Találatok: 2
987
975
FEJEZET
Haj- és szőrnövési rendellenességek
A haj és a szőrzet a bőr irharétegében, közvetlenül a hám (epidermis) alatt ered. Szőrnövési rendellenességként a fokozott szőmövekedést, a kopaszságot, és a benőtt szakállszőröket foglaljuk össze.
A rendszerint kevésbé szőrös területeken férfiaknál és nőknél egyaránt előfordulhat fokozott szőmöveke- dés (hirzutizmus). Gyakran családi vonás, különösen mediterrán eredetű családokban. Nők és gyermekek esetében a fokozott szőmövekedés esetleg az agyalapi mirigy vagy a mellékvesék olyan rendellenességéből ered, ami a férfias (virilizáló) hatású szteroid hormonok túltermelését okozza. Túlzott szőmövekedés gyakori a menstruáció elmaradása után, és azoknál, akik anabolikus szteroidokat vagy kortikoszteroidokat szednek. Ez az állapot más gyógyszerek (pl. vérnyomáscsökkentő minoxidil) szedése mellett is kialakulhat. A porfiria cutanea tardábanA szenvedők is fokozottan szőrösek.
Az orvos először a fokozott szőmövés okát állapítja meg. Gyakran szükségtelenek a laboratóriumi vizsgálatok, de ha hormonális betegségre gyanakodnak, vérvizsgálatokat rendelhetnek el.
Ideiglenes megoldásként a szőrzet leborotválható. Más egyszerű átmeneti megoldás a szőr kitépése, gyantázása, és szőrtelenítő szerek alkalmazása. Amennyiben a szőrzet finom szálú, a szőkítés leplezheti az állapotot.
A végleges szőrtelenítéshez a szőrtüszőket kell elpusztítani. Az egyetlen tartós és biztos kezelésmód az elektrolízis (elektromos módszenei történő epilálás).
A kopaszság (alopécia) férfiaknál sokkal gyakoribb, mint nőknél. Genetikai tényezők, öregedés, a bőr helyi betegségei, és az egész testet érintő szisztémás betegségek okozhatják. Bizonyos gyógyszerek, melyeket daganatok kezelésére használnak, néha szintén hajhulláshoz vezetnek.
A férfi típusú kopaszság a férfiak hajhullásának leggyakoribb formája. Nők és gyermekek esetében rit
ka, mivel férfihormonok (androgének) jelenlététől függ, és ezek szintje csak a serdülőkor után magas. Családon belül gyakori a halmozódás. A hajhullás oldalt kezdődik, homloktájon, vagy a fejtető hátsó részén. Bármely életkorban kezdődhet, akár már a tízes évek közepén. Egyeseken kisfokú a hajhullás, és kopasz folt keletkezik hátul, vagy csak visszahúzódik a hajhatár, mások, főként ha fiatalon kezdődött a haj hullása, teljesen kopasszá válhatnak.
A női típusú kopaszság ritkább, mint a férfi típusú. Ez rendszerint csak megritkítja a hajat homloktájon, oldalt, vagy a hajhatáron. Ritkán fokozódik teljes kopaszsággá.
Toxikus kopaszság (toxikus alopécia) magas lázzal járó súlyos betegségeket követhet. Néhány gyógyszer – különösen tallium, A-vitamin és retinoidok – nagy adagban alkalmazva kopaszságot okozhat. Számos daganat elleni gyógyszer kopaszságot okoz. A pajzsmirigy vagy agyalapi mirigy csökkent működésének következményeként, sőt terhesség hatására is hajhullás keletkezhet. A hajhullás három vagy négy hónapig tart a betegség vagy egyéb állapot után, rendszerint átmeneti, és a haj újra kinő.
Az alopécia areata (foltos hajhullás) olyan állapot, melyben a haj (szőrzet) körülírt területeken hirtelen hullik ki, rendszerint a fejbőrön vagy szakálltájon. Ritkán az egész testszőrzet kihullik, ezt az állapotot alopécia universalisnak hívják. A haj rendszerint néhány hónapon belül kinő, kivéve azokat, akiknél a betegség igen kiterjedt. Náluk valószínűtlen az újranö- vés.
A hajtépés (trichotillomania) leggyakoribb gyermekeknél, de a szokás egész életen át fennmaradhat. Sokáig nem ismerik fel a szokást, az orvosok és a szülők arra gondolnak, hogy valamilyen betegség, pl. alopécia areata okozza a hajhullást. A bőrbiopszia (bőrminta vétele és szövettani vizsgálata) elvégzése néha segíti az orvost a diagnózis felállításában.
A heges alopécia hajhullás a heges területeken. A bőr égés, súlyos sérülés vagy röntgenbesugárzás miatt hegesedhet. Kevésbé kézenfekvő oka lehet a hegese- désnek a lupusz eritematódész, lichen ruber planus,
▲ lásd a 688. oldalt
976
Bőrbetegségek
makacs bakteriális vagy gombás fertőzés, szarkoidózis és tuberkulózis. A bőrrák is hegessé teheti a bőrt.
A kopaszság típusának meghatározása egyszerű megtekintéssel néha nehéz, ezért az orvosnak bőrbiop- sziára lehet szüksége, hogy a diagnózist megállapíthassa. A biopszia azt is megállapítja, hogy a hajtüszők épek-e; ha nem azok, segítségével a lehetséges okok meghatározhatók.
A kopaszság legtöbb fajtája nem gyógyítható. A férfi vagy női típusú kopaszságban szenvedő beteg kezelésére hajátültetés jöhet szóba. Ennek során hajtüszőket távolítanak el a test egyik részéről és átültetik azokat. Némely gyógyszer, mint pl. a minoxidil elősegítheti a betegek kis százalékánál a haj visszanövését. A bőr alá fecskendezett kortikoszteroidok alopécia areatában segíthetnek, de az eredmények nem tartósak.
E betegség kezelésének másik módja enyhe allergiás reakció vagy bőrizgalom kiváltása a hajnövekedés serkentésére. A heges kopaszság különösen nehezen kezelhető. Ha lehetséges, a hegesedés okát kell kezelni, amennyiben egy bőrterület már teljesen elhegesedett, a haj kinövése nem valószínű.
Ha a szőr úgy göndörödik, hogy hegye a bőrbe hatol, gyulladást okozhat (pseudofolliculitis barbae). Ez leggyakrabban a szakáll göndör szőreivel történik, különösen fekete bőrű férfiaknál. Legalkalmasabb kezelése, ha megnövesztjük a szakállt. Ha a szőrszálak hosszabbak, nem göndörödnek vissza és nem irritálják a bőrt. Ha valaki nem kíván szakállt növeszteni, thio- glycolat vagy tretinoin tartalmú szőrtelenítőt használhat, de ez gyakran izgatja a bőrt.
Baktériumok okozta bőrfertőzések
A bőr rendkívül hatásos akadályt képez a baktériumok okozta fertőzésekkel szemben. Bár a bőrön sok baktérium él, rendszerint nem képesek fertőzést okozni. A baktériumok okozta bőrfertőzések pattanásként egyetlen ponton is megjelenhetnek, de órák alatt nagy területet érintve szét is terjedhetnek. A bőrfertőzések a súlyosságot tekintve az apró pattanástól az életet fenyegető, Staphylococcus okozta „leforrázott bőr szindrómáig” terjednek.
Sokféle baktérium fertőzheti a bőrt, a leggyakoribb a Staphylococcus és a Streptococcus. A kevésbé gyakori baktériumok okozta fertőzések kórházakban vagy elfekvő otthonokban alakulnak ki, esetleg kertészkedés közben, illetve medencében, tóban, tengerben való fürdés során keletkeznek.
Egyesek különösen hajlamosak bőrfertőzésekre, például a cukorbetegek, mivel rossz a bőrük vérellátása (különösen a kézen és lábon), valamint az AIDS- esek, mivel gyenge az immunrendszerük. A napégéstől, viszketéstől, vagy más izgató hatástól károsodott
bőr ugyancsak könnyebben fertőződik. Tulajdonképpen a bőr bármilyen sérülése fertőzésre hajlamosít.
A bőr épségben és tisztán tartásával a fertőzés többnyire megelőzhető. Sérülés vagy horzsolás esetén a sebkömyék vízzel és szappannal való lemosása segít megelőzni a fertőzést. Bár a legtöbb antibiotikum krém és kenőcs kevéssé hatásos a bőr fertőzéseinek megelőzésére vagy kezelésére, néhány újabb krém, pl. a mupirocin eredményesebb lehet. A meleg borogatás javítja a fertőzött terület vérellátását, és segít megszüntetni a kis területre korlátozott fertőzést.
Mihelyt a fertőzés terjed, belsőleg kell – szájon át vagy injekcióban – antibiotikumot adni.
Az ótvar (impetigo) bőrfertőzés, melyet Staphylococcus vagy Streptococcus okoz, kis gennyes hólyagok (pusz- tulák) képződéséhez vezetve.
Baktériumok okozta bőrfertőzések
977
Az ótvar többnyire gyermekek betegsége, a testen bárhol megjelenhet, de leggyakrabban az arcon, a karokon és a lábakon látható. A hólyagok nagysága borsónyitói nagy gyűrű alakúig változhat. Az ótvar sérülés, vagy a bőrfelszin károsodását okozó betegségek nyomán jelenhet meg, vagy gombás fertőzést, napégést, rovarcsípést követhet. Ép bőrön is jelentkezhet, különösen gyermekek lábán.
Az ótvar korai kezelésbevétele megelőzheti a bőr mélyebb rétegeinek fertőződését (ecthyma). Az antibiotikumot (penicillint vagy cefalosporint) szájon át szokás adni. A Streptococcus okozta ótvar ritkán vesekárosodáshoz vezethet.
darázsfészek
A szőrtüszőgyulladás (folliculitis) a szőrtüszők Staphylococcus okozta gyulladása.
A szőrtüszőkben csekély mennyiségű genny képződik, és irritáltak, pirosak lesznek. A fertőzés károsítja a szőrszálat, amely könnyen kihúzhatóvá válik. A szőrtüszőgyulladás tartós problémává válhat ott, ahol a tüszők legmélyebben ülnek a bőrben, mint például a szakáll területén. A merev szálak meggörbülnek és befü- ródnak a bőrbe, fertőzés nélkül is gyulladást okozhatnak.
A kelések (fúrunkulusok) nagy, érzékeny, duzzadt, kiemelkedő bőrelváltozások, melyeket Staphylococcus- jértőzés okoz a szőrtüszők körül.
Leggyakrabban a nyakon, mellkason, arcon, faron alakulnak ki, de különösen fájdalmasak az orron, fülön vagy az ujjakon létrejövök. Közepükben rendszerint genny található. Gyakran fehér, enyhén véres váladék szivárog a kelésből. Egyeseknél kiújuló és kínzó kelések (furunculosis) jelentkeznek, és néha kelésjárvány tör ki olyan fiataloknál, akik zsúfolt lakónegyedekben, rossz higiénés viszonyok közt élnek.
A darázsfészek (carbunculus) kelések csoportja, amely a bőr elhalásával és hegesedéssel jár.
Lassabban fejlődik és gyógyul, mint az egyes kelések, továbbá lázat és kimerültséget okozhat, mivel súlyosabb fertőzés. Leggyakrabban férfiak hátán és nyakán jelentkezik. Idősek, cukorbetegek, súlyos betegségben szenvedők fokozottan hajlamosak rá.
A bőr tisztán tartása, lehetőleg fertőtlenítőt tartalmazó folyékony szappannal a legjobb módszer e fertőzések megelőzésére, és terjedésük megakadályozására. Nedves meleg (párakötés) segiti a beolvadást, és az egyes kelések spontán kiürülését. Ha a kelés az orr közelében van, az orvos rendszerint szájon át szedhető antibiotikumot rendel, mivel félő, hogy a fertőzés gyorsan az agy felé terjed. Ha kelések jelentkeznek, az orvos a gennyből mintát vesz laboratóriumi vizsgálatra, és szájon át szedhető antibiotikumot ír fel. Kiújuló kelések esetén néha hónapokig vagy évekig kell antibiotikumot szedni.
Az orbánc (erysipelas) Streptococcus okozta bőrfertőzés.
A fertőzés leggyakrabban az arcon, karon, lábon jelenik meg, néha ott kezdődik, ahol a bőr sérült. Fényes, vörös, enyhén duzzadt, érzékeny bőrpír alakul ki, gyakran kis hólyagokkal. A fertőzött terület körül a nyirokcsomók duzzadtak és fájdalmasak lehetnek, és különösen súlyos fertőzésnél láz és hidegrázás léphet fel.
Az enyhe fertőzést 2 hétig szájon át szedett penicillin vagy eritromicin meggyógyítja. Ha a fertőzés súlyos, az orvos injekcióban szokott antibiotikumot adni.
A cellulitisz (phlegmone) a bőrben, vagy néha a bőr mély rétegeiben tovaterjedő fertőzés.
Gyakran Streptococcus-fertőzés következménye, vagy ha seb okozza, Staphylococcus-fertőzésé. Azonban sokféle más baktérium is okozhatja, főleg emberi vagy állati harapás, illetve vízi sérülések után.
Leggyakoribb az alsó végtagon. Gyakran apró bőrsérüléssel kezdődik, vagy a lábujjak közti gombás fertőzéssel. A cellulitisz a bőr duzzanatát, meleg, fájdalmas kivörösödését okozza. Egyes területeken véraláfu- tásnak látszik, apró hólyagok is kialakulhatnak. A fertőzés tüneteihez tartozik a láz, hidegrázás, fejfájás, sőt, súlyosabb szövődményként eszméletzavar, vérnyomásesés és szapora szívműködés jelentkezhet.
Az orvos számára a kórkép felismerése könnyű, nehezebb azonban a kórokozó baktériumok azonosítása.
978
Bőrbetegségek
Rendszerint vérmintát (néha bőrmintát is) vesznek és küldenek a laboratóriumba, ahol a baktériumokat kitenyésztik és azonosítják.
A kezelés azonnali megkezdésével megelőzhetjük a fertőzés gyors terjedését, a vérbe és belső szervekbe kerülését. A cellulitiszt gyakran penicillinnel vagy penicillinszármazékkal, pl. dikloxacillinnel kezelik. Az enyhe esetekben szájon át adható antibiotikumot szednek; idősek részére, és gyorsan terjedő cellulitisz, magas láz, vagy súlyos fertőzésre utaló egyéb jel esetén a szájon át alkalmazott antibiotikum adagolást injekcióval vezetjük be. Ha az alsó végtagon van a fertőzés, a láb megemelésével és hidegvizes borogatással a fájdalom és a duzzanat csökkenthető.
Ismétlődő cellulitisz esetén a hajlamosító tényező (pl. a lábujjközök gombás fertőzése) is kezelést igényel.
A körömágygyulladás (paronychia) a kéz és láb körmeinek szélei körül kialakuló fertőzés.
A fertőzés gyakran a körömágy bőrének berepedéséből, túlzott körömápolásból, tartós imitációból ered. Mivel a köröm alatt kevés hely van a duzzadásra, a fertőzés nagyon fájdalmas lehet. A többi bőrfertőzéstől eltérően körömágygyulladást számos különféle baktérium okozhat, beleértve a PseudomonasA és ProteusA, valamint a gombákat, például CandidaA is.
Meleg borogatások és párakötések enyhítik a fájdalmat, és segítik a genny kiürülését. A meleg borogatások a vérkeringést is javítják, ami segíti a fertőzés leküzdését. Néha az orvos megnyitja a fertőzött területet, szikével kis bemetszést ejtve a tályogon. A könnyen kiüríthető fertőzéseket nem szükséges antibiotikummal kezelni. Ha a fertőzés terjedni látszik, az orvos szájon át adható antibiotikumot rendel.
Ha a körömágygyulladást gomba okozza, az orvos kiüríti a fertőzést, és gombaellenes krémet rendel, amely ketokonazolt, ciklopiroxot vagy mikonazolt tar
▲ lásd a 875. oldalt
talmaz, és meleg borogatást alkalmaz. Súlyos esetben az orvos szájon át adható gombaellenes szert rendel.
„leforrázott bőr” szindróma
A staphylococcus okozta „leforrázott bőr” szindróma (staphylogen Lyell-szindróma) kiterjedt bőrfertőzés, melynek nyomán a bőr leválik, mintha megégett volna.
A staphylococcusok bizonyos típusai mérgező anyagot termelnek, melyek hatására a bőr felső rétege leválik a bőr többi részétől. A Staphylococcus fertőzések néha toxikus sokk tünetegyüttest váltanak ki, amely életveszélyes állapot. A
A Staphylococcus okozta „leforrázott bőr” szindróma csaknem mindig csecsemőket, fiatal gyermekeket, és sérült immunrendszerű embereket támad meg. A kórházi személyzet Staphylococcusokat hordozhat a kezén, és a baktériumokat csecsemőről csecsemőre viheti át, néha járványt okozva a kórházi gyermekosztályon.
Rendszerint körülírt, pörkös fertőzéssel kezdődik, mely ótvarhoz hasonló. A fertőzés a fartájékon, vagy a köldökcsonk körül jelenik meg az első életnapokban. Az 1-6 éves gyermekeknél esetleg az orr vagy a fül körüli pörkös területen kezdődik. Egy napon belül vörös foltok jelennek meg a pörkkel fedett terület körül. E területek fájdalmasak lehetnek. További nagy felületen piros lesz a bőr, és könnyen felszakadó hólyagok keletkeznek.
A bőr felső rétege érintésre vagy enyhe dörzsölésre, gyakran nagy lemezekben elkezd leválni. További 1-2 napon belül az egész bőrfelület érintetté válik, a gyermek súlyos beteg lesz lázzal, hidegrázással, elesettség- gel. A védő bőrfelület elvesztésével az idegen baktériumok és fertőző kórokozók könnyűszerrel behatolhatnak a szervezetbe. Ezen túlmenően kritikus mennyiségű folyadékot veszíthet a beteg a sebváladékkal és párolgással.
A bőrbiopszia (bőrminta vétele és szövettani vizsgálata) vagy baktériumtenyésztés alapján a Staphylococcus okozta „leforrázott bőr” szindróma elkülöníthető más hasonló betegségektől, például a toxikus epi- dermális nekrolízistől, amelyet rendszerint gyógyszerek okoznak.
Gombás eredetű börfertőzések
979
Az orvos gyakran intravénás penicillin-származékkal történő antibiotikum kezelést ír elő, például kloxacillint, dikloxacillint vagy cefalexint. A betegség korai felismerése esetén a fenti gyógyszerek szájon át is adhatók. A kezelés legalább 10 napig tart. Korái kezeléssel a gyógyulás 5-7 nap alatt bekövetkezik.
A bőrt gyengéden kell ápolni, hogy a további leválását megelőzzük: úgy kell kezelni, mintha megégett volna. Az orvos védőkötést alkalmaz. A súlyos állapotban lévő gyermekeket kórházi égési osztályon kell kezelni.
Az erythrasma a bőr felső rétegeinek a Corynebacte- rium minutissimum nevű baktérium által okozott fertőzése.
Többnyire felnőtteket és cukorbetegeket érint; leggyakrabban a trópusokon fordul elő. A gombás betegségekhez hasonlóan gyakran jelenik meg olyan helyeken, ahol összefekvő bőrfelületek vannak, például az emlők alatt és a hónaljban, a lábujjak között, férfiaknál a nemiszervek körül, ahol a herezacskó és a combok érintkeznek. A fertőzés szabálytalan alakú, rózsaszinű foltokat okozhat, melyek később apró, barnás pikkelyekkel fedett területekké alakulnak. Egyeseknél a fertőzés a felsőtestre, és a végbélnyílás környékére is ráterjed.
Az orvos könnyen felismeri, mert a Corynebacte- rium ultraibolya fény hatására korallszínben fluoreszkál. Szájon át szedett antibiotikum, például eritromicin vagy tetraciklin megszünteti a fertőzést. Antibakteriális szappanok is használhatnak. Az erythrasma 6-12 hónap múlva kiújulhat, ilyenkor újabb kezelés szükséges.
A bőrt fertőző gombák (dermatophyták) a bőrnek csak az elhalt legfelső rétegében (stratum comeum) élnek, és nem hatolnak mélyebbre. Egyes gombás fertőzések nem okoznak tüneteket, vagy csak csekély irritá- ciót, hámlást, bőrpírt. Más gombás fertőzések viszont viszketést, duzzanatot, hólyagot és erős hámlást okoznak.
A gombák rendszerint a nedves testtájakon találhatók, ahol a bőrfelületek összefekszenek: a lábujjak között, a lágyéktájon, az emlők alatt. Kövér egyének azért kapják meg gyakrabban ezeket a fertőzéseket, mert igen nagy bőrredőik vannak.
Különös módon a test egy részén lévő gombás fertőzések kiütést okozhatnak a test más, nem fertőzött részein is. A láb gombás fertőzése például a kéz ujja- in viszkető, göbös kiütést okozhat. E kiütések (der- matophytidek) a gomba kiváltotta allergiás reakció tünetei.
Az orvos akkor gondol gombára, ha piros, irritált kiütést lát valamely gyakran érintett területen. A diagnózist megerősítheti, ha az orvos kevés bőrt lekapar, és
mikroszkóp alatt megvizsgálja, vagy táptalajba helyezi, melyen kitenyészik a gomba, és meghatározható.
Különböző gombák által okozott börfertőzések, amelyeket a testen való elhelyezkedés szerint osztályoznak.
Az atlétaláb gyakori fertőzés, mely rendszerint meleg időben jelentkezik. Okozói a Trichophyton vagy Epidermophyton nevű gombák, melyek a lábujjak közti meleg, nedves területeken tenyésznek. A gomba enyhe hámlást okoz tünetek nélkül, vagy súlyosabbat, viszkető fájdalmas kiütéssel a lábujjak között, vagy a lábfej oldalán. Folyadékkal telt hólyagok is jelentkezhetnek. Mivel a gomba a bőr berepedését okozhatja, az atlétalábhoz bakteriális fertőzés társulhat, különösen időseknél, illetve ha a lábak vérkeringése elégtelen.
A lágyéki bőrgombásodást számos gomba és élesztőgomba okozhatja. Férfiaknál gyakoribb, mint nőknél, gyakran meleg időben fejlődik ki. Piros, gyűrű alakú, néha hólyagokkal járó elváltozásokat okoz a Iá-
980
Bőrbetegségek
gyéktájon, és a combok belső oldalán. Viszket, sőt fájdalmas lehet. Gyakran kiújul, mivel a gombák korlátlan ideig életben maradnak a bőrön. A fogékony személyek fertőzése a megfelelő kezelés ellenére gyakran visszatér.
A hajas fejbőr gombás fertőzését Trichophyton vagy Microsporum okozza. A fejbőr gombás megbetegedése nagyon fertőző, különösen gyermekek között. Piros, hámló kiütést okoz, amely valamelyest viszkethet, de foltos hajhullást is okozhat, kiütés nélkül.
A köröm gombás fertőzését Trichophyton okozza. A gomba a köröm újonnan képződő részébe hatol be, a körömlemez megvastagszik, fénytelen és deformált lesz. A fertőzés a lábkörmökön sokkal gyakoribb, mint a kéz körmein. A fertőzött lábköröm leválhat az ujjról, morzsalékonnyá válik.
A test felszínes gombás fertőzését szintén Trichophyton okozza. Általában rózsaszín vagy piros kerek foltokat okoz, a közepükön ép területekkel. A test bármely részén előfordulhat.
A szakáll felszínes gombás fertőzése ritka. A szakáll megbetegedéseit többnyire baktériumok okozzák, és nem gombák.
A legtöbb gombás bőrfertőzés – a hajas fejbőr és a körmök kivételével – enyhe, és gombaellenes kenőcsökkel rendszerint meggyógyítható. Sok hatásos gombaellenes krém kapható recept nélkül. A gombaellenes hintőporok általában kevésbé alkalmasak a gombás fertőzések kezelésére. A gombaellenes gyógyszerek hatóanyagai: mikonazol, klotrimazol, ekonazol és ketokonazol.
A krémeket általában naponta kétszer alkalmazzák, és a kiütés eltűnése után 7-10 napig folytatják a kezelést. Ha ugyanis túl korán hagyják abba, a fertőzést nem szüntetik meg teljesen, és a kiütés kiújul.
Több nap telhet el, míg a gombaellenes krém kifejti hatását. Ezalatt gyakran kortikoszteroid-tartalmú krémekkel csökkentik a viszketést és a fájdalmat. A híg hidrokortizon (az Egyesült Államokban) szabadon kapható, hatékonyabb kortikoszteroidok csak vényre.
Súlyosabb, vagy makacs fertőzés esetén az orvos néhány hónapos kezelést rendelhet griseofulvinnal,
A lásd a 910. oldalt
néha gombaellenes krémekkel kombinálva. A griseo- fulvin – melyet szájon át szednek – igen hatásos, de mellékhatásai lehetnek: fejfájás, gyomorpanaszok, fényérzékenység, kiütés, duzzanat, a fehérvérsejtszám csökkenése. A griseofulvin-kezelés befejezését követően a fertőzés kiújulhat. Az orvos ketokonazolt is rendelhet gombás bőrfertőzések ellen. A griseoful- vinhoz hasonlóan a szájon át szedett ketokonazolnak is súlyos mellékhatásai lehetnek, a májkárosodást is beleértve.
A fertőzött területek tisztán és szárazon tartása akadályozza a gombák növekedését, és elősegíti a bőr gyógyulását. A fertőzött területeket gyakran kell mosni szappannal és vízzel, majd hintőporozm. Az orvosok többnyire a keményítőtartalmú hintőporok mellőzését javasolják, mivel ezek a gombák növekedését serkentik.
Ha a gombával fertőzött bőr nedvedzik. bakteriális fertőzés alakulhat ki. Ezt antibiotikumokkal kell kezelni. Egyes orvosok a bőrön alkalmazható antibiotikumokat imák fel, mások szájon át szedhetőket adnak. Hígított Burow-oldat vagy Whitfield-kenőcs (mindkettő recept nélkül kapható) is segíthet a nedvedzés megszüntetésében.
A kandidiázis (sarjadzógombák okozta fertőzés, moni- liasis) a Candida nem sarjadzógomba okozta fertőzés.
A Candida többnyire a bőrt és a nyálkahártyákat, főleg a száj és a hüvely nyálkahártyáját fertőzi meg. Néha a mélyebben fekvő szövetekbe és a vérbe jut, életveszélyes, általános kandidiázist okozva. A Ez a csökkent védekezőképességü emberek leggyakoribb, súlyos fertőzése, például AlDS-eseké, vagy azoké, akik kemoterápiában részesülnek.
A Candida az emésztőrendszer és a hüvely normális és ártalmatlan lakója. Ha a környezeti tényezők különösen kedvezőek (például meleg, párás időben), vagy ha károsodott az immunvédekezés, a sarjadzógomba megbetegítheti a bőrt. Mint a Dermatophyton gombák, a Candida is jól fejlődik meleg és nedves környezetben. Néha antibiotikumokkal kezelt betegek kapnak Candida-fertőzést, mivel az antibiotikum elpusztítja a bőrön normálisan található baktériumokat, s így lehetővé válik a Candida korlátlan növekedése. A kortikoszteroidok és immunszuppresszív szerek alkalmazása szervátültetések után szintén csökkentheti a szer
Gombás eredetű börfertőzések
981
vezet védekezését sarjadzógomba-fertőzéssel szemben. Terhesek, kövérek, cukorbetegek is hajlamosak a Candída-fertőzésre.
A tünetek a megbetegedés helyétől függően változnak.
A bőrredők fertőzése (intertrigo) vagy a köldök fertőzése piros kiütést okoz, gyakran foltos területekkel, melyekből csekély fehéres folyadék szivárog. A bőrelváltozás szélén apró, gennyes hólyagok jelennek meg, és a kiütés viszket vagy ég. A végbélnyílás körül a Candida-kiütés felázott lehet, fehér vagy vörös, és viszket.
A hüvely Candída-fertőzése (vulvovaginitis) gyakori terheseknél, cukorbetegeknél, vagy antibiotikummal kezeiteknél. Tünetei fehér vagy sárga folyás a hüvelyből, valamint égő érzés, viszketés és pír a hüvely falain és a hüvelybemenet környékén.
A hímvessző Cand/da-fertőzése gyakori cukorbetegeknél, vagy olyanoknál, akiknek női szexuális partnere hüvelyi Candída-fertőzésben szenved. A fertőzés piros, hámló, néha fájdalmas kiütést okoz a hímvessző alsó felszínén. Mindamellett a hüvely és a hímvessző fertőzése tünetmentes is lehet.
A szájpenész Candida-fertőzés a szájban. A sárgásfehér foltok, melyek a szájpenészre jellemzőek, a nyelvhez és a pofanyálkahártyához tapadnak, gyakran fájdalmasak. A foltok ujjal vagy kanállal könnyen lekaparhatok. A szájpenész egyébként egészséges gyermeknél nem szokatlan, de felnőtteknél csökkent védekezőképesség jele, amit esetleg cukorbetegség vagy AIDS okoz. A baktériumokat elpusztító antibiotikumok használata növeli a szájpenész kialakulásának veszélyét.
A szájzug berepedése (perleche) a szájzug Candída-fertőzése, mely apró berepedéseket okoz. Rosszul illeszkedő műfogsortól is eredhet, mely a száj- zugokat nedvesen tartja, úgyhogy a sarjadzógomba itt is elszaporodhat.
Candida-okozta körömágygyulladás. A körömágyat megfertőző Candida fájdalmas duzzanatot és gennyedést okoz. A fertőzött körömlemez fehérré vagy sárgává változik, és elválhat az ujjtól.
Az orvos a Candzda-fertőzést rendszerint a jellemző kiütésről, és az általa okozott fehér, túrószerű bevonat
ról ismeri fel. A diagnózishoz az orvos kaparékot vehet a bőrről, vagy lepedőket nyelvlapoccal. Az anyagot mikroszkóppal vizsgálják, vagy táptalajra oltják, hogy a fertőzés okát megállapíthassák.
A Candida okozta bőrfertőzések általában köny- nyen kezelhetők gyógyszeres kenőcsökkel vagy ecsetelőkkel. Az orvos gyakran Nystatin kenőcsöt javasol a bőr, hüvely, hímvessző fertőzéseire; a krémet naponta kétszer alkalmazzuk 7—10 napon át. A hüvely és a végbélnyílás Candida-fertőzéseinek kezelésére kúp formában is kaphatók gyógyszerek. A szájpenész gyógyszerei folyadékok, amelyekkel szájat öblítünk, majd kiköpjük, vagy cukorka formájában szopogatjuk, s az lassan oldódik a szájban. Bőrfertőzésekre néha kortikosztercid kenőcsöt (pl. hid- rokortizont) használnak, gombaellenes krémmel együtt, mivel gyorsan csökkentik a viszketést és a fájdalmat (bár önmagukban nem gyógyítják a fertőzést).
A bőr szárazon tartása segíti a fertőzés gyógyulását, és megelőzi a kiújulást. Tiszta talkum- vagy nystatin- hintőporral a felszín szárazon tartható.
A pityriasis versicolor (pitiriázis verzikolor) gombás fertőzés, mely fehér vagy világosbarna foltokat okoz a bőrön.
A fertőzés nagyon elterjedt, különösen fiatal felnőttek körében. Ritkán okoz fájdalmat vagy viszketés, de a bőr egyes területei nem bámulnák le, és ezáltal foltokat okoz. Sötét bőrűeken halvány, a fehér bőrűeken sötét foltok jelennek meg. A foltok gyakran láthatók a mellkason vagy háton, és enyhén hámla- nak. Idővel a kis területek nagy foltokká egyesülhetnek.
Az orvosok jellegzetes megjelenése alapján ismerik fel a pityriasis versicolort. Ultraibolya fényt is használhatnak, hogy pontosabban kimutathassák a fertőzött területet, vagy fertőzött területről nyert kaparékot vizsgálnak mikroszkóppal. A korpásodás elleni samponok, például az 1 százalékos szelénium szulfid használatával a pityriasis versicolor rendszerint meggyógyítható. Ezeket a samponokat tömé
982
Bőrbetegségek
nyen, szigorúan csak az elváltozás területét bekenve éjszakára alkalmazzuk, majd reggel lemossuk. A kezelést rendszerint 3-4 alkalommal folytatjuk. Akinél bőrirritációt okoz, csökkenteni kell a bőrön töltött időt 20-60 percre, vagy más gyógyszert kell használni.
A fertőzés megszűnése után több hónapig nem nyeri vissza a bőr a normális festenyzettségét. Az elváltozás az eredményes kezelés után is gyakran kiújul, mivel a kórokozó gomba normál körülmények között is a bőrön él. Ha a betegség visszatér, a kezelést meg kell ismételni.
A legtöbb bőrparazita apró rovar vagy féreg, mely a bőrbe fúrja magát, és ott él. Egyes paraziták csak az életciklusuk egy részében élnek ott, mások állandó lakók, petéket raknak, és szaporodnak benne.
A rühösség (scabies) atkafertőzés, mely apró, vörös kiütéssel, és igen erős viszketéssel jár.
Okozója a Sarcoptes scabiei nevű atka. A fertőzés közvetlen érintkezéssel emberről emberre terjed, gyakran az egész családban. Az alig látható atkák gyakran együttalvás során szóródnak szét. A ruházat, az ágynemű, és más közös tárgy ritkán terjeszti, az atkák élettartama rövid, és a szokásos mosás elpusztítja őket.
A nőstény atka alagutat fúr a bőr legfelső rétegében, és petéket rak a járatba. A fiatal atkák (lárvák) azután néhány napon belül kikelnek. A fertőzés heves viszketést okoz, feltehetően az atka kiváltotta allergiás reakció miatt.
A rühösség legjellemzőbb tünete az erős viszketés, amely éjszaka a legkínzóbb. Az atka járatai hullámos vonalként jelennek meg, körülbelül 10 mm hosszúak, néha apró göbbel a végükön. A járatok a leggyakoribbak az ujjak között, a csukló, a könyök, a hónalj táján, az emlőbimbókon, a férfi nemi szerveken, az övvonalban, és a farpofák alsó részén; a viszketés is itt a legerősebb. Az arc ritkán fertőzött, kivéve a kisgyermekeket, akiken vizes hólyagocskák formájában jelenhet meg a betegség. A járatok később már nem lát
hatók jól, mivel gyulladás vagy vakarásnyomok fedhetik el.
A viszketés és járatok együttese alapján állítja fel a rühösség diagnózisát az orvos. Kaparékot is vehet a járatokból, és mikroszkóp alatt ellenőrizheti az atkák jelenlétét.
A rühösség permetrintartalmú krémmel vagy lin- dan-oldattal gyógyítható. Mindkettő hatásos, de a lin- dan néha izgatja a bőrt, és mérgezőbb, nem alkalmas fiatal gyermekek kezelésére. Egyes rühatkák ellenállhatnak a permetrinkezelésnek.
Néha kortikoszteroidokat tartalmazó kenőcsöt alkalmaznak néhány napon át a permetrinnel vagy lindannal végzett kezelés után, hogy csökkentsék a viszketést, míg az összes atka el nem pusztul.
A családtagokat, és a közvetlen bőrkontaktusban élőket (beleértve a szexuális kapcsolatot is) egyidejűleg kell kezelni. Az ágynemű és a ruházat alapos tisztítása vagy fertőtlenítése igen fontos.
A tetvesség (pediculosis) erős viszketést okoz, és a bőr bármely részén előfordulhat.
A tetvek szabad szemmel alig látható szárnyatlan rovarok, melyek emberről emberre terjednek testi érintkezés, továbbá közösen használt ruhadarabok, vagy egyéb tárgyak útján. A hajban élősködő tetű nagyon hasonlít a testen találhatóhoz, de teljesen más faj. A szeméremtájékon megjelenő tetű teste szélesebb, rövi-
Parazitás bőrfertőzések
983
debb, mint a másik két fajé. Kerekebb körvonalai tarisznyarákhoz teszik hasonlóvá, ahonnan a népszerű (angol) neve ered. A fejtetű és a lapostetű közvetlenül a testen él, a ruhatetű gyakran található a testtel érintkező ruházatban.
A fejtetű személyes érintkezés, közösen használt fésű, kefe, kalap útján terjed. A fertőzés néha ráterjed a szemöldökre, szempillára és szakádra is. Általános problémát jelentenek – valamennyi társadalmi rétegben – az iskolás gyermekeknek. Ez a tetűfajta színes bőrűekben ritkább.
A ruhatetű nehezebben vihető át, mint a fejtetű. Rendszerint gondozatlan személyeket, és zárt negyedekben, zsúfolt intézményekben lakókat fertőz. Ezek a tetűk kiütéses tífuszt, volhiniai lázat, és visszatérő lázat terjeszthetnek.
A lapostetű a szeméremtájékon okoz fertőzést, jellemzően szexuális úton terjed.
A tetvesség súlyos viszketést okoz. Az erős vaka- ródzás miatt a bőr sérül, s ez bakteriális fertőzéshez vezethet.
A hajzat fertőzésétől a tarkótáji nyirokcsomók néha duzzadtak lehetnek. Gyermekeknél sokszor alig észrevehető a fejtetvesség, néha csak bizonytalan fejviszketést panaszolnak. A ruhatetű okozta viszketés erősebb a vállakon, fartájékon és a hason. A lapostetű a hímvesz- szőn, szeméremtesten és a végbélnyílás körül okoz viszketést.
A nőstény tetű gyöngyházfényű, szürkésfehér petéket (serkét) rak, melyek apró gömböcskék alakjában erősen tapadnak a hajszálon. Kifejlett ruhatetűk és petéik nemcsak a testszőrzeten, hanem a ruha varrásában is találhatók a bőr közelében. A lapostetű a nemi szervekkel vagy végbélnyílással érintkező alsóneműn szétszórtan apró, sötét ürüléket hagy. A lapostetveket nehéz megtalálni, és apró kékes foltként jelenhetnek meg a bőrön. Más tetvektől eltérően serkéjük a szőrszálak tövén, a bőrhöz közel található.
A gyógyszerek közül a permetrin a legbiztosabb, leghatásosabb és legkedveltebb. A lindan krém, oldat vagy sampon formájában szintén gyógyítja a tetvességet, de gyermekek kezelésére nem alkalmas, mert ritkán idegrendszeri szövődményt okozhat. Néha pyreth-
A tetvek külső megjelenése
Az ábrán a három eltérő tetű-típus megjelenése látható. A tetvek mérete legfeljebb 3 milliméter.
rint is használnak. Mindezek izgathatják a bőrt; a kezelés az újonnan kikelő tetvek elpusztítására 10 nap múlva megismétlendő.
A szemhéjak és szempillák kezelése nehéz, a parazitákat rendszerint csipesszel távolíthatjuk el. Tiszta vazelin megöli vagy legyengíti a szempillákon lévő tetve- ket. Ha a fertőzés forrásait (fésű, kalap, ruházat és ágynemű) nem fertőtlenítik porszívózással, mosással, gőzvasalással vagy száraz tisztítással, a serkék életben maradhatnak, és újra fertőznek.
A lárvajáratok okozta bőrkiütés (cutan larva migrans) horgasfejű galandféreg fertőzés, amely meleg, nyirkos talaj közvetítésével kerül a bőrbe.
A fertőzés a kutyák és macskák hordozta horgasfejű galandféregtől ered. Az élősködő petéi a talajra kutya- és macskaürülékből kerülnek. Ha valaki mezítláb jár a talajon, vagy a homokon napfürdőzik, a horogféreg a bőrébe kerül.
A behatolás helyétől függően (leggyakrabban a lábfej, lábszár, farpofa, hát) a féreg kanyargós járatot ás, fonalszerű bőrpírt hagyva hátra. A fertőzés erősen viszket.
Folyékony tiabendazol-készítmény a bőrelváltozást teljesen megszünteti.
984
FEJEZET
A bőrt számos vírus betegítheti meg, de a legtöbb panaszt csupán három csoport okozza. Közülük kettő szokványos ártalmat okoz: szemölcsöket és ajakherpeszt. A szemölcsöket a papilloma vírus okozza, az ajakherpeszt a herpesz szimplex vírus.A A bőrt megtámadó vírusok harmadik csoportja a poxvírus csoport. A legismertebb poxvírus a himlővírus, melynek csak történelmi érdekessége van – világszerte kiirtották védőoltás segítségével. A bárányhimlő azonban gyakori gyermekbetegség maradta Poxvírus okozza a mollus- cum contagiosumot is.
A szemölcsök (verruca) kis növedékek a bőrön, melyeket a 60 féle humán papilloma vírus valamelyike okoz.
X szemölcsök bármely korban keletkezhetnek, de gyermekkorban gyakoribbak, és időseknél a legkevésbé gyakoriak. Noha a bőrön könnyen szóródnak az egyik testtájról a másikra, különböző személyek között alacsony a fertőzőképességük. A nemi szervek szemölcsei ezzel szemben fertőzőek.
A szemölcsök túlnyomórészt ártalmatlanok. A leggyakoribb formái nem rákosodnak el soha. Csak ritka alakjai, amelyek a méhnyakat és a hímvesszőt fertőzik, válnak nagyon ritkán rákossá.
A szemölcs végleges nagysága és alakja az okozó vírusfajtától, és a testen való elhelyezkedésétől függ. Egyesek fájdalmatlanok, mások az idegeket nyomva fájhatnak. Egyes szemölcsök csoportosan nőnek (mozaikszemölcs), mások elkülönülten, magányosan. A szemölcsök gyakran kezelés nélkül is eltűnnek, mások viszont évekig fennállnak; egyesek eltűnnek és aztán kiújulnak.
▲ lásd a 916. oldalt
■ lásd az 1270. oldalt
★ lásd a 948. oldalt
Amikor az orvos a bőrön lévő növedéket vizsgálja, megpróbálja eldönteni, hogy az szemölcs-e, vagy más növedék. Egyes növedékek szemölcsnek néznek ki, de valójában anyajegyek, bőrkeményedések, hegek, sőt esetleg bőrrákok. A szemölcsöket elhelyezkedésük és alakjuk szerint osztályozzák.
Közönséges szemölcs (verruca vulgáris) csaknem mindenkinek a bőrén előfordul. Ezeknek a kemény nö- vedékeknek a felszíne egyenetlen, kerekek vagy szabálytalanok, szürkések, sárgák vagy barnák, átmérőjük rendszerint 10 milliméternél kisebb. Általában olyan testtájon jelennek meg, melyek gyakran sérülnek, például az ujjakon, a körmök körül, térden, arcon és fejbőrön. Szétszóródhatnak ugyan, de a közönséges szemölcs sohasem rákosodik el.
A talpi szemölcsök a járás nyomása hatására ellapulnak, és megvastagodott bőrrel vannak körülvéve. Nagyon érzékenyek lehetnek. A tyúkszemtől és bőrke- ményedéstől eltérően a talpi szemölcs számos kicsiny pontból erősen vérzik, ha az orvos a felszínét levágja szikével.
A fonálszerű szemölcsök hosszú, keskeny, apró növedékek, melyek a szemhéjról, arcról, nyakról vagy az ajkakról lógnak le.
A lapos szemölcsök gyermekeknél és fiatal felnőtteknél gyakoriak, gyakran csoportosan jelennek meg, mint puha sárgásbarna foltok az arcon.
A vírus, mely nedvedző szemölcsöket okoz a nemi szerveken (hegyes függöly, condyloma acuminatum) szexuális úton fertőz.* *
A kezelés a szemölcs helyétől, típusától, kiterjedésétől és fennállásának idejétől függ.
A legtöbb közönséges szemölcs 2 éven belül kezelés nélkül is eltűnik. A szalicilt és tejsavat tartalmazó ecsetelő vagy tapasz felpuhítja a fertőzött bőrt, amely lehámlik, és így gyorsítja a szemölcs eltűnését.-Az orvos folyékony nitrogénnel el is fagyaszthatja a szemölcsöt, de 2-3 hét múlva szükséges lehet a fagyasztás
Napfény és bőrkárosodás
985
megismétlése, hogy a szemölcs teljesen eltűnjék. A szemölcs elektromos berendezéssel vagy lézerrel is leégethető, de mindkét módszer hegesedést okozhat. Bármelyik kezelést alkalmazzák is, a szemölcsök kb. egyharmada visszanő. Az orvos vegyileg, pl. triklór- ecetsavval vagy cantharidinnel is elroncsolhatja a szemölcsöt, olykor azonban a régi szemölcs szélénél jelentkezhetnek az újak.
A talpi szemölcsöket általában töményebb szalicil- sav-oldattal, vagy tapasszal puhítják fel. Ez a kémiai módszer kiegészíti a szemölcs lekaparását, fagyasztását, vagy más savak alkalmazását. Az orvos más módszerekkel, pl. a szemölcsbe adott injekcióval is próbálkozhat, a talpi szemölcsök azonban nehezen gyógyíthatók.
A lapos szemölcsöket gyakran kezelik olyan hámlasztószerekkel, mint pl. az A-vitaminsav vagy szalicilsav, ezek a hámlással a szemölcsöt is leválasztják.
A molluscum contagiosum (molluszkum kontagiózum) a bőr poxvirus-fertőzése, amely bőrszínű, sima felszi- nű, viaszos göböket okoz.
A szemölcsök általában 10 milliméternél kisebb át- mérőjűek, közepükön köldökszerű behúzódás van. Olykor a szemölcs 3 centiméter átmérőjűre is megnőhet. A molluscum contagiosumot okozó vírus fertőző, a bőr érintésével, gyakran szexuális úton is átvihető.
A vírus bármely testtáj bőrét megfertőzheti, leggyakoribb a lágyékhajlatban és a szeméremtesten (a hímvesszőn és a hüvelyben azonban ritka). A göbök nem viszketnek, nem fájdalmasak, és olykor csak véletlenül fedezik fel őket a betegvizsgálat során. Az orvos számára könnyen felismerhető a kásaszerű fehér masszával teli jellegzetes köldökszerű behúzódás alapján.
A molluscumok fagyasztással, vagy középső részük tűvel történő eltávolításával kezelhetők.
A bőr védi a test többi részét a napsugárzástól – a sejteket károsító ibolyántúli (ultraibolya = UV) sugárzás forrásától. A bőrt rövid idő alatt érő túlzott sugármennyiség napégést okoz. A napfény hosszan tartó hatására a hámréteg megvastagszik, és a bőrfestéket termelő sejtek (melanociták) fokozzák a bőr színét meghatározó bőrfesték (melanin) termelését. A melanin, a bőr természetes fényvédő anyaga elnyeli az ultraibolya sugarak energiáját, és megakadályozza a mélyebb rétegekbe hatolását.
A napfénnyel szembeni érzékenység a rassztól, megelőző napfényhatástól és bőrszíntől függően változó, de bizonyos mértékben mindenki bőre károsodhat. Mivel a sötét bőrű emberek bőrében több a melanin, bőrük ellenállóbb a napfény káros hatásaival (napégés, a bőr korai öregedése és a bőrrák) szemben. Az albínók (teljes festékhiány) bőrében nincs melanin, ezért egyáltalán nem bámulnák le, és már enyhe napfényhatásra is súlyosan leégnek. Ha nem védekeznek a napsugarak ellen, az albínók bőrén már fiatalon bőrrák alakulhat
ki. A vitiligós (foltos festékhiány) betegek fehér foltjainak bőre nem termel melanint, ezért ezeken a területeken súlyos napégés alakulhat ki.
A napégést a bőrt érő túlzott ultraibolya-B sugármennyiség okozza. A leégett beteg bőrének festéktartalmától, és a napsugárzás erősségétől függően a napozást követő 1-24 óra múlva a bőr kipirul, megduzzad és fájdalmassá válik. Később hólyagok keletkezhetnek, és a bőr lehámlik. Egyes napégett betegeken láz, hidegrázás, gyengeség jelentkezhet, az egészen súlyos esetekben sokk – alacsony vérnyomás, ájulás, igen súlyos gyengeség – alakulhat ki.
A napégés megelőzésének legjobb – és legnyilvánvalóbb – módszere az erős, közvetlen napsugárzás kerülése. A ruházat és a szokványos ablaküveg csaknem
986
Bőrbetegségek
A láthatatlan napfény veszélyei
A nap különböző hullámhosszú sugarakat sugároz, a sárga fénynek pl. nagyobb a hullámhossza, mint a kék fénynek. Az ultraibolya (UV) fény hullámhossza kisebb, mint a látható fényé, ez a sugárzás az élő szövetet károsíthatja. A földi légkör ózonrétege szerencsére kiszűri a legkárosabb UV-sugarakat, bizonyos mennyiségű UV-sugárzás – főleg UVA és UVB – azonban a földfelszínre jut, és bőrkárosodást okozhat.
Az UV-fény mennyisége és jellege az évszaktól, időjárástól és a földrajzi helytől függően változhat. Mivel a mérsékelt égöv alatt a sugarak útja a légkörön át a különböző napszakokban ferde, a napozás a legkevésbé veszélyes 10 óra előtt és délután 3 óra után. A bőrkárosodás veszélye a tengerszint feletti nagyobb magasságokban nő, mert vékonyabb a védő levegőréteg.
Még egy gondolat: A földfelszínt elérő UV-sugárzás mennyisége különösen az északi szélességgel növekszik. Ennek az oka az ózon és a freongáz (chlorofluorocarbonok, a hűtőszekrényekben és sprayk hajtógázaként használt anyagok) közötti kémiai reakció, amely tönkreteszi a védő ózonréteget, a vékony rétegen lyukakat okozva.
minden káros sugárzástól megvéd. A víz nem szűri jól ki az ultraibolya-B sugarakat: az UVA és UVB sugarak a tiszta vízben egy láb (kb. 30 cm) mélyre hatolnak –
ezt a búvárszemüveggel úszók és a vízben gázolva horgászok tapasztalhatják. A felhőzet és a pára sem hatásos UV-szűrő: felhős vagy párás napon is le lehet égni. A hó, víztükör és a homok visszaveri a napsugarakat, ezáltal fokozva a bőrt érő UV-sugárzás mennyiségét.
Az erős, közvetlen napfényhatás megelőzésére fényvédőt kell alkalmazni, vagyis olyan kenőcsöt vagy krémet, amely az UVA és UVB sugarakat kiszűrő vegyi anyagot tartalmaz, s ezáltal védi a bőrt. Sok fényvédő készítmény vízálló, vagy bizonyos ideig az. A fényvédők egyik hatásos fajtája para-aminobenzoe- savat (PABA) tartalmaz. Mivel a bőrhöz kb. 30-45 perc alatt kötődik erősen, a fényvédő alkalmazása után közvetlenül történő úszás vagy izzadás lemossa a készítményt. Egyes embereken a PABA-tartalmú fényvédők irritálják a bőrt, és allergiás reakciót is okozhatnak.
A fényvédők másik típusa benzofenon nevű anyagot tartalmaz. Sok fényvédőben ezt PABA-val kombinálják, e kombinált készítmények az UV-sugarak szélesebb tartománya ellen nyújtanak védelmet. Más készítmények fizikai gátat alkotó anyagokat (mint pl. cink- oxid , vagy titániumdioxid) tartalmaznak, ezek a sűrű, fehér kenőcsök elzárják a bőrt a napsugárzástól; kicsi, érzékeny területeken – mint pl. az orr és az ajkak – használhatók. Azok, akiket zavar e kenőcsök színe, kozmetikumokkal keverve a bőrszínüknek megfelelőre színezhetik.
Az Egyesült Államokban a fényvédőket fényvédő faktorszámuk (FF, angolul SPF) alapján osztályozzák: minél magasabb a FF szám, annál erősebb a védelem. A 15-ös vagy magasabb fényvédő faktorszámú fényvédők a legtöbb UV-sugarat elnyelik, de az átlátszó fényvédő készítmények egyike sem szűri ki az összes UV- sugarat. A legtöbb fényvédő csak az UVB-t szűri ki, azonban az UVA is okozhat bőrkárosodást. Egyes újabb fényvédők bizonyos mértékig az UVA sugarak ellen is hatnak.
Az első bőrpír vagy fájdalmas feszülő érzés azt jelzi, hogy azonnal abba kell hagynunk a napozást. A hidegvizes borogatás és – a bőrt esetleg irritáló, vagy allergiás reakciót okozó helyi érzéstelenítők és illatanyagok nélküli – lotiók és krémek megnyugtatják a gyulladt, forró bőrterületeket. A kortikoszteroid tabletták órákon belül enyhíthetik a gyulladást és fájdalmat.
A napégett bőr néhány nap alatt magától is gyógyulni kezd, de a teljes gyógyulás hetekig tarthat. A napégett lábszárakon, különösen azok sípcsont feletti részén igen kellemetlen érzéssel járnak és lassan gyógyulnak. Azok
Napfény és bőrkárosodás
987
a bőrterületek, amelyeket ritkán ér a nap, súlyosan leéghetnek, mert csak kevés bőrfestéket tartalmaznak. Ilyen bőrterületek a fürdőruhával fedett testrészek, a lábhát, és a karóra helye.
A napégett bőr gyenge védelmet nyújt a fertőzések ellen, és ha fertőződik, a gyógyulás lassú. A fertőzés súlyosságát az orvosnak kell megítélnie, és ha szükséges, antibiotikumot rendel.
A napégett bőr lehámlását követően a friss hám vékony, és kezdetben nagyon érzékeny a napfénnyel szemben. Ezek a bőrterületek heteken át igen érzékenyek maradhatnak.
hatásai
Az éveken át tartó napfénybehatás öregíti a bőrt, de feltehetően 18 éves kor előtt legkárosabb a bőrt érő sugárzás. Bár a világos bőrű emberek a legérzékenyebbek, túl nagy sugáradag esetén bárkinek a bőrén kialakulhatnak kóros elváltozások.
A bőr mélyebb rétegeinek károsodása ráncosodást, és a bőr sárgás elszíneződését okozza. A napfény vékonyítja a bőrt, és rákelőző állapotok (actinicus keratosis, solaris keratosis) kialakulását okozhatja. Ezek a növedékek pikkelyesen hámló, nem gyógyuló elváltozások, néha sötétebbek, szürkések, kemény tapintatúak is lehetnek. Ha valaki sokat tartózkodik a napon, fokozott a bőrrák (spinalioma, basalioma és bizonyos mértékig a melanoma) kialakulásának veszélye.
A kezelés lényege a további napozás kerülése: a már kialakult károsodásokat azonban nem lehet meg nem történtté tenni. A hidratáló krémek és a smink elkendőzheti a ráncokat. A kémiai hámlasztószereket, az alfa-hidroxisavakat és a tretinoint a tartós károsodások egy részének, az egészen finom ráncoknak és a pigment-rendellenességeknek az eltüntetésére használják. Bár e kezelések jótékony hatása meggyőző, kevés az arra vonatkozó bizonyíték, hogy a mély ráncok tartósan kisimíthatóak lennének, vagy a bőrkárosodás visz- szafordítható lenne.
A rákelőző állapotokból bőrrák fejlődhet ki. Az actinicus és solaris keratosisok általában folyékony nitrogénnel végzett fagyasztással távolíthatók el, ha túl sok van a betegen, akkor fluorouracil (daganatellenes szer) tartalmú ecsetelőt vagy kenőcsöt használnak e célra. A kezelés során a bőr állapota sokszor romlani látszik, mert a gyógyszer bőrpírt, hámlást, és a keratosis, valamint az azt környező bőr égő fájdalmát okozza.
Egészséges-e a barnaság?
Egy szóval: nem. Bár a barnaságot gyakran a jó egészség és az aktív, sportos élet jelképének tekintik, az öncélú lebarnulás valójában kockázattal jár. Bármilyen UVA vagy UVB sugármennyiség befolyásolhatja vagy károsíthatja a bőrt. A természetes napsugárzás, vagy a szoláriumok mesterséges napfénye hosszú távon egyaránt a bőr károsodását okozhatja. Egészen egyszerűen fogalmazva: nincs „biztonságos” barnaság.
bőrreakciók
Bár a napégés és a nap okozta károsodás jelentkezése bizonyos időt igényel, egyeseken már néhány perces napozás után szokatlan reakciók jelentkezhetnek. E reakciók bőrpírt, hámlást, csalánkiütéseket, hólyagokat, és megvastagodott, hámló foltokat okozhatnak. A fokozott fényérzékenységnek számos oka lehet.
Leggyakrabban bizonyos gyógyszerek – egyes antibiotikumok, vizelethajtók és gombaellenes szerek – szedése okozza. Fényérzékenyítő hatása lehet egyes szappanoknak, parfümöknek, arcvizeknek (különösen a bergamott-tartalmúaknak, és a mentolos vagy cit- romillatúaknak), a korpásodás és ekcéma kezelésére használt kátránytartalmú szereknek, valamint egyes növények (pl. réti perje és petrezselyem) nedvének. Bizonyos betegségek, pl. a szisztémás lupusz eritema- tozus és a porflria is fokozott fényérzékenységgel járnak.
Egyes napfény okozta bőrreakciók (polimorf fénykiütés) sem belső szervi betegséggel, sem gyógyszerszedéssel nincsenek összefüggésben. E betegeken a rövid ideig való napon tartózkodás után is csalánkiütés vagy erythema exsudativum multiforme jelentkezhet a fénynek kitett bőrterületeken. A fény okozta bőrreakciók a mérsékelt éghajlaton élőkön tavasszal vagy nyáron a leggyakoribbak, az első erős napsugárzáskor. E reakciók ritkábbak azokon, akik egész éven át napsütéses tájon élnek.
Nagyon erős fényérzékenység esetén a naptól védő ruházat viselése, a napfény lehetséges kerülése, és
988
Bőrbetegségek
fényvédők használata szükséges. Az orvosnak a fényérzékenység pontos okát valamennyi szóba jövő betegség kizárása, a szedett gyógyszerek, és a bőrön alkalmazott anyagok (gyógyszerek vagy kozmetikumok) áttekintése segíthet megtalálni. A kiváltó ok tisztázása azonban némelykor nehéz, sőt olykor lehetetlen.
Hidroxikloroquin tartós szedése megelőzheti a fényérzékenységi reakciót, a szájon át adott kortikoszte- roidok a gyógyulást gyorsíthatják. A fényérzékenység egyes típusainak kezelésére pszoralének (a bőrt fényérzékennyé tevő gyógyszerek) adhatók, UVA fénykezeléssel kombinálva. A szisztémás lupusz eritematozuszban szenvedők azonban nem bírják ezt a kezelést.
A bőr festéktartalmának zavarai
A bőrszínt a bőr által termelt bőrfesték mennyisége, és a bőr legfelső rétegeinek a színe határozza meg. Festéktartalom nélkül a bőr sápadt fehér lenne, a rózsaszín különböző árnyalataival, amely az átfolyó vértől függ. A bőr fő festékanyaga a sötétbarna melanin, amelyet a bőr legfelső rétege, a hám sejtjei között elhelyezkedő festéktermelő sejtek (a melanociták) termelnek.
A hipopigmentáció a bőr kórosan csökkent festéktartalma, amely rendszerint kis területre korlátozódik. Ezt többnyire a bőr megelőző gyulladása okozza, ritkán öröklött betegség része lehet.
Ha a bőrt napsugárzás éri, a melanin termelése fokozódik, ez lebarnulást eredményez. A bőr fokozott melanintartalmát (hiperpigmentáció) hormonális változások (pl. az Addison-kórban, terhességben, vagy fogamzásgátló tabletták szedésekor kialakulók) okozhatják. A bőrszín sötétebbé válhat egyes betegségekben (pl. hemosiderosis, hemochromatosis), vagy számos, szájon át, injekcióban, vagy a bőrön alkalmazott gyógyszer hatására.
Teljes festékhiány (albinizmus)
Az albinizmus ritka, öröklött kórkép, amelyben nem képződik melanin.
A teljes festékhiányban szenvedők (albínók) haja fehér, bőre sápadt, szeme rózsaszín. Gyakran van látászavaruk és akaratlan szemmozgásuk (nystagmus).
A lásd a 981. oldalt
Mivel a melanin védi a bőrt a napsugaraktól, az albínók hajlamosak a leégésre, és emiatt a bőrrákra is. E veszélyeket a minimálisra csökkenthetik, ha nem tartózkodnak a napon, napszemüveget hordanak, és a fedetlen börterületekre 15-ösnél magasabb faktorszámú fényvédőt használnak.
A vitiligóban a melanociták elpusztulása sima felszinü, fehér foltokat okoz a bőrön.
A betegek egy részén egy vagy két éles határú folt jelentkezik, másokon a vitiligó foltjai nagy testfelületet borítanak. Az elváltozás a sötét bőrűeken a legfeltűnőbb. A festéket nem tartalmazó bőr a teljes festékhiányhoz hasonlóan rendkívül hajlamos a leégésre. A beteg bőrterületeken a haj (szőr) is fehér, mivel a szőrtüszők melanocitái is elpusztultak.
A vitiligó szokatlan sérülést követően, például fejsérülés után is kialakulhat, gyakran társul más betegségei, pl. Addison-kórral, cukorbetegséggel, vészes vérszegénységgel és pajzsmirigybetegségekkel. A kórkép pszichológiailag súlyos károsodást okozhat a festékhiány révén jelentősen megváltozott külső miatt.
A pityriasis versicolor a bőr gombás fertőzése, amely a vitiligóra hasonlíthat, bár néha hiperpigmentá- ciót okoz. ▲
A vitiligónak nincs megfelelő kezelése. A kis foltokat különféle, napokig tartó hatású, a ruházatot nem szennyező szerekkel lehet sminkelni. A pszoralének
Jóindulatú növedékek a bőrön
989
(fényérzékenyítő gyógyszerek) és UVA sugárzás kombinációja (PUVA-kezelés) néha hatásos, a kezelést azonban hosszan, meghatározatlan ideig kell folytatni. A napégést fényvédőkkel, és a nap ellen védő fedéssel lehet kivédeni.
festékhiány
A bőr egyes bőrbetegségek (hólyagok, fekélyek, égések és fertőzések) gyógyulását követően elveszítheti festéktartalmát. A bőr ilyenkor nem olyan elefántcsontfehér, mint vitiligó esetén, és a pigmentáció végül visszatérhet. E hibát kozmetikumok segítenek elleplezni.
A májfolt az arcon (rendszerint a homlokon, orcákon, halántékon és az állkapcsokon) megjelenő, nagyjából szimmetrikus, sokszor éles határú sötétbarna foltokból áll.
A májfolt legtöbbször a terhesség alatt jelenik meg (terhességi maszk), vagy fogamzásgátlót szedő nőkön alakul ki. A sötét folt a szülés után, vagy a fogamzásgátló szedésének abbahagyását követően halványodhat.
Májfolt esetén az elváltozás rosszabbodása megelőzhető, ha az illető a sötét foltokra fényvédőt ken, és elkerüli a napozást. A receptre kapható kenőcsök hosz- szú ideig tartó rendszeres használatával a sötét foltok elhalványíthatok.
207. FEJEZET
A bőrön a különböző sejttípusokból álló növedékek már a születéskor jelen lehetnek, vagy később fejlődnek ki. Ha növekedésük magától leáll, és sejtjeik nem szóródnak a test más részeibe, a bőr növedékeit (tumorok) jóindulatúaknak (benignusnak) nevezzük. Ha növekedésük nem áll le, és sejtjeik az ép szövetekbe hatolnak, vagy a test távoli részeibe szóródnak (áttétet – metasztázist – adnak), e daganatok rosszindulatúak (malignusak).
Az anyajegyek (naevusok) apró, általában sötét színű növedékek, amelyek a bőr festéktermelő sejtjeiből (melanociták) származnak.
Az anyajegyek különböző nagyságúak, laposak vagy kiemelkedők, sima felszínűek vagy szemölcssze- rűek lehetnek, szőrök is nőhetnek rajtuk. Bár többségük sötétbarna vagy fekete, bőrszínűek vagy sárgásak is lehetnek. Csaknem mindenkinek van legalább 10 anyajegye, amelyek általában a gyermekkorban vagy serdülőkorban jelennek meg. Mint valamennyi sejt, a festéktermelő sejtek is reagálnak a hormonszintek változásaira, ezért az anyajegyek a terhesség alatt növe
kedhetnek, vagy sötétebbé válhatnak, sőt újak is megjelenhetnek.
Az anyajegyeket elhelyezkedésüktől és küllemüktől függően szégyellik, vagy éppen a szépség jelének tartják. A csúnya, vagy a ruházat irritációjának kitett anyajegyeket az orvos helyi érzéstelenítésben kimetszheti.
A legtöbb anyajegy ártalmatlan, ezeket nem szükséges eltávolítani. Egyes anyajegyek azonban nagyon hasonlíthatnak a rosszindulatú festékes bőrdaganatra (malignus melanoma), és nehéz lehet az elkülönítésük. A nem rosszindulatú anyajegyekből is indulhat ki malignus melanoma. Tény, hogy a malignus melano- mák csaknem fele anyajegyekből indul ki, ezért a gyanús küllemű anyajegyeket el kell távolítani, és szövettani vizsgálatot kell végezni. Az anyajegy megváltozása – mint a növekedés (különösen, ha szabálytalan a szegélye), a sötétebbé válás, a gyulladás, a foltos színváltozás, a vérzés, a kifekélyesedés, viszketés és a fájdalom – a malignus melanoma veszélyére figyelmeztetőjelek. Ha az anyajegy rosszindulatúnak bizonyult, ismételt sebészi beavatkozás szükséges a környező bőrterület eltávolítására.
990
Bőrbetegségek
anyajegyek
Az atípusos anyajegyek (dysplasticus naevusok) lapos vagy kiemelkedő sötét növedékek a bőrön, nagyobbak, mint a közönséges anyajegyek (12 mm-nél nagyobb átmé- rőjüek), és nem feltétlenül kerekek. Színük a sárgásbarnától a sötétbarnáig terjedhet, rendszerint rózsaszín alapon.
Egyes embereken 100-nál is több atípusos anyajegy lehet, és még 40 éves kor után is jelenhetnek meg újak. Az atípusos anyajegyek a testen bárhol megjelenhetnek, bár gyakoribbak a ruhával fedett területeken, mint pl. a far, mell és fejbőr; a közönséges anyajegyekétől jelentősen eltérő az elhelyezkedésük.
Az atípusos anyajegyek kialakulására való hajlam öröklődik, bár egyes embereken családi előfordulás nélkül is megjelenhetnek. Annak a személynek, akin atípusos anyajegyek vannak, és két vagy több közeli családtagjának voltak atípusos anyajegyei és melanomája (dysplasticus naevus szindróma), nagy az esélye malignus melanoma kialakulására. Az nem ismert, hogy az olyan személyeknél, akiknek atípusos anyajegyei vannak, de a családban nem volt melanoma, mekkora a melanoma kialakulásának veszélye.
Az atípusos anyajegyekkel rendelkező betegeken – főleg azokon, akiknél a családban előfordult melanoma – keresni kell minden, a malignus melanomára utaló változást. Bőrüket évente meg kell vizsgálnia a háziorvosnak vagy a bőrgyógyásznak. A bőrgyógyásznak az apró változásokra is figyelnie kell, mint pl. a szín vagy a méret változásaira, ehhez gyakran az egész testről színes fotókat kell készítenie. Az atípusos anyajegyek bármilyen változása azt jelenti, hogy az anyajegyet el kell távolítani.
Egyes szakértők úgy gondolják, hogy a napfény gyorsítja az atípusos anyajegyek elváltozásainak kifejlődését. Azoknak, akiken atípusos anyajegyek vannak, kerülniük kell a napot. Ha a napon tartózkodnak, állandóan legalább 15-ös erősségű, vagy erősebb fényvédőt kell alkalmazniuk. Ezek a fényvédők a rákot okozó UV-sugarak ellen védenek. A
A fibromák apró, puha, bőrszínű, vagy kissé sötétebb, nyeles börképletek, amelyek elsősorban a nyakon, a hónaljban vagy a lágyékhajlatban fordulnak elő.
▲ lásd a 985. oldalt
Rendszerint nem okoznak panaszt, kozmetikailag azonban zavaróak lehetnek, továbbá a ruha vagy a környező bőr dörzsölheti és irritálhatja őket. Az orvos könnyen eltávolíthatja a fibromákat: vagy folyékony nitrogénnel fagyasztja le, vagy szikével, illetve ollóval távolítja el.
A lipomák a bőr alatt növekvő, zsírszövetből álló, kerek vagy ovális kiemelkedést okozó csomók.
Egyes betegeken csak egy lipoma van, míg másokon több is kialakul. Nőkön gyakoribb, mint férfiakon és bár a lipomák a testen bárhol kifejlődhetnek, a leggyakrabban az alkaron, törzsön és a tarkón találhatók. A lipomák ritkán okoznak panaszt, bár fájdalmasak lehetnek.
Az orvos könnyen felismeri a iipomát, a kórisme felállításához egyéb vizsgálatokra nincs szükség. Ezek jóindulatú daganatok, és ritkán fajulnak el. Ha egy lipomán bármilyen változás észlelhető, az orvos biop- sziát végez (egy darabját eltávolítja, és szövettani vizsgálatát kéri). Kezelés rendszerint nem szükséges, de a zavaró lipomákat sebészi úton vagy zsírleszívással el lehet távolítani.
Az angiomák rendellenes sűrűséggel elhelyezkedő vér- és nyirokerekböl állnak, általában a bőrben és a bőr alatt találhatók, és vörös, vagy biborszinű elszíneződést okoznak.
Az angiomák gyakran a megszületéskor, vagy közvetlenül azután jelennek meg, és anyajegynek nevezhetik őket. (Másfajta, a születéskor jelenlévő növedé- keket is anyajegynek neveznek.) Az újszülöttek csaknem egyharmadában észlelhetők angiomák, amelyek egyénenként változó megjelenésűek. és általában csak kozmetikai problémát jelentenek. A legtöbbjük magától eltűnik. Az angiomák fajtái a tűzfolt, az eper-anya- jegy, a barlangos érdaganat, a pók-anvajegy és a nyi- rokérdaganat.
Tűzfolt
A tűzfolt (naevus flammeus) a születéskor jelenlévő lapos, rózsaszín, vörös vagy lilás elváltozás.
A tűzfolt rendszerint tartósan fennáll, de az arcon lévő apró elváltozások néhány hónapon belül elhalványodhatnak. A legtöbb tűzfolt ártalmatlan, de lelkileg megterhelő elváltozás. Néha a Sturge AVebcr-szindró- ma – szellemi visszamaradáshoz vezető ritka genetikai
Jóindulatú növedékek a bőrön
991
kórkép – részeként jelennek meg. A kicsiny tűzfoltok kozmetikai krémmel fedhetők. Ha az elszíneződés zavaró, lézerrel eltávolítható.
Eper-anyajegy
Az eper-anyajegyek (capillaris haemangiomák) kiemelkedő, élénkvörös, 1-10 cm átmérőjű területek.
kz eper-anyajegyek rendszerint röviddel a születés után alakulnak ki, és az élet első hónapjaiban lassan növekednek. Több, mint háromnegyedük 7 éves korra teljesen eltűnik, de egyesek nyomán ráncos, barnás terület marad vissza. Az eper-anyajegyek kezelést nem igényelnek, hacsak a szemek vagy más létfontosságú szervek körüli elváltozás nem fenyeget működészavarral. A prednizon nevű kortikoszteroid gyógyszert szájon át lehet adni az éranyajegyek megkisebbítésére; ez akkor a leghatásosabb, ha az anyajegy növekedésének kezdetén kezdik adagolni. Az eper-anyajegyeket ritkán távolítják el sebészileg, mert gyakori a kiterjedt hege- sedés.
Cavernosus haemangioma (barlangos
érdaganat)
A születéstől jelenlévő kiemelkedő, élénkvörös vagy lilás, kórosan felszaporodott erek okozta bőrelváltozás.
A cavernosus haemangiomák néha kifekélyesedhet- nek és vérezhetnek, ezután részben visszafejlődhetnek. Kezelés nélkül csak ritkán fejlődnek teljesen vissza. Gyermekeken szájon át szedett prednizon hatására visszafejlődhetnek. A kicsi cavernosus haemangiomák elektrokoagulációval kiirthatok – ennél az eljárásnál helyi érzéstelenítésben forró elektromos eszközzel roncsolják a kóros szöveteket. A sebészi eltávolítás akkor szükséges, ha az érdaganatban nagyobb mennyiségben áramló vér a kar vagy a láb megvastagodásához vezet.
PÓK-ANYAJEGYEK
A pók-anyajegyek élénkvörös foltok, amelyekben központi vörös foltból póklábszerü, vékony nyúlványok ágaznak ki.
A központi foltra nyomást gyakorolva (ez az ér látja el vérrel a pók-anyajegyet) átmenetileg elhalványodik az elváltozás. Sok embernek van néhány pók-anyaje- gye. A májzsugorodásban szenvedőkön, a terhes nőkön és a fogamzásgátlót szedőkön gyakran jelenik meg sok pók-anyajegy. Ez utóbbi állapotokban a pók-anyajegyek nem okoznak panaszt, 6-9 hónappal a szülés, illetve a fogamzásgátló szedésének abbahagyása után kezelés nélkül is eltűnnek. Ha kozmetikai okból keze
lés szükséges, a központi ér elektrokoagulációval kiégethető.
Nyirokérdaganat (Lymphangioma)
A lymphangiomák (limfangióma) olyan bőrdaganatok, amelyek tágult nyirokerekből állnak – a testben ezek az erek szállítják a nyirkot (tiszta, színtelen folyadék, amely a vérbe kerül).
A legtöbb lymphangioma sárgásbarna, néhány azonban vöröses árnyalatú. Ha sérülnek vagy megnyitják őket, színtelen folyadék ürül belőlük. Kezelés általában nem szükséges, sebészileg azonban eltávolíthatók. A sebészi kimetszésnek mélynek kell lennie, mert a lymphangiomák mélyen a bőrfelszín alá terjednek.
A pyogén granulomák skarlátvörös, barna vagy kékesfekete, enyhén kiemelkedő csomók, amelyeket a hajszálerek túlburjánzása és a környező szövetek duzzanata okoz.
Gyorsan fejlődnek ki, gyakran sérülés helyén. A pyogén granulomák könnyen véreznek, mert a felettük lévő hám vékony. A terhesség alatt ismeretlen okból nagy pyogén granulomák fejlődhetnek ki, még az ínyen is (terhességi tumorok). A pyogén granulomák olykor maguktól visszafejlődhetnek, ha azonban tartósan fennállnak, az orvos próbakimetszést végez, hogy megbizonyosodjon arról, nem melanoma vagy másfajta bőrrák-e az elváltozás. Ha szükséges, a pyogén granulomák sebészileg vagy elektrokoagulációval is eltávolíthatók, a kezelést követően azonban kiújulhatnak.
(seborrhoeás keratosisok,
verruca seborrhoica)
Az időskori szemölcsök (seborrhoeás keratosisok) bőrszínű, barna vagy fekete növedékek, amelyek a bőrön bárhol megjelenhetnek.
Leggyakrabban a törzsön és a halántékon alakulnak ki, fekete bőrű nőkön gyakoribbak, sokszor az arcon jelennek meg. Okuk ismeretlen, középkorú vagy idősebb embereken a leggyakoribbak.
Az időskori szemölcsök változatos méretűek, nagyon lassan növekednek. Kerek vagy ovális képletek, úgy tűnik, mintha a bőrre lennének ragasztva, gyakran viaszszerű vagy hámló a felszínük. Nem rosszindulatú- ak, és sohasem fajulnak el. Kezelés nem szükséges.
992
Bőrbetegségek
csak ha bőrizgalom jeleit mutatják, viszketnek, vagy kozmetikai szempontból nagyon zavaróak. Folyékony nitrogénes fagyasztással, vagy érzéstelenítés után kimetszve távolíthatók el, egyik eljárás sem hagy heget, vagy csak nagyon kicsit.
A dermatofibromák apró, barnásvörös csomók, amelyek fibroblasztokból – a bőr alatti kötőszövetet benépesítő sejtekből – állnak.
Kiváltó okuk ismeretlen. Gyakoriak, rendszerint a lábszáron jelennek meg mint különálló, tömött csomók; egyeseken számos dermatofíbroma alakul ki. Általában nem igényelnek kezelést, csak ha megnagyobbodnak, vagy zavaróvá válnak. Helyi érzéstelenítésben sebészileg eltávolithatók.
A keratoacanthomák (keratoakantómák) félgömbszerű, tömött, rendszerint bőrszínű növedékek, amelyek közepén szokatlan, puha anyagot tartalmazó kráter van.
A keratoacanthomák az arcon, az alkaron és a kézháton fordulnak elő a leggyakrabban, gyorsan növekednek, 1-2 hónap alatt az 5 cm átmérőt is elérhetik. Néhány hónapon belül megkezdődik a visszafejlődésük, de heget hagyhatnak maguk után.
Nem rosszindulatúak, de nagyon hasonlíthatnak a bőrrák egyik fajtájára, az elszarusodó laphámrákra, ezért az orvosok gyakran végeznek belőle próbaki- metszést (bőrminta eltávolítását, és szövettani vizsgálatát). A keratoacanthomákat sebészileg lehet kezelni, vagy kortikoszteroid, illetve fluoroouracil injekciót lehet az elváltozásba adni. Mindkét módszerrel eltüntethetők, és általában jóval kisebb hegesedéssel járnak, mintha a növedék saját magától fejlődött volna vissza.
A keloidok sima, fénylő felszinű, kissé rózsaszínű, gyakran félgömbszerűen kiemelkedő, a kötőszövet túl- tengésével járó növedékek, amelyek sérülések vagy sebészi beavatkozások helyén alakulnak ki.
E növedékek súlyos akne következményei is lehetnek, de néha sérülés nélkül is kialakulhatnak. Fekete bőrűeken jóval gyakoribbak, mint fehéreken.
A keloidok kevéssé reagálnak a kezelésre, az elváltozásba havonta adott kortikoszteroid injekciók hatására azonban ellapulhatnak. Az orvos megpróbálhatja a kelőid sebészi vagy lézeres eltávolítását, amelyet kortikoszteroid-injekciózás követ – az eredmény azonban ritkán tökéletes. Egyes orvosok szilikon-tapaszokkal kezelik a keloidokat, ami laposabbá teheti őket.
208. FEJEZET
A bőrrákok a leggyakoribb rákféleségek, legtöbb formájuk azonban gyógyítható. A bőrrák leggyakoribb fajtái rendszerint a napfénynek kitett bőrterületeken, legtöbbször a sokat napon tartózkodó és világos bőrű embereken alakulnak ki.
A basalioma (bazalióma) a hám legalsó rétegéből eredő bőrrák.
A basalioma többnyire a napfénynek kitett bőrterületeken keletkezik. A daganat eleinte apró, fénylő, tömött
csomó a bőrön, amely nagyon lassan nő, néha olyan lassan, hogy fel sem tűnik az új növedék. Az egyes daganatok növekedési sebessége azonban nagyon eltérő lehet, némelyikük évente 10 millimétert is nőhet. Abasaliomák kifekélyesedhetnek, vagy var keletkezhet a közepükön. Néha laposan növekednek és heget utánozhatnak. A basalioma szegélye némelykor gyöngyházfényü lehet. A bőrrák időnként vérezhet, majd pörkösödhet és gyógyulhat, ennek alapján a beteg sokszor azt gondolja, hogy az elváltozás nem bőrrák, hanem csak egyszerű seb. Ez az időnkénti kisebesedés és gyógyulás valójában a basalioma vagy spinalioma jellegzetes tünete.
Bőrrákok
993
A basaliomák ritkán adnak áttétet a test távoli részeibe, inkább a környező szöveteket roncsolják. Ha a basaliomák a szem, száj, csont vagy az agy közelében növekednek, behatolásuk következményei súlyosak lehetnek. A legtöbb betegen azonban csupán a bőrben növekednek. Mindazonáltal a basaliomák korai eltávolításával megelőzhető az alattuk fekvő szervek károsodása.
Az orvos a basaliomák többségét ránézésre felismeri. A kórisme megerősítésének szokásos módja az elváltozásból végzett biopszia (próbakimetszés és szövettani vizsgálat).
A rendelőben az orvos általában el tudja távolítani az egész daganatot, lekaparva és elektromos tűvel kiégetve vagy kimetszve. Ezen kezelési eljárások előtt érzésteleníti a területet. Ritkán sugárkezelést is végeznek. A kiújuló daganatok és a hegszerű basaliomák esetén mikroszkópos ellenőrzés melletti sebészi eltávolítás (Mohs-módszer) válhat szükségessé.
A bőrrák helyi kezelésére kenőcsöket (pl. fluo- rouracil) nem szabad használni, mert a gyógyult hám alatt daganatterjedést okozhatnak.
(spinalioma)
A spinalioma a hám középső rétegéből kiinduló bőrrák.
A spinalioma a legtöbbször a napfénynek kitett területeken jelenik meg, de a bőrön, vagy a nyelv és a száj nyálkahártyáján bárhol előfordulhat. Az épnek tűnő bőrről éppúgy kiindulhat, mint az akár sok évvel korábban fénykárosodott bőrterületről (actinicus keratosis).
A spinalioma vörös, hámló, pörkös, nem gyógyuló foltként kezdődik. Ahogy növekszik, a daganat kissé kiemelkedőbbé, tömötté, szemölcsös felszínűvé válhat, végül kifekélyesedik, és a mélyebb szövetekbe terjed.
A legtöbb spinalioma csak a környező területet érinti, és a szomszédos szövetekbe tör be. Egyes daganatok azonban a test távoli részébe adnak áttétet és halált okozhatnak.
A Bowen-kór a spinalioma olyan alakja, amely még csak a hámot érinti, és nem hatolt az alatta fekvő irhába. Az érintett bőrterület barnásvörös, hámló vagy pörkös és lapos, néha pikkelysömört, ekcémát vagy gombás fertőzést utánozhat.
A melanoma figyelmeztető jelei
Növekvő, pigmentált (főként fekete vagy mélykék) folt vagy anyajegy.
Régóta meglévő anyajegy színének megváltozása, különösen vörös, fehér vagy kék elszíneződés ráterjedése a környező bőrterületre.
A bőr jellegének, különösen tömöttségének vagy alakjának megváltozása a pigmentált folt fölött.
A már meglévő anyajegy körül gyulladásos bőrtünetek jelentkezése.
Ha az orvos spinaliomára gondol, biopsziát végez, hogy a bőrrákot el tudja különíteni a hasonló kinézetű egyéb betegségektől.
A spinalioma és a Bowen-kór kezelése a daganat eltávolítása, a basaliománál leírt módszerek valamelyikével. Az actinicus keratosis a bőr szemölcsös rendellenessége, amelyből spinalioma alakulhat ki. Ezt sokszor folyékony nitrogénnel roncsolják, vagy fluo- rouracil krémet alkalmazva elpusztítják a gyorsan osztódó kóros hámsejteket.
A melanoma a bőr festéktermelő sejtjeiből (melano- citák) kiinduló rák.
A melanoma az ép, többnyire a napfénynek kitetr bőrön jelentkező új, kis festékes növedékként kezdődhet, de az esetek csaknem felében már fennálló festékes anyajegyekből indul ki. A A többi bőrráktól eltérően a melanoma gyorsan áttéteket ad a test távoli részeibe, ahol tovább növekszik és roncsolja a szöveteket.
Minél felületesebb a melanoma, annál nagyobb a gyógyulás esélye. Ha a melanoma mélyen behatolt a bőrbe, valószínűbb, hogy áttétet adott a nyirok- és vérereken át, és néhány hónapon vagy éven belül halált okoz. A betegség lefolyása nagyon változó, és úgy tű-
A lásd a 989. oldalt
994
Bőrbetegségek
nik, hogy a szervezet immunvédekezésétől függő. Egyes betegek a melanoma áttétei dacára jó egészségben élhetnek évekig.
Ha melanoma gyanúja merül fel, a gyanús elváltozást teljes egészében el kell távolítani, biopsziát melanomából nem szabad végezni! Akivett elváltozás szövettani vizsgálatával állapítják meg, hogy valóban melanomáról van-e szó. Ha a melanoma nem adott áttétet, a gyógyulási arány csaknem 100%-os. Ha azonban valakinek volt már melanomája, fennáll az újabb daganat kialakulásának veszélye. E betegek bőrét ezért rendszeresen ellenőrizni kell.
Báf az áttétet adó melanoma kezelésére daganatellenes kezelést szoktak alkalmazni, a gyógyulási arány alacsony, a betegség gyakran vezet halálhoz. Az interferonnal, illetve interleukin-2-vel végzett immunológiai kezelés azonban jó eredményekkel biztat.
A Kaposi-szarkóma az erekből kiinduló bördaganat.
A Kaposi-szarkómának két fajtája van. Az egyik az idősebb európai, zsidó vagy olasz származásúak betegsége, akiknél a daganat csak nagyon lassan növekszik a bőrben, és ritkán ad áttéteket. A másik fajta az egyenlítői Afrikában élő gyermekeken és fiatal felnőtteken, illetve AIDS-es betegeken fordul elő. Ez a forma sokkal gyorsabban nő, és gyakran érinti a belső szervek ereit.
Idős embereken a Kaposi-szarkóma általában lilás- vörös vagy sötétbarna foltként a lábujjakon és a lábszárakon jelenik meg. A daganat több centiméteres átmérőjű, elszíneződött, lapos vagy enyhén kiemelkedő, vérzésre és kifekélyesedésre hajlamos terület. A daganat lassan terjed a lábszáron.
▲ lásd az 1107. oldalt
Az afrikaiakon és AIDS-ban szenvedőkön a Kaposi- szarkóma először rendszerint rózsaszín, vörös vagy li- lás, kerek vagy ovális foltként kezdődik. E foltok a testen bárhol megjelenhetnek, gyakran az arcon. Hónapok alatt a foltok a test több részén is megjelennek (a száj- üregben is), a belső szerveket és nyirokcsomókat is érinthetik, ahol belső vérzéseket okozhatnak.
Az idősebb, lassan növekvő Kaposi-szarkómában szenvedő, egyéb tünetet nem mutató betegeket nem feltétlenül kell kezelni. A foltok fagyasztással, röntgenbesugárzással vagy elektrokauterrel is kezelhetők.
Az AIDS-es és a többi, a betegség agresszívabb formájában szenvedő beteg kezelése nem túl sikeres. Az etoposidot, vinkrisztint, vinblasztint, bleomicint és doxorubicint alkalmazó kemoterápia csak gyenge eredményeket hozott. A daganat korai fázisában adott interferon-alfa lassíthatja a daganat növekedését, a nö- vedékbe adott vinkrisztin injekció annak visszafejlődését eredményezheti. A Kaposi-szarkóma kezelése nem hosszabbítja meg az AIDS-ben szenvedők életét. Az immunrendszer állapotának javulása a Kaposi-szarkóma visszafejlődését eredményezheti.
A Paget-kór a bőrrák ritka formája – amely gyulladt, vörös foltnak, ekcémának látszik a bőr mirigyeiből ered.
(A Paget-kór elnevezés egy egészen más, a csontokat érintő anyagcsere-betegséget is jelöl – e két kórképet nem szabad egymással összetéveszteni!)
Mivel a Paget-kór rendszerint az emlőmirigy kivezetőcsövének rákjából ered, általában az emlőbimbó körül jelentkezik. A A Paget-kór vörös, nedvedző, pörkös bőrkiütés formájában a 1 ágyékhaj latban és a végbélnyílás körül is jelentkezhet, ahol a környező verejtékmirigyekből indulhat ki. A Paget-kór kezelése a teljes elváltozás sebészi kimetszése.
19. RÉSZ
995
megbetegedései
- A fül, az orr és a garat 995
A fül • A külső fül • A középfül • A belső fül • Az orr • Az orrmelléküregek • Garat
- Halláscsökkenés és siketség 998
Hallókészülékek • Kochleáris implantátum
- Az orr és az orrmelléküregek betegségei 1013
Az orrtörés • Orrsövényferdülés • Az orrsövény kilyukadása • Orrvérzés • Az orrtornác gyulladása • Az orrnyálkahártya nem allergiás gyulladásai • Orrpolipok • Orrmelléküreg- gyulladás • Károsodott immunrendszerű betegek orrmelléküreg-gyulladása
- A külső fül betegségei 1002
Elzáródások • A külső fül gyulladása (otitis externa) • Porchártyagyulladás (perikondritisz) • Ekcéma • Sérülések • Daganatok
- A középfül és a belső fül betegségei 1004
A középfül betegségei • A dobhártya átszakadása • Aerootitisz • Fertőzéses dobhártyagyulladás • Heveny középfülgyulladás • Heveny savós középfülgyulladás • Heveny csecs- nyúlvány-gyulladás • Idült középfülgyulladás • Otoszklerózis ‘• A belső fül betegségei • Méniére- betegség • Vesztibuláris ideggyulladás • Fejtartással összefüggő szédülés • Övsömör a fülön • Hirtelen megsiketülés • Zaj okozta halláscsökkenés • Időskori halláscsökkenés • A belsőiül gyógyszer okozta károsodásai • Halántékcsonttörés • A hallóideg daganatai
- A torok betegségei 1017
Garatgyulladás • Mandulagyulladás •
A mandulákat körülvevő kötőszövet gyulladása és tályogok kialakulása • Garat körüli tályog • Gégegyulladás • Hangszalagpolipok • Énekescsomók • Kontakt fekélyek • Hangszalagbénulás • Gégesérvek • Az orrgarat rákja • A mandulák rákja • Gégerák
- A fej és a nyak rosszindulatú
daganatai 1022
Rákos áttétek a nyakon
209. FEJEZET
A fut. az orr és a garat mind elhelyezkedésüket, nind működésüket tekintve szoros kapcsolatban állnak egymással. Megbetegedéseikkel füi-orr-gégész szakorvosok foglalkoznak.
A fül a hallás és az egyensúlyérzés szerve. Három részből áll: a külső fülből, a középfülből és a belső fülből. A külső fül feladata a hanghullámok összegyűjté-
996
A fül, az orr és a garat megbetegedései
Pillantás a fül belsejébe
se, melyeket a középfül alakít mechanikai energiává, és végül a belső fülben keletkeznek belőlük idegimpulzusok, melyek az agyba jutnak. A belső fül segít az egyensúly megőrzésében is.
A külső fül a kívülről is látható fülkagylóból, és a külső hallójáratból áll. A fülkagyló bőrrel borított porc, ennek következtében merev, mégis rugalmas. Az ösz-
szegyűjtött hangok a külső hallójáraton keresztül a dobhártyához, egy bőrrel borított, vékony hártyához jutnak. Ez választja el a külső és a középfület.
A középfül a dobhártyából és egy levegővel teli kis kamrából, a dobüregből áll, benne három apró hallócsonttal, melyek a dobhártyát a belső fülhöz kapcsolják. A hallócsontokat az alakjuk után nevezték el: a kalapács (malleus) csatlakozik a dobhártyához, az üllő (incus) a kalapácsot és a kengyelt kapcsolja össze, míg a kengyel (stapes) a belső fül ovális ablakával érintkezik. A dobhártya rezgéseit a hallócsontok mechanikusan felerősítik, és átadják az ovális ablaknak.
A középfülben két kis izom is található. A dobhár- tyafeszítő-izom, mely a kalapácshoz kapcsolódik a dobhártyát tartja feszesen, a kengyel-izom a kengyel és az ovális ablak között létesít kapcsolatot. Erős zaj hatására a kengyel-izom összehúzódik, merevebbé válik a hallócsont-lánc, így kevésbé vezeti a hangokat. Ez az úgynevezett kengyel-reflex segít megóvni a sérülékeny belső fület a hangártalmaktól.
A középfület és az orrüreg hátsó részét összekötő kis járat a fülkürt, ezen keresztül juthat a külső levegő a dobüregbe. Nyelésnél ez a járat megnyílik és lehetővé teszi, hogy a dobhártya két oldalán kiegyenlítődjön a légnyomás, ami fontos a megfelelő halláshoz és a zavartalan közérzethez. Ez magyarázza, hogy a nyelés miért segíthet a – repülőgépeken gyakori – légnyomásesés okozta dobhártya-feszülésen. A fülkürt és a középfül kapcsolatából ered, hogy a fülkürt gyulladásával és elzáródásával járó felsőlégúti fertőzések (mint például a közönséges nátha) középfülgyulladáshoz vagy a dob- üregi nyomás emelkedéséhez, és így fájdalomhoz vezethetnek.
A bonyolult felépítésű belső fül, vagy más néven labirintus két fő részből áll: a csigának nevezett hallószerv és a félkörös ívjáratok, vagyis az egyensúly szerv.
A csiga egy csigaházhoz hasonlóan felcsavarodott üreges cső. A belsejében sűrű folyadék és a Corti-szerv található. A Corti-szerv több ezer apró sejtből, az úgynevezett szőrsejtekből áll, amik a környező folyadékba merülő, rövid, szőrszálhoz hasonló nyúlványaikról kapták nevüket. A középfül hallócsontocskáiról a belső fül ovális ablakára átvitt rezgések mozgásba hozzák a folyadékot, és a szőrsejtek nyúlványait. Minden szőr-
A fül, az orr és a garat
997
sejt más-más magasságú hangra érzékeny, és ennek hatására hoz létre idegimpulzust, melyek a hallóideg rostjain keresztül az agyba jutnak.
A kengyel-reflex védelmének ellenére az erős hanghatások károsíthatják a szőrsejteket. Az elpusztult szőrsejtek nem nőnek ki újra, ezért a tartós, erős zaj fokozódó károsodást és halláscsökkenést okoz.
A félkörös ívjáratok szerepe az egyensúlyérzés. A három, egymással derékszöget bezáró csövet folyadék tölti ki. A fej bármilyen elmozdulása mozgásba hozza az ívjáratokban a folyadékot, az iránytól függően az egyes ívjáratokban különböző mértékben. A csövek belsejében a folyadék áramlására érzékeny szőrsejtek helyezkednek el. Az áramlás hatására idegimpulzusokat hoznak létre, melyek tájékoztatják az agyat a fej elmozdulásának irányáról, így lehetővé teszik az egyensúly megőrzéséhez szükséges mozdulatok elvégzését.
A félkörös ívjáratok gyulladásakor, például influenza vagy középfülgyulladás esetén a beteg elvesztheti egyensúlyérzékét, és szédülés léphet fel.±
Az orr a szaglás szerve, és egyben a levegő fő útja a tüdőkhöz. Szerepe van a hangképzésben, továbbá az orrüregbe nyílik a kétoldali könnycsatoma és orrmel- léküreg is.
Az orr felső részét csont, az alsó részét részben porc alkotja. Belsejében levegővel átjárt üreg, az orrsövény által két járatra osztott orrüreg helyezkedik el. Ez az orrlyukaktól egészen a garatig terjed. Az orrkagylóknak nevezett csontlemezek egy sor redőt alkotnak az orrüreg falán, melyek jelentősen megnövelik a levegővel érintkező felszínt. Az orrüreget erekkel sűrűn átszőtt nyálkahártya béleli. A nagy felszínnek, és a jó vérellátásnak köszönhetően a beáramló levegő gyorsan felmelegszik, és megemelkedik a páratartalma. A nyálkahártya nyákot termelő sejtjeinek felszínén apró, szőrszerű nyúlványok, ún. csiliók találhatók. A nyákot, és a beleragadt porszemcséket ezek a csillék távolítják el a légutakból. Ez a folyamat tisztítja meg a levegőt még mielőtt a tüdőkbe kerülne. Irritáló hatásra automatikusan tüsszentés tisztítja ki az orrüreget, és hasonló módon a köhögés a tüdőket.
A szaglósejtek az orrüreg felső részében helyezkednek el. Ezeknek a sejteknek is szőrszerű nyúlványaik, az orrüregbe nyúló csilióik vannak, és idegrostok ve-
Pillantás az orr és a garat belsejébe
zetnek fölfelé tőlük a szaglóidegek végén található megvastagodáshoz, a szaglógumóhoz. A szaglóidegek egyenesen az agyba vezetnek.^
A szaglás még nem teljesen tisztázott folyamata sokkal fejlettebb az ízérzésnél, az elkülöníthető szagok
a lásd a 298. oldalt
■ lásd a 343. oldalon lévő ábrát
998
A fül, az orr és a garat megbetegedései
száma jóval meghaladja az ízekét. A táplálékról kialakuló ízérzetben valójában az ízlés és szaglás együttes szerepet játszik. Ez az oka annak, hogy az ételt náthásán íztelennek érezzük. Mivel a szaglósejtek az orr felső részében helyezkednek el, rendes légvétel során alig jut levegő hozzájuk, de egy mély szippantás során sok levegő és sokkal több illat jut el ide.
Az orr körül elhelyezkedő csontokban az orrüregbe nyíló kamrák, az orrmelléküregek találhatók. A négy melléküreg a következő: az arcüreg, a rostacsont- üregek, a homloküreg, és az ékcsonti üregek. Az üregek könnyebbé teszik az arccsontokat, de nem csökkentik a szilárdságukat, továbbá hozzájárulnak a hangrezgések kialakulásához.
Az orrüreghez hasonlóan az orrmelléküregeket is apró, szőrszerű nyúlványokkal ellátott, nyáktermelő sejtekből álló nyálkahártya béleli. A bejutó porszemcséket a nyák csapdába ejti, majd a csiliók segítségével az üregek nyílásán át az orrüregbe jutnak. Mivel e nyílások elzáródhatnak, az orrmelléküregek különösen ki vannak téve a fertőzések és gyulladások veszélyének (orrmelléküreg-gyulladásnak). ▲
A garat a szájüreg mögött, az orrüreg alatt, illetve a nyelő- és légcső felett helyezkedik el. A felső orrgaratból, a középső szájgaratból, és az alsó gégegaratból áll. A garat izmos falú tömlő, melyen keresztül a táplálék a nyelőcsőbe, a levegő pedig a tüdőkbe jut. A száj- és az orrüreghez hasonlóan a garatot is csiliókkal borított, nyáktermelő sejtekből álló nyálkahártya béleli. A nyákban elakadt porszemcséket a csiliók a nyelőcső felé so- doiják, ahonnan lenyeljük őket
A garatmandulák a szájüreg, az orrmandulák az orrüreg hátsó részén találhatók. A mandulák nyirokszövetből állnak, és a fertőzések leküzdésében segítenek. Gyermekkorban a legnagyobbak, és az élet során egyre kisebbek lesznek.
A légcső tetején helyezkedik el a gége, benne a hangszalagokkal. Szerepe a beszéd során a hangképzés. Az elemyedt hangszalagok V alakú nyílást alkotnak, amin a levegő akadálytalanul átjut. Ha megfeszülnek, akkor rezgésbe jönnek, és hangot keltenek, amit a nyelv, az orr, és a száj alakít tovább beszéddé.
A gégefedő jobbára porcból áll, és a gége fölött, a gégebemenet előtt található. Nyelés során a gégefedő lecsapódik, megelőzve, hogy az étel vagy a folyadék a légcsőbe jusson.
A hallos gyengülését halláscsökkenésnek nevezzük; a siketség a hallóképesség teljes elvesztése.
Vezetéses típusú halláscsökkenésnek nevezzük azt a károsodást, melynek során a hallójáratban vagy a középfülben mechanikus okok miatt romlik a hangvezető képesség. Idegi típusú a halláscsökkenés, ha a belsőfül,
▲ lásd az 1016. oldalt
■ lásd az 1009. oldalt
a hallóideg vagy az agyon belüli hallópályák károsodnak. A két típust úgy lehet elkülöníteni, hogy megvizsgálják, milyen mértékben csökkent a levegő, illetve a csontok által vezetett hangok érzékelése.
Az idegi halláscsökkenés tovább osztályozható aszerint, hogy a belső fül hangérzékelő végkészülékei károsodtak, vagy a hallóideg és a hallópályák valamelyike sérült. Az előbbi lehet örökletes, de okozhatja nagyon erős hanghatás, vírusfertőzés, bizonyos gyógyszerek szedése és az úgynevezett Méniére-betegség is.fl A hallóidegek és pályák sérülésének hátterében a környező idegeket és agyállományt károsító agydaga-
Halláscsökkenés és siketség
999
nat állhat, de kialakulhat fertőzés, agyi és idegi bántal- mak, mint amilyen az agyvérzés, és néhány örökletes megbetegedés, pl. a Refsum-betegség miatt is. Gyermekkorban hallóideg-károsodáshoz vezethet a mumpsz, a rubeola, az agyhártyagyulladás és a belsőfül fertőzései. Az agyon belüli hallópályákat károsíthatják az idegek burkait érintő megbetegedések.
A hallásvizsgálat hangvilla segítségével egy közönséges rendelőben is elvégezhető, de a pontos mérést audiológus végzi hangszigetelt fülkében, olyan készülék segítségével, ami pontosan a beállított hangmagasságon és hangerővel képes hangot kiadni. Felnőtteknél a légvezetéses hallásvizsgálat a fül mellé helyezett, megszólaltatott hangvillával történik, ekkor a hang a levegőn keresztül jut a fülhöz. A halláscsökkenés vagy a normálisnál magasabb hallásküszöb (a leghalkabb, még hallható hang hangereje) egyaránt jelezheti a fül bármely részének, tehát a hallójáratnak, a középfülnek, a belső fülnek, a hallóidegnek, és az agyi hallópályáknak a megbetegedését.
Felnőtteknél a csontvezetéses hallásvizsgálatot egy megrezegtetett hangvilla talpának a fejhez szorításával végzik. A rezgések a koponya csontjain keresztül szétterjednek, beleértve a belső fülben a csiga csontos részét. A csigában található szőrsejtek a rezgést idegi impulzusokká alakítják, ahonnan a hallóideg viszi tovább őket.^ Ez a vizsgálat a külső fül és a középfül kihagyásával csak a belső fület, a hallóideget és az agy hallópályáit vizsgálja. Különböző hangmagasságú hangvillákat használnak, mert lehetséges, hogy a beteg bizonyos rezgésszámú hangokat hall, míg másokat nem.
Ha a légvezetéses hallás károsodott, de a csontvezetéses nem, akkor vezetéses halláscsökkenésről beszélünk. Ha a csontvezetéses hallás romlott, idegi típusú halláscsökkenésről van szó. Néha egyidejűleg fennállhat mindkét típusú halláskárosodás.
Az audiometria során pontosan meghatározzák a halláscsökkenés mértékét egy olyan elektronikus eszközzel (audiométerrel), amely képes meghatározott magasságú és erősségű hangok kiadására. A hallásküszöb meghatározása különböző hangokra a hangerő fokozatos csökkentésével történik, egészen addig, amíg a beteg már éppen nem hallja a hangot. A két fül vizsgálata külön történik. A légvezetéses hallást fejhallgató segítségével mérik, a csont által vezetett hangok hallá
sát a fül mögötti területhez (az ún. csecsnyúlványhoz) szorított, rezgések kibocsátására alkalmas készülékkel határozzák meg. Mivel a hangosabb hangokat az ellenoldali fül is érzékelheti, ezért a nem vizsgált fület a vizsgálóhangtól különböző hanggal, általában zajjal, el kell fedni. így elérhető, hogy a beteg csak a vizsgált fülével hallja a készülék által kiadott hangot.
A beszédhallásküszöb-audiometria feladata azt megállapítani, mennyire hangosan kell a szavakat kimondani ahhoz, hogy a beteg megértse őket. A mérés során meghatározott hangerővel két szótagú, egyenletesen ejtett szavakat – általában számokat – hallgattatnak a vizsgált beteggel. Azt a hangerőt rögzítik, amelynél a beteg a szavak felét jól el tudja ismételni.
A beszédérthetőséget, vagyis a hasonló szavak el- különíthetőségét úgy vizsgálják, hogy alig eltérő egyszótagos szópárokat játszanak le. A helyesen elismételt szavak aránya vezetéses típusú halláscsökkenésnél általában a normális tartományon belül helyezkedik el. Idegi halláscsökkenés esetén ennél rosszabbak az eredmények, különösen a hallóideg, vagy az agyi hallópályák károsodásakor.
A timpanometria az audiometria egyik fajtája, lényege a középfül nyomással szembeni ellenállásának meghatározása. Általában a vezetéses halláscsökkenés okainak elkülönítésére használják. A méréshez nincs szükség a beteg tevékeny közreműködésére, így gyakran használják gyermekek vizsgálatakor. Egy mikrofont, és egy folyamatos hangot kiadni képes hangforrást tartalmazó eszközt illesztenek a hallójáratba. A készülék azt méri, hogy a hallójárat különböző légnyomásainál mennyi hang jut át a középfülön, illetve mennyi verődik onnan vissza. A vizsgálat eredményeként megállapítható, hogy – a középfület az orrüreg hátsó részével összekötő – fülkürtelzáródás, folyadék jelenléte a középfülben, vagy a hangvezető hallócsont-láncolat megszakadása áll-e a háttérben?
A timpanometria a középfül három hallócsontjának egyikéhez, a kengyelhez csatlakozó kengyelizom ösz- szehúzódásait is kimutatja. Ez az izom normális esetben az erősebb hangok hatására húzódik össze (kengyel-reflex), ezáltal csökkentve a hangvezetést, és védve a belső fület. Idegi típusú halláscsökkenésnél ez a
A lásd a 996. oldalon lévő ábrát
1000
A fül, az orr és a garat megbetegedései
reflex gyengül, vagy kiesik, ami azzal jár, hogy tartós, erős hanghatás során a kengyelizom képtelen összehúzódva maradni.
Az agytörzsi válaszok vizsgálatával (BERA) lehet azt eldönteni, hogy az idegi típusú halláscsökkenésen belül a hallóreceptorok, vagy a hallóideg és az agyi hallópályák valamelyikének károsodásáról van-e szó. A hallóideg ingerlésére létrejövő agyi idegimpulzusokat mérik, majd számítógép segítségével előállítják ezek hullámmintájának képét. Ha felmerül a gyanú, hogy a halláscsökkenés oka az agyon belül van, mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) végezhető.
Az elektrokochleográfia a csiga és a hallóideg működését vizsgálja. Ezt, és az agytörzsi válaszok vizsgálatát olyan betegek hallásvizsgálatára használják, akik nem tudnak, vagy nem hajlandók együttműködni a vizsgálóval. Alkalmasak például csecsemők és gyermekek halláscsökkenésének kimutatására, illetve annak megállapítására, hogy a beteg nem csak kitalálja vagy eltúlozza-e a panaszait (pszichogén nagyothal- lás). Bizonyos esetekben a vizsgálatok fényt deríthetnek az idegi halláscsökkenés okára is. Az agytörzsi válaszok vizsgálata alkalmas kómában lévő, illetve agysebészeti beavatkozások előtt álló betegek agyműködésének megfigyelésére.
Bizonyos hallásvizsgáló módszerekkel az agy hallásért felelős területeinek rendellenességei is felderíthetők. Vizsgálható, hogy mennyire érti a beteg az eltorzított beszédet, illetve azt, hogy hogyan befolyásolja a beszédértést, ha a másik oldali fülnek zavaró szöveget játszanak le. Megfigyelik, hogy képes-e a beteg a két fülével külön-külön hallott mondatrészek összerakására, és ilyen vizsgálat az is, amikor a betegnek egy hang forrását kell megállapítania úgy, hogy közben mindkét fülét más hangok is érik.
Mivel a két fülből induló idegpályák kereszteződnek, és az ellenoldali agyféltekéhez vezetnek, ezért az egyik oldalra kiterjedő agyi károsodás következménye a másik oldali hallászavara lesz. Az agytörzs károsodásai azzal járhatnak, hogy a beteg képtelen lesz a mondatrészek összerakására, vagy a hangforrás irányának megállapítására.
A halláscsökkenés kezelése a kiváltó októl függ. Ha például a középfülben elhelyezkedő folyadékgyülem, vagy a hallójárat fülzsírral való eltömődése áll a veze- téses halláscsökkenés hátterében, akkor a folyadék leszívása, illetve a fülzsír eltávolítása az alkalmazott eljárás. Gyakran előfordul, hogy nincs mód a betegség gyógyítására. Ezekben az esetekben a terápia célja a
halláscsökkenés lehető legnagyobb mértékű kompenzálása. Legtöbben hallókészüléket használnak, ritkábban kochleáris implantátum beültetésére kerül sor.
Hallókészülékek
A hallókészülék felerősíti a hangokat, így segítve a vezetéses vagy idegi halláscsökkenésben szenvedő betegeket, különösen azokat, akiknek halláskiesése a normál emberi beszéd hangmagasságának megfelelő tartományba esik. A hallásjavító készülékek azoknak is segítséget nyújtanak, akiknek túlnyomóan a magas hangok területén romlott a hallásuk, és azoknak is, akiknek csak féloldali halláscsökkenésük van. A hallókészülékek egy, a hangok észlelésére szolgáló mikrofonból, egy erősítőből, és egy hangszóróból állnak.
A légvezetést kihasználó hallókészülékek használata a legelterjedtebb, melyek általában előnyösebbek a csontvezetésen alapulóknál. Ezek egy lenyomat alapján egyénileg készült légzáró dugó, vagy egy apró nyitott cső segítségével illeszkednek a hallójáratba. Léteznek dobozos, fül mögé helyezhető, és fülbe, illetve hallójáratba illeszthető típusok, továbbá CROS és BICROS típusú készülékek.
A súlyos halláscsökkenésben szenvedő betegek a legnagyobb teljesítményre képes dobozos készülékeket használják. Ez ingzsebben hordható, vagy a testre rögzíthető, vezetékkel csatlakozik a fülhöz, és egy dugóval illeszkedik a hallójáratba. Nagyothalló csecsemők és kisgyerekek esetében előnyösebb a dobozos hallókészülék, mert könnyebben kezelhető, kevésbé sérülékeny, és nem okoz problémát a rosszul illeszkedő füldugó.
Azok a betegek, akiknek közepes fokú halláscsökkenésük van, fül mögötti hallókészüléket használhatnak. Itt a kapcsolatot a füldugóval egy hajlékony cső biztosítja. Még enyhébb halláscsökkenés akár a fülben is elférő, viszonylag kevéssé feltűnő készülék használatát is lehetővé teszi. A hallójáratba helyezhető típusok még kevésbé vehetők észre, így olyanok is használják, akik egyébként erre nem lennének hajlandóak.
Léteznek féloldali megtartott hallás esetén használható (CROS) készülékek is. A mikrofont a beteg fülbe helyezik, és a hangokat vezeték, vagy egy miniatűr rádióadó segítségével juttatják a halló fülhöz. így lehetővé válik a beteg számára a beteg fül oldala felöli hangok érzékelése, és bizonyos mértékben a hangok irányának megállapítása is. Ha a működő fül is károsodott, akkor mind a két oldalról származó hangokat is fel lehet erősíteni BICROS típusú készülékkel.
Csontvezetésen alapuló hallókészüléket olyan betegek használhatnak, akik például hallójárat nélkül születtek, vagy fülfolyásuk van, és emiatt nem használ
Halláscsökkenés és siketség
1001
hatnak légvezetésen alapuló hallásjavító eszközöket. A készüléket, általában a fül mögött, egy rugalmas szalaggal a fejhez rögzítik. A hangok így a koponyacsontok közvetítésével jutnak el a belső fülhöz. Ezek a készülékek több energiát fogyasztanak, nagyobb a torzításuk, és kényelmetlenebbek is. Néhány típusuk sebészi úton beültethető a fül mögött a csontba.
A hallókészüléket orvosnak, vagy audiológusnak kell kiválasztania, a beteg halláscsökkenésének megfelelően, ideértve azt is, hogy a károsodás milyen mértékű, és milyen hangtartományra terjed ki. Kis lyukakkal ellátott füldugóval például elősegíthető a magas hangok bejutása a fülbe. Ez a megoldás az olyan idegi típusú halláscsökkenés esetében előnyös, amikor a beteg a magas hangokat kevésbé hallja, mint a mélyeket. Azoknak az embereknek, akik nehezen viselik a nagyobb hangerőt, szükségük lehet elektronikus áramkörrel ellátott, a hangerőt megfelelő szinten tartani képes hallókészülékre.
Számos segédeszköz kapható a jelentős halláscsökkenésben szenvedők számára. Bizonyos készülékek fényjelzéssel tudatják, ha megszólal a csengő, vagy felsír a kisbaba. Külön e célra készült hallóberendezésekkel, induktív hurokkal, színházban, templomban, vagy más, zajos környezetben is lehetővé tehető a hallás, léteznek továbbá a telefonálást segítő készülékek is.
Kochleáris implantátum
A kochleáris implantátum azok számára jelenthet megoldást, akik teljesen megsiketültek, és még hallókészülékkel sem hallanak. Az implantátum a csigába vezetett elektródából és a koponyába ültetett vevőkészülékből áll, ezeket egészíti ki a testen kívül elhelyezett adó, a beszédfeldolgozó rendszer és egy mikrofon. A mikrofonba jutó hangokat a feldolgozó egység elektromos jelekké alakítja, amik a külső adóból a bőrön át a test belsejében lévő vevőhöz, majd innen az elektródához jutnak. Ez utóbbi ingerli a hallóideget.
A kochleáris implantátummal nem pótolható a csiga egészséges működése, de minden súlyossági fokozatban jelent valamilyen segítséget. Van, akiknek a szájról olvasást könnyíti meg, mások e nélkül is képesek lesznek pár szó megkülönböztetésére. Néhányan még telefonon keresztül is hallanak vele.
A kochleáris implantátum lehetővé teszi a siketeknek. hogy meghallhassák, illetve meg tudják különböztetni a környező zajokat és figyelmeztető jeleket, neldául az ajtócsengőt, a telefont és a riasztók hangját. Segít abban is, hogy a betegek saját beszédüket úgy vakíthassák, hogy mások könnyebben meg tudják ériem. A kochleáris implantátum hatékonyabb azoknál a
Kochleáris implantátum: megoldás a teljes siketségre
A kochleáris implantátum a teljes siketségben szenvedők számára készült hallásjavító eszköz. Beültetett vevőkészülékből, elektródából, illetve külső adóból, beszédátalakító rendszerből, valamint egy mikrofonból áll. A belső vevőt sebészi úton a fül mögött és felett elhelyezkedő koponyarészbe ültetik, az elektródát pedig a csigába vezetik. A külső adót a bőr alatti vevő fölé helyezett mágnes tartja a helyén. A beszéd-átalakító készüléket vezeték köti össze az adóval, és egy erre a célra szolgáló táskában, vagy akár zsebben is hordható. A mikrofont a fül mögé illeszthető hallókészülékbe építik.
betegeknél, akik nemrég vesztették el hallásukat, illetve korábban már sikeresen használtak hallókészüléket.
1002
211. FEJEZET
A külső fül a fülkagylóból és a hallójáratból áll.^ Megbetegedései közé tartoznak az elzáródások, fertőzések, sérülések és daganatok.
A fülzsír elzárhatja a hallójáratot viszketést, fájdalmat és átmeneti halláscsökkenést okozva. A fülzsír orvosi segítséggel langyos vízzel finoman kimosható a hallójáratból. Ez a módszer azonban nem alkalmazható, ha korábban a betegnek fülfolyása volt, lyukas a dobhártyája, esetleg visszatérő fülfertőzésektől szenved, a dobhártya nyílásán át ugyanis víz jutna a középfülbe, tovább súlyosbítva a fennálló idült fertőzést^ Ilyen esetben az orvos tompa végű, vagy kampós eszközzel, esetleg szívókészülék alkalmazásával távolítja el a fülzsírt. Ez utóbbiak általában kevesebb szennyeződést okoznak, és használatuk kényelmesebb, mint a hallójárat kiöblítése. Az orvos olajon kívül általában nem cseppent be fülzsírt feloldó vegyületeket, mivel ezek izgatják a hallójárat bőrét, allergiás reakciót válthatnak ki, és az eredmény sem mindig megfelelő.
Előfordul, hogy gyermekek különböző tárgyakat, leggyakrabban kis golyókat, radirdarabokat és babszemeket raknak a hallójáratukba. Ezeket az orvos általában tompa kampóban végződő eszközzel távolítja el. A túlságosan mélyen lévő tárgyak eltávolítása nehezebb, mivel fennáll annak a veszélye, hogy megsérül a dobhártya vagy a középfül kis hallócsontozata. Néha a fém- és üveggolyók a hallójárat kiöblítésével eltávolíthatok, de bizonyos tárgyak, például a babszemek víz hatására megduzzadnak, és még nehezebbé válik eltávolításuk. Altatásra abban az esetben kerül sor, ha a művelet különösen bonyolultnak ígérkezik, vagy a gyermek nem hajlandó együttműködni az orvossal.
A hallójáratba rovarok is bejuthatnak. Ezekben az esetekben feltöltik a hallójáratot olajjal, mely elpusztítja a rovart. Azon kívül, hogy ez az eljárás azonnal enyhíti a panaszokat, segít a rovar eltávolításában is.
a lásd a 996. oldalon lévő ábrát
I lásd az 1008. oldalt
(otitis externa)
A külső fül gyulladása tulajdonképpen a hallójárat fertőződése.
A fertőzés kiterjedhet az egész hallójáratra, vagy érinthet csak egy kis területet kelés (fúrunkulus) formájában. A külső fül gyulladásai leggyakrabban a nyári, fürdésre alkalmas időben fordulnak elő, a betegséget úszók fülbajának is nevezik.
Baktériumok, vagy ritkán gombák okozhatják a külső fül kiterjedt gyulladását. A Staphylococcus nevű baktérium gyakran fordul elő kelések kórokozójaként. Azok, akik allergiásak, illetve pikkelysömörük vagy ekcémájuk van, különösen hajlamosak a külső fül gyulladására. A fül tisztítása során okozott sérülések gyakran vezetnek gyulladáshoz, de hasonló következménnyel járhat víz, és a bőrt izgató anyagok, mint például hajlakk vagy hajfesték hallójáratba kerülése is.
A hallójárat önmagát tisztítja úgy, hogy az elhalt sejteket a dobhártyától a hallójáraton keresztül futószalagszerűen elszállítja. Ha a hallójáratot megpróbálják vattás fültisztítóval kitisztítani, akkor meggátolják a természetes öntisztító folyamatot, és a sejttörmeléket esetleg egészen a dobhártyáig betolhatják, ahol az felgyülemlik. Ez a törmelék a fülzsírral összekeveredve magába szívja a mosakodás és úszás során odajutott vizet. A hallójárat ily módon felázott, nedves bőre köny- nyebben áldozatul esik bakteriális vagy gombás fertőzéseknek.
A kiterjedt fülgyulladás viszketéssel, fájdalommal és bűzös fülfolyással jár. Ha a hallójárat megduzzad, vagy megtelik gennyel és sejttörmelékkel, halláscsökkenés is kísérheti. A hallójárat általában érzékeny és fájdalmas, ha a fülkagylót meghúzzák, vagy a hallójárat előtti kis bőrredőt megnyomják. Fültükrözéskor az orvos a hallójárat bőrét pirosnak, duzzadtnak, és gennyel, illetve sejttörmelékkel szennyezettnek látja.
A kelések súlyos fájdalommal járnak. Kifakadásuk- kor kis mennyiségű vér és genny ürülhet a fülből.
A külső fül betegségei
1003
A külső fül kiterjedt gyulladásának kezelését az orvos először a fertőzött törmelék eltávolításával kezdi szívóberendezés, vagy száraz vattatörlő segítségével. A hallójárat kitisztítása után a hallás gyakran teljesen rendbe jön. Általában antibiotikumos oldatot írnak fel a betegnek, amit egy héten keresztül, naponta többször a fülébe kell csepegtetnie. Néhány fülcseppben a duzzanatot csökkentő kortikoszteroid is található. Bizonyos esetekben hígított ecetsavat is tartalmaz az oldat, ami helyreállítja a hallójárat savas kémhatását. Az első 24—48 órában, amíg a gyulladás csökkeni nem kezd, fájdalomcsillapítókat lehet alkalmazni. Ha a gyulladás a hallójáraton kívülre terjed (cellulitisz), szájon át történő antibiotikum-kezelésre kerülhet sor.
Kelések esetében megvárják, míg azok maguktól kifakadnak, mivel megnyitásuk a fertőzés tovaterjedésével járhat. Ilyenkor az antibiotikumos fülcseppek is hatástalannak bizonyulnak. Fájdalomcsillapítók és párakötés alkalmazásával elősegíthető a gyógyulás, és csillapítható a beteg fájdalma.
Porchártyagyulladás * (perikondritisz)
A porchártyagyulladás a külső fül porcos részeinek fertőzése.
Sérülés, rovarcsípés vagy egy kelés bemetszése porchártyagyulladáshoz vezethet. A porc, és az ezt körülvevő kötőszöveti réteg (porchártya) között ilyenkor genny gyűlik fel. A genny néha elzárja a porcot ellátó ereket, ami így tönkremegy, és a fül alakjának maradandó elváltozását okozza. Bár a porchártya gyulladása elhúzódó, a szöveteket roncsoló folyamat általában csak enyhe tüneteket produkál.
Az orvos feladata bemetszéssel lehetővé tenni, hogy a genny kiürülhessen, és helyreálljon a porc vérellátása. Enyhébb fertőzésben szájon át, súlyosabb esetben vénába adott antibiotikummal kezelik a beteget. Az antibiotikumok kiválasztása a fertőzés súlyosságától és attól függ, hogy milyen baktérium okozza azt.
Az ekcéma a külső fül és a hallójárat bőrének gyulladása, jellegzetes viszketéssel, bőrpírral, hámlással, a bőr berepedezésével és fülfolyással.
Ez az állapot a külső fül és a hallójárat elfertőződé- séhez vezethet. A kezelés alumínium-acetátot tartalmazó (ún. Burow) oldat ecseteléséből áll, közvetlenül az érintett területre. A viszketés és a gyulladás kor-
A hallójárat kimosása
Egy vízzel megtöltött fecskendőt a hallójárat bemenetéhez illesztve, langyos vízsugárral eltávolítható a fülzsír. A mosást csak orvos vagy nővér végezheti.
tikoszteroidot tartalmazó kenőccsel csökkenthető. Antibiotikumok alkalmazása a gyulladt bőr elfertőződése miatt válhat szükségessé. Az ekcéma hajlamos a kiúju- lásra.
A külső fület ért tompa ütés következménye a porc és a környező kötőszöveti réteg (porchártya) zúzódásos sérülése lehet. Ezen a területen kialakuló vérömleny a fület formátlan vöröseslila duzzanattá változtatja, ha pedig a vérömleny elzárja a porchoz vezető ereket, az a fül maradandó alakváltozásával jár. Ez az ún. karfiolfül, ami birkózók és bokszolok között igen gyakori. Az orvos általában szívókészülékkel távolítja el a vérömlenyt, egészen addig, amíg a vérömleny nyom nélkül eltűnik. Ez az esetek többségében 3-7 napot vesz igénybe. A kezelés eredményeként a bőr és a porchártya visszatér eredeti helyzetébe, mely lehetővé teszi a porc megfelelő vérellátását.
Ha a fület annak teljes hosszában vágás éri, a bőr összevarrása után rögzítőkötés felhelyezésével érhető el a porc gyógyulása.
1004
A fül, az orr és a garat megbetegedései
Az állkapcsot ért erős ütés a hallójáratot övező csontok törését eredményezheti, és magának a hallójáratnak a torzulásához, leggyakrabban beszűküléséhez vezet. A megoldás altatásban végzett műtét.
A fül daganatai lehetnek jóindulatúak, és rosszindu- latúak: ez utóbbiakat hívják ráknak is.
A hallójáratban kialakuló jóindulatú daganatok teljesen elzárhatják azt, és a fülzsír felhalmozódását, illetve a hallás csökkenését okozhatják. Az ilyen daganatok közé sorolják a faggyúcisztát (a bőr váladékával telt, kis, zsákszerű képződmény), a jóindulatú csontdaganatokat és némely sérülés után elburjánzó hegszövetet (kelőid). Ezekben az esetekben a legjobb kezelés a daganat eltávolítása, ami általában a hallás teljes visszatérését eredményezi.
A fülzsírt termelő sejtek daganatos elváltozása (ceruminoma) a hallójárat külső harmadában alakul ki, és innen teijedhet tovább. Megoldása a daganat és a környező szövetek együttes sebészi eltávolítása.
A hámsejtekből kiinduló bazálsejtes és elszarusodó rosszindulatú daganatok^ közönséges bőrrákok, melyek gyakran a külső fül napsugárzásnak fokozottan kitett részein jelentkeznek. Ezek a daganatok kezdetben sikeresen kezelhetők sebészi kimetszéssel, vagy besugárzással. Előrehaladottabb esetben a külső fül nagyobb területének eltávolítása válhat szükségessé. A porcot is elérő rákok kezelésében a sebészi beavatkozás eredményesebb a besugárzásnál.
Ezek a rosszindulatú hámdaganatok a hallójáratból is kiindulhatnak, vagy máshonnan terjedhetnek oda. Ilyen esetben a daganat és a környező szövetek széles sebészi kimetszése után sugárterápiát alkalmaznak.
A középfül és a belső fül betegségei
A középfül a dobhártyából és egy levegővel teli üregből áll, amiben a belső fület a dobhártyával összekötő három hallócsont helyezkedik el.B A folyadékkal teli belső fül (labirintus) két fő része: a csiga (a hallószerv) és a félkörös ívjáratok (az egyensúly szerv). A középfül és a belső fül megbetegedései sok hasonló tünetet hoznak létre, illetve a középfül betegségei ráterjedhetnek a belső fülre, és fordítva.
A középfül megbetegedései kellemetlenség érzést okoznak és a fül nyomó vagy feszítő érzésével, vagy fájdalommal járhatnak, de kísérheti őket savós vagy gennyes fülfolyás, halláscsökkenés, fülzúgás és szédü
A lásd a 992. oldalt
H lásd a 996. oldalt
* lásd a 298. oldalt
lés is.* * Ezen tünetek hátterében állhat fertőzés, sérülés vagy a (középfület az orrüreggel összekötő) fülkürt elzáródásából fakadó dobüregi nyomás változás. Fertőzé- ses eredet esetén láz és az egész testet érintő gyengeségérzés is jelentkezhet.
A fülbe dugott tárgyak, például egy vattás fültisztító pálca, vagy egy véletlenül odapattanó gally, esetleg egy eldobott ceruza mind okozhatják a dobhártya átszakadását. Kilyukadhat a dobhártya hirtelen nyomásesés vagy emelkedés, például robbanás, pofon, úszás vagy búvárkodás közben bekövetkezett baleset miatt. A dobhártyát átfúró tárgyak okozhatják a hallócsontok ficamát, vagy a kengyel (az egyik hallócsont) törését is. A törött csontdarabok valamelyike, vagy maga a sérülést okozó tárgy belefúródhat a belső fülbe.
A dobhártya átszakadása hirtelen, éles fájdalommal, majd vérzéssel, halláscsökkenéssel és fülzúgással jár.
A középfül és a belső fül betegségei
1005
Fülzúgás
A fülzúgás (tinnitusz) nem a külvilágból, hanem magából a fülből ered. A jelenség pontos magyarázata nem ismert, de tünetként szinte minden, a fület érintő megbetegedéshez társulhat. ilyenek:
- a fül fertőzései
- a hallójárat elzáródása
- a fülkürt elzáródása
- otoszklerózis
- középfülben lévő daganat
- Méniére-betegség
- a belsőfül gyógyszerek (pl. aszpirin és néhány antibiotikum) okozta károsodása
- halláscsökkenés
- robbanásszerű lökéshullámok (akusztikus traumák) okozta fülkárosodás.
A fülzúgás hátterében más rendellenességek is állhatnak. Ilyen a vérszegénység, a szív- és érrendszeri megbetegedések, pl. a magas vérnyomás és az érelmeszesedés, illetve a pajzsmirigyhormon alacsony vérszintje, vagy egy fejsérülés.
A hang lehet zúgó, csengő, harsogó, de fütyülést vagy sziszegést utánzó is. Néhányan összetettebb, időről-időre változó hangokról számolnak be. A fülzúgás lehet folyamatos
vagy szaggatott, de az is előfordul, hogy a szívveréssel együtt pulzál. Ez utóbbit egy verőér elzáródása vagy tágulata, de okozhatja éren belüli daganat vagy más érrendellenesség is. Mivel a fülzúgáshoz általában halláscsökkenés is társul, ezért részletes hallásvizsgálatoknak vetik alá a beteget. Elvégzik a fej mágneses rezonanciavizsgálatát (MRI) és a halántékcsont – a hallójárat egy részét, a középfület és a belsőfület tartalmazó koponyacsont – számítógépes rétegvizsgálatát (CT) is.
A fülzúgást okozó elváltozás felderítésére és kezelésére irányuló próbálkozások gyakran sikertelennek bizonyulnak. Bár e tekintetben eltérő az emberek tűrőképessége, különböző módszerek segítségével elviselhetővé tehető a fülzúgás. Gyakran egy hallókészülék alkalmazásával elnyomható a zúgás, míg sokak számára halk háttérzene hallgatása jelentheti a megoldást. Néhányan egy erre a célra gyártott, hallókészülékhez hasonlóan viselhető szerkezetet használnak. Ez kellemes hangokat ad ki magából, így fedve el a zúgást. A teljes siketségben szenvedők számára cochlearis implantátum beültetése nyújthat segítséget.
A halláscsökkenés súlyosabb, ha a hallócsontok láncolata megszakad, vagy a belső fül is sérül. Ez utóbbi szédülést is okozhat. Gennyes fülfolyás jelentkezhet 24-48 órán belül, különösen akkor, ha viz került a középfülbe.
Rendszerint szájon át antibiotikumot adnak a fertőzés megelőzésére. A fület szárazon tartják. Ha már bekövetkezett a fertőzés, antibiotikumos fülcsepp alkalmazása szükséges. A dobhártya rendszerint további kezelés nélkül meggyógyul, de ha ez 2 hónapon belül nem következik be, akkor sebészi úton kell helyreállítani (timpanoplasztika).
Ha a vezetéses típusú halláscsökkenés tartósan fennáll, A akkor valószínűleg a hallócsontok láncolata is sérült; ezt sebészi beavatkozással lehet orvosolni. A sérülést követő néhány óra után sem szűnő szédülés vagy
idegi típusú halláscsökkenés arra utal, hogy valami behatolt a belsőfülbe. Ebben az esetben a dobhártyán keresztül sebészileg feltárják az érintett részt (timpano- tómia), és helyreállítják a károsodást.
Az aerootitisz a dobhártya két oldala között kialakult légnyomáskülönbség okozta középfül károsodás.
A középfület a dobhártya választja el a hallójárattól. Ha a hallójáratbeli légnyomás – mely a külsővel megegyezik – eltér a középfülben uralkodótól, a következménye a dobhártya károsodása lesz. Egészséges viszonyok között a középfület az orrüreg hátsó részével ösz-
A lásd a 998. oldalt
1006
A fül, az orr és a garat megbetegedései
Légnyomás a fülben
A fülkürtön keresztül beáramló levegő teszi lehetővé, hogy a légnyomás a dobhártya mindkét oldalán egyforma legyen. Elzáródása esetén a belső nyomás csökken, mivel a levegő nem jut el a középfülbe. Ha a középfül nyomása kisebb,
mint a hallójáratban uralkodó, akkor a dobhártya befelé domborodik, behúzódottá válik. A nyomáskülönbség fájdalmas lehet, és a dobhártya sérüléséhez vagy szakadásához vezethet.
Lecsökkent nyomás a középfülben
szekötő fülkürtön keresztül levegő juthat a középfülbe, illetve távozhat el onnan, így egyenlítve ki a külső és belső légnyomást. Repülés során leszállásnál, vagy búvárkodás közben merülésnél hirtelen megemelkedik a kinti légnyomás, ezért a fülkürtön keresztül levegő áramlik a középfülbe, amíg meg nem egyezik a nyomás a dobhártya két oldalán A
Ha a fülkürt hegesedés, fertőzés, esetleg allergia következtében részben vagy teljesen elzáródott, a levegő nem tud bejutni a középfülbe, az emiatt létrejövő légnyomáskülönbség következtében megfeszül a dobhártya, de akár vérzés kíséretében át is szakadhat. Ha nagyon nagy a légnyomáskülönbség, akkor az ovális ablak (a belső fül középfül felöli nyílását fedő hártya) is kiszakadhat, és a belső fülben lévő folyadék kiszivároghat a középfülbe. Merülés során jelentkező szédülés vagy halláscsökkenés utalhat ilyen szivárgásra. Ha ez a felmerülés során történik, akkor valószínű, hogy légbuborék képződött a belső fülben.
Ha repülés közben a hirtelen légnyomásváltozások miatt fájdalom vagy feszülő érzés keletkezik a fülben, gyakran enyhíthetők a panaszok nyeléssel, rágógumi
használatával vagy nyitott szájjal vett levegővel, ami kiegyenlíti a középfül nyomását. Azok számára, akik valamilyen, az orrot és a garatot érintő fertőzésben, esetleg allergiában szenvednek, különösen kellemetlenné válhat a repülés vagy a búvárkodás. Mindemellett, ha szükséges, a nyálkahártya-duzzanatot csökkentő szerekkel, például fenilefrint tartalmazó orrcseppel vagy orrspray-vel nyitva tartható a fülkürt, és kiegyenlíthető a légnyomás.
Ennek a kórképnek a hátterében mind bakteriális, mind vírusos fertőzések állhatnak
Apró, folyadékkal teli hólyagocskák alakulnak ki a dobhártyán. A fájdalom hirtelen kezdődik, és 24-48 órán át tart. Ha a beteg lázas, és halláscsökkenése is van, akkor valószínű a bakteriális fertőzés.
A fertőzés kezelésére gyakran használnak antibiotikumokat. A fájdalmat a hólyagok megnyitásával, vagy fájdalomcsillapítókkal enyhítik.
▲ lásd az 1351. oldalt
A heveny középfülgyulladás a középfül bakteriális vagy vírusos eredetű fertőzése.
A középfül és a belső fül betegségei
1007
Bár minden életkorban előfordulhat, jobbára mégis kisgyermekeken, leggyakrabban 3 hónapos és 3 éves kor között jelentkezik. Általában közönséges megfázás szövődményeként alakul ki. A garatból kiinduló baktériumok vagy vírusok a fülkürtön keresztül, ritkábban a vérkeringés segítségével jutnak a középfülbe. A vírusos középfülgyulladást gyakran követi bakteriális fertőzés is.
Az első jel általában heves, szűnni nem akaró fülfájás. Átmeneti halláscsökkenés is bekövetkezhet. Kisgyerekeknél hányinger, hányás, hasmenés, és akár 40 °C feletti láz is előfordulhat. A dobhártya gyulladná válik, és elődomborodhat. Ha átszakad, kezdetben véres, majd víztiszta és végül gennyes fülfolyás jelentkezhet.
A komolyabb szövődmények közé tartozik a fertőzés átterjedése a labirintusra vagy a környező csontok valamelyikére, továbbá arcidegbénulás, halláscsökkenés, agyhártyagyulladás és agytályog kialakulása. Szövődmény fellépésére utaló jel lehet fejfájás, hirtelen bekövetkező, nagymértékű halláscsökkenés, szédülés, hidegrázás és láz.
A kórisme felállításához az orvosnak meg kell vizsgálnia a fület. Ha gennyes vagy bármilyen más fülfolyást tapasztal, a kórokozó meghatározása céljából mintát vesz belőle, és elküldi a laboratóriumba.
A fertőzést szájon át adott antibiotikumokkal kezelik. Életkortól függetlenül leggyakrabban az amoxi- cillin az elsőként választott szer, de felnőtteknek felírható penicillin is nagy adagban, és sor kerülhet más antibiotikumok alkalmazására is. A fülkürt fenilefrin tartalmú gyógyszerekkel tartható nyitva, míg az allergiás eredetű panaszokra ún. antihisztaminokat imák fel. Ha a betegnek erős vagy elhúzódó fájdalmai vannak, láz, hányás vagy hasmenés jelentkezik, vagy ha a dobhártya elődomborodik, akkor az orvos a dobhártya művi átvágására (a fül felszúrására – paracentézisre) kényszerül. A beavatkozás lényege egy olyan nyílás készítése a dobhártyán, amin keresztül el tud távozni a folyadék a középfülből. A nyílás nem érinti a hallást, és magától begyógyul.
középfülgyulladás
A heveny savós középfülgyulladásban a fülkürt elzáródása vagy egy nem teljesen gyógyult heveny középfül-
Fülfájás
A fülfájás a külső vagy a belsőfül területéről eredő, vagy innen eredőnek érzett fájdalom. Okozhatja fertőzéses eredetű gyulladás vagy daganat a külső és a belső fülben. A külső hallójárat enyhe gyulladása is igen fájdalmas lehet, és a fülkagylót alkotó porc hasonló folyamata (a porchártya gyulladása) is rendkívül súlyos fájdalommal és érzékenységgel jár.
A gyermekek fülfájásának leggyakoribb oka, a középfül fertőzése nagy fájdalommal járó gyulladáshoz vezet. A fülkürt – a középfület az orrüreg hátsó részével összekötő járat – elzáródása a belső nyomás csökkenéséhez, a dobhártya megfeszüléséhez vezet, így okozva panaszt. A repülés során fellépő gyors nyomásváltozások fordított módon okoznak fülfájást. Utóbbi esetben egy nyelés csökkenti a feszülést és a fájdalmat.
A fülből jövőnek érzett fájdalom valójában eredhet más, közeli szövetekből, melyeket ugyanaz az érzőideg lát el. Ezt a jelenséget a fájdalom kisugárzásának hívják. A fülbe sugározhat a fájdalom az orrból, az orrmelléküre- gekből, a fogakból, az ínyből, az állkapocsízületből, a nyelvből, a mandulákból, a garatból, a gégéből, a légcsőből, a nyelőcsőből és fültö- mirigyekböl. E szervek rosszindulatú daganata először gyakran a fülbe sugárzó fájdalom formájában jelentkezik.
A kezelés a fájdalmat kiváltó októl függ. Egy komolyabb fertőzés kialakulásának megelőzésére a középfülgyulladást antibiotikumokkal kezelik. Ha maga a fül egészséges, úgy az orvos a közös érzőideg által ellátott szerveket is megvizsgálja, majd ennek megfelelően választ kezelést. Fájdalomcsillapítókkal, pl. paraceta- mollal enyhíthetek a panaszok.
gyulladás következtében folyadék szaporodik fel a dobüregben.
A folyadék általában – bár nem mindig – baktériumokat tartalmaz. Ez az elváltozás gyermekeknél gyakori, mivel ebben a korban az amúgy is szűk fülkürt könynyen elzáródhat allergia, az orrmandula megna
1008
A fül, az orr és a garat megbetegedései
gyobbodása vagy az orr, illetve a garat gyulladása következtében. Normálisan a középfül nyomása percenként három-négy alkalommal is kiegyenlítődik, amikor nyelés során megnyílik a fülkürt Ha a fülkürt elzáródott, a középfülben csökkenni kezd a légnyomás. Ennek az az oka, hogy a dobüregben lévő levegőből a vérbe felszívódó oxigén pótlása kívülről elmarad. A légnyomás csökkenésével párhuzamosan folyadék szaporodik fel a középfülben, ami akadályozza a dobhártya mozgásait. A következmény: vezetéses típusú halláscsökkenés.
A kórisme felállításához az orvos megvizsgálja a fület. Gyakran egy egyszerű timpanometriás hallásvizsgálattal mérik meg a dobhártya két oldalán uralkodó nyomást.
A kezelést általában antibiotikumok adásával kezdik. A pangás csökkentésére és a fülkürt nyitva tartására más, szájon át alkalmazható gyógyszereket, például fenilefrint, efedrint és antihisztaminokat is adnak. Ideiglenesen megemelhető a lecsökkent dobüregi nyomás úgy, hogy az elzáródott fülkürtön levegőt préselnek át. Ez oly módon tehető meg, hogy a beteg csukott szájjal és befogott orral próbálja meg kifújni a levegőt. Sor kerülhet a fül felszúrására is, amikor az orvos kis metszést ejt a dobhártyán, lehetővé téve a folyadék távozását. Egy kis csövet helyezve a dobhártyán kialakított nyílásba, elősegíthető a levegő beáramlása és a folyadék kijutása is.
Kezelni kell magát a fülkürt elzáródását okozó betegséget, például az allergiát. Gyermekek esetében az orrmandula eltávolítása válhat szükségessé.
csecsnyúlvány-gyulladás
A csecsnyúlvány a fül mögött elhelyezkedő, elődomborodó csontrész. Gyulladását bakteriális fertőzés okozza.
Ez a betegség általában a nem megfelelően vagy egyáltalán nem kezelt heveny középfülgyulladás szövődményeként alakul ki, melynek során a fertőzés ráterjed a környező csontszövetre, így a csecsnyúlványra.
A tünetek általában a heveny középfülgyulladás kialakulása utáni második héttől jelentkeznek, ahogy a tovateijedő fertőzés pusztítja a csecsnyúlvány belsejét. A csontban tályog alakulhat ki. A csecsnyúlvány bőre vörössé, duzzadttá és érzékennyé válik, miközben a fülkagyló oldalra és lefelé tolódik. Jelentkezhet még láz, fül körüli és fülön belüli fájdalom, valamint sűrű, nagy mennyiségű fülfolyás. A panaszok általában folyamatosan súlyosbodnak, a fájdalom állandósul, lüktető jellegűvé válik, és egyre romló halláscsökkenés alakul ki.
Számítógépes rétegvizsgálattal (CT) kimutatható, hogy a csecsnyúlvány légtartalmú üregei folyadékkal teltek. A gyulladás előrehaladtával az üregek kitágulnak. A nem megfelelően kezelt csecsnyúlvány-gyulladás siketséget, vérmérgezést (szepszist), agyhártyagyulladást, agytályogot, vagy akár halált is okozhat.
A kezelést vénán keresztül adott antibiotikummal kezdik. A fülváladékból vett minta vizsgálatával meghatározzák a kórokozót, és megállapítják, hogy mely antibiotikumokra érzékeny. Ennek megfelelően módosítva a gyógyszerelést, a kezelést legalább 2 hétig folytatják. Ha tályog alakult ki a csontban, akkor ezt sebészi úton kell feltárni.
Az idült középfülgyulladás a dobhártya be nem záródó nyílása miatt kialakult, elhúzódó fertőzés.
A dobhártya átszakadása létrejöhet heveny középfülgyulladás, a fülkürt elzáródása, idegentest okozta sérülés és hirtelen nyomásváltozás következtében is; de kémiai anyagok vagy hőhatás miatti égési sérülés is okozhat ilyen károsodást.
A tünetek attól függnek, hogy a dobhártya mely része szakadt át. Ha a dobhártya közepén helyezkedik el a nyílás, akkor az idült gyulladás az orrot vagy garatot érintő fertőzés, például közönséges megfázás után lángol fel, de okozhatja fürdés vagy úszás során a középfülbe jutó víz is. A fellángolások hátterében általában bakteriális fertőzés áll, és fájdalmatlan, gennyes, néha bűzös fülfolyással járnak. Ezek ismétlődése polipnak nevezett szövetburjánzások kialakulását eredményezheti, melyek a szakadáson át a középfülből a
A középfül és a belső fül betegségei
1009
hallójáratba türemkedhetnek elő. A visszatérő fertőzések elpusztíthatják a hangok vezetéséért felelős hallócsontok egy részét is, így vezetéses halláscsökkenés jön létre.A
A dobhártya szélén lévő nyílás okozta idült középfülgyulladás is vezetéses típusú halláscsökkenéssel és egyre romló túlfolyással jár, de ebben az esetben gyakoribbak a komolyabb szövődmények, például a belsőfül (labirintus) gyulladása, arcidegbénulás és agyi fertőzések kialakulása. Ilyenkor gyakran alakul ki koleszteatoma vagyis fehér bőrszerű anyag felhalmozódása a középfülben. A koleszteatoma a környező csontállomány pusztulását okozva nagyban hozzájárul a súlyosabb szövődmények létrejöttéhez.
A betegség fellobbanása esetén az orvos szívóberendezés és tisztítópálca segítségével alaposan kitisztítja a hallójáratot és a középfület. Ezt követően ecetsavat és hidrokortizont tartalmazó oldatot csepegtet a fülbe. A súlyos fellángolásokat szájon át adott antibiotikummal, például amoxicillinnel kezelik. A kórokozó azonosítása után az antibiotikum-kezelést ennek megfelelően módosítják.
A dobhártya nyílása általában műtéti úton zárható. Ha a hallócsont-láncolat is sérült, akkor a műtét során ez is rendezhető. A koleszteatomákat sebészi úton kell eltávolítani, ha ugyanis nem kerül sor kimetszésükre, a középfül helyreállítása nem lehetséges.
Az otoszklerózis (otosclerosis) nevű betegségben a közép- és belsőfillet körülvevő csontok túlzott növekedésnek indulnak. Ennek következtében a belső fülhöz csatlakozó hallócsont, a kengyel rögzül, és így alkalmatlanná válik a hangok vezetésére.
Ép dobhártyájú felnőttek között az öröklődő betegségek csoportjába tartozó otoszklerózis a vezetéses típusú halláscsökkenés leggyakoribb oka. Ha a csontok növekedése elszorítja és így károsítja a belsőfülből az agyba vezető idegeket, idegi típusú halláscsökkenés is létrejöhet. A fehér bőrű, felnőtt népesség kb. 10%-ában mutatható ki valamilyen mértékű otoszklerózis, de csak 1 %-ában okoz vezetéses halláscsökkenést. A betegség leggyakrabban a serdülőkor végén, illetve a kora felnőtt korban jelentkezik.
A hallás legtöbb esetben a kengyelt mikrosebészeti úton eltávolítva, majd mesterséges pótlást alkalmazva helyreállítható. A betegek egy része azonban a műtéttel szemben inkább hallókészülék használatát választja.
A belső fül betegségei
A belső fül megbetegedése halláscsökkenést, szédülést (vertigo), fülzúgást (tinnitusz) és helyi pangást okozhat. A tüneteket fertőzés, sérülés, daganatok és gyógyszerek is okozhatják, míg néha nem ismert a kiváltó tényező.
A Méniére-betegség heves szédüléssel, halláscsökke- néssel és fülzúgással járó elváltozás.
A betegség eredete ismeretlen. A tünetei hirtelen jelentkező szédülésből, hányingerből és hányásból állnak, melyek 3-24 órán keresztül tartanak, majd fokozatosan szűnnek meg. Visszatérő feszítő vagy nyomásérzet jelentkezhet az érintett oldali fülben. Ezen az oldalon hullámzó, de az évek során egyre romló halláscsökkenés figyelhető meg. A fülzúgás lehet állandó, de időszakosan el is múlhat, míg a szédüléses rohamok előtt, alatt vagy után felerősödhet. Az elváltozás a legtöbb esetben egyoldali, és csak a betegek 10-15%- ában érinti mindkét fület.
A Méniére-betegség egyik formájában a halláscsökkenés és a fülzúgás hónapokkal, vagy akár évekkel is megelőzheti a szédüléses rohamokat, ezek fellépése után azonban a hallás javulhat.
A szédülés szájon át adható gyógyszerekkel, pl. szkopolaminnal, antihisztaminokkal, barbiturátokkal vagy diazepammal átmenetileg csökkenthető. A szkopolamin bőrtapasz formájában is elérhető.
Ha valakit a gyakori szédüléses rohamok munkaképtelenné tesznek, elvégezhető néhány műtéti eljárás. A félkörös ívjáratokból (az egyensúlyszervből) induló
▲ lásd a 998. oldalt
1010
A fül, az orr és a garat megbetegedései
idegek átvágásával csökkenthető a szédülés, általában anélkül, hogy a hallás károsodna. Ha súlyos szédülés mellett már nagymérvű halláscsökkenés is fennáll, a csiga (a hallószerv) a félkörös ívjáratokkal együtt eltávolítható.
A betegség során hirtelen jelentkező, súlyos szédüléses rohamok lépnek fel, ezek hátterében a félkörös ivjára- tokból induló idegek gyulladása áll.
X gyulladásért valószínűleg egy vírus felelős. Az első roham súlyos, hányingerrel vagy hányással jár, és 7-10 napig tart. A szemgolyók gyors, ritmikus elfordulása figyelhető meg az érintett oldal irányába (nisztag- mus). A jelenségek idővel maguktól elmúlnak. A betegség állhat egy, egyszeri rohamból, de jelentkezhet többször is 12-18 hónapon keresztül elhúzódva. Ilyenkor a rohamok egyre rövidebbek és enyhébbek lesznek. A hallás nem érintett.
A kórisme a hallásvizsgálatok és a szemteke-rezgést elektromos úton vizsgáló módszer, az elektronisztag- mográfia eredményén alapszik. A szemteke-rezgés egyik vizsgálatánál jéghideg vizet cseppentenek a hallójáratokba, és mérik a szem mozgásait. Mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) segítségével kizárható, hogy a tüneteket nem más betegség okozza-e.
A szédülést ugyanúgy kezelik, mint a Méniére- betegségben. Ha a hányás sokáig elhúzódik, szükségessé válhat az elvesztett folyadék és sók vénán keresztüli pótlása.
szédülés
A szédülés rendkívül heves, 30 másodpercnél rövidebb ideig tart, és a fej egy adott helyzete váltja ki.
Ilyen szédülés állhat elő a félkörös ívjáratok (az egyensúlyszerv) károsodásánál, pl. belsőfül sérülését, az ellátó verőér elzáródását, középfülgyulladást vagy fulsebészeti beavatkozást követően.
A szédülés akkor alakul ki, amikor a beteg az egyik fülén fekszik, vagy felemeli a fejét, hogy felnézzen. Kóros, akaratlan szemmozgás (szemtekerezgés) is megfigyelhető. A tünetek általában néhány héten belül megszűnnek, de hónapok vagy évek múltán ismét jelentkezhetnek.
Az orvos megpróbál kiváltani egy rohamot úgy, hogy megkéri a beteget, feküdjön fel a vizsgálóasztalra, és fordítsa a fejét oldalra, illetve lógassa le. Néhány másodperc után heves szédüléses roham alakul ki, mely a szemteke-rezgéssel együtt 15-20 másodpercig tart.
A beteg számára kerülendő a rohamot kiváltó helyzet. Ha a rohamok egy éven túl is jelentkeznek, az egyik félkörös ívjárathoz vezető ideg átvágásával eny- híthetők a panaszok.
A betegséget az övsömör vírusa okozza a hallóideg megfertőzésével. Erős fülfájással, halláscsökkenéssel és szédüléssel jár.
Kis, folyadékkal teli hólyagok alakulnak ki a fülön és a hallójáratban, de a fertőződött idegek lefutásának megfelelően az arc és a nyak bőrén is jelentkezhetnek. Ha az arcideg a fertőzés és a duzzanat következtében nyomás alá kerül, akkor az egyik oldalon az arcizmok ideiglenesen vagy végleg megbénulhatnak. A halláscsökkenés lehet tartós, de a hallás részben vagy teljesen vissza is térhet. A szédülés néhány naptól néhány hétig tarthat.
A megfelelő kezelés a vírusellenes aciklovir alkalmazása. Fájdalomcsillapítókat, valamint a szédülés mérséklésére diazepamot adnak. Ha az arcideg nyomás alá került, műtétileg megnagyobbítható a nyílás, amin keresztül kilép a koponyából, ily módon néha enyhíthető az arcidegbénulás.
A hirtelen megsiketülés órákon belül kialakuló, nagymértékű halláscsökkenés, általában csak az egyik fülön.
Évente minden ötezredik embernél alakul ki hirtelen hallásvesztés. A háttérben általában valamilyen vírusos megbetegedés, pl. mumpsz, kanyaró, influenza, bárányhimlő vagy mononukleózis infekcióza áll. Ritkábban egy nagy erőkifejtéssel járó tevékenység, pl. súlyemelés során kerül nagy nyomás alá a belső fül, és az így létrejövő károsodás hirtelen kialakuló vagy hullámzó halláscsökkenést és szédülést eredményez. A sérülés első jele egy robbanásszerű hang lehet az érintett oldali fülben. Néha a kiváltó ok nem azonosítható.
A középfül és a belső fül betegségei
1011
Bár a halláscsökkenés az esetek többségében nagy mértékű, a legtöbben 10-14 napon belül teljesen meggyógyulnak, és a fennmaradó esetekben is részben helyreáll a hallás. A betegséget fülzúgás és szédülés kísérheti. Az utóbbi napokon belül megszűnik, de a fülzúgás gyakran megmarad.
Bizonyítottan hatásos kezelés egyelőre nem áll rendelkezésre. Gyakran írnak fel szájon át szedhető kortikoszteroidokat, és javasolt az ágynyugalom is. Bizonyos esetekben sebészi beavatkozás is eredményre vezethet.
A hangos zaj, mint amilyen a fafeldolgozó gépek, láncfűrészek, dízelmotorok, nehézgépek, lőfegyverek vagy a repülőgépek hangja, halláscsökkenést okozhat, mivel tönkreteszi a belső fül hallásért felelős érzéksejtjeit (szőrsejteket).A Hasonló, hétköznapi oknak számít, ha valaki hangos zenét hallgat fejhallgatón keresztül, vagy túlságosan közel áll a hangfalakhoz egy diszkóban vagy koncerten. Bár az emberek érzékenysége ebből a szempontból különösen változékony, ha elég ideig van kitéve igen hangos zaj hatásának, mindenkinél fellép bizonyos mértékű halláscsökkenés. A 85 dB feletti hangerő már minden esetben káros. Hasonló módon okoznak károsodást a robbanásszerű lökéshullámok (akusztikus traumák).
Ez a fajta halláscsökkenés maradandó. Általában magas hangú fülzúgással társul.
A halláscsökkenés úgy kerülhető el, ha a lehető legrövidebb ideig a legkevesebb zaj éri a fület, és nem közelítik meg túlságosan a hang forrását. Minél hangosabb a zaj, annál kevesebb ideig szabad a közelében tartózkodni. Fülvédők és hallójáratba illeszthető füldugók viselése csökkentheti a zajártalmat.
Súlyos, zaj okozta halláscsökkenésben szenvedők számára hallókészülék használata nyújthat segítséget.
Az időskori halláscsökkenés az öregedés részeként jelentkező idegi típusú halláscsökkenésR
A halláscsökkenésnek ez a formája 20 éves korban kezdődhet, kezdetben csak a magas hangokat érinti, és csak később, fokozatosan terjed a mélyebb hangtartományok felé. A halláscsökkenés egyénenként nagyon változó. Néhányan 60 éves korukra gyakorlatilag telje-
A fülbetegségek hatása az arcidegre
Mivel az arcideg áthalad a fülön, ezért érinthetik annak megbetegedései is. Például a fül övsömöre nemcsak a hallóidegre, hanem az arcidegre is kiterjedhet. Ilyenkor az ideg megduzzadva nekifeszül a koponyacsontban lévő kimeneti nyílásának. Az ideg így létrejövő elszorítása átmeneti vagy tartós izombénulást eredményezhet.
A fül belseje
sen megsiketülnek, míg másoknak 90 évesen is kitűnő a hallásuk. A férfiaknál ez a károsodás gyakoribb, és nagyobb mértékű, mint a nők esetében. A halláscsökkenés valószínűleg kapcsolatban áll a szervezetet ért zajhatás mértékével.
Bár az időskori halláscsökkenést sem megelőzni, sem gyógyítani nem lehet, hatása mégis ellensúlyozható a szájról olvasás megtanulásával, a testbeszéd megismerésével és hallókészülék használatával.
a lásd a 996. oldalt
■ lásd a 998. oldalt
1012
A fül, az orr és a garat megbetegedései
károsodásai
Néhány gyógyszer – mint például bizonyos antibiotikumok, vízhajtók (különösen az etakrinsav és a furoszemid), aszpirin és ennek rokon vegyületei (szalicilátok) és a kinin – károsíthatja a belsőfület. Ezen anyagok az egyensúlyérzést és a hallást is károsítják, de legtöbbjük esetében az utóbbi hatás a jelentősebb.
Az érintett gyógyszerek majdnem mindegyikét a vesék távolítják el a szervezetből, ezért a vesék működésének bármilyen beszűkülése növeli annak valószínűségét, hogy felhalmozódnak a vérben, és olyan szintet érnek el, ami már belsőful-károsodást okozhat.
Az antibiotikumok közül a neomicin halláskárosító hatása a legnagyobb, ezt követi a kanamicin és az amikacin. A halláson kívül az egyensúlyérzést is károsíthatja a viomicin, a gentamicin és a tobramicin.
A sztreptomicin nevű antibiotikum esetében az egyensúlyérzésre gyakorolt hatás a nagyobb mértékű. Bár a szedését követő szédülés és egyensúlyérzés-za- var jobbára átmeneti jellegű, egyes esetekben mégis súlyos és maradandó formát ölthet, megnehezítve a sötétben járást, és olyan érzést keltve, mintha a beteg környezete minden lépésre meginogna (Dandy-szindró- ma).
Az etakrinsav és a furoszemid vénán keresztül alkalmazva súlyos, átmeneti vagy tartós halláscsökkenést okozott azoknál a vesebetegeknél, akik egyidejűleg antibiotikumot is kaptak.
Az aszpirin nagyon nagy adagban és hosszú ideig szedve jobbára átmeneti halláscsökkenést okoz és fülzúgáshoz vezethet. A kinin által okozott halláscsökkenés maradandó.
Ha átszakadt a dobhártya, akkor halláskárosító hatású gyógyszer közvetlenül a fülbe nem adható, mivel felszívódhat a belső fület kitöltő folyadékba.
Hallásra veszélyes antibiotikum nem írható fel terhes nőknek, továbbá időseknek és azoknak, akiknél már korábban halláscsökkenést állapítottak meg. Kivételt képez, ha más hatásos gyógyszer nem áll rendelkezésre. Bár az egyéni érzékenység bizonyos határon belül eltérő, a gyógyszer vérszintjének az előírt tartományon belül tartásával elkerülhető a halláscsökkenés, ezért ezt általában folyamatos megfigyelés alatt tartják.
Ha lehetséges, akkor a kezelés előtt és alatt hallásvizsgálatot végeznek.
A károsodás első jele a magas hangok tartományát érintő halláscsökkenés. Szédülés, és magas hangú fülzúgás is kialakulhat.
A koponyát ért ütés a halántékcsont törését okozhatja. Ebben a csontban található a hallójárat egy része, a középfül és a belsőiül. Koponyasérülést követően a fülből eredő vérzés, vagy a fulkagyló mögötti bőrterület foltos véraláfutása utalhat a halántékcsont törésére. Abban az esetben, ha a törésen keresztül szivárog az agyat és a gerincvelőt körülvevő folyadék (liquor), amit a fülből csörgő folyadék feltisztulása jelez, akkor fokozott az agyállomány fertőződésének veszélye. A halántékcsont törése gyakran okozza a dobhártya szakadását, arcidegbénulást és idegi típusú halláscsökkenést. Számítógépes rétegvizsgálattal (CT) a törés általában kimutatható.
Vénán keresztül adott antibiotikummal előzik meg az agy burkainak gyulladását, az agyhártyagyulladást. Az ideg elszorítása miatt létrejött tartós arcbénulás bizonyos esetekben műtéttel javítható. A dobhártya és a középfül károsodásának helyreállítására csak hetekkel- hónapokkal később kerülhet sor.
A hallóideg daganata (akusztikus neuroma, akusztikus neurinoma, vesztibuláris schwannoma, VIII. agyidegi daganat) az idegtörzs Schwann-sejtjeiből (az ideget burkoló sejtekből) kiinduló jóindulatú sejtburjánzás.
A koponyán belüli kialakult daganatok 7%-a a hallóidegből indul ki.
Halláscsökkenés, fülzúgás, szédülés és bizonytalan egyensúlyérzés a korai tünetek. Ha a daganat tovább nő, nyomást gyakorol az agy többi részére, az arcidegre vagy az ún. háromosztatú idegre. A korai felismerés a mágneses rezonancia vizsgálaton (MRI) és hallásvizsgálatokon alapul, beleértve az agytörzsi válaszok vizsgálatát, ami az agyba jutó idegimpulzusokat rögzíti.
A kis kiterjedésű daganatokat mikrosebészeti módszerekkel távolítják el, mivel így elkerülhető az arcideg károsodása. Nagy daganatok esetében szélesebb kimetszésre van szükség.
1013
betegségei
Az orr felső részét csont, az alsót porc alkotja. Belsejében és mögötte helyezkedik el az orrsövény által két járatra osztott orrüreg. Az arc csontjaiban találhatóak az orrüregbe nyíló orrmelléküregek. A
Helyzetéből fakadóan az orr különösen ki van téve a sérülés veszélyének, ráadásul fertőzésekkel, orrvérzéssel és polipok kialakulásával is számolni kell. Az orrmelléküregek fertőzése melléküreg-gyulladáshoz (szi- nuszitisz) vezet.
Az arc csontjai közül az orr törése a leggyakoribb. A törés követeztében általában megsérül az orrüreget bélelő nyálkahártya is, ami orrvérzéshez vezet. A nyálkahártya és az egyéb lágyrészek gyorsan kialakuló duzzanata miatt néha a törést nehéz megtalálni. A törés általában az ormyerget az egyik irányba félretolva az ellenoldali csontok benyomódásával jár. Ha vér gyülem- lik fel az orrüreget kettéosztó porcos orrsövényben, az a porcszövet fertőződését és pusztulását vonhatja maga után, majd emiatt az ormyereg középen besüppedhet.
Valószínű a törés, ha valakinek egy tompa sérülést követően fáj és vérzik az orra. A vizsgálatot az orvos rendszerint az ormyereg tapintásával kezdi, szabálytalanságokat keresve az orr formájában, és a csontok kóros mozgékonyságát kutatva. Törött csontok esetében a tört végek egymáson elmozdulva jellegzetes ropogó hangot adnak. Az orvos a tapintás során megfigyeli, hogy a beteg jelez-e fokozott érzékenységet. A törés igazolásához röntgenképet kell készíteni.
Az orrtörés helyretételéhez a felnőtteket helyi érzéstelenítésben részesítik, míg a gyermekeket általában altatják. Az orrsövényben összegyűlt vért elvezetik, megelőzendő a fertőzést és a porc elhalását. A törött csontok elmozdulásának korrigálása után az orrot gézzel kitamponálják, kívülről pedig rögzítik. Az orrsövény töréseit nehéz összeillesztem, ezért gyakran utólagos sebészi beavatkozásra van szükség.
Az orrüreget kettéosztó orrsövény rendesen egyenes, de születési rendellenesség vagy sérülések következtében lehet hajlott is. Ez utóbbi, igen gyakori állapot az orrsövényferdülés. Bár általában nem okoz panaszokat, és nem igényel kezelést sem, elzárhatja az orrot, és így hajlamosíthat orrmelléküreg-gyulladás kialakulására. Különösen igaz ez, ha az elferdült orrsövény valamelyik orrmelléküreg nyílását fedi el. Orrvérzések is előfordulhatnak, mivel a szabad oldalon fokozódik a levegő áramlása, és így ott kiszárad a nyálkahártya. A panaszokat okozó orrsövényferdülés sebészi úton oldható meg.
Az orrsövény kifekélyesedhet és át is lyukadhat sebészeti beavatkozás, (esetleg az orr piszkálása), ismételt sérülés és fertőzések (pl. TBC és szifilisz) következtében. Hasonló következménnyel jár kokain szippantása is. A tünetek az orrlyukak körüli pörkösödés- ből és gyakori orrvérzésekből állnak. A sövényen lévő kisebb lyukak légvétel közben sípoló hangot adhatnak. A pörkösödés bacitracin kenőccsel csökkenthető. A lyuk befoltozásához az arc vagy az orr más részeiről származó saját szövet, vagy még inkább egy puha, hajlékony műanyagból készült hártya használható. Az átlyukadt orrsövényt csak akkor operálják meg, ha a vérzés vagy pörkösödés nehezen elviselhető panaszokat okoz.
Az orrvérzés hátterében rendkívül sokféle ok állhat. Leggyakrabban az orrsövény elülső, Kiesselbach- háromszög néven ismert, erekkel sűrűn ellátott részéről
A lásd az 1016. oldalon lévő ábrát
1014
A fül, az orr és a garat megbetegedései
Az orrvérzés okai
Helyi fertőzések
- az orrtornác gyulladása
- orrmelléküreg-gyulladás
Az orrnyálkahártya kiszáradása
Sérülés
- az orr piszkálásából eredő ismétlődő sérülések
- orrtörés
A verőerek szűkülete (érelmeszesedés)
Magas vérnyomás
Vérzékenységgel járó betegségek
- a csontvelő sejtképzési zavara miatti vérszegénység
- fehérvérűség
- csökkent vérlemezkeszám
- májbetegség
- öröklődő vérzékenység, pl. hemofilia
- öröklődő, vérzésekkel járó hajszálértágulat
ered. Az orrszámyakat 5-10 percen keresztül összeszorítva a vérzés általában elállítható. Ha ez a módszer nem vezet eredményre, orvosnak kell megkeresnie a vérzés forrását. A vérzés átmenetileg elállítható érösszehúzó anyagot (pl. fenilefrint) és fájdalomcsillapítót (pl. lidokaint) tartalmazó oldattal átitatott orrtampon behelyezésével. Miután a vérzés elállt, és a nyálkahártya elzsibbadt, az orvos a vérzés forrását ezüstnitrát vagy elektromos áram segítségével kiégeti (kauterizálja).
Ha a beteg orrvérzését más baj okozta, akkor a kiégetés nem járható út, mivel nyomában újabb vérzés indulhat. Ebben az esetben vazelines gézcsomót nyomnak a vérzés helyére, majd a vérzés elállása után az orvos megkeresi a háttérben álló rendellenességet, és ezt kezeli.
Azoknál, akiknél érelmeszesedés miatti verőérszűkület és magas vérnyomás alakult ki, a vérzés forrása
általában az orr hátsó részében helyezkedik el, ahol nehezebb annak elállítása. Olykor az orvos az érintett területet ellátó verőér lekötésére, vagy az orrüreg hátsó részének kitamponálására kényszerül. A tamponokat általában 4 napig tartják bent, közben szájon át adott antibiotikummal, pl. ampicillinnel veszik elejét az orr- melléküregek vagy a középfül gyulladásának.
Azoknál, akik a vérzéses hajszálértágulatnak nevezett öröklődő érrendellenességben szenvednek, gyakori és igen komoly orrvérzés jelentkezhet. Ez pedig súlyos, állandósult és vasbevitelre csak nehezen javuló vérszegénységhez vezet. Az orrvérzések gyakorisága csökkenthető az orrsövényre történő bőr átültetésével, és ily módon korrigálható a vérszegénység is.
A kiteijedt máj betegségben szenvedők hajlamosabbá válhatnak vérzések kialakulására, és ez gyakran súlyos orrvérzés képében jelentkezik. A beteg sok vért nyelhet, amit a bélbaktériumok ammóniává bontanak le. Az ammónia felszívódik a véráramba, és rosszullé- tet, ájulást okozhat, ezért igyekeznek a lenyelt vért beöntések és hashajtók segítségével, a lehető legrövidebb időn belül a belekből eltávolítani. Szóba jön még antibiotikum, pl. neomicin alkalmazása, megelőzendő a vér lebontását ammóniává. Ha a beteg sok vért vesztett, vérátömlesztés is történhet.
Az orrtornác az orrüreg első, közvetlenül az orrlyukak mögött elhelyezkedő része. Gyulladását (vesztibulitisz) fertőzések okozzák.
Igen gyakori ennek a területnek a fertőződése. A kisebb, pl. a szőrtüszőkre kiterjedő fertőzések az orrlyukak körüli pörkösödéssel járnak. A pörkök leválása orrvérzést okoz. Ezek a gyulladások bacitracin kenőccsel általában gyógyíthatók.
Az orrtomácban kialakuló keléseket általában a Staphylococcus nevű baktérium okozza. A kelések könnyen az orrhegy bőre alatt terjedő gyulladásokká fejlődhetnek. A beteg általában antibiotikum-kezelést kap, és napi háromszor 15-20 percig nedves, meleg borogatást kell alkalmaznia. Az itt kialakult keléseket hagyják maguktól kifakadni, mert mesterséges megnyitásukkor a fertőzés a vénákon keresztül elérhetné az agyállományt is. Ez utóbbi szövődmény az agy bizonyos vénáinak rögösödését (szinusz kaver- nózusz trombózis) okozva életveszélyes állapothoz vezethet.
P\z orr és az orrmelléküregek betegségei
1015
allergiás gyulladásai
Az orr nyálkahártyájának gyulladását^ az orrfolyás és az orron keresztüli levegővétel akadályozottsága jelzi. A háttérben általában fertőzés áll.
A felső légutak gyulladásai közül az orr megbetegedése fordul elő a leggyakrabban. A gyulladás lehet heveny (rövid ideig tartó) vagy idült (elhúzódó).
A heveny gyulladás általában a megfázás vagy nátha jele.” Sokféle vírus és baktérium okozhatja ezt a betegséget. Bakteriális fertőzés esetén a kórokozó azonosítása után az orvos a megfelelő antibiotikumot írhatja fel, vírusok okozta gyulladásban viszont az antibiotikumok hatástalanok. Mindkét esetben csökkenthetők a tünetek fenilefrint tartalmazó orrspray használatával, vagy szájon át szedhető pszeudoefedrinnel. Ezek a recept nélkül kapható gyógyszerek oly módon hatnak, hogy összehúzódásra késztetik az ormyálkahártya ereit. Az orrspray csak 3^4 napon keresztül használható.
Az idült gyulladás hátterében általában dohányzás, légszennyezés okozta ártalom vagy allergia áll. Szóba jöhet még néhány más fertőzés is, mint amilyen a szifilisz, a tbc, az orr idült sarjadzásos megbetegedése és a lepra, de előfordulhatnak ritka gombás és bakteriális eredetű fertőzések is. Ezek a betegségek a lágyrészeken kívül a porc- és csontszöveteket is megtámadják. Az ormyálkahártya idült gyulladása is az orr eldugulásával és orrfolyással jár. Ha a háttérben fertőzés áll, jellemző a gennyes orrváladék és a gyakori orrvérzések előfordulása. A kórokozó azonosításához az orvos szövetmintát vesz, azaz mikroszkópos vizsgálat céljára kiemel egy kis darabot a nyálkahártyából, vagy az orrváladékból vett mintát küldi el laboratóriumi tenyésztésre. A kezelés a vizsgálat eredményének függvénye.
Az orrnyálkahártya sorvadásos gyulladása valójában olyan idült gyulladás, ami a nyálkahártya elvéko- nyodásával és megkeményedésével, végül pedig az orrüreg tágulatával jár. Ez utóbbi különbözteti meg leginkább az egyszerű idült gyulladástól. Az igazi ok egyelőre ismeretlen, bár valószínűsíthető a bakteriális fertőzés szerepe. Az orr belsejében pörkök alakulnak ki, és a betegséget jellegzetes szag kíséri. A nyálkahártya eredeti – nyáktermelő és a por eltávolítását végző apró nyúlványokkal rendelkező – sejtjeit kiszorítják a közönséges bőrre jellemző hámsejtek. A beteg elveszti szaglását, és gyakori, súlyos orrvérzések alakulhatnak ki. A kezelés a pörkösödés csökkentésére és a kellemetlen szag megszűntetésére irányul. Az orrba permetezett antibiotikum, pl. bacitracin elöli a baktériumokat, míg az ösztrogének, valamint az A- és D-vitamin
Orrpolip
A polipok gyakran az orrmelléküregek nyílásainak környékén alakulnak ki, elzárva azok szellőzését. Az elzáródott melléküregekben folyadék gyülemlik fel, ami gyulladás kialakulásához vezet.
hasonló módon vagy szájon át adva a nyáktermelést segítik elő. Az orrüreg műtéti vagy egyéb módon elért szűkítésével, illetve elzárásával csökkenthető a pörk- képződés, mivel így kiküszöbölhető, hogy a légáramlás kiszárítsa az elvékonyodott nyálkahártyát.
A vazomotor orrnyálkahártya-gyulladást a nyálkahártya ereinek duzzadása, tüsszögés és orrfolyás jellemzi. A pontos kiváltó ok ismeretlen, de az allergiás eredet valószínűleg kizárható. Az állapot hol jobb, hol rosszabb, de a száraz levegő mindenképpen súlyosbítja a panaszokat. A duzzadt nyálkahártya színe az élénk vöröstől a rózsaszínig változhat. A betegség nem jár pörkösödéssel vagy gennyes orrfolyással. A kezelés célja a panaszok enyhítése, bár ez nem mindig sikerül. Párologtató használatával az otthoni és munkahelyi levegő páratartalmának biztosítása előnyös lehet.
Az orrpolipok az orrnyálkahártya sejtjeinek burjánzása révén létrejött szövettömegek.
lásd a 825. oldalt
“lásd a 913. oldalt
1016
A fül, az orr és a garat megbetegedései
Az orrmelléküregek elhelyezkedése
A melléküregek az orr körüli csontok belsejében találhatók. A két homloküreg a szemöldökök felett, míg a szintén páros arcüregek a felső állcsontban helyezkednek el. A rostacsont üregei az orrüreg két oldalán sorakoznak, és mögöttük helyezkedik el a két ékcsonti üreg (az utóbbiak az ábrán nem látszanak).
Azok, akiknek az orrot is érintő allergiájuk van (szénanátha), hajlamosabbak erre a betegségre. A polipok fertőzések alatt is megjelenhetnek, majd ezekkel együtt el is tűnhetnek. Jellegzetesen a folyadék-felhalmozódás miatt duzzadt területeken, pl. az orrmelléküregek nyílásai körül alakulnak ki. A növekedésben lévő orrpolip vízcsepp alakú, míg teljesen kifejlett állapotában leginkább egy hámozott, mag nélküli szőlőszemhez hasonlít.
Kortikoszteroidot tartalmazó orrspray alkalmazását követően az orrpolipok néha visszafejlődnek, esetleg el is tűnnek. Sebészi eltávolításra van szükség, ha a polipok elzárják a légutat, az orrmelléküregek nyílásának elfedésével ezek gyulladásait okozzák, vagy daganatos eredetre utaló gyanú merül fel. Ha a háttérben meghúzódó allergia vagy fertőzés kezeletlen marad, a polipok hajlamosak a kiújulásra, de kortikoszteroidos orrspray használata lassítja, vagy akár ki is küszöbölheti ezt. Ha súlyos, visszatérő kórkép alakul ki, az orr
melléküregek szellőzésének biztosítására, valamint a fertőzött részek eltávolításához sebészi beavatkozásra lehet szükség.
Az orrmelléküregek gyulladását allergia vagy vírusos, bakteriális, esetleg gombás fertőzés okozhatja.
A gyulladás mind a négy pár melléküregben, tehát az arcüregben, a rostacsontüregekben, a homloküregben és az ékcsonti üregekben is kialakulhat.
Az orrmelléküreg-gyulladás lehet heveny (rövid ideig tartó) vagy idült (elhúzódó). A heveny gyulladást sokféle baktérium okozhatja, és gyakran alakul ki vírusos felsőlégúti fertőzést, például közönséges megfázást követően. Néha a fogakból kiinduló fertőzés felelős az idült arcüreggyulladás kialakulásáért.
Az orr nyálkahártyájának megfázás következtében kialakuló duzzanata elzárhatja a melléküregek nyílásait. Ennek következtében a melléküregben lévő levegő felszívódik a véráramba, ami a belső nyomás fájdalmas csökkenését eredményezi. Ha ez az állapot sokáig fennmarad, folyadék szívódik be, ami táptalajt jelent a baktériumok elszaporodásához. A szervezet fertőzés elleni küzdelme során fehérvérsejtek és további folyadék kerül az orrmelléküregbe, ami a belső nyomás – még fájdalmasabb – emelkedését eredményezi.
A heveny és az idült orrmelléküreg-gyulladások hasonló tünetekkel: érzékenységgel és az érintett üreg feletti duzzanattal járnak. Attól függően, hogy melyik melléküreg betegedett meg, a tünetek különbözhetnek. Az arcüreg gyulladása például az arc szem alatti részének fájdalmával, fog- és fejfájással jár. Ahomloküreg- gyulladás az egész homloktájék fájdalmát okozza. A rostacsontüregek gyulladása a szemek mögött és között érzett fájdalommal, gyakran hasogató homloktáji fejfájással jár. Az ékcsonti üregek gyulladása által keltett fájdalom nem behatárolható, egyaránt jelentkezhet a fej elülső és hátsó részében is.
Jellemző a rossz közérzet. Láz és hidegrázás arra utalhat, hogy a fertőzés máshová is átteijedt. Az orrnyálkahártya duzzadt és vörös, továbbá az orrból sárgászöld genny ürülhet.
Röntgenfelvételen a melléküregek homályosak (fedettek), ezért a gyulladás kiterjedésének és súlyosságának megítéléséhez számítógépes rétegvizsgálatra (CT) lehet szükség. Arcüreggyulladás esetén az esetleges
A torok betegségei
1017
fog eredetű tályogok a fogak megröntgenezésével de- ríthetők fel.
A heveny orrmelléküreg-gyulladás kezelésének célja az üregek kiürülésének, a váladék levezetésének javítása, és a fertőzés meggyógyítása. Gőz inhalálással elősegíthető a nyálkahártya ereinek összehúzódása, így lehetővé téve a melléküregek kiürülését. A hasonló hatású szereket, pl. fenilefrint tartalmazó orrspray-ket csak rövid ideig szabad használni. A szájon át alkalmazható gyógyszerek, például pszeudoefedrin, nem annyira hatásosak.
Mind heveny, mind idült arcüreggyulladásban adnak antibiotikumot, pl. amoxicillint, de az utóbbiak esetében a kúra tovább tart. Ennek hatástalansága esetén sebészi beavatkozásra kerülhet sor, aminek során kimossák a melléküregeket, és eltávolítják a fertőzött részeket.
Károsodott immunrendszerű betegek
ORRMELLÉKÜREG-GYULLADÁSA
A rosszul kezelt cukorbetegeken és azokon akiknek az immunrendszere károsodott, súlyos, akár halálos ki
menetelű orrmelléküreg-gyulladás is kialakulhat gombás fertőzés következtében.
Az üszöggomba-fertőzés leginkább a nem megfelelően kezelt cukorbetegeket érinti. Fekete színű, elhalt szövettömeg felhalmozódását eredményezi az orrüregben, és az agy vérellátását akadályozva ideggyógyászati tüneteket, fejfájást és vakságot okoz. Az orvos a fertőzött részből vett minta mikroszkópos vizsgálatával állapítja meg a betegséget. A kezelés a cukorbetegség beállításából, és az amfotericin B nevű gombaellenes szer intravénás adásából áll.
Az aszpergillózis és kandidiázis a károsodott immunrendszerű betegek orrmelléküregeiben keletkező, gyakran végzetes kimenetelű gombás megbetegedések. Magának az immunrendszernek a károsodását okozhatja daganatellenes kemoterápiás kezelés vagy olyan betegségek, mint a fehérvérűség, a nyirokcsomókból, esetleg a csontvelőből kiinduló daganatok és az AIDS. Aszpergillózisban polipok alakulnak ki az orrban és a melléküregekben. A fertőzések megfékezésére irányuló próbálkozások lényege a melléküregek műtéti feltárása, és a fertőzött rész kimetszése, valamint az amfotericin B intravénás adása.
A garat és a gége gyakoribb megbetegedései a következők: gyulladások és fertőzések, nem daganatos jellegű szövetburjánzások, pl. a hangszalagpolipok és az énekescsomók, továbbá a kontakt fekélyek, rosszindulatú daganatok, a hangszalagbénulás és a gégesérv.
A garatgyulladás (faringitisz) – hétköznapi nevén a torokgyulladás – a garat általában vírusos, de gyakran baktériumok okozta gyulladása.
Garatgyulladás alakulhat ki vírusos eredetű fertőzésekben: közönséges megfázásban, influenzában és mononukleózis infekciózában, illetve baktérium (pl. streptococcusjA okozta betegségekben és nemi úton terjedő fertőzések (pl. kankó) esetében.
Mind vírusos, mind bakteriális eredet esetén hasonló tünetek alakulnak ki: jellemző a nyelésre erősödő, de nyugalomban is jelentkező torokfájás. A garatot bélelő nyálkahártya enyhén vagy erősen gyulladt, előfordul, hogy fehéres színű lepedék fedi, de gennyes váladék is megjelenhet. Láz, a nyaki nyirokcsomók duzzanata és emelkedett fehérvérsejtszám mindkét esetben előfordulhat, de ezek a tünetek a bakteriális formában általában kifejezettebbek.
Enyhe fájdalomcsillapítók, torokcukorkák vagy toroköblögetés meleg, sós vízzel enyhítheti a panaszokat,
▲ lásd a 876. oldalt
1018
A fül, az orr és a garat megbetegedései
A garatgyulladás két formája
| Vírusos garatgyulladás | Bakteriális garatgyulladás |
| A garatban általában nincs gennyes váladék | Meglehetősen gyakori a gennyes váladék a garatban |
| Alacsony láz vagy láztalanság | Alacsony vagy közepes láz |
| Normális vagy kissé emelkedett fehérvérsejtszám | Kissé vagy közepesen emelkedett fehérvérsejtszám |
Normális vagy eny- Enyhén vagy közepesen hén megnagyob- megnagyobbodott bodott nyirokcsomók nyirokcsomók
| Negatív torokvála- dék-vizsgálati lelet | A torokváladékban streptococcus található |
| A laboratóriumi tenyésztés során nem mutatható ki kórokozó baktérium | A laboratóriumi tenyésztés során kórokozó baktérium mutatható ki |
azonban 18 éves kor alatt tilos aszpirint szedni, mivel Reye-szindrómát okozhat!^ Vírusos garatgyulladás esetén az antibiotikumok hatástalanok, de felírhatóak abban az esetben, ha erős a gyanú, hogy bakteriális fertőzésről van szó. Ha ez nem áll fenn, akkor addig nem adnak antibiotikumot, amíg a laboratóriumi vizsgálatok nem bizonyítják a baktériumok kóroki szerepét. Ha a vizsgálatok eredményei szerint a garatgyulladást streptococcus-fertőzés okozta, akkor az orvos – általában tabletta formájában – penicillint ír fel. Ennek célja a fertőzés felszámolása és a szövődmények – legfőképp az ún. reumás láz – kialakulásának megelőzése. Azok, akik allergiásak a penicillinre, eritromicint vagy más antibiotikumot szedhetnek.
A mandulagyulladás hátterében általában streptococcus eredetű, ritkábban vírusos fertőzés áll.
A lásd az 1280. oldalt
Jellemző tünet a nyelésre erősödő torokfájás. A fájdalom gyakran kisugárzik a fülbe, mivel ezt a területet ugyanaz az ideg látja el, mint a mandulák környékét. Kisgyermekek ahelyett, hogy torokfájásra panaszkodnának, gyakran nem hajlandók enni. Jellemző a láz, a rossz közérzet, fejfájás és hányás.
A mandulák megduzzadtak és belövelltek. Az orvos gennyes váladékot és vérzés nélkül levonható – vékony, fehér, a mandulákhoz kötődő – lepedékréteget találhat. Egy vattás végű pálca, ún. tampon segítségével torokváladékot vesznek, és elküldik laboratóriumi tenyésztésre, ahol megállapítják, hogy mely antibiotikumok hatásosak a fertőzést okozó baktériumokkal szemben.
A panaszok a garatgyulladásnál elmondottakkal azonos módon enyhíthetők. Streptococcus okozta fertőzés esetén szájon át adható penicillint alkalmaznak 10 napon keresztül, vagyis még jóval az után is, hogy a beteg már gyógyultnak érzi magát. így biztosítható, hogy teljesen eltűnjenek a kórokozók. A családtagoktól szintén vehető torokváladék-minta, így kimutatható, hogy közülük kik azok, akik – tünetek megjelenése nélkül – ugyanettől a baktériumtörzstől fertőződtek (tünetmentes hordozók), és ők is kezelhetők. A mandulák eltávolítása ritkán válik szükségessé, kivéve, ha a mandulagyulladás gyakran kiújul, vagy az antibiotikum-kezelés csak rövid ideig hatásos.
kötőszövet gyulladása
és tályogok kialakulása
A kötőszöveti sejtek gyulladása (cellulitisz) társulhat a mandulák körüli szövetekben kialakult tályoghoz, de előfordulhat anélkül is. Általában streptococcus-fertőzés felelős a kialakulásáért, néha azonban más baktériumok is okozhatják. Gyermekeknél ritkán fejlődik ki tályog, fiatal felnőtt korban viszont igen gyakori.
A nyelés igen fájdalmas, a betegnek rossz a közérzete, lázas, és a fejét a beteg oldal felé dönti, így próbálva a fájdalmat csökkenteni. A rágóizmok görcse miatt nehézzé válhat a száj kinyitása. A tályog előemeli a mandulát, és a hátul elhelyezkedő lágyszájpad duzzadt, vörös. A nyelvcsap (a lágyszájpadról lelógó kis nyúlvány) duzzadt, és a tályoggal ellentétes oldalra tolódott.
Penicillin vénába adása szükséges. Ha nem alakult ki tályog, akkor a gyulladás 24 48 órán belül lohadni kezd. Ha egy tályog nem szakad fel magától, és nem ürül ki, akkor azt az orvosnak kell felnyitni és kitisztítani vagy a felgyülemlett gennyet egy tűn keresztül el
A torok betegségei
1019
kell távolítania. A penicillinkezelést szájon át szokták folytatni. Mivel a tályogok hajlamosak a kiújulásra, ezért a mandulákat a fertőzés gyógyulása után 6 héttel eltávolítják. Erre korábban is sor kerülhet, ha a fertőzés jól reagál az antibiotikumokra.
A garat körüli tályog egy garathoz közeli nyirokcsomó belsejében kialakult gennygyülem.
A tályog általában garat- vagy mandulagyulladást követően bármely életkorban kialakulhat. Előfordulhat, hogy maga a garat nem mutat gyulladásos elváltozásokat. A nyak álkapocs alatti elülső része erősen megduzzadhat az érintett oldalon. Kezdetben vénás penicillinkezelést alkalmaznak, majd később áttérnek a szájon át adható készítményekre.
Gégegyulladás leggyakrabban a felsőlégutak vírusos fertőzése – általában közönséges megfázás – következtében alakul ki, de társulhat hörghuruthoz, tüdőgyulladáshoz, influenzához, szamárköhögéshez, kanyaróhoz, torokgyíkhoz vagy a felsőlégutak bármilyen eredetű gyulladásához és fertőzéséhez is. A hang túl- erőltetése, allergia és a nyálkahártyát izgató anyagok, pl. cigarettafüst belégzése mind okozhat gyors lefolyású (heveny) vagy elhúzódó (idült) gégegyulladást.
Általában a hang szokatlan elváltozása, rekedtsége vagy akár a teljes elvesztése a legszembeötlőbb tünet. Csiklandozó, kaparó érzés keletkezhet a torokban, és a beteg állandó késztetést érezhet torokköszörülésre. A tünetek a gyulladás mértékével párhuzamosan változnak. Súlyosabb fertőzésekben láz, általános rossz közérzet, nyelési nehezítettség, torokfájás jelentkezhet. A gége duzzanata (gégeödéma) megnehezítheti a légzést. Egy – a fogorvosok által használthoz hasonló – hajlított végű tükör segítségével vizsgálva, az orvos duzzanatot és enyhe vagy kifejezett vörös elszíneződést találhat a gége nyálkahártyáján.
A vírusos gégegyulladás kezelése a tünetektől függ. A beszéd kerülésével vagy csak suttogásra való korlátozásával és párás levegő inhalálásával csökkenthetők a panaszok, és elősegíthető a gyulladt területek gyógyulása. Ha hörghurut áll a háttérben, ennek kezelése megoldhatja a gégegyulladást is. Bakteriális eredet esetén szájon át antibiotikum adása vezethet eredményre.
A hangszalagpolipok olyan, nem daganatos eredetű szövetszaporulatok, melyek egyaránt származhatnak a
hang túleröltetéséböl, a gégét is érintő idült allergiás reakcióból vagy a nyálkahártyát izgató anyagok – ipari gázok, cigarettafüst – hosszabb ideig tartó belégzé- séből.
Gyakori tünet a rekedtség és légvétel közben jelentkező szuszogó hang.
A diagnózis felállításához gégetükörrel meg kell tekinteni a hangszalagokat, és vizsgálat céljából szövetmintát kell venni, igazolandó, hogy nem rákos daganatról van szó.
A polip eltávolítását gégesebész végzi. A műtétet követően a beteg visszanyeri eredeti hangját. A kiváltó ok – felderítése után – szintén kezelendő, mivel így megelőzhető a polip kiújulása. Ha a hang túlerőltetése áll a háttérben, akkor a beszédtechnika javítására is szükség lehet.
A hangszalag csomói (énekescsomók) heghez hasonló, nem daganatos eredetű képződmények. Hasonlóak a hangszalagpolipokhoz, de azoknál tömörebbek, és pihentetésre nem tűnnek el.
Az énekescsomók a hang állandó túlerőltetése – gyakori kiabálás, ordibálás vagy hosszan tartó, megerőltető éneklés – kapcsán alakulnak ki. Gyakori a rekedtség és légvétel közben jelentkező szuszogó hang. Apró szövetdarabot eltávolítva megvizsgálják, hogy a csomó nem daganatos eredetű-e. gyermekek esetében általában egyedül a beszédtechnika helyes alakításával is gyógyulás érhető el. Felnőtteknél műtéti eltávolításra kerül sor. A további csomók kialakulása csak a hangadás túlerőltetésének kerülésével akadályozható meg.
A kontakt fekélyek körülírt, mély és nehezen gyógyuló sebek a hangszalagokat rögzítő porcok nyálkahártyáján.
A kontakt fekélyek oka általában a hang túlerőltetése erőteljesebb, hangosabb beszéddel. Ezek az elváltozások különösen ügynököknél, prédikátoroknál és ügyvédeknél gyakoriak. Dohányzás, elhúzódó köhögés és a gyomorsav visszafolyása szintén okozhat kontakt fekélyeket.
Gyakori tünet a beszéd és nyelés közben jelentkező enyhe fájdalom, valamint a változó mértékű rekedtség. Bizonyos esetekben szükség lehet kis szövetminta eltávolítására és megvizsgálására, bizonyítandó, hogy a fekély nem daganatos eredetű.
A hangképző szervet legalább 6 hétig – a lehető legkevesebbet beszélve – kímélni kell, így lehetővé válik a fekélyek gyógyulása. Ahhoz, hogy a betegség kiúju-
1020
A fül, az orr és a garat megbetegedései
A hangszalag elváltozásai
Az elernyedt hangszalagok V-alakot formáznak a légcső előtt, így a levegő szabadon átjut közöttük. Nyelés és beszéd közben a hangszalagok összezáródnak.
A beteg szájába helyezett vizsgálótükörrel az orvos láthatóvá teheti a hangszalagokat és ezek
elváltozásait, pl. a polipokat, a csomókat, a kontakt fekélyeket és a hangszalagbénulást. Ezen elváltozások mindegyike érinti a beszédet is. A hangszalagbénulás lehet féloldali, de érintheti mindkét hangszalagot is.
A hangszalagok vizsgálata
A vizsgálat során látható, ún. gégetükri kép
lását elkerüljék, minden érintettnek meg kell tanulnia, hogy mennyit használhatja a hangját sérülés veszélye nélkül. Segíthet a beszédtechnika helyes alakítása is. Ha a röntgenvizsgálatok a gyomorsav visszafolyását mutatják, akkor savkötők és savcsökkentők (pl. hiszta- min blokkolók) szedésére van szükség, továbbá az esti lefekvés előtt 2 órával kerülni kell az evést és alvás közben magasan kell a fejet tartani (pl. párnákkal).
▲ lásd a 318. oldalt
A hangszalagbénulás a szalagokat mozgató izmok bénulását jelenti.
Hangszalagbénulást okozhatnak agyi rendellenességek, pl. agydaganatok, szélütés, továbbá az idegrostok burkait károsító betegségek A és a gégét ellátó idegek károsodásai. Ez utóbbi bekövetkezhet daganatok, sérülés, az ideg vírusfertőzése vagy – az ólomhoz és a torokgyíkban keletkező anyaghoz hasonló – idegmérgek (az idegszövetet károsító vegyü- letek) hatására.
A torok betegségei
1021
A hangszalagok bénulása a beszédet, a légzést és a nyelést is érintheti. A bénulás következtében étel és folyadék juthat a légcsőbe, valamint a tüdőkbe. Ha csak az egyik hangszalag bénult (féloldali bénulás), akkor a hang rekedtté és szuszogóvá válik. A levegő útja általában nem záródik el, mert a másik oldali, működő hangszalag működése elég a hangrés nyitásához. Mindkét hangszalag megbénulásánál a hang ereje lecsökken, de ettől eltekintve nem változik. Viszont a bénult hangszalagok közötti szűk rés elégtelen a megfelelő légvételhez, ezért már enyhe testmozgás is légzési nehézséget okoz, és légvételkor éles, magas hang hallható.
Az orvos feladata megtalálni a bénulás okát. A gége, a hörgők és a nyelőcső endoszkópos vizsgálatára (tükrözésére) is sor kerülhet. Szükség lehet a fej, a nyak, a mellkas és a pajzsmirigy számítógépes rétegvizsgálatára (CT), valamint a nyelőcső megröntgene- zésére.
Féloldali bénulásnál az érintett hangszalagba adott teflon-injekcióval megoldható, hogy a szalag a középvonalba kerüljön, és az ellenoldali párja így össze tudja zárni a hangrést. Ez védi a légutakat nyelés közben és javítja a beszédképességet is. Kétoldali bénulás esetén igen nehéz a hangrés légvételhez megfelelő tágasságát biztosítani. Megoldásként szükséges lehet nyílást készíteni a légcsövön (a nyakon), így téve lehetővé, hogy a levegő kikerülhesse a hangszalagokat. Ez a nyílás lehet állandó, de lehet, hogy csak a felsőlégúti fertőzések időtartamára szükséges. A hangszalagok végleges műtéti szétválasztásával kitágítható a hangrés, de ezáltal romlik a beszéd minősége.
A gégesérvek a gége nyálkahártyájának kiboltosulásai.
A gégesérvek befelé türemkedve rekedtséget és légzési nehézséget okoznak, míg kiboltosulva jól látható púpként jelennek meg a nyakon. A gégesérv belsejében levegő van, csukott szájjal és befogott orral megkísérelt erőteljes kilégzés során láthatóan kitágulhat. Fúvóshangszeren játszó zenészek különösen hajlamosak erre a betegségre. Számítógépes rétegvizsgálattal (CT) készült felvételen a gégesérvek simának és tojás alakúnak látszanak. Üregükben nyákos folyadék hal
mozódhat fel és befertőződhetnek. Kezelésük általában sebészi eltávolítás.
A garat felső részének – az orrgaratnak – a rákja gyermekekben és fiatal felnőttekben alakulhat ki. Bár Észak-Amerikában ritka, a Távol-Keleten ez az egyik leggyakoribb rákfajta. Megfigyelhető, hogy az Észak- Amerikába települt kínaiaknál sűrűbben fordul elő, mint a többi amerikainál, míg az Amerikában született kínaiaknál kissé ritkább, mint a bevándorolt társaiknál.
A mononukleózis infekcióza nevű betegséget okozó Epstein-Barr vírus szerepet játszik az orrgarat rákjának kialakulásában is.
Gyakran az első tünet az orr szűnni nem akaró dugulása vagy a fiilkürt elzáródása. Az utóbbi esetben folyadék gyűlhet fel a középfülben. A betegnek gennyes vagy véres orrfolyása lehet, valamint előfordulhatnak orrvérzések is . Ritkán az arc egy részére kiterjedő bénulás alakulhat ki. A rák átterjedhet a nyaki nyirokcsomókra is.
Az orvos egy kis, eltávolított szövetminta (biopsziás minta) mikroszkópos vizsgálatával igazolja a rákot. A kezelés sugárterápiával történik. Ha a daganat túlságosan nagy vagy nem reagál a kezelésre, sebészi beavatkozásra lehet szükség. A betegség felismerése utáni 5 éves túlélés 35%-os.
A mandularák jobbára a férfiak betegsége, és szorosan kapcsolódik a dohányzáshoz és az alkoholfogyasztáshoz.
Az első tünet általában a torokfájás. A fájdalom gyakran az érintett oldali fülbe sugárzik. Néha a rák nyirokcsomóra való átterjedése (áttét, metasztázis) miatt egy púp alakul ki a nyakon, ami esetleg már az egyéb tünetek jelentkezése előtt is észrevehető. Az orvos a mandulából vett biopsziás szövetminta mikroszkópos vizsgálatával igazolhatja a rákot. Mivel a dohányzás és az alkoholfogyasztás más helyen is vezethet rosszindulatú daganat kialakulásához, szükséges a gége, a hörgők és a nyelőcső endoszkópos vizsgálata (laringoszkópja, bronchoszkópia és özofago- szkópia).
A kezelés sugárterápiából és sebészi beavatkozásból áll. A műtét magába foglalhatja a daganat, a nyaki nyi
1022
A fül, az orr és a garat megbetegedései
rokcsomók és az állkapocs egy részének eltávolítását is. A betegség megállapítását követő 5 éves túlélés kb. 50%-os.
A bőrráktól eltekintve a fej és a nyak leggyakoribb rosszindulatú daganata a gégerák. Férfiakban gyakoribb és kapcsolódik a dohányzáshoz, valamint az alkoholfogyasztáshoz.
Ez a fajta rák leggyakrabban rekedtséget okozva a hangszalagokról indul ki. Ha valakinek a rekedtsége 2 hétnél tovább fennáll, ajánlatos orvosnál jelentkezni. A gége más részéről induló rák fájdalommal és nyelési nehézséggel jár. Néha a rák nyirokcsomóra való átterjedése (áttét, metasztázis) miatt egy púp alakul ki a nyakon, ami már az egyéb tünetek jelentkezése előtt is észrevehető lehet.
A diagnózis felállításához az orvos gégetükrön (laringoszkóp, a gége megtekintésére szolgáló cső) keresztül vizsgálva a gégét szövetmintát vesz a gyanús részből (biopszia), majd ezt mikroszkóp alatt megvizsgálja. Ezek után a kiterjedésének megfelelően besorolja a rákot az I-től IV-ig terjedő stádiumok valamelyikébe.
A kezelés a rák gégén belüli pontos elhelyezkedésének függvénye. A korai stádiumban lévő gégerák szokásos kezelése műtét vagy sugárterápia. A hangszala
gokat is érintő folyamatoknál gyakran a sugárkezelést részesítik előnyben, mivel így megőrizhető az eredeti beszédhang. Az előrehaladott állapotban lévő rákok esetében általában a gége egy részének vagy egészének sebészi eltávolítására kerül sor, gyakran utólagos sugárterápiával kiegészítve. A kezelt esetekben az 5 éves túlélés az I. stádiumú betegeknél 90%-os, míg a IV. stádiumban diagnosztizáltaknál ez 25%.
A hangszalagok eltávolítása után a beteg teljesen elveszti hangját. Ezt pótlandó, három különböző módon is kialakítható valamilyen hangképzés: az egyik az ún. „nyelőcsőbeszéd”, a másik a légcsövet a nyelőcsővel összekötő járat (tracheoözofageális fisztula) létesítése, a harmadik pedig egy elektromos beszédsegítő készülék alkalmazása. A „nyelőcsőbeszéd” abból áll, hogy a beteget megtanítják arra, miként vegyen belégzés közben a nyelőcsövébe is levegőt, majd hogyan engedje ki lassan, közben egyfajta hangot kiadva. A légcsövet a nyelőcsővel összekötő járat valójában egy sebészi úton beültetett szelep, ami belégzésnél levegőt juttat a nyelőcsőbe, így az előzőhöz hasonlóan lehetővé válik a hangképzés. Ha a szelep meghibásodik, könnyen étel és folyadék juthat a légcsőbe. Az elektromos beszédsegítő készülék a beteg nyakához szorítva hangforrásként működik. Az előbb részletezett három módszer bármelyikével létrehozott hangot a beteg a normális beszéddel megegyező módon, a szája, az orra, a fogai és a nyelve, valamint ajkai segítségével alakítja beszéddé. Ennek ellenére az így képzett hangok művinek tűnnek és a normális emberi beszédnél jóval halkabbak.
A fej és a nyak rosszindulatú daganatai
Eltekintve az agy-, a szem-, és a gerincdaganatoktól, a fejen vagy a nyakon kialakult rosszindulatú daganatban szenvedők átlagéletkora 59 év. A nyál mirigyek, A a pajzsmirigyB és az orrmelléküregek rákjai általában ennél fiatalabb korban jelentkeznek, míg a száj, a garat és a gége rákja 59 éves kor után fordul elő.
A lásd a 477. oldalt
■ lásd a 710. oldalt
A fej és a nyak területén kialakult rákok (rosszindulatú daganatok) először a közeli nyirokcsomókba terjednek, és általában legalább fél évig, de akár 3 évig sem képeznek áttétet a test távolabbi részeiben. Áttét (metasztázis, más testrészre terjedt rák) képzésére inkább a nagyobb és régebbi daganatok hajlamosak, és sokkal gyakoribb azoknál, akiknek legyengült az immunrendszerük.
A fejen vagy a nyakon kialakult rákban szenvedő betegek kb. 85%-a korábban vagy a diagnózis felállttá-
A fej és a nyak rosszindulatú daganatai
1023
sakor is alkoholfogyasztó, illetve dohányos volt. A szájüregi rákok nem megfelelő szájápolás, rosszul illeszkedő protézis és tubákszippantás, valamint dohánylevél rágásának a következtében alakulhatnak ki. Indiában a bételdió rágása a legfőbb ok. A mononukleózis infekcióza nevű betegséget okozó Epstein-Barr vírus szerepet játszik a garat felső részében (orrgarat) kialakuló rákok keletkezésében is.
Fokozott a pajzsmirigy- vagy nyálmirigyrák kialakulásának kockázata azok esetében, akik 20 vagy akár még több évvel előbb kis dózisú sugárkezelésen estek át kiterjedt faggyúmirigy-gyulladások (akne), túlzott arcszőrzet-növekedés, pajzsmirigy- vagy mandulamegnagyobbodás miatt. A sugárkezelést ma már ilyen célra nem használják.
Stádiumbesorolás és a kilátások
A rák kiterjedtsége a stádiumbesorolás segítségével írható le, így tervezhető a kezelés és megbecsülhetők a kilátások. A fej és a nyak rosszindulatú rákjainak stádiumbesorolása függ az eredeti daganat méretétől és helyétől, az érintett nyaki nyirokcsomók számától és nagyságától, valamint attól, hogy van-e a test távoli részeiben áttét. Az I. stádium a legkisebb, a IV. a legkiterjedtebb daganatot jelenti.
A kifelé növő rosszindulatú daganatok gyógyhajla- ma jobb, mint azoké amelyek inkább a környező szövetekbe terjeszkednek, fekélyeket képeznek vagy megkeményednek. Ha a daganat már ráterjedt egy izomra, csontra vagy porcra, akkor kisebb az esély a gyógyulásra. Azoknál, akiknél áttétek alakultak ki, igen rossz a 2 éves túlélés esélye. Az idegek mentén terjedő, fájdalommal, bénulással, érzészavarokkal járó rákok általában igen gyorsan fejlődnek, és a kezelésük nehéz.
Mindent egybevetve az áttét nélküli rákbetegek 65%-a él még legalább 5 évig, míg a nyirokcsomókba vagy távolabbi szövetekbe áttétet adó daganatok esetében ez a mutató csak 30%. A 70 évnél idősebbek gyakran hosszabb ideig maradnak tünetmentesek, és a túlélési statisztikájuk is jobb, mint a fiataloké.
A kezelés a betegség stádiumától függ. Az I. stádiu- mú rákok – elhelyezkedésüktől függetlenül – nagyon hasonlóan reagálnak a sebészi és sugárterápiára. A sugárkezelés során nemcsak magát a daganatot, hanem a nyak két oldalán elhelyezkedő nyirokcsomókat is besugározzák, mivel ezeknek a rákoknak több, mint 20%-a ad ide áttéteket.
Néhány daganatot – beleértve a 2 cm-nél nagyobb és a csontra, illetve a porcra is ráterjedt rákokat – sebészi úton távolítanak el. Ha áttétet találnak a nyirokcso
mókban, vagy felmerül ennek gyanúja, akkor a műtétet követően sugárkezelést is alkalmaznak. Bizonyos esetekben a műtétet daganatellenes szerekkel való kezeléssel, azaz kemoterápiával^ és sugárkezeléssel, vagy csak az utóbbival helyettesítve megfelelő túlélési arány érhető el. A daganat kiújulása esetén később műtét is végezhető. Az előrehaladott stádiumban lévő rákoknál a sebészi és a sugárkezelés kombinációjával általában jobb eredmény érhető el, mintha csak az egyiket alkalmazták volna.
A kemoterápia elpusztítja az eredeti daganat sejtjeit, és a nyirokcsomókban lévő, valamint a test bármely részében áttétet alkotó ráksejteket is. Nem bizonyított, hogy a kemoterápia műtéttel vagy sugárterápiával együtt alkalmazva javítja-e a gyógyulási esélyt, de az igaz, hogy meghosszabbítja a tünetmentes időszakokat. Ha a daganat túlságosan előrehaladott állapotban van ahhoz, hogy műtéttel eltávolítsák vagy sugárkezelést alkalmazzanak, kemoterápiával csökkenthetők a fájdalmak és maga a daganat is visszafejlődhet.
A kezelés majdnem mindig kedvezőtlen hatásokkal is jár. A sebészi beavatkozás gyakran rontja a nyelési és a beszédképességet. Ezekben az esetekben rehabilitációra van szükség. A besugárzás következtében bőrelváltozások – gyulladás, viszketés és hajhullás – jöhet létre, kialakulhat hegesedés, szájszárazság, elveszhet az ízérzékelés és ritkán az egészséges szövetek is elpusztulhatnak. A kemoterápia okozhat hányingert, hányást, valamint a haj átmeneti kihullását és a gyomor, illetve a belek nyálkahártyájának gyulladását (gyomor-bélhu- rutot). Kialakulhat még a vörösvértestek és fehérvérsejtek számának csökkenése, és az immunrendszer átmeneti károsodása is.
Az orvos a vizsgálat során rendellenes dudort találhat a nyakon olyanoknál, akiknek más tünetük nincs. A háttérben egyaránt állhat születési rendellenesség és fertőzés vagy rosszindulatú daganat következtében kialakult nyirokcsomó-megnagyobbodás. A test bármely részében lévő rákos daganat adhat áttétet a nyaki nyirokcsomókba. Az eredeti daganat egyaránt lehet a garatban, a gégében, a mandulákban, a nyelvgyökben vagy még távolabb, pl. a tüdőkben, a prosztatában, az emlőkben, a gyomorban, a vastagbélben vagy a vesékben.
± lásd a 799. oldalt
1024
A fül, az orr és a garat megbetegedései
A nyakon talált egyetlen megnagyobbodott nyirokcsomó oka lehet teljesen nyilvánvaló az orvos számára, de az is előfordul, hogy ennek felderítése komoly diagnosztikai problémát jelent. Szükséges a fülek, az orr, a garat, illetve a gége, a mandulák, a nyelvgyök, valamint a pajzsmirigy és a nyálmirigyek orvosi vizsgálata. A számba jöhető eljárások közé tartozik a felső gyomor-bél huzam röntgenvizsgálata, a pajzsmirigy izotópos vizsgálata, valamint a fej, a nyak és a mellkas számitógépes rétegvizsgálata (CT). Szükség lehet továbbá a gége, a tüdők és a nyelőcső közvetlen tükrözé- ses vizsgálatára is.
Ha az előbb felsorolt vizsgálatok valamelyikének eredménye rák gyanúját veti fel, akkor az érintett
részből szövetmintát véve azt mikroszkóp alatt is megvizsgálják. Ha a daganat kiindulási helyét ezután sem találják, sor kerülhet a garatból, a mandulákból és a nyelvgyökből vett szövetminták vizsgálatára is. A megnagyobbodott nyirokcsomóból vékony tű segítségével is nyerhetők sejtek, de a vizsgálat szempontjából általában előnyösebb az egész csomót eltávolítani.
Ha a megnagyobbodott nyaki nyirokcsomóban ráksejteket találnak, de az eredeti daganat nem található, akkor alkalmazható eljárás a garat, a mandulák, a nyelvgyök és a nyak mindkét oldalának sugárkezelése, valamint a rákos nyirokcsomók és az egyéb érintett szövetrészek sebészi eltávolítása.
20. RÉSZ
1025
- A szem és a látás 1026
Felépítés és működés • Izmok, idegek és vérerek • A szem védelme • Vakság
- Fénytörési rendellenességek 1028
Korrigáló lencsék • Sebészi beavatkozás és lézerterápia
222. A szaruhártya (kornea) megbetegedései 1040
Felszínes pontszerű szaruhártya-gyulladás (kera- titis punctata superficialis • Szaruhártyafekély • A szaruhártya herpesz szimplex fertőzése • Övsömör (herpesz zoszter fertőzés) • Perifériás fekélyes szaruhártya-gyulladás • Szaruhártya- elfajulás (keratomalacia; xeroftalmia, keratitisz xerotika) • Keratokonus • Bullozus keratopátia
- Szemsérülések 1031
Tompa sérülések • Idegentestek • Égések
- A szemüreg rendellenességei 1033
Törések • Orbitális cellulitisz • Szinusz kavernozusz trombózis • Exoftalmusz
- A szemhéj és a könnymirigy
rendellenességei 1034
A duktusz nazolakrimális elzáródása •
A könnyzacskó fertőzése • A szemhéj duzzanata • A szemhéj gyulladása • Árpa • Jégárpa (kalazion) • A szemhéj be- és kifordulása (entropium és ektropium) • A szemhéj daganatai
- A kötőhártya betegségei 1037
Kötőhártya-gyulladás (konjunktivitisz) • Gonococcus konjunktivitisz • Trachoma (konjunktivitisz granulóza; egyiptomi szemgyulladás) • Zárványtestes konjunktivitisz • Keratokonjunktivitisz vernálisz •
Keratokonjunktivitisz szikka • Episzkleritisz • Szkleritisz • Jóindulatú daganatok
| 223. Szürkehályog (katarakta) | 1042 |
| 224. Az uvea megbetegedései | 1044 |
| Uveitisz • Endoftalmitisz • Az érhártya melanómája (festékes daganat) | |
| 225. Az ideghártya (retina) megbetegedései | 1045 |
A sárgafolt elfajulása (makula degeneráció) • Retinaleválás • Retinitisz pigmentóza • Érelmeszesedés okozta retinabántalom (arte- rioszklerotikus retinopátia) • Magas vérnyomás által okozott retina-elváltozás (hipertenzív retinopátia) • Az ideghártya artériájának elzáródása • Az ideghártya vénájának elzáródása • Cukorbetegség által okozott retinakárosodás (diabéteszes retinopátia)
- Glaukóma 1049
Nyitott csarnokzugú glaukóma • Csarnokzugú glaukóma • Másodlagos glaukóma
- A látóideg betegségei 1051
Papillaödéma • Papillitisz • Neuritisz retrobulbárisz • Toxikus ambliopia
1026
A szem felépítése és működése bonyolult és lenyűgöző. A szem állandóan változtatja a beengedett fény mennyiségét, a közelben vagy a távolban lévő tárgyakra fókuszál, és folyamatosan képeket állít elő, melyek azonnal az agyba jutnak.
A szem viszonylag ellenálló, fehér, külső rétegének (ínhártya, szklera vagy szemfehérje) elülső felszínét vékony hártya (kötőhártya – konjunktiva) fedi. A fény a szaruhártyán (komea), a szem felszínén lévő, átlátszó kupolán át lép a szembe. Amellett, hogy a kötőhártya a szem elülső felszínének védő- és fedőrétegeként szolgál, hozzájárul a fénynek a szem hátsó részében lévő ideghártyára való fókuszálásához is. A fény, miután áthaladt a szaruhártyán, belép a pupillába, az írisz közepén lévő fekete területre (az írisz – szivárványhártya – a szem kör alakú, színes része). Az írisz szabályozza a szembe lépő fény mennyiségét azáltal, hogy tágul és szűkül, mint egy fényképezőgép lencsenyílása. Az írisz több fényt enged a szembe, ha a környezet sötét, és kevesebbet, amikor világos. A pupilla méretét a pupilla záróizomzata szabályozza, amely szűkíti és tágítja az íriszt.
A szem belső szerkezete
Hátulsó üreg
Makula
Látóideg
Lencse
Szaruhártya
Pupilla
írisz
Kötőhártya
ínhártya
Ideghártya
Elülső üreg (csarnok)
Az írisz mögött helyezkedik el a lencse. Alakjának változtatásával a lencse a fényt az ideghártyára fókuszálja. Hogy a szem a közeli tárgyakra fókuszálhasson, egy kis izom, a ciliáris izom összehúzódik, ami vastagabbá, így optikailag erősebbé teszi a lencsét. Távolba tekintéskor ugyanez az izom elemyed, így a lencse vékonyabbá és optikailag gyengébbé válik. Ahogy az emberek korosodnak, a lencse jellemző módon egyre kevésbé lesz rugalmas, és kevésbé képes megvastagodni, így kevésbé tud közeli tárgyakra fókuszálni. Ezt az állapotot presbiopiának hívják.
Az ideghártya a fényt érzékelő idegekből és az őket tápláló erekből áll. Az ideghártya legérzékenyebb része egy kis, makulának nevezett terület, melyben idegvégződések százai vannak egymáshoz közel. A képet az idegvégződések nagy sűrűsége teszi élessé, ahogy a nagyfelbontású filmen is sűrűn felhelyezett szemcsék vannak. Az ideghártya azután elektromos impulzusokká alakítja a képet, amiket a látóideg visz az agyba.
A látóideg az ideghártyát az aggyal köti össze és félúton kettéválik. Az ideg rostjainak fele átkereszteződik a másik oldalra a kiazma optikumban, ami közvetlenül az agy elülső része alatt lévő terület. Az átkereszteződött idegrostok egymásnak megfelelő nyalábjai újra találkoznak, mielőtt elérnék az agy hátulsó részét, ahol a látványt érzékeljük és értelmezzük.
Maga a szemgolyó két részre oszlik, mindkettőt folyadék tölti ki. Az elülső (anterior) rész a szaruhártyától a lencséig, a hátulsó (posterior) rész pedig a lencse hátsó felétől az ideghártyáig terjed. Az elülső részt a csamokvíznek nevezett folyadék tölti ki, ez a belső képleteket táplálja, míg a hátulsó rész egy üvegtestnek nevezett kocsonyás anyagot tartalmaz. Ezek a folyadékok tartják fenn a szemgolyó alakját. Az elülső rész maga is két üregre oszlik. Az elülső (anterior) üreg a szaruhártyától terjed az íriszig, a hátulsó (posterior) az írisztől a lencséig. Normálisan a csamokvíz a hátulsó üregben termelődik, a pupillán át az elülső üregbe jut, és aztán az írisz peremén lévő kivezető csatornákon át elvezetődik a szemüregből.
Számos együttműködő izom mozgatja a szemeket. Mindegyik izmot meghatározott agyideg mozgatja. A szemet védő, csontos szemüreg sok más ideget is tar
A szem és a látás
1027
talmaz. Amint már említettük, a látóideg a szem hátsó részén át lép ki, és az ideghártyán létrehozott idegi impulzusokat viszi az agyba. A nervus lacrimális könny termelésére serkenti a könnymirigyeket. Más idegek a szem más részeiből viszik át az érzetet, illetve a szemüreg izmait ingerük.
Az artéria oftalmika és az artéria retinálisz szolgáltat vért mindkét szem számára, és a véna oftalmika és a véna retinálisz vezeti el belőlük a vért. Ezek a vérerek a szem hátsó részén lépnek be, valamint hagyják el a szemet.
A szem körüli képletek védik a szemet, de lehetővé teszik, hogy minden irányba szabadon mozoghasson. Óvják a folyamatosan pornak, szélnek, baktériumoknak, vírusoknak, gombáknak és más sérülést okozni képes anyagoknak kitett szemet, miközben nem gátolják meg, hogy eléggé nyitva maradjon ahhoz, hogy a fénysugarak bejuthassanak.
A szemüregek csontos üregek, melyek a szemgolyókat, izmokat, idegeket, vérereket, zsírt, valamint a könnyet termelő és elvezető képleteket tartalmazzák. A szemhéjak vékony bőrredők, melyek a szemeket takarják. Reflexesen, gyorsan záródnak, hogy óvják a szemet apró idegen tárgyaktól, széltől, portól és nagyon erős fénytől. Mikor pislantunk, a szemhéjak segítségével terül szét a folyadék a szem felszínén, és mikor zárva vannak, hozzájárulnak a felszín nedvesen tartásához. Az ilyen nedvesítés hiányában a normálisan átlátszó szaruhártya kiszáradhat, megsérülhet, és átlátszatlanná válhat.
A szemhéj belső felszíne egy vékony hártya (kon- junktiva), ami visszakanyarodik, és a szem felszínét is befedi. A szempillák rövid, a szemhéjak pereméről kinövő szőrszálak, melyek védőgátként működve hozzájárulnak a szem védelméhez. A szemhéjak peremén lévő, kicsiny mirigyek olajos anyagot választanak el, ami részt vesz a könnyfilm képzésében, és megakadályozza a könny elpárolgását.
A szemek felső, külső szélénél elhelyezkedő könnymirigyek termelik a könny vízszerű részét. A könny a szemekből a két könnyvezetéken át az orrba vezetődik el; mindkét vezeték bevezető nyílása a felső és az alsó szemhéjon, az orr közelében van. A könny tartja nedvesen és egészségesen a szem felszínét; felfogja és kimossa a szembe jutó kis részecskéket. A könny ezenkívül antitestekben gazdag, s ez is hozzájárul a fertőzés megelőzéséhez.
A szemet védő képletek
Szemsérülés és szembetegség egyaránt érintheti a látást. A látás tisztaságát látásélességnek (vizuális akuitásnak) hívják, ami a teljes látástól a vakságig terjed. Ahogy a látásélesség csökken, úgy válik a látás egyre homályosabbá. A látásélességet általában olyan skálán mérik, amelyik az illető 5 méterről való látását olyan valakiével hasonlítja össze, akinek látásélessége teljes. így akinek látása 5/5, az az 5 méterre lévő tárgyakat tökéletesen tisztán látja, de akinek 5/50-es a látása, az 5 méterről látja azt, amit egy teljes látásélessé- gű személy 50 méterről lát.
Az Egyesült Államokban a törvény szerint meghatározott vakság az 5/50-nél még szemüveggel vagy kontaktlencsével való korrekció után is gyengébb látásélesség. Sok, hivatalosan vaknak tartott ember meg tud
1028
Szembetegségek
A vakság gyakori okai ■.
Szürkehályog
- A leggyakoribb ok
- Műtéttel gyógyítható
Fertőzés
- A leggyakoribb megelőzhető ok a világon…
- Az Egyesült Államokban nem gyakori .,x‘
Cukorbetegség
- Az egyik leggyakoribb ok az Egyesiig Álla-r
rmokban <• fj
- Gyakran megelőzhető
- Lézeres kezelés lassítja a látásromlást.
Makuladeaenerádó
- Csak a centrális látást érinti; a perifériás .látást nem
- Az emberek^vesebb, mint 1Ö^>-ábanitneg-
. előzhető é$ kaz^hető
Szernnyomáá^fofcé&dásigfqukőma,
zöldhályog^ ; •>, , <
.. Jól kezelhető Y,-
- Ha korán kezelik, nem szabadj hogy vaksághoz vezessen..
különböztetni alakokat és árnyékokat, de részleteket nem.
Vakság a következő okok bármelyike miatt előfordulhat:
- A fény nem ér el az ideghártyára
- A fénysugarak nem fókuszálódnak megfelelően az ideghártyán
- Az ideghártya nem tudja rendesen érzékelni a fénysugarakat
- Az ideghártyából származó idegi impulzusok nem jutnak el az agyba
- Az agy nem képes a szem által küldött információt értelmezni
Számos rendellenesség okozhatja ezeket a vaksághoz vezető problémákat. SzürkehályogA úgy gátolhatja a szembe jövő fényt, hogy az egyáltalán nem éri el az ideghártyát. A fókuszálás hibáita általában lencsék felírásával lehet javítani, de nem mindig teljesen. Az ideghártya fényérzékelő képességét ideghártya-leválás és örökletes betegségek, mint a retinitisz pigmentóza* * gátolhatják. Cukorbetegség vagy makuladegeneráció# is károsíthatja az ideghártyát. Az idegrendszer rendellenességei, mint a szklerózis multiplex vagy vérellátási zavar, károsíthatják a látóideget, mely az impulzusokat az agyba szállítja. A szomszédos képletekben, mint az agyalapi mirigyben lévő daganatok is károsíthatják ezt az ideget. Az agy látási impulzusokat értelmező részeit károsíthatja gutaütés, daganat vagy más betegség.
Rendesen a szem azért tud tiszta képet létrehozni, mert a szaruhártya és a lencse eltéríti (megtöri) a bejövő fénysugarakat, és az ideghártyára fókuszálja őket. A szaruhártya alakja rögzített, de a lencse változtatja
A lásd az 1042. oldalt
■ lásd lentebb
- lásd az 1047. oldalt
• lásd az 1045. oldalt
alakját, hogy a szemtől különböző távolságra lévő tárgyakat fókuszálni tudja. A szemgolyó alakja még inkább hozzájárul tiszta kép létrehozásához az ideghártyán.
A távollátó (hipermetrop) embereknek nehézséget okoz közel lévő dolgokat nézni, a rövidlátók pedig a távoli tárgyakat nem látják tisztán. Amint az emberek 40- es éveik elejét elérik, a lencse egyre merevebb lesz, úgyhogy nem tud közeli tárgyakra fókuszálni, ezt az állapotot presbiopiának hívják. Ha valakinek szürkehályog kezelése céljából eltávolították a lencséjét, de nem ültettek be műlencsét, a tárgyak bármely távolság
Fénytörési rendellenességek
1029
ból elmosódottnak látszanak; a lencse hiányát afákiá- nak hívják. Rendellenes alakú szaruhártya asztigmiá- nak nevezett látástorzulást eredményez.
Mindenkinek rendszeresen részt kellene venni családorvos, belgyógyász, szemész vagy optikus által végzett szemvizsgálaton. A szemeket együtt és külön vizsgálják. A szemvizsgálatba általában beletartoznak a törési hibákkal nem kapcsolatos, tájékozódó jellegű vizsgálatok is, mint a színlátás képességének vizsgálata.
A fénytörési hibák szokásos kezelése korrigáló lencsék viselése. Bizonyos sebészeti eljárásokkal és lézeres kezelésekkel is, melyek meg változtatják a szaruhártya alakját, szintén javíthatók a fénytörési rendellenességek.
Korrigáló lencsék
A törési hibákat keretbe épített üveg vagy műanyag lencsékkel (szemüveggel) vagy közvetlenül a szaruhártyára helyezett kis műanyagdarabokkal (kontaktlencsével) lehet javítani. A legtöbb ember számára a választás külső megjelenés, valamint kezelés- és viselésbeli kényelem kérdése.
A műanyag lencsék könnyebbek, de könnyen karcolódnak; az üveglencsék tartósabbak, de nagyobb valószínűséggel törnek el. Mindkét fajtát lehet színezni, vagy olyan kémiai anyaggal kezelni, amelyik automatikusan elsötétíti, ha fény éri a lencsét. A lencséket be is lehet vonni, hogy csökkentsék a szemet érő potenciálisan káros ultraibolya fény mennyiségét. A bifokális lencsék két lencsét tartalmaznak – egy felsőt, amelyik a távollátást biztosítja és egy alsót, amelyik a közellátást.
Sok ember úgy tartja, hogy a kontaktlencse vonzóbb, mint a szemüveg, és egyesek úgy vélik, hogy kontaktlencsével természetesebb a látás. A kontaktlencsék azonban több gondoskodást igényelnek, mint a szemüveg, károsíthatják a szemet, és egyes emberek számára nem javítják olyan jól a látást, mint a szemüveg. Idősebbeknek és ízületi gyulladásos embereknek gondot okozhat a kontaktlencsével bánni, és azt a szembe helyezni.
A kemény (rigid) kontaktlencsék vékony korongok, melyek kemény műanyagból készülnek. A szilikonból és más összetevőkből készülő, gázok számára átjárható lencsék kemények, de jobban lehetővé teszik az oxigén szállítását a szaruhártyához. A lágy, hidrofil kontaktlencsék hajlékony műanyagból készülnek és a teljes szaruhártyát fedik. A legtöbb lágy, nem hidrofil lencse szilikonból készül.
A fénytörés magyarázata
Ezek az illusztrációk megmutatják, hogy a szaruhártya és a lencse, hogyan fókuszálja a fényt az ideghártyára, mikor normális a látás, mikor rendellenes, és mikor van korrigálva szemüveggel vagy kontaktlencsével.
Normális látás
korrigálva
korrigálva
Az idősebb emberek általában könnyebben kezelhetőnek találják a lágy lencséket, mert azok nagyobbak. Kevésbé valószínű az is, hogy kiessenek, vagy alattuk por vagy más részecskék ragadjanak meg, mint a kemény lencsék esetében. Ezenkívül a lágy kontaktlencsék az első viseléskor általában kényelmesebbek, viszont feltétlenül lelkiismeretes gondozást igényelnek.
1030
Szembetegségek
Az első pár kemény kontaktlencsét akár egy hétig is kell hordani, amíg viselésük tartósan kényelmessé válik. A lencséket naponta fokozatosan, egyre több órán át viselik. Habár a lencsék eleinte kényelmetlenek lehetnek, nem szabad, hogy fájdalmat okozzanak. A fájdalom nem megfelelő illeszkedést jelez.
A legtöbb kontaktlencsét minden nap ki kell venni és tisztítani kell. Másik lehetőségként eldobható lencse is beszerezhető – melyek közül egyeseket egy vagy kéthetente kell cserélni, másokat minden nap. Eldobható lencsék használatával elkerülhető a lencsék tisztítása és tárolása, mivel a lencséket rendszeresen újjal cserélik ki.
A kontaktlencsék bármely fajtájának viselése felveti súlyos, fájdalmas szövődmények kockázatát, köztük a fertőzésből eredő szaruhártyafekélyét is, ami a látás elvesztéséhez vezethet.A A kockázat nagyban csökkenthető a gyártó és a szemész utasításainak, és a józan ész által diktált szabályoknak a követésével. Minden újrahasználható kontaktlencsét sterilizálni és fertőtleníteni kell, az enzimes tisztítás nem helyettesíti a sterilizálást és a fertőtlenítést. A súlyos szövődmények kockázata nő, ha a kontaktlencséket otthon készített sós oldatokkal, nyállal, csapvízzel, vagy desztillált vízzel tisztítják, és ha az emberek úszáskor viselik a elncsét. Nem szabad a lágy kontaktlencséket – köztük az egy vagy több napig hordható, illetve eldobható lencséket sem – éjszaka, ágyban viselni, hacsak nincs különleges okunk így tenni. Ha valaki kényelmetlenséget, túlzott könnyezést, látásromlást vagy a szem vörösségét tapasztalja, a lencséket azonnal el kell távolítani. Ha gyorsan nem enyhülnek a tünetek, a beteg lépjen kapcsolatba szemorvossal.
Sebészi beavatkozás és lézerterápia
Bizonyos sebészeti és lézeres eljárások (refraktiv sebészet) használhatók rövidlátás, távollátás és asztigmia javítására. Ezek az eljárások azonban általában nem javítják úgy a látást, mint a szemüvegek vagy a kontaktlencsék. Mielőtt ilyen eljárás mellett dönt az ember, vitassa meg alaposan szemorvossal, és körültekintően fontolja meg a kockázatokat és az előnyöket.
A refraktiv sebészetre azok a legalkalmasabbak, akiknek látása nem javítható szemüveggel vagy kontaktlencsével, és azok, akik ezek viselését nem tudják eltűrni. Sok ember azonban kényelmi és kozmetikai
A lásd az 1041. oldalt
szándékkal veti alá magát ennek a műtétnek. Az eredménnyel viszont sokan elégedettek.
Radiális és asztigmia keratotomia: a keratotomia sebészi eljárás, amit rövidlátás és asztigmia kezelésére használnak. Radiális keratotomia során a sebész kis, sugár irányú (vagy kerékküllőhöz hasonló) metszéseket, általában 4-8-at ejt a szaruhártyán. A természetesen előforduló asztigmia és a szürkehályog-műtét vagy szaruhártya-átültetés után létrejövő asztigmia javítására használt asztigmia keratotomia során a sebész függőleges metszésekkel operál. Mivel a szaruhártya vastagsága csak fél milliméter, a metszések mélységét pontosan meg kell határozni. A sebész a szaruhártya alakjának és az illető látásélességének vizsgálata alapján határozza meg, hogy hol ejtse az egyes metszéseket.
A sebészi beavatkozás ellaposítja a szaruhártyát, így az jobban tudja a bejövő fényt az ideghártyára fókuszálni. Ez a változás javítja a látást, és a műtéten átesettek kb. 90%-a jól el tudja látni munkáját, és szemüveg nélkül tud vezetni. Néha egy második vagy harmadik korrigáló beavatkozásra van szükség a látás kielégítő javításához.
Semelyik sebészeti beavatkozás sem kockázatmentes, de a radiális és asztigmia keratotomiából eredő kockázat kicsi. A legfőbb kockázat a látásprobléma túlkorrekciója vagy alulkorrekciója. Mivel a túlkorrek- ciót általában nem lehet hatékonyan kezelni, a sebész általában megpróbálja elkerülni az egy alkalommal végzett túl nagy korrekciót. Amint már említettük az alulkorrekciót meg lehet próbálni egy második vagy harmadik korrigáló beavatkozással kijavítani. A legsúlyosabb szövődmény a fertőzés, ami messze kevesebb, mint az esetek 1%-ában alakul ki. Ha mégis fellép, antibiotikumokkal kell kezelni.
Fotorefraktiv keratektomia: ez a lézeres, sebészeti beavatkozás átformálja a szaruhártya alakját. A fotorefraktiv keratektomia erősen fókuszált fénynyalábot használ a szaruhártya kis részeinek eltávolítására, és így megváltoztatja annak alakját. Akár a sebészi beavatkozásoknál, alakjának megváltoztatása következtében a szaruhártya jobban fókuszál az ideghártyára, és ez javítja a látást.
Habár a lézeres sebészet ígéretesnek tűnik a gyenge látás javításában, vannak problémák vele kapcsolatosan. Például a felépülési idő hosszabb és fájdalmasabb, mint a törési hibát korrigáló egyéb sebészi beavatkozás után. Kockázata viszont hasnló, mint a radiális és asztigmia keratotomia esetében.
218. FEJEZET I
1031
Az arc és a szemek felépítése jól alkalmazkodott ahhoz, hogy a szemeket a sérülésektől megvédje. A szemgolyó egy erős csontos taréjjal körülvett üregben helyezkedik el. A szemhéjak gyorsan be tudnak záródni, hogy akadályt képezzenek az idegen tárgyak számára, és a szem egy kisebb ütközést károsodás nélkül el tudjon viselni. ▲ Még így is károsodhat sérülés következtében a szem és a környező képletek is, néha olyan súlyosan, hogy elvész a látás – ritka esetben el kell távolítani a szemet. A legtöbb szemsérülés kisfo- kú, de a kiterjedt horzsolódás miatt gyakran súlyosabbnak néz ki, mint amilyen valójában. Bármely szemet ért sérülést orvosnak kell megvizsgálni, hogy meghatározza, van-e szükség kezelésre, és érintheti-e maradandóan a látást.
A tompán beható sérülések a szemet visszafelé nyomják az üregébe, esetleg károsítják a felszínen lévő részeket (a szemhéjat, a kötőhártyát, az ínhártyát és a lencsét) és a szem hátsó részén elhelyezkedő képleteket (ideghártyát és idegeket). ■ Egy ilyen behatás eltörheti a szem körüli csontokat is.
A szemsérülést követő első 24 órában a szem körüli bőrbe szivárgó vér általában zúzódást (kontuziót) hoz létre, amit gyakran monoklinak (pápaszem-vér- zés) neveznek. Ha a szem felszínén futó valamely ér elszakad, a felszín vörös lesz. Az ilyen vérzés általában kisfokú.
A szem belsejét ért károsodás gyakran súlyosabb, mint a felszín sérülése. A szem elülső üregébe történő vérzés (szemcsamok-hemorrágia – traumás hiféma) veszélyes lehet és szemorvosi kezelést tesz szükségessé. Visszatérő vérzés és megnövekedett nyomás a szemen belül a szaruhártya vérrel való festenyzéséhez vezethet, ami jobban ronthatja a látást, mint a szürkehályog,* * és az egész életre megnöveli a szemnyomás- fokozódás (glaukóma – zöldhályog) kockázatát.
Vér szivároghat a szem belsejébe, így az írisz (szivárványhártya – a szem színes része) megrepedhet, vagy a lencse elmozdulhat. Előfordulhat vérzés az ideghártyában, ami leválhat az alapjáról a szem hátul-
só felszínén. Az ideghártya-leválás kezdetben rendezetlen lebegő alakok látszatát vagy fényfelvillanásokat hozhat létre, és foltossá teheti a látást, ami aztán nagymértkben romlik is.* Súlyos sérülések hatására a szemgolyó megrepedhet.
Jeges pakolással csökkenthető a duzzanat, és mérsékelhető a vérzéses „monokli” okozta fájdalom. A második naptól meleg borogatás segítheti a szervezetet abban, hogy az összegyűlt, felesleges vér felszívódjon. Ha a szem körüli bőr vagy a szemhéj bőre felhorzsoló- dott megvágták (lacerálódott), öltésekre lehet szükség. Ha lehetséges, a szemhéj peremének közelébe helyezett öltéseket szemsebész tegye be, hogy biztos legyen, nem alakul ki olyan alakváltozás, ami érinteni fogja a szemhéjak záródását. A könnycsatomákat érintő sérülést is szemsebésznek kell helyreállítania.
A szem szakadásos sérülésekor fájdalomcsillapítókat adhatnak, a pupillát tágító és a fertőzést megelőző gyógyszerekkel együtt. Gyakran alkalmaznak fém védőlemezt, hogy a szemet a további sérülésektől védjék. A súlyos sérülés még sebészi kezelést követően is okozhat látásromlást.
Ha valakinek a szemében sérülés okozta belső vérzés van, ágynyugalom indokolt. A megnövekedett szemnyomást csökkentő gyógyszerelésre, mint acetazola- midra, lehet szükség. Néha további gyógyszert, amino- kapronsavat adnak a vérzés csökkentésére. Bármely aszpirint tartalmazó gyógyszert el kell kerülni, mert az aszpirin fokozhatja a belső vérzést a szemben. A vér al- vadásának megelőzésére warfarin vagy heparin, illetőleg bármely ok miatt aszpirin kezelésben részesülő betegeknek ezt azonnal tudatniuk kell az orvosukkal. Ritkán a visszatérő vérzés szemész által végzett műtéti folyadékelvezetést (drainage) tesz szükségessé.
a lásd az 1027. oldalt
■ lásd az 1026. oldalon lévő ábrát
- lásd az 1042. oldalt
• lásd az 1046. oldalt
1032
Szembetegségek
A leggyakoribb szemsérüléseket idegentestek okozzák az ínhártyában, a szaruhártyában és a szemhéjakat fedő nyálkahártyán (kötőhártyán, konjunktiván). Habár a legtöbb ilyen sérülés kisfokú, néhány, mint a szaruhártyán áthatoló sérülés, illetve vágásból vagy karcolásból származó fertőzés – súlyos lehet.
A felszíni sérüléseknek talán leggyakoribb forrása a kontaktlencse. Rosszul illeszkedő, túl hosszan, illetve alvás alatt a szemben hagyott, nem megfelelően sterilizált lencse, illetve a lencsék erőteljes, nem helyénvaló eltávolítása megkarcolhatja a szem felszínét. A felszíni sérülések további okai üvegdarabok, szél által szállított részecskék, faágak és hulló törmelék. Bizonyos foglalkozásokban dolgozó munkások arcába könnyen repülnek kis részecskék; ezeknek a munkásoknak védőszemüveget kell viselniük.
A szem felszínét ért bármely sérülés általában fájdalmat okoz, és olyan érzést, hogy a szemben valami van. Létrehozhat fényérzékenységet, bevörösödést, a szem felszíni ereiből jövő vérzést vagy szem- és szemhéjduzzanatot is. A látás elhomályosodhat.
A szemben lévő idegentestet el kell távolítani. Speciális, fluoreszcein-festéket tartalmazó szem- cseppek könnyebben láthatóvá teszik a tárgyat és bármely felszíni horzsolást. Csepegtethetnek érzéstelenítő cseppeket a szem felszínének érzéstelenítése céljából. Hogy a felszínt részleteiben lássa, az orvos a tárgy eltávolításához speciális világító eszközt használ. Gyakran az idegentestet egy nedves, steril géztamponnal ki lehet emelni. Néha steril vízzel lehet kiöblíteni.
Ha az idegentest kis, felszíni szaruhártya-horzsoló- dást hozott létre, több napon át alkalmazott antibiotikumos kenőcs lehet az egyetlen szükséges kezelés. Nagyobb szaruhártya-horzsolások további kezeléseket tesznek szükségessé. Gyógyszerekkel tágan tartják a pupillát, antibiotikumokat csepegtetnek a szembe, és egy tapaszt helyeznek a szem fölé, hogy zárva tartsák. Szerencsére a szem felszíni sejtjei gyorsan megújulnak. Tapasz alatt még a nagy horzsolások is 1-3 nap
alatt meggyógyulnak. Ha az idegentest átszúrta a szem mélyebb rétegeit, azonnal szemészeti szakvizsgálatot kell kérni sürgős kezelés céljából.
Ha erős hő vagy kémiai anyag éri a szemet, ez a szemhéjak gyors becsukódását idézi elő, hogy a szemet az égéstől védje. így lehet, hogy csak a szemhéj ég meg, habár kivételesen erős hő megégetheti magát a szemet is. A sérülés súlyossága, a fájdalom mértéke és az, hogy hogyan néznek ki a szemhéjak, az égés mélységétől függ.
Kémiai égés akkor fordulhat elő, amikor irritáló anyag jut a szembe. Még enyhén irritáló anyagok is tekintélyes fájdalmat okozhatnak, és károsíthatják a szemet. Mivel a fájdalom nagy, az emberek hajlamosak a szemhéjukat csukva tartani, ebből eredően hosz- szabb ideig tartják érintkezésben az anyagot a szemmel.
A szemhéjak égésének kezelésekor steril oldattal lemossák a területet, azután antibiotikus kenőcsöt vagy vazelinnal telített gézcsíkot helyeznek rá. A kezelt területet steril kötéssel fedik, amit műanyag kötszer vagy rugalmas pólya tart a helyén, hogy az égés gyógyulását lehetővé tegye.
A szem kémiai égését azonnali vízzel történő öblítéssel kezelik a szem nyitott állapota mellett. Ezt a kezelést már a képzett orvosi személyzet megérkezése előtt is meg lehet kezdeni. Habár nehéz lehet az illető számára sérült szemét ezalatt a fájdalmas kezelés alatt nyitva tartani, a kémiai anyag gyors eltávolítása nélkülözhetetlen. Az orvos kezdheti a kezelést érzéstelenítő cseppek csepegtetésével, és a pupillát tágan tartó gyógyszerek adásával. Az antibiotikumokat általában kenőcs formájában használják. Esetleg szájon át bevehető fájdalomcsillapítók is szükségesek. A súlyos égéseket olykor szemésznek kell kezelnie, a látás megőrzése, a fő szövődményeknek, mint az írisz károsodásának, a szem átlukadásának (perforáció) és a szemhéjak alakváltozásának megelőzése céljából. A legjobb kezelés mellett is a szaruhártya súlyos kémiai égései hege- sedéshez, a szem perforációjához és vaksághoz vezethetnek.
219. FEJEZET
1033
A szemüreg (orbita) csontos üreg, amely magában foglalja és védelmezi a szemet. A szemüreget érintő rendellenességek közé tartoznak a törések, a szemüre- gi gyulladás (orbitális cellulitisz), a szinusz kavemo- zusz trombózisa és a szemgolyó kidülledése (exoftal- musz).
Az arcot érő sérülés során eltörhet a szemüreget alkotó számos csont bármelyike. A Habár az arccsontok törése általában nem, bizonyos törések viszont ronthatják a látást.
A törés után felgyülemlő vér nyomást gyakorolhat a szemre, valamint a hozzá és tőle futó idegekre és erekre. A törés ronthatja a szemet mozgató izmok működését is, ami kettős látást okoz, vagy gátolja a szem jobbra, balra, fel vagy lefelé irányuló mozgatását. Ritkán az eltört csont egy darabja nyom vagy megvág egy ideget, véreret vagy izmot, ami rontja a szemmozgást és a látást.
Ha a törés idegeket vagy izmokat becsíp, vagy a szemgolyót hátrafelé nyomja, az arccsontok helyreállítása szükséges – általában műtétileg. A sebész, miután meggyőződött, hogy a törés nem érint életfontosságú képleteket, helyreállítja a csontok eredeti helyzetét, amihez kis fémlemezeket és csavarokat vagy tűződrótokat használ.
Az orbitális cellulitisz a szemgolyó körüli szövetek fertőzése.
A fertőzés ide terjedhet az orrmelléküregekből, fogakból, vagy a véráramból, illetve kialakulhat szemsérülést követően. Az orbitális cellulitisz tünetei közé tartozik a fájdalom, kidülledő szemek, csökkent szemmozgások, duzzadt szemhéjak, láz, és a szemgolyó duzzadt, ködös külleme. Ha nem megfelelően kezelik, az orbitális cellulitisz vaksághoz, az agy és a gerincvelő fertőzéséhez, és az agyban vérrögök képződéséhez (trombózis) vezethet.
Az orvos általában eszközös diagnosztikus vizsgálatok használata nélkül észreveszi a cellulitiszt. Az ok meghatározása azonban további vizsgálódást tesz szükségessé, köztük a fogak és a száj vizsgálatát, továbbá az orrmelléküregek röntgen- vagy komputerto
mográfiás vizsgálatát (CT). Az orvos gyakran mintát vesz a szem nyálkahártyájáról, a bőrről, a vérből, a torokból vagy az orrmelléküregekből, és laboratóriumba küldi tenyésztésre. Ezekkel a vizsgálatokkal meghatározható, hogy a baktériumok mely fajtája okozza a fertőzést, és hogy milyen kezelést kell alkalmazni.
Enyhe esetekben szájon át szedhető, súlyos esetekben intravénás antibiotikumokat adnak. Az először alkalmazott antibiotikumot meg kell változtatni, ha a tenyésztés eredménye arra utal, hogy egy másik hatékonyabb lesz. Néha sebészi beavatkozásra lehet szükség, egy fertőző anyaggal teli tömlő (tályog – abszcesszus) vagy fertőzött orrmelléküreg megnyitásához.
A szinusz kavernozusz trombózis az agy alapján futó nagy véna (szinusz kavernozusz) vérrögösödés miatt történő elzáródása, amelyet általában orrmelléküreg- fertőzésből vagy orr körüli fertőzésből odaterjedö baktériumok okoznak.
A fertőzés az orrmelléküregből, az orr körüli bőrből vagy a szemből terjedhet az agyba, közvetlenül vagy vénákon keresztül. Ez a fertőzés kidülledő szemeket, súlyos fejfájást, kómát, epileptikus görcsöket és más idegrendszeri rendellenességeket okoz, magas lázzal kisérve.
Szerencsére a szinusz kavernozusz trombózis igen ritka. Szinusz kavernozusz trombózis esetén a betegek 30%-a meghal, és a túlélők közül is sokuknak az orvosi ellátás ellenére súlyos szellemi vagy idegrendszeri károsodásuk marad vissza.
A szinusz kavernozusz trombózis kórismézéséhez és a fertőzést okozó baktériumok azonosításához az orvos vérmintát, valamint folyadék-, nyák- vagy gennymintát vesz a torokból és az orrból és laboratóriumba küldi tenyésztésre. Általában az orrmelléküregek, a szemek és az agy komputertomográfiás (CT) vizsgálatát is elvégzik.
Azonnal nagy adag intravénás antibiotikumokat adnak. Ha az állapot 24 órás antibiotikus kezelés után nem javul, esetleg sebészileg nyitják meg a szinuszt.
,ü lásd az 1027. oldalon lévő ábrát
1034
Szembetegségek
Az exoftalmusz egyik vagy mindkét szem rendellenes kidülledése.
Nem minden dülledt szemű embernek van szükségképpen exoftalmusza. Egyes emberek szeme egyszerűen kiemelkedő, több szemfehéije látszik, mint rendesen. Az előredülledés mértékét a szemész rendelőjében lehet mérni egyszerű vonalzóval, vagy egy exoftal- mométemek nevezett eszközzel. A további diagnosztikus vizsgálatok közé tartozik a komputertomográfia (CT) és a pajzsmirigyműködés vizsgálata.
Sok betegség okozhat exoftalmuszt. A pajzsmirigybetegségek néhány fajtájában, különösen Basedow- Graves-kórban, a szemüregben lévő szövetek megduzzadnak, és a kóros anyagokból képződő beszürődések előrenyomják a szemgolyót. Exoftalmusz hirtelen is létrejöhet, a szem mögötti vérzés vagy a szemüregben zajló fertőzés következtében. Kialakulhatnak a szemüregben daganatok a szemgolyó mögött, rákos és nem rákos jellegűek egyaránt, és előrenyomhatják a szemgolyót. Szokatlan szövetszaporulat (pszeudotumor) 2-3 hét alatt exoftalmuszt hozhat létre. A szinusz kavemozusz trombózis a szemből kilépő vénák pangása miatt okoz
duzzanatot. A szem mögötti rendellenes artériás-vénás összeköttetések (arteriovenózus fejlődési rendellenességek) pulzáló exoftalmuszt hozhatnak létre, melyben a szem előredülled és a szívveréssel együtt lüktet.
A kezelés az októl függ. Ha artériák és vénák közti rendellenes összeköttetés a probléma, sebészi beavatkozásra lehet szükség. Ha túl sok pajzsmirigyhormon termelődik (hipertireózis), alábbhagyhat a kidülledt- ség, amikor a pajzsmirigyhormon-túltermelést sikerül befolyásolni. Sajnos azonban néha a szem kidülledése annak ellenére fennmarad, hogy a pajzsmirigy túlműködését eredményesen sikerült kezelni. Ha a látóideg összenyomódik, szájon át szedhető mellékvesekéreg- hormonok, helyi sugárkezelés, vagy sebészi beavatkozás szükséges a szemüregen belüli nyomás csökkentésére. Ha a szemhéjak nem fedik megfelelően a kidülledő szemgolyót, a szemhéjon végzett műtétre lehet szükség, hogy megvédjék a szaruhártyát a kiszáradástól és a fertőzéstől. Mellékvesekéreg-hormonokkal lehet kezelni a pszeudotumort és a duzzanatot. Ha a daganatok a szem előrenyomásával fenyegetnek, esetleg műtéttel eltávolítandók.
22a FEJÖEt;
rendellenességei
A szemhéjak kulcsszerepet játszanak a szem védelmében. Szétterítik a nedvességet (könnyet) a szem felszínén, amikor becsukódnak (például pislogás során), így segítenek megelőzni, hogy a szemek kiszáradjanak. A szemhéjak mechanikai védelmet is nyújtanak a sérülésekkel szemben, mivel reflexesen becsukódnak, ha egy tárgy túl közel kerül a szemhez. A reflexet a közeledő tárgy látványa váltja ki, illetve ha egy tárgy hozzáér a szem felszínéhez, vagy ha a szempillákat szél, por vagy homok éri.
a lásd a 234. oldalt
A könny sós folyadék, amely folyamatosan áztatja a szem felszínét, így tartja nedvesen. A folyadék antitesteket is tartalmaz, melyek hozzájárulnak a szem védelméhez fertőzésekkel szemben. A könnyet a könnymirigyek termelik, melyek a szem külső sarkához közel helyezkednek el. A folyadék átfolyik a szem felett, és a szemhéjakon lévő két kis nyíláson (könnycsatomák) át távozik; ezek a vezetékek a duktusz nazolakrimálishoz, a könnyet az orrba ürítő csatornához vezetnek.
Ha a könnymirigyek nem termelnek elég könnyet, a szem fájdalmasan száraz lehet, és károsodhat. A nem megfelelő könnytermelés ritka oka a Sjögren-szindró- ma.A Kiszáradhat a szem akkor is, ha a párolgás túlzott mennyiségű könny elvesztését okozza, például, ha a szemhéjak nem záródnak megfelelően.
A szemhéj és a könnymirigy rendellenességei
1035
elzáródása
A duktusz nazolakrimális elzáródását (dakrioszte- nózis) okozhatja a nazolakrimális rendszer nem megfelelő fejlettsége születéskor, idült fertőzés az orrban, súlyos vagy ismétlődő szemfertőzés, vagy az orr- illetve arccsontok törése. Az elzáródás lehet részleges vagy teljes.
Az éretlen nazolakrimális rendszer okozta elzáródás általában a könny túlcsordulásához vezet: 3-12 hetes csecsemőkön az egyik vagy ritkán mindkét szemből indulva a könny az orcán lecsorog. Az elzáródások ezen formája 6 hónapos korig általában kezelés nélkül eltűnik, amint a nazolakrimális rendszer kifejlődik. Néha hamarabb oldódik az elzáródás, ha megtanítják a szülőket, hogyan könnyítsék meg a folyadék átfolyását a vezetéken azáltal, hogy a felette lévő területet ujjhegyükkel gyengéden masszírozzák.
Tekintet nélkül az elzáródás okára, antibiotikus szemcseppekre lehet szükség, ha kötőhártya-gyulladás (konjunktivitisz) alakul ki. Ha az elzáródás nem tisztul fel, ful-orr-gégésznek vagy szemésznek kell a csatornát egy kis szondával megnyitni, amit általában a csatornának a szemhéj sarkában lévő nyílásán át vezet be. Ehhez az eljáráshoz a gyerekeket általános érzéstelenítésben részesítik (altatják), a felnőtteknek viszont csupán helyi érzéstelenítésre van szükségük. Ha a csatorna teljesen elzáródott, esetleg kiterjesztett műtét indokolt.
A könnyzacskó fertőzését (dakriocisztitisz) általában a duktusz nazolakrimális elzáródása okozza. A fertőzés fájdalmassá, vörössé és duzzadná teszi a könnyzacskó körüli területet. A szem vörös és nedves lesz, genny szivárog belőle. A könnyzacskóra alkalmazott enyhe nyomás hatására genny préselődhet ki a szem belső sarkában lévő, orrhoz közeli nyíláson át. A beteg lázas.
Ha egy enyhe vagy ismétlődő fertőzés hosszú ideig fennáll, a legtöbb tünet eltűnik, s csak a terület enyhe duzzanata marad meg. A fertőzés néha folyadék visszatartását okozza a könnyzacskóban, és egy nagy, folyadékkal telt tömlő (mukokele) alakul ki a bőr alatt. Visz- szatérő fertőzések megvastagodott, vörös területeket hozhatnak létre a könnyzacskó felett. Kialakulhat tályog, ami a bőrön át megrepedhet, utat biztosítva a folyadék elvezetése számára.
A fertőzést szájon át szedett vagy intravénás antibiotikumokkal kezelik. Segít gyakori, meleg borogatás alkalmazása is. Ha tályog (abszcesszus) alakul ki, sebé-
A könnytermeléssel kapcsolatos képletek áttekintése
szí beavatkozást végezhetnek, mellyel a tályogot megnyitják, és a tartalmát elvezetik. Idült fertőzésekben szondával vagy műtéttel megnyithatják az elzáródott duktusz nazolakrimálist. Ritka esetekben a könnyzacskó teljes sebészi eltávolítására lehet szükség.
Bármi, ami a szemet irritálja, izgatja a szemhéjat is, és duzzanatot (ödémát) okozhat. A leggyakoribb ok az allergia, ami ráncossá és duzzadttá teheti egyik vagy mindkét szemhéjat. Allergiás reakciót kiválthatnak a szembe csepegtetett gyógyszerek, pl. szemcseppek, egyéb gyógyszerek vagy szépítőszerek, virágpor vagy más, levegőben lévő részecskék. Rovarcsípések vagy harapások, vagy éppen baktérium, vírus, illetve gomba okozta fertőzések is okozhatják a szemhéj megduzza- dását.
A duzzanat okának eltávolítása és hideg borogatás enyhítheti a duzzanatot. Ha allergia az ok, csillapíthatja a duzzanatot az allergén (az allergiát előidéző anyag) elkerülése; az orvos felírhat gyógyszeres kezelést is. Ha idegentest, pl. rovarfullánk fúródott a szemhéjba, akkor azt el kell távolítani.
A szemhéj gyulladása (blefaritisz) vörösséget és megvastagodást okoz; pikkelyek és varok, vagy felszínes fekélyek szintén gyakran alakulnak ki a szemhéja-
1036
Szembetegségek
Szemcseppek és szemkenőcsök használata
A gyógyszert kapó személy hajlítsa hátra a fejét, és nézzen felfelé. Ha valaki más adja a gyógyszert, legjobb a fekvő helyzet. A tiszta mutatóujjat használjuk az alsó szemhéj óvatos lehúzására, így egy tasakot képzünk, amint azt az ábra mutatja. A szemcseppeket ezután ebbe a tasakba ejtjük, nem pedig közvetlenül a szemre. A kenőcsből egy kis csíkot juttatunk a tasakba. A pislogás elteríti a gyógyszert a szemen.
kon. Szemhéj gyulladással jelentkező betegségek közé tartozik a szemhéjakon és a szemhéjak peremén lévő faggyúmirigyekben kialakuló staphylococcus-fertőzés, az arc- és fejbőrön létrejövő dermatitisz szeborroika és a rózsahimlő.
A szemhéjgyulladás olyan érzést kelthet, hogy valami a szembe került. A szem és a szemhéjak viszkethetnek, éghetnek és bevörösödhetnek. A szemhéj megduzzadhat, és a szempillák egy része kihullhat. A szem vörössé, könnyessé és éles fényre érzékennyé válhat. Var keletkezhet, és szilárdan tapadhat a szemhéj pereméhez. Ha a vart eltávolítják, vérző felületet hagyhat visz- sza. Alvás alatt a megszáradt váladék ragadóssá teszi a szemhéjakat.
A szemhéjgyulladás ismétlődésre hajlamos, és esetleg a kezelésnek makacsul ellenáll. Kellemetlen és nem szép, de általában nem ártalmas. Esetenként a szempillák elvesztéséhez, a szemhéj szélének hegese- déséhez, sőt a szaruhártya károsodásához is vezethet.
A kezelés általában a szemhéjak tisztán tartásából, esetleg babasamponos lemosásából áll. Esetenként az orvos antibiotikumos kenőcsöt, pl. eritromicint vagy szulfacetamidot, illetve szájon át szedhető antibiotikumot, pl. tetraciklint ír fel. Ha a dermatitisz szeborroika a bőrt is érinti, az arcot és a fejbőrt is kezelni kell.
Az árpa (hordeolum) a szemhéj peremén lévő vagy a perem alatt lévő mirigyek közül egynek vagy többnek általában staphylococcus okozta fertőzése.
Tályog alakul ki, ami kis mennyiségű gennyet ürítve megrepedésre hajlamos. Az árpa néha szemhéjgyulladással egyidejűleg fordul elő, vagy annak következményeként jön létre. Átlagosan egy vagy kétszer alakul ki árpa egy emberélet során, de néhány embernél többször ismétlődik.
Az árpa általában a szemhéj peremén megjelenő ki- vörösödéssel, érzékenységgel és fájdalommal kezdődik. Aztán egy kis, kerek, duzzadt terület alakul ki. A szem könnyezhet, erős fényre érzékennyé válhat, és olyan érzést kelt, mintha valami lenne benne. Általában a szemhéjnak csak kis területe, de néha az egész szemhéj megduzzad. A duzzadt terület közepén gyakran egy pici, sárgás folt alakul ki.
Antibiotikumokat alkalmaznak ugyan, de úgy tűnik, nem sok eredménnyel. A legjobb kezelés 10 perces, meleg borogatás alkalmazása naponta több alkalommal. A meleg hozzájárul, hogy az árpa elgennyedjen, megrepedjen és a tartalma kivezetődjék. Ha az árpa a szemhéj mélyebb mirigyeinek egyikében alakul ki (ez belső árpának nevezett állapot), akkor a fájdalom és a többi tünet általában súlyosabb. A fájdalom, a vörösö- dés és a duzzanat általában csak nagyon kis területen fordul elő, többnyire a szemhéj pereménél. Mivel ez a fajta árpa ritkán reped meg magától, esetleg az orvosnak kell megnyitnia a genny elvezetése céljából. A belső árpák ismétlődésre hajlamosak.
A jégárpa a szemhéjban lévő, hosszú, vékony faggyúmirigyek egyikének megnagyobbodása, amit a mirigy szemhéj pereménél lévő kimenetének az elzáródása okoz.
A jégárpa először ugyanúgy néz ki és ugyanolyan érzetet kelt, mint az árpa: duzzadt szemhéj, fájdalom és irritáció. A tünetek azonban néhány napon belül eltűnnek, kerek, fájdalmatlan duzzanatot hagyva hátra a szemhéjon, amelyik az első hét folyamán lassan
A kötőhártya betegségei
1037
nő. Vörös, vagy szürke terület alakulhat ki a szemhéj alatt.
A legtöbb jégárpa néhány hónapon belül kezelés nélkül eltűnik. Ha naponta több alkalommal meleg borogatást alkalmaznak, akkor esetleg hamarabb meggyógyul. Ha 6 hét után is fennmarad, az orvos megnyithatja, vagy egyszerűen mellékvesekéreg-hormon injekciót ad.
(entropium és ektropium)
Az entropium olyan állapot, amelyben a szemhéj befordul a szemgolyó felé. Az ektropium olyan állapot, amelyben a szemhéj kifelé fordul, és nem kerül érintkezésbe a szemmel.
Rendesen a felső és alsó szemhéjak szorosan záródnak, ami védi a szemet a károsodásoktól, és megelőzi a könny elpárolgását. Ha az egyik szemhéj pereme befelé fordul (entropium), a szempillák hozzádörzsölőd- nek a szemhez, ami a szaruhártya fekélyesedéséhez és hegesedéséhez vezethet. Ha az egyik szemhéj pereme kifelé fordul (ektropium), a két szemhéj nem találkozik megfelelően, és a könnyet nem teríti szét a szemgolyó felett. Ezek az állapotok gyakoribbak idősebb
emberekben, és olyanokban, akiknek hegképződést okozó szemhéjsérülésük volt. Mindkét állapot ingerelheti a szemet, ami könnyezést és vörösödést okoz. Ha szükséges, mindkettőt sebészi beavatkozással kezelni lehet.
A szemhéjon nem rákos jellegű (jóindulatú, benignus), és rákos jellegű (rosszindulatú, malignus) daganatok alakulhatnak ki. A jóindulatú daganatok egyik leggyakoribb fajtája a xantelazma, egy sárgásfehér, lapos daganat, ami zsírszerű anyagból áll. A xante- lazmákat nem szükséges eltávolítani, hacsak kozmeti- kailag nem válnak zavaróvá. Mivel a xantelazmák emelkedett koleszterinszintet jeleznek (különösen fiatalabb emberekben), az orvosnak ellenőriznie kell a koleszterinszintet.
Mind a laphámsejtes karcinóma mind a gyakoribb bazálsejtes karcinóma^ rákos jellegű daganat és kifejlődhet a szemhéjon vagy egyéb bőrterületen. Ha a szemhéjon lévő daganat több hét után nem tűnik el, az orvos biopsziát (minta eltávolítása és mikroszkóp alatti vizsgálata) végezhet, és kezeli a daganatot, általában műtéttel.
A kötőhártya (konjunktiva) vékony, erős hártya, mely a szemhéjak belsejét, majd visszafordulva a szklerát (a szem ínhártyájának elülső felszínét) borítja.® A kötőhártya védi a szemet az idegentestektől és a fertőzésektől, de maga is begyulladhat vegyi anyagok, allergia, vírusos vagy bakteriális fertőzés hatására. Ezek az ártalmak fájdalmat, viszketést és a szem bevö- rösödését okozzák.
(konjunktivitisz)
A konjunktivitisz a kötőhártya gyulladása, melyet általában vírusfertőzés, baktérium vagy allergia okoz.
Por, penész, állatszőr vagy virágpor által kiváltott reakciók vezethetnek a kötőhártya allergiás gyulladásához. Előidézésében a kötőhártya szél, por, füst és
más légszennyeződés által okozott izgalma is szerepet játszhat. Egyszerű nátha, kanyaró, ívfény által okozott intenzív ibolyántúli sugárzás és hóvakság is okozhat kötőhártya-gyulladást.
Néha a betegség hónapokig vagy évekig is elhúzódhat. A kötőhártya-gyulladás e formájában a szemgolyó kifelé (ektropium) vagy befelé (entropium) fordulása, a könnycsatoma rendellenességei, vegyszerérzékenység, izgató anyagokkal történő hosszantartó érintkezés, illetve bizonyos baktériumfertőzések – jellegzetesen Chlamydia – szerepelhetnek a gyulladás kiváltásában.
A lásd a 992. oldalt
■ lásd az 1026. oldalon lévő ábrát
1038
Szembetegségek
Izgalom hatására a kötőhártya belövelltté válik, a szem gyakran váladékozik. Baktériumok okozta kötőhártya-gyulladásban a váladék sűrű és fehér vagy krémszerű lehet. Vírusfertőzés vagy allergia esetén a váladék általában tiszta. A szemhéj megduzzadhat és erősen viszkethet, különösen allergiás kötőhártyagyulladás esetén.
A kötőhártya-gyulladás felismerése általában köny- nyű, mivel leggyakrabban náthával vagy allergiával együtt jelentkezik. Néha azonban a kötőhártya-gyulladás a látás elvesztésével fenyegető, súlyos állapotokra, így súlyosabb szemgyulladásra (iritiszre), esetleg heveny zöldhályogra (glaukóma) is hasonlíthat. Az orvos általában meg tudja különböztetni ezen betegségeket. Súlyosabb szembetegségek esetén a szivárványhártyához (Írisz) legközelebb lévő véredények erősen gyulladtak. Habár a kötőhártya-gyulladás okozhat égő érzést, általában kevésbé fájdalmas, mint a súlyosabb állapotok. A kötőhártya-gyulladás szinte soha nem befolyásolja a látást, hacsak a váladék átmenetileg el nem takarja a szaruhártyát.
A kötőhártya-gyulladás kezelése a kiváltó októl függ. A szemet óvatosan csapvízzel és tiszta törülközővel kell borogatni és tisztán, váladékmentesen tartani. Ha az ok bakteriális fertőzés, általában antibiotikus szemcseppet vagy kenőcsöt írnak fel. A Néha az orvos a váladékból hurkapálcán levő vattával mintát vesz laboratóriumi vizsgálatra, majd a kapott eredménynek megfelelően állítja be a kezelést. Kortikoszteroidokat nem adják antibiotikumokkal együtt, különösen nem olyan betegnek, akinél herpesz fertőzés gyanúja áll fenn, mert a betegség lefolyását súlyosbíthatják.
Az allergiás, illetve a vírus okozta kötőhártya-gyulladásban az antibiotikumok nem használnak. Szájon át adott antihisztaminok enyhíthetik a viszketést és az ir- ritációt, de ha nem hatnak, kortikoszteroidot tartalmazó szemcseppet lehet adni.
Mivel a fertőző kötőhártya-gyulladás igen ragályos, a szem öblítése, illetve gyógyszerek adása előtt és után is kezet kell mosni. Vigyázni kell arra, hogy a fertőzött szem megérintése után ne nyúljunk a másik szembe. A
▲ lásd az 1036. oldalon lévő ábrát
szem tisztítására használt törülközőket különítsük el a többi törülközőtől.
Sebészi megoldásra lehet szükség az összetapadt szemhéjak szétválasztásához, illetve az eltömődött könnycsatomák megnyitásához.
Újszülöttek a szülőcsatomán való áthaladáskor az anyától gonorrhoeás fertőzést kaphatnak. Ezért a legtöbb országban minden újszülöttnek kötelező a gonococcus fertőzést okozó baktériumok elpusztítása céljából a szemébe cseppenteni, amire gyakran ezüst-nitrát szemcseppet, polividon-jodidos, vagy antibiotikus szemkenőcsöt, pl. eritromicint használnak. Felnőttek szexuális érintkezés kapcsán fertőződhetnek, ha például fertőzött ondó kerül a szembe. Általában csak az egyik szem érintett.
A fertőzés kezdete után 12-48 órán belül a szem vörössé és fájdalmassá válik. Kezelés nélkül a szaruhártya kifekélyesedhet, tályog alakulhat ki, a szemgolyó perforálódhat, a beteg elvesztheti a látását. Antibiotikum tabletták, injekciók vagy szemcseppek segítségével a betegség gyógyítható.
(konjunktivitisz granulóza;
egyiptomi szemgyulladás)
A trachoma a kötőhártya idült fertőzése, melyet a Chlamydia trachomatis baktérium okoz.
A trachoma gyakori megbetegedés a száraz, forró Földközi-tenger melléki országok és a Távol-Kelet nyomorgó tömegeiben. Az Egyesült Államok területén az indiánok között és délen, a hegyes területeken elszórtan fordul elő. A betegség legfertőzőbb a korai szakában. A fertőzés kézről, legyek vagy fertőzött tárgyak (pl. törölközők, zsebkendők) közvetítésével kerül a szembe.
A betegség kezdetén a kötőhártya gyulladt, vörös, érzékeny és váladékozik. Később a kötőhártya és a szaruhártya elhegesedik, ami a szempillák befelé fordulását okozza és jelentős látásromláshoz vezet.
Trachoma gyanúja esetén az orvos kenetet vagy ka- parékot készít, majd az így nyert mintát laboratóriumi vizsgálatra küldi, ahol azonosítják a kórokozót. A keze
A kötőhártya betegségei
1039
lés tetraciklint vagy eritromicint tartalmazó antibioti- kus szemkenőccsel történik 4—6 héten át. E szerek szájon át is adhatók. Szemhéj-, kötőhártya-, illetve szaru- hártya-elváltozások esetén sebészi megoldásra lehet szükség.
‘Zárványtestes konjunktivitisz
A kötőhártya-gyulladás egy formája, melyet a Chlamydia trachomatis baktérium okoz.
Az újszülöttek az anyától a szülőcsatomán való áthaladáskor fertőződnek. Felnőttkorban a baktériumot tartalmazó nemi váladék okozza a fertőzést.
Születés után kb. 5-14 nappal a fertőzött újszülöttben szemhéj- és kötőhártya-duzzanattal járó súlyos kötőhártya-gyulladás alakúi ki. A szemekből ragacsos, gennyes váladék folyik. Felnőtteknél általában csak az egyik szem fertőződik. A fülhez közeli nyirokcsomók megduzzadhatnak. Néha károsodik a szaruhártya, ho- mályosodás és ér-újraképződés történik. Az antibiotikumok általában nem fordítják vissza ezeket az ártalmakat, de segítenek a megelőzésükben, idejekorán elkezdett kezelés esetén.
A megbetegedett gyermekek felénél a torok és az orrgarat fertőzése is fennáll, és kb. 10%-ukban tüdőgyulladás alakul ki. Tekintet nélkül a fertőzés mértékére, eritromicin antibiotikumot adva a betegség általában gyógyul. Felnőttkorban eritromicint vagy más antibiotikumot, pl. tetraciklint vagy doxiciklint adnak. A fertőzött gyermek édesanyját, illetve a fertőzött felnőtt szexuális partnereit is kezelni kell.
Keratokonjunktivitisz vernálisz
Általában kétoldali, visszatérő kötőhártyahurut, amely a szaruhártya felszínének a károsodásával járhat.
Mivel a kórképet jellegzetesen allergia okozza, rendszerint tavasszal és nyáron tér vissza. A betegség gyermekekben a leggyakoribb, általában a pubertást megelőzően kezdődik és 20 éves kor előtt elmúlik.
A kórképre erős viszketés, vörös, könnyező szem, fényérzékenység, és sűrű, tapadós váladék jellemző. A betegség egyik formájában a felső szemhéjak alatti kötőhártya érintett a leginkább, amely megduzzad, színe halvány vöröstől szürkés színűig terjedhet. A kötőhár
tya többi része tejfehér lesz. A másik alakban a szemgolyót borító kötőhártya vastagszik meg és válik szürkéssé. Előfordul, hogy a szaruhártya kis része károsodik, így a fájdalom és a fényérzékenység fokozódik. A tünetek a hideg hónapokban általában eltűnnek, és az évek során mind enyhébbé válnak.
Allergia elleni szemcseppek, pl. kromolin, lodox- amid, ketorolak és a levokabasztin a legbiztosabb szerek. Szájon át bevett antihisztaminok is segíthetnek. A kortikoszteroidok még hatékonyabbak, de néhány hétnél tovább tartó alkalmazásuk szoros ellenőrzés nélkül ellenjavallt, mivel a szemnyomás fokozódását, szürkehályogot és opportunista fertőzéseket okozhatnak.
A kötőhártya és a szaruhártya idült kétoldali szárazságáról van szó, amely a szem felszínének kiszáradásához vezet.
A szemszárazság lehet valamely egyéb betegség, pl. reumatoid artritisz, szisztémás lupusz eritematózus (bőrfarkas), vagy Sjögren-szindróma tünete. Akár ezeket a betegségeket kíséri, akár önmagában jelentkezik, felnőtt nőkben fordul elő leggyakrabban.
Csökkent könnytermelés, vagy párolgás okozta fokozott könnyvesztés a szem irritációjához vezet, égő érzést okoz. A szem felszínének elszórt sérülései fokozzák a kellemetlen érzést és a fényérzékenységet. Előrehaladott állapotban a szem felszíne megvastagodhat, kifekélyesedhet és hegesedhet, valamint fokozódhat az érképzés. A szaruhártya hegesedése látásromláshoz vezethet.
Habár az orvos általában a panaszok alapján felismeri a szemszárazságot, a szem nedvességének mértéke az ún. Schirmer-féle teszttel határozható meg, melynek során a szemhéj széléhez egy szűrőpapír-csíkot helyeznek. Az orvos réslámpával (a szem szerkezetét kinagyító mikroszkóppal) is megvizsgálja a szemet, hogy a kiszáradás okozott-e benne károsodást.
Műkönnynek (a valódi könny összetételét utánzó szemcsepp) néhány óránként való becseppentésével általában kezelni lehet a betegséget. A könnyvezeték, melyen át a könny az orrüregbe lefolyik, sebészileg elzárható, így több könny marad a szem nedvesítésére. Nagyon száraz szem esetén a szemhéjak részleges ösz- szevarrásával a párolgás csökkenthető.
1040
Szembetegségek
Az episzkleritisz az ínhártya, a kötőhártya alatt található réteg gyulladása.
A gyulladás általában a szemgolyó kis területét érinti, és egy sárga, enyhén kiemelkedő foltot hoz létre. Általában nem egyéb betegség tüneteként jelentkezik; eltűnésre és kiújulásra hajlamos. Habár kezelés gyakran nem szükséges, kortikoszteroidot tartalmazó szem- csepp adható.
Az ínhártya mély, igen fájdalmas, lilás elszíneződéssel járó gyulladása, amely súlyos látáskárosodással fenyeget.
Reumatoid artritiszhez, illetve ehhez hasonló betegségekhez társulhat. Súlyos esetben a gyulladás a szemgolyó kilyukadásához, és a szem elvesztéséhez vezet.
A szkleritiszt általában nem-szteroid gyulladásgátló szerekkel vagy kortikoszteroidokkal kell kezelni. Ha a folyamat reumatoid artritisszel társul, vagy a kortikoszteroid kezelésnek nincs eredménye, immunrendszert gátló szerekre, pl. ciklofoszfamidra vagy azatio- prinra lehet szükség.
A kötőhártyán kétféle nem rákos (jóindulatú) elváltozás keletkezhet. A pinguecula kiemelkedő, sárgásfehér képlet a szaruhártya mellett. Bár csúnya, semmilyen komoly problémát nem okoz, ezért nem szükséges eltávolítani. A kúszóhártya (pterigium) kötőhártya ket- tőzet, amely a szaruhártyára kúszik, annak felszínét torzítja, fénytörési hibához, és más látáskárosodáshoz vezethet. Forró, száraz éghajlatú vidékeken a leggyakoribb. Szemész szakorvos által mindkét két fajta daganat eltávolítható.
megbetegedései
A szaruhártya (kornea) a szem elülső részét kupolaszerűén borítja, védi a szivárványhártyát (íriszt) és a szemlencsét, továbbá segít a fényt az ideghártyára (retinára) fókuszálni. Sejtekből és folyadékból áll, egészséges állapotában tiszta. A A szaruhártya megbetegedése, illetve sérülése fájdalmat és látásromlást okozhat.
szaruhártya-gyulladás (keratitis
punctata superficialis)
A szaruhártya felszínén levő sejtek elhalásával járó betegség.
Okozhatja baktérium- és vírusfertőzés, szemszárazság, ibolyántúli sugárzás (napsugárzás, kvarclámpa,
▲ lásd az 1026. oldalon lévő ábrát
■ lásd az 1036. oldalon lévő ábrát
hegesztés), kontaktlencse túl hosszú ideig való viselése, szemcsepp izgató hatása, vagy szemcsepp okozta allergia. Előfordulhat egyes belsőleg alkalmazott gyógyszerek (pl. vidarabin) mellékhatásaként is.
A szem ilyenkor általában fájdalmas, könnyező, fényérzékeny és belövellt; a látás enyhén elmosódhat. Az ibolyántúli sugárzás okozta sérülés általában csak néhány órával később jelentkezik, és 1-2 napig tart. Vírus eredet esetén a fül előtti nyirokcsomók duzzadtak és érzékenyek lehetnek.
Általában minden esetben teljes a gyógyulás. Vírus okozta keratitisz esetén kezelésre nincs szükség, a beteg 3 héten belül meggyógyul. Baktériumfertőzésnél antibiotikum adása indokolt. Szemszárazság esetén műkönny (a valódi könny összetételét utánzó szemcsepp) és szemkenőcs alkalmazása hatásos lehet. Ibolyántúli sugárzás vagy kontaktlencse túl hosszú ideig való viselése következtében fellépett hámhiány esetén a panaszokat antibiotikumot tartalmazó szemkenőcs, pupillatágító szemcseppB és a szem bekötése enyhít
A szaruhártya (kornea) megbetegedései
1041
heti. Ha az elváltozást gyógyszer okozza, annak adását fel kell függeszteni.
A szaruhártyán levő kimélyülés, ami többnyire baktérium, vírus, vagy az Acantamoeba nevű egysejtű által okozott fertőzés következménye; ritkán sérülés miatt jön létre.
Az elváltozás leggyakoribb oka sérülés, a szembe került idegentest, vagy kontaktlencse viselése kapcsán fellépő Staphylococcus, Pseudomonas vagy Pneumococcus fertőzés. Egyéb baktérium- (pl. Gonococcus), illetve vírusfertőzések (herpesz) szintén vezethetnek a szaruhártya fekélyéhez. Gombák lassan növekvő fekélyeket okozhatnak. Ritkán A-vitamin- vagy fehérjehiány következtében is kialakulhatnak fekélyek.
Ha a szaruhártyát védő és nedvesítő szemhéjak nem zárnak tökéletesen, a szaruhártya szárazsága és irritáci- ója önmagában is a fekélyképződés kiváltó oka lehet.
A szaruhártyafekély fájdalmat, fényérzékenységet és könnyezést okoz, de ezek igen enyhék is lehetnek. A szaruhártyán kis, sárgásfehér gennygyülem jelenhet meg. Néha az egész szaruhártyán szerteszét fekélyek alakulnak ki, melyek igen mélyek lehetnek. A kornea mögött genny halmozódhat fel. Minél mélyebb a fekély, annál súlyosabbak a panaszok és a szövődmények.
A szaruhártyafekély gyógyszeresen kezelhető, de zavaros, rostos anyag maradhat vissza, ami hegesedést és látáscsökkenést eredményez. További szövődményként a fertőzés mélybe terjedése, a szaruhártya perforációja, a szemlencse elmozdulása, valamint a szem súlyos károsodása is bekövetkezhet.
A szaruhártya fekélye sürgős ellátást igényel, kezelése szemorvos feladata. Az orvos a vizsgálat folyamán fluoreszcein becseppentésével állapítja meg a fekélyek pontos elhelyezkedését. Antibiotikumos kezelés és műtét is szóba jöhet.
szimplex fertőzése
A fertőzés (herpesz szimplex keratokonjunktivitisz, keratitisz)A kezdeti tünetei, a kissé érzékeny, vörös szemek, könnyezés, és fényérzékenység enyhe bakteriális fertőzés tüneteire hasonlít. A szaruhártya duzzanata miatt a látás homályossá válik. A herpesz fertőzés azonban – ellentétben a baktériumfertőzésekkel – nem
reagál antibiotikumokra, sőt, adásuk során gyakran súlyosbodik.
A szaruhártyán a fertőzés többnyire enyhe változásokat okoz, és kezelés nélkül is elmúlik. Néha azonban a vírus mélyen behatol a szaruhártyába, elpusztítva annak felszínét. A fertőzés kiújulhat, tovább károsítva a komea felületét. Az ismételt gyulladások során fekélyképződés és durva hegek jönnek létre, valamint a szem érintésre érzéketlenné válik. A vírus továbbá fokozott érképződést, látáskárosodást, vagy teljes látásvesztést okozhat.
Az orvos általában vírusellenes szert, pl. trifluridint, vidarabint vagy idoxuridint rendel, amit többnyire szemkenőcs vagy oldat formájában naponta többször kell alkalmazni. Ezen szerek azonban nem mindig hatékonyak, ekkor egyéb, szájon át adott gyógyszerre van szükség. Néha a gyorsabb gyógyulás érdekében a szemész vattapálca segítségével finoman megtörli a szaruhártyát, hogy eltávolítsa az elhalt, illetve károsodott sejteket.
(herpesz zoszter fertőzés)
A herpesz zoszter vírus az idegrendszerben szaporodik, a bőrre terjedve övsömört okozhat.B Általában nem veszélyezteti a szemet, még akkor sem, ha az arcon, vagy a homloktájon alakul ki. Ha a azonban az ötödik agyideg (nervusz trigeminusz) szemet ellátó ága (nervusz oftalmikusz) is érintett, akkor a szem is megbetegszik. A fertőzés fájdalommal, belövelltséggel és szemhéj duzzanattal jár. A fertőzött szaruhártya megduzzad, súlyosan sérül, majd hegesedik. A szaruhártya mögötti képletek begyulladhatnak (uveitisz), emelkedhet a szemnyomás (zöldhályog – glaukóma). Gyakori szövődmény a szaruhártya érzéketlensége és a maradandó zöldhályog.
Ha az arcon a szemet fenyegető övsömör alakul ki, korán megkezdett aciklovir kezeléssel (szájon át adva 7 napon keresztül) a szemészeti szövődmények kialakulásának kockázata csökkenthető. Kortikoszteroidok, általában szemcsepp formájában szintén adhatóak. Gyakran alkalmaznak atropin cseppeket a pupilla tágan tartása, és a szemnyomás emelkedésének megelőzése céljából. 60 év feletti, jó általános állapotban levő be-
▲ lásd a 916. oldalt
■ lásd a 918. oldalt
1042
Szembetegségek
tegek esetében azt tapasztalták, hogy 2 hétig tartó kor- tikoszteroid kezeléssel a herpesz gyógyulása után előforduló erős fájdalom, az ún. posztherpetikus neuralgia megelőzhető.
szaruhártya-gyulladás
A szaruhártya gyulladása és kifekélyesedése gyakran előfordul kötőszöveti betegségekben (pl. reumatoid artritiszben) szenvedő betegekben.
A betegek gyakran csökkent látásról, fénykerülésről és idegentest érzésről panaszkodnak. Az elváltozást valószínűleg autoimmun reakció okozza.A
Kezelés nélkül azon reumatoid artritiszes betegek közül, akiknél perifériás fekélyes keratitisz is kialakul, 10 éves időszak alatt 40% a halálozási arány. Az immunrendszert gátló (immunszuppressziós) szerekkel való kezelés hatására ez a szám 8%-ra csökkent.
(keratomalacia; xeroftalmia,
keratitisz xerotika)
A kórkép A-vitamin- és fehérje-kalória-hiányos alultápláltság következménye, melynek során a szaruhártya homályossá és szárazzá válik.
A szaruhártya felszíne elhal, amit kifekélyesedés és baktériumfertőzés követhet. A könnymirigy és a kötőhártya is megbetegszik. A könnyhiány a szemek súlyos szárazságát okozza. Az A-vitamin-hiány következté
ben farkasvakság (szürkületi vakság) is felléphet. Antibiotikumot tartalmazó szemcseppek és kenőcsök adandók, ha másodlagos fertőzés alakul ki, de sokkal fontosabb az A-vitamin-hiány rendezése szájon át adott vitaminkészítménnyel, illetve az alultápláltság megszüntetése megfelelő étrend bevezetésével.
A szaruhártya alakjának fokozatos megváltozása, kúpszerűvé válása.
10-20 éves kór között kezdődik. Egyik, vagy mindkét szemet érinti, nagyfokú, változó látásromlást idéz elő, ezért a beteg szemüvegének, illetve kontaktlencséjének gyakori cseréjére szorul. Kontaktlencsével gyakran jobb látás érhető el, mint szemüveggel. Néha a szaruhártya alakváltozása oly nagyfokú, hogy a látás már nem javítható kontaktlencsével sem, vagy ezeket a beteg nem képes hordani. Ebben az esetben szaruhártya- átültetés jöhet szóba.B
A megbetegedést a szaruhártya duzzanata okozza, idős korban fordul elő leggyakrabban.
Olykor szemműtétek, (pl. katarakta műtét) után is előfordulhat. A szaruhártya felszínén folyadékkal telt hólyagok képződnek, amik, ha megrepednek, fájdalmat és látásromlást okoznak.
Kezelésére folyadékelvonó szereket (sóoldat), vagy lágy kontaktlencsét alkalmaznak. Olykor szaruhártya- átültetésre is szükség lehet.
223.‘FEJEZET’
A szürkehályog a szemlencse elhomályosodása, ami látáskárosodást okoz.
A szürkehályog fokozatos, fájdalmatlan látásvesztéshez vezet. Oka többnyire ismeretlen, habár néha röntgensugárzás vagy erős napfény, gyulladással járó
▲ lásd a 816. oldalt
■ lásd a 833. oldalon lévő táblázatot
szembetegségek hatására, bizonyos gyógyszerek (pl. kortikoszteroidok) mellékhatásaként, vagy egyéb betegségek (pl. cukorbetegség) szövődményeként is kialakulhat. Időskorban gyakoribb, de újszülöttekben is jelentkezhet, fejlődési rendellenességként (veleszületett szürkehályog).
Mivel a szembe kerülő fénynek a szemlencsén keresztül kell haladnia, ha a lencse bármely része elnyeli, torzítja vagy szórja a fényt, az a látás megromlásá
Szürkehályog (katarakta)
1043
hoz vezet. Ennek foka a hályog elhelyezkedésétől és sűrűségétől (érettségétől) függ.
Erős fény hatására a pupilla összehúzódik, a szem belsejébe jutó fénykúp szűkül, tehát a fény kevésbé tud áthaladni a hályog körül. Emiatt sok beteg számára az erős fény különösen kellemetlen; fényudvart, ragyogást, fényszóródást látnak. Ezen panaszok főként akkor zavaróak, ha a betegek sötét helyiségből erősen megvilágított helyre kerülnek, vagy erős fényű lámpánál próbálnak olvasni. Ha valakinek zöldhályoga is van, és emiatt pupillaszűkítő szereket szed, a látásvesztés foka nagyobb lehet.
A szemlencse hátsó részén elhelyezkedő szürkehályog (hátsó szubkapszuláris katarakta) különösen világosban zavarja a látást. A látásromlás sokkal kifejezettebb, mint a szürkehályog egyéb fajtáinál, mivel a homály ott helyezkedik el, ahol a fénysugarak kereszteződnek.
Meglepő módon, a lencse középső részén levő katarakta (nukleáris katarakta) kezdetben javíthatja a látást. A hályog hatására a fénysugarak ugyanis újra fókuszálódnak, ezért a szemhez közeli tárgyakat a beteg jobban fogja látni. Idősek, akiknek általában a közeire látással vannak problémáik, egyszer csak azt tapasztalhatják, hogy újra képesek szemüveg nélkül olvasni. Ezt a jelenséget gyakran a látás visszanyeréseként írják le.
A szürkehályog többnyire fájdalmatlan, néha azonban a szemlencse duzzanatát és szemnyomás emelkedését okozhatja (zöldhályog – glaukóma), ami fájdalommal járhat.
Az orvos a szürkehályogot szemtükör (a szem belsejének vizsgálatára szolgáló eszköz) segítségével észlelheti. A szürkehályog pontos elhelyezkedése és a homály kiterjedése réslámpával határozható meg.
Szürkehályog esetén a betegek általában maguk dönthetnek a sebészi beavatkozás időpontjáról. Ha a beteg kényelmetlenül érzi magát, illetve a napi teendők elvégzésére képtelenné válik, ideje a műtétet elvégezni; ennél korábban nem érdemes.
Mielőtt a műtét mellett döntenénk, egyéb gyógymódokkal is megpróbálkozhatunk. A látás szemüveggel vagy kontaktlencsével javítható. A szürkehályog bizonyos formáinál (ha a betegnek nincs zöldhályoga is) pupillatágító szerek használhatnak. Erős fényben napszemüveg viselésével és közvetlen megvilágítás helyett szórt fény alkalmazásával a látás javítható.
A szürkehályog hatása a látásra
A kép bal oldalán az egészséges szemlencse a fényt az ideghártyára (retina) összpontosítja. Jobb oldalon a szürkehályog a lencsére jutó fény egy részét elnyeli, és a retinára fókuszálandó fényt eltorzítja.
Egészséges lencse
Szürkehályog
A műtét bármely életkorban végrehajtható, rendszerint nem igényel altatást, vagy kórházi bentfekvést. Az operáció folyamán a szemlencsét eltávolítják és általában műanyagból vagy szilikonból készült lencsét ültetnek be, melyet implantátumnak neveznek. Enélkül a beteg többnyire kontaktlencsére szorul. Ha nem viselhet kontaktlencsét, vastag üvegű szemüvegre van szükség, mely a látást eléggé torzítja.
A műtét gyakori és többnyire biztonságos. Ritkán azonban a műtét után a szemben fertőzés vagy vérzés alakulhat ki, ami súlyos látásvesztéshez vezethet. Főleg időseknél kell előre megszervezni, hogy a műtét után néhány napig otthon külön segítséget kapjanak. Az operáció után néhány hétig a fertőzés megelőzése, a gyulladás csökkentése és a gyógyulás elősegítése céljából szemcseppet vagy szemkenőcsöt kell alkalmazni. A szem sérülésektől való megóvása érdekében szemüveget vagy fémből készült védőeszközt kell viselni a teljes gyógyulásig, ami rendszerint néhány hetet vesz igénybe. A betegnek a műtét utáni napon, majd hetente vagy kéthetente kell kezelőorvosához elmennie, 6 héten át.
Néhány betegnél az implantátum mögött hetekkel, de néha évekkel a beültetés után homály alakul ki, ami általában lézerrel kezelhető.
1044
Az uveát, vagyis a szem falának középső rétegét az alábbi három egység alkotja: a szivárványhártya (írisz), a sugártest (korpusz ciliare), valamint az érhártya (koroidea). A szivárványhártya, a fekete pupillát körülvevő színes gyűrű, a fényképezőgép blendé- jéhez hasonlóan működik. A sugártest az az izomcsoport, amely a szemlencsét megvastagítva a szemet közeli tárgyakra, illetve elvékonyítva távoli tárgyakra állítja. Az érhártya a szem belső hártyája, ami a sugár- izomzat szélétől a szem hátsó részén levő látóidegig terjed.
Az uveitisz az uvea valamelyik részének gyulladása.
Az uvea részben, vagy teljes egészében begyulladhat. Az egyes területekre korlátozódó gyulladást az érintett részek neve alapján pl. iritisznek (a szivárványhártya gyulladása), vagy koroiditisznek (az érhártya gyulladása) nevezik. Az uveitisznek több oka lehetséges – néhány magában a szemben keresendő, mások az egész test betegségei. Az esetek 40%-ában egyéb szervek megbetegedését is észleljük. Kóroktól függetlenül, az uveitis igen hamar a szem károsodásához, és elhúzódó szövődmények, pl. zöldhályog (glaukóma), szür-
Az uvea képe
kehályog (katarakta) vagy retinaleválás kialakulásához vezet.
Az uveitisz első tünetei enyhék lehetnek. A látás ködössé válhat, illetve a beteg úszkáló fekete foltokra panaszkodhat. Szivárványhártya-gyulladásban erős fájdalom, a szemfehérje (szklera) vörössége és fénykerülés gyakran előfordul. Az orvos a szivárványhártya szegélyén kiemelkedő ereket, a szaruhártya finom elváltozását, valamint a szemet kitöltő folyadék (csamokvíz) zavarosságát figyelheti meg. A diagnózist a panaszok és a fizikális vizsgálatok eredményei alapján állítják fel.
A kezelést a tartós károsodások megelőzése érdekében korán kell megkezdeni. Általában szteroidokat és
Az uveitisz gyakori kiváltó okai
Spondilózis ankilopoetika Reiter-szindróma
Fiatalkori (juvenilis) reumatoid artritisz Parsz planitisz Toxoplazmózis
Citomegalovírus fertőzés
Heveny látóideg-elhalás
Toxokariázis
„Blrdshot” koroidopátia
Hisztoplazmózis
Tuberkulózis (TBC)
Szifilisz
BehQet-szindróma
Szimpátiás oftalmia
Vogt-Koyanagi-Harada-szindróma Szarkoidózis
Szarkóma vagy limfóma
kz. ideghártya (retina) megbetegedései
1045
pupillatágító szereket szoktak alkalmazni. Egyes kórokok kezelésében egyéb szereket is felhasználnak, pl. fertőtlenítőszereket a baktériumok vagy paraziták eltávolítására.
Az endoftalmitisz baktériumok vagy gombák által okozott gyulladás, amely a szem minden belső rétegét, a szemfolyadékot (csarnokviz) és a szemfehérjét (szkle- ra) érinti.
A fertőzés kívülről áthatoló sérülés, műtét következtében, vagy a véráramon keresztül jöhet létre.
A tünetek gyakran igen súlyosak: erős fájdalom, a szemfehérje vörössége, nagyfokú fényérzékenység és látásvesztés.
Az endoftalmitisz sürgősségi állapot. A kezelést azonnal el kell kezdeni, mert néhány órás késés a látás végleges elvesztését jelentheti. Antibiotikumokat és
gyakran egyidejűleg kortikoszteroidokat alkalmaznak. Műtéti megoldásra lehet szükség a szemgolyó belsejében összegyűlt folyadék eltávolítására.
(festékes daganat)
A melanómaA a szem leggyakoribb rosszindulatú daganata. Feketéken ritkán fordul elő. Korai stádiumában a betegség a látást nem zavarja, és rutin szemtükrözéssel ismerhető fel. Korai felismerése sorsdöntő, mivel a prognózis a daganat méretével áll összefüggésben. Ha az elváltozás kicsiny, akkor lézerrel vagy radioaktív anyagok beültetésével a szem ill. a látás megmenthető. Nagyobb daganat esetén a szemet el kell távolítani. Ha a daganat eltávolítására nem kerül sor, akkor az a szemüregbe (orbita) törhet, és a véráramon keresztül más szervekbe adhat áttétet, ami halálhoz vezet.
Az ideghártya (retina) megbetegedései
A retina a szem belső felszínének hátsó részén elhelyezkedő fényérzékeny hártya. A látóideg az agyból az ideghártya hozzávetőleg középső részéig terjed, ezután ágazik szét kisebb ágakra. A retina középső területén, az úgynevezett sárgafoltban (makula) találhatók a látóideg-végződések a legsűrűbben, ennélfogva ez a terület teszi lehetővé az éleslátást. Az ideghártya vénái és artériái a látóidegfőhöz közel érik el a retinát, majd az idegágaknak megfelelően ágaznak szét. A látóideghez és ágaihoz hasonlóan az ideghártyának is gazdag oxigén- és vérellátást biztosító érellátása van.
A szem elülső részén levő szaruhártya (kornea) és szemlencse a fényt az ideghártyára vetíti. A látóideg ágai érzékelik a fényt, az ingerület a látóidegen keresztül az agyba továbbítódik, ahol képélménnyé alakul.
(makula degeneráció)
A kórkép a sárgafolt, a retina legfontosabb, középső területének degenerációja.
Időseknél jelentkezik, mindkét nemben egyformán gyakran, fehérekben gyakoribb, mint feketékben. Oka ismeretlen, de a családi halmozódás gyakori.
Két alakja ismeretes. A sorvadással járó (száraz) forma, amelynél a sárgafoltban pigment rakódik le, de nincs nyoma hegesedésnek, vérzésnek, illetve egyéb folyadékszivárgásnak. Az exszudativ (nedves) megjelenési formában a kiszivárgott anyag (exszudátum) duzzadást okoz, körülötte gyakran kisebb vérzések keletkeznek. A későbbiek során a kiemelkedés összehúzódva heggé alakul át. A kórkép mindkét alakja általában mindkét szemet érinti.
A sárgafolt-elfajulás lassan vagy gyorsan fájdalommentes látásvesztéshez vezet. Néha első tünetként az egyik szemen a látás torzul, az addig egyenesnek látott
Á lásd a 993. oldalt
1046
Szembetegségek
Az ideghártya (retina)
Oldalnézet
Ideghártya
Elölnézet
Retina-artéria
Látóideg
Retina-véna
Sárgafolt
Sárgafolt
(makula)
vonalak hullámossá válnak. Az orvos olykor még a panaszok megjelenése előtt észleli a sárgafolt körüli korai elváltozásokat. A betegség gyakran súlyosan károsítja a látást, de csak ritkán vezet teljes vaksághoz. A látás a látótér szegélyén (perifériális látás), valamint a színlátás általában megmarad.
Csekély a lehetőség a betegség kezelésére. Ha azonban a sárgafoltban vagy környékén újdonanképződött erek nőnek, lézeresen bealvaszthatják azokat (koa- gulálás), még mielőtt további károsodást okoznának.
A kórkép lényege az ideghártya elválása az alapját képező szövetektől.
A retina fényérzékeny részét felépítő ideghálózat vékony filmréteget képez, amely szorosan kapaszkodik az alatta elhelyezkedő szövetekbe. Ha ez a két réteg szétválik, az ideghártya nem képes működni, és hacsak nem fekszik vissza, maradandóan károsodhat.
A leválás esetleg kis területen kezdődik, de kezelés nélkül az egész retina leválhat. Egyik megjelenési formájában az ideghártya tulajdonképpen beszakad. Ez általában rövidlátóknál (miopia), hályogműtét vagy szemsérülés után történik. Egy másik formában a retina nem szakad el, de elválik az alatta fekvő szövetektől. Ez akkor következhet be, ha a folyadékmozgás a szemben a retinára húzó hatást gyakorol, vagy az ideghártyát az alatta levő szövetközti folyadékgyülem nyomja.
Az ideghártya leválása fájdalommentes, de szabálytalan úszó foltok, villanások vagy homályos látás előfordulhatnak. A látásvesztés a látótér egy részén kezdődik, és ahogy a folyamat előrehalad, a látásvesztés is terjed. Ha a retina sárgafolt környéki területe érintetté válik, a látás hirtelen romlik, és minden elhomályosul.
A szemorvos a retinát szemtükör (ophthalmoscop, ejtsd: oftalmoszkóp) segítségével vizsgálja meg, amivel betekinthet a szem belsejébe. A Az elváltozás általában látható, ha mégsem, ultrahang vizsgálattal általában kimutatható.
Hirtelen látásvesztés esetén minden esetben haladéktalanul szemorvoshoz kell fordulnunk.
Annak eldöntésében, hogy lézeres, vagy fagyasztá- sos kezelésre, esetleg műtéti beavatkozásra kerüljön-e sor, az orvos figyelembe veszi a leválás típusát, és annak okát.
Amennyiben a sárgafolt területe nem válik le, a prognózis kitűnő. Ha a retina 48 órán belül visszafekszik, a kilátások jók. Ha azonban hosszabb idő telt el a leválás óta, vagy vérzés ill. hegesedés történt, rosszak az esélyek.
▲ lásd az 1047. oldalon lévő ábrát
kz. ideghártya (retina) megbetegedései
1047
Ritka, örökletes betegség, melyben az ideghártya lassan, fokozatosan elfajul, ami végül vaksághoz vezet.
A betegség egyes formái dominánsan öröklődnek, az egyik szülő hibás génje elegendő a kialakulásához. Máskor X-kromoszómához kötött öröklésmenetet mutat, ekkor egy anyai génre van szükség a betegség megjelenéséhez. Néhány betegnél (többnyire férfiaknál) öröklött hallásvesztés is kialakul.
A retina fényérzékeny sejtjei (a pálcikák), melyek csökkent fényerősség esetén a látást biztosítják, fokról fokra degenerálódnak, így szürkületi vakság alakul ki (farkasvakság). Az első panaszok gyakran korai gyermekkorban kezdődnek. Idővel a perifériás látás fokozatosan romlik. A betegség késői stádiumában a betegnek csak egy kis centrális, és némi perifériális látótere marad (csőlátás).
Az orvos a szemtükrözés során jellegzetes, a betegségre utaló elváltozásokat lát. A diagnózist számos egyéb vizsgálattal lehet alátámasztani. Az öröklésmenetet a rokonok vizsgálatával lehet megállapítani. Nincs olyan kezelés, amely a folyamat előrehaladását lassítani tudná.
Idetartoznak a vérzéssel, elégtelen vérellátással, és érelzáródással járó folyamatok. Ezen elváltozásoknak komoly következményei lehetnek, néha maradandó retinakárosodást okozhatnak, csökkent látáshoz, és vaksághoz is vezethetnek. Jelezhetik továbbá, hogy a betegnél magas a kockázata egyéb kóros folyamatok, pl. agyvérzés kialakulásának.
Érelmeszesedés okozta
retinabántalom
(arterioszklerotikus retinopátia)
Ebben a betegségben a vért szállító kisartériák fala megvastagszik, ami miatt ezek részlegesen elzáródnak. Szemtükrözés (oftalmoszkópia) során az orvos látja a megvastagodott falú ereket, és a retina megromlott vérellátásának egyéb jeleit is. Annak ellenére, hogy a megvastagodás önmagában általában nem rontja a látást, jelzi, hogy az erek a test többi részén sem egészségesek, és a szövődmények megelőzésére, illetve kezelésre van szükség .A
Mi a szemtükör?
A szemtükör (oftal-
moszkóp) egy olyan mű-
szer, mellyel az orvos a
beteg szemének belsejét
tudja megvizsgálni. Egy
ferde tükörből, különbö-
ző lencsékből és egy
fényforrásból áll. Segít-
ségével az orvos megte-
kintheti az üvegtestet (a
szemben levő folyadé-
kot), az ideghártyát (reti-
na), a látóidegfőt, vala-
mint a retina artériáját és
vénáját.
Szemfenéktükrözéses vizsgálat
Magas vérnyomás által okozott
retina-elváltozás
(hipertenzív retinopátia)
Ez az állapot akkor jelentkezik, ha a vérnyomás rendkívül magasra emelkedik, pl. súlyos hipertenzió-
▲ lásd a 118. oldalt
1048
Szembetegségek
bán, rosszindulatú hipertenzióban, vagy terhességi toxémiában. Az állapot előrehaladtával vér szivárog a retinába. Az ideghártya a vérellátás elégtelensége miatt foltokban sérül, és a retinában az évek során zsír halmozódik fel. A látóideg duzzanata, az úgynevezett pa- pillaödémaA jelzi az agynyomás fokozódását. Mindezen elváltozások a látást rontják és sürgős beavatkozást igényelnek.
A kezelés célja a vérnyomás csökkentése, itt rejlik a probléma kulcsa. Amennyiben a magas vérnyomás súlyos és az életet veszélyeztető, a kezelést haladéktalanul el kell kezdeni a látás megóvása és az egyéb szövődmények elkerülése céljából.
elzáródása
A retina artériája a retina vérellátásának fő forrása. Ha elzáródik, az féloldali, hirtelen kialakuló, de fájdalommentes vaksághoz vezet. Az elzáródást okozhatja érelmeszesedés, vérrög, vagy zsírcsepp (zsírembolus, amely általában csonttörés következtében kerül a csontvelőből a véráramba). Oka lehet továbbá, különösen időseknél a fej vérereinek gyulladásos folyamata (temporális arteritisz). A látás megőrzésére azonnali beavatkozás szükséges.
elzáródása
Az ideghártya vénája a retina fő vérelvezető útvonala. Ennek elzáródása a retina kisebb vénáinak duzzanatát és tekervényessé válását okozza. Az ideghártya felszíne pangásossá és duzzadttá válik, vér szivároghat a retinába. Főleg idősebb betegeken fordul elő, kockázati tényező a zöldhályog (glaukóma), a cukorbetegség (diabétesz), a magas vérnyomás, valamint a vér sűrűségének megnövekedése (amit pl. a vörösvértestek abnormálisán megemelkedett száma okoz).
A fájdalmatlan látásromlás ilyenkor sokkal lassabban fejlődik ki, mint az artériás elzáródásnál. Maradandó elváltozások alakulnak ki, pl. új, abnormális lefutású erek képződnek a retinában, továbbá zöldhályog (glaukóma) alakulhat ki. A károsodás mértékének és a kezelési terv meghatározásának céljából fluoreszcein angiográfiát végeznek, melynek során az orvos vénás injekció formájában festékanyagot juttat a szervezetbe, megvárja, míg eléri a retinát, majd a szemfenékről
▲ lásd az 1051. oldalt
fényképet készít. A szabálytalanul lefutó erek kiirtására lézeres kezelést lehet alkalmazni.
retinakárosodás (diabéteszes
retinopátia)
A cukorbetegség kétfajta elváltozást okozhat, melyek a vakság vezető okai közé tartoznak – a nonpro- liferativ és a proliferativ (nem burjánzó és burjánzó) retinopátiát. Ezen elváltozások mind az inzulinnal kezelt, mind pedig a nem azzal kezelt betegeknél egyaránt előfordulhatnak.
Diabéteszben a magas vércukor- (glükóz) szint hatására a kis erek megvastagodnak, de egyben meggyengülnek, ezért gyakran hajlamossá válnak a deformáló- dásra és szivárgásra. A retinakárosodás és a látásvesztés mértéke attól függ, mennyire van a vércukorszint karbantartva, és ami még fontosabb, hogy milyen régóta áll fenn a cukorbetegség. A retinakárosodás általában a betegség első tíz évében nem fejlődik ki. A non- proliferativ vagy háttér (background) retinopátiában az ideghártyában levő kis hajszálerek eltörnek és szivárognak. Ezeken a helyeken a retina megduzzad, és kis tasakokat képez, melyekben a vér fehérjéi lerakódnak. Az orvos ezt az állapotot a szemfenék vizsgálatával ismeri fel. A károsodás mértékének meghatározására fluoreszcein angiográfiát végeznek, melynek során az orvos vénás injekcióban festékanyagot juttat a szervezetbe, megvárja, míg eléri a retinát, majd lefényképezi azt. Korai stádiumban ez az állapot nem vezet vaksághoz. Kisebb bevérzések torzíthatják a látótér egyes részeit, vagy pedig, ha a sárgafolthoz (makula) közel történnek, homályos látást okozhatnak,
A proliferativ retinopátiában a retinakárosodás az ideghártyát új erek képzésére ösztönzi. Az efféle növekedés jótékony hatásúnak tűnhetne, de nem az. Az új vérerek kórosan nőnek, hegesedéshez, néha pedig retinaleváláshoz vezetnek. Belenőhetnek az üvegtestbe, és ott megrepedve üvegtesti vérzést okozhatnak. A proliferativ retinopátia sokkal jobban károsítja a látást, mint a nem proliferativ, és teljes vagy majdnem teljes vakságot okozhat.
A diabéteszes retinakárosodás a cukoregyensúly és a vérnyomás beállításával előzhető meg legjobban. A cukorbaj felfedezése után az 5. évtől kezdve évente rendszeresen szemészeti vizsgálatnak kell történnie, hogy a szükséges terápiát idejekorán el lehessen kezdeni, és így a látás megmenthető legyen.
Glaukóma
1049
A kezelés lézeres fotokoagulációból áll, melynek során lézersugár segítségével a szemen keresztül az új ereket elpusztítják és a szivárgókat lezárják. A kezelés fájdalmatlan, mivel az ideghártya nem érzékel fájdalmat. Ha a károsodott erek jelentős mértékben vérez-
tek, szükség lehet az üvegtestbe került vér sebészi eltávolítására (ezt az eljárást vitrektomiának nevezik). Vitrektomia után a látás javul, az üvegtesti folyadék pedig fokozatosan újraképződik.
226. FEJEZET
A glaukóma (zöldhályog) nevű szembetegségben a szemgolyó belsejében lévő nyomás megnő, ami látóideg-károsodást és vakságot okoz.
Mind az elülső (anterior), mind a hátsó (poszterior) szemcsamok folyadékkal, az ún. csamokvízzel telt. A csamokvíz a hátsó szemcsamokban termelődik, a pupillán keresztül az elülső szemcsamokba áramlik, majd az elvezető csatornákon távozik. Ha a folyadék áramlása az elülső szemcsamokból az elvezető csatornák elzáródása miatt akadályozott, nyomása megemelkedik.
A glaukóma oka általában nem ismert, de megfigyelhető a családi halmozódás. Ha az elvezető csatornák nincsenek elzáródva, nyitott csarnokzugú gla- ukómáról, ha az elvezető csatornákat a szivárványhártya elzárja, zárt csarnokzugú glaukómáról beszélünk.
A szemészorvos, vagy optikus egyszerű módszerrel, ún. tonometriával meg tudja mérni az elülső szemcsarnokban lévő nyomást, melyet szemnyomásnak nevezzünk. A 20-22 Hgmm feletti nyomást emelkedettnek tekintjük. Előfordul, hogy emelkedett nyomás nélkül is kialakul a glaukóma, és sokszor számos vizsgálatot kell végezni, hogy a glaukómát diagnosztizálják. Az oftalmoszkópos (a szem belsejének vizsgálatára alkalmas eszköz) szemvizsgálattal a szemidegen látható a glaukóma okozta roncsolódás. A vizsgáló néha a szemcsamok elvezető csatornáinak vizsgálatát is elvégzi, melyet gonioszkópiának (a csamokzúg megtekintésének) neveznek.
A glaukóma a látótér szélén látáskiesést, illetve a látótérben vakfoltokat hoz létre. A vakfoltok létezését úgy lehet felderíteni, hogy a beteget felszólítják, hogy nézzen előre és jelezze, mikor látja a vizsgálófényt. A vizsgálat tábla, mutatópálca, vagy fénypontot használó automata készülékkel egyaránt elvégezhető.
A csarnokvíz elvezetése egészséges szemben
A csarnokvíz a hátsó szemcsarnokban termelődik, a pupillán keresztül az elülső szemcsarnokba áramlik, majd az elvezető csatornákon távozik.
1050
Szembetegségek
A nyitott csarnokzugú glaukómában (szimplex glaukóma) a csamokvíz lassan áramlik ki az elülső szemcsarnokból. A csamokvíz nyomása fokozatosan emelkedik – általában mindkét szemben majd a szemideg károsodik, és lassú látásvesztés jön létre. A látásvesztés először a látótér szélén alakul ki, majd az egészre kiterjed, és a beteg megvakul.
A glaukóma leggyakoribb formája, a szimplex (egyszerű) glaukóma általában 35 éves kor után fordul elő, de időnként gyermekekben is kialakul. Családi halmozódás figyelhető meg, és gyakoribb cukorbetegeken és rövidlátókon (miópia). Ugyancsak gyakrabban és súlyosabb formában fejlődik ki fekete bőrűeken, mint fehéreken.
Az emelkedett szemnyomás eleinte nem okoz tüneteket. Később a látómező beszűkülése, enyhe fejfájás, bizonytalan látászavarok, mint például a fények körül látott udvar, vagy a sötéthez való alkalmazkodás romlása alakul ki. Végül csőlátás jön létre, melyben egyenesen előretekintéskor egyik oldalon sem lát a beteg semmit.
A szimplex glaukóma néha csak akkor okoz tüneteket, amikor már visszafordíthatatlan roncsolást végzett. A diagnózis a szemnyomás mérésével felállítható, ezért a szemvizsgálathoz mindig hozzátartozik a szemnyomás megmérése is.
A korai szakban elkezdett kezelés sikeresebb. Súlyos látásromlásban a kezelés megakadályozhatja a további romlást, de a jó látást nem tudja teljesen visszaállítani.
Szemcseppek általában hatásosak a szimplex glaukómában. Kezeléskor először béta-blokkolót tartalmazó szemcseppek adhatók – mint amilyen a timolol, betaxolol, karteolol, levobunolol, vagy a metipranolol -, melyek a csarnokvíz termelését csökkentik. A pupillát szűkítő pilokarpin szintén hatásos, mert fokozza a csamokvíz elvezetését az elülső szemcsamokból. Más gyógyszerek, mint az epinefrin, a dipivefrin vagy karbakol a csamokvíz termelését csökkentik, vagy elvezetődését javítják. A karboanhidráz enzim
működését gátló szer, például az acetazolamid szájon át szedhető, vagy a dorzolamid szemcseppben alkalmazható.
A gyógyszeres kezelés elégtelensége, vagy súlyos mellékhatások esetén szemsebész lézerrel a szivárványhártyán lyukat vág, vagy műtéttel a szivárványhártya egy részét eltávolítja.
A csarnokzugú glaukóma (kongesztív glaukóma) hirtelen szemnyomás-emelkedéssel járó rohamokat okoz, melyek általában csak az egyik szemen jönnek létre. Ebben a betegségben a szaruhártya, és a szivárványhártya közötti tér, ahol a csamokvíz kiáramlik, kisebb a normálisnál. Bármi, ami a pupilla kitágulásával jár létrehozhatja azt az állapotot, melyben a szivárványhártya a csamokvíz útját állja. Ilyen hatású lehet a sötétség, egyes gyógyszerek, vagy a szemészeti vizsgálat előtt adott, pupillatágító szemcsepp. Az elzáródás kialakulásakor a szemnyomás hirtelen megemelkedik.
A akut csarnokzugú glaukóma hirtelen kialakuló tüneteket okoz. A beteg enyhe látásromlást, a fények körül látott színes udvart, szem- és fejfájást tapasztalhat. Ezek a tünetek néhány óráig állhatnak fenn az igazi roham előtt. Maga a roham gyors látásvesztéssel és rendkívül heves szemfájdalommal jár. Gyakori az émelygés és hányás, mely elterelheti az orvos figyelmét, és a panaszok okát az emésztőrendszer betegségének gondolhatja. A szemhéj megduzzad, a szem könnyezik és véreres. A pupilla kitágul és fényre nem reagál.
A kezelés után a tünetek nagy része eltűnik, de a rohamok ismételten előfordulhatnak, és minden alkalommal tovább csökken a látótér.
Számos gyógyszer alkalmazható a szemnyomás csökkentésére akut csarnokzugú glaukómában. Glicerin és víz keverékének ivása mérsékelheti a szemnyomást, és megállíthatja a rohamot. Karboanhidrázt gátló szer, például az acetazolamid szintén hatásos a roham elején. A pilokarpinos szemcseppek szűkítik a pupillát,
A látóideg betegségei
1051
ezzel elvonják a csamokzugból a szivárványhártyát, és megnyitják a csamokvíz útját. Béta-blokkoló tartalmú szemcseppek szintén használatosak. A rohamok után a kezelést mindkét fajta szemcseppel, és karboanhidráz gátlók szedésével kell folytatni. Súlyos esetben az intravénásán adott mannitol is csökkenti a szemnyomást.
A lézeres terápia, mellyel a szivárványhártyán lyukat készítenek, csökkenti a rohamok számát, és sokszor véglegesen meggyógyítja a betegséget. Ha a lézeres kezelés nem hoz sikert, műtéttel a szivárványhártya egy része eltávolítható. Ha mindkét szemben szűkek az elvezető csatornák, mindkettő kezelendő, még akkor is, ha csak az egyiken jelentkeztek a rohamok.
A másodlagos glaukóma a szem károsodása miatt alakul ki, így például daganatok, fertőzések, szürkehályog, vagy a csamokvíz elfolyását akadályozó bármilyen ok következtében. A gyulladások, mint az uveitisz a másodlagos glaukóma leggyakoribb okai. Ugyancsak gyakori tényező a szemvéna elzáródása, szemsérülés, valamely szemműtét vagy a szem bevérzése. Bizonyos gyógyszerek, mint a szteroidok szintén növelik a szemnyomást.
A másodlagos glaukóma kezelése a háttérben álló októl függ. Ha az ok pl. gyulladás, kortikoszteroidok alkalmazhatók olyan gyógyszerekkel együtt, melyek a pupillát tágan tartják. Olykor műtéti megoldás szükséges.
227. FEJEZET
A retina (a szem belső felszínének hátsó része) apró idegvégződései érzékelik a fényt, és impulzusaikat a látóideghez, majd azon keresztül az agyba juttatják. A látóidegen, vagy annak ágai mentén bárhol kialakuló károsodás, vagy a látási ingereket fogadó, hátsó agyterületek sérülése látászavarokat idéz elő.
A látóidegek szokatlan útvonalon jutnak el a szemekből az agy hátsó részébe: mindkettő kétfelé oszlik, és a rostok egyik fele az azonos oldali, a másik fele az ellenoldali agyféltekébe jut, kereszteződve az ún. kiazma optikumnál (látóideg kereszteződés). Ezen anatómiai elrendeződés miatt a látóideg mentén előforduló sérülések sajátságos látáskieséseket okoznak. Ha a látóideg a szem és a kiazma optikum között sérül, a sérült oldali szemen vakság alakul ki. Abban az esetben, ha a sérülés a kereszteződés mögött van, mindkét szem látóterének felén alakul ki vakság, melyet hemianopiának neveznek. Mindkét oldali külső
látótér elvesztése esetén a kiazmánál van a károsodás. Mindkét szem azonos oldali – pl. jobb oldali – látásvesztése esetén a betegség rendszerint az ellenoldali agyféltekében van. Okozója lehet lágyulás, vérzés vagy daganat.
A papillaödéma a látóidegfő megduzzadása megnövekedett koponyáim nyomás miatt, a látóideg a szembe való belépés helyén megduzzad.
Ezt az elváltozást, mely csaknem mindig kétoldali, általában agy daganat vagy tályog, fejsérülés, agyvérzés, agyi vagy az agyat borító agyhártyák fertőzése, agyödéma, a szinusz kavemózusz trombózisa vagy igen magas vérnyomás hozza létre. Súlyos tüdőbetegség is vezethet koponyaűri nyomásfokozódáshoz, és ezáltal papillaödémához.
1052
Szembetegségek
A látóideg útjának követése
Mindkét szemből jövő látóideg kétfelé oszlik, és rostjaiknak a fele átlép a másik oldalra a kiazma optikumnál. Ezen elrendeződés miatt az agy mindkét látóideg útján kap információt a látótér mindkét oldaláról.
A papillaödéma először fejfájást okoz, látászavar nélkül. A kezelés a kiváltó októl függ. Gyógyszeres vagy sebészi kezelés lehet szükséges a nyomás megszüntetésére. Ha a koponyaűri nyomást nem sikerül gyorsan csökkenteni, maradandó agy-, illetve látóidegkárosodás alakulhat ki.
A papillitisz (optikus neuritisz) a látóideg szembe belépő részének (látóidegfő) gyulladása.
Papillitisz több okból jöhet létre, de általában az ok tisztázatlan. 60 éves kor után a leggyakoribb ok a halántéktáji verőerek gyulladása (temporális arteritisz). További ok lehet vírusfertőzés, vagy valamely immunológiai betegség.
A papillitisz legtöbbször csak az egyik oldali szemen alakul ki, de lehet kétoldali is. A következmény látásvesztés, mely egy apró vakfolttal kezdődik, és egykét nap alatt a teljes vakságig terjedhet. Előfordul, hogy a látásvesztés végleges. Lehet fájdalmas, vagy fájdalmatlan.
A diagnózis felállításához a teljes látótér vizsgálata, a látóideg oftalmoszkópos (a szem belsejének megtekintésére alkalmas eszköz) vizsgálata és a pupillák fényreakciójának ellenőrzése szükséges. Időnként indokolt a CT vagy mágneses rezonancia (MRI) vizsgálat.
A kezelés a kiváltó októl függ, gyakran elsőnek kor- tikoszteroidokat adnak.
A neuritisz retrobulbárisz (szemgolyó mögötti ideggyulladás) közvetlenül a szemgolyó mögötti látóidegrész gyulladása, amely általában csak az egyik oldali szemet érinti.
Több fajta betegség okozhatja ennek a területnek a károsodását és gyulladását. Gyakran szklerózis multiplex áll a háttérben, de számos más tényező is kiválthatja ezt a rendellenességet. A pontos ok néha felderítetlen marad.
A neuritisz retrobulbárisz gyors látásvesztéshez, és a szemmozgások fájdalmasságához vezet. Oftalmosz- kóppal a látóideg szemben lévő részén elváltozás nem, vagy alig látható.
A neuritisz retrobulbárisz az esetek felében, 2-8 héttel kezdete után magától javul. A látótér közepén megmaradhat a homályos látás, és a betegség visszatérhet, főleg ha szklerózis multiplex áll a háttérben. Minden visszaesés alkalmával a látásvesztés fokozódik, a látóideg maradandó károsodása, és esetenként teljes vakság alakulhat ki. A kezelés a kiváltó októl függ, általában kortikoszteroidokat kapnak a betegek, de néha nem kezelik.
A látóideg betegségei
1053
A papillitisz és a neuritisz retrobulbárisz okai
- Szklerózis multiplex
- Vírusos megbetegedés
- Arteritisz temporális (a halántéktáj verőereinek gyulladása), vagy más verőerek gyulladása (vaszkulitisz)
- Vegyi mérgezések, mint a metil-alkohol vagy ólommérgezés
- A látóidegre terjedő daganatok
- Méhcsípésre adott allergiás reakciók
- Agyhártyagyulladás
- Vérbaj
- Uveitisz
- Érelmeszesedés
A toxikus ambliopia a neuritisz retrobulbáriszhoz hasonló betegség, amely azonban mindkét szemet érinti. Az alkoholisták különösen veszélyeztetettek, bár az ok nem feltétlenül az alkohol, hanem az alultápláltság lehet. A dohányfüstben lévő mérgező anyagok, az ólom, a metil-alkohol, kloramfenikol, digitálisz, etam- butol és még sok más ok is létrehozhatja az elváltozást.
A toxikus ambliopia először kis vakfoltot hoz létre a látótér közepén, mely lassan növekszik, míg teljes vaksághoz nem vezet. Oftalmoszkóppal nem, vagy alig látható a szemben elváltozás.
Ebben a betegségben szenvedő betegeknek javasolt a dohányzás és az alkohol mellőzése, vagy a szóbaj övő kémiai anyaggal való kontaktus kerülése. Ha az alkoholfogyasztás áll a háttérben, kiegyensúlyozott diéta és B-vitaminok szedése javíthat a betegségen. Az ólmot bizonyos (ún. kelátképző) gyógyszerekkel el lehet a szervezetből távolítani.
RÉSZ
1055
- A férfi szaporodási szervrendszere 1055
- Impotencia
1065
- A hímvessző, a prosztata és a herék betegségei 1057
A hímvessző sérülései és gyulladásai • A hímvessző daganatai • Priapizmus • Peyroníe-kór • Jóindulatú prosztata-megnagyobbodás • Prosztatarák • Prosztatagyulladás • Hererák • Herecsavarodás • Lágyéksérv • A herezacskó és a herék egyéb rendellenességei
228. FEJEZET
A férfi szaporodási szervrendszere
A férfi szaporodási szervrendszerének külső képletei: a hímvessző, a herezacskó és a herék. A belső képletek közé tartoznak az ondóvezetékek, a húgycső, a prosztata (dülmirigy) és az ondóhólyag.
A férfi génjeit hordozó spermiumok a herékben termelődnek és az ondóhólyagban tárolódnak. Nemi közösülés során a spermiumok az ondónak nevezett folyadékkal együtt haladnak keresztül az ondóvezetéken és a merev hímvesszőn.
A hímvessző tőből a hasfalhoz rögzülő, a középen lévő testből, és a végét képező kúp alakú makkból áll. A húgycső (urethra, az ondót és a vizeletet szállító csatorna) nyílása a hímvessző makkjának csúcsán van. A makk alapját koronának hívják. Nem körülmetélt férfiakban a fityma a koronától nyúlik előre és fedi a hímvessző makkját.
A hímvessző testét legnagyobb részt három, merevedésre képes szövetből álló, hengeres test alkotja. A két nagyobb, az ún. barlangos testek, egymás mellett helyezkednek el. A harmadik, a szivacsos test, a húgy- csövet veszi körül. Mikor ezek a testek vérrel telítőd
nek, a hímvessző megnagyobbodik, megmerevedik és kiegyenesedik.
A herezacskó vékony bőrrel fedett zsák, ami körülveszi és védi a heréket. A herezacskó a herék hőmérsékletét szabályozó rendszerként is működik, mivel a normális spermiumtermeléshez a herék hőmérsékletének kissé alacsonyabbnak kell lennie a testhőmérsékletnél. A herezacskó falában lévő hereemelő izmok (musculus cremaster) elemyednek vagy összehúzódnak, hogy a herék a testtől távolabb tudjanak függni és lehűljenek, vagy hogy közelebb húzódjanak a testhez, ami ilyenkor felmelegíti és védi őket.
A herék ovális, nagy olajbogyónak megfelelő méretű szervek, a herezacskóban, a bal here általában kissé mélyebbre lóg, mint a jobb. A herének két funkciója van: a sperma termelése és a tesztoszteron szintézise (az elsődleges férfi nemi hormon létrehozása biokémiai folyamatok útján). A here mellett lévő mellékhere egy csaknem 6 méter hosszú felcsavarodott cső. Itt gyűlik össze a herékből származó sperma, a mellékhere biztosítja a helyet és a megfelelő környezetet a sperma éréséhez.
1056
Férfi egészségügyi problémák
A férfi szaporító szervei
Hólyag
Szeméremcsont
Ondóvezeték
Húgycső
Erektilis szövet
Hímvessző
Ondóhólyag Prosztata Végbél Mellékhere Herezacskó Here
Az ondóvezeték egy zsinórszerű járat, ami a mellékheréből szállítja el a spermát. Mindkét herétől egy ilyen vezeték halad a prosztata háti felszínéhez és a húgycsőbe lépve a kilövellésre szolgáló (ejakulációs) kivezetőcsövet (ductus ejaculatorius) hozza létre. Más képletek, úgymint vérerek és idegek is haladnak mindkét ondó vezetékkel együtt, és együttesen egy zsinegszerű képletet, az ondózsinórt alkotják.
A húgycsőnek a férfiban kettős szerepe van. Ez a csatorna a vizeletelvezető rendszernek az utolsó szakasza, amely a hólyagból szállítja el a vizeletet a külvilág felé, és a szaporító szervrendszernek az a része, amelyen át a sperma kilövell.
A prosztata mirigyállománya közvetlenül a hólyag alatt helyezkedik el a kismedencében, körbeveszi a húgycső középső részét. Általában gesztenye nagyságú mirigy, a kor előrehaladtával megnagyobbodik.A A prosztata és a felette lévő ondóhólyag a spermiumokat tápláló folyadékot termel. Ez a folyadék adja az ondó térfogatának legnagyobb részét, ebben a váladékban lövellnek ki a spermiumok ejakuláció során. Az ondót kiegészítő további folyadékok az ondóvezetékből és a
A lásd az 1059. oldalt
hímvessző makkjában lévő nyáktermelő mirigyekből származnak.
A nemi tevékenység során a hímvessző megmerevedik és feláll, ami lehetővé teszi a behatolást, illetve a nemi közösülést. Idegi, vaszkuláris (az érrendszert, az érellátást érintő), hormonális és lelki hatások összetett kölcsönhatása eredményez erekciót. Az érzékszervekből jövő kellemes ingerek reakciót idéznek elő az agyban, ami idegi jeleket küld le a hímvesszőhöz a gerincvelőn keresztül. A barlangos és szivacsos testeket vérrel ellátó artériák értágulattal válaszolnak. A kitágult artériák drámaian növelik a merevedésre képes területekhez folyó vér mennyiségét, melyek így megtelnek vérrel és megnagyobbodnak. A vért a hímvesszőből normálisan elvezető vénákat körülvevő izmok megfeszülnek, ami a vér elfolyását lassítja. A hímvesszőben létrejövő megemelkedett vérnyomás a hímvessző hosszirányú és átmérőbeli megnagyobbodását okozza.
Az ejakuláció a nemi izgalom tetőpontján jön létre, mikor a hímvessző makkjának dörzsölése és más ingerek jelzéseket küldenek az agyba és a gerincvelőbe. Az idegek izomösszehúzódásokat váltanak ki a mellékhere csatornái és az ondóvezeték mentén, valamint az ondóhólyagban és a prosztatában. Ezek az összehúzódá
A hímvessző, a prosztata és a herék betegségei
1057
sok a húgycsőbe juttatják az ondót. A húgycső körüli izmok tovább hajtják az ondót a hímvesszőn át, majd kifelé a hímvesszőből. A hólyag nyaka is összehúzódik, és így megakadályozza az ondó visszafolyását a hólyag irányába.
Ha egyszer a magömlés megtörténik – vagy az inger megszűnik – az artériák összehúzódnak és a vénák el- emyednek. Ez csökkenti a vér beáramlását és növeli a kiáramlást, így a hímvessző petyhüdtté válik.
A hímvessző, a prosztata és a herék
betegségei
A hímvessző, a prosztata és a herék rendellenességei lehetnek lelkileg zavaróak vagy testileg károsak. A hímvesszőt érheti sérülés, gyulladás vagy fertőzés, utóbbi lehet nemi úton terjedő betegség is. A hímvesz- szőn bőrrák is kialakulhat. Veleszületett rendellenességek nehézséget okozhatnak vizelés és nemi közösülés során.
A prosztatát érintő leggyakoribb rendellenesség a vizelési megnehezítő, jóindulatú prosztata-megnagyobbodás (hiperplázia). További betegsége a prosztatagyulladás és a prosztatarák – az egyik leggyakoribb daganatféleség. Kialakulhat rák a herékben is, ami veszélyezteti a megtermékenyítő-képességet, és ha nem kezelik, halált okoz. A heréket érintő egyéb betegség a herecsavarodás (torzió) és a lágyéksérv.
és gyulladásai
A hímvesszőt többfajta sérülés érheti. Gyakori a hímvessző becsípődése a nadrág zipzárjába, de az így létrejövő metszés hamar gyógyul. A befertőződő metszést vagy az irritált területet antibiotikumokkal kezelik. A merev hímvessző jelentős görbülete fájdalmat okozhat, súlyosan károsíthatja az erekciót szabályozó képleteket és nehézségekhez vezethet közösülés során. Előfordulhat, hogy a hímvesszőt valamilyen módon részben vagy egészében levágják. Visszavarrása lehetséges, de a beteg ritkán nyeri vissza a teljes érzékelést és hímvessző zavartalan működését.
Balanoposztitisz a hímvessző makkjának (glans penis) és a fitymának a kiterjedt gyulladása. A gyulladást gyakran a nem körülmetélt hímvessző fitymája alatt lévő élesztőgomba- vagy baktériumfertőzés okoz
za. A gyulladás fájdalmat, viszketést, bőrpírt és duzzanatot okozhat, végül a húgycső szűkületéhez vezethet. Azoknál a férfiaknál, akiknek balanoposztitisze van, később balanitisz xerotika obliteránsz (a makk elszaru- sodásával, majd elsorvadásával járó gyulladás), fitymaszűkület, spanyolgallér (a fityma szűkült, a makk mögé szorul, szűkületet okoz) és rák alakulhat ki (részletesen lásd alább).
Balanitisz xerotika obliteránszban a krónikus gyulladás egy megkeményedett, fehéres területet hoz létre a hímvessző csúcsának közelében. Oka általában nem ismert, de fertőzés vagy allergiás reakció következménye lehet. A húgycső nyílását gyakran körülveszi ez a kemény, fehér bőr, ami végül megakadályozza a vizelet és az ondó kifolyását. Baktérium- és gyulladásellenes krémekkel meg lehet gyógyítani a gyulladást, de a húgycsövet gyakran sebészileg kell újra átjárhatóvá tenni.
Fitymaszűkület (fimózis) a fityma zsugorodása vagy szűkülete. Új szülöttkorban és fiatal gyermekkorban normális állapot, serdülőkorban általában kezelés nélkül megoldódik. Idősebb férfiakban gyakran elhúzódó irritáció okoz fitymaszűkületet. Mivel a szűk fitymát nem lehet hátrahúzni, akadályozhatja a vizelési és a szexuális tevékenységet. A szokásos kezelés a körülmetélés.
Spanyolgallér (parafimózis) esetén a hátrahúzott fitymát nem lehet a hímvessző makkja felett visszahúzni. A spanyolgallért körülmetéléssel lehet gyógyítani.
A Queyrat-féle eritroplázia egy élesen körülírt, vöröses, bársonyos terület, amelyik a hímvessző bőrén alakul ki, általában a makkon vagy a makk alján. Ez a rendellenesség általában körülmetéletlen férfiakban fordul elő. Ha kezeletlenül hagyják, a terület rákosán
1058
Férfi egészségügyi problémák
Szerek, melyek priapizmust (tartós merevedést) okozhatnak
Impotencia kezelésére használt gyógyszerek
Alvadásgátlók
Klorpromazin
Kokain
Kortikoszteroidok
Marihuána
Prazosin
Tolbutamid
Trazodon
elfajulhat. Az orvos a kórisme megerősítéséhez eltávolíthat egy kis bőrmintát mikroszkópos vizsgálat céljára (biopszia). A Queyrat-féle eritropláziát fluorouracil- tartalmú krémmel kezelik. Mivel a terület elrákosod- hat, a kezelés alatt és után néhány havonta orvosi ellenőrzés szükséges. Másik kezelési módként az orvos eltávolíthatja a rendellenes szövetet.
Habár a hímvesszőn bárhol előfordulhat bőrrák, a makk a leggyakoribb hely, különösen az alapja. Körülmetélt férfiakon ritkán alakul ki a hímvessző bőrrákja, és az ilyen rák ritka az Egyesült Államokban. A rák először általában bevörösödött, kisebesedett területként jelenik meg, ami nem gyógyul meg néhány héten belül, viszont általában fájdalmatlan. A rák általában laphámsejtes rák,A a hímvessző ritkább rákjai közé tartozik a Bowen-kór és a Paget-kór. A rákot a környező ép szövet kis részével együtt sebészileg tá- volítják el. Ugyanakkor az orvos megpróbál annyit meghagyni a hímvessző szövetéből, amennyit lehetséges.
▲ lásd a 993. oldalt
■ lásd a 942. oldalt
A hímvesszőn fertőzés is okozhat daganatokat. Kicsiny, fájdalmatlan seb például vérbaj (szifilisz) jele lehet. Fájdalmas, pici hólyagokat általában a közönséges herpesz okoz. Ritkán, lágyfekély (sankroid, ulkusz molle) okoz később kis fekélyekké alakuló hólyagokat. ■ Egy vagy több, elemelkedő szilárd csomó általában genitális szemölcs, amit vírus okoz. Kicsi, szilárd, kráterszerű daganatot (molluszkum kontagiozum) egy másik típusú vírus okoz.
A priapizmus fájdalmas, hosszan fennmaradó merevedés, amihez nemi vágy vagy izgalom nem társul.
Legtöbb esetben gyógyszerek használatának a következménye, vagy ismeretlen az oka. Más lehetséges okok közé tartoznak a vérrel kapcsolatos betegségek, pl. véralvadékok kialakulása, fehérvérűség vagy sarlósejtes vérszegénység, daganat a medencében vagy a gerincben, és a nemi szervek gyulladása. Az állapot talán olyan véredény- és idegrendellenességek következménye, amelyek nem engedik elfolyni a vért a hímvessző merevedésre képes szöveteiből, a barlangos testből.
A priapizmus kezelése az okától függ. Ha úgy tűnik, hogy valamely gyógyszer okozza, akkor annak szedését azonnal abba kell hagyni. Ha úgy látszik, hogy idegrendszeri károsodás okozza, akkor a folyamatos gerincvelői érzéstelenítés segíthet. Ha vérrög a valószínű ok (trombózis), akkor a rögöt sebészileg el kell távolítani, vagy a normális keringés helyreállítására a hímvesszőből áthidaló vérelvezetést kell biztosítani. A legtöbb priapizmusos eset kezelhető a hímvesszőben lévő felesleges vér elvezetésével (tű és fecskendő segítségével), és a vérerek folyadékkal való öblítésével, hogy így minden rögöt vagy más akadályt kimossanak. Az alapvető októl függően több fajta gyógyszert lehet használni. Ha a priapizmust nem lehet gyorsan megszüntetni, csekély annak a valószínűsége, hogy a férfi visszanyeri nemi működését.
A Peyronie-kór kötőszövetes megvastagodás, ami ösz- szehúzódások kialakulásához vezet a hímvesszőn, emiatt merevedéskor az alakja eltorzul.
A Peyronie-kór a felnőtt férfiak betegsége, oka nem ismert. Az összehúzódásokat kialakító fibrózus szövet görbületet okoz a merev hímvesszőn, ami nehézzé vagy lehetetlenné teszi a szexuális behatolást. Az álla
A hímvessző, a prosztata és a herék betegségei
1059
pót fájdalmassá teheti az erekciót. A ftbrózus szövet az erektilis szövetbe is beterjedhet, ami az erekciót teljes mértékben lehetetlenné teszi.
A Peyronie-kór több hónap alatt magától visszafejlődhet. Segíthet mellékvesekéreg-hormon (kortikoszteroid) injekciók adása az érintett területbe. Néhány férfinál ultrahangos kezelések enyhíthetik a tüneteket. Gyakrabban a fibrózus területeket sebészileg kell eltávolítani. A sebészi beavatkozás meggyógyíthatja a betegséget, de néha további hegesedést okoz, ami rontja az állapotot. A sebészi beavatkozás impotenciához is vezethet.
megnagyobbodás
A jóindulatú prosztata-megnagyobbodás a prosztata mirigyének nem rákos jellegű (benignus) daganata.
A jóindulatú prosztata-megnagyobbodás az ötven év feletti férfiak között gyakori. Oka ismeretlen, de valószínűleg közrejátszanak a korosodással járó hormon- szint-változások. A prosztata körbeveszi a húgycsövet, így a növekvő mirigy fokozatosan beszűkíti a húgycsövet. Idővel elzáródhat a vizeletelfolyás útja. Következményképpen a hólyag izmai annyira megnagyobbodnak és megerősödnek, hogy a vizeletet át tudják préselni. Ugyanakkor, prosztata-megnagyobbodás esetén, vi- zeléskor a hólyag nem mindig ürül ki teljesen. Következésképpen a vizelet pang a hólyagban, ami fogékonnyá teszi a férfit fertőzésre és kőképződésre. Az elhúzódó elzáródás károsíthatja a veséket. Prosztatamegnagyobbodásban szenvedő férfiban a vizeletelfo- lyást rontó gyógyszerek (pl. néhány antihisztamin) elzáródást idézhetnek elő.
A jóindulatú prosztata-megnagyobbodás először akkor okoz tüneteket, amikor a megnagyobbodott prosztata már a vizeletelfolyást akadályozza. Eleinte nehéz lehet a férfi számára a vizeletürítés megkezdése. Azt is érezheti, hogy a vizeletürítés nem teljes. Mivel a hólyag sosem ürül ki teljesen, többször kell vizelnie. Gyakrabban kell vizelnie éjszaka (noktúria), és az inger egyre sürgetőbbé válik. A vizeletsugár térfogata és ereje észrevehetően csökken, és a vizelés végén vize- letcsepegés fordulhat elő. Végül is túltelítődhet a hólyag, ami vizeletmegtartási képtelenséget okoz.
Mikor a férfi erőlködik, hogy vizelni tudjon, megrepedhetnek a húgycső és a hólyag kis vénái, s ez vér megjelenését okozhatja a vizeletben. A teljes elzáródás
lehetetlenné teheti a vizelési, ami telítettségérzéshez és jelentős alhasi fájdalomhoz vezet.
A pangás következtében kialakuló hólyagfertőzések a vizelés során égő érzést, valamint lázat okozhatnak. A vizelet visszatartása megemeli a vesékre nehezedő nyomást is, de ritkán okoz maradandó vesekárosodást.
Ha az orvos a tünetek alapján jóindulatú prosztatamegnagyobbodást feltételez, ilyen irányú fizikális vizsgálatot végez. A prosztata végbélen át történő meg- tapintásával általában meg lehet állapítani, hogy megnagyobbodott-e a prosztata. Az orvos azt is tapintja, vannak-e csomók a prosztatán, amik rákot jelezhetnek, és van-e érzékenység, ami az esetleges fertőzés jele.
A vese működésének meghatározására, valamint a prosztatarák szűrésére általában vérvizsgálatokat végeznek. Ez utóbbi vizsgálat során a prosztata-specifikus antigén (PSA) szintjeit mérik. Az eredmények a jóindulatú prosztata-megnagyobbodásban szenvedő férfiak 30-50%-ában mutatnak emelkedett szinteket. Egy ilyen eredmény csupán azt jelenti, hogy további kivizsgálást kell végezni, nem pedig azt, hogy az illetőnek biztosan rákja van.
Esetenként további vizsgálatokra is szükség van. Az orvos használhat katétert, hogy megmérje a vizelés után a hólyagban maradó vizelet mennyiségét. Gyakrabban azonban az orvos az illetőt uroflometerbe vizelted (ez egy olyan eszköz, ami méri a vizelet folyásának sebességét). Ultrahangvizsgálattal megmérhető a prosztata mérete, és tisztázható, hogy a tünetek hátterében fönnáll-e rosszindulatú daganat. Ritkán az orvos endoszkópot (hajlékony tekintőcső) juttat fel a húgy- csövön, hogy megtekintse, vajon a vizeletelfolyás nem valamely egyéb, a prosztata-megnagyobbodástól különböző ok miatt akadályozott-e.
A tüneteket alfa-adrenerg szerekkel lehet enyhíteni, amelyek ellazítják a hólyagkimenetnél lévő izmokat, ilyen a terazoszin és a dexazoszin. A prosztata zsugorítása céljából, illetve a sebészi beavatkozás szükségességének késleltetésére olyan gyógyszerek adhatók, mint a finaszterid, de a tünetek enyhülése ilyenkor három hónapig vagy még tovább tart. Ezen túlmenően, egyéb kezelésre akkor van szükség, ha a tünetek elviselhetetlenekké válnak, a vizeletelvezető rendszer befertőződik, a veseműködés romlani kezd, vagy a vizeletelfolyás teljesen elakad. Ha valaki egyáltalán nem
1060
Férfi egészségügyi problémák
tud vizelni, Foley-katéter behelyezésére van szükség, hogy elvezesse a vizeletet a hólyagból. Bármely fertőzést antibiotikumokkal kezelnek.
Javulás leginkább sebészi beavatkozással érhető el. A leggyakoribb eljárás a prosztata húgycsövön keresztül történő kimetszése (transzuretrális rezekció, TÚR), melynek során az orvos endoszkópot juttat fel a húgycsövön, és eltávolítja a prosztata egy részét. Ezzel az eljárással a hasüreg sebészi megnyitása elkerülhető, és általában gerincvelői érzéstelenítést alkalmaznak. A műtétet követően maximum 5%-ban vizelet-visszatartási rendellenesség marad vissza. Ritkán a férfi impotenssé válik, tágítani kell a húgy- csövét, vagy három éven belül újabb transzuretrális rezekcióra van szüksége. Másik lehetőségként lézerrel ellátott endoszkópot lehet használni a prosztataszövet elégetésére, ami az idegeket jobban megkíméli és kevesebb szövődményt idéz elő. Ennek az eljárásnak hosszú távú következményeit vizsgáló tanulmányok azonban még nem állnak rendelkezésre. Más, újabban kifejlesztett kezelési eljárások során mikrohullámú hőforrás segítségével csökkentik a prosztataszövet mennyiségét, vagy ballonnal tágítják a húgy- csövet.
A prosztatarák rendkívül gyakori, pontos oka azonban nem ismert. Ha a prosztataszövetet a prosztatán végzett sebészeti beavatkozás vagy boncolás után mikroszkóp alatt vizsgálják, a 70 évnél idősebb férfiak 50%-ában, és gyakorlatilag minden 90 évnél idősebb férfiban találnak rákos elfajulást. Legtöbb ezek közül a rákok közül soha nem okoz tüneteket, mert nagyon lassan terjed, bizonyos esetekben viszont a prosztatarák agresszívebben növekszik és mindenfelé szóródik a szervezetben. Habár a betegségben szenvedő férfiak kevesebb, mint 3%-a hal meg emiatt, mégis a prosztatarák az amerikai férfiak második leggyakoribb daganatos haláloka.
A prosztatarák általában lassan fejlődik, és míg nincs előrehaladott állapotban, nem okoz tüneteket. Néha a jóindulatú prosztata-megnagyobbodáshoz hasonló tünetek jelennek meg, köztük vizelési nehézség és gyakori vizelési inger. Ezek a tünetek azért jönnek létre, mert a daganat részlegesen akadályozza a vizelet kifolyását a húgycsövön keresztül. Később a proszta
tarák véres vizeletet vagy hirtelen vizeletelakadást okozhat.
Néhány esetben a prosztatarákot csak akkor kóris- mézik, mikor a csontokba – jellegzetes módon a medencecsontokba, bordákba és gerinccsigolyákba – vagy, veseelégtelenséget okozva, a vesékbe szóródik (metasztatizál). A csontrák gyakran fájdalmas és eléggé elgyengítheti a csontot ahhoz, hogy töréseket okozzon. A rák szóródása után gyakori a vérszegénység. A prosztatarák szóródhat az agyba is, ami epileptikus görcsöket, zavartságot és más szellemi vagy ideggyógyászati tüneteket okoz.
Mivel a prosztatarák ilyen gyakori, sok orvos végez prosztatarák-szűrést, hogy a kórismét korai stádiumban fel tudja állítani, amikor még lehet gyógyítani. Ennek a ráktípusnak legjobb szűrővizsgálati módszere az évente ujjal végzett, végbélen át történő vizsgálat (rektális digitális vizsgálat) és a vérvizsgálat. Az ujjal végzett vizsgálat során az orvos kitapintja a prosztatát. Ha az illetőnek prosztatarákja van, az orvos gyakran csomót tapint. Vérvizsgálattal mérhető a prosztatas-pecifíkus antigén (PSA) szint, egy olyan anyagé, amely prosztatarák esetén általában megemelkedik, bár emelkedett lehet (általában kisebb mértékben) jóindulatú prosztata-megnagyobbodásban szenvedő betegekben is. Ez a vizsgálat nem mutatja ki a prosztatarákok mintegy egy- harmadát (ál-negativ eredmény), és az esetek 60%- ában akkor is rákot mutat, amikor nincs rák (ál-pozitív eredmény).
Habár a szűrővizsgálat növeli a korai felfedezés esélyeit, költséges és szükségtelen diagnosztikus vizsgálatokhoz és ál-pozitív eredmény alapján végzett kezelésekhez is vezethet. Egyes szervezetek, mint az Amerikai Rák Társaság és az Amerikai Urológus Szövetség, mégis ajánlják az évenként végzett PSA-vérvizsgálat szűrővizsgálatként való alkalmazását.
Ha az orvos csomót érez, tovább lehet vizsgálni a prosztatát ultrahangos képalkotó eljárással. Ha az ultrahangvizsgálat is gyanús csomót mutat, az orvos általában számos szövetminta-darabot vesz a prosztatából. Az illető a minták eltávolítása előtt csak helyi érzéstelenítésben részesül, és az eljárás általában nem tesz szükségessé kórházi befektetést. A szövetmintákat mikroszkóp alatt vagy esetleg biokémiai eljárással is vizsgálják. Ezekkel a vizsgálatokkal meghatározható, hogy a rák az agresszív típushoz tartozik-e, amelyik a gyors szóródásra hajlamos, vagy a gyakoribb, lassú nö
A hímvessző, a prosztata és a herék betegségei
1061
vekedésre és szóródásra hajlamos típushoz. Megmutatják azt is, mennyire kiterjedt a rák a mirigyen belül. Az áttétes csontrákokat röntgenvizsgálatokkal vagy csont- szcintigráfiával lehet kimutatni.
Két jellegzetesség alapján határozza meg az orvos a rák kimenetelét és a legjobb kezelést.
- Milyen távolra terjedt a rák? Ha a rák a prosztata mirigyének kis részére korlátozódik, általában sok év telik el, amíg a mirigy körüli területekre és aztán a csontra és a szervezet más részeire terjed.
- Mennyire látszanak rosszindulatúnak a sejtek? Azok a prosztatarák-sejtek, amelyek mikroszkóp alatt elfa- jultabbak, hajlamosak a gyorsabb növekedésre és szóródásra.
A kezelés jelentősen befolyásolja a férfi életvitelét. A nagymérvű sebészi beavatkozás, a sugárterápia, és a prosztatarák kezelésére használt gyógyszerek gyakran okoznak impotenciát, és okozhatnak vizeletmegtartási képtelenséget is. A kezelés kevesebb előnyt biztosít a 70 évnél idősebb, mint a fiatalabb férfiak számára, mivel az idős emberek nagyobb valószínűséggel halnak meg más ok miatt. Sok prosztatarákos férfi, különösen a korai stádiumú, lassan növekvő rákban szenvedő idősek úgy döntenek, legjobb az elővigyázatos várakozás.
Ha egy férfi és az orvosa úgy döntenek, hogy kezelés szükséges, a terápia típusa a betegség kiterjedésétől függ. A prosztatára korlátozódó rákot leggyakrabban sebészi eltávolítással vagy sugárterápiával kezelik. Nemileg aktív férfiakban a rák bizonyos típusainál egy potencia-megőrző, radikális prosztatektomia nevű sebészi beavatkozás alkalmazható. Ez az eljárás, amelyik az idegeket megkíméli, a betegek 75%-ában megőrzi a potenciát. Kevesebb, mint 5%-uk válik képtelenné vizeletének megtartására. Agresszív típusú rák esetén viszont valószínűleg kevésbé lesz sikeres ez az eljárás, a prosztatán kívülre terjedt rák esetén pedig hatástalan.
A prosztatára korlátozódó rákot sugárterápiával is lehet kezelni. Szintén lehetséges ez a választás akkor, ha a rák megtámadott ugyan prosztata-környéki szöveteket, de távolabbi szervekbe nem szóródott. A besugárzást kívülről, nyaláb vagy a prosztatába helyezett radioaktív implantátum formájában végzik.
Előrehaladott, áttétet képző rák nem gyógyítható, de a tüneteket gyakran enyhíteni lehet. Mivel sok prosztatarák növekedése függ az illető tesztoszteronszintjétől, a hormon hatásait gátló kezelés lassíthatja a rákok növekedését. A prosztatarákos férfiak mintegy 80%-a jó
tékony hatást tapasztal a hormongátló kezelés folytán. Gátlásukra az egyik mód gyógyszerek (leuprolid) szedése. Ez a kezelés viszont feltűnő változásokat okoz a férfi szervezetében, köztük csökkent nemi vágyat, impotenciát és emlő-megnagyobbodást (gynecomastiát) okoz. Az előrehaladott betegségben szenvedő férfiak akár egyharmadában is egy éven belül ellenállóvá válhat a rák az ilyen terápiára.
Mindkét here eltávolítása (bilaterális orchiectomia) nagyban csökkenti a tesztoszteronszintet, de egyes férfiak számára a testi és lelki hatások elfogadhatatlanná teszik ezt az eljárást. Ugyanakkor hatékony, nem tesz szükségessé ismételt kezeléseket, kevésbé költséges, mint a gyógyszeres terápia, és nem tesz szükségessé kórházi bennfekvést sem. Fájdalmas, más kezelésre nem reagáló áttétes csontdaganatokat sugárterápiával, vagy daganatzsugorító gyógyszerrel (pl. mesztranollal) lehet kezelni.
A prosztatagyulladás (prosztatitisz) a prosztatamirigy gyulladása.
Általában egy nem azonosítható fertőzés okozza a prosztatagyulladást, de néha bakteriális fertőzés terjed a vizeletelvezető rendszerből a prosztatára. A prosztata fertőzése fájdalmat okoz a lágyékban, a gáttájon (a hímvessző és a végbélnyílás között lévő területen), és a deréktájon, továbbá hidegrázást és lázat vált ki. A férfinak esetleg gyakran és sürgetően kell vizelnie is, valamint vér jelenhet meg a vizeletben. A bakteriális fertőzés a herezacskóra terjedhet, jelentős kellemetlenségérzetet, duzzanatot, bőrpírt és nagyfokú fájdalmat keltve, mikor a területhez hozzáérnek. A fájdalom miatt a beteg impotenciát tapasztalhat.
A prosztatagyulladást gomba-, vírus- és protozoon- fertőzés is okozhatja.
A prosztatagyulladás kórisméje általában a tüneteken és a fizikális vizsgálaton alapul. Mikor az orvos végbélen át végez vizsgálatot, a prosztata duzzadt és érintésre érzékeny lehet. Néha az orvos a vizsgálat során vizelet- vagy folyadékmintát vesz a prosztata préselésével tenyésztés céljára.
Ha a prosztatagyulladást nem fertőzés okozza, a tünetek enyhítésére meleg ülőfürdő, ismételt prosztatamasszázs és gyakori ejakuláció előidézése tanácsos. Fájdalomcsillapító (paracetamol vagy aszpirin) szedé
1062
Férfi egészségügyi problémák
se válhat szükségessé. Székletlágyítók és sok folyadék fogyasztása szintén segíthet a tünetek enyhítésében.
Ha a prosztatagyulladást bakteriális fertőzés okozza, szájon át szedhető trimetoprim-szulfametoxazolt írnak fel 30-90 napos időtartamra. Az antibiotikum rövidebb ideig tartó szedése esetleg csak részlegesen gyógyítja meg a fertőzést, és a krónikus fertőzés fennmaradásához vezet.
A hererák megnagyobbodott herét vagy a herezacskóban daganatos duzzanatot okozhat. A herezacskóban lévő legtöbb duzzanatot nem hererák okozza, a here daganata azonban többnyire rosszindulatú.
A hererák oka nem ismert, de azoknak a férfiaknak, akiknek a heréi 3 éves korig nem szállnak le a herezacskóba, sokkal nagyobb esélyük van hererák kialakulására, mint azoknak, akiknek heréi leszállnak erre a korra. A legtöbb hererák 40 évesnél fiatalabb férfiakban fordul elő.
Négy ráktípus fejlődhet ki a herében: szeminoma, teratoma, embrionális karcinóma, és koriokarcinóma.
A hererák kemény, növekvő duzzanatot hoz létre a herezacskóban, ami fájdalmas lehet. Esetenként a daganaton belül lévő vérér megreped, aminek következménye a duzzanat gyors növekedése, jelentős fájdalmat okozva. A herén lévő tapintható dudort komolyan kell venni, és késlekedés nélkül orvosnak kell megvizsgálni.
A fizikális vizsgálat és az ultrahang segít az orvosnak meghatározni, hogy a duzzanat a heréből szárma- zik-e. Ha a kiemelkedés tömör daganatnak tűnik, különösen, ha a herén van, kis szövetdarabot távolítanak el mikroszkópos vizsgálat számára (biopszia). Az eljárás előtt a beteg helyi érzéstelenítésben részesül, a here nem károsodik.
Hererákos férfiakban a vérben két fehérje szintje (alfa-fötoprotein és humán koriogonadotropin) gyakran emelkedett. A vérvizsgálatokat a rák szűrésére és a kezelés hatásának követésére is lehet használni. Ha a vérszint kezelés után emelkedik, a rák valószínűleg visszatért.
A hererák kezelésének első lépése az egész here sebészi eltávolítása. A másik herét nem távolítják el, hogy a férfinak megfelelő férfi-hormonszintjei legyenek és termékenyítőképes maradjon. A daganatok bizo
nyos típusainál esetleg a hasüregben lévő nyirokcsomókat is eltávolíthatják, mivel a rák először általában arra terjed.
A kezelés sugárterápiából, valamint sebészi beavatkozásból áll, különösen szeminoma esetén. A sugárzást általában a hasüregben, a mellkasban és a nyakon lévő nyirokcsomókra irányítják, hogy megpróbálják elroncsolni a szóródott ráksejteket.
A már szóródott hererákot gyakran sebészi beavatkozás és kemoterápia kombinációjával kezelik. A kilátások a daganat típusától és kiterjedésétől függenek. A szeminomában, teratomában, vagy embrionális karci- nómában szenvedő férfiak több, mint 80%-a él még 5 évig vagy tovább. A rákkezelés egyik nagy eredménye, hogy a legtöbb, áttétet képzett hererákot ilyen hatékonyan tudják gyógyítani. A ritka, rendkívül rosszindulatú koriokarcinómában még az 5 éves túlélés is nagyon kevés betegnek adatik meg.
A herecsavarodás (torzió) a here megcsavarodása az ondózsinóron.
A herecsavarodást az ondózsinór vagy a herét borító hártya rendellenes fejlődése okozza. Általában a nemi érés és kb. 25 éves kor között lép fel, habár bármely életkorban előfordulhat. A herecsavarodás felléphet megerőltető tevékenység után, vagy nyilvánvaló ok nélkül is.
Azonnal súlyos fájdalom és duzzanat lép fel a herezacskóban, melyet hányinger és hányás kísér. Az orvos a diagnózist a vizsgálati eredményekre és a beteg által elmondott tünetekre alapozza. Az állapot kóris- mézésére az orvos másik lehetőségként radioaktív képalkotó eljárást használhat, ezen vizsgálat eredményei viszont nem mindig megbízhatóak. Gyakran előnyben részesítik a színes Doppler-ultrahangvizsgálatot, amelyik egyszerre mutatja a hereszövetet és a véráramlást.
A megcsavarodott ondózsinór elzárja a here vérellátását. így a here megmentésére egyetlen remény az ondózsinór csavarulatát a tünetek fellépését követő 24 órán belül megszüntető sebészeti beavatkozás. A sebészi beavatkozás során általában a másik here helyzetét biztosítani kell, hogy megelőzzék a másik oldalon létrejövő csavarodást.
Lágyéksérvben a belek egy nyíláson keresztül a hasfalon át a lágyékcsatornába nyomulnak (ez az az út,
A hímvessző, a prosztata és a herék betegségei
1063
Herecsavarodás
amelyen keresztül a herék közvetlenül születés előtt a hasüregből a herezacskóba leszállnak).
Ha a sérv oka az, hogy a nyílás születéskor lazább vagy gyengébb a normálisnál, veleszületett vagy indi- rekt sérvnek nevezik. Ha a bél a lágyékcsatoma alapjában lévő kisebb ellenállású ponton tör át, szerzett vagy direkt sérvnek nevezik.
A lágyéksérvek mindkét típusában, a belek lenyomódhatnak a herezacskóba, ami általában fájdalmatlan kidudorodást hoz létre a lágyékon és a herezacskóban. A kidudorodás megnagyobbodhat, ha a férfi feláll, és megkisebbedhet, ha lefekszik, mivel a sérvtartalom a gravitációnak megfelelően oda-vissza csúszkál. Sebészeti helyreállító műtétet lehet ajánlani a sérv méretétől és az általa okozott kellemetlenségtől függően. Ha a belek egy része beszorul a herezacskóba, a vérellátás megszűnhet, és a bél ezen része esetleg elhal. Ebben az esetben sürgős sebészeti beavatkozást végeznek, a belet a lágyékcsatomából kihúzzák és beszűkítik a nyílást, hogy a sérv ne újulhasson ki.
rendellenességei
A mellékhere- és heregyulladás (epididymo- orchitis) a mellékhere és a here gyulladása. Lehet hólyagfertőzés, nem-specifikus húgycsőgyulladás, kankó (gonorrhoea), prosztataműtét vagy valamely eszközös beavatkozás, mint húgycső-katéterezés szövődménye. A here duzzadttá, fájdalmassá válik, és meleg lehet. A herezacskóban általában folyadék jelenik meg. A beteg esetleg belázasodik. A kezelés általában valamely antibiotikum szedése, ágynyugalom, a herezacskóra helyezett jegelés és a herezacskó alátámasztása. Paracetamol vagy más fájdalomcsillapító szükséges lehet. Esetenként tályog (gennygyülem, abszcesszus) alakul ki, ami lágy duzzanatként tapintható a herezacskóban. Általában magától megnyílik, de esetenként sebészi folyadék-elvezetésre (punkcióra) van szükség.
A mumpsz vírus okozta fertőzés, általában gyermekek betegsége, ha a mumpszot felnőtt kapja el, akkor a
1064
Férfi egészségügyi problémák
Lágyéksérv
Lágyéksérvben valamely bélkacs a hasfalon lévő egyik nyíláson át a lágyékcsatornába nyomul, abba a csatornába, amelyen keresztül a herék a herezacskóba leszálltak.
Bélkacs
heréi is begyulladhatnak. A betegség fájdalmas duzzanatot okoz, ami maradandóan károsíthatja a herék spermiumtermelő képességét.
A vízsérv (hidrokele) folyadékgyülem a heréket fedő hártya alatt, ami az egyik here lágy duzzanatát okozza. Az állapot jelen lehet már születéskor, vagy kifejlődhet később az élet során. A hidrokele gyakran fájdalmatlan, de lehet olyan nagy, hogy a kellemetlenség megszüntetésére esetleg sebészi eltávolítás ajánlott.
A hematokele vérgyülem, ami általában a herét ért sérülést követően alakul ki. Néha kezelés nélkül felszívódik a vér, de nagy hematokelék gyakran sebészi eltávolítást tesznek szükségessé.
A spermatokele spermiumokat tartalmazó folyadékgyülem, ami a mellékhere közelében helyezkedik el. A naggyá, vagy zavaróvá váló spermatokelét műtéttel távolítják el.
A varikokele megnyúlt, megvastagodott, hernyószerű vénák tömege a herezacskóban, olyanok, mint a visszértágulat. A varikokele általában a herezacskó bal oldalán fordul elő, és olyan tapintatú, mint egy zacskó hernyó. Az elváltozás feltűnő, mikor a férfi áll, de mikor lefekszik, általában eltűnik, mert csökken a megnagyobbodott vénákban folyó vér nyomása. A variko- kelét sebészileg korrigálhatják, ha emiatt a herezacskó kényelmetlen feszítő érzést okoz, vagy ha rontja a megtermékenyítő képességet.
1065
Az impotencia (erekciós zavar) az erekció kezdetének vagy fenntartásának képtelensége a közösülési kísérletek legalább 50%-ában, vagy a közösülési kísérletek kezdeményezésének hiánya.
Impotenciát általában érrendszeri károsodás, idegrendszeri rendellenességek, gyógyszerek, a hímvessző rendellenességei, vagy a nemi érdeklődést befolyásoló lelki problémák okoznak.A A testi okok gyakoribbak idősebb, a lelki okok gyakoribbak fiatalabb férfiaknál. Az impotencia a korral gyakoribbá válik, mégsem tekinthető az öregedés részének. Ezzel szemben olyan okok bújnak meg a háttérben, melyek idősebb férfiak között gyakran előfordulnak. A 65 éves férfiak kb. 50%-a és a 80 éves férfiak 75%-a impotens.
Mivel a himvesszőnek megfelelő véráramlásra van szüksége az erekció létrejöttéhez, a véredény-rendelle- nességek, például az érelmeszesedés (ateroszklerózis), impotenciát okozhatnak. Impotenciát okozhat vérrög vagy érsebészeti beavatkozás is, amely rontja a hímvessző vérátáramlását. A normális idegi és hormonális működésű impotens férfiak 75%-ában megfelelően áramlik a vér a hímvesszőbe, de túl gyorsan folyik onnan el.
A hímvesszőhöz és a hímvessző irányából futó idegeket ért károsodás is létrehozhat impotenciát. Ilyen károsodás több ok következménye lehet, pl. sérülés, cukorbetegség, szklerózis multiplex, gutaütés és gyógyszerek. A cukorbetegség környéki idegkárosodást (perifériás neuropátiát), egy sajátságos idegkárosodást okoz, ami – különösen idősekben – az impotencia nagyon gyakori oka.B Az alkoholizmus is hasonló környéki idegkárosodáshoz vezet. A gerinc alsó részének megbetegedése, valamint végbélen és a prosztatán végzett sebészeti beavatkozás is károsíthatja a hímvessző idegeit.
Becslések szerint az impotencia kialakulásában az esetek 25%-ában gyógyszerek játszanak közre, különösen idős emberekben, akik általában több gyógyszert szednek. A leggyakrabban impotenciát okozó gyógyszerek közé tartoznak a magas vérnyomás elleni gyógyszerek, antipszichotikumok, antidepresszánsok, egyes nyugtatok, cimetidin és lítium. Alkohol is okozhat impotenciát.
Olykor hormonális zavarok okozzák az impotenciát, például az alacsony tesztoszteronszint. A korosodással együtt megjelenő alacsony férfi-hormonszinthez álta
lában azonban inkább a nemi hajtóerő (libidó) csökkenése kapcsolódik.
Bizonyos lelki tényezők, mint levertség, teljesítményre irányuló szorongás is vezethetnek impotenciához, akárcsak a nemi élet miatt érzett bűntudat, vagy a meghittségtől való félelem, és a bizonytalan nemi irányultság.* *
A beteg általában elmondja orvosának erekciós problémáit. Ezután az orvos a tünetekről kérdez, hogy biztos legyen benne, valóban impotencia a baj, nem pedig más hibás nemi működés (pl. magömléssel kapcsolatos problémák). Az orvos megkérdezi, társul-e a nemi vágyhoz a nemi közösüléshez elégséges erekció elérésének képessége, és hogy a férfinak van-e erek- ciója alvás alatt vagy reggel, ébredéskor. Ezekre a kérdésekre adott válasz segít meghatározni az orvosnak, hogy az impotencia testi vagy lelki problémából ered-e.
Az orvos kikérdezi a beteget az ereken, medencén, végbélen vagy a prosztatán végzett bármely esetleges sebészeti beavatkozásról is. Megfigyeli a férfi nemi jellegekben – mint a mell, a here és a hímvessző méretében – bekövetkezett bármely változást, és a szőrzet, a hang vagy a bőr elváltozásait. Az orvos feltárhatja a lehetséges lelki problémákat, mint a szorongást vagy a depressziót. Bármely feszültséggel teli helyzet, mint a nemi partner váltása, illetve a társkapcsolatokkal vagy a munkával kapcsolatos problémák is fontos tényezők lehetnek. Az orvos kérdéseket tesz fel arra vonatkozólag, hogy az illető használ-e vényköteles és nem vényköteles gyógyszereket, illetve törvényellenes drogokat és alkoholt.
Vérmintákat vesznek a teljes tesztoszteronszint és a biológiailag elérhető (hasznosítható) tesztoszteron mérésére. A tesztoszteron hiánya impotenciát, emlő-megnagyobbodást (gynecomastia), a fanszőrzet elvesztését és kisebb, puhább heréket okozhat. A vérnyomást a lábakon mérve a medencében és a lágyékon lévő, a hímvesszőket vérrel ellátó artériák betegsége deríthető ki.
▲ lásd a 422. oldalt
■ lásd a 336. oldalt
★ lásd a 422. oldalon lévő táblázatot
1066
Férfi egészségügyi problémák
Az orvos meghatározhatja azt is, normálisnak tűnik-e a hímvessző idegellátása.
Más vizsgálatokkal egyéb gyakori, impotenciához vezető betegségek deríthetők ki. A vérsejtszámlálás például kimutathat vérszegénységet vagy fertőzést, a vércukor (glükóz)- vagy glikozilált hemoglobin-vizsgálat felfedhet cukorbetegséget, és a pajzsmirigy-ser- kentő hormon (TSH) meghatározása kimutathat pajzsmirigy túl- vagy alulműködést.
A hímvessző erei ultrahanggal is vizsgálhatóak. Egy másik vizsgálat során artériákat tágító szereket adnak a hímvesszőbe injekció formájában. Ha az injekció nem eredményez erekciót, vagy ha a férfi nem tudja fenntartani az erekciót, akkor a hímvessző vénái áteresztők lehetnek és nem tudják megtartani a vért a hímvesszőben.
Az impotencia általában sebészi beavatkozás nélkül kezelhető. A választandó kezelés fajtája függ az impotencia okától és az illető életvitelétől.
A lelki ok miatt impotens férfiak számára kidolgozott gyakorlat a három fokozatú érzetfókuszáló technika. Ez a technika bensőséges kapcsolatra és érzelmi melegségre buzdít, kisebb hangsúlyt fektetve a közösülésre, mint a társkapcsolat felépítésére. Az első fokozat cirógatásból áll: a partnerek arra összpontosítanak, hogy örömet szerezzenek egymásnak anélkül, hogy megérintenék egymás nemi szerveit. A második fokozat megengedi a partnerek számára, hogy megérintsék a nemi szerveket és más erogén zónákat, de a közösülés tilos. Mindkét partner az együttlét minden fokozatában megnyugvást ér el, mielőtt továbblépnének a következő fokozatra. Ha ez a technika nem eredményes, pszichoterápia vagy szexuális viselkedésterápia lehet megfelelő. Ha depressziós az illető, gyógyszeres kezelés vagy tanácsadás segíthet.
Egyes gyógyszerek javíthatják az impotenciát, de egyik sem megbízhatóan hatékony. A johimbin nem hatékonyabb a placebónál (hatástalan anyagnál). A tesz- toszteron-pótló terápia jó hatású azoknál a férfiaknál, akiknek impotenciája vagy nemi hajtóerejének csökkenése rendellenesen alacsony tesztoszteronszintekből ered. A tesztoszteront injekció formájában lehet beadni, általában hetente, vagy lehet alkalmazni bőrtapasz formájában is. Ez a gyógyszer okozhat azonban mellékhatásokat, pl. prosztata-megnagyobbodást és túlzott vö- rösvértest-termelést, ami gutaütéshez vezethet.
Erekció elérésére és fenntartására gyakran használnak leszorító és vákuumos eszközöket, habár ezek vérzési rendellenességekben szenvedő és alvadásgátló szereket szedő férfiak számára nem megfelelőek. A le
szorító eszközöket – úgy mint fémből, gumiból vagy bőrből készült pántokat vagy gyűrűket – a hímvessző alapjára helyezik, hogy a vér elfolyását lassítsák. Ezeket az orvosilag tervezett eszközöket orvosi rendelvényre meg lehet vásárolni gyógyszertárakban, de a péniszgyűrűnek nevezett, olcsó változatokat meg lehet venni szexuális segédeszközöket forgalmazó üzletekben is. Enyhe impotenciában a leszorító eszköz önmagában is hatékony lehet.
A vákuumos eszközök – melyek egy üres üregből és fecskendőből, szivattyúból, vagy elvezető csőből állnak – ráillenek a petyhüdt hímvesszőre. A fecskendő vagy szivattyú használatával vagy az elvezető csövön át létrehozott szívással enyhe vákuumot hoznak létre. A vákuumszívás segít vért vinni a hímvessző artériáiba. Mikor a hímvessző feláll, leszorító eszközt alkalmaznak, hogy megakadályozzák a vér elfolyását a vénákon át. Az eszközök ilyen együttese segíthet 30 percig tartó erekciót fenntartani egy egyébként impotens férfinál.
Esetenként a leszorító eszköz magömléssel kapcsolatos problémákat eredményez, különösen ha túl szoros. Biztonsági okokból 30 perc után el kell távolítania az eszközt. A vákuumos eszköz sérüléseket okozhat, ha túl gyakran használják, végső soron azonban mindkét eszközt biztonságosnak tartják.
Az impotencia bizonyos gyógyszerek injekcióival kezelhető, melyeket a beteg maga ad be a hímvessző erektilis testjeibe (korpusz kavemózumokba). Az injekció beadását követő 5-10 percen belül jelenik meg erekció, és 60 percig tarthat. A lehetséges mellékhatások közé sérülés és fájdalom tartozik. Az injekciók okozhatnak fájdalmas, hosszan fennálló erekciót (pri- apizmust) is.A
Ha az impotencia más kezelésekre nem javul, állandó pénisz-implantátum vagy protézis segíthet. Az állandó eszközök különösen eredményesen használhatók cukorbetegség okozta hosszan fennálló impotencia esetén. Számos fajta implantátum és protézis létezik, amelyet műtéttel kell behelyezni. Az egyik ilyen eszköz kemény rudakból áll, melyeket a hímvesszőbe helyeznek állandó erekció létrehozása céljából. Egy másik egy felfújható tömlő, amit a hímvesszőbe helyeznek be: közösülés előtt a férfi felfújja a ballont. Egy ilyen műtét általában három napos kórházi ellátást tesz szükségessé és hat hetes felépülési idővel jár.
A hímvessző vérellátásának helyreállítását célzó műtéteket egyenlőre csak kísérleti jelleggel végeznek.
▲ lásd az 1058. oldalt
22. RÉSZ
1067
kérdések
Külső nemi szervek • Belső nemi szervek • Nőgyógyászati kivizsgálás
Nemi érés (pubertás) • Menstruációs ciklus
- Menopauza 1077
- Gyakori nőgyógyászati problémák 1080
Kismedencei fájdalom • A hüvely és a külső nemi szervek gyulladása • Kismedencei gyulladás • Miómák • Premenstruációs tünetegyüttes • Fájdalom a menstruáció alatt
- A vérzés elmaradása és rendellenességei 1087
Amenorrea • Korai menopauza • Szervi elváltozás okozta vérzés • Diszfunkcionális méh- vérzés
- Policisztás ovárium szindróma 1091
- Endometriózis 1092
- Az emlő betegségei 1095
Emlőfájdalom • Ciszták • Fibrocisztás emlőbetegség • Rostos csomók a mellben • Az emlőbimbó váladékozása • Az emlőgyulladás és az emlőtályog • Mellrák • Az emlőbimbó Paget-kórja • Cystosarcoma phylloides
- A női nemi szervek rákja 1108
Méhtestrák • Méhnyakrák • Petefészekrák • Vulvarák • Hüvelyrák • A petevezető rákja • Hólyagos üszög
- Meddőség 1114
A sperma rendellenességei • Az ovuláció rendellenességei • A petevezető rendellenességei • A méhnyak rendellenességei • Ismeretlen tényezők • Megtermékenyítési eljárások
- Családtervezés 1119
Fogamzásgátlás • Fogamzásgátló tabletták • Barrier típusú fogamzásgátló eszközök • Megszakított közösülés • Ciklus-módszerek • Fogamzásgátló implantátumok • Fogamzásgátló injenkció • Méhen belüli eszközök (IUD) • Sterilizáció • Terhességmegszakítás
- Genetikai rendellenességek kimutatása 1129
Családi kórelőzmény • Hordozók kiszűrése • Prenatális diagnosztika • Prenatális szűrővizsgálatok és méhen belüli diagnosztika
- Terhesség 1136
Fogamzás • Beágyazódás és a méhlepény fejlődése • Az embrió fejlődése • A szülés várható időpontjának kiszámolása • A terhesség kimutatása • A szervezet változásai a terhesség alatt • Terhesgondozás
- Veszélyeztetett terhesség 1145
Rizikófaktorok, a terhesség előtt • Rizikófaktorok a terhesség alatt
- Terhességi szövődmények 1152
Spontán vetélés és halvaszülés • Méhen kívüli terhesség • Vérszegénység • Rh-inkompatibilitás • Idő előtti lepényleválás • Elölfekvő lepény (placenta previa) • Terhességi vészes hányás • Preeklampszia és eklampszia • Bőrkiütés
1068
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
- Terhességi szövődményt okozó betegségek 1160
Szívbetegség • Magas vérnyomás • Vérszegénység • Vesebetegség • Fertőző betegségek
- Cukorbetegség • Pajzsmirigybetegségek
- Májbetegség • Asztma • Szisztémás lupusz eritematózus • Reumatoid artritisz • Miaszténia grávisz • Idiopátiás trombocitopéniás purpura
- Műtéti beavatkozás a terhesség során
- Gyógyszerszedés a terhesség alatt 1167
- Szövődmények a vajúdás és a szülés során 1178
Idő előtti burokrepedés • Koraszülés • Túlhordás és túlérettség • Elhúzódó vajúdás • A szívfrekvencia rendellenességei • Légzészavarok • A magzat rendellenes fekvése • Ikrek • A váll elakadása • Köldökzsinór előesés • Magzatvíz embólia • Méhvérzés
- A szülés utáni időszak 1184
Mi várható a szülés után • Szülés utáni fertőzések • Szülés utáni vérzés • A méh kifordulása
- Vajúdás és szülés 1172
A külső női nemi szerveknek (genitáliáknak) két funkciójuk van – lehetővé teszik az ondó bejutását a szervezetbe és védik a belső nemi szerveket a fertőző organizmusokkal szemben. Mivel a női nemi szervek a külvilág felé nyitottak, betegségkeltő mikroorganizmusok (patogének) juthatnak be és nőgyógyászati fertőzéseket okozhatnak. Kórokozók átvitele általában a nemi élet során történik.
A belső nemi szervek egy csatornát képeznek (genitális traktus). Ez a csatorna a petefészkektől (ováriumok- tól), ahonnan a petesejtek kiszabadulnak, fut a petevezetékeken keresztül, ahol a petesejt megtermékenyítése történhet, az anyaméhen át, ahol az embrió magzattá fejlődhet, a szülőcsatomáig (hüvely, vagina), melyen át végül is a teljesen kifejlett újszülött megszületik. A spermiumok felfelé haladhatnak a csatornán, a petesejtek pedig lefelé.
A külső nemi szerveket (vulvát) a nagyajkak (labia majora) határolják, melyek viszonylag nagyok és vastagok; férfiban a herezacskónak felelnek meg. A nagyajkakban izzadtság- és faggyúmirigyek vannak (glan-
dulaea sebaceae, ejtsd: glandulé szebáceé); a nemi érés után szőr fedi őket. A kisajkak (labia minora) lehetnek nagyon kicsik, vagy akár 5 cm szélesek is. Közvetlenül a nagyajkakon belül fekszenek, körülveszik a hüvely és a húgycső nyílását. A hüvely külső nyílását hüvelybemenetnek (introitus vaginae, ejtsd: introitusz vaginé) nevezik, a nyílás alatti félhold alakú területet pedig a nagyajkak fékjének (frenulum). A hüvelybemenet mögötti kis vezetéken keresztül a Bartholin-mirigyek izgalom hatására nyákot (mucus, ejtsd: mukusz) választanak ki, ami a síkosságot biztosítja közösülés alatt. A vizeletet a hólyagból a külvilágba vezető húgycső (ure- tra) nyílása a hüvely felett van.
A két kisajak találkozik a csiklónál (clitoris, ejtsd: klitorisz), egy kis, érzékeny kiemelkedésnél, ami férfiban a hímvesszőnek felel meg. A csiklót egy bőrredő (preputium clitoridis, ejtsd: prepucium klitoridisz) fedi a hímvessző végén lévő fitymához hasonlóan. A csikló, akár a hímvessző, izgalomra nagyon érzékeny és erektilissé válhat.
A nagyajkak hátul a gátnál (perineum) találkoznak, a hüvely és a végbélnyílás között lévő kötőszövetes, izmos területen. A gátat és a nagyajkakat fedő bőr
Női nemi szervrendszer
1069
(külhám, epidermis, ejtsd: epidermisz) hasonló a test többi részén lévő bőrhöz – vastag, száraz és pikkelyesen hámlóvá válhat. Ezzel ellentétben a kisajkakat és a hüvelyt nyálkahártya fedi; habár a belső rétegei szerkezetileg hasonlóak a külhámhoz, a felszínét nedvesen tartja a mélyebb rétegek vérereiből származó, a szöveteken áthaladó folyadék. Gazdag erezettsége miatt rózsaszínűnek látszik.
A hüvelyi bemenetet a szűzhártya (hymen) veszi körül. Szüzekben a szűzhártya fedheti teljesen a nyílást, de általában feszes gyűrűként veszi azt körbe. Mivel a szűzhártya feszessége különböző fokú a nők között, a szűzhártya berepedhet az első közösülési kísérlet során, vagy lehet olyan lágy és hajlékony, hogy nem reped meg. Nem szüzekben a szűzhártya általában kis, szabadon álló szövetrészekként jelenik meg, melyek a hüvelynyílást veszik körül.
Általában a hüvely elülső és hátulsó fala érintkezik, úgy, hogy a hüvelyben nincs üres tér, kivéve, ha nyitva van – például vizsgálat vagy közösülés alatt. Felnőttben a hüvely ürege 6-10 cm hosszú. A hüvely alsó harmadát izmok veszik körül, melyek szabályozzák az átmérőjét. A hüvely felső kétharmada ezen izmok fölött helyezkedik el és könnyedén nyújtható. A méhnyak (cervix) a hüvely csúcsában van. A nő szaporodóképes évei alatt a hüvely nyálkahártya-borításának felszíne barázdált. A nemi érés előtt és a menopauza után (ha a nő nem szed ösztrogéneket), a nyálkahártya sima.
A méh (uterus, ejtsd: uterusz) körte alakú szerv a hüvely felett. A hólyag mögött és a végbél előtt helyezkedik el, és hat szalag rögzíti a helyén. A méh két részre oszlik: a méhnyakra (cervix) és a méhtestre (corpus, ejtsd: korpusz). A méhnyak, a méh alsó része, a hüvelybe nyílik. Ott, ahol a nyak kapcsolódik a testhez, a méhtest általában előrehajlik. A szaporodóképes évek alatt a méhtest kétszer olyan hosszú, mint a nyak. A méhtest nagyon izmos szerv, amely meg tud nagyobbodni, hogy a magzatot befogadja. Izmos falai a szülés során összehúzódnak, hogy a magzatot a rostos méhnyakon és a hüvelyen keresztül kinyomják.
A méhnyakon átvezető csatorna lehetővé teszi az ondósejtek bejutását a méhbe, és a menstruációs folyadék kijutását. A nő menstruációs időszakát és a pete-
Külső női nemi szervek
érés idejét kivéve, a méhnyak általában jól működő akadály a baktériumok ellen. A méhnyakban lévő csatorna olyan szűk, hogy megakadályozza terhesség során az embrió kicsúszását – de vajúdáskor kitágul, hogy átengedje a magzatot. Nőgyógyászati vizsgálat során az orvos látja a méhnyaknak a hüvely felső végébe nyúló részét. Akár a hüvelyt, a méhnyaknak ezt a részét is nyálkahártya fedi, de a méhnyak nyálkahártyája sima.
A méhnyakcsatomát nyálkatermelő mirigyek bélelik. Ez a nyák sűrű és közvetlenül az ovuláció előttig, amikor a petefészekből kiszabadul egy petesejt, az ondósejtek számára áthatolhatatlan. Ovuláció idején a nyák állaga úgy változik meg, hogy az ondósejt át tud úszni rajta, lehetővé téve a megtermékenyítést. Ugyanekkor a méhnyak nyáktermelő mirigyei 2-3 napig képessé válnak az élő ondósejtek tárolására. Ezek az ondósejtek később felfelé tudnak mozogni a méhtesten keresztül a petevezetékig, hogy megtermékenyítsék a petesejteket, így az ovuláció előtt egy vagy két nappal megtörtént közösülés terhességhez vezethet. Mivel a nők egy része nem állandó időközökben ovulál, a terhesség az utolsó menstruációs időszakot követően különböző időközökön belül következhet be.
1070
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Belső női nemi szervek
Szemérem-
csont
Oldalnézet
Hólyag
Méhnyak
Húgycső
Méhnyálka- hártya
Méhnyak
A méhtestet bélelő nyálkahártya (endometrium) minden hónapban megvastagodik a menstruációt követően. A Ha a nő a ciklus során nem esik teherbe, a méhnyálkahártya nagy része lelökődik, ami a havi vérzést eredményezi.
A petevezetők 5-7 cm hosszúak; a méh felső sarkai és a petefészkek között helyezkednek el. Mindkét petevezető vége tölcséralakban kiboltosul, ami nagyobb nyílást biztosit a petefészekből kiszabaduló petesejt bejutására. A petefészkek nem tapadnak a petevezetőkhöz, hanem egy szalagon rögzülnek a közelükben. A petefészkek általában gyöngy színűek, hosszúkásak, és valamivel kisebbek, mint egy tojás.
A petevezetőket bélelő cíliumok (ütemesen mozgó, szőrhöz hasonló nyúlványok a sejteken), és a petevezetők falának izmai lefelé hajtják a petesejtet a petevezetőn keresztül. Ha egy petesejt találkozik egy ondósejttel a petevezetőben, és megtermékenyül, a megtermékenyített petesejt osztódni kezd. Egy négynapos időszakon át a kicsiny embrió tovább osztódik, mialatt
A lásd az 1075. oldalt
■ lásd az 1137. oldalt
lassan lefelé mozog a petevezetőn az anyaméh felé. Az embrió a méh falához tapad, ahol beágyazódik; ezt a folyamatot implantációnak nevezik.®
Minden nőnemű magzatnak 6-7 millió fejlődő petesejtje (oocytája) van a terhesség 20. hetében, és körülbelül kétmillió oocytával születik meg. A nemi érésig csak 300.000-400.000 marad, amelyek el tudják kezdeni az érési folyamatot. A sok ezer oocyta, mely nem megy végig a fejlődési folyamaton, fokozatosan elsorvad. A menopauza idejére mind elvész.
Nőgyógyászati gondozásra a nőknek olyan orvost kell választaniuk, akivel zavartalanul meg tudnak beszélni olyan érzékeny témákat, mint a nemi élet, fogamzásgátlás és terhesség. Az orvos, aki nőgyógyászati gondozást nyújt, ki van képezve úgy családi problémák, mint testi és lelki bajok, valamint szenvedélybetegségek megvitatására és minden információt bizalmasan kezel. Az USA egyes államaiban a törvények megkövetelik a szülő jelenlétét kiskorúak kezelése során (általában 18 éves kor alatt). A nőgyógyászati vizit során az orvos – aki lehet nőgyógyász, belgyógyász, gyermekgyógyász, általános vagy családi orvos -, a nővér vagy a védőnő készen áll, hogy a szaporodásra
Női nemi szervrendszer
1071
és nemi életre, illetve ezek anatómiai hátterére vonatkozó kérdéseket megválaszolja, köztük a biztonságos szexuális módszerekre vonatkozó kérdéseket is.
A nőgyógyászati kivizsgálás egy sor kérdéssel kezdődik (nőgyógyászati kórelőzmény, anamnézis), amelyek általában az orvosi rendelőbe tett látogatás okának tisztázására szolgálnak. A teljes nőgyógyászati anam- nézisbe beletartoznak kérdések arra vonatkozólag, hogy a menstruációs vérzés (menarche) hány éves korban kezdődött el, milyen gyakori, mennyire szabályos, meddig tart, mekkora mennyiségű, és a két utolsó menstruációs vérzés mely időpontban volt. Várhatók kérdések rendellenes vérzésre vonatkozólag is: volt-e túl csekély vagy tűi bőséges vérzés, illetve a rendes menstruációtól eltérő időpontban fordult-e elő. Az orvos rákérdezhet a nemi élet gyakoriságára is, hogy megbecsülje a nőgyógyászati fertőzések, sérülések lehetőségét és a terhesség valószínűségét. Megkérdezi a beteget, hogy alkalmaz-e, vagy akar-e használni valamely fogamzásgátló módszert, szeretne-e erre vonatkozólag tanácsot, vagy egyéb információt kapni. Rögzíti a terhességek számát, előfordulásuk időpontját, kimenetelét és szövődményeit. Az orvos megkérdezi a nőt, érez-e fájdalmat a menstruáció alatt, közösülés során, vagy egyéb körülmények között; ez a fájdalom mennyire jelentős; mi enyhíti. Kérdéseket tesz fel emlővel kapcsolatos problémákra vonatkozólag is: fájdalmat, daganatot, érzékeny területeket, vagy bőrpírt, és emlőbimbó-váladékozást tapasztalt-e az illető. Megkérdezi a nőt, végez-e emlővizsgálatot, milyen gyakran, és van-e szüksége útmutatásra az önvizsgálat technikájára vonatkozólag.
Az orvos áttekinti a nő előző nőgyógyászati betegségének történetét, és általában felveszi a teljes általános orvosi és sebészi kórelőzményt, mely tartalmazza a nem nőgyógyászati jellegű egészségügyi problémákat is. Az orvosnak át kell néznie az összes gyógyszert, amit a nő szed, a vényköteles és a nem vényköteles gyógyszerekkel, tiltott drogokkal, dohánnyal és alkohollal együtt, mivel sok közülük hat a női nemi működésre, akárcsak az általános egészségi állapotra. Fontosak az arra vonatkozó kérdések, hogy az illető szellemileg, testileg, és szexuálisan normális életet él-e. Egyes kérdések a vizeletürítésre összpontosítanak azt tisztázandó, fennáll-e húgyúti fertőzés, vagy esetleg nem tudja tartani vizeletét (inkontinens).
A méhnyakból származó sejtek gyűjtése a Papanicolau-vizsgálat számára
A nők egy része idegenkedik a nőgyógyászati vizsgálattól. Ha ezt előzetesen tudatja az orvossal, akkor az orvos tud rá külön időt szánni, és biztonsággal megválaszolhat minden felmerülő kérdést.
A pácienst általában arra kérik, hogy ürítse ki hólyagját a fizikális vizsgálat előtt, és gyűjtsön vizeletmintát laboratóriumi vizsgálat céljára. Emlővizsgálat történhet a kismedencei vizsgálat előtt, vagy után. A A nő ülő helyzetében az orvos megtekinti az emlőket, lát- e rendellenességet, felszíni egyenetlenséget, megfeszült bőrt, kidudorodást vagy váladékozást. Aztán a nő csípőre, vagy a feje felé tett karokkal ül, vagy fekszik, míg az orvos esetleg mindkét helyzetben lapos tenyérrel áttapintja az emlőket, és külön megvizsgálja a hónaljakat, talál-e megnagyobbodott nyirokcsomót. Megtapintja a nyakat és a pajzsmirigyet is, kidudorodást és rendellenességet keresve.
a lásd az 1099. oldalt
1072
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Diagnosztikus eljárások a nőgyógyászaiban
| Papanicolau (Pap) -vizsgálat: A méhnyakról sejteket kaparnak le, hogy ellenőrizzék van-e esetleges rák; a vizsgálat általában évente egyszer ajánlott az első közösüléstől, vagy 18 éves kortól kezdve. Az eljárás biztonságos, és csak pár másodpercig tart.
A méhnyak konizációja (conus – biopszia): Egy kúp alakú szövetrészietet távolítanak el a méhnyakból, ami mintegy 1-3 cm hosszú és 2 cm átmérőjű. A vágást lézerrel, elektrokauterrel (hővel), vagy szikével lehet végrehajtani; érzéstelenítésre van szükség. A konizációt általában akkor végzik, ha a biopszia eredménye kóros, a kórisme felállításához, vagy hogy segítségével távolítsák el a beteg területet Kolposzkópia: Tízszeresen nagyító lencsét használnak a méhnyak megtekintésére, rák jeleinek keresése céljából; gyakran akkor kerül rá sor, ha a Papanicolau-vizsgálat rendellenességet jelez. A kolposzkópia fájdalommentes és érzéstelenítést nem tesz szükségessé. Elvégzése néhány percig tart. Endometrialis biopszia: Egy fémből vagy műanyagból készült kis csövet vezetnek a méhnyakon át a méhüregbe. A csövet hátra, előre és körbe mozgatják, külső végén szívást alkalmaznak, hogy a méh belhártyájából (endometriumból) szövetet szakítsanak le és gyűjtsenek össze. A szövetet laboratóriumba küldik, általában rendellenes vérzés okának meghatározása céljából. Az endometriális |
biopsziát végre lehet hajtani a rendelőben. Érzéstelenítést nem tesz szükségessé, olyan érzést kelt, mint a menstruációs görcsök. Biopszia: A méhnyak és a hüvely biopsziáját általában kolposzkópos ellenőrzés mellett végzik, hogy a szövetmintát a legrendellenesebbnek látszó területről vehessék. A külső nemi szervek kis területének biopsziáját általában a rendelőben, helyi érzéstelenítő használatával el lehet végezni; méhnyak biopsziájához általában nincs szükség érzéstelenítésre. Ha rákot feltételeznek, fél cm-nél kisebb szövetet távolítanak el mikroszkópos vizsgálat céljára. Hiszteroszkópia: Egy vékony, körülbelül 1/2 cm átmérőjű csövet vezetnek a méhnyakon át a méhüregbe. A csőben száloptika van, amin fény vezetődik be, hogy a sötét üreget látni lehessen, ezenkívül lehet benne biopsziás eszköz, vagy elektrokauter (hővel működő eszköz, ami szövetek elpárologtatósára szolgál). A rendellenes vérzés forrásából, vagy más rendellenességből mintát lehet venni, el lehet párologtatni, vagy el lehet távolítani. Ezt az eljárást el lehet végezni a rendelőben, vagy kórházban méhnyak-tágítással és küretázzsal együtt. Méhnyak küretázs: Egy kicsi műszert vezetnek a méhnyak csatornájába, hogy szövetet tudjanak lekaparni belőle. Ezt a szövetet kórboncnok (patológus) vizsgálja meg mikroszkóp alatt. Az eljárást általában kolposzkópia során végzik. |
|
Az orvos finoman áttapintja a bordaív és medence közti területet (hasat), daganatot keresve, és azt vizsgálja, hogy megnagyobbodott-e valamelyik szerv, főleg a máj és a lép. Habár kissé kellemetlen lehet, mikor az orvos mélyen benyomja a hasfalat, a vizsgálatnak nem szabad fájnia. A máj és a lép méretét kopogtatással, az üregesen és tompán hangzó területek határainak megállapításával is meg lehet határozni. Nem tapintható rendellenességek azonosításához az orvos hallgatóval (sztetoszkóppal) hallgathatja a belek működését, továbbá valamely esetleges rendellenes zörejt, amit a beszűkült vérereken átfolyó vér kelt.
A kismedencei vizsgálat során a nő a hátán fekszik, behajlított csípővel és térddel, fenekét a vizsgálóasztal szélére helyezve. A legtöbb vizsgálóasztalon van sa- |
rok- vagy térdkengyel, ami segít a nőnek megtartani ezt a testhelyzetet. Ha egy nő – miközben kismedencei vizsgálat történik – meg akarja azt figyelni, az orvos tükröt biztosíthat e célra, magyarázatot vagy ábrákat is adhat. A nő időben tudassa az orvossal, hogy szeretné ezt a fajta tájékoztatást. A medence vizsgálatát az orvos a külső nemi szervek területének megtekintésével kezdi, megfigyeli a szőrzet eloszlását, és bármilyen elváltozást: elszíneződést, váladékozást, vagy gyulladást. Ez a vizsgálat megerősítheti, hogy minden rendben van, vagy utalhat hormonális problémákra, rákra, fertőzésekre, vagy erőszakos külső behatásokra.
Az orvos kesztyűben, ujjal szétnyitja az ajkakat, hogy megvizsgálja a hüvely bemenetét. Felmelegített, vízzel sikamlóssá tett speculumot használva (fém, |
Női nemi szervrendszer
1073
Laparoszkópia: Vékony, száloptikát tartalmazó csövet vezetnek a hasüregbe a köldök alatt ejtett metszésen keresztül. Szén-dioxidot használnak a has felfújásához, hogy az egész has és a medence szerveit tisztán lehessen látni. A laparoszkópiát gyakran a medencei fájdalom, meddőség és más nőgyógyászati problémák okainak meghatározására használják. A laparoszkópiát, más műszerekkel együtt biopsziavétel, sterilizálási eljárás (meddővé tétel) és más sebészeti eljárások elvégzésére lehet használni; petesejt is nyerhető vele mesterséges megtermékenyítés céljára. Ezt az eljárást kórházban végzik és érzéstelenítést tesz szükségessé; kisebb beavatkozások esetén helyi érzéstelenítést használnak, de gyakrabban kerül sor általános érzéstelenítésre (altatásra).
Tágítás és küretázs: A méhnyakat fém rudak segítségével kitágítják (dilatálják), hogy egy kanál alakú eszközt tudjanak bevezetni a méh nyálkahártyájának lekaparása céljából. Ezt az eljárást a biopszia által felvetett endometriális rendellenesség kórismézésére. vagy inkomplett vetélés kezelésére alkalmazzák. Az inkomplett vetélés esetén a körethez műanyag csövet használnak, melynek külső végén szívást alkalmaznak. A tágítást és a küretázst gyakran kórházban végzik, általános érzéstelenítés mellett (altatásban).
A Douglas-üreg punkciója: A hüvely falán keresztül, közvetlenül a méhnyak mögött tűt vezetnek a medence üregébe; általában vérzést keresnek, ha méhen kívüli (ektópiás) terhességet feltételeznek. A Douglas-punkciót gyakran a felvételi osztályon végzik, érzéstelenítés nélkül.
Hiszteroszaipingográfia: Röntgenárnyékot adó kontrasztanyag méhnyakon keresztül történő befecskendezése után röntgenfelvételeket készítenek a méhüreg és a petevezetők körvonalazása céljából; gyakran végzik meddőség okának kiderítésére végzett vizsgálatok részeként. A vizsgálatot a rendelőben végzik. Kellemetlen érzést, görcsöt okozhat, emiatt nyugtatót adhatnak.
Ultrahangvizsgálat: Nem hallható, magas frekvenciájú hanghullámokat irányítanak a vizsgált területre a hasfalon, vagy a hüvelyen keresztül. A belső struktúrákról visszaverődött hullámok idő- és térbeli eloszlása megjeleníthető képernyőn, segít megállapítani a magzat állapotát és méretét, segít a magzati rendellenességek, többes terhességek, petevezetöben beágyazódott terhességek, daganatok, ciszták, vagy a medencei szervek más rendellenességeinek diagnosztizálásában. Az ultrahangvizs- gálat fájdalmatlan. Használatos amniocen- tézishez (az amnionüreg megszúrásához magzati sejtek gyűjtése céljából) és más mintagyűjtő eljárásokhoz is.
vagy műanyag eszköz, amely eltartja egymástól a hüvely falait) az orvos megvizsgálja a hüvely mélyebb területeit, és a méhnyakat. A méhnyakat alaposan megvizsgálja irritáció és rák jeleit keresve. A Papanicolau (Pap) -vizsgálat kivitelezéséhez az orvos sejteket kapar le a méhnyak felszínéről, egy kicsi, fából készült applikátor segítségével, ami nagyon hasonlít a nyelv leszorításához használt spatulához (nyelv- lapochoz). Aztán egy kis, sörtés kefét alkalmazhatnak, hogy mintát nyerjenek a méhnyak csatornájából. Ezeket az eljárásokat lehet érezni, de nem fájdalmasak. A kefével, vagy a fa applikátorral eltávolított sejteket üveg tárgylemezre kenik, lefújják rögzítővel, és a laboratóriumba küldik, ahol mikroszkóppal vizsgálják, méhnyakrák jeleit keresve.A. A Papanicolau-vizsgálat a
legjobb módszer a méhnyakrák kimutatására, mellyel az ilyen rákok 80-85%-a felismerhető, még a legkorábbi stádiumban is. A vizsgálat akkor legpontosabb, ha a nő a vizsgálat előtt legalább 24 órával nem végez hüvelyöblítést, és nem használ hüvelyi gyógyszereket.
Ha az orvos más problémákat feltételez, további vizsgálatokat végez. Ha például fertőzést feltételez, tamponnal letörli a hüvelyt és a méhnyakat, kis meny- nyiségű hüvelyi folyadékot nyer, hogy elküldje a laboratóriumba tenyésztésre, és mikroszkópos kiértékelésre.
▲ lásd az 1110. oldalt
1074
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Az orvos megvizsgálja a hüvelyfal ellenálló erejét és rögzítettségét; a hólyag okozta bedomborodást (cisztokele) keres a mellső hüvelyfalon, a végbél okozta bedomborodást a hátsó falon (rektokele), vagy a belek okozta bedomborodást a hüvely legtetején (enterokele).
A spekulum eltávolítása után az orvos kétkezes vizsgálatot végez: kesztyűben egyik kezének mutató- és középső ujját a hüvelybe vezeti, és a másik kezének ujjait az alhasra helyezi a szeméremcsont fölött. A két kéz között általában körte alakú, sima, kemény
struktúraként lehet a méhet tapintani, és meg lehet határozni a helyzetét, méretét, állagát, és esetleges érzékenységét. Aztán az orvos megpróbálja tapintani a petefészkeket, kezét oldalirányban mozgatva a hasfalon, és kissé nagyobb nyomást gyakorolva. Mivel a petefészkek kicsik, és sokkal nehezebben tapinthatók, mint a méh, erősebb nyomásra van szükség; a nő kényelmetlennek érezheti a vizsgálatnak ezt a részét. Az orvos meghatározza, milyen nagyok a petefészkek, és hogy érzékenyek-e. Az orvos a hüvelyben lévő daganatot, vagy érzékeny területet is próbálja kitapintani.
Végül az orvos rektovaginális vizsgálatot végez, mikoris mutatóujját a hüvelybe, középső ujját a végbélbe vezeti. Ez úton a hüvely hátsó falát lehet vizsgálni, rendellenes daganatot, és megvastagodást keresve. Ezzel egyidejűleg meg tudja vizsgálni a végbelet, van-e aranyér, hasadék (fisztula), polip, vagy egyéb kiemelkedés, és meg tudja vizsgálni a székletet, van-e szabad szemmel nem látható (okkult) vérzés. Adhatnak a nőnek egy hazavihető vizsgálati készletet, a láthatatlan vér tesztelésére a székletben.
Esetenként kiterjedtebb vizsgálatokra van szükség. A belső nemi szervek vizsgálatára az orvosok különböző eszközöket, köztük száloptikás technikára alapuló műszereket használnak. A száloptikák vékony, hajlékony műanyag-, vagy üvegszálak, melyek továbbítják a fényt. A száloptika segítségével képalkotásra alkalmas csövet, amit laparoszkópnak hívnak, a méh, a petevezetők és a petefészkek vizsgálatára lehet használni anélkül, hogy nagy bemetszésre lenne szükség. A laparoszkóppal a nemi szerveken sebészi beavatkozások is végezhetők.
A normális emberi szaporodás a különféle hormonok és szervek kölcsönhatásain alapul, melyeket a hipotalamusz, az agy egyik része, vezényel. Férfiakban és nőkben egyaránt a hipotalamusz a „releasing”-fak- tomak nevezett hormonokat választja el, melyek egy
▲ lásd a 697. oldalon lévő ábrát
borsó nagyságú, közvetlenül a hipotalamusz alatt elhelyezkedő mirigybe, az agyalapi mirigybe (hipofízis) jutnak.A Ezek a hormonok további hormonok elválasztására serkentik az agyalapi mirigyet. Például az egyik, hipotalamuszban elválasztott „releasing”-faktor, a gonadotropin releasing-faktor, luteinizáló (sárgatest képző) hormon és follikulus-stimuláló (tüszőserkentő) hormon elválasztására serkenti az agyalapi mirigyet. Ezek a hormonok érésre, és nemi hormonok termelésé
Hormonok és szaporodás
1075
re serkentik a nemi mirigyeket. Nőben a petefészkek ösztrogéneket; férfiban a herék férfi-hormonokat (androgéneket), mint például tesztoszteront választanak el. Nemi hormonok termelődnek a mellékvesékben is, melyek a vesék csúcsánál helyezkednek el.
Az elválasztás időbeli eloszlása és a következményes nemi hormon-vérszintek határozzák meg, hogy ezek a hormonok a sárgatestképző- és a tüszőserkentő hormon felszabadítását az agyalapi mirigyből serkentik, vagy gátolják-e. A nemi hormonok szintjében beállt csökkenés például a két hormon nagyobb mennyiségeinek felszabadítására serkenti az agyalapi mirigyet, negatív-visszacsatolásos szabályozó mechanizmuson keresztül. Valójában az összes hormon rövid kilövellésekben (pulzusokban) szabadul fel, egy-három óránként. Ennek eredményeként a hormonszintek inga- dozóak a véráramban.
Születéskor a sárgatestképző-hormon és a tüszőserkentő-hormon szintje magas, de néhány hónapon belül lecsökkennek, és a nemi érésig alacsonyak maradnak. A nemi érés kezdetekor ezek a hormonszintek, a nemi hormonok termelését serkentve, megemelkednek. A megemelkedett hormonszintek a lányokban érésre serkentik az emlőket, petefészkeket, az anyaméhet és a hüvelyt; elindítják a menstruációs ciklusokat, és a másodlagos nemi jelleg – mint a szemérem- és hónaljszőrzet – kifejlődését. Fiúkban érésnek indulnak a herék, a prosztata, az ondóhólyag és a hímvessző, valamint az arc- szemérem- és hónalj szőrzet növekedni kezd. Ezek a változások normális esetben egymást követő sorrendben jelennek meg a nemi érés folyamán, és nemi érettséget eredményeznek. A
A lányokban a nemi érés okozta első változás, hogy a mell fejlődésnek indul, amit rövidesen követ a szemérem- és hónaljszőrzet kinövése. A mellnövekedés megindulásától az első menstruációig eltelt idő általában kb. 2 év. A lányok alakja megváltozik, és a test zsírtartalmának százalékos aránya nő. A nemi éréshez társuló növekedésbeli kiugrás tipikus esetben még azelőtt elkezdődik, mielőtt a mell fejlődésnek indulna. A növekedés leggyorsabb a nemi érés viszonylag korai szakaszában, mielőtt a menstruáció elkezdődne, majd a növekedés jelentősen csökken, általában 14 és 16 éves kor között áll meg. Ezzel ellentétben a fiúk 13 és 17 éves koruk között nőnek a leggyorsabban, és a 20-as éveik elejéig is tovább növekedhetnek.
A kort, mikor a nemi érés elkezdődik, befolyásolni látszik a gyermek általános egészségi és tápláltsági állapota ugyanúgy, mint a társadalmi-gazdasági és öröklött tényezők. Nyugat-Európában 1850 és 1950 között
A kislány baba már a petesejtekkel (oocytákkal) a petefészkében születik. Mire a nőnemű magzat 20-24 hetes lesz, petefészkei 7-20 millió petesejtet tartalmaznak. A petesejteket tüszők foglalják magukba (folyadékkal telt üregek, mindegyik falába egy petesejt van beágyazódva). A tüszők képződése alatt, a petesejtek nagy része folyamatosan elvész, születésig kb. 2 millió marad meg. Születés után nem fejlődik több. Kevesebb, mint 400.000 marad a menstruációk kezdetének idejére – több mint elég az életen át tartó termékenységhez.
Csupán kb. 400 petesejt szabadul fel a nő szaporodóképes időszaka során, általában mindegyik menstruációs ciklus alatt egy. Kiszabadulásáig a petpsejt nyugalomban marad a tüszőben – egy sejtekből álló válaszfal közepén lebeg – és ez a szervezet egyik leghosz- szabb életű sejtjévé teszi a petesejtet. Mivel a nyugvó petesejt nem tudja végrehajtani a rendes sejtfenntartó folyamatokat, a nők korosodásával egyre több az alkalom a károsodásra, fgy valószínűbb egy kromoszóma- vagy génrendellenesség kialakulása, ha a nő későbbi életszakaszában esik teherbe.
minden évtizedben 4 hónappal csökkent az az életkor, amikor egy lány első menstruációja bekövetkezik, de ez az életkor nem csökkent tovább az utóbbi 4 évtizedben. A közepesen elhízott lányok általában korábban kezdenek menstruálni; azok a lányok, akik jelentősen alul és rosszul tápláltak, hajlamosak a későbbi menstruációra. A menstruáció gyakrabban kezdődik korán azok között, akik városiasodon területen élnek, és akiknek az anyja is korán kezdett menstruálni.
A menstruáció, a méhet bélelő nyálkahártya (endometrium) vérzéssel járó leválása kb. havi ciklusokban fordul elő, hacsak a nő nem terhes. Jellemzi a nő életének szaporodóképes éveit, melyek a nemi érés
A lásd az 1256. oldalon lévő ábrát
1076
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Változások a menstruációs ciklus során
A menstruációs ciklust az agyalapi mirigy-hormonok (sárga- testképző-hormon és tüszőserkentő-hormon) és a petefészekben termelt nemi hormonok (ösztradiolok és progeszteron) összetett kölcsönhatása szabályozza. A menstruációs ciklus a follikuláris fázissal kezdődik. Az ösztradiol, (az egyik ösztro- gén), és a progeszteron alacsony szintje ezen fázis kezdetekor az anyaméh belhár- tyájának (endometrium) sorvadását és lelökődését okozza a menstruáció során, ami jelzi a menstruációs ciklus első napját. Ennek a fázisnak az első felében a tüszőserkentő-hormon szintje enyhén emelkedik, ami számos tüsző kialakulását serkenti, melyek mindegyike egy petesejtet tartalmaz. Csak az egyik tüsző fejlődik tovább. Ezen szakasz utolsó részében a petefészkek által termelt ösztradiol szintje emelkedik, ami úgy hat a méh- nyálkahártyára, hogy az elkezd megvastagodni. A sárgatestkép- ző-hormon és tüszőserkentöhor- mon szintjének hirtelen emelkedésével kezdődik az ovulációs fázis. A petesejt kiszabadulása (ovuláció) általában 16-32 órával az emelkedés után kezdődik. Az ösztradiol szinte kicsúcsosodik a hullám során és a progeszteron- szint növekedni kezd. A luteális fázis során a sárgatestképző- és tüszőserkentő-hormon szintjei csökkennek. A megrepedt tüsző záródik a petesejt kiszabadulása után, és sárgatestet képez, ami progeszteront választ el. A progeszteron és az ösztradiol a méh- belhártya megvastagodását okozza. Ha a petesejt nem ter- mékenyül meg, a sárgatest elsorvad, és nem választ el több progeszteront, az ösztradiolszint csökken és új menstruációs ciklus kezdődik.
A méhnyálkahártya ciklusa
| Ovulációs fázis ~~|
12
9
10
11
A ciklus napja
28
27
Menopauza
1077
során bekövetkező menstruációkezdettől (menarche) befejeződéséig (menopauzáig) terjednek.
Megállapodás szerint a vérzés első napját számítják a menstruációs ciklus kezdetének (első nap). A ciklus közvetlenül a következő menstruáció előtt ér véget. A menstruációs ciklusok hossza 21 és 40 nap között lehet. A ciklusoknak csupán 10-15%-a pontosan 28 napos. A menstruációk közti idő általában közvetlenül a menarche utáni és a menopauza előtti években a leghosszabb. A menstruációs ciklust három szakaszra lehet felosztani: follikuláris (tüszőérési), ovulációs (a petesejt kiszabadulása) és luteális (sárgatest) fázisra.
A follikuláris fázis változó hosszúságú, a vérzés első napjától a sárgatestképző-hormonszint kiugrásáig terjed, ami a petesejt kiszabadulását okozza (ovuláció). Ezt a fázist azért hívják így, mert ez idő alatt fejlődik ki a tüsző (follikulus). A szakasz első felében az agyalapi mirigy kis mértékben emeli a tüszőserkentő-hormon elválasztását, ami 3-30 tüsző növekedését váltja ki; mindegyik egy petesejtet tartalmaz. Ezek közül a tüszők közül csupán egy nő tovább, a többi stimulált tüsző elsorvad. A follikuláris fázis a szaporodóképes évek vége felé, a menopauza közeledtével általában rövidül.
A menstruáció során a méh nyálkahártyájának (endometriumnak) egy része az ösztrogén- és a pro- geszteronszintekben bekövetkező csökkenés hatására lelökődik. A méh nyálkahártya három rétegből áll. A felső (szuperficiális) réteg és a középső (intermediális) réteg nagy része lökődik le. Az alsó (bazális) réteg megmarad, és új sejteket állít elő, ebből a másik két réteg újjáépül. A menstruációs vérzés 3-7, átlagosan 5 napig tart. A vérveszteség 15-300, átlagosan 130 ml. A tisztasági betét, vagy tampon a típusától függően 30 ml-ig tudja felvenni a folyadékot. A menstruációs vér általában nem alvad meg, hacsak nem nagyon erős a vérzés.
Az ovulációs fázis, mely során a petesejt felszabadul, egy a sárgatestképző-hormon szintjében fölívelő hullámmal kezdődik. A petesejt általában 16-32 órával a hullám kezdete után szabadul ki. A növekvő follikulus kidomborítja a petefészek felszínét, majd megreped és a petesejt kiszabadul. A peteérés (ovuláció) ideje körül a nők egy része tompa, néhány perctől néhány óráig tartó fájdalmat érez az alhas egyik oldalán, ez „mit- telsmerc”-ként (német: Mittelschmerz – közti fájdalom) ismert. Habár a fájdalom a peteérés oldalán van, a fájdalom pontos oka nem ismert. A fájdalom megelőzheti, vagy követheti a tüsző repedését, és nem mindegyik ciklusban fordul elő. A petesejt nem váltakozva szabadul fel a két petefészekből, hanem a kiszabadulás helye véletlenszerűnek tűnik. Ha az egyik petefészket eltávolítják, a megmaradt petefészekből minden hónapban kiszabadul egy petesejt.
A peteérést (ovulációt) a luteális (sárgatest) fázis követi. Ez 14 napig tart, és közvetlenül a menstruáció előtt ér véget, hacsak nem következik be megterméke- nyülés. A luteális fázisban a megrepedt tüsző a petesejt kiszabadulása után záródik, és egy ún. sárgatestet (korpusz luteumot) képez, ami növekvő mennyiségű pro- geszteront termel.
A progeszteron a testhőmérséklet enyhe emelkedését okozza a luteális fázis alatt, ami emelkedett is marad a menstruáció kezdetéig. Ez a hőmérsékletemelkedés használható annak körülbelüli megítélésére, hogy az ovuláció megtörtént-e. ▲
A sárgatest 14 nap után elsorvad, és új menstruációs ciklus kezdődik, hacsak a petesejt nem termékenyült meg. Ha a petesejt megtermékenyült, a sárgatest humán koriogonadotropin-hormont kezd termelni. Ez a hormon fenntartja a sárgatestet, ami progeszteront termel, míg a növekvő magzat meg tudja termelni saját hormonjait. A terhességi tesztek a humán koriogo- nadotropin-hormon (hCG) kimutatásán alapulnak.
A menopauza a nőnek az az életszakasza, mikor a petefészkek ciklusos működése és a menstruáció abbamarad.
A menopauza tulajdonképpen a nő utolsó menstruációjakor következik be. Viszont ez tényként csak később állapítható meg, mikor a nőnek legalább 12 hóna
pig nem volt menstruációja. A menopauza átlagosan 50 éves korban következik be, de normálisan megjelenhet
A lásd az 1116. oldalt
1078
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
akár 40 éves korban is. A rendszeres menstruációs ciklus folytatódhat a menopauzáig, de általában az utolsó vérzések időtartamban és mennyiségben változnak. Egyre kevesebb ciklus során szabadul ki petesejt.
A korral a petefészkek egyre kevésbé képesek válaszolni az agyalapi mirigyben elválasztott sárgatest- képző- és tüszőserkentő-hormon ingereire. A Következésképpen egyre kevesebb és kevesebb mennyiségű ösztrogént és progeszteront választanak el, végül abbamarad a petesejtek kiszabadulása (ovuláció) is.
Korán bekövetkező (praecox) menopauza a 40 éves kor előtt létrejövő menopauza.® A lehetséges okok közé tartozik a genetikai hajlam, vagy olyan autoimmun rendellenesség, melyben számos mirigyet, köztük a petefészket károsítani képes antitestek termelődnek. A dohányzás is okozhat korai menopauzát.
A művi (arteficiális) menopauza orvosi beavatkozás következménye, mely csökkenti, vagy leállítja a petefészkek hormonelválasztását. Ezek közé a beavatkozások közé tartozik a petefészkek sebészi eltávolítása, vagy vérellátásuk csökkentése, rák kezelésére végzett kemoterápia (gyógyszeres kezelés), vagy a medence petefészkeket is érintő sugárkezelése. A méh eltávolítására végzett sebészi beavatkozás (hiszterektómia) véget vet a menstruációknak, de amíg a petefészkek épek, a hormonszinteket nem érinti, emiatt nem is okoz menopauzát.
A menopauzát megelőző időszak során (klimaxnak, vagy újabban perimenopauzának hívják) a tünetek hiányozhatnak, lehetnek enyhék, közepesek, vagy súlyosak. Hőhullámok a nők 75%-ában fordulnak elő. A hőhullám során a bőr kipirul és meleg lesz, különösen a fejen és a nyakon, az izzadás pedig jelentős lehet. A legtöbb nőnek több mint egy évig vannak hőhullámai, és 25-50%-uknak 5 évnél is tovább. Egy hőhullám 30 másodperctől 5 percig tarthat, és borzongás vagy hidegrázás követheti.
Az ösztrogénszint csökkenése lelki és érzelmi tüneteket okozhat – fáradékonyságot, ingerlékenységet, ál
A lásd az 1074. oldalt
■ lásd az 1088. oldalt
- lásd a 218. oldalt
• lásd a 679. oldalt
matlanságot és idegességet. Éjszakai izzadás zavarhatja az alvást, tovább rontva a fáradékonyságot és az ingerlékenységet. A nő esetenként elszédülhet, bizsergő érzetei lehetnek (zsibbadás), szokatlan módon tudatosulhat a szívverése, úgy tűnhet, kalapál a szive. Előfordulhat a húgyhólyag szabályozásának elvesztése, a húgyhólyag és a hüvely gyulladása és közösülés alatti fájdalom is, a hüvely szárazsága miatt. Néha fájnak az izmok és az ízületek.
A csontritkulás (oszteoporózis)* * a menopauza fő egészségügyi kockázata. Karcsú, fehér nők magasabb kockázatnak vannak kitéve és azok is. akik cigarettáznak, túlzott mennyiségű alkoholt fogyasztanak, mel- lékvesekéreg-hormonokat (kortikoszteroidokat) szednek, alacsony a kalciumbevitelük, vagy helyben ülő az életvitelük. A menopauza utáni első 5 év során a csont 3-5%-ka vész el évente, azután minden évben további I -2%. Kisebb sérülések is törést okozhatnak, sőt, idősebb nőkben még trauma nélkül is létrejöhet törés. A leggyakrabban törő csontok a csigolyák, (ami gör- nyedtséghez és hátfájáshoz vezet), a csípő- és a csuklócsontok.
A szív- és érrendszeri megbetegedések gyorsabban haladnak előre menopauza után, mikor az ösztrogén- szintek csökkennek. Ha egy nőnek eltávolították a petefészkeit – ami idő előtti menopauzát eredményez – és nem részesül ösztrogénpótló kezelésben, kétszer akkora esélye van szív- és érrendszeri betegség kialakulására, mint egy azonos korú, menopauza előtt álló nőnek. A menopauzán átesett nők közül azok körében, akik szednek ösztrogént, sokkal alacsonyabb a szív- érrendszeri betegségek előfordulási aránya, mint azok között, akik nem szednek. Például a menopauzán átesett, koszorúsér betegségben szenvedő nők közül azok, akik szednek ösztrogént, átlagosan tovább élnek, mint akik nem szednek. Ezeket az előnyöket részben megmagyarázhatják az ösztrogén kedvező hatásai a koleszterinszintre. Az ösztrogénszintben bekövetkező csökkenés a „rossz”, alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL)-kolesz- terinszint emelkedését, és a „jó”, magas sűrűségű lipoprotein (HDL)-koleszterinszintek csökkenését okozza.®
A tüneteket az ösztrogén menopauza előtti szintre történő visszaállításával kezelik. Az ösztrogénpótló terápia elsődleges céljai a következők:
• A tünetek, úgymint hőhullámok, hüvelyszárazság és vizelési problémák enyhítése.
Menopauza
1079
- Hozzájárulás a csontritkulás megelőzéséhez.
- Hozzájárulás az érelmeszesedés és a koszorúsér betegségek megelőzéséhez.
Az ösztrogén nem mesterségesen előállított (természetes) és mesterségesen (laboratóriumban) előállított formában szerezhető be. A mesterséges (szintetikus) ösztrogének százszor olyan hatékonyak, mint a természetes ösztrogének, emiatt nem szokásos meno- pauzában lévő nőknek ezeket tanácsolni. A természetes ösztrogének csupán nagyon kis adagjai szükségesek a hőhullámok és a csontritkulás megelőzésére. A magas adagok mellékhatásokkal járhatnak, például megnövekedett migrénes fejfájási hajlamot okozhatnak.
Az ösztrogént lehet tablettában, vagy bőrtapasz formájában (transzdermális ösztrogén) adni. Lehet krém formájában a hüvelyben alkalmazni, ha a használatának elsődleges célja a hüvelynyálkahártya elvékonyo- dásának megelőzése – ezáltal a húgyúti fertőzések és a vizelet-visszatartási képtelenség csökkentése -, és a fájdalmas közösülés megelőzése. Az így alkalmazott ösztrogén egy része felszívódik a véráramba, különösen amint a hüvelynyálkahártya egészségesebbé válik.
Mivel az ösztrogénhez ugyanúgy kapcsolódnak mellékhatások és hosszú távú kockázatok, mint előnyök, a nőnek és orvosának mérlegelnie kell az előnyöket és a kockázatokat, mielőtt eldöntené, alkalmaz- zanak-e ösztrogénpótló terápiát. Az ösztrogén mellékhatásai: hányinger, kellemetlen érzés az emlőben, fejfájás és hangulati változások.
A menopauzán átesett, ösztrogént progeszteron nélkül szedő nők esetén az endometrium (a méh belhár- tyáját érintő) rák< kockázata megnő: ezer nő közül évente egyről négyre. A megnövekedett kockázat az ösztrogénterápia adagjával és időtartamával kapcsolatos. Ha egy nőnek rendellenes hüvelyi vérzése van, a méhnyálkahártya biopsziáját (szövetminta eltávolítása mikroszkópos vizsgálat számára) hajtják végre, hogy meghatározzák, van-e méhrákja. Azoknak az endometrium rákban szenvedő nőknek, akik ösztrogént szedtek, viszonylag jók a kilátásai. Az ilyen nők ötéves túlélési aránya mintegy 94%. Progeszteron szedése az ösztrogénnel együtt majdnem teljesen megszünteti az endometrium rák kockázatát: az ösztrogénpótló terápiában nem részesülő nők kockázati szintje alá csökkenti le. (Az a nő, akinek méhét eltávolították, nincs kitéve ezen rák kockázatának.) Úgy tűnik, a progeszteron nem semlegesíti az ösztrogén jótékony hatásait a szívás érrendszeri megbetegedésekre.
Régóta aggasztja az orvosokat, hogy növeli-e a mellrák kockázatát az ösztrogén szedése, nem találtak
Progeszteron együttes szedése ösztrogénnel
A progeszteront azért szedik együtt Ösztrogénnel, hogy csökkentsék a méhrák kockázatát. Az ösztrogént és a progeszteront általában minden nap szedik. Ez a gyógyszer- szedési rend jellegzetes módon hüvelyi vérzést okoz a terápia első 2-3 hónapjában, de a vérjs&s’általában teljesen abbamarad egy éven bétől. Másik lehetőségként ciklikus gyógyszer- szedési sémát lehet alkalmazni. A nő körülbelül két hétig naponta szed ösztrogént, a következő néhány napban pedig ösztrogént és pfbgeszteront, aztán a hónap utolsó pár napjában egyáltalán nem szed hormont. Ez a gyógyszerszedési rend azonban kevésbé kívánatos, mert* sok nőríek hüvelyt vérzése van azokon a napokon, mikor nem vesz be gyógy-
Mesterségesen előállított progeszteron számos formában hozzáférhető, melyeket szájon át tehet bevenni, vagy injekció formájában izomba adni. A progeszteron mellékhatása a haspuffadás, kellemetlen érzés az emlőben, fejfájás, hangulati változások és pattanások kialakulása. Kedvezőtlenek a hatásai a koleszterinszintre is.
azonban egyértelmű összefüggést az ösztrogénpótló terápia és az emlőrák kialakulása között. A rák kockázata megnőhet, ha az ösztrogént több mint 10 évig szedik. A magas emlőrák-kockázatú nők számára az ösztrogénpótlás nem megfelelő módszer. Csontritkulásra és szívbetegségre hajlamos és emlőrák kialakulása szempontjából alacsony kockázatú nőknél az ösztrogénterápiával nyerhető haszon viszont a kockázatnál többet nyom a latba.
Epekő betegség kifejlődésnek kockázata az ösztrogénpótló terápia első éve során enyhén emelkedett.
▲ lásd az 1108. oldalt
1080
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Általánosságban, ösztrogénpótló terápiát nem írnak fel olyan nőnek, akinek emlőrákja, előrehaladott endometrium rákja van vagy volt, ismeretlen ok miatt létrejövő hüvelyi vérzésben, heveny májbetegségben, vagy véralvadási rendellenességben szenved. Olykor azonban felírhat az orvos ösztrogént olyan nőnek, akinek emlőrákját legalább 5 évvel előbb, korai stádiumban felfedezték, és kezelték, illetve a betegség azóta nem tért vissza. Általában nem kezdeményeznek
ösztrogénpótló terápiát olyan nőnek, aki idült májbetegségben, vagy akut intermittáló porfíriában szenved.A
Azoknak a nőknek, akik nem szedhetnek ösztrogént, szorongásoldó szereket, progeszteront vagy klonidint adhatnak, a hőhullámok okozta kellemetlenség csökkentésére. A nyugtatok segíthetnek egyes nőknek a levertség, szorongás, ingerlékenység és álmatlanság enyhítésében.
Gyakori nőgyógyászati problémák
Nőgyógyászati problémákat a női szaporodási szervrendszer betegségei okoznak. Gyakoriak a fertőzések, sérülések, vagy hormonális elváltozások következményeként fellépő panaszok. Ezek közé a gyakori problémák közé tartozik: kismedencei fájdalom; a méh, a petevezetők, a hüvely, vagy a külső nemi szervek gyulladása; és nem rákos jellegű méhdaganatok, mint a mió- mák. Más gyakori panaszok a menstruációval kapcsolatosak – például a premenstruációs tünetegyüttes, és a menstruáció alatti fájdalom (dysmenorrhoea). Habár némely elváltozás enyhe lefolyású lehet és magától gyógyulhat, más betegségek, mint például a fertőzések, esetleg súlyosak, és orvosi kezelést tesznek szükségessé.
A medence, ami az anyaméhet, a petevezetőket, a petefészkeket, a hüvelyt, a húgyhólyagot és a végbelet tartalmazza, a törzs legalsó része, a has alatt és a csípőcsontok között. A nők gyakran éreznek fájdalmat ezen a területen. Az ilyen fájdalom változó típusú és erősségű, néha nehéz lehet kideríteni az okát.
A kismedencei fájdalmat gyakran, de nem mindig a szaporodási szervrendszer betegségei okozzák. A medencei fájdalom más okai a belekkel és a vizeletelvezető rendszerrel kapcsolatosak. Lelki tényezők hatására a fájdalom súlyosabbnak tűnhet, vagy még akkor is je
A lásd a 689. oldalt
■ lásd az 1071. oldalt
★ lásd a 486. oldalt
lentkezhet fájdalomérzés, amikor nincs semmiféle orvosilag igazolható eltérés.
Ha egy nő hirtelen fellépő, jelentős fájdalmat jelez az alhas, vagy a medence területén, az orvosnak gyorsan el kell döntenie, hogy a helyzet veszélyállapot-e, ami azonnali sebészi beavatkozást tesz szükségessé. Vészhelyzetre példa a vakbélgyulladás, a bélfal átszakadása (perforáció), petefészekciszta megcsavarodása, méhen kívüli terhesség, és a petevezeték megrepedése.
Az orvos a fájdalom leírásából gyakran meg tudja határozni annak okát, az arra vonatkozó adatokból, hogy milyennek érzi a beteg (éles, vagy tompa), milyen körülmények között és milyen hirtelen kezdődött, mióta tart, és hol helyezkedik el. További tünetek segíthetik az orvost a kórisme felállításában, ilyen a láz, hányinger, vagy hányás. A fájdalom fellépésnek időbeli viszonya az evéshez, alváshoz, nemi élethez, mozgáshoz, vizelet- és székletürítéshez szintén segíthet.
Először fizikális vizsgálatot végeznek. A kismedencei (belső) vizsgálat® mindig része a medencei fájdalom kivizsgálásának, segíti az orvost annak meghatározásában, hogy mely szervek érintettek, és van-e gyulladás. A laboratóriumi vizsgálatok, mint például a teljes vérsejtszámlálás, vizeletvizsgálat, vagy terhességi teszt, kimutathatnak fertőzést, belső vérzést, vagy méhen kívüli terhességet. Szükséges lehet a belső szervek ultrahang-, komputertomográf- (CT), vagy mágneses magrezonancián (MRI) alapuló képalkotó vizsgálata. Néha az orvos sebészi feltárást, vagy laparoszkópiát végez (az utóbbi eljárás során száloptikás csövet használnak a hasi és medencei szervek vizsgálatára)*, hogy meghatározza a fájdalom okát.
Gyakori nőgyógyászati problémák
1081
szervek gyulladása
A hüvelygyulladás (vaginitis, ejtsd: vaginitisz) a hüvely nyálkahártyájának gyulladása. A külső nemi szervek (vulva) gyulladása a vulvitisz. Vulvovaginitisz a külső nemi szervek és a hüvely együttes gyulladása.
Ezekben az állapotokban a szövetek gyulladtak, ami néha hüvelyi folyást eredményez. Okai közé tartoznak a fertőzések, irritáló anyagok vagy tárgyak, daganatok vagy más kóros szövetszaporulatok, sugárterápia, gyógyszerek és hormonális elváltozások. A rossz személyi higiéné hozzájárul a baktériumok és gombák növekedéséhez, és irritációt is okozhat. Széklet juthat a hüvelybe egy rendellenes, a hüvely és a belek között lévő járaton (fisztula) át, aminek a következménye hüvelygyulladás lehet.
A nő szaporodóképes évei alatt a hormonális változások normál folyást eredményezhetnek, ami vízszerű, nyálkás vagy tejfehér; mennyisége és típusa a menstruációs ciklus különböző fázisai szerint változik. Menopauza után a hüvelynyálkahártya és a külső nemi szervek szövetei elvékonyodnak, és a normál folyás csökkenhet az ösztrogének hiánya miatt. Következésképpen a hüvely és a külső nemi szervek könnyebben sérülnek.
Az újszülötteknek is lehet hüvelyi folyása a születés előtt az anyából felszívódott ösztrogén miatt. Ez általában 2 héten belül megszűnik.
A hüvelygyulladás leggyakoribb tünete a rendellenes hüvelyi folyás. Rendellenesnek tartjuk a folyást, ha nagy mennyiségű, kellemetlen szagú, vagy hüvelyi viszketéshez, sebesedéshez, vagy fájdalomhoz társul. Gyakran a rendellenes folyás sűrűbb a normál folyásnál, és változó színű. Például lehet túró állagú, vagy lehet sárga, zöldes, vagy vérrel festenyzett.
A hüvely bakteriális fertőzése általában fehér, szürke vagy sárgás, kellemetlen, vagy halszagú folyást hoz létre, a szag erősebbé válhat nemi közösülés, vagy szappanos mosakodás után, mivel ezek csökkentik a hüvely savasságát, így előmozdítják a baktériumok növekedését. A külső nemi szervek irritációj át vagy enyhe viszketését érezheti a beteg.
A candida (egy élesztőgomba) fertőzés A a hüvely és a külső nemi szervek közepes és súlyos viszketését és égését okozza. A bőr vörösnek tűnik, és durva tapintató. A sűrű, sajtszerű hüvelyfolyás a hüvely falára tapadhat, a tünetek rosszabbodhatnak a menstruációt megelőző hét során. Ez a fertőzés könnyen visszatér azokban a nőkben, akiknek rosszul beállított a cukorbetegsége, vagy antibiotikumot szednek.
Mi okoz kismedencei fájdalmat?
A szaporodási szervrendszerrel kapcsolatos okok
- Méhen kívüli terhesség
- Méhnyálkahártya-szövet a méhen kívül (endometriosis)
- Mióma
- Nagy petefészek-ciszták vagy ezek megre- pedése
- Mittelschmerz (az ovuláció okozta fájdalom a menstruációs ciklus közepén)
- Medencei pangás (vértolulás)
- Kismedencei gyulladás
- Megrepedt petevezeték
- A petefészek megcsavarodása
A szaporodási szervrendszerrel nem kapcsolatos okok
- Vakbélgyulladás
- Húgyhólyaggyulladás (cisztitisz)
- Divertikulitisz (egy vagy több diverticulum – melyek kicsi, rendellenes tasakok a vastagbélen – gyulladása vagy fertőzése)
- A gyomor és a belek gyulladása (gasztroen- teritisz)
- A vékonybél ileum részének gyulladása
(ileitisz)
- Gyulladásos vastag- és végbélbetegség
- A szerveket a hasfalhoz kötő hártyában lévő nyirokcsomók gyulladása (mezenteriális lim- fadenitisz)
- Vesegörcs (ágyéktáji fájdalom, amit általában a vizeletelvezető rendszer elzáródása okoz)
A Trichomonas vaginalis, egy protozoon, okozta fertőzés fehér, szürkészöld, vagy sárgás folyást hoz létre, ami habos lehet. ■ A folyás gyakran röviddel a menstruáció után jelenik meg, és kellemetlen szaga lehet. Viszketés gyakori.
Vízszerű folyást, különösen ha vért tartalmaz, okozhat a hüvely, a méhnyak vagy a méhnyálkahártya (endometrium) rákja. A méhnyakon lévő polipok hüve-
▲ lásd a 946. oldalt
■ lásd a 945. oldalt
1082
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Mi okoz rendellenes hüvelyi folyást?
Fertőzés
- Baktériumok, mint a chlamydiák és gonococcusok
- Gombák, mint Candida (különösen cukorbeteg, terhes vagy antibiotikumot szedő nőkben)
- Protozoonok, mint Trichomonas vaginaiis
- Vírusok, mint a humán papilloma vírus és herpeszvírus
Irritáció
- Spermicid anyagok, síkosítók. óvszerek, pesszáriumok és tamponok
- Mosodai szappanok és textillágyítók
- Dezodorok és szappanok
- Fürdővízbe adott szerek
- Gyakori hüvelyöblítés
- Idegen testek a hüvelyben
- Szoros, nem jól szellőző, folyadékot nem felszívó alsónemű
- Széklet
Daganatok vagy más rendellenességek
- A külső nemi szervek, hüvely, méhnyak vagy méhnyálkahártya daganata
Sugárkezelés
lyi vérzést okozhatnak közösülést követően. Ha a külső nemi szervek viszketnek egy ideje, vagy kényelmetlen érzést keltenek, ennek lehetséges oka a humán papillomavírus-fertőzés, vagy in situ karcinóma, a rák nagyon korai stádiuma, ami még nem támadott meg más területeket, és a sebész könnyen el tudja távolítani.
A külső nemi szerveken lévő fájdalmas sebesedést herpeszfertőzés vagy tályog okozhatja. A fájdalmatlan sebesedést rák vagy szifilisz okozhatja. A szeméremszőrzetben élő tetvek a külső nemi szervek területének viszketését okozzák (pediculosis pubisj.A
▲ lásd a 983. oldalt
■ lásd az 1071. oldalon lévő ábrát
A folyás jellege már sugallja az orvosnak annak okát, de további információkra van szükség a diagnózis felállításához – ilyenek: a menstruációs ciklus során mikor fordul elő a folyás, hogy a folyás alkalomsze- rű-e, vagy folyamatos, hogyan reagált a korábbi terápiára, és hogy a nő külső nemi szervein érez-e viszketést, égést, vagy fájdalmat, vagy van-e hüvelyi sebesedés. Az orvos rákérdezhet az alkalmazott születésszabályozási módszerre, nemi közösülés utáni fájdalomra, korábbi hüvelyi fertőzésekre, nemi betegségekre, és a használt mosószerekre, melyek imitációt okozhatnak. A kérdések közé tartozhat, hogy a szexuális partnernek vannak-e panaszai, és van-e bárki másnak a háztartásban lágyéktáji viszketése.
A hüvely vizsgálata során az orvos vattás pálcát használ a folyásból való mintavétel céljára, a mintát mikroszkóp alatt vizsgálják, vagy laboratóriumban tenyésztik, esetleg mindkét vizsgálatot elvégzik, hogy azonosítsák a fertőző organizmust. A méhnyakat megtekintik, és mintát vesznek Papanicolau (Pap) -tészta céljára, amivel kimutatható a méhnyak rákja. Az orvos kétkezes vizsgálatot is végez: kesztyűben az egyik kezének mutató- és középső ujját a hüvelybe vezeti, és a másik kezével kívülről finom nyomást gyakorol az al- hasra, hogy tapintsa a belső nemi szerveket a két keze között. Ha valakinek hosszan fennálló gyulladása van a külső nemi szervek területén (vulván), ami kezelésre nem reagál, az orvos általában szövetmintát vesz mikroszkópos vizsgálat (biopszia) céljára, hogy ráksejteket keressen benne.
Normál folyás esetén alkalmankénti, vízzel végzett hüvelyöblítés csökkenti a folyás mennyiségét. A hüvelygyulladás okozta folyás viszont specifikus, az oknak megfelelő kezelést tesz szükségessé. A fertőzés kezelése antibiotikum, gombaellenes (antifúngális), vagy vírusellenes (antivirális) szer adása, a fertőző organizmustól függően. A fertőzés gyógyulásáig rövid ideig ecetes vizes hüvelyöblítést lehet végezni a tünetek befolyásolására. Viszont a gyakori hüvelyöblítés és gyógyszeres öblítések nem javasoltak, mert növelik a kismedencei gyulladás kockázatát. Ha az ajkak (a hüvely és a húgycső nyílásánál lévő bőrredők) korábbi fertőzés miatt összetapadtak, hüvelyi ösztrogénkrém 7-10 napos használata általában megnyitja őket.
Az antibiotikumon túl a bakteriális fertőzések kezelésére propionsav-gél is használható, a hüvelyi váladék savasabbá tételére – ami ellene hat a baktériumok növekedésének. Nemi betegségek esetén mindkét nemi partnert kezelik az újrafertőződés megakadályozása céljából.
Gyakori nőgyógyászati problémák
1083
A hüvely nyálkahártyájának elvékonyodását menopauza után (atrófiás vaginitiszt) ösztrogénpótló terápiával kezelik. A Az ösztrogént lehet szájon át, vagy bőrtapasz formájában adni, vagy krém formájában közvetlenül a hüvely és a külső nemi szervek területére alkalmazni.
A külső nemi szervek gyulladásának kezelésére használt gyógyszerek annak okától függenek, és megegyeznek a hüvelygyulladás kezelésére használt gyógyszerekkel. További lépések közé tartozik bő, nedvszívó ruházat, ami lehetővé teszi a levegő keringését, mint például pamut vagy pamutbéléses alsónemű viselése, és a külső nemi szervek tisztántartása. Glicerines szappanokat kell használni, mert sok más szappan irritálhatja ezt a területet. Esetenként jég helyezése a vulvára, hideg ülőfürdő, vagy hideg borogatás alkalmazása csökkenti a kisebesedést és a viszketést. A kortikoszteroid krémek vagy kenőcsök, mint a hidrokorti- zont tartalmazók és szájon át szedett antihisztaminok szintén csillapíthatják a fertőzés okozta viszketést. Krém formájában alkalmazott vagy szájon át szedett aciklovir enyhítheti a herpeszfertőzés tüneteit és rövidítheti a lefolyását. Szájon át szedett fájdalomcsillapítókkal mérsékelhető a fájdalom.
Ha az elhúzódó vulvitiszt rossz személyi higiéné okozza, a megfelelő higiénére vonatkozó iránymutatás az első lépés. Az ezen a területen előforduló bakteriális fertőzést antibiotikumokkal kezelik. A bőr olyan állapotait, mint a pszoriázis, kortikoszteroid krémekkel kezelik. Azokat az anyagokat, melyek állandó imitációt okoznak, mint krémek, hintőporok és bizonyos óvszermárkák, jobb nem használni.
A kismedencei gyulladás (salpingitis, ejtsd: szalpingitisz) a petevezetékek gyulladása, amit általában fertőzés okoz.
A petevezetékek karokhoz hasonlóan nyúlnak ki a méh csúcsától a petefészkek irányába.B
A petevezetékek gyulladása főleg szexuális életet élő nőkben fordul elő. Méhen belüli eszközt (IUD-t) használó nők különösen ki vannak téve a kockázatnak. A gyulladást általában bakteriális fertőzés okozza, ami gyakran a hüvelyen át jut be a méhbe, majd a petevezetékekbe terjed. Ilyen fertőzés ritkán fordul elő az első menstruáció (menarche) előtt, menopauza után, vagy terhesség során. Leggyakrabban közösülés során szerzik őket a nők. Kevésbé gyakran hüvelyi úton történő szülés, vetélés, vagy művi vetélés során jutnak baktériumok a petevezetőbe.
A gyulladás oka ritkábban sugárgomba fertőzés (actinomycosis, gombás fertőzés), schistosomiasis (ejtsd: szisztoszomiázis – parazitafertőzés) vagy tuber-
A hüvely és a külső nemi szervek fertőzéseinek kezelésére gyakran használt gyógyszerek
| A fertőzés típusa | Kezelés |
| Candida (élesztőgomba) | Mikonazol, klotrtmazol, butokonazol vagy terkonazol (krém, hüvelyi tabletta vagy kúp formájában); flukonazol vagy ketokonazol (szájon át) |
| Bakteriális | Általában metronidazol vagy klindamicin,(hüvelyi krém formájában), vagy metronidazol (szájon át); ha gono- coccus következménye, általában ceftriaxon (izomba adott injekció formájában) és doxiciklin-(szájon át) |
| Chlamydia | Doxiciklin vagy azitromicin (szájon át) |
| Ttichomonas | Metronidazol (szájon at) |
| Vírusos:
Humán papHiomavírus fnemi szervekén lévő szemölcs) Herpeszvírus |
Tnktórecetsav (közvetlenül a szemölcsökre): folyékony nitrogén vagy fluorouradl (közvetlenül a szemölcsökre) sútyos fertőzések kezelését®
Aciklovir (szájon át vagy kenőcs fórmájában • |
| kulózis (TBC-baktérium). Orvosi eljárások, például kontrasztanyag befecskendezése bizonyos röntgenvizsgálat során, szintén előidézhetnek gyulladást. | |
Habár a tünetek súlyosabbak lehetnek az egyik olda-
lon, általában mindkét petevezető fertőzött. A fertőzés
a hasüregbe terjedhet, ami hashártyagyulladást (peri-
tonitiszt) okozhat. A petefészkek általában ellenállnak
a fertőzésnek, hacsak az nem súlyos.
▲ lásd az 1079. oldalt
■ lásd az 1070. oldalon lévő ábrát
1084
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A tünetek általában röviddel a menstruáció után kezdődnek. Az alhasi fájdalom növekvő súlyosságú lehet és hányinger, hányás társulhat hozzá. Különösen eleinte, sok nő tünete csupán alacsony láz, enyhe vagy közepes hasi fájdalom, rendellenes vérzés és csekély hüvelyi folyás, ami nehézzé teszi a kórisme felállítását. Később magas láz és gennyszerű hüvelyi folyás jellegzetes, habár chlamydia fertőzés esetleg nem hoz létre folyást.
A fertőzés általában elzárja a petevezetékeket. Az elzárt petevezeték a felgyülemlő folyadék miatt megdagadhat, krónikus fájdalom, rendszertelen menstruációs vérzés és meddőség lehet a következmény. A fertőzés ráterjedhet a környező struktúrákra, ami hegese- dést és rendellenes kötőszövetes letapadásokat (adhé- ziókat) okoz a has szervei között, krónikus fájdalommal.
Tályogok (abszcesszusok, gennygyülemek) alakulhatnak ki a petevezetékekben, ováriumokban vagy a medencében. Ha az antibiotikumok nem gyógyítják meg a tályogokat, sebészi beavatkozásra, a tályog kiürítésére (drenázsra) lehet szükség. Ha egy tályog – gennyet ürítve a medence üregébe – megreped, a tünetek gyorsan rosszabbodnak az alhasi fájdalomtól a hányingerig, hányásig és az igen alacsony vérnyomásig (sokk). Az ilyen fajta fertőzés a véráramba juthat – szepszisnek nevezett állapot – és halálos lehet. A A megrepedt tályog sürgős sebészeti beavatkozást tesz szükségessé.
Az orvos számára a tünetek sugallják a kórismét. A nő jelentős fájdalmat érez, mikor az orvos kismedencei vizsgálat során nyomást gyakorol a méhnyakra vagy a környező területekre, vagy mikor a hasat áttapintja.
A fehérvérsejtszám többnyire magas. Általában mintát vesznek a méhnyakról, néha a végbélből és a torokból is, aztán tenyésztik és mikroszkóppal vizsgálják a fertőző organizmus azonosítása céljából. Az orvos elvégezheti a Douglas-üreg punkcióját; az eljárás, során tűt vezetnek a hüvely falán át a medence üregébe, hogy onnan gennymintát nyerjenek. Az orvos be is tud tekinteni a hasüregbe egy száloptikás cső (laparoszkóp) segítségével.
A tenyésztéses minta levétele után általában azonnal antibiotikumot adnak. A beteget gyakran otthon kezelik, de ha a fertőzés 48 órán belül nem javul, általában kórházba fektetik. A kórházban két vagy több antibiotikumot adnak intravénásán, hogy gyorsan és a lehető legteljesebb mértékben felszámolják a fertőzést. Minél tovább tart és minél súlyosabb a gyulladás, annál magasabb a meddőség és más szövődmények kockázata.
A mióma izomból és rostos szövetekből álló, nem rákos jellegű daganat, ami a méh falában fordul elő.
A mióma a 35 év feletti nők legalább 20%-ában előfordul és gyakoribb fekete, mint fehér nők között. A mióma mérete a mikroszkópostól a sárgadinnye nagyságúig terjed. Az oka ismeretlen, de úgy tűnik, a mió- mákra hat az ösztrogénszint változása, gyakran a terhesség alatt nagyobbra nőnek és menopauza után sorvadnak.
A miómák esetleg még akkor sem okoznak tünetet, ha nagyok. A tünetek függnek a miómák számától, méretétől, helyzetétől a méhben, akárcsak az állapotától – növekedőben vannak, vagy visszafejlődnek-e. A tünetek közé tartozik az erős vagy elhúzódó menstruációs vérzés, vagy ritkábban menstruációk közti vérzés; fájdalom, nyomás vagy súly érzete a medencei területen a menstruációk alatt vagy között; gyakoribb vizelési inger; a has duzzanata; és ritkán meddőség a petevezetékek elzáródása vagy a méhüreg torzulása miatt. A menstruáció erős lehet, mivel a miómák növelik a méhnyálkahártya felszínét és a menstruáció során lelö- kődő szövet mennyiségét. Az erős vérzés vérszegénységet okozhat. Az előzőleg tüneteket nem okozó miómák esetenként a terhesség alatt okoznak problémákat, mint vetélést, koraszülést vagy szülés utáni vérzést (posztpartum hemorrágiát).
Az orvos általában medencei vizsgálat során fel tudja állítani a kórismét. Ultrahangos vizsgálat megerősítheti a diagnózist. A méhnyálkahártya biopsziáját (endometriális biopszia, a méhnyálkahártyából szövetminta eltávolítása mikroszkópos vizsgálat céljára), hiszteroszkópiát (a méh vizsgálata száloptikás csővel) és Papanicolau-tesztet végezhetnek, hogy biztosak legyenek benne, hogy a tüneteket nem egy másik rendellenesség, például a méhnyak rákja okozza.
A lásd a 859. oldalt
Gyakori nőgyógyászati problémák
1085
A legtöbb mióma nem tesz szükségessé kezelést, de azt a nőt, akinek ez a betegsége, 6-12 havonta ellenőrizni kell. A mióma eltávolítását célzó sebészi beavatkozás (miomektómia) válhat szükségessé, ha a mióma mérete nő, vagy elviselhetetlen tüneteket hoz létre. A sebészi beavatkozás előtt hónapokig adhatnak hormonokat a nőnek, hogy zsugorítsák a miómát. Általában kerülik a sebészi beavatkozást terhesség során, mert vetélést és jelentős vérvesztést okozhat. Az egész méh eltávolítása (hiszterektómia) válhat szükségessé, ha a menstruációs vérzés nagyon erős; olyan tünetek alakulnak ki, mint nyomásérzet vagy fájdalom; a mióma gyorsan nő, esetleg egy nagy mióma megcsavarodik vagy fertőződik.
A gyakori menstruációs rendellenességek közé a premenstruációs szindróma (PMS) és a menstruáció alatti fájdalom (dysmenorrhoea) tartozik. Bonyolult hormonális kölcsönhatások szabályozzák a menstruáció kezdetét a nemi érés során, a ciklusok ritmusát és hosszát a szaporodóképes évek alatt, és a menstruáció végét a menopauza idején. A menstruáció hormonális szabályozása a hipotalamuszból (az agynak a hormonális tevékenységét szabályozó része) és az agyalapi mirigyből indul ki, és végül is a petefészkek közvetlen hatása alatt zajlik.A Más mirigyekben, így a mellékvesékben termelt hormonok is hathatnak a menstruációra.
Premenstruációs tünetegyüttes
A premenstruációs tünetegyüttes (PMS, premenstruációs diszfóriás tünetegyüttes, késői luteális fázis disz- fóriás tünetegyüttes) olyan állapot, melyben különböző tünetek, köztük idegesség, ingerlékenység, érzelmi kiborulás, levertség, fejfájás, szövetduzzanat, és emlőérzékenység lép fel a menstruáció kezdetét megelőző 7-14 nap során.
A premenstruációs tünetegyüttes az ösztrogén- és a progeszteronszint menstruációs ciklus alatt megjelenő hullámzásaival kapcsolatos. Az ösztrogén folyadékvisz- szatartást okoz, ami talán megmagyarázza a súlygyarapodást, szövetduzzanatot, az emlő érzékenységét és megduzzadását. Más hormonális- és anyagcsere-változásoknak is lehet szerepük a tünetcsoport létrehozásában.
A tünetek típusa és hevessége minden nőben különböző, és ugyanabban a nőben is hónapról hónapra vál
| Menstruációs rendellenességek | |
| Probléma | Orvosi kifejezés |
| A menstruáció kezdete előtt Premenstruális előforduló különböző testi és szindróma (PMS) lelki tünetek | |
| Fájdalmas menstruációk | Dysmenorrhoea |
| Kimaradó menstruáció | Amenorrhoea |
| A menstruáció sohasem kezdődött el | Elsődleges amenorrhoea |
| A menstruáció elmaradt (menopauza előtt) | Másodlagos amenorrhoea |
| A menstruáció túl hosszú vagy túl erős | Menorrhagia |
| A vérzés túl gyenge | Hypomenorrhoea |
| A menstruáció túl gyakori | Polymenorrhoea |
| A menstruáció túl ritka | Oligonemarrhoea |
| A menstruációk közti, vagy a ciklustól független vérzés | Metrorrhagia |
| A vérzés erős, teljesen szabálytalan gyakoriságú és időtartamú | Menometrorrhagia |
| Menopauza után előforduló vérzés | Posztmeno- pauzális vérzés |
tozik. A testi és lelki tünetek széles skálája idővel felboríthatja a nő életét. Az epilepsziás nőknek a szokásosnál gyakoribbá válhatnak a rohamaik. Azoknál a nőknél, akiknek kötőszöveti betegségük van, mint bőrfarkas (szisztémás lupusz eritematózus) vagy reumatoid artri- tisz, előfordulhat a betegség fellángolása ez alatt az idő alatt. Általában a menstruáció előtt egy vagy két héttel jelennek meg a tünetek, néhány órától mintegy 14 napig tartanak, és akkor fejeződnek be, mikor a következő
▲ lásd az 1074. oldalt
1086
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A premenstruációs szindróma tünetei
Testi elváltozások
- Az emlő tömött és fájdalmas
- Az étvágy megváltozása
- Ájulásérzés
- Álmatlanság
- Bőrproblémák, mint pattanásosság és viszkető bőrgyultadás egy helyen
- Energia hiánya
- Fejfájás
- Hányinger, hányás
- Hátfájás
- Hőhullámok
- Jelentős fáradtság
- Puffadás
- Súlygyarapodás
- Súlyosság- és nyomásérzet a medence területén
- Szédülés
- Szorulás
- Szövetduzzanat és ízületi fájdalom
Hangulati változások
- Bosszússág
- Hangulati kilengések
- Idegesség
- Ingerlékenység
- Izgatottság
- Levertség
Szellemi elváltozások
- Koncentrálóképesség zavara
- Memóriavesztés vagy feledékenység
- Zavartság
menstruáció elkezdődik. A menopauzához közel álló nőknek lehetnek a menstruáció alatt és után is fennálló tüneteik. A premenstruációs tünetegyüttest gyakran követi erős görcsökkel járó vérzés.
Kombinált fogamzásgátlók szedésével, melyek ösztrogént és progeszteront tartalmaznak, csökkenthető az ösztrogén- és progeszteronszintekben létrejövő
hullámzás. A folyadék-visszatartást és szövetduzzadást gyakran a sóbevitel csökkentésével és gyenge húgyhaj- tók (pl. spironolakton) szedésével enyhítik, közvetlenül a tünetek jelentkezése előtt. Más étrendbeli változtatások – mint a cukor, koffein és alkohol fogyasztás csökkentése; több szénhidrát fogyasztása; és gyakoribb étkezés – is segíthetnek. Kalciumot és magnéziumot tartalmazó étrendi kiegészítők jótékonyak lehetnek. B- vitamin pótlók, különösen B6-vitamin (piridoxin) pótlók enyhíthetnek egyes tüneteket; habár a B6-vitamin előnyeit újabban megkérdőjelezik, a túl magas adag pedig káros lehet (már napi 200 milligramm esetén is előfordult idegkárosodás). Nem-szteroid gyulladásgátlókkal (NSAID) enyhíthető a fejfájás, a méhgörcsök okozta fájdalom és az ízületi fájdalom.
Az idegességet és izgatottságot csillapíthatják testgyakorlatok és a stressz csökkentése (meditációs és relaxációs gyakorlatok). A fluoxetin mérsékelheti a levertséget és más tüneteket. Buspiron és alprazolam rövid ideig szedve enyhítheti az ingerlékenységet, az idegességet, és feszültség érzését, de az alprazolam kezelés során kialakulhat gyógyszerfüggőség. Ha a beteg följegyzi tüneteit egy naplóba, az orvos könnyebben ítélheti meg a kezelés hatékonyságát.
Fájdalom a menstruáció alatt
A menstruáció alatt jelentkező hasi fájdalmat, amelyet méhgörcsök okoznak, dizmenorreának (dysmenorrhoea) nevezzük.
Ezt az állapotot elsődleges dizmenorreának hívják, ha nem találnak okot a háttérben, és másodlagos dizmenorreának, ha valamely nőgyógyászati betegség az oka. Az elsődleges dizmenorrea gyakori, talán a nők több, mint 50%-át érinti; 5-15%-ban jelentős. Általában serdülőkorban kezdődik, és elég súlyos lehet ahhoz, hogy a mindennapi aktivitást befolyásolja, iskolai vagy munkahelyi hiányzást okozzon. Az elsődleges dizmenorrea enyhülhet a kor előrehaladtával és terhesség után. A másodlagos dizmenorrea kevésbé gyakori, a dysmenorrhoeás nők mintegy negyedét érinti.
Úgy gondolják, az elsődleges dysmenorrhoeát a méh összehúzódásai okozzák, mikor a nyálkahártyának (endometriumnak) a vérellátása csökken. A fájdalom csak azon menstruációk során jelenik meg, melyek során petesejt szabadul fel. Rosszabbodhat, amint a menstruáció alatt lelökődött méhnyálkahártya-szövet áthalad a méhnyakon, különösen, ha méhnyakcsatoma szűk, mint pl. méhnyak-rendellenességek kezelése után. További tényezők közé, melyek a fájdalmat ronthatják, tartozik a hátrafelé, nem pedig előre hajló méh
A vérzés elmaradása és rendellenességei
1087
(retrovertált uterus), a testedzés hiánya, és lelki és társadalmi stressz.
A másodlagos dizmenorrea egyik leggyakoribb oka az endometriózis (a méhen kívül elhelyezkedő, („eltévedt”) méhnyálkahártya-szövet).A További betegség lehet a dizmenorrea hátterében a mióma és az ade- nomiómatózis (a méhbelhártya nem rákos jellegű inváziója a méh izmos fala felé). A petevezetékek gyulladása és szervek közti rendellenes összenövések (adhé- ziók) hasi fájdalmat okozhatnak, ami lehet enyhe, bizonytalan és folyamatos vagy pedig súlyosabb, helyhez kötött és rövid tartamú. A fájdalom bármely típusa rosszabb lehet a menstruáció alatt.
A dizmenorrea alhasi fájdalmat okoz, ami a deréktájba és a lábakba is sugározhat. A fájdalom állhat görcsökből, melyek múlóak, vagy lehet tompa, állandó jellegű. A fájdalom általában röviddel a menstruáció előtt vagy alatta kezdődik, 24 óra múlva éri el csúcspontját és két nap után alábbhagy. Gyakran a beteg fejfájást, hányingert, szorulást vagy hasmenést panaszol és gyakorta sürgető vizelési ingert érez. Esetenként előfordul hányás. A premenstruációs szindróma tüneteiként létrejövő ingerlékenység, levertség, és hasi puffadás fennállhat a menstruáció egy része vagy egésze alatt. Néha véralvadékok, vagy a méhnyálkahártyából származó véres szövetdarabok préselődnek ki a méh- ből, fájdalmat okozva.
A fájdalmat általában leghatékonyabban nem-szte- roid gyulladásgátló szerek csillapítják, mint az ibupro- fen, naproxen és mefaminsav. Az ilyen szerek akkor a leghatékonyabbak, ha legfeljebb két nappal a menstruáció előtt kezdik el, és egy vagy két napig folytatják a menstruáció alatt. A hányingert és a hányást hányáscsillapító szerekkel lehet enyhíteni; de ezek a tünetek általában maguktól eltűnnek, amint a görcsök alábbhagynak. Elegendő pihenéssel, alvással és rendszeres testedzéssel is csökkenthetők a tünetek. Ha a fájdalom továbbra is befolyásolja a rendes tevékenységet, az ovulációt el lehet nyomni alacsony adagú fogamzásgátlókkal, melyek ösztrogént és progesztint tartalmaznak, vagy a hosszú hatású medroxiprogeszteronnal. Ha ezek a kezelések hatástalanok, további vizsgálatokra lehet szükség, mint például laparoszkópiára (olyan eljárás, melynek során száloptikás csövet használnak a hasüreg vizsgálatára).
A másodlagos dizmenorrea kezelése az októl függ. Szűk méhnyakcsatomát sebészileg lehet tágítani, ami gyakran 3-6 hónapos enyhülést biztosít. Ha a kezelés sikertelen és a fájdalom különösen heves, a méhhez futó idegek elmetszése esetenként segít; de ennek fenyegető szövődménye lehet más medencei szervek, mint a húgyvezetékek (ureterek) sérülése. Más típusú beavatkozásként hipnózissal vagy akupunktúrával lehet próbálkozni.
rendellenességei
A menstruáció a méh normális vérzése. A méh rendellenes vérzését (a vérzészavarokat) testi vagy hormonális eltérések okozhatják. Amenorreában a méh vérzése elmarad.
Az amenorrea (amenorrhoea) a menstruációs ciklus hiányát jelenti: a ciklusos vérzés meg sem indul (elsődleges amenorrea), vagy elmarad (másodlagos amenorrea).
A menstruáció hiányát csak a serdülőkor előtt, terhesség alatt, szoptatáskor és a menopauza után tekintjük normálisnak.
A ciklus elmaradásának oka lehet az agy, az agyalapi mirigy, a pajzsmirigy, a mellékvese, a petefészek és
▲ lásd az 1092. oldalt
1088
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
gyakorlatilag a szaporító szervrendszer bármely részének rendellenes működése. Normális esetben a hipota- lamusz (az agynak az agyalapi mirigy feletti része) jelzést küld az agyalapi mirigynek, amely ennek hatására a petefészket tüszőérésre serkentő hormont kezd termelni. Bizonyos rendellenességekben egyes agyalapi hormonok termelődése zavart szenved, emiatt a peteérés (ovuláció) elmarad és megszakad az a hormonális körforgás, amely a női ciklus fenntartásáért felelős. A túl magas vagy túl alacsony pajzsmirigyhormon- szintA is oka lehet annak, ha a menstruációs ciklus megszűnik, rendszertelenné válik, vagy ki sem alakul. Cushing-kórban® a vérzés hiányát vagy rendszertelenségét egy mellékvese által termelt kortikoszteroid hormon, a kortizol túltermelődése okozza.
Testi megerőltetés következtében is elmaradhat a vérzés. A megerőltetés valószínűleg csökkenti az agyalapi mirigy petefészek-stimuláló hormonjainak elválasztását, és emiatt a petefészek kevesebb ösztrogént termel. A vérzés elmaradását a méh betegségei is okozhatják, mint például a mola hydatioza (üszög-terhesség, a méhlepény daganata) és az Asherman-kór (a méhnyálkahártya hegesedése fertőzés vagy műtéti beavatkozás következtében).
Egyes nőkben a serdülőkori változások nem következnek be, következésképp a menstruációjuk meg sem indul. Ennek többek között oka lehet olyan fejlődési rendellenesség, amelyben a méh vagy a petevezetők nem fejlődnek ki, továbbá valamely kromoszómarendellenesség is, mint pl. a Tumer-szindróma, amelyben a sejtek a szokásos kettő helyett csak egyetlen X- kromoszómát tartalmaznak.* * Nagyon ritkán, de előfordulhat férfi pszeudohermafroditizmus, ilyenkor a beteg genetikailag férfi, mégis nőként fejlődik.® Ha egy leánygyermek 13 éves korára nem mutatja a nemi érés jeleit, 16 éves koráig egyáltalán nem menstruál vagy a serdülés kezdetétől számított öt éven belül nem jelentkezik a menstruációja, akkor ajánlatos orvosi kivizsgálást végezni.
A lásd a 704. oldalt
■ lásd a 714. oldalt
- lásd az 1239. oldalt
• lásd az 1237. oldalt
A tünetek a menstruáció hiányának okától függően változnak. Ha például a kiváltó ok az, hogy a nemi érés elmaradt, akkor a többi, a serdülésre jellemző változás, mint például a mell megnövekedése, a szeméremszőrzet és hónaljszőrzet megjelenése, a test arányainak megváltozása sem tapasztalható, vagy csak részben van jelen. Ha az ok terhesség, akkor a tünetek között gyakran szerepel reggeli hányinger és a has megnövekedése. A magas pajzsmirigyhormon- szint szapora szívdobogással, nyugtalansággal és meleg, nyirkos bőrrel jár. A Cushing-kór jellemzője a holdvilágkép (pufók, kerek arc), a kövér test és a vékony karok, lábak. Más okok, pl. Asherman-kór esetében az egyetlen tünet a vérzés elmaradása. A poli- cisztás ovárium szindrómában férfias jelleg, pl. arcszőrzet jelenik meg, és a ciklus szabálytalanná válik vagy megszűnik.
A diagnózis a nő tünetein és életkorán alapul. Az orvos a fizikális vizsgálat során megállapítja, hogy a nemi érés rendben lezajlott-e, és kutat az amenorrhoea más lehetséges okának jelei után. A valószínű kóreredetnek megfelelően többféle laboratóriumi vizsgálatra is szükség lehet. A vérmintában például megmérhető az agyalapi hormon, az ösztrogén, a pajzsmirigyhor- mon vagy a kortizol szintje. A koponyáról készült röntgenfelvétellel megállapítható, ha az agyalapi mirigy által elfoglalt tér a mirigy daganata miatt megnagyobbodott. A komputertomográfia (CT) és az ultrahangos vizsgálat a petefészek- és mellékvese-daganatok felderítésében segít.
A kiváltó okot lehetőség szerint meg kell szüntetni. A hormontermelő daganatot például eltávolítják. Más esetekben azonban, például Tumer-szindrómában vagy más genetikai rendellenességekben, maga az ok nem gyógyítható.
Ha egy leánygyermek még soha nem menstruált és minden vizsgálati eredménye negatív, akkor 3-6 havonta újból meg kell vizsgálni, hogy a nemi érés folyamatát figyelemmel kísérjük. A menstruáció megindítására progeszteront, esetleg ösztrogént szoktak adni. Az ösztrogént a serdülés megindítása céljából adják olyan lányoknak, akiknek melle még fejletlen, nincs szemérem- vagy hónalj szőrzete, és ezek spontán kialakulására nincs remény.
A vérzés elmaradása és rendellenességei
1089
Korainak nevezzük a menopauzát, ha a petefészek működése és a menstruációs ciklus negyven éves kor előtt megszűnik.
Korai menopauzában az ösztrogénszint alacsony. Egyúttal azonban megnövekszik a petefészek-stimuláló agyalapi mirigy-hormonok (gonadotropinok), legfőképpen a follikulus-stimuláló hormon szintje, de ezek hiába próbálják serkenteni a petefészek működését. A korai menopauza oka lehet genetikai, főleg kromoszomális eredetű, vagy okozhatja autoimmun betegség is, amelyben a petefészket ellenanyagok károsítják. Dohányosokban a menopauza hónapokkal korábban beköszönthet.
A vérzés elmaradásán túl a korai menopauzás nőkben a menopauza további tünetei, például hőhullámok vagy hangulatvátozások is gyakran jelentkeznek.A
A korai menopauza okának tisztázása különösen azon nők számára fontos, akik még szeretnének gyermeket szülni. Hasznos lehet a fizikális vizsgálat. Vérvizsgálatot végezhetnek a belső elválasztásé mirigyeket károsító ellenanyag kimutatására – ezek jelenléte autoimmun betegségre jellemző.
Harminc éven aluli nőknél kromoszómavizsgálatot szoktak végezni. Ha Y-kromoszóma van jelen (vagyis a vizsgált személy genetikailag férfi), a hasüregből minden hereszövetet sebészi úton el kell távolítani, mert ebben a szövetben a rák kialakulásának kockázata 25 százalékos. A 35 éven felüli nők esetében a kromoszómavizsgálat általában elhagyható.
Ösztrogénpótló kezeléssel megelőzhetjük vagy visszafordíthatjuk a menopauza tüneteinek kialakulását. Ennek ellenére korai menopauzában a nőnek alig 10 százalék esélye van a fogamzásra. Ha más nőből kivett petesejtet (donor petesejtet) laboratóriumi megtermékenyítés után beültetnek a korai menopauzás nő mé- hébe, akkor ezzel a módszerrel a terhesség valószínűsége 50 százalék. A beültetés előtt a nő ösztrogén- és progeszteronkezelésben részesül, hogy az így előidézett mesterséges menstruációs ciklus mintegy felfrissítse a méh nyálkahártyáját és ezáltal nőjön a sikeres terhesség valószínűsége.
A méh vérzése lehet a normálisnál bővebb, gyengébb, túl gyakori, vagy a menopauza után rendellene
sen jelentkező. A vérzészavarban szenvedő nők körülbelül 25 százalékában a vérzés oka valamely szervi elváltozás. A fennmaradó 75 százaléknál valamely, a termékeny életkorban különösen gyakori hormonális eltérés áll a háttérben, amely megzavarja a szaporító szervrendszer hipotalamusz és agyalapi mirigy által történő irányítását: az ilyen fajta vérzést nevezik disz- funkcionális méhvérzésnek. Serdülőkor előtt és menopauza után a hüvelyi vérzés szinte kivétel nélkül kóros.
Szervi elvátozás okozta vérzés
A vérzés okai a következők lehetnek: a szeméremtest vagy a hüvely sérülése, szexuális erőszak, hüvelygyulladás (pl. egy belevezetett tárgy miatt), a méh fertőzése, vagy a vér bizonyos, alvadási zavarokat okozó eltérései, például a leukémia és az alacsony vér- lemezkeszám. Egyéb okai közé tartoznak a rákos és nem rákos daganatok, mint például a nemzőcsatoma ftbromái és cisztái, továbbá az adenomiózis (egy nem rákos folyamat, melyben a méh izmos falába méhnyál- kahártya-darabok terjednek be). A petefészek-daganat néha szintén hüvelyi vérzéshez vezet, de rendszerint csak akkor, ha hormont termel. A húgycső-előreesés (prolapszus uretré) is okozhat vérzést (ilyenkor a vizeletet a húgyhólyagból a külvilágba szállító húgycső külső vége kiboltosul).
A vérzés okának felderítésekor fontos szerepet játszik a beteg életkora. Újszülött kislánynál például születése után néhány nappal előfordulhat pecsételő vérzés, melyet a születése előtt az édesanyjából átkerült ösztrogén okoz – ez nem ad okot aggodalomra. Gyermekkorban a vérzés oka a túl korán beköszöntő serdülés lehet (pubertás précoxj.B A szeméremszőrzet és a mell növekedése egyértelmű jele a serdülés megindulásának. A pubertás précox oka lehet néhány gyógyszer, agyi rendellenesség,’ alacsony pajzsmirigyhor- mon-szint és a mellékvese vagy a petefészek hormontermelő tumora, a legtöbb esetben azonban ismeretlen eredetű.
A gyermekkori vérzés másik oka lehet a hüvely mirigyszövetének túlburjánzása (vaginális adenózis), ami leggyakrabban arra vezethető vissza, hogy az anya
a lásd az 1078. oldalt
■ lásd az 1257. oldalt
1090
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
gyermeke születése előtt dietilstilbösztrolt (DES-t) szedett. A A vaginális adenózisos kislányokban későbbi életük során nagyobb valószínűséggel alakul ki hüvely- és méhnyakrák.
A fogamzóképes életkorban a vérzészavar hátterében igen gyakran fogamzásgátló módszerek – fogamzásgátló tabletta, progeszteron vagy méhen belüli eszköz (IUD, spirál) alkalmazása áll, vagy a terhesség komplikációja – mint például a placenta prévia (rossz helyen tapadó méhlepény) vagy az ektópiás (méhen kívül fejlődő) terhesség. A vérzés további oka lehet a mola hydatioza (üszög-terhesség, a méhlepény daganata) és az endometriózis. Ebben az életkorban is előfordulhat már a vérzés eredeteként rák, de ez nem gyakori.
A menopauza után a hüvelyi vérzés legveszélyesebb oka rosszindulatú daganat, mint például a méhnyálkahártya, a méhnyak és a hüvely rákja. A vérzés leggyakoribb nem tumoros oka a hüvelyfal elvékonyodása (atrófiás vaginitisz), a méhnyálkahártya elvékonyodása vagy megvastagodása és a méhnyálkahártyán kialakult kinövés (polip).
A tünetek és a fizikális vizsgálat eredményei alapján az orvos megállapítja, milyen egyéb módszerre van még szükség a diagnózis felállításához. A kezelés a vérzés okától függően változik.
Ha az orvos egy kislánynál vaginális adenózisra vagy rákra gyanakszik, akkor mintát vesz a hüvelyéből, amit mikroszkóp alatt megvizsgálnak. A vaginális adenózis általában nem igényel kezelést – kivéve, ha rákot találtak -, de szabályos időközönként felülvizsgálat szükséges, hogy a rák jeleit időben észrevegyék.
Ha egy felnőtt nőnek van hüvelyi vérzése, főképpen ha ez a menopauza után jelentkezik, akkor a vizsgálat célja, hogy megtudják, nincs-e rákja.
A méh polipja, fíbromája és rákja műtéttel eltávolítható. Ha egy posztmenopauzában levő, ösztrogénpótlás- ban részesülő nőnek rendellenes vérzése van, akkor rendszeresebb ciklus állítható be nála, ha minden periódusban körülbelül 10 napon át progeszteront is szed.
A lásd az 1169. oldalt
Ha nem szed progeszteront az ösztrogén mellé, akkor magasabb a méhnyálkahártya rák kialakulásának a kockázata. Ha a méhnyálkahártya megvastagodott és kóros sejteket tartalmaz, ami a rák előjele lehet, akkor a kezelés gyakran a méh sebészi eltávolítása (hiszterek- tómia).
Diszfunkcionális méhvérzés
A diszfunkcionális méhvérzés olyan vérzészavar, amelyet nem sérülés, gyulladás, terhesség vagy daganat, hanem hormonális változás okoz.
A diszfunkcionális méhvérzés legtöbbször a termékeny életkor kezdeti és végső szakaszában jelentkezik: az esetek 20 százaléka serdülőkorú lányokban, több mint 50 százaléka pedig 45 év feletti nőkben fordul elő. A rendellenes vérzések túlnyomórészt a diszfunkcionális méhvérzések körébe tartoznak, mégis, ezt a diagnózist csak az összes egyéb lehetőség kizárása után mondhatjuk ki biztonsággal.
A diszfunkcionális méhvérzés rendszerint emelkedett ösztrogénszint következménye, ami a méhnyálka- hártyát megvastagítja. A nyálkahártya ezután részlegesen, rendszertelen időközönként lökődik le, ez okozza a vérzést. Policisztás ovárium szindrómában például a luteinizáló hormon túltermelése a petefészket nagy mennyiségű – később részben ösztrogénné alakuló – androgén termelésére serkenti ahelyett, hogy a petekilökődést stimulálná. Idővel, ha nincs jelen progeszteron, ami a sok ösztrogén hatását ellensúlyozná, vérzészavar alakulhat ki.
A vérzés szabálytalan időnként jelentkezik, elhúzódó és erős. Általában vérmintából laboratóriumi vizsgálatot végeznek, melynek alapján a vérveszteség mértéke megbecsülhető.
A diszfunkcionális vérzés diagnózisát akkor lehet felállítani, ha minden egyéb ok kizárható. Ha a nő 35 éves vagy idősebb, policisztás ovárium szindrómája van, jelentősen túlsúlyos vagy soha nem szült gyermeket, akkor a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt a méhnyálkahártyából biopsziát (egy kis szövetmintát vesznek), melyet mikroszkóppal megvizsgálnak. A biopsziára azért van szükség, mert az ilyen nőknek nagyobb az esélyük a méhnyálkahártya rákos elfajulására.
Policisztás ovárium szindróma
1091
A kezelés függ a nő életkorától, a méhnyálkahártya állapotától és attól, hogy a nő szeretne-e még gyermeket.
Ha a méhnyálkahártya megvastagodott és rendellenes sejteket tartalmaz (különösen ha a nő 35 évnél idősebb és nem akar több terhességet), akkor a méhet gyakran műtétileg eltávolítják (hiszterektómia), mert a kóros sejtek rákmegelőző állapotot jelenthetnek.
Ha a méhnyálkahártya megvastagodott, de sejtjei normálisak, akkor az erős vérzés kezelésére nagy dózisban ösztrogén- és gesztagéntartalmú fogamzásgátló tablettát adnak. Máskor ösztrogént adnak magában, rendszerint intravénásán, majd később szájon át adott gesztagénnel kiegészítve. A vérzés általában 12-24 óra
alatt eláll. Utána 3 hónapig a megszokott módon, kis dózisban adagolható a fogamzásgátló tabletta. A gyengébben vérző nőknek már kezdettől fogva kis dózist lehet adni.
Ha a fogamzásgátló tabletta nem alkalmazható.^ akkor havi 10-14 napon át valamilyen gesztagént magában is lehet adni szájon keresztül.
Ha a nő nem reagál a fent említett hormonkezelésekre, rendszerint méhnyak tágítás és küretázs (dilatáció és courettage; D és C) a következő lépés, melynek során a méh nyálkahártyáját kikaparással eltávolítják. Ha a nő teherbe szeretne esni, klomifent kaphat szájon át a peteérés elősegítésére.
A policisztás ovárium szindróma (Stein-Leventhal- szindróma) nevű betegségben a petefészkek nagyobbak a normálisnál, és számos folyadékkal telt zsákocskát (cisztát) tartalmaznak; a férfi nemi hormonok (androgének) szintje emelkedett lehet és ez néha férfias jelleget hoz létre.
Ebben a tünetegyüttesben az agyalapi mirigy általában nagy mennyiségű luteinizáló hormont választ el. A fölös mennyiségű luteinizáló hormon megnöveli az androgéntermelést, a magas androgénszint pedig aknét és durva szőrzetnövekedést okozhat a nőben. Ha a betegséget nem kezelik, az androgén egy része ösztrogénné alakul, és a tartósan magas ösztrogénszint megnöveli a méhnyálkahártya-rák (endometrium kar- cinóma) kialakulásának valószínűségét.
A tünetek jellemzően serdülőkorban jelentkeznek, amikor a menstruációs ciklusnak meg kellene indulnia. Jellegzetes tünet az elhízás és a szőmövekedés megindulása férfiakra jellemző helyeken (mellkason, arcon). Máskor szabálytalan, bő hüvelyi vérzés tapasztalható, testsúlynövekedés és szőrzetnövekedés nélkül.
A kórképet gyakran a tünetek alapján ismerik fel. A vérben megmérik a luteinizáló hormon és a hím nemi hormonok szintjét, és ultrahangkészülékkel vizsgálják a petefészkeket. Többféle vizsgálati módszert alkalmaznak annak kiderítésére, hogy a férfi hormonokat nem daganat termeli-e.
Ideális kezelési módszer nem ismeretes. A kezelés típusa a tünetek jellegétől és súlyosságuktól függ, valamint a nő életkorától és a jövőbeli terhességet illető terveitől.
A fokozott szőrzetnövekedést nem mutató nőknek szintetikus gesztagént (progeszteron-szerű gyógyszert) vagy fogamzásgátló tablettát lehet adni, kivéve ha teherbe szeretnének esni, elérték a menopauzát vagy szív- és érrendszeri betegségre hajlamosító rizikótényezőjük van. A magas ösztrogénszint okozta
a lásd az 1121. oldalt
1092
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
endometriumrák esélyének csökkentésére is szintetikus gesztagént szoktak adni. A gyógyszeres kezelés megkezdése előtt a rák kizárása céljából gyakran mintát vesznek a méhnyálkahártyából mikroszkópos vizsgálatra.
Az erőteljes szőmövekedésre többféle szőrtelenítő eljárás alkalmazható, például elektromos feloldás, kiszedés, gyantázás, szőrtelenítő (depiláló) folyadékok és krémek vagy szőkítés. Egyetlen gyógyszeres kezeléssel sem lehet teljesen tökéletes szőreltávolítást elérni. Meg lehet próbálkozni fogamzásgátló tablettával, de azt több hónapig kell szedni, míg valamilyen – rendszerint csekély – eredmény mutatkozik.
A spironolakton gátolja a hím nemi hormonok termelését és hatását, így a nem kívánt testszőrzetet is csökkentheti. Mellékhatása a megnövekedett vizeletürítés, a gyors felülés vagy felállás közben leeső vérnyomás (ami még ájuláshoz is vezethet), a mell érzékenysége és a szabálytalan hüvelyi vérzés. A spirono-
laktont szedő, szexuálisan aktív nőknek ügyelniük kell a hatékony fogamzásgátlásra, mert a szer veszélyeztetheti a fejlődő magzatot.
Ha policisztás ovárium szindrómában szenvedő nő teherbe akar esni, akkor klomifenkezelést kaphat, ami a petefészket petesejt-kibocsátásra serkenti. Ha a klomifen hatástalan, többféle hormonnal lehet próbálkozni, pl. a follikulusz-stimuláló hormon vagy a gonadotropin-releasing hormon, ami a follikulusz- stimuláló hormon elválasztását kiváltja. Ha a gyógyszerek nem hatnak, sebészi beavatkozást lehet végezni, melynek során eltávolítják a petefészek egy ék alakú darabját (ékrezekció) vagy kauterizálják (elektromos árammal elroncsolják) a petefészek cisztáit. Ezek a módszerek egy ideig serkentik ugyan az ovulációt, mégis, a sebészi beavatkozást csak végső esetben alkalmazzák, mert hegesedéssel gyógyulhat és ezzel a nő teherbe esésének valószínűsége csökken.
237. FEJEZET
Endometriózisban az endometriális szövet (méhnyál- kahártya), ami rendesen csak a méh belsejében fordul elő, foltokban a méhen kívül is megtalálható.
Az endometriózis megjelenése általában a hasüreg belső felszínére vagy a hasi szervek felszínére korlátozódik. A rendellenes elhelyezkedésű méhnyálkahártya (implantált endometrium) leggyakrabban a petefészken és a méh tartószalagain tapad meg. Kevésbé gyakori, hogy a vékony- és vastagbelek külső felszínén, az uréteren (a veséből a hólyagba vezető csövön), a húgyhólyagon, a hüvelyben, a hasban lévő sebészi hegen vagy a mellkas belső felszínén jelenik meg az „eltévedt” szövetsziget. Ritkaságszámba megy a tüdőben elhelyezkedő endometrium-szövet.
Mivel a rendellenesen elhelyezkedő endometrium ugyanazokra a hormonokra reagál, mint maga a méh, a menstruációs ciklussal egyidőben vérezhet, és gyakran görcsöt, fájdalmat, imitációt és hegesedést tapasztalunk. Ahogy előrehalad a betegség, adhéziók (eddig egymással kapcsolatban nem álló képleteket összekötő kötőszóvetes szalagok, összenövések) alakulhatnak ki. A rendellenesen elhelyezkedő méhnyálkahártya-szövet
és az összenövések gátolják vagy megváltoztatják a szervek működését. Néha az összenövések miatt leáll a bélműködés.
Az endometriózis családon belül halmozódhat, és a többi nőhöz képest gyakrabban fordul elő a beteg nő első fokú rokonaiban (anyjában, testvérében, lányában). Az endometriózis kockázatát növeli, ha a nő 30 éves kora után szülte első gyermekét, fehérbőrű vagy valamilyen méhrendellenessége van.
Az endometriózis a 25 és 44 év közötti menstruáló nők kb. 10-15 százalékában fordul elő. néha tizenévesekben is fellép. Egészen pontosan nem állapítható meg, hogy hány nő szenved ebben a betegségben, mert rendszerint csak közvetlen megtekintéssel, jellemzően műtét alatt diagnosztizálható. A meddő nők körülbelül 25-50 százalékának lehet endometriózisa, ez ugyanis fizikailag gátolja a fogantatást. A súlyos endometriózis terméketlenséget okozhat, mert megakadályozza a petesejt levándorlását a petefészekből a méhbe. Az enyhe endometriózis is okozhat terméketlenséget, az azonban kevésbé világos, hogy milyen módon.
Endometriózis
1093
Az endometriózis oka egyelőre ismeretlen. A méh- nyálkahártyából származó sejtek valahogyan kikerülnek a méhből és tovább szaporodnak. Ez a jelenség úgy jöhet létre, hogy a menstruáció során leváló méh- nyálkahátya-darabok a petevezetéken keresztül visszafelé sodródnak a petefészkek irányába a hasüreg felé, ahelyett, hogy a hüvelyen át a külvilágba távoznának.
Az endometriózis következménye lehet alhasi és medencetáji fájdalom; menstruációs zavar, mint például pecsételő vérzés a várt vérzési időpont előtt és meddőség. Egyes nőkben a súlyos endometriózis is tünetmentes, másokban azonban minimális betegség is elviselhetetlen fájdalommal jár. Az endometriózis gyakran csak akkor okoz menstruációkor fájdalmat, ha már évek óta fennáll. Néhány nőnek menstruáció előtt vagy alatt közösüléskor fájdalmai vannak (dys- pareunia).
A vastagbélen vagy hólyagon tapadó méhnyálkahár- tya-szövet haspuffadást okozhat, a bélmozgások során érezhető fájdalmat, vérzést a végbélből a menstruáció alatt vagy alhasi fájdalmat vizeléskor. A petefészekhez vagy annak közelében tapadó endometrium-szövet vérrel telt masszává alakulhat (endometrioma). Előfordul, hogy az endometrioma megreped vagy szivárog, ilyenkor hirtelen, hasító jellegű hasi fájdalom jelentkezik.
Ha egy nőben megmagyarázhatatlan eredetű terméketlenség jellegzetes tünetei mutatkoznak, felmerül az endometriózis gyanúja. A fizikális vizsgálat eredménye gyakran normális, néha azonban a nő fájdalmat jelez a vizsgálat alatt vagy az orvos kitapint egy szövettömeget a méh mögött vagy a petefészek közelében. Néha a méhnyálkahártya-szövetet a külső nemi szerveken, a méhnyakon, a hüvelyben, a köldökben (umbilicus) vagy sebészi hegekben találják meg.
A kórisme felállítása általában az endometrium- szigetek megtalálásával lehetséges csupán. Az orvos legtöbbször a hasüregbe vezetett száloptikás tekintőcsövön (laparoszkópon) keresztül átvizsgálja a hasüreg belsejét, melyet közvetlenül a köldök alatt ejtett apró metszésen át vezetnek be a hasba. Néha az endometriózist megtekintéssel nem lehet felismerni, és a diagnózist csak biopszia (mikroszkópos laboratóriumi vizsgálat céljára eltávolított kis szövetminta) segítségével lehet felállítani, amit rendszerint az endoszkópia során vesznek ki.
A további eljárásokat, mint például az ultrahangvizsgálatot, báriumbeöntéses röntgenfelvételt, a komputertomográfiát (CT) és a mágneses magrezonancia vizsgálatot (MRI) jó eredménnyel lehet használni a be-
Endometriózis: eltévedt szövetek
A méhből a petevezetőkön át kis endometrium (méhnyálkahártya) -szövetdarabkák vándorolhatnak át a hasüregbe (az ábrán ezeket pirosas foltokkal jelöljük). Ezek a szövetdarabok aztán megtapadhatnak a petefészkeken, a méh tartószalagjain, a vékony- és vastagbeleken, a húgyvezetéken, a húgyhólyagon, a hüvelyben, sebészi hegeken vagy a mellkas belsejének felszínén.
tegség kiterjedtségének behatárolására vagy lefolyásának követésére, de a diagnosztizálásban kevés szerephez jutnak. A vérben vizsgálható az endometriózisra jellemző markerek (jelzőanyagok), például CA-125 és méhnyálkahártya-ellenes antitest szintje, s ez szintén segítséget nyújthat az endometriózis lezajlásának nyomon követéséhez. Mivel azonban ezek a markerek számos más betegségben is emelkedett koncentrációban lehetnek jelen, a kórisme megállapításához önmagukban nem használhatók.
Az American Fertility Society (termékenységgel foglalkozó társaság az Egyesült Államokban) felállított egy osztályozási rendszert, melynek alapján az endometriózist különböző csoportokba oszthatjuk aszerint, hogy a méhnyálkahártya-szövet hol helyezkedik el, egy szerv felületén tapad-e vagy a felszín alatt található, és hogy hártyás vagy rostos összenövések vannak-e jelen. Mindezeket figyelembe véve az orvos a jelzett, enyhe, mérsékelt és súlyos osztályba sorolhatja a betegséget. Más vizsgálatokkal utána lehet járni annak, hogy az endometriózis befolyásolja-e a nő meg- termékenyülési képességét.
1094
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A7 Andnm0trin7Íc kP7PÍA«ti r**« Urlvvl I Ivll I v£>lu f\v*-vlvwl lehetőségei
-
A petefészek-működést gátló és az
endometrium-szövet növekedését lassító
gyógyszerek
- Műtét, melynek során a lehető legtöbb rend-
ellenesen elhelyezkedő méhnyálkahártya-szi-
- Gyógyszeres és sebészi kezelés kombinációja
- Méheltávoíító műtét (hiszterektómia), melynek során gyakran a petevezetőket és a petefészkeket is eltávolítják
A kezelés a nő tüneteitől, gyermekvállalási terveitől, korától és betegsége kiterjedtségétől függ.
Bizonyos szerekkel a petefészek-működés és a méhnyálkahártya növekedésének üteme visszaszorítható, ilyenek a kombinált fogamzásgátló tabletták, gesz- tagének, danazol és GnRH (gonadotropin releasing hormon) agonista szerek. A GnRH agonisták eleinte serkentik az agyalapi mirigy gonadotropin-kibo- csátását, ám néhány hetes alkalmazás után már gátolják a gonadotropin-elválasztást. A minimális vagy enyhe endometriózisban szenvedő nők kezelésének a termékenységre gyakorolt jótékony hatása kérdéses, az azonban biztos, hogy ennél súlyosabb betegségben a gyógyszeres vagy sebészi kezelés 40-60 százalékban terhességhez vezet. A gyógyszeres kezeléstől az endometriózis nem gyógyul meg, a gyógyszer elhagyásakor rendszerint visszatér a betegség.
Közepes vagy súlyos fokú betegségben műtétre lehet szükség. A sebész megpróbálja a lehető legtöbb rendellenesen elhelyezkedő méhnyálkahártyát eltávolítani, úgy, hogy közben a nő teherbe esési képességét nem károsítja. Gyakran a laparoszkópos diagnózis során rögtön el is távolítják az „eltévedt” szövetet. Külön sebészi beavatkozásra akkor van szükség, ha a méh- nyálkahártya-sziget 3,5-5 cm-nél nagyobb átmérőjű, jelentős összenövések vannak az alhasban vagy a medencében, az endometrium-szövet elzárja az egyik vagy mindkét petevezetőt vagy gyógyszerrel csillapíthatatlan alhasi, medencei fájdalmat okoz. Néha kaute- rizációs készülékkel (amely elektromos áramot használ hőtermelésre) vagy lézerrel (amely fényt koncentrál egy igen intenzív nyalábban és ezzel hoz létre hőha
| Endometriózis kezelésében gyakran használt gyógyszerek | |
| Gyógyszer | Mellékhatás |
| ösztrogén és gesztagén kombinációjú fogamzásgátló tabletta | Haspuffadás, a mell érzékenysége, étvágynövekedés, boka körüli duzzanat, émelygés, vérzés két menstruáció között, mélyvénás trombózis. |
| Gesztagének | Vérzés két menstruáció között, kedéfyhullámzás, depresszió, atröfiás vaginitisz. |
| Danazol | Hízás, pattanások, a hang mélyülése, szőmövekedés, hőhullámok, hüvetyszáraz- ság, boka körüli duzzanat, izomgörcs, vérzés két menstruáció között, a mell nagyságának csökkenése, kedélyhullámzás, májműködési zavarok, kéztöcsatorna- szindróma, vérzsírértékek kedvezőtlen megváltozása. |
| GnRH agonisták | Hőhullámok, hüvelyszárazság, kalciumvesztés a csontokból. kedélyhullámzás. |
tást) távolítják el a méhnyálkahártya-szövetet. A sebészi eltávolítás azonban rendszerint csak átmeneti eredményt hoz, a legtöbb nőben visszatér az endometriózis. A méhnyálkahártya-szövet eltávolítása után a terhességi arány 40-70 százalékosra nő, és ez az eredmény gyógyszeres kezeléssel tovább javítható.
Sebészi vagy gyógyszeres kezelést követően fogamzásgátló tablettával lassítani lehet a betegség előrehaladását. Az endometriózis újbóli megjelenését azonban kizárólag mindkét petefészek eltávolításával lehet kivédeni.
A petefészek- és méheltávolitást csak akkor végzik el, ha a nőnek gyógyszeresen csillapíthatatlan alhasi vagy medencei fájdalmai vannak és nem tervez több gyermeket. A petefészek és a méh eltávolítása után ösztrogénpótló kezelést kell elkezdeni, mert ennek a
tsz. emlő betegségei
1095
műtétnek ugyanolyan hatása van, mint a menopauzá- nak. ▲ A kezelést közvetlenül a műtét után, vagy sok méhnyálkahártya-szövet visszamaradása esetén 4-6 hónapos várakozási idő után kezdik meg. Ez a szünet
lehetővé teszi, hogy az endometrium-szövet, amelyet az ösztrogénpótló kezelés aktivizálna, felszívódhasson. A várakozási idő alatt endometriózist gátló gyógyszerekre lehet szükség.
A mellbetegségek lehetnek jó- és rosszindulatúak, köznapi szóhasználattal nem rákos és rákos jellegűek. A nem rákos elváltozások közé tartozik az emlőfájdalom, ciszta, a fibrocisztás mellbetegség, a kötőszövetes csomó, mellbimbó-gennyesedés és a mellgyulladás. A rákos elváltozás a mellrák több típusa és az emlőbimbó Paget-kórja. A cisztoszarkóma filloidesz nevű daganat néha rossz-, néha jóindulatú.
Egyes nők közvetlenül a menstruáció előtt emlőfájdalmat (masztalgiát) vagy -érzékenységet tapasztalnak, valószínűleg a menstruációt kiváltó hormonális változások következményeként. A mell fájdalma legtöbbször nem a rák jele. Az emlő cisztái néha fájdalmasak. Nem egy, élelmiszerekben és italokban előforduló anyagot gyanúba fogtak már az emlőfájdalom okozójaként (például a kávéban lévő metilxantinokat), ám úgy tűnik, hogy ezen anyagoknak az étrendből való kiiktatása a fájdalmat nem csökkenti.
A legtöbb nő emlőfájdalma nem erős és hónapok- évek alatt magától elmúlik. A súlyos fájdalmat, ami azonban ritka, gyógyszeresen lehet csillapítani. A fájdalomcsillapításra alkalmas a danazol, egy alacsony hatáserősségű, tesztoszteronhoz hasonló mesterséges hormon, és a tamoxifen, az ösztrogén hatását gátló szer.
A ciszták az emlőben könnyen kitapintható, folyadékkal telt tömlők.
Az emlőciszták eredete tisztázatlan, bár valószínűsíthető a sérülések szerepe. A ciszta néha fájdalmas lehet, ekkor a fájdalom megszüntetésére az orvos egy vékony tűn keresztül leszívja a folyadéktartalmat. A fo
lyadékot elküldik a laboratóriumba, ahol mikroszkópos vizsgálatnak vetik alá. Az orvos megtekinti a folyadék színét és mennyiségét, és megfigyeli, eltűnt-e a ciszta a folyadék lebocsátása után. Ha a folyadék véres, barnás, zavaros, vagy ha a ciszta a lecsapolást követő 12 héten belül újra megjelenik, akkor az egész cisztát műtétileg eltávolítják, mert a ciszta falában – bár ez ritka eset – rák fordulhat elő.
A fibrocisztás elváltozás meglehetősen gyakori állapot, melyre emlőfájdalom, ciszták és jóindulatú csomók együttes jelenléte jellemző.
Bár a nevében ott a „betegség” szó, ezt az állapotot nem tekintjük betegségnek. A legtöbb nő melle kissé csomós állományú, különösen a külső, felső területen. Az emlőfájdalomhoz és a mell cisztáihoz hasonlóan ezek a csomók is igen gyakoriak. Az emlőcisztás nők legtöbbje a mellrák kialakulása szempontjából nem tartozik emelkedett kockázati csoportba. ■ A terápia pusztán a ciszták kezeléséből áll.
A rostos elemeket tartalmazó emlőcsomó (fibroadeno- ma) kisméretű, jóindulatú, tömött tapintatú csomó, melyet kötőszövet és mirigyszövet alkot.
Az ilyen csomók általában fiatal nőkben, gyakorta tizenévesekben fordulnak elő. A csomó könnyen elmozdítható, és a mell önvizsgálata közben jól érezhető
▲ lásd az 1077. oldalt
■ lásd az 1098. oldalon lévő ábrát
1096
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A mell felépítése
A női mell állományát zsírszövetbe és némi kötőszövetbe ágyazott tejmirigyek alkotják. A mirigyekben termelődő tej a tejvezetékeken át eljut az emlőbimbóhoz. A mellbimbó körüli pigmentált bőrterület a bimbóudvar.
a körvonala, mintha kicsi, mozgékony golyót tapintanánk. Rugalmasan kemény, mert kollagént tartalmaz (ez egy erős, rostos fehérje, mely a porc, a csont, a szalagok és a bőr alkotórésze).
A csomót rendszerint helyi érzéstelenítésben végzett műtét során eltávolítják, de gyakran újra megjelenik. Ha már több csomót kioperáltak, és mindegyik jóindulatúnak bizonyult, a nőbeteg és orvosa úgy is
▲ lásd az 1107. oldalt
■ lásd a 702. oldalt
dönthetnek, hogy a továbbiakban kiújuló csomókat bent hagyják.
A jóindulatú, tömött emlőcsomókra további példa a mirigyszövet megkeményedése (szklerotizáló adenó- zis) és a sérülést szenvedett zsírszövet helyét kitöltő hegszövet (zsímekrózis). Ezeknek a csomóknak a természetét csak szövetmintavétel (biopszia) segítségével lehet tisztázni.
Az emlőbimbóból szivárgó folyadék nem minden esetben kóros jelenség, még a posztmenopauzában lévő nők esetében sem. Az emlőbimbó váladékozását panaszoló nőknél csak 10 százalékában találnak rákot.A Ennek ellenére a váladékozó emlőt meg kell vizsgáltatni orvossal.
A véres váladékozást leggyakrabban a tejutak jóindulatú szövetburjánzása (intraduktális papilloma) okozza. Az ilyen csomók egy hányada kitapintható, másrészüket azonban csak mammográfiával, az emlő röntgenvizsgálatával lehet ábrázolni.
Ha a nőt zavarja a váladékozás, a csomót általában könnyen, helyi érzéstelenítésben el lehet távolítani. Ha egy nem gyermekágyas nőnek tej szivárog a melléből (galaktorrea), valószínűleg hormonális zavar áll a hát- térben.B
emlőtályog
Az emlő fertőzéses eredetű gyulladása (masztitisz) a gyermekszülés idejét leszámítva ritkaságszámba megy. Néha az emlőrák mellgyulladáshoz hasonló tünetekkel jelentkezhet.
A gyulladt mell általában vörös, duzzadt, meleg és tapintásra érzékeny. Antibiotikummal kezelik.
Az emlőtályog, ami a mellben elhelyezkedő genny- gyülem, még ritkábban fordul elő. A kezeletlen emlőgyulladásból tályog alakulhat ki. Terápiája az antibiotikum, legtöbbször sebészi lecsapolással egybekötve.
A mellrákot aszerint osztályozzák, hogy milyen szövetből indult ki és mekkora a kiterjedése. A rák kiindulhat tejmirigyből, tejvezetékből, zsírszövetből vagy kötőszövetből. A mellrák különböző típusai eltérő módon fejlődnek. Az egyes típusok jellemzésének
Az emlő betegségei
1097
A mellrák kialakulásának és halálos kimenetelének valószínűsége
Kockázat(%)
| Életkor (év) | 10 éven belül | 20 éven belül | 30 éven belül | |||
| kialakulás halálozás | kialakulás | halálozás | kialakulás | halálozás | ||
| 30 | 0,4 | 0,1 | 2,0 | 0,6 | 4.3 | 1,2 |
| 40 | 1,6 | 0,5 | 3,9 | 1,1 | 7,1 | 2,0 |
| 50 | 2,4 | 0,7 | 5,7 | 1.6 | 9.0 | 2,6 |
| 60 | 3,6 | 1,0 | 7,1 | 2,0 | 9,r | 2,6 |
| 70 | 4,1 | 1,2 | 6,5 | 1,9 | 7,1 | 2’° |
Az adatok a Feuer EJ et al.: „The lifetime risk of developing breast cancer.” Journal ofthe National Cancer Institute 85(11):892-987, 1993. közleményen alapulnak.
szempontjai: az észrevétel módja, az előrehaladás típusa és üteme, valamint a kezelés lehetőségei. Némelyikük egészen lassan nő és csak akkor ad áttétet (metasztázist) a test egyéb részeibe, amikor már nagyon nagyra nőtt. Más típusok agresszívebbek, gyorsan nőnek és szóródnak. Mindemellett ugyanannak a ráktípusnak is betegenként változhat a lefolyása. Az orvos csak úgy tudja megítélni az illető nőre vonatkozó egyedi esetet, ha megvizsgálja és megismeri a kórelőzményét.
Az in szitu karcinóma, ami helyben maradó rákot jelent, a rák korai típusa, amely kiindulási helyéről még nem terjedt át környezetére és nem adott áttétet. Az Egyesült Államokban diagnosztizált mellrákok több mint 15 százaléka in szitu karcinóma.
A mellrákok közel 90 százaléka a tejvezetékekből vagy a tejmirigyekből indul ki. In szitu duktális karcinóma a tejvezetékek falában alakul ki. Menopauza előtt és után is előfordulhat. Ez a ráktípus néha csomó formájában tapintható, és apró elmeszesedett szemcsék képében (mikrokalcifíkációként) a mammogram röntgenfelvétel is mutathatja. Az in szitu duktális karcinóma gyakran felfedezhető mammográfiával, még mielőtt a tapintható méretet elérné. Általában a mell egy meghatározott területére korlátozódik, és sebészi úton egészben eltávolítható. Ha csak az in szitu duk
tális karcinómát távolítják el, akkor a nők 25-35 százalékában invazív rák alakul ki, rendszerint ugyanabban a mellben.
In szitu lobuláris karcinóma, amely a tejmirigyekből indul ki, általában menopauza előtt jelentkezik. Ez a fajta rák nem tapintható ki és nem mutatja a mammogram sem; általában véletlen leletként bukkannak rá valamely más, nem lobuláris in szitu karcinóma okozta csomó mammográfiás vizsgálata közben. Az in szitu lobuláris karcinómában szenvedő nők 25-30 százalékában invazív mellrák fejlődik ki az azonos oldali, ellenoldali vagy mindkét emlőben.
Az invazív mellrák, mely átteijed más szövetekre és elroncsolja őket, lehet lokalizált (a mellre korlátozódó) és metasztatikus (a test más részeibe áttétet adó). Az invazív mellrákok körülbelül 80 százaléka duktális, 10 százaléka lobuláris eredetű. A duktális vagy lobuláris eredetű invazív rák kórjóslata hasonló. Némileg jobb prognózisú a medulláris és tubuláris típusú karcinóma (melyek tejmirigyből származnak), ezek ritkábban fordulnak elő.
A mellrákot övező félelem oka részben a kockázati tényezők helytelen ismerete, illetve az ezzel kapcsolatos félreértések. Félrevezető lehet például az az elter-
1098
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A mellrák kialakulásának kockázati tényezői
| Életkor
Az életkor növekedésével a kockázat nő. A mellrákok körülbelül 60 százaléka 60 év feletti nőkben fordul elő. A kockázat 75 év felett a legnagyobb. Korábbi mellrák Legnagyobb a kockázat azokban a nőkben, akiknek korábban in szitu vagy invazív mellrákjuk volt. Az érintett emlő eltávolítása után a megmaradó emlőben a mellrák kialakulásának kockázata 0,5-1 százalék évente. Mellrák előfordulása a családban Elsőfokú rokonokban (anya, testvér, leánygyermek) előforduló mellrák a kockázatot kétszeresére, háromszorosára növeli, de a távolabbi rokonok (nagyszülő, nagynéni, unokatestvér) közötti előfordulás csak minimálisan emeli a rizikót. Még azoknak a nőknek is csak 30 százalékos valószínűséggel alakul ki mellrákja 75 éves kor előtt, akiknek közeli rokonában fordult elő. Az emlőrák génje Momróníhon a r*»Ak kát kíilnnáll/S irittohh IMclIllöylUtil 1 a ÍIUK KtJl KulUfialKJ IxIocUU csoportjában két különböző emlőrák-gént sikerült kimutatni. Ha egy nőben ezen gének valamelyike megtalálható, akkor benne a mellrák kialakulásának kockázata nagyon nagy, Ha azonban már megbetegedett, az emlőrák halálos kimenetelének valószínűsége nem nagyobb, mint bármely más mellrákos nőben. A két gén valamelyikét nagy valószínűséggel hordozzák azok, akiknek családjában a betegség hangsúlyozottan jelen volt: esetükben általában három generációra visszamenőleg minden generáció több tagjánál előfordult mellrák. Épp emiatt nem szükséges, hogy a nőket rutinszerűen szűrjék erre a génre, csak akkor, ha figyelemre méltó családi kórelözménnyel bírnak. Az emlőrák-gének valamelyikét hordozó családokban a petefészekrák előfordulása is gyakoribb. |
Korábbi nem rákos emlőbetegség
Nem rákos emlőbetegség korábbi előfordulása valószínűleg csak olyan nőkben fokozza a mellrák előfordulási esélyét, akiknek a szokottnál több a tejvezetékük. Még ezekben a nőkben is mérsékelt a veszély, kivéve, ha rendellenes szöveti felépítést (atípusos hiperpláziát) mutat a biopszia, vagy a nő családjában mellrák fordult elő. Első menstruáció 12 éves kor előtt, menopauza 55 éves, első terhesség 30 éves kor után vagy gyermektelenség Az első három tényező egyenesen arányos a kockázattal. Ez tehát azt jelenti például, hogy minél korábban kezdődik a menstruáció, annál nagyobb a kockázat. A 12 éves koruk előtt menstruálni kezdő nőkben a mellrák kialakulási kockázata kétszer-négyszer akkora, mint a 14 éves korukban menstruálni kezdőkben. Ezek a tényezők azonban valószínűleg igen csekély hatással vannak a mellrák kockázatára. Fogamzásgátló tabletta tartós szedése vagy .hosszantartó ösztrogénpótlás A legtöbb tanulmány nem mutat ki összefüggést a fogamzásgátló tabletta használata és a mellrák későbbi kialakulása között, kivéve talán azokat az eseteket, amikor a nő több éven át szedett fogamzásgátlót. Ha a menopauzát követően 10-20 éven át kockázat kissé fokozódhat. Az ösztrogént és gesztagént kombináló hormonpótló kezelés is növelheti a kockázatot, de ez nem bizonyított. Elhízottság a menopauzát követően Az elhízott posztmenopauzás nők körében a kockázat némileg emelkedett, de nincs arra bizonyíték, hogy egy meghatározott étrend – például a zsírban gazdag táplálkozás – hozzájárulna a mellrák kialakulásához. Bizonyos tanulmányok eredményei alapján elképzelhető, hogy az elhízott, de még menstruáló nők mellrákjának kockázata alacsonyabb. |
| jedt tévhit, mely szerint élete folyamán „minden nyolcadik nőnek mellrákja lesz”. Ezt az arányt 0 és 95 év közötti életkorú nők vizsgálatával találták; elméletileg tehát azt jelenti, hogy a 95 éven aluli nők közül minden | nyolcadikban kialakul a mellrák. A kockázat azonban ennél sokkalta kisebb a fiatal nők körében. Egy 40 éves nőnek 1:1200 az esélye arra, hogy a következő évben kifejlődjön benne ez a betegség. Csakhogy még ez az |
i\z emlő betegségei
1099
adat is félrevezető lehet, mert minden nőt magába foglal. Egyes nőkben a veszély még kisebb, másokban azonban nagyobb lehet.
A mellrák nagyobb valószínűséggel fejlődik ki olyan nőkben, akikben több kockázati tényező jelen van, de nekik is van lehetőségük megelőző lépésekre, például rendszeres mellvizsgálatra. Egyetlen módon lehet bizonyítottan csökkenteni a mellrákos halálozást, mégpedig az 50 év felett rendszeresen elvégzett mam- mográfiával. Emellett a legújabb kutatások szerint a rendszeres testedzés, különösen serdülő- és fiatal felnőttkorban, továbbá valószínűleg a testsúly kontrollja is csökkenti a mellrák kialakulási esélyét.
A csomó nélküli emlőfájdalom általában nem a mellrák jele, jóllehet a mellrákos nők körülbelül 10 százalékának csomó nélküli fájdalma van.
A mellrákos nők eleinte legtöbbször tünetmentesek. Az első tünet gyakrabban egy csomó megjelenése, melynek tapintata rendszerint jól megkülönböztethető a környező szövetekétől. A mellrákos esetek több mint 80 százalékában a beteg maga fedezi fel a csomót. A mell apró, szétszórt csomócskáit, különösen a külsőfelső területben, rendszerint nem rák okozza. A tömöt- tebb tapintatú, jól elkülönülő és csak az egyik mellben érezhető csomó rákos eredetű lehet.
Korai stádiumban a csomót ujjal mozgatva szabadon arrébb tolhatjuk a bőr alatt. Előrehaladottabb stádiumokban a csomó rendszerint hozzánő a felette elhelyezkedő bőrhöz vagy a mellkasfalhoz. Ilyen esetekben a csomó nem, vagy csak a csomót fedő bőrrel együtt mozdítható. Előrehaladott rákban göröngyös egyenetlenség vagy fájdalmas fekély alakulhat ki a bőrön. Néha a csomó feletti bőr gödröcskés, cserzett bőr jellegű és a színt leszámítva a narancs héjához hasonlít.
Gyulladásos emlőrákban, amely rendkívül súlyos, de nem gyakori kórkép, a mell olyan, mintha begyulladt volna; meleg, piros és duzzadt. A mellben ilyenkor gyakran nem tapintunk csomót.
Minthogy a mellrák korai stádiumban ritkán okoz tüneteket, különösen nagy a szűrés jelentősége. A betegség korai felfedezése növeli a gyógykezelés sikerének esélyeit.
Rendszeres önvizsgálattal a csomók korai stádiumban észrevehetőek. Ugyan még nem bizonyított, hogy az önvizsgálat csökkentené a mellrákos halálozás gyakoriságát, s az sem, hogy a rendszeres mammográfiás
Mellrákra utaló tünetek
Ha ilyen tüneteket észlel valaki, az nem feltétlenül jelenti azt, hogy mellrákja van, de mindenképpen fej kell keresnie orvosát.
- A környező szövetektől elütő tapintatú, vagy el nem múló csomó
- Duzzanat, mely nem múlik el
- A bőr dudorossága, behúzódásai
- Hámlás a mellbimbó körül
- A mell alakjának megváltozása
- A mellbimbó alakjának megváltozása, például befelé fordulása
- Váladékozó mellbimbó; különösen, ha a váladék véres
vizsgálathoz hasonló arányban fedezné fel a korai stá- diumú rákot, mégis, önvizsgálattal kisebb csomókat is meg lehet találni, mint ha az orvos vagy a nővér végzi a vizsgálatot, mert a rendszerességnek köszönhetően a nő jobban tisztában van melle jellegzetességeivel. Az így felfedezett daganatok jobb kórjóslatúak és köny- nyebben kezelhetőek emlőmegtartó műtéttel.
Az emlővizsgálatot minden fizikális vizsgálat alkalmával rutinszerűen elvégzik. Az orvos megtekinti a mellet és megfigyeli az egyenetlenségeit, a behúzódá- sokat, az elvékonyodott bőrt, a csomókat vagy a váladékozást. Utána mindkét mellet egyenként megtapintja a tenyerével és megnagyobbodott nyirokcsomók után kutat a hónaljban – mert a mellrák erre a területre tevődik át legelőször – és a kulcscsont felett. A normális nyirokcsomókat a bőrön át nem lehet érezni, úgyhogy ha kitapinthatok, akkor megnagyobbodottnak tekintik őket. A nyirokcsomók megnagyobbodását azonban nem rákos elváltozások is okozhatják.
A mellrák korai felismerésének egyik legjobb módszere a mammográfia (lágy röntgensugarak alkalmazása az emlő rendellenességeinek kimutatására). A mammográfia érzékenysége ahhoz elegendő, hogy a korai stádiumú rák jelenlétének lehetőségét felvesse. Ezért tehát időnként rákot jelezhet olyankor is, ha az nincs jelen (álpozitív eredmény), és legtöbbször további, pontosabb vizsgálatok szükségesek a kórisme megerősítéséhez.
1100
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Az emlők önvizsgálata
1. Álljon szembe a tükörrel és figyelje meg a mellét. A két mell rendszerint kissé különböző alakú. Figyeljen a nagyobb különbségekre és a mellbimbó elváltozásaira, például a behúzódottságra (befordult emlőbimbó) és a váladékozásra. Figyelje, lát-e dudorokat és behúzó- dásokat.
2. Tegye tarkóra a kezét és szorítsa erősen a fejéhez, majd gondosan vizsgálja meg a tükörképét. Ilyen tartásban a rák okozta finom elváltozások jobban észrevehetőek. Figyelje meg, nem változott-e a mellek alakja és körvonala, különös tekintettel a mell alsó részére.
3. Ezután tegye csípőre a kezét és hajoljon kissé előre a tükör felé, miközben vállát és könyökét előretolja. Figyelje meg ismét a mell formájának és körvonalának változásait.
A vizsgálat következő lépését sokan zuhanyozás közben végzik, mert a vizes, csúszós bőrön köny- nyebben mozog a kéz.
Az 1-2 évente végzett mammográfía az 50 éves vagy idősebb tünetmentes nők körében 25-35 százalékkal csökkenti a mellrákos halálozást. Azt mindezidáig nem bizonyították be, hogy a rendszeres mam- mográfia az 50 év alattiak mellrákos halálozását is csökkentené. Mindamellett lehetséges, hogy a statisztikai bizonyítás azért nem sikerült, mert a fiatal nőkben egyébként is ritka a mellrák és a jótékony hatás kevésbé észlelhető. Ez a tény tehát támogatja – de nem bizonyítja – azt, hogy fiatal nők esetén is indokolt lehet a mammogramok készítése. Ezért a legtöbb ajánlás
szerint 40 éves korban érdemes elkezdeni a nők rendszeres mammográfiás szűrését. Az American Cancer Society (Amerikai Rák Társaság) ajánlása szerint az első mammográfíának 40 éves korban kell történnie. Néha már az első vizsgálat során találnak csomót, de mindenképpen jó szolgálatot tesz kiindulási, összehasonlítási alapként a későbbi felvételek értékeléséhez. Az American Cancer Society szerint 40 és 49 éves életkor között ajánlott 1-2 évente elvégezni a mammográfiát, 50 éves kortól pedig évenkénti kontroll szükséges. A tünetmentes nőkben a mammográfía 40 százalékban
P<z. emlő betegségei
1101
- Emelje fel a bal karját. A jobb kéz három ujjának tenyér felöli oldalával gondosan tapintsa át a bal mellét. Körkörösen mozgassa ujjait a mell körül, a külső résztől a mellbimbó felé közelítve. Finoman, de erőteljesen tapintson be, szokatlan csomó vagy duzzanat után kutatva. Ügyeljen arra, hogy az egész mellet áttapintsa. Óvatosan tapintsa végig a mell és a hónalj közötti területet, a hónalját is beleértve, figyeljen a csomókra.
- Óvatosan nyomogassa meg a bal mellbimbóját, figyelje, váladéko- zik-e. (Ha a hónap során bármikor váladékozást tapasztal, függetlenül attól, hogy a mell önvizsgálata során jelentkezett-e, forduljon orvoshoz.)
A 4. és 5. lépést ismételjük meg a jobb mellen is, felemelt jobb karral és a bal kézzel tapintva.
A National Cancer Institute kiadványa nyomán.
- Feküdjön hanyatt, tegyen kispárnát vagy összehajtogatott törülközőt a bal válla alá és emelje a bal karját a feje fölé. Ebben a helyzetben lelapul a mell és ezáltal könnyebben vizsgálható. A vizsgálatot ismételje meg a jobb mellen is. Ne felejtse el mindkét mellét megvizsgálni.
A vizsgálatsor elvégzése havonta azonos időpontban javasolt. Menstruáló nőknél a legmegfelelőbb időpont a vérzés utáni második-harmadik nap, mert ilyenkor a legkevésbé valószínű a mell érzékenysége és duzzanata. Posztmenopau- zában a hónap bármely, könnyen megjegyezhető napját választhatja, például elsejét.
derített fel a fizikális vizsgálat során észre nem vett daganatot. Természetesen azonban a mammográfia sem tévedhetetlen, a mellrákok 15 százalékára a mammográfia sem derít fényt. Ha rákra gyanús elváltozást találnak, az orvos biopsziás mintát vesz, tehát kicsíp egy kis darabot a csomóból, hogy mikroszkóp alatt megvizsgálják.
Az ultrahangos vizsgálat (amely magas rezgésszámú hanghullámokon alapul) nem rutinszerű része a mellrákszűrésnek. Akkor szokták alkalmazni, ha más módszerrel ha csomót találnak, hogy a mellben lévő
folyadékkal telt zsákocskát (cisztát) elkülönítsék a tömör csomótól. Rendkívül fontos, hogy ezt a két képletet elkülönítsék, mert a cisztát, ha egyébként tünetmentes, általában nem kezelik, de tömött csomó esetén biopsziára van szükség.
A termográfia (a rák által is időnként előidézett hőmérsékletkülönbséget jelző vizsgálat) nem alkalmas a rák kimutatására vagy követésére, mert gyakran nem mutatja ki a daganatot (álnegatív eredmény), vagy tévesen jelez rákot (álpozitív eredmény).
1102
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A mellrák műtéti megoldása
A mellrák műtéti kezelésének több lehetősége van, az egész mell eltávolításától (masztektómia) a csupán a daganatot a környező ép szövetekkel együtt eltávolító operációig (emlőmegtartó műtét). Az emlőmegtartó műtét típusai: lumpektómia (tumorektómia), melynek során a környező ép
szövetekből is eltávolítanak egy keveset; parciális – részleges – masztektómia, amellyel a környező ép szövetből nagyobb részt távolítanak el; és kvadrantektómia, mellyel a mell egynegyedét eltávolítják.
Ha rákra gyanús csomót találnak, biopsziát végeznek, melynek során a csomó néhány sejtjét egy fecskendőhöz csatlakoztatott tűvel kiszívják (aspirációs biopszia), esetleg kivesznek egy kis szövetdarabot (kimetszéses biopszia) vagy eltávolítják az egész csomót (excíziós biopszia). Legtöbb esetben nem kell befeküdni kórházba, s rendszerint csak helyi érzéstelenítésre van szükség.
Ha rákos sejteket találnak, további vizsgálatokat végeznek, mert a kezelés a rák tulajdonságaitól függ. Az egyik vizsgálat azt deríti ki, van-e a rákos sejteken ösztrogénreceptor. Az ösztrogénreceptorokkal rendelkező daganat lassabban nő, mint a receptor nélküli típus, és esetében a hormongátló kezelés hatásos lehet. A mellráknak ez a fajtája gyakoribb posztmenopauzában, mint fiatal nők között.
A biopsziás mintát a patológus mikroszkóppal megvizsgálja, és meghatározza a rák hajlamát a gyors ter
jedésre. A primitívebb (differenciálatlanabb), vagy osztódó sejteket tartalmazó rák általában veszélyesebb.
Az adott ráktípus sajátosságait szem előtt tartva az orvos tüzetesen megvizsgálja a nőt, keresi a szóródás jeleit a nyirokcsomókban, a bőrön, a májban és a test egyéb részein. Ha a hónalji vagy a kulcscsont feletti nyirokcsomók összekapaszkodtak vagy a bőrhöz rögzültek, akkor a rák műtéti eltávolítása ritkán kivitelezhető. Mellkasi röntgenfelvétel készül, mellyel a rák jeleit vizsgálják, a vér vizsgálatával pedig a májműködésre és a rák szóródására tudnak következtetni. Ha a daganat nagy méretű vagy megnagyobbodtak a nyirokcsomók, csontfelvételt készítenek (röntgensugárral vagy radioaktív nyomjelző anyaggal a test minden csontjáról). A vizsgálatok eredményét az orvos megőrzi, hogy a betegség folyamán végzett további vizsgálatokhoz összehasonlítási alapul szolgálhassanak.
Az emlő betegségei
1103
| Hogyan befolyásolja a túlélést a nyirokcsomók állapota? | ||
| Nyirokcsomók állapota | A 10 éves túlélés valószínűsége | A 10 éves, kiújulásmentes túlélés valószínűsége |
| Nem rákos | Több mint 80% | Több mint 70% |
| Egy-három rákos nyirokcsomó | Mintegy 40-50% | Mintegy 25-40% |
| Négy vagy több rákos nyirokcsomó | Mintegy 25-40% | Mintegy 15-35% |
A kezelést csak a nő gondos kivizsgálása után kezdik meg, körülbelül a biopszia után egy héttel, vagy még később. A kezelés nagyon összetett, mivel a különböző típusú mellrákok igen különböznek a növekedés sebessége, a szóródás (metasztázisképzés) és a kezelésre adott válasz tekintetében. A kezelés lehetőségei a következők: műtét, besugárzás (radioterápia), kemoterápia és hormongátló terápia. Besugárzással elölhe- tők a kivett daganat helyén és környékén bent maradt rákos sejtek, beleértve a közeli nyirokcsomókat is. A kemoterápia (a gyorsan szaporodó sejtek sokszorozó- dását gátló vagy lassító gyógyszer-kombináció) és a hormongátló szerek (a rákos sejtek növekedését elősegítő hormonok hatását gátló gyógyszerek) segítségével elnyomják a rákos sejtek növekedését az egész test- ben.A Gyakran mindezen módszerek kombinációját alkalmazzák.
Minthogy a mellrákról továbbra is hiányosak az ismereteink és egyetlen kezelésről sem mondható el, hogy minden esetben hatásos, az orvosok véleménye a legmegfelelőbb kezelést illetően eltérő lehet. A beteg és orvosa kívánsága befolyásolhatja a terápiát. A mellrákos nőnek joga van világos magyarázatot kérni a betegséggel kapcsolatos ismeretekről és a nem tisztázott pontokról, valamint a terápiás lehetőségek teljes skálájáról. Ez alapján elfogadhatja vagy elutasíthatja a felajánlott kezelést.
Az orvosok szüntelenül a betegek kórjóslatának javítására törekednek. Ezért gyakran előfordul, hogy a mellrákos nőket felkérik, vegyenek részt valamilyen kutatási programban, mely az új gyógyszer-kombinációk túlélésre vagy életminőségre gyakorolt hatását vizsgálja.
A lokalizált mellrák kezelése
Az emlőre korlátozódó (lokalizált) daganatok kezelése csaknem minden esetben sebészi; nem sokkal a di
agnózis felállítása után végzik a műtétet, mellyel a lehető legtöbb tumoros szövetet eltávolítják. Többféle operációra nyílik lehetőség. A legfontosabb kérdés, hogy az egész mellet le kell-e operálni (masztektómia) vagy csak a daganat és a környező szövetek eltávolítása szükséges (emlőmegtartó műtét).
Az emlőmegtartó műtét, mellyel a mell lehető legnagyobb részét meghagyják, a daganat és a környező szövetek kis részének eltávolításából (lumpektómia), a daganat és a környezetének nagyobb része eltávolításából (parciális – részleges – masztektómia) és a mell negyedének eltávolításából (kvadrantektómia) állhat. A daganat és a környező normál szövetek eltávolítása jó módszer a tumor emlőn belüli kiújulásának megakadályozására. A teljes mell eltávolításán átesett nők és az emlőmegtartó műtéttel és radioterápiával kezelt nők túlélési adatai közel azonosak, legalábbis ami a műtétet követő húsz évet illeti.
Az emlőmegtartó műtét plusz radioterápia fő előnye kozmetikai: ezzel az eljárással a test képe kevésbé változik. Ez az előny tehát nem mutatkozik abban az esetben, ha a daganat a mell méretéhez képest nagy, mert a mellrák hosszú távú kézbentartásához elengedhetetlen a környező szövet eltávolítása és ez gyakorlatilag a mell nagy részének eltávolítását jelenti. Az emlőmegtartó műtét kis daganatok esetében könnyebben végezhető. Az emlőmegtartó műtéten átesett nők közel 15 százalékában a kivett szövet mennyisége annyira csekély, hogy az operált és a nem operált mell között szinte semmi különbség nem fedezhető fel. Általában azonban a megműtött emlő valamivel kisebb marad és megváltozik az alakja.
▲ lásd a 802. oldalt
1104
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Az emlőmegtartó műtéttel együtt alkalmazott radio- terápia mellékhatásai nem fájdalmasak és nem tartanak sokáig. A bőr kivörösödhet vagy felhólyagosodhat. A besugárzással kezelt nőknek kevesebb mint 5 százaléka bordatörést szenved, ez kellemetlenséggel jár. Mintegy 10-20 százalékuk a radioterápia kivitelezése után 3-6 hónappal enyhe tüdőgyulladás jeleit mutatja. Legfeljebb körülbelül egy hétig tartó száraz köhögés és terhelésre jelentkező fulladás jellemzi ezt az állapotot.
Az egyszerű masztektómia során a sebész a teljes emlőszövetet eltávolítja, de az alatta fekvő izomzatot megkíméli és meghagy annyi bőrt, amennyivel a sebet fedni lehet. Ezt a módszert alkalmazzák általában invazív emlőrák esetében, amely nagymértékben ráterjedt a tej vezetékekre, mivel az ilyen típusú rák kiújulá- si esélye emlőmegtartó műtét mellett igen nagy. A hónalji nyirokcsomókat is eltávolítják, hogy a mellkason kívüli szóródást megvizsgálják. Az eljárás neve egyszerű masztektómia nyirokcsomó-disszekcióval vagy módosított radikális masztektómia. A műtétet követő sugárterápiás utókezelés nagymértékben csökkenti a kiújulás veszélyét a mellkasfalban és a környező nyirokcsomókban, de az általános túlélési adatokat nem javítja, valószínűleg azért, mert a rák már észrevétlenül a test egyéb részeibe is áttétet adott (metaszta- tizált). Az egyszerű masztektómia túlélési eredményei azonosak a radikális masztektómiáéval, melynek során a mell alatti mellkasi izmok és más szövetek is eltávolításra kerülnek.
A műtét során általában eltávolítják a környező nyirokcsomókat vagy szövetmintát vesznek belőlük, hogy a prognózist meghatározzák. A hosszú távú túlélés esélyei jobbak, ha a nyirokcsomók nem tartalmaznak rákos sejteket.
A daganat mérete és a rákos sejtek jelenléte a nyirokcsomókban jelentőséggel bír a kemoterápia és a hormongátló kezelés szempontjából. Egyes szakemberek szerint az 1,3 cm alatti méretű daganatok esetében a műtét szinte mindig elegendő a rák kiirtásához és nincs szükség egyéb kezelésre. Amennyiben a daganat átmérője 5 cm-nél nagyobb, a műtét után kemoterápiát alkalmaznak; ha pedig az átmérője 7,5 cm vagy nagyobb, akkor a műtét előtt végeznek kemoterápiát.
Az in szitulobuláris karcinóma esetében a beteg nőt szoros megfigyelés alatt tartják, vagy haladéktalanul kezelik, mindkét melle eltávolításával (bilaterális masztektómia). A legtöbb orvos az in szitu lobuláris karcinómát nem tekinti ráknak, csak úgy kezelik, mint a mellrák kialakulásának nagyobb kockázatára utaló jelet. Az ilyen állapotban lévő nők mindössze 25-30
százalékában fejlődik csak ki később az invazív emlőrák és még kevesebben halnak bele a mellrákjukba, ezért sok nő nem igényli a kezelést. Ha azonban a kezelés mellett dönt, hogy az invazív mellrák kialakulási esélyét csökkentse, akkor mindkét emlő eltávolítására szükség van, mert a rák nem minden esetben a in szitu lobuláris karcinóma helyén vagy a vele azonos oldali emlőben jelentkezik. Ha a nő a masztektómia helyett más kezelést szeretne, akkor leggyakrabban a tamoxi- fen nevű hormongátló szert használják. A még menstruáló nők petefészkeit eltávolíthatják, az azonban nem teljesen egyértelmű, hogy ennek a hormongátló kezeléssel megegyező vagy annál jobb hatása van-e.
In szitu duktális karcinóma esetében az egyszerű masztektómia után legtöbbször nem jelentkezik kiújulás. Sok nőből csak a daganatot távolítják el (lumpektómia), néha sugárterápiával kombinálva. Ilyen esetben nagyobb esélye van egy következő mellrák kifejlődésének, az azonban nem bizonyított, hogy a daganat eltávolítása és az emlő megtartása után a mellrákos halálozás nagyobb lenne azokénál, akik az egész emlő eltávolításán mentek keresztül.
A gyulladásos emlőrákban szenvedő nőket legtöbbször kemoterápiával és besugárzással is kezelik.
Mellplasztika. Az emlő helyreállításához szilikonos vagy sóoldatos implantátumot, vagy a nő testének más részéről nyert szövetet használnak. A nő kérheti, hogy a masztektómiával egyidőben végezzék el az emlő helyreállítását, de ez hosszabb altatásban töltött idővel jár és az általános sebész és a plasztikai sebész szoros együttműködését igényli. Dönthet úgy is, hogy a helyreállító műtétet később végezzék el, de ebben az esetben másodszori altatásra lesz szükség.
Újabban megkérdőjelezik a szilikon implantátumok biztonságosságát. A szilikon néha kiszivárog a tasakjá- ból. Ennek eredményeképp az implantátum megkeményedik, kényelmetlenné válik vagy formája eltorzul. Ráadásul a szilikon néha a vérkeringésbe is bejut. Azt nem tudjuk, vajon a szilikon okozhat-e rákot a test más részeiben, vagy oka lehet-e a lupuszhoz hasonló ritka betegségeknek. Szinte semmi bizonyíték nincs arra, hogy a szilikonnak ilyen súlyos következményei lehetnének; mivel azonban kizárni sem tudjuk ezt, a szilikont már ritkábban használják, különösen olyan nőkben, akiknek nem volt mellrákjuk.
Kemoterápiás utókezelés és hormongátló kezelés. Az emlőműtét után gyakran kerül sor hónapokig vagy évekig tartó kemoterápiára (amely elpusztítja a rákos
Az emlő betegségei
1105
Mellplasztika
Miután az általános sebész eltávolította az emlődaganatot a környező szövetekkel együtt (masztektómia), a plasztikai sebész rekonstruálja a mellet szilikonos vagy sóoldatos implantátum, vagy – bonyolultabb eljárást alkalmazva – a nő más testtájáról, általában a hasról nyert szövet segítségével.
A plasztikázott mell általában természetesebb látványt nyújt, mint a sugárterápiával kezelt emlő, különösen, ha a kioperált daganat nagy méretű volt. Ha szilikonos vagy sóoldatos betétet ül
tetnek be és elegendő bőr maradt a befedésükhöz, akkor az implantátum feletti területen az érzőképesség nagyjából normális marad, de a fent említett két anyag tapintása nem hasonlít az emlő szövetéhez. Ha más testtájékról nyert szövetet alkalmaznak, akkor a bőr érzőképessége nagy részben elvész, hiszen a bőrt is a test más tájékáról ültetik át, ez a fajta implantátum azonban tapintásra sokkal inkább hasonlít az emlőszövethez, mint a szilikon- vagy a sóoldatos betét.
sejteket) vagy hormongátló szerek alkalmazására (melyek a rákos sejtek növekedését elősegítő hormonok hatását befolyásolják). Ezek a kezelések a legtöbb nőben késleltetik a rák kiújulását és meghosszabbítják a túlélést. Néhány nő talán meg is gyógyul tőlük, ez azonban
nem tekinthető bizonyított ténynek. Többféle gyógyszer egyszerre adva a kiújulást hathatósabban akadályozza meg, mint ha egyetlen szert alkalmazunk. Önmagukban azonban, tehát műtét vagy sugárkezelés nélkül ezek a gyógyszerek nem gyógyítják meg a mellrákot.
1106
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A kemoterápiában alkalmazott szer típusától függően a beteg esetleg hány, émelyeg, fájdalmas szájfekélyei keletkezhetnek vagy átmenetileg kihullhat a haja. A hányás ma már meglehetősen ritka, mert ondansetronnal és a hozzá hasonló szerekkel igen jól megelőzhető. Ha ilyen gyógyszert nem alkalmaznak, akkor a hányás egy-hat alkalommal jelentkezik, a kemoterápiát követő 1-3 nap során. A hányás súlyossága és időtartama a használt szertől és a betegtől függően változik. Más nők hónapokon át rendkívül fogékonyak a fertőzésekre és vérzékenyek. A legtöbb beteg kezelése során ezek a mellékhatások idővel enyhülnek, bár 1000 kemoterápiával kezelt nő közül 1 vagy 2 betegben a fertőzés vagy vérzés halálos kimenetelű lehet.
A tamoxifen nevű hormongátló szert az emlőrák miatt végzett műtéten átesett nők kapják utókezelésként. A 49 éven felüli nők diagnózist követő 10 éves túlélésének valószínűségét a tamoxifen 20-25 százalékkal növeli. A tamoxifen kémiai szerkezete az ösztrogéné- hez hasonló, és az ösztrogénpótlás egyes – kedvező és kedvezőtlen – hatásai jelentkezhetnek szedésekor:^ valószínűleg csökkenti a csontritkulás és a halálos kimenetelű szívbetegség kialakulásának esélyét, és növeli a méhrák valószínűségét. Az ösztrogénpótló terápiával ellentétben azonban a tamoxifen nem csökkenti a hőhullámok előfordulását és nem segít a menopauza után tapasztalható hüvelyszárazságon sem.
Az áttétes mellrák kezelése
A mellrák a test bármely részébe áttétet adhat (metasztatizálhat). Az áttét leggyakrabban a tüdőben, májban, csontban, nyirokcsomóban, agyban és bőrben jelentkezik. A rák ezeken a területeken évekkel, sőt akár évtizedekkel a mellrák felfedezése és kezelése után is megjelenhet. Ha a rák már áttétet adott valamely testtájra, akkor valószínű, hogy máshol is van metasztázis, még ha pillanatnyilag nem is észlelhető.
A mellen túlterjedő, áttétes emlőrák nem gyógyítható, de a legtöbb nő még legalább 2 évet él és néhányuk akár 10-20 évig is élhet. A megfelelő sebészi kezelés mellett alkalmazott gyógyszeres terápia kis mértékben az életet is meghosszabbítja, de alkalmazásának fő oka az, hogy a gyógyszerek még kellemetlen mellékhatásuk ellenére is enyhítik a tüneteket és javítják az életminőséget. A kezelés megválasztásánál az orvos figyelembe veszi, hogy a daganat növekedését elősegíti-e az
▲ lásd az 1079. oldalt
ösztrogén, mennyi idő telt el a rák diagnózisa és az első kezelés óta, hány szervet érint a betegség és hogy a nő túl van-e a menopauzán.
Áttétes rákban szenvedő nők kezelése – ha tünetmentesek, – semmi előnnyel nem jár. Következésképpen a terápiát, különösen ha kellemetlen mellékhatások várhatóak, csak akkor kezdik meg, ha a betegség tünetei (fájdalom vagy rossz közérzet) már megjelentek, vagy a rákos beteg állapota gyors romlásnak indul.
Ha a betegnek fájdalmai vagy egyéb kellemetlen tünetei vannak, akkor rendszerint kemoterápiás vagy hormongátló kezelésben részesül, hogy testszerte gátlódjék a rákos sejtek növekedése. Léteznek azonban kivételek. Ha például hosszú kiújulásmentes időszakot követően egyetlen csontban találnak rákos elváltozást, akkor a kezelés az érintett csont besugárzására korlátozódik. A sugárterápia a csontrák leghatásosabb kezelési módszere, amellyel, néha évekig féken tartható. Az agyi áttétek kezelésében is ez a legjobb lehetőség.
A kemoterápiánál gyakrabban alkalmaznak hormongátló kezelést olyan nők esetében, akiknek ösztrogén által serkentett rákja van, akiknek a diagnózist követő 2 éven át nem voltak rákra utaló jelei, vagy akikben a daganat nem jelent közvetlen életveszélyt. Ezek a szerek különcsen hatékonyak a negyvenes életéveikben járó, még menstruáló, tehát sok ösztrogént termelő nők esetében, valamint a legalább 5 évvel menopauza után lévőknél, jóllehet ezek az irányelvek sem szigorúak. Minthogy a tamoxifennek nincs sok mellékhatása, legtöbbször ezt a szert választják elsőként hormongátlás céljára. Alternatívaként a petefészkek sebészi eltávolítása vagy besugárzásos roncsolása merül fel, mellyel az ösztrogéntermelés megszüntethető.
Ha a rák hónapokkal vagy évekkel a hormongátló kezelést követően ismét szóródni kezd, más hormongátló szert kell kipróbálni. Az aminoglutetimid a fájdalmas csontáttétek kezelésében széles körben elterjedt ösztrogéngátló szer. Vele együtt legtöbbször hidro- kortizont, egy szteroid hormont is adnak, mert az aminoglutetimid elnyomja a szervezetben a hidrokorti- zon (egy alapvető fontosságú hormon) normális termelődését. A közelmúltban az aminoglutetimidhez hasonló, de hidrokortizon-kezelést nem igénylő új szereket kezdtek el használni a mellrák kezelésében, és a jelek szerint hatásuk az aminoglutetimidével megegyezik.
A leghatásosabb kemoterápiás sémák összetevői a következő szerek: ciklofoszfamid, doxorubicin, pakli- taxel, docetaxel, vinorelbin és mitomicin-C. Ezeket gyakran hormongátló szerekkel együtt alkalmazzák.
Kísérletesen néha a biológiai választ módosító szerek használatára kerül sor a mellrák kezelése so-
Az emlő betegségei
1107
A férfiak emlőbetegséget
A férfi emlőjében ritka a betegség előfordulása. Ilyen betegség lehet az emlő megnagyobbodása és az ennél ritkább emlőrák.
Emlő-megnagyobbodás,
A férfi emlő megnagyobbodása (gynecomas- tia, ejtsd: ginekpmasztia) gyakran előfordul serdülőkorban. Ez a megnagyobbodás normális, és átmeneti jelenség, néhány hónapig vagy néhány évig tart. Hasonló változást tapasztalni időnként idős korban is. A férfi emlő megnagyobbodhat egyes betegségekben (bizonyos májbetegségekben), némelyik gyógyszer hatására, például női hormon kezelésben, és marihuána használata esetén. Ritkábban a megnagyobbodás a hormonális egyensúly felborulásának kövétkezmé- nye, mint például a here vagy a mellékvese ritka, ösztrogéntermelő daganata esetén. Ha ilyen daganatra gyanakszik az orvos, a heréket ultra- hanaos vizsaálattal a mellékveséket oedia kom-
M ■ I •<*>”«>>>* putertomográfiával (CT) vagy mágneses magre- zonanciás vizsgálattal (MRI) tekintik át.
A megnagyobbodás érintheti az egyik vagy mindkét emlőt. A megnagyobbodott emlő érzékeny lehet. Ha érzékeny, akkor a megnagyobbodás valószínűleg nem rákos eredetű. Az emlőfájdalom sem férfiakban, sem nőkben nem szokott rákot jelezni.
Legtöbbször nincs szükség különösebb kezelésre. Az emlő megnagyobbodása rendszerint magától elmúlik az alapbetegség kezelését
vagy a kiváltó gyógyszer elhagyását követően. Nem tudni biztosan, hogy a hormonkezelésnek mennyi haszna van. A fölös emlőszövet műtéti eltávolítása hathatós módszer, ám legtöbbször szükségtelen. Elterjedőben van egy új sebészi technika, melynek során egy apró bemetszésen át szívócsövet juttatnak az emlőbe és ezen keresztül távolítják el a szövetet. Ezt gyakran kozmetikai műtét követi.
Emlőrák
Férfiaknak is lehet emlőrákja, de férfiakban az előfordulási arány csak 1 százaléka a nőkének. Mivel csak elvétve fordul elő, a tünetek hátterében a rákos férfi és orvosa is csak ritkán gyanítja a daganatot. Erinek következtében a férfiak emlőrákját gyakran csak igen előrehaladott állapotban diagnosztizálják. A kórjóslat megegyezik a nők azonos stádiumú rákjának kórjóslatával. A kezelés is szinte ugyanaz, mint nőknél, a különbség csupán annyi, hogy emlömegtartó műtétre ritkábban kerül sor, és az operációt, követő kemoterápia vagy sugárkezelés haszna is kérdéses. A test más részeinek áttéteit a nők emlőrákjának terápiájában használatos hormongátló szerekkel kezelik, vagy a herék sebészi eltávolításával (orchidektómiával), amellyel megszűnik a rák növekedését serkentő hormonok termelése. A másik lehetőség több kemoterápiás szer kombinációjának alkalmazása.
rán.A Ezek természetes anyagok, vagy bizonyos, a szervezet immunrendszerében szerepet játszó természetes anyagok kissé módosított változatai. Ide tartoznak az interferonok, az interleukin-2, a limfocita-aktivált ölősejtek, a tumor nekrózis faktor és a monoklonális antitestek. Ezeket a szereket a betegség korai időszakában, a kiterjedt kemoterápia végzése előtt alkalmazzák, de szerepük a mellrák kezelésében még kérdéses.
Az emlőbimbó Paget-kórja (ejtsd: pedzset) olyan mellrák-fajta, amelynek első tünete a hámló, pikkelyes mellbimbó vagy a mellbimbó váladékozása.U
(Itt is megjegyezzük, hogy az ugyancsak Pagetről elnevezett csontbetegségnek semmi köze nincs az emlő Paget-kórjához.)
Minthogy ez a betegség nem jár nagy kellemetlenséggel, a nők sokszor akár egy évig vagy még tovább figyelmen kívül hagyják a tüneteit és csak ezután fordulnak orvoshoz. A diagnózishoz rendszerint a mell-
A lásd a 793. oldalt
■ lásd a 994. oldalt
1108
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
bimbóból vett kicsiny szövetmintára van szükség, de néha elegendő a mellbimbóváladék kenetének mikroszkópos vizsgálata is. A Paget-kóros nők valamivel több mint a felének mellében kitapintható csomó is van. A betegség kiterjedtsége szerint helyben maradó vagy környezetébe benyomuló jellegű lehet.
Általában nyirokcsomókkal együtt az egész emlőt eltávolítják. Néha elegendő lehet a mellbimbó és a környező normális szövetek egy részének eltávolítása is. A kórjóslat szempontjából fontos a daganat mérete és a környezetbe való behatolása, valamint az, hogy eljutott-e a nyirokcsomókba.
A cisztoszarkóma filloidesz (cystosarcoma phylloides) egy meglehetősen ritka emlődaganat, amely rosszindulatú lehet.
Ez a daganat ritkán ad áttéteket máshová, de a műtét után gyakran újra megjelenik ugyanazon a helyen. A műtét során rendszerint eltávolítják a daganatot és vele együtt a környező normál szövetekből is kivágnak egy meglehetősen széles peremet (parciális masztektómia). Ha a tumor a mellhez viszonyítva nagy méretű, akkor egyszerű masztektómiát lehet végezni.
A női nemi szervek bármelyikében előfordulhat rák: a szeméremtestben, a hüvelyben, a méhnyakban, a méhben, a petevezetékben és a petefészekben is. A
Noha közkeletű nevén „méhtestrák”-nak hívják, ez a rákfajta (endometriális karcinóma) a méhet bélelő nyálkahártyából (endometriumból) indul ki. A nők körében a negyedik leggyakoribb rákfajta, a női nemi szervek rákjai sorában pedig a leggyakoribb. Ez a rák legtöbbször menopauza után jelentkezik, leginkább 50 és 60 év közötti nőkben. Áttéteket adhat (metaszta- tizálhat) közvetlen környezetébe és a test távoli részeibe is – a méhtől lefelé a méhnyakcsatomába, a méh- től fölfelé a petevezetőkön keresztül a petefészkekbe, a méhet körülvevő szövetekbe, a nyirokereken és nyirokcsomókon (nyirokrendszeren) keresztül, ami az egész test nyirokfolyadékát a véráramba juttatja, vagy a véráram közvetítésével a test távoli részeibe.
A lásd az 1070. oldalon lévő ábrát
■ lásd az 1072. oldalon lévő táblázatot
A leggyakrabban előforduló korai tünet a rendellenes méhvérzés. Menopauza utáni vérzésként, vagy a még menstruáló nők esetében vissza-visszatérő, szabálytalan vagy túl bőséges vérzésként jelentkezhet. A menopauza után vérzést tapasztaló nők közül csak minden harmadiknak van méhtestrákja. Minthogy azonban a rák lehetősége fennáll, minden menopauza után jelentkező hüvelyi vérzést sürgősen ki kell vizsgáltatni.
Az ilyen rák diagnózisának felállításához többféle teszt áll rendelkezésünkre.■ A Papanicolaou (Pap)- teszt, mellyel a méhnyakrák igen jól felderíthető, itt is hasznos lehet, de az esetek egyharmadában nem fedezi fel a méhtestből származó rákos sejteket. Épp ezért az orvos endometrium-biopsziát vagy frakcionált küret- tázst is végez, melynek során a méhnyálkahártyából szövetmintát vesz mikroszkópos vizsgálat céljára.
Ha a biopszia vagy a frakcionált kürettázs vizsgálata megerősíti a méhnyálkahártyarák diagnózisát, további vizsgálatok következnek, hogy a rák méhen túli terjedésének mértékét meghatározzák. Hasznos információkat szolgáltat, és a legmegfelelőbb kezelés megválasztásához is sok segítséget nyújt az ultrahangos vizsgálat, a komputertomográfia (CT), a cisztoszkópia (hólyagtükrözés, azaz a hólyag belsejének megtekintése egy csövön keresztül), a bárium-beöntés és röntgen
A női nemi szervek rákja
1109
vizsgálat, a mellkasröntgen, az intravénás urográfia (a vesét és a húgyvezetéket tanulmányozó röntgenvizsgálat), a csont- és a májvizsgálatok, a szigmoidoszkópia (a végbél megtekintése tükrözés útján) és a limfan- giográfia (nyirokérfestés, a festékinjekcióval feltöltött nyirokerek röntgensugaras vizsgálata). Egy adott esetben nincs szükség ezen vizsgálatok mindegyikére.
A méhrákos nők kezelésének legfőbb módszere a méh sebészi eltávolítása, a hiszterektómia. Ha a rák nem terjed túl a méhen, akkor a hiszterektómia szinte minden esetben meggyógyítja a betegséget. A műtét során a sebész legtöbbször eltávolítja a méhkürtöket és a petefészkeket (szalpingo-ooforektómiát végez), valamint a környéki nyirokcsomókat is. Ezek vizsgálata alapján a patológus megállapítja, hogy vannak-e áttétek, milyen távolságra szóródott a rák, és hogy szükség van-e a műtét után sugárterápiára is.
Még ha úgy tűnik is, hogy a rák nem szóródott távolabbra, az esetleg észrevétlenül maradt rákos sejtek elpusztítása érdekében a műtétet gyakran gyógyszeres kezelés (kemoterápia) követi. A Gyakran használnak a daganat növekedését gátló hormonokat. A gesztagének (a progeszteron – az ösztrogén hatását ellensúlyozó női hormon – és a hozzá hasonló szerek) legtöbbször hatásosak.
Ha a méhen túlra terjedt a rák, nagyobb dózisú gesz- tagénre lehet szükség. Az áttétes rákban szenvedő nők 40%-ában a gesztagénkezelés a rák méretét csökkenti és 2 – 3 évig meggátolja a további szóródást. A kezelést siker esetén tetszőleges ideig folytatni lehet. A gesztagének mellékhatásaként vízvisszatartásból adódó testtömeg-növekedés tapasztalható, és depressziós időszakok is előfordulhatnak.
Amennyiben a rák szóródott vagy nem reagál a hormonterápiára, egyéb kemoterápiás szerekkel lehet kiegészíteni a kezelést – például ciklofoszfamiddal, do- xorubicinnel vagy ciszplatinnal. Ezek azonban a gesz- tagéneknél lényegesen toxikusabb szerek, és sok a mellékhatásuk. A rák kemoterápiájának kockázatát és lehetséges hasznát a kezelés megválasztása előtt gondosan mérlegelik.
Összefoglalva: a méhtestrákos nők közel kétharmada 5 évvel a betegség felfedezése után életben van és a vizsgálatok szerint daganatmentes, nem egészen egy- harmaduk belehal a betegségbe, közel egytizedük pedig életben van, de a rák bennük még mindig kimutatható. Ha a méhtestrákot korai stádiumban felfedezik,
A méhtestrák kockázati tényezői
- Menopauza 52 éves kor után
- Menstruációs zavarok (például túl bőséges vérzés, pecsételő vérzés két menstruáció között vagy vérzés nélkül eltelt hosszú időszakok)
- Gyermektelenség
- Az ösztrogén (a legjelentősebb női hormon) magas vérszintje, melyet ösztrogéntermelö tumor okoz, vagy nagy dózisú ösztrogéntartalmú kezelés, például menopauzát követő progeszteron nélküli ösztrogénpótló terápia hatására alakul ki
- Tamoxifen kezelés
- Súlyfelesleg
- Magas vérnyomás
- Diabétesz (cukorbetegség)
akkor a beteg nők csaknem 90%-a legalább 5 éves túlélésre számíthat, legtöbbjük meg is gyógyul. Jobb esélyekkel indulnak a fiatal nők, azok, akiknek rákja még nem terjedt a méhen túlra, és akiknek rákja a lassabban növekedő típusba tartozik.
Méhnyakrák
A méhnyak a méh alsó, hüvelybe nyúló része. A női nemi szervek rákjai között a gyakoriságot tekintve a méhnyakrák (carcinoma cervicis – cervix karcinóma) a második helyen áll, ha az összes nőt figyelembe vesz- szük, a fiatal nők körében pedig ez a leggyakoribb. Általában a 35 és 55 év közötti nőket érinti a betegség. Lehet, hogy ezt a rákot egy vírus (a humán papillo- mavírus) okozza, amely közösülés útján terjedhet.B
A méhnyakrák kockázata annál nagyobb, minél korábbi életkorban kezdi a nő a nemi életet és minél több
▲ lásd a 802. oldalt
■ lásd a 948. oldalt
1110
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A Pap4eszt eredménye: a méhnyakrák stádiumai
- Normális
- Minimális cervikális diszplázia (korai, rákot még nem jelentő elváltozás)
- Súlyos diszplázia (előrehaladottabb, de rákot még nem jelentő elváltozás)
- In szitu karcináma (a méh legfelszínesebb rétegére korlátozódó rák)
- Invazív rák
szexuális partnere van. A Pap-teszt rendszeres elvégeztetésének elmulasztása is fokozza a kockázatot.
A méhnyakrákok körülbelül 85%-a laphámsejtes rák, amely a méhnyak külső felszínét borító, hámlásra képes, sima, bőrhöz hasonló hámból indul ki. A fennmaradó méhnyakrákok nagyrészt mirigyszövet eredetűek (adenokarcinómák) vagy különböző típusú sejtek keverékéből származnak (adenoszquamózus karcinó- mák).
A méhnyakrák mélyen betegedhet a cervix felszíne alá, ilyenkor eléri a méhnyak belsejét kísérő, apró vér- és nyirokerekben gazdag hálózatot és testszerte szétszóródhat. Ily módon a rák a méhnyakhoz közeli területekre és távolra is szóródhat.
A méhnyakrák tünete lehet a menstruációk közti pecsételő vérzés vagy a közösülés utáni vérzés. Sokszor a betegség késői stádiumáig semmiféle tünet vagy fájdalom nem tapasztalható, de rendszeres Pap-teszttel korai stádiumban felfedezhető. A méhnyakrák a normális sejtek lassú, egyre súlyosbodó elváltozásával indul és évekbe telik, míg teljesen kifejlődik. Ezeket a súlyosbodó változásokat lehet látni mikroszkóp alatt a Pap-teszttel nyert, tárgylemezre kikent sejteken. A pa- tológusok a normálistól az invazív rákig terjedő stádiumokra osztották az elváltozásokat.
A Pap-teszttel hatásosan és gazdaságosan felderíthető a méhnyakrákok mintegy 90%-a, akár még a tünetek megjelenése előtt. A Pap-teszt bevezetése óta ennek köszönhetően több mint 50%-kal csökkent a méhnyakrák miatt bekövetkező halálozás. Sok orvos azt ja
vasolja, hogy az első Pap-tesztet a szexuális élet megkezdésekor vagy a 18 éves kor elérésekor végeztessék a nők, s a későbbiek folyamán évente ellenőriztessék magukat. Ha a leletük 3 egymást követő évben normális, akkor elegendő 2-3 évente ismételni a vizsgálatot, egészen addig, míg az életmódjukon nem változtatnak. Ha minden nő rendszeresen végeztetne Pap-tesztet, akkor a méhnyakrákos halálozás elkerülhető lenne. Ennek ellenére az amerikai nők csaknem 40%-a nem jár rendszeres Pap-teszt szűrésre.
Ha a nőgyógyászati vizsgálat során a cervixen kinövést, sérülést vagy bármely gyanús területet találnak, vagy a Pap-teszt rendellenességet vagy rákot mutat, akkor az orvos biopsziát végez (szövetmintát vesz mikroszkópos vizsgálathoz). A szövetmintát rendszerint a kolposzkópia során távolítják el: ilyenkor az orvos egy nagyítólencsével ellátott tekintőcsövön (kolposzkó- pon) át megnézi a méhnyakat és kikeresi a biopsziához legmegfelelőbb helyet. A biopsziának két típusa van: a próbakimetszéses biopszia, amely a kolposzkópon át megtekintett és kiválasztott kis cervixdarab eltávolítását jelenti, és az endocervikális kürettázs, melynek során a látótérbe nem hozható méhnyakcsatomából nyernek kaparékot. Mindkét vizsgálatfajta némi fájdalommal és kismértékű vérzéssel jár, s a kettő együtt rendszerint elegendő szövetet szolgáltat ahhoz, hogy a pa- tológus diagnózist állítson fel. Ha a kórisme nem egyértelmű, az orvos konizációt végez, melynek során nagyobb szövetdarabot távolít el. Ezt általában a vizsgálóban végzik, a „loop electrosurgical excision proce- dure” (LEEP) technikával, vagyis elektromos kimetszéssel.
Ha a betegnek méhnyakrákja van, a következő lépés a pontos méret és elhelyezkedés meghatározása, vagyis a stádiumbeosztás. A stádiumbeosztás menete nőgyógyászati fizikális vizsgálattal kezdődik, és számos egyéb vizsgálattal (hólyagtükrözéssel, mellkasi röntgenfelvétellel, intravénás urográfiával, szigmoidoszkópiával) folytatódik, amelyekkel kideríthető, hogy a méhnyakrák átteijedt-e a környezetére vagy a test egyéb részeire. Néha, az adott esettől függően, sor kerül más vizsgálatokra is, például CT-felvételre, bárium-beöntéses röntgenvizsgálatra és csont- és máj vizsgálatra.
A kezelés módját a rák stádiuma határozza meg.
Ha a rák a méhnyak legfelszínesebb rétegére korlátozódik (in szitu karcinóma), akkor gyakran lehetséges a rák teljes eltávolítása szikével vagy a LEEP technika (lásd az előbbiekben) alkalmazásával. Ez a kezelés
A női nemi szervek rákja
1111
meghagyja a nő számára a későbbi gyermekvállalás lehetőségét. Minthogy azonban a rák kiújulhat, kontroll vizsgálat és Pap-teszt javasolt az első évben 3 havonként, a továbbiak során pedig félévente. In szitu karci- nóma esetén is, ha a nő nem tervez gyermekszülést, ajánlott a méh eltávolítása (hiszterektómia).
Ha a rák előrehaladottabb, akkor hiszterektómia és a környező képletek és nyirokcsomók eltávolítása (radikális vagy kiterjesztett méheltávolítás) szükséges. Fiatal nőkből az egészséges, működő petefészkeket nem veszik ki.
A sugárterápia szintén nagyon jól hat a medence területéből ki nem törő előrehaladott méhnyakrákra. A sugárterápia rendszerint nem okoz azonnali problémát, de a végbelet és a hüvelyt irritálhatja. A húgyhólyagon és a végbélen késői károsodás jelentkezhet, a petefészek-működés pedig rendszerint leáll.
Ha a rák túlterjedt a kismedencén, néha kemoterápiát javasolnak. Sajnos azonban a kezeiteknek alig 25-30%-ánál várható kedvező hatás, és a javulás csak átmeneti.
A petefészekrák (carcinoma ovarii – ovárium karci- nóma) leggyakrabban 50 és 70 éves kor közötti nőkben fordul elő, végső soron nagyjából minden hetvenedik nőben kifejlődik ez a betegség. Ez a női nemi szervek daganatai között a harmadik leggyakoribb, de petefészekrák következtében több nő hal meg, mint a nemi szervek bármely más rákja miatt.
A petefészek többféle sejtet tartalmaz, és ezek mindegyikéből más fajta rák fejlődhet ki. Legalább 10 féle petefészekrákot ismerünk, a kezelés és a gyógyulás esélye a rák típusától függően változik.
A petefészekrák szétszóródhat közvetlen környezetében, vagy a nyirokereken át eljuthat a kismedence vagy a hasüreg más részeibe is. A rákos sejtek a véráramlás segítségével is terjedhetnek, ilyenkor a test távoli pontjain bukkannak fel, leggyakrabban a májban vagy a tüdőben.
A petefészekrák meglehetősen nagy méretet érhet el, még mielőtt tüneteket okozna. Első tünetként sokszor bizonytalan alhasi fájdalom, gyomorrontáshoz hasonló érzés tapasztalható. A méhvérzés nem jellemző tünet. Posztmenopauzás nőkben a megnagyobbodott petefészek a petefészektumor korai jele lehet, de okozhatja ciszta, jóindulatú (nem rákos) daganat és más betegség is. A hasüregben néha folyadék gyűlik meg.
Olykor a has meg is puffad a megnagyobbodott petefészkek és a folyadékgyülem következtében. Ebben a stádiumban a nő medencetáji fájdalmat érezhet, vérszegénnyé válik vagy csökken a testsúlya. Bizonyos ritka petefészektumorok olyan hormonokat termelnek, amelyek hatására a méhnyálkahártya fokozott növekedésnek indul, megnagyobbodnak az emlők, vagy erősödik a szőmövekedés.
A petefészekrákot nehéz korai stádiumban diagnosztizálni, mivel a tünetei rendszerint csak akkor jelentkeznek, amikor a daganat már túlterjedt a petefészken, továbbá mivel számos egyéb, kevésbé súlyos betegség is hasonló tünetekkel járhat.
Ovárium karcinóma gyanúja esetén komputertomográfiával (CT-vel) vagy ultrahangos vizsgálattal kell közelebbi információkat nyerni a megnagyobbodott petefészekről. Néha közvetlenül meg is tekintik a petefészkeket laparoszkóp segítségével, azaz a hasfalon ejtett apró metszésen bevezetett tekintőcsövön keresztül. Amennyiben a vizsgálatok során nem rákos cisztát találnak, a nőnek legtöbbször azt javasolják, járjon rendszeresen nőgyógyászati vizsgálatra mindaddig, amíg a ciszta fennáll. Ha a vizsgálati eredmények ellentmondásosak, de petefészekrákot sejtetnek, akkor hasi műtétre van szükség a diagnózishoz, és egyúttal a szóródás mértékének megállapításához (stádiumbeosztáshoz), valamint a kezelés módjának megválasztásához.
A hasi folyadékgyülem egy tűn keresztül leszívható (aspiráció), és meg lehet vizsgálni, hogy vannak-e benne rákos sejtek.
A petefészekrákot műtéttel kezelik. A műtét kiterjedése az adott rák típusától és stádiumától függ. Ha a rák nem terjedt túl a petefészken, néha csak a beteg oldali petefészket és a hozzá tartozó petevezetéket távolítják el. Ha a rák már túlterjedt a petefészken, akkor el kell távolítani mindkét petefészket, a méhet, valamint azokat a nyirokcsomókat és környéki képleteket, amelyek a rák terjedésében általában szerepet játszanak.
A műtét után sugárkezelést vagy kemoterápiát alkalmazhatnak, hogy az esetleg megmaradó kicsiny rákos területeket elpusztítsák. Nehéz kezelni az olyan petefészekrákot, amely már túlterjedt a petefészken (meta- sztatizált).
Öt évvel a diagnózist követően a petefészekrák leggyakoribb típusaiban szenvedő nők 15-85%-a életben van. A túlélési adatok széles skálája jól tükrözi az egyes ráktípusok agresszivitásbeli különbségét és a nők immunrendszerének különböző válaszkészségét a rákkal szemben.
1112
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A vulva a külső női nemi szerveket összefoglaló szakkifejezés. A vulvarák (carcinoma vulvae – vulva karcinóma) a női nemi szervek rákjainak mindössze 3 4%-át teszi ki, és rendszerint menopauza után alakul ki. A vizsgált nők életkorának előrehaladtával a vulvarák előfordulási aránya is nő.
A vulvarákok legtöbbje voltaképpen a hüvelynyílásban vagy annak közelében elhelyezkedő bőrrák. A legtöbb vulvarákban ugyanazok a sejtek érintettek, mint bőrrákban (laphámsejtek és bazálsejtekj.A A vulvarákok mintegy 90%-a laphámrák, 4%-uk pedig bazál- sejtes rák. A fennmaradó 6%-ba ritka ráktípusok tartoznak (Paget-kór, a Bartholin-mirigy rákja, melanómák stb.).
Akárcsak a többi bőrrák, a vulvarák is felületesen kezdődik és eleinte nem haladja meg ezt a réteget. Noha vannak köztük agresszív típusok is, a legtöbbjük meglehetősen lassan nő. Ha azonban nem kezelik, betörhet a hüvelybe, a húgycsőbe vagy a végbélbe és szétszóródhat a környéki nyirokcsomó-hálózatban.
A vulvarák könnyen észrevehető, és szokatlan csomó vagy fekély formájában a hüvely bejáratánál vagy annak közelében tapintható is. Néha hámló területet vagy elszíneződést észlelhetünk. A környező szövetek összehúzódnak, ráncosak lesznek. Csak enyhe kellemetlenséggel jár, bár az érintett terület néha viszket. Esetenként vérzés vagy folyás (vizes váladékozás) jelentkezhet. Ilyen tünetekkel azonnal orvoshoz kell fordulni.
Az orvos a diagnózist biopszia segítségével állítja fel. Először elérzésteleníti a területet, majd eltávolít egy kis darabot az elváltozott bőrből. A biopsziára azért van szükség, hogy a rákos bőrt a gyulladt vagy irritált bőrtől elkülönítsék. Emellett, ha rákról van szó, meghatározható a rák fajtája is, s ez a kezelési tervet nagymértékben befolyásolja.
A vulvektómia a hüvelybemenetet övező nagy területet eltávolító műtét. Laphám eredetű vulvarákban az egészen kis elváltozásokat kivéve mindig vulvek-
▲ lásd a 992. oldalt
■ lásd a 948. oldalt
tómiára van szükség. Ezt a kiterjesztett eljárást azért alkalmazzák, mert a vulvaráknak ez a típusa igen hamar ráterjed a közeli szövetekre és nyirokcsomókra. Mivel a vulvektómiával a csiklót is legtöbbször eltávolítják, az orvos szoros együttműködésre törekszik a vulvarákos nővel, hogy az egyénre szabott kezelési tervet kialakíthassák és az egyéb egészségügyi problémákat, az életkort és szexuális szokásokat is figyelembe tudják venni. A vulvektómiát követően a közösülés általában nem akadályozott. A nagyon előrehaladott, teljes gyógyulással nem kecsegtető esetekben a műtétet sugárkezelés követi. A korán felfedezett rákoknál a nők 75%-a a diagnózist követő 5 év múlva tünetmentes, amennyiben azonban a nyirokcsomók is érintettek, a túlélési ráta kevesebb mint 50%.
Minthogy a bazálsejtes vulvarák nem szokott távoli metasztázist adni, a helyi kimetszés általában elegendő. A teljes vulvaeltávolítás a kiterjedt rákok eseteinek kivételével felesleges.
A női nemi szervek rákjainak csak körülbelül 1%-a helyezkedik el a hüvelyben. A hüvelyrák (vagina tumor) leginkább a 45 és 65 év közötti nők betegsége. A hüvelyrák több mint 95%-ban laphámsejt eredetű, tehát a méhnyakrákhoz és a vulvarákhoz hasonlít. A hüvely laphámrákját esetleg a humán papillomavírus okozza, ugyanaz a vírus, amely a genitális szemöl- csötB és a méhnyakrákot. A hüvelyrák egy ritka típusa a világossejtes karcinóma, amely szinte kizárólag olyan nőkben fordul elő, akiknek édesanyja a dietilstil- bösztrol (DES) nevű gyógyszert szedte a terhessége alatt.
A hüvelyrák elpusztítja a hüvely hámbélését és fekélyeket okoz, melyek néha véreznek vagy elfertőződnek. Közösüléskor vízszerű folyás vagy vérzés és fájdalom fordulhat elő. A rák egy bizonyos méreten felül befolyásolhatja a húgyhólyag és a végbél működését is, ilyenkor a nőnek gyakran van vizelési ingere és a vi- zelés fájdalmassá válik.
Ha felmerül a hüvelyrák gyanúja, az orvos lekapar néhány sejtet a hüvelyfalról mikroszkópos vizsgálat céljára és biopsziát vesz a nőgyógyászati vizsgálat során látott minden kinövésből, fekélyből vagy egyéb gyanús területből. A biopsziát rendszerint a kolposzkópia során végzik el.
A női nemi szervek rákja
1113
A hüvelyrák kezelésének módját mind elhelyezkedése, mind mérete befolyásolja. Minden hüvelyrák kezelhető azonban sugárterápiával.
A hüvely felső harmadában elhelyezkedő rák esetén az orvos hiszterektómiát végez és eltávolítja a medence nyirokcsomóit és a hüvely felső részét, vagy sugárterápiát alkalmaz. A hüvely középső harmadának rákját besugárzással kezelik, az alsó harmadét pedig sebészi eltávolítással vagy radioterápiával.
A hüvelyrák kezelését követően a közösülés akadályozott vagy teljesen lehetetlen, bár néha lehetőség nyílik új hüvely képzésére átültetett bőr vagy bélszakasz igénybevételével. Az 5 éves túlélési arány körülbelül 30%.
A petevezetőkben is kialakulhat a rák. Ez a rák a legritkább a női nemi szervek rákjai között. Tünetei közé soroljuk a bizonytalan hasi fájdalmat és az alkalmanként jelentkező vízszerü vagy vérrel festenyzett hüvelyi váladékozást. Legtöbbször megnagyobbodott szövetmasszát találnak a medencében, és csak az eltávolítása után születik diagnózis. Csaknem minden esetben szükség van hiszterektómiára és a petefészkek eltávolítására, melyet kemoterápia követ. A kilátások a petefészekrákéhoz hasonlóak.
A hólyagos üszög (mola hidatidóza) a placenta (méhlepény) szövetéből származó tumoros burjánzás.
A hólyagos üszög származhat egy elvetélt vagy akár egy terminusig kihordott terhesség visszamaradt sejtjeiből, de leggyakrabban mégis egy megtermékenyített petesejtből származó, önálló kóros daganatról (mola- terhességről) van szó. Ha a magzat egészséges, a méhlepény ritkán fajul el. A hólyagos üszög több mint 80%-ban nem rosszindulatú, 15%-ban azonban megtámadja a környező szöveteket (invazív mola), 2-3%- ban pedig a test egyéb részeibe szóródik (koriokarcinó- ma).
A hólyagos üszög kockázata olyan nők körében a legmagasabb, akik harmincas éveik végén vagy negyvenes éveik elején esnek teherbe. A mola az Egyesült Államok terhességeit tekintve minden kétezredik esetben fordul elő, és tisztázatlan okokból kifolyólag mintegy tízszer gyakoribb az ázsiai nők között.
A hólyagos üszög gyakran már közvetlenül a fogantatás után észrevehető. A nő terhesnek érzi magát, de a hasa sokkal gyorsabban nő mint rendes terhességben, mert a méhben található mola sebesen növekedik. Gyakori a súlyos émelygés és hányás, valamint előfordulhat vérzés a hüvelyből, ezek a tünetek azonnali orvosi vizsgálatot igényelnek. A hólyagos üszög súlyos komplikációval járhat, például fertőzés, vérzés és terhességi toxémia fordulhat elő.
Ha egy nőnek normális terhesség helyett hólyagos üszög betegsége van, akkor magzati mozgások és magzati szívhangok nem észlelhetők. A mola sorvadásának jeleként apró, szőlőszemekhez hasonlító anyag távozhat a hüvelyen keresztül. Ennek mikroszkópos patológiai vizsgálatával a diagnózis megerősíthető.
Az orvos ultrahangos vizsgálattal bizonyosodik meg afelől, hogy a daganat valóban hólyagos üszög és nem a magzat vagy magzatburok (a magzatot és az őt körülvevő folyadékot tartalmazó zsák). Vérvételből meg lehet állapítani a humán koriogonadotropin szintjét (amely egy, a normális terhesség korai szakaszában már termelődő hormon). Ha hólyagos üszög van jelen, akkor ennek szintje kiugróan magas, mert a mola nagy mennyiségben termeli ezt a hormont. Ez a vizsgálat korai terhességben kevésbé használható, mert olyankor ez a hormon egyébként is nagy mennyiségben van jelen.A
A hólyagos üszög teljes egészében eltávolítandó. Általában ez megoldható a tágításos vákuum-kiszí- vásos módszerrel. Csak ritkán kerül sor méheltávoli- tásra.
A műtétet követően megmérik a humán koriogonadotropin szintjét, hogy megállapítsák, teljesen kiürült-e a mola. Ha az eltávolítás teljes volt, akkor a hormonszint rendszerint 8 héten belül noimális értékre áll vissza és a továbbiakban is normális marad. Ha a nő a daganateltávolítás után teherbe esik, nehéz értékelni a humán koriogonadotropin magas szintjét, mert ezt éppúgy okozhatja a terhesség, mint a molából visszamaradt szövetdarab. Éppen emiatt azoknak a nőknek, akiknek molájuk volt, egy évig nem tanácsolják a teherbe esést.
▲ lásd az 1139. oldalt
1114
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A nem rosszindulatú hólyagos üszög nem igényel kemoterápiát, de a rák típusú mola igen. A kezelésben alkalmazott szerek közé tartozik a metotrexát, a dakti- nomicin vagy ezek kombinációja.
A kevésbé előrehaladott betegségből a nők gyakorlatilag 100%-a kigyógyul, a nagyon kiterjedt formában mintegy 85%-os a gyógyulási arány. A legtöbb nőnek a mola után továbbra is lehet gyermeke.
Meddőségről beszélnek abban az esetben, ha egy pár egy éven keresztül fogamzásgátlás nélkül rendszeresen közösül, és ennek ellenére nem következik be terhesség.
Az Egyesült Államokban minden ötödik pár terméketlen. A jelenség egyre gyakoribb, mivel az emberek mind idősebb korban házasodnak és mind tovább várnak a gyermekvállalással. Az egyéves hiábavaló próbálkozást követően azonban a párok csaknem 60%- ának erőfeszítése, kezeléssel vagy anélkül, sikerrel jár. A kezelés célja a fogantatásig eltelt idő csökkentése.
A nőknél az életkor előrehaladtával egyre ritkább a sikeres terhesség. A meddőség megoldására 35 éven felül már csak korlátozott idő áll a nő rendelkezésére a menopauza bekövetkeztéig.
A terméketlenséget sok minden okozhatja, például a hímivarsejt, a peteérés, a petevezetők vagy a méhnyak rendellenességei, és ismeretlen tényezők is szerepet játszhatnak. Az infertilitás okának megállapításához és kezeléséhez mindkét partner alapos kivizsgálása szükséges.
A felnőtt férfiakban a hímivarsejtek (spermiumok) folyamatosan termelődnek a herében (spermato- genezis). Egy nem specializált sejtnek körülbelül 72-74 órára van szüksége ahhoz, hogy érett hímivarsejtté váljon. A spermiumok mindkét heréből a mellékherébe (a here hátsó része felett és alatt elhelyezkedő kanyarulatos csatornába) vándorolnak. A mellékheréből a spermiumok az ondóvezetéken és a duktusz ejakulatoriuszon át távoznak. A duktusz ejakulato- riuszban az ondóhólyagban termelődő folyadék hozzáadódik a spermiumokhoz, így keletkezik az ondó
(sperma), amely aztán ejakulációkor a húgycsövön lövell ki.A
A férfi akkor képes a megtermékenyítésre, ha megfelelő mennyiségű normális hímivarsejtet tud juttatni a nő hüvelyébe. Ezt a folyamatot számos tényező megzavarhatja, s ezek mindegyike infertilitáshoz vezethet.
Ha a here hőmérséklete megnő, akár hosszan tartó lázas állapot, akár túlzottan erős külső hőhatás miatt, a spermiumszám és a hímivarsejtek mozgásának élénksége csökken és megnövekedhet az ondófolyadékban a rendellenes spermiumok száma. A spermiumképződés szempontjából az ideális hőmérséklet 34 =C. ez a normális testhőmérsékletnél alacsonyabb. A here, amelyben a hímivarsejtek képződnek, ezen az alacsonyabb hőmérsékleten tartható, mivel a herezacskóban, a testüregen kívül helyezkedik el.
A hímivarsejtek teljes hiánya (azoospermia) a here súlyos rendellenességéből fakadhat, vagy az ondóvezetékek (mindkét oldali) elzáródása vagy hiánya okozza. Ha az ondófolyadékban nincsen fruktóz, ami egy, az ondóhólyag által termelt cukor, az hiányzó ondóvezetékekre vagy ondóhólyagra, illetve elzáródott duktusz ejakulatoriuszra utal.
A varikokele, ami a terméketlen férfiak leggyakoribb anatómiai rendellenessége, a kitágult visszerekhez hasonló, megnyúlt, kígyószerűen tekergő vénák tömege a herezacskóban. Tapintásra egy zacskó gilisztára emlékeztet. E rendellenesség következtében romlik a here vérelvezetése, emiatt megnő a hőmérséklete és csökken benne a spermiumképződés.
Kevésbé gyakori az a jelenség, amikor az ondó rossz irányba vezetődik (retrográd ejakuláció) – ahelyett, hogy a hímvesszőn keresztül távozna, visszalövell a húgyhólyagba. Ez a zavar gyakoribb a medencetáji műtéten (főként a prosztata-eltávolításon) átesett férfiakban és a cukorbetegekben. A retrográd ejakuláció be- idegzési zavar következménye is lehet.
▲ lásd az 1056. oldalt
Meddőség
1115
A kórelőzmény megismerése és a fizikális vizsgálat után az orvos ondóanalízist végeztet, ami a férfi terméketlenség kivizsgálásának alapköve. A férfinak az analízist megelőző 2-3 napon tartózkodnia kell az ejakulációtól. Az elemzés elvégzéséhez szükséges, hogy a férfi ejakuláljon, rendszerint a laboratórium területén végzett önkielégítéssel, egy tiszta üvegedénybe. Amennyiben a férfi idegenkedik attól, hogy ilyen módon adjon spermamintát, akkor speciális, síkosító és spermaölő anyag nélküli óvszerbe közösülés közben lehet gyűjteni a spermát. Megbízhatóbb az eredmény, ha az analízist két vagy három különböző alkalomkor nyert mintából végzik.
Ha rendellenesnek találták az ondómintát, érdemes megismételni az elemzést, mert ugyanazon férfinál normálisan is nagy eltérések fordulhatnak elő. Ha a sperma továbbra is abnormálisnak tűnik, az orvos kutatni kezdi a lehetséges okokat, ez lehet például a heréket érintő mumpsz (mumps orchitis), heveny megbetegedés vagy hosszan tartó láz a megelőző 3 hónapban, heresérülés, ipari vagy környezeti mérgek hatása, dietilstilbösztrol vagy anabolikus szteroidok használata, kábítószerélvezet és alkoholfogyasztás. Az alacsony spermiumszám azonban gyakran csak azt jelzi, hogy túl kevés idő telt el az utolsó ejakuláció óta, vagy hogy az ondónak csak egy része került a gyűjtőedénybe.
Az orvos testi elváltozások irányában is megvizsgálja a férfit, találhat például le nem szállt heréket, vagy a terméketlenséget megmagyarázó örökletes vagy hormonális betegség jeleit. A tesztoszteronszintet csökkentő hormonzavar (hipogonadizmus)A a here vagy más mirigyek, például az agyalapi mirigy rendellenességéből fakadhat.
A meddőségi centrumok a mesterséges megtermékenyítés lehetőségének felvetése előtt megvizsgálják a spermiumok működését és minőségét. Az egyik ilyen vizsgálattal hímivarsejt-ellenes antitesteket lehet kimutatni, a másikkal a spermium sejthártyájának épsége vizsgálható. Megint más módszer alkalmas a spermium petesejthez kötődési és behatolási képességének vizsgálatára.
A kezelés a terméketlenség okától függ.
Férfiakban növelni lehet a hímivarsejtszámot a klomifen nevű gyógyszerrel, amelyet nőkben a peteérés serkentésére használnak. A klomifen azonban valószínűleg nem javítja a hímivarsejtek mozgékonyságát és nem csökkenti a rendellenes spermiumok számát, ahogyan az sincsen bebizonyítva, hogy a termékenységet növelné.
A meddőség okai
| A rendellenességek szintje | Gyakoriság az összes eset százalékában |
| Ondó | 30-40 |
| Ovuláció | 15-20 |
| Petevezető | 25-40 |
| Méhnyak | |
| Meghatározatlan tényezők | 5-15 |
Azon férfiak esetében, akiknek kevés normális hímivarsejtjük van, a művi megtermékenyítés némileg növeli a fogantatás arányát, mivel a kilövellt ondó legelső frakcióját használják fel e célra, és ennek a legmagasabb a spermiumkoncentrációja. Egy új eljárással csak a kiválasztott legaktívabb hímivarsejteket (a tisztított spermát) használják fel, ez némileg több sikerrel kecsegtet. A férfi terméketlenség bizonyos fajtáiban segítséget nyújthat az in vitro fertilizáció és a megtermékenyített petesejt petevezetőbe juttatása, ezek azonban jóval bonyolultabb és költségesebb eljárások.
Ha a férfi nem termel hímivarsejteket, lehetőség van a nő megtermékenyítésére más férfi (donor) spermiumával. Minthogy fennáll a nemi úton terjedő betegségek, köztük az AIDS átvitelének lehetősége, donortól nyert friss spermát már nem használnak. Ehelyett fagyasztott ondót lehet kérni olyan ellenőrzött spermabankból, amelynek donorjait szexuális úton terjedő betegségekre megszűrték. Ennek hátránya az, hogy a friss spermához képest a fagyasztott ondóval kisebb a megtermékenyítés valószínűsége.
A varikokele kisebb műtéttel gyógyítható. Néhány tanulmány szerint a férfi varikokele-műtéte után 30 50%-ban bekövetkezik a terhesség, de ennek bizonyításához még további eredményekre van szükség.
A lásd az 1298. oldalt
1116
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Az ovuláció az érett petesejt kiszabadulása a petefészekből.
A rendszeresen, 26-35 napos időközönként menstruáló nőkben, akiknek vérzését a mell érzékenysége, alhasi puffadtság és legtöbbször hangulatingadozás előzi meg, általában havonta egy pete szabadul ki a petefészek tüszőjéből (más néven follikuluszból: ez egy petét tartalmazó, folyadékkal telt üreg). Ha a nőnek rendszeres havi vérzése van ilyen tünetek nélkül, attól még szintén lehet ovulációja. Ha a nő ciklusa rendszertelen vagy egyáltalán nem menstruál (amenorreás),A ennek okát az ovuláció-serkentő kezelés megkezdése előtt ki kell vizsgálni.
A terméketlenség kivizsgálása során alapvető fontosságú annak megállapítása, hogy egyáltalán történik-e petekibocsátás. A bazális (nyugalmi) testhőmérséklet foljegyzésével, melyet legtöbbször közvetlenül ébredés után mérnek, esetleg kideríthető, hogy van-e és mikor történik az ovuláció. A bazális testhőmérséklet az ovulációt közvetlenül megelőzően alacsony értéket mutat, majd a lassan, egyenletesen 0,5-1 °C-kal emelkedő hőmérséklet azt jelzi, hogy az ovuláció megtörtént. A bazális testhőmérséklet azonban nem megbízható és nem pontos jelzője az ovulációnak, a pete kilökődésének idejét a legjobb esetben is csak 2 napos pontossággal tudja előre jelezni. Ennél precízebb módszer az ultrahangos vizsgálat, és léteznek ovuláció-előrejelző tesztek is, amelyekkel a vizelet luteinizáló hormon (az ovulációt serkentő hormon) szintjének emelkedése mérhető, amely az ovulációt 24-36 órával megelőzően tetőzik. A vér progeszteronszintje vagy a progeszteron vizeletben található bomlási termékének koncentrációja is mérhető: ezek jelentős növekedése a lezajlott ovuláció jele.
Az ovuláció lezajlására biopszia segítségével is lehet következtetni. Az ovuláció feltételezett időpontja után 10-12 nappal kis szövetmintát vesznek a méh- nyálkahártyából, és a mintát mikroszkóp alatt megvizsgálják. Ha az ovulációt normálisan követő változások a méh nyálkahártyájában láthatóak, akkor az ovuláció megtörtént. ■
Az egyedi problémát figyelembe véve választják ki az ovulációt serkentő (ovuláció-indukciós) gyógyszert. Ha a nő már hosszú ideje nem ovulál (krónikus anovuláció), általában klomifent használnak. Első lépésként menstruációs vérzést váltanak ki egy másik szerrel, medroxiprogeszteron-acetáttal. Ezután a nő 5 napig szedi a klomifent. A klomifen abbahagyása után rendszerint 5-10 (átlagosan 7) nappal ovulál, majd az ovuláció után 14-16 nappal menstruál.
Ha a klomifen kezelést követően a nőnek nem jön meg a vérzése, terhességi tesztre kerül sor. Ha nem terhes, akkor a kezelési ciklust megismétlik, addig növelve a klomifen adagját, amíg az ovuláció be nem következik, vagy a maximális dózist el nem érték. Miután az orvos meghatározta a gyógyszer ovulációt kiváltó dózisát, a nő ezt az adagot szedi még legalább hat kezelési cikluson át. A legtöbben a hatodik ovulációval járó ciklus során esnek teherbe. Mindent összevetve, a klomifennel kezelt nők körülbelül 75-80%-a ovulál, de csak 40-50%-uk esik teherbe. A klomifennel kezelt nők terhessége mintegy 5%-ban többes terhesség, legtöbbször kettes ikrek fogannak.
Minthogy félő, hogy a klomifen tartós alkalmazása növeli a petefészekrák kockázatát, az orvosok elővigyázatossági intézkedéseket hoznak: kezelés előtt a nőt kivizsgálják, a kezelés alatt szoros ellenőrzés alatt tartják és korlátozzák a kezelési ciklusok számát.
A klomifen mellékhatásaként jelentkezhet hőhullám, haspuffadás, emlőérzékenység, hányinger, látászavar és fejfájás. A klomifennel kezelt nők mintegy 5%-ában jelentkezik a petefészek hiperstimulációs tünetegyüttese, melyben a petefészkek hatalmasan megnagyobbodnak és a vérkeringésből nagy mennyiségű folyadék kerül a hasüregbe. Ennek a zavarnak a megelőzésére szolgál, hogy az orvos mindig a legkisebb hatásos dózist alkalmazza és a petefészek megnagyobbodása esetén abbahagyja a klomifenkezelést.
Ha a klomifenkezelés hatására nem következik be terhesség vagy ovuláció, akkor emberi poszt- menopauzális gonadotropinokkal végzett hormonterápiával lehet próbálkozni. Jelenleg ezeket a hormonokat posztmenopauzás nők vizeletéből vonják ki, de már folynak a vizsgálatok a szintetikus változatukkal is. Minthogy az emberi menopauzális gonadotropinok költségesek és sok a mellékhatásuk, ezzel a kezeléssel csak abban az esetben érdemes próbálkozni, ha már minden kétséget kizáróan bizonyított, hogy a terméketlenséget ovulációs probléma okozza, és nem az ondó vagy a petevezetők rendellenessége. Még ilyenkor is szükséges, hogy a kezelést szorosan felügyelje egy
A lásd az 1087. oldalt
■ lásd az 1076. oldalon lévő táblázatot
Meddőség
1117
olyan orvos, aki gyakorlott ilyen hormonok alkalmazásában.
Az izomba fecskendezett emberi menopauzális gonadotropinok serkentik a petefészek tüszőinek érését. A peteérés folyamatának nyomonkövetése az ösztradiol hormon vérszintjének mérésével és kismedencei ultrahangvizsgálattal lehetséges. Amikor a tüszők megértek, a nőnek egy másik hormoninjekciót adnak, humán koriogonadotropint, ami ovulációt vált ki. Noha ilyen hormonkezelést követően a nők több mint 95%-a ovulál, csak 50-75%-uknak sikerül teherbe esni. Az emberi menopauzális gonadotropinnal kezeltek terhessége 10-30%-ban többes terhesség, főként kettes ikrek fogannak.
Az emberi menopauzális gonadotropin súlyos mellékhatása a petefészek hiperstimulációs tünetegyüttese, ami a kezelt nők 10-20%-ában jelentkezik. Ez a tünetegyüttes életveszélyessé válhat, de elkerülhető, ha az orvos gondosan monitorozza nőt a kezelés alatt és túlzott reakció esetén abbahagyja az emberi menopauzális gonadotropinok adását. Elképzelhető, hogy az emberi menopauzális gonadotropinok növelik a petefészekrák kockázatát, de erre vonatkozólag még nem áll rendelkezésünkre elégséges bizonyíték.
Néha azért nem következik be ovuláció, mert a hipotalamusz (az agy hormonális működést ellenőrző és irányító területe) nem termel gonadotropin releasing hormont, amely az ovulációhoz szükséges. Ilyen esetben az ovuláció kiváltására a gonadotropin releasing hormon szintetikus változatát használják. A petefészek hiperstimulációjának veszélye ebben az esetben elenyésző, ezért nincs szükség szoros megfigyelésre.
A petevezetők (méhkürtök) felépítése vagy működése is lehet kóros. A gondot legtöbbször fertőzés, endometriózis és a méhkürt sterilizációs célú sebészi lekötése (ligaturája) okozza.
Meg kell állapítani, hogy a petevezetők átjárhatók-e, e célból az orvos hiszteroszalpingogramot (a méhet és a méhkürtöket vizsgáló speciális röntgenfelvételtjA készíttet kevéssel a nő havi vérzésének befejezte után. Ez a diagnosztikus módszer kimutatja a méh és a méhkürt kongenitális (veleszületett) rendellenességeit, a méhben elhelyezkedő fibrózus masszát és a méh vagy a medence összenövéseit (adhézióit, a normális esetben össze nem kötött képleteket egymáshoz kötő kötő- szövetes szalagokat) is. Nem teljesen érthető ugyan, hogy miért, de a normális eredményű hiszteroszalpin- gogram elvégzése önmagában is némileg növeli a ter-
A petevezető rendellenességének okai
Veleszületett rendellenességek
Kismedencei gyulladás
Méhen kívüli terhesség
Átfúródott (perforált) vakbél
Alhasi műtét
Endometriózis
Korábbi sebészi lekötés (ligatura)
mékenységet. Ennélfogva a vizsgálat elvégzése után, mielőtt újabb petevezető-működési vizsgálatokra küldené a nőt, az orvos általában vár még egy keveset, hátha bekövetkezik a terhesség.
Ha a hiszteroszalpingogram valamilyen rendellenességet mutat, például a méhben összenövések látszanak, akkor az orvos betekint a méhbe a hiszteroszkóp (méhtükör, a méhnyakon át a méhbe felvezetett vizsgálócső) segítségével. A hiszteroszkóppal a vizsgálat során egyúttal az összenövések is szétválaszthatok, ezzel tehát a nő teherbe esésének valószínűségét növelni lehet. Ha a diagnózishoz további információkra van szükség, akkor a hasfalon ejtett apró metszésen át lapa- roszkópot, egy vékony tekintőcsövet lehet a medence üregébe bevezetni.B Ezzel az eljárással, amelyet rendszerint általános érzéstelenítésben végeznek, az orvos meg tudja vizsgálni a méhet, a petevezetőket és a petefészkeket. A laparoszkóppal endometriózis esetén a rendellenes szövetek is eltávolíthatók, és az eljárás a medence összenövéseinek szétválasztására is alkalmas. Az endometriózist gyógyszeresen lehet kezelni. A fer- tőzéses eredetű gyulladásra antibiotikumot kell szedni. A méhen kívüli (méhkürti) terhesség, petevezető-lekö- tés vagy gyulladás miatt károsodott petevezetőt meg lehet próbálni műtéttel helyreállítani, ennek eredményeképp azonban csak kis számú normális, ám annál több méhen kívüli terhesség alakul ki. Emiatt az ilyen műtétet ritkán javasolják.
A lásd az 1073. oldalon lévő táblázatot
■ lásd az 1073. oldalon lévő táblázatot
1118
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A méhnyakat (cervixet; a méh alsó, hüvelybe nyíló szakaszát) eldugaszoló nyák szűrőként működik, nem engedi felvándorolni a méhbe a hüvely baktériumait, és a nyák a hímivarsejtek túlélését is elősegíti. Ez a nyák sűrű és a spermiumok számára átjárhatatlan a menstruációs ciklus follikuláris fázisáig, amikor a tüsző- és peteérés zajlik a petefészekben. Ebben a fázisban az ösztradiol hormonszintje megnő, s ennek következtében a méhnyakban elhelyezkedő nyák hígabbá, nyúlósabbá válik, s így a hímivarsejt áthaladhat rajta a méh és a méhkürt (a megtermékenyítés színhelye) felé.
A közösülés után 2-8 órával végzett posztkoitális teszttel megállapítható, hogy a cervixnyák a spermium túlélésére alkalmas-e. A tesztet a menstruációs ciklus közepén kell végezni, amikor az ösztradiolszint a legmagasabb és a nő éppen ovulál. Normális esetben a cervixnyák átlátszó és 7-10 cm-re nyújtható ki elszakadás nélkül. Mikroszkóppal nézve páfránylevél-rajzo- latot mutat, és a legnagyobb nagyítással legalább öt aktív hímivarsejt látható benne. Kóros a vizsgálat eredménye akkor, ha túl sűrű a nyák, nincs benne spermium, vagy a spermiumok összecsapódtak, mert a nyák spermium-ellenes antitesteket tartalmaz. A kóros eredmény azonban nem mindig a nyák rendellenességéből fakad. A hímivarsejtek hiányozhatnak amiatt is, mert a közösülés során a hüvelybe spermium nem ürült; a cervixnyák pedig túl sűrű lehet akkor, ha a menstruációs ciklusnak nem a megfelelő időpontjában végezték a vizsgálatot. Noha igen elterjedt ez a vizsgálat, nem túlzottan pontos módszer.
A cervixnyák rendellenességeinek kezelési módszerei közé tartozik a méhen belüli megtermékenyités, melynek során a nyák kikerülésével közvetlenül a méhbe helyezik be az ondót; és nyákhígító gyógyszerek, például guaifenezin használata – ez utóbbi a köptető szirupok szokásos alkotórésze. Nem bizonyított azonban az, hogy mindezen módszerek növelik a teherbe esés valószínűségét.
Még abban az esetben is van némi esély a fogantatásra, ha a meddőség hátterét nem sikerül tisztázni. Ha a nő klomifen- vagy emberi menopauzális gonado- tropin-kezelésben részesül, vagy tisztított spermiumokat juttatnak fel a méhébe, akkor a teherbeesés hamarabb bekövetkezhet. Amennyiben a nő 4-6 menstruációs ciklus alatt sem tennékenyül meg, különleges eljárásokat, például in vitro fertilizációt vagy a Gamete
Intra-Fallopian Transfer (GIFT, spermiumnak és petesejtnek a petevezetőbe való helyezése, részletesen lásd később) nevű módszert lehet megpróbálni.
Miután a fogantatás érdekében tett minden egyéb erőfeszítés meghiúsult, egyre több terméketlen pár veszi igénybe az in vitro fertilizáció módszerét. Ennek az eljárásnak a lényege az, hogy stimulálják a petefészkeket, kiveszik az érett petesejtet, megtermékenyítik, az embriót laboratóriumban növesztik, majd beültetik a nő méhébe.
A petefészkek stimulációja céljából általában kombinációban alkalmaznak klomifent, emberi menopauzális gonadotropinokat és valamilyen gonadotropin releasing hormon hatású szert (mely serkenti az agyalapi mirigy gonadotropin kiválasztását), így sok petesejt megérik. Az orvos ultrahangos irányítással egy tűt vezet be a petefészekbe a hüvelyen vagy a hasüregen keresztül, és eltávolít néhány petesejtet a tüszőkből. A laboratóriumban a petéket tenyésztőedénybe helyezik és tisztított spermiummal megtermékenyítik. Mintegy 40 óra múltán a tenyésztőedényből három-négy embriót hüvelyen keresztül beültetnek a nő méhébe. A többi embrió folyékony nitrogénben lefagyasztható és ha nem következik be terhesség, később ezek is felhasználhatók. Annak ellenére, hogy több embriót helyeznek el a méhben, minden beültetéskor csupán 18-25% az esély arra, hogy az egyiket sikerül a terminusig kihordani.
Ha a nő tisztázatlan okból vagy endometriózis következtében meddő, de a petevezetője normálisan működik, akkor a Gamete Intra-Fallopian Transfer (GIFT) nevű módszert lehet alkalmazni. Ehhez az in vitro fertilizációhoz hasonlóan petesejtekre és tisztított spermiumokra van szükség, de a petéket nem a laboratóriumban termékenyítik meg. Ehelyett a hasfalon keresztül (laparoszkópiával) vagy a hüvelyen át (ultrahangos irányítással) a petevezető legvégében helyezik el a petéket és a spermiumokat, így a pete a méhkürt- ben termékenyül meg. A legtöbb meddőségi központban minden beültetéskor 20-30%-os esély van a sikerre.
Az in vitro fertilizáció és a GIFT további változatának tekinthető az érettebb embrió beültetése (Zygote Intra-Fallopian Transfer), a donortól nyert petesejtek használata és a fagyasztott embrió beültetése dajkaanya méhébe. Ezek a módszerek számos erkölcsi problémát vetnek fel, többek között a tárolt embriók megsemmisítésével kapcsolatban (különösen haláleset vagy válás esetén), dajkaterhességben a törvényes szülő személyét illetően, és a beültetett embriók számának
Családtervezés
1119
szelektív csökkentése miatt (amely a háromnál több embrió fejlődésnek indulásakor alkalmazott, abortuszhoz hasonló eljárás).
Amikor egy pár meddőségi kezelésen megy keresztül, a pár egyik vagy mindkét tagja érezhet csalódottságot, bűntudatot, érzelmi feszültséget: alkalmatlannak, hibásnak érezheti magát. Az elszigeteltség és a kommunikációképtelenség miatt gyakran haragszanak vagy megsértődnek egymásra, a családra, barátokra vagy orvosukra. A kezelés minden hónapja során remény és kétségbeesés között hánykolódnak. Az érzelmi túlterheltség kiválthat sírási hajlamot, kimerültséget, szorongást, alvás- vagy táplálkozási zavarokat és összpontosítási zavart. Ehhez adódik még a diagnózis
és a kezelés anyagi vonzata és időhöz kötöttsége, amely szintén viszályt kelthet a házastársak között.
Ezeken a gondokon enyhíthet az, ha mindkét partnert bevonják az eljárás folyamatába és kellően felvilágosítják a részleteiről, függetlenül attól, hogy melyikük problémáját kell kezelni. Segíthet a stressz feldolgozásában, ha a pár tudatában van az eredményes kezelés esélyeinek és annak, hogy a terápia nem mindig jár sikerrel, és nem folytatható a végtelenségig. Hasznos az is, ha tudják, mikor kell abbahagyni a kezelést, mikor érdemes kikérni más orvosok véleményét is és mikor kell az örökbefogadás gondolatával megbarátkozniuk.
A lelki támogatás és szaktanácsadás sokat segíthet. Az Egyesült Államokban helyi és országos szinten is működnek meddő párokat segítő csoportok, mint például a RESOLVE.
A családtervezés a gyermekek számának és születési idejének meghatározására irányuló törekvés.
A pár fogamzásgátlást alkalmazhat, hogy átmenetileg elkerülje a terhességet, vagy sterilizációt alkalmazhat, hogy tartósan kivédje a teherbe esést. Ha a fogamzásgátlás nem járt sikerrel, a terhességet abortusszal lehet befejezni.
A fogamzásgátlás módszerei közé tartoznak az orális fogamzásgátlók (fogamzásgátló tabletták), az óvszer (kondom), a spermiumokat elpusztító, vagy mozgásukat leállító készítmények (hüvelyhab, -kenőcs, -gél vagy -kúp formájában forgalmazott spennicidek), a magömlés előtt megszakított közösülés, a pesszárium, a méhnyaksapka, a ciklusmódszerek, a fogamzásgátló implantátumok, a fogamzásgátló injekciók és a méhen belüli eszközök (intrauterine device, IUD). Fogamzásgátlásra annak van szüksége, aki testileg képes a fogamzásra, szexuális kapcsolata van ellenkező nemű személlyel, de jelen pillanatban nem akar gyermeket. A legmegfelelőbb módszert az egyes fogamzásgátlási módszerek előnyeinek és hátrányainak ismeretében lehet kiválasztani.
A fogamzásgátló módszereket a hatékonyság érdekében helyesen kell alkalmazni. Az eredménytelen fogamzásgátlás gyakoribb a fiatalok, alacsonyabb iskolai
végzettségűek és a terhesség megelőzésében kevésbé érdekeltek között. A közösülés során alkalmazandó fogamzásgátló módszerekkel (pesszáriummal, kondommal, habbal, megszakítással) védekező nők mintegy 5-15%-a a használat első évében teherbe esik. Ezek a módszerek általában kevésbé hatékonyak a terhesség megelőzésében, mint a fogamzásgátló tabletták, implantátumok, fogamzásgátló injekciók és méhen belüli eszközök, amelyekkel biztosított a hosszú távú védelem és nincs szükség utolsó percben hozott döntésekre. A hosszú távú fogamzásgátlást alkalmazó nők 0,1-3%-a esik teherbe a fogamzásgátló alkalmazásának első évében.
Fogamzásgátló tabletták
Az orális fogamzásgátlók, közismert nevükön a tabletták, hormont tartalmaznak – vagy egy gesztagén és ösztrogén kombinációját, vagy kizárólag gesztagént. A teherbe esést megakadályozó hatásuk azon alapul, hogy meggátolják a petefészek petesejt-kibocsátását (az ovulációt) és a méhnyaknyákot sűrű állapotban tartják, s így az ondósejtek nehezen jutnak át rajta. A
▲ lásd az 1137. oldalt
1120
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Mennyire hatásos a fogamzásgátlás?
| Módszer | Az alkalmazás első évében teherbe esett nők százalékos aránya |
| Fogamzásgátló tabletták: | |
| Ösztrogént és gesztagént | 0,1-3 |
| tartalmazó kombinált | |
| tabletták | |
| Csak gesztagént tartalmazó | 0,5-3 |
| tabletták | |
| Kondom: | |
| Férfi | 3-12 |
| Női | 5-21 |
| Pesszárium spermaölövel | 6-18 . |
| Méhnyaksapka | 11,5-18 |
| spermaölövel | |
| Naptármódszer | 20 |
| Implantátum | kevesebb mint |
| (levonorgestrel) | 0.1% |
| Injektálható | 0,3 |
| medroxiprogeszteron | |
| Méhen belüli eszköz | 0.6-2 |
A kombinált tablettát 3 héten keresztül naponta egyszer kell szedni, majd egy hetet ki kell hagyni a menstruáció érdekében, majd újra kell kezdeni. A kombinált tabletta szedése nélküli hétre néha hatóanyag nélküli tablettát iktatnak be, hogy a napi egy tabletta bevételének szokása könnyebben rögzüljön. A kizárólag gesztagént tartalmazó tablettákat a hónap minden napján szedni kell. A tabletta bevételének kihagyása vagy elfelejtése teherbe eséshez vezethet.
A csak gesztagént tartalmazó tabletta hatásaként gyakran jelentkeznek szabálytalan vérezgetések. Eze-
A lásd az 1155. oldalon lévő ábrát
két csak olyan esetben javasolják, ha az ösztrogén szedése káros lehet – például szoptató nők esetében.
A kombinált tabletták széles skálájának tagjai egyformán hatásosak. Az alacsony ösztrogéntartalmú tablettáknak a régi, nagy ösztrogéntartalmú tablettákhoz képest kevesebb a súlyos mellékhatása. Az orvos ennek ellenére esetleg nagy ösztrogéntartalmú tablettát javasol azon nők számára, akik bizonyos egyéb gyógyszereket, például epilepsziaellenes szert szednek.
Az orális fogamzásgátlás megkezdése előtt minden nőnek meg kell beszélnie orvosával a módszer előnyeit és hátrányait a saját egyedi esetére vonatkozólag. Az alacsony dózisú fogamzásgátlóknak kevés veszélye van és számos, a fogamzásgátlástól független előnyös hatással rendelkeznek. Egyes rákfajták gyakoriságát csökkentik, más daganatokét ellenben növelhetik. Normális terhesség vagy abortusz következtében nagyobb arányban halnak meg a nők, mint orális fogamzásgátló szedése miatt.
A fogamzásgátló tabletta szedésekor ritkábbá válik a görcsös menstruáció, a menstruációt megelőző feszültség, a szabálytalan vérzés (olyan nőkben, akiknek menstruációja korábban szabálytalan volt), a vérszegénység, az emlőciszta, petefészekciszta, a méhkürti terhesség (a petevezetőben létrejövő terhesség, a méhen kívüli terhesség egy jellegzetes példája),A és a petevezetők gyulladása. Azokban a nőkben, akik valaha fogamzásgátló tablettát szedtek, ritkább a reumatoid artritisz és a csontritkulás is, azokhoz viszonyítva, akik soha nem szedtek tablettát.
Az orális fogamzásgátlás megkezdése előtt fizikálisán megvizsgálják a nőt, mert meg kell bizonyosodni afelől, hogy nincsen semmi olyan baja, ami miatt a tablettaszedés számára kockázatos lenne. Ha a nőnél vagy közvetlen hozzátartozójánál cukorbetegség vagy szívbetegség fordult elő, rendszerint vért vesznek a koleszterinszint és a glükózszint (vércukorszint) megméréséhez. Ha magas a koleszterin- vagy a vércukorszint, akkor az orvos rendelhet alacsony dózisú fogamzásgátló tablettát, de a későbbiekben további vérvizsgálatra lesz szükség annak megállapítására, hogy ezek a szintek nem emelkednek-e jelentős mértékben. Három hónappal az orális fogamzásgátlás kezdete után újabb vizsgálat következik, mely megállapítja, nem emelkedett-e a nő vérnyomása. Ezt követően évente legalább egy vizsgálaton meg kell jelenni.
A nők egy részének, például a 35 év feletti dohányos nőknek a fogamzásgátló tabletta ellenjavallt, mert szedésének kockázata meghaladja a jótékony hatást. Más nők esetében olyan rendellenesség állhat fenn, melyet az orális fogamzásgátlók tovább súlyosbíthatnak. így például a magas vémyomású nők vérnyomását a fogamzásgátló tabletta növelheti. Ennek ellenére, ha a várható előny kellően ellensúlyozza a kezelés hátrá-
Családtervezés
1121
A fogamzásgátló tabletta alkalmazhatóságának korlátái
A következő esetekben nem szabad fogamzásgátló tablettát szedni:
- A nő dohányzik és elmúlt 35 éves
- Aktív májbetegsége vagy daganata van
- Magas a trigliceridszintje
- Kezeletlen magas vérnyomása van
- Cukorbeteg és verőérszűkülete van
- Vérrögösödésre hajlamos
- Nem tudja mozgatni a lábát (pl. gipszkötés miatt)
- Szívbeteg
- Korábban szélütése (stroke-ja) volt
- Terhességi sárgasága volt .
- Emlő- vagy méhtestrákos
Az alábbi esetekben orvosi felügyelet mellett lehetséges az orális fogamzásgátlás:
- A nő depressziós
- Gyakran van migrénes fejfájása
- Dohányzik, de még. nem múlt el 35 éves
- Korábban májgyulladása vagy egyéb májbetegsége volt, melyből teljesen felépült
nyait, akkor a nő szedhet fogamzásgátló tablettát, de ez esetben orvosa szoros ellenőrzés alatt tartja, hogy szükség esetén leállíthassa a gyógyszerszedést.
Felesleges és semmilyen előnnyel nem jár az, ha a tabletta szedését időnként felfüggesztve más fogamzásgátló módszert alkalmazunk. A nőnek tehát nem kell abbahagynia a tablettaszedést, csak ha teherbe akar esni, tűrhetetlen mellékhatások jelentkeznek, vagy egyéb orvosi problémája van, amely miatt nem tanácsolt az orális fogamzásgátlás. Az egészséges, nem dohányzó nők a menopauzáig folyamatosan szedhetnek alacsony dózisú fogamzásgátlót.
Fogamzásgátlók használata terhességet követően
Terhesség alatt fokozott a vérrögök keletkezésének veszélye a lábszár vénáiban, ezt az orális fogamzásgátlók szedése tovább növeli. Ennek ellenére, ha a terhesség az utolsó menstruációtól számítva kevesebb mint 12 hétig tartott, a nő nyugodtan szedheti a fogamzásgátló tablettát. A 12-28 hetes terhesség esetében a fogamzásgátló szedésével várni kell egy hetet, míg 28 hét felett két hét a várakozási idő, feltéve, hogy a nő nem szoptat.
A szoptatós anyák általában legalább a szülést követő 10-12 héten át nem ovulálnak (nem bocsátanak ki petesejtet). Ennek ellenére az első havivérzést megelőzőleg is létrejöhet ovuláció és megtermékenyülés. Ezért a szoptatós anyáknak is szükségük van fogamzásgátlásra, ha nem akarnak teherbe esni. Szoptatás alatt a kombinált orális fogamzásgátlók szedése következtében csökkenhet a tejtermelés és a tej táplálékértékű fehérje-
és zsírtartalma. A fogamzásgátlók hormontartalma bejut az anyatejbe, majd a csecsemőbe. Emiatt a szoptatós anyáknak, ha orális fogamzásgátlást szeretnének alkalmazni, a csak gesztagént tartalmazó tabletták ajánlottak, melyek nem befolyásolják a tejtermelést.
A fogamzásgátló tabletta nem okoz magzatkárosodást abban az esetben sem, ha a nő egészen a fogantatásig vagy a terhesség elején is (amikor még nincs tudatában annak, hogy terhes) folytatja a szedését.
A fogamzásgátló tabletta szedésének első néhány hónapjában gyakori a ciklus során a rendszertelen vé- rezgetés, de a rendellenes vérzés általában megszűnik, amikor a szervezet hozzászokik hormonokhoz. A szedés befejeztét követően néhány hónap eltelhet a menstruáció újbóli jelentkezéséig, de ezek a szerek nem csökkentik tartósan a fogamzóképességet. Sok kellemetlen mellékhatás, például a hányinger, az emlő érzékenysége, puffadás, folyadékvisszatartás, a vérnyomás növekedése és a depresszió is a tabletta ösztrogéntar- talmával függ össze, így az alacsony dózisú tabletták szedése során ritkán lépnek fel. Más mellékhatások, mint a testsúlynövekedés, az akne és az ingerlékenység, a gesztagénnel kapcsolatosak és szintén ritkák az alacsony dózisú tabletták szedésekor. Egyes fogamzásgátló tablettát szedő nők 1,5-2,5 kilogrammot is híznak a folyadékvisszatartás miatt, de még inkább a fokozott étvágy következtében.
Ritkán fordul elő súlyos mellékhatás. Az epekő kialakulásának veszélye az orális fogamzásgátlás első
1122
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
éveiben megnövekedik, majd csökkenni kezd. Minden 30.000-500.000 fogamzásgátlót szedő nő közül egyben jóindulatú máj daganat (adenóma) jelenik meg – ez a tumor veszélyes lehet, ha megreped és vérezni kezd a hasüregbe. Az adenomák a fogamzásgátló tabletta elhagyását követően rendszerint visszafejlődnek.
A vérrögképződés becslések szerint mintegy három- négyszer gyakoribb volt a régi típusú, nagy dózisú tablettát szedő nőkben, mint az orális fogamzásgátlót nem alkalmazókban. Ahogy a tabletták ösztrogéntartalma csökkent, a vérrögképződés veszélye is alacsonyabb lett, de továbbra is magasabb a fogamzásgátlót nem szedő nőkben tapasztaltnál. Hirtelen megjelenő mellkasi- vagy lábszárfájdalom esetén a fogamzásgátló tabletta szedését abba kell hagyni és azonnal fel kell keresni a kezelőorvost. Ezek a tünetek ugyanis arra utalhatnak, hogy a lábszár vénáiban vérrög keletkezett és a tüdőbejutott, vagy hamarosan oda fog sodródni. Minthogy a fogamzásgátló tabletta és a műtéti beavatkozás egyaránt növelik a vérrögképződés veszélyét, választott időpontban végzett műtét előtt tanácsos felfüggeszteni a szedését, és a műtét után még egy hónapot ki kell hagyni.
A fogamzásgátló tablettát szedő nők néha hányingert, fejfájást tapasztalnak, 1-2%-uk pedig depressziós lesz és alvászavarok gyötrik. Abba kell hagyni a fogamzásgátló szedését, és fel kell keresni az orvost abban az esetben, ha a következő tünetek bármelyike megjelenik, mert ezek emelkedett stroke-veszélyt (gutaütés, illetve agyvérzés-veszélyt) jeleznek: fejfájással kapcsolatos problémák, például megváltozott gyakoriság vagy erősség, a kar vagy a lábszár zsibbadása, eszméletvesztés vagy beszédzavar. Mindemellett az alacsony ösztrogéndózisú kombinált tablettát szedő egészséges nőkben a stroke veszélye nem haladja meg a hasonló korú egészséges, de fogamzásgátló tablettát nem szedő nők kockázatát.
Az orális fogamzásgátlás befolyással lehet a vérben szállított vitaminok és egyéb anyagok mennyiségére. Enyhén csökken például a B-vitaminok és a C-vitamin szintje, az A-vitaminé ellenben nő. Ezek a változások azonban nem jelentősek, vitaminpótlásra nincs szükség.
Néha a fogamzásgátló tablettát szedő nők arcán sötét foltok (melazmák) a jelennek meg, melyek hasonlítanak a terhesség alatt jelentkező foltokra. Ha napfény
éri őket, még jobban besötétednek. Ha a nő abbahagyja a fogamzásgátló tabletta szedését, a sötét foltok lassanként eltűnnek. Kezelésükre külön módszer nincs – a megelőzés módja az, hogy a foltok észrevételekor felfüggesztjük a tablettaszedést.
Az orális fogamzásgátlás nem befolyásolja a mellrák kialakulásának kockázatát, sem magas, sem alacsony kiindulási kockázat esetén. A méhnyakrák kialakulásának veszélye azonban valószínűleg magasabb a fogamzásgátló tablettát szedő nőkben, különösen ha már több mint 5 éve szedik a gyógyszert. Éppen ezért az orális fogamzásgátlást alkalmazóknak ajánlatos legalább évente Papanicolaou (Pap-) tesztet végeztetni, hogy a méhnyak változásait időben észrevegyék. Másrészt viszont a méhtestrák és a petefészekrák kialakulásának valószínűsége a fogamzásgátló tablettát szedők körében mintegy fele a fogamzásgátlót soha nem szedettek kockázatához képest.
Kölcsönhatás más gyógyszerekkel
Az orális fogamzásgátlók nem befolyásolják más szerek hatását, de számos gyógyszer, például néhány nyugtató és antibiotikum, csökkenti a fogamzásgátló tabletták hatékonyságát. A fogamzásgátlót szedő nők teherbe eshetnek egyidőben szedett bizonyos antibiotikumok, például rifampin és valószínűleg penicillin, ampicillin, tetraciklinek és szulfonamidok hatására. Ha valaki ilyen antibiotikumot szed nagy dózisban, akkor ésszerű, ha a fogamzásgátló tabletta mellett barrier típusú fogamzásgátlót is alkalmaz, például kondomot vagy pesszáriumot. A fenitoin és a fenobarbitál nevű görcsgátló szerek gyakoribbá tehetik a fogamzásgátlót szedő nőkben a rendellenes vérzéseket. Ennek ellensúlyozására az epilepsziás, görcsgátlót szedő nőknek nagyobb dózisú fogamzásgátlóra van szükségük.
Barrier típusú fogamzásgátló
eszközök
A barrier típusú fogamzásgátló eszközök fizikailag megakadályozzák a hímivarsejt feljutását a női méhbe. Ebbe a csoportba tartoznak a kondom, a pesszárium, a méhnyaksapka (cervixsapka) és a hüvelyhabok, -krémek, -gélek és -kúpok.
Megfelelő használat esetén az óvszer (kondom) számottevő védelmet nyújt a nemi úton terjedő betegségek, köztük az AIDS ellen, és kivédi egyes rákmegelőző elváltozások megjelenését a méhnyakon. Egyes óvszerek végén spermagyűjtő tasak található; ha ilyen nincs rajta, akkor a hímvessző végénél üresen kell hagyni valamivel több mint egy centimétemyit. A kondomot óvatosan kell lehúzni, mert ha az ondó kifolyik,
a lásd a 989. oldalt
Családtervezés
1123
Barrier típusú (akadályt képező) fogamzásgátló eszközök
A barrier típusú fogamzásgátló eszközök megakadályozzák a hímivarsejtek bejutását a nő méhébe. Ebbe a csoportba tartozik a kondom, a pesszárium és a méhnyaksapka. Egyes kondomokon spermaölőszer is van; a spermicidet nem tartalmazó kondom vagy bármely egyéb barrier típusú eszköz használatakor külön spermicidet kell alkalmazni.
Méhnyaksapka
Kondom
Pesszárium
Pesszárium a méhnyakon
a sperma bekerülhet a hüvelybe és terhességet idézhet elő. Az óvszer síkosító anyagának sokszor eleve alkotórésze, de külön a hüvelybe is helyezhető valamilyen spermaölőszer (spermicid), amely az óvszerhasználatot hatékonyabbá teszi.
Újabb találmány a női óvszer, amely a hüvelyben rögzül egy gyűrű segítségével. Formája a férfi óvszerére emlékeztet, csak nagyobb méretű. Nagyobb a hibaszázaléka, úgyhogy inkább a férfi óvszer ajánlott.
A pesszárium rugalmas gyűrűre rögzített, ernyő alakú gumisapka, mely a méhnyakat lezárva megakadályozza a sperma bejutását a méhbe. A pesszárium több méretben létezik, melyek közül a megfelelőt orvos vagy nővér választja ki. Egyúttal elmagyarázzák a nőnek a felhelyezés technikáját is. A pesszárium letakarja az egész méhnyakat, anélkül, hogy bármi kényelmetlenséget okozna. Sem maga a nő, sem a partnere nem észleli a jelenlétét. A pesszárium mellett mindig szükség van fogamzásgátló krém vagy gél alkalmazására arra az esetre, ha a közösülés során a pesszárium elmozdulna. A pesszáriumot közösülés előtt kell felhelyezni, közösülés után pedig legalább 8, de legfeljebb 24 órán át maradjon bent. Ha felhelyezett pesszárium-
mal újabb közösülés történik, a biztonságos védelem érdekében újabb adag spermicidet kell a hüvelybe juttatni. Ha a nő öt kilogrammnál többet lefogy vagy hízik, több mint egy éves a pesszáriuma, vagy abortusza volt, illetve gyermeket szült, akkor felül kell vizsgálni a pesszárium méretét, mert a hüvely mérete ilyenkor megváltozhat.
A méhnyaksapka (cervixsapka) hasonlít a pesszá- riumra, de kisebb és merevebb. Pontosan ráillik a méhszájra. Ez is több méretben készül, és orvos vagy nővér választja ki közülük a megfelelőt. A cervixsapka mellett szükség van fogamzásgátló krém vagy gél használatára. Közösülés előtt kell felhelyezni és a közösülést követően legalább 8, de legfeljebb 48 óráig maradhat bent.
A hüvelyhabot, -krémet, -gélt és -kúpot a közösülést megelőzően helyezik el a hüvelyben. Spermicidet tartalmaznak, és fizikai gátat is képeznek a sperma útjában. A habok és kúpok valószínűleg egyformán hatékonyak. A nő életkorának előrehaladtával ezeknek a készítményeknek jellegzetes módon nő a hatékonyságuk, mert az évek során megtanulja kezelésüket és az idő során a termékenysége is csökken.
1124
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Megszakított közösülés
A fogamzásgátlásnak e módját koitusz interruptusz- nak is nevezik. Lényege, hogy a férfi az ejakuláció, az orgazmus alatti ondókilövellés előtt kihúzza a hímvesszőt a hüvelyből. Ez a módszer nem megbízható, mert a férfi húgycsövéből az orgazmus előtt is távozhat spermium. Ezenkívül elengedhetetlen hozzá, hogy a férfi nagy önuralommal és jó időzítőképességgel rendelkezzen.
Ciklus módszerek
A ciklus módszerek alapja, hogy a nő termékeny napjain a pár tartózkodik a közösüléstől. A legtöbb nőben a menstruáció előtt mintegy 14 nappal szabadul ki egy petesejt a petefészekből. Noha a megtermékenyí- tetlen pete mindössze körülbelül 24 órát él, a hímivarsejt a közösülést követően még 3^1 napig életben maradhat. Következésképpen tehát megtermékenyülés jöhet létre a petesejt kibocsátását akár 4 nappal megelőző közösülés eredményeképp.
A naptármódszer ezen eljárások közül a legkevésbé megbízható, még a rendezett ciklusú nők számára is. A közösülésmentes napok kiszámításához a nőnek ki kell vonnia 18 napot a legutóbbi 12 menstruációs ciklus legrövidebbikéből, és 11 napot a leghosszabb ciklusból. Ha például tehát a nő ciklushossza 26 és 29 nap között változik, akkor minden ciklus nyolcadik napjától a tizennyolcadik napig kell tartózkodnia a közösüléstől.
További, ennél megbízhatóbb eljárás még a hőmérőzés, a nyákmódszer és a szimptotermális módszer.
A hőmérőzés során a nő minden reggel felkelés előtt meghatározza bazális testhőmérsékletét (a test nyugalmi hőmérsékletét). Ez a hőmérséklet csökken a pete kibocsátását megelőzően, majd a pete kibocsátása után enyhén (kevesebb mint 1 °C-kal) megemelkedik. A pár lemond a közösülésről a nő menstruációs ciklusa kezdetétől legalább a testhőmérséklete megemelkedését követő 48-72 óráig.
A nyákmódszerrel a nő termékeny periódusát a cervixnyák megfigyelésével határozzák meg. A nyák nagyobb mennyiségben termelődik és folyósabb a petekibocsátás előtt. A nő alacsony teherbe esési kockázattal közösülhet a havivérzése befejeztétől addig, amíg a nyákmennyiség megnövekedtét nem észleli. Ezután tartózkodik a közösüléstől a legnagyobb (csúcs-) mennyiségű nyák észlelése utáni negyedik napig-
A szimptotermális (tünet-hőmérséklet) módszer a cervixnyák és a bazális testhőmérséklet együttes megfigyelésén alapul, valamint figyelembe veszi a petekilökődést kísérő esetleges egyéb tüneteket, például az enyhe alhasi görcsöt is. Az összes ritmusmódszer közül ezzel lehet legbiztonságosabban kiszámolni azokat a napokat, amelyeken a közösülést kerülni kell.
Fogamzásgátló implantátumok
A fogamzásgátló implantátum műanyag kapszula, melyben gesztagén van, ami megakadályozza a petekilökődést a petefészekből és besűríti a cervixnyákot, hogy a hímivarsejtek ne tudjanak áthatolni rajta. A felkar belső felszínén hat kapszulát ültetnek be a bőr alá. Érzéstelenítés után az orvos kis metszést ejt a bőrön, és egy tű segítségével legyező alakban beülteti a kapszulákat. A seb lezárásához nincs szükség varratra. A kapszulák fokozatosan gesztagént juttatnak a véráramba; öt éven keresztül maradhatnak bent.
Az implantátumok ritkán befolyásolják más gyógyszerek hatását, mert nem tartalmaznak ösztrogént. A többi korlátozást illetőleg a fogamzásgátló tablettáknál említettek érvényesek.
A nők 40%-át érintik a gyakoribb mellékhatások, a rendszertelen vérzés vagy a menstruáció hiánya, ritkábban fordul elő fejfájás és testsúlynövekedés. Ezek a mellékhatások a kapszulák idő előtti eltávolítását tehetik szükségessé. Minthogy a testben a kapszula nem szívódik fel, az orvosnak kell eltávolítania őket. Mivel a bőr alatti szövet megvastagszik a kapszulák körül, a kivétel nehezebb, mint a beültetés, de csak apró heg marad utána. A kapszulák eltávolítása után a petefészkek ismét normálisan működni kezdenek, és a nő ismét megtermékenyíthetővé válik.
Fogamzásgátló injekció
Háromhavonta egyszer medroxiprogeszteron nevű gesztagént fecskendeznek a farizomzatba vagy a felkar izomzatúba. A medroxiprogeszteron kiváló hatékonyságú, de teljesen szétzilálhatja a menstruációs ciklust. A fogamzásgátlás e módját alkalmazó nőknek mintegy harmada az első injekciót követő 3 hónap során nem menstruál, további egyharmaduknak rendszertelen menstruációja és pecsételő vérzése van, melyek havonta több, mint 11 napig tartanak. A módszer hosszabb használata során mind több nőnek marad el a vérzése, de a rendszertelen vérzések előfordulása is
Családtervezés
1125
Méhen belüli eszközök
A méhen belüli eszközt (lUD-t) orvos helyezi be a nő méhébe a hüvelyen keresztül. Az IUD műanyagból készül. Az egyik típus nyelére tekercselt rézdrótból réz oldódik ki, a másik típus
progeszteront bocsát ki. Legtöbbször egy műszálas fonálban végződik, melynek segítségével a nő ellenőrizheti, hogy az eszköz a helyén van-e.
Progeszteront kibocsátó IUD
Réztartalmú IUD
csökken. Két év használat után a nők mintegy 70%-a egyáltalán nem menstruál. Az injekció elhagyását követően a nők felében 6 hónapon belül, háromnegyedükben pedig 1 éven belül visszatér a rendszeres havivérzés.
Minthogy a szemek késői hatása is van, a termékenység sokszor az injekciók abbahagyása után akár egy évig sem tér vissza, de a medroxiprogeszteron nem okoz tartós sterilitást. A szer enyhe testsúlynövekedést okozhat. Átmeneti csontritkulás (oszteo- porózis) is előfordulhat, de az injekció elhagyása után a csontok visszanyerik eredeti sűrűségüket. A medroxiprogeszteron nem növeli semmilyen rák kockázatát, a mellrákét sem, ellenben nagy mértékben csökkenti a méhtestrák előfordulását. Kölcsönhatás más gyógyszerrel ritkán fordul elő, e tekintetben a fogamzásgátló tablettáknál említett korlátozásokat kell figyelembe venni.
Méhen belüli eszközök (IUD)
Az Egyesült Államokban mindössze egymillió nő használ fogamzásgátlás céljára méhen belüli (intrauterin) eszközt (IUD-t), pedig ez a módszer rendkívül hatékony. Az orális fogamzásgátlással összehasonlítva rendelkezik néhány előnnyel: mellékhatásai csak a méhen belül jelentkeznek, és felhelyezésével a méhen belüli eszköz típusától függően egy évre vagy akár tíz évre megoldott a fogamzásgátlás.
Az Egyesült Államokban ma két típust használnak. Az egyik típus progeszteront bocsát ki, és évente kell cserélni. A másik típusból réz oldódik ki, és legalább tíz évig használható.
Noha az orvosok legtöbbször a nő havivérzése idején helyezik fel az eszközt, a felhelyezést bármikor el lehet végezni, feltéve, hogy a nő nem terhes. Méhnyakfertőzés gyanúja esetén az eszköz behelyezését a fertőzés meggyógyítása utánra halasztják.
1126
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A méhen belüli eszköz valószínűleg úgy akadályozza meg a megtermékenyítést, hogy gyulladásos reakciót kelt a méh belsejében és ezzel fehérvérsejteket vonz a közeibe. Egyes, fehérvérsejtek által termelt anyagok toxikusak (mérgezőek) a hímivarsejtekre, tehát megakadályozzák a petesejt megtermékenyítését. Az eszköz eltávolításával megszűnik a gyulladásos folyamat.
A méhen belüli eszköz eltávolítását követő évben a teherbe esés valószínűsége ugyanakkora, mint a kondom vagy pesszárium használata után. Egy év elteltével a fogamzást célzó próbálkozások 80-90%-ban sikeresek.
A méhen belüli eszköz eltávolításának leggyakoribb oka a vérzés és a fájdalom; az IUD-k idő előtti eltávolításának több mint felerészt ez az oka. A nők 15%-ából az első évben, 7%-ukból a második évben távolítják el az eszközt. Az eltávolítást a behelyezéshez hasonlóan orvos vagy nővér végzi.
Néha a méhen belüli eszköz kilökődik. A behelyezést követő évben a kilökődés aránya körülbelül 10%- os, gyakran az első hónapokban történik. Ez az arány magasabb a fiatal nők és a még nem szült nők körében. Az eszközből rendszerint jelzőfonál lóg ki, melynek segítségével a nő időnként, különösen menstruációt követően, ellenőrizheti, hogy helyén van-e még az eszköz. Ha nem találja meg a jelzőfonalat, akkor más fogamzásgátlási módot kell alkalmaznia addig, amíg az orvos meg nem állapítja, hogy jó helyen van-e az eszköz. A kilökődött méhen belüli eszköz helyére tett pótlás rendszerint a helyén marad. A kilökődés mintegy 20%-ban észrevétlen marad és teherbe esést eredményez.
A méh átlyukadása a felhelyezés során előforduló súlyos, de ritka szövődmény. Minden 1000 felhelyezésre 1 ilyen eset jut. Általában maga az átfűródás nem jár tünetekkel; akkor veszik észre, ha a nő nem találja a jelzőfonalat és ennek kapcsán az orvos keresni kezdi a méhen belüli eszközt ultrahangos vizsgálattal vagy röntgenfelvétellel. A méhet átszúró és a hasüregbe kikerülő eszközt el kell távolítani, nehogy megsértse vagy kilyukassza a beleket.
A felhelyezéskor a méh rövid időre begyullad, de ez a gyulladás 24 óra alatt elmúlik. A méhen belüli esz
▲ lásd az 1083. oldalt
köz felhelyezését 30 vagy több nappal követően megjelenő méh- vagy méhkömyéki gyulladás legtöbbször nem a felhelyezés, hanem nemi úton terjedő betegség következménye. Ezeket a fertőzéseket általában a méhen belüli eszköz eltávolítása nélkül kezelni lehet, kivéve, ha a fertőzés súlyos vagy ha a nő terhes. A méhen belüli eszközt használó nőkben nem fordul elő gyakrabban a kismedencei gyulladás (a petevezetők gyulladása), A mint az eszközt nem használókban. Ha a nőnek már volt kismedencei gyulladása vagy sok nemi partnerrel van kapcsolata, akkor esetében jelentős a méh és függelékeinek gyulladásveszélye, és tanácsos kondomot vagy pesszáriumot is használnia közösüléskor, mivel a méhen belüli eszköz nem véd a fertőzésektől.
A felhelyezett méhen belüli eszköz ellenére teherbe esett nők körében 55%-os előfordulású a vetélés (spontán abortusz). Ha a nő meg akarja tartani a terhességet, és a jelzőfonál látható, akkor az orvos kiveszi az eszközt, hogy csökkenjen a vetélés valószínűsége. A felhelyezett méhen belüli eszközzel teherbe esett nők között a petevezetőben megtapadt, ún. méhen kívüli vagy kürtterhesség 3-9% gyakoriságú – tízszer gyakoribb, mint az átlag.
A családtervezés lehetőségével élő házaspárok mintegy harmada az Egyesült Államokban valamelyik partner sterilizációját (művi meddővé tétel) alkalmazza. Ez a családtervezési módszer a leggyakoribb olyan párok esetében, ahol a nő 30 éven felüli. A nő sterilizálását közvetlenül követő 10 év alatt e nők 2%-a esik teherbe. A terhesség kockázata 1%-nál is alacsonyabb a férfi sterilizációja esetén.
A sterilizáció gyakorlatilag minden esetben véglegesnek tekintendő, bár a megfelelő vezetéket újraegyesítő műtéttel (reanasztomózis) visszaállítható a termékenység. A műtét férfiakban nehezebben kivitelezhető és ritkábban jár sikerrel. A férfiaknál végzett reanasztomózis műtét után 45-60%-os, a nők esetében 50-80%-os a teherbe esési arány.
A férfiak sterilizációjának módszere a vazektómia (a heréből a spermiumokat továbbító ondóelvezető cső átvágása). A vazektómiát urológus végzi, végrehajtása körülbelül 20 percet vesz igénybe és csak helyi érzéstelenítést igényel. A herezacskón ejtett apró metszésen át eltávolítják mindkét ondóelvezető cső egy darabját, és lezárják a visszamaradt végeket. A műtétet követően nem szabad rögtön abbahagyni a fo-
Családtervezés
1127
Sterilizációs módszerek
Mindkét petevezetőt (a petét a petefészekből a méhbe juttató vezetéket) átvágják vagy elzárják, hogy a hímivarsejt ne juthasson a petesejthez és így ne következhessen be megterméke- nyülés.
Elzárás műanyag Elzárás csattal
szalaaaal
gamzásgátlást, mert a férfi még körülbelül 15-20 ejakuláció során megtermékenyítőképes lehet az ondóhólyagban tárolt hímivarsejtek következtében. A férfi akkor tekinthető sterilnek, ha két ejakulátumot megvizsgálva nem találnak benne hímivarsejtet. A vazektómia szövődménye lehet vérzés (a férfiak kevesebb mint 5%-ában), a szivárgó sperma által kiváltott gyulladásos reakció, és a lezárt végek spontán kinyílása (kevesebb mint 1%-ban), rendszerint nem sokkal az eljárás után. A nemi életet a műtét után tetszőleges időpontban ismét el lehet kezdeni, fogamzásgátlás alkalmazásával.
A nők sterilizációjának módszere a tubasterilizáció (a petét a petefészekből a méhbe szállító petevezetők átvágása és lekötése, vagy átjárhatatlanná tétele). A tubasterilizáció bonyolultabb a vazektómiánál, hasi metszésen keresztül végzik, és általános (altatásos) vagy helyi érzéstelenítést igényel. A közvetlenül szülés
után álló nőket rögtön a szülés után vagy másnap sterilizálni lehet, anélkül, hogy tovább kellene bent maradniuk a kórházban, mint egyébként. A sterilizáció előre tervezhető, és a műtétet választott időpontban is el lehet végezni.
A nőket gyakran laparoszkópos technikával sterilizálják. A sebész a hasfalon át a hasüregbe bevezetett, laparoszkópnak nevezett kis csövön keresztül végzi a műtétet: elvágja a petevezetőket, majd leköti a megmaradt végeket. Másik megoldásként hőkoag- ulátor (a szövetek vágására elektromos áramot használó készülék) használata is lehetséges, mellyel körülbelül 2-3 centiméter hosszú darabot eltávolítanak mindkét petevezetőből. A nő rendszerint még a műtét napján hazamehet. A petevezetők lekötése után bekövetkező terhességek mintegy egyharmada kürtterhesség. A laparoszkópia után a nők közel 6%-ában lép fel kisebb komplikáció, de súlyosabb szövődmény,
1128
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
például vérzés vagy bélátfúródás, csak 1%-ban fordul elő.
A petevezetők átjárhatóságát nem csak átvágással lehet megszüntetni, hanem egyéb mechanikai módszerekkel, műanyag szalag vagy rugós csat felhelyezésével is. A sterilizáció könnyebben visszafordítható, ha ilyen eszközökkel végezték, mert ezek kisebb szövetkárosodást okoznak. Mindezek ellenére a sterilizáció megszüntetését kérő nőknek csak háromnegyedében sikeres a próbálkozás, még akkor is, ha a termékenységet visszaállító műtétet mikroszkópos sebészi módszerekkel végzik.
Néha a sebészi méheltávolítást (hiszterektómiát) vagy esetleg petefészek-eltávolítást (ooforektómiát) végeznek sterilizációs céllal. Ha fennáll valamely egyéb idült méhrendellenesség is, akkor elképzelhető, hogy a legmegfelelőbb sterilizációs módszer a hiszterektómia. A műtétet követő esetleges szövődmény, például a vérveszteség, rendszerint súlyosabb a petevezetők lekötése utániaknál, és a kórházi tartózkodás időtartama is hosszabb. A hosszú távú előnyök közé tartozik az, hogy a sterilizáció tökéletesen biztosított, nincsenek menstruációs problémák és a méhrák kifejlődésének lehetősége kizárt.
Az terhességmegszakítás (művi vetélés; művi abortusz) elfogadottsága a világ különböző országaiban igen különböző, egyes helyeken törvény tiltja, másutt a nő kívánságára elvégezhető. A világon a nők mintegy kétharmada számára az abortusz törvényesen elérhető lehetőség, körülbelül tizenketted részük pedig olyan országban él, ahol a terhességmegszakítás szigorúan tilos. Az Egyesült Államokban a terhesség első három hónapjában a nő kérésére törvényesen elvégezhető az abortusz. Ezen az időszakon túl az eseteket államonként különbözőképpen bírálják el. Az Egyesült Államokban az összes terhesség mintegy 30%-a abortusszal végződik, hovatovább ez az egyik leggyakrabban végzett műtéti beavatkozás ebben az országban.
Általánosságban tekintve a helyzetet, a fogamzásgátlás és a sterilizáció sokkal kevesebb szövődménnyel jár, mint az abortusz, különösen fiatal nők esetében. A nem kívánt terhesség elkerülésére tehát előnyben részesítendő módszer a fogamzásgátlás vagy a sterilizáció (a több gyermeket szülni nem kívánó nők számára), és a művi abortuszt csak a biztonságosabb módszerek hibájából előállt helyzetek megoldására kellene alkalmazni.
Az abortusz technikái közül az egyik során a méh tartalmát a hüvelyen keresztül kiürítik (sebészi kiürítés), más esetben méhösszehúzódást kiváltó szereket adnak be, melyek hatására a méhtartalom kilökődik. Az eljárás megválasztása attól függ, hogy a terhesség hányadik hónapjában végzik a terhességmegszakítást.
A 12 héten belüli terhességben végzett abortuszok 97%-ában a hüvelyen keresztül végzett sebészi kiürítést (evakuációt) alkalmazzák. Az egyik alkalmazott eljárás a kiszívásos kürettázs (vákuumaspiráció). Ha a terhesség első 4—6 hetében végzik, akkor csak kis mértékű méhnyaktágításra van szükség, vagy ez el is hagyható. Általában egy vákuumgépezethez (rendszerint egy szívógéphez vagy kézi szívóhoz, de néha vákuumfecskendőhöz) kapcsolt vékony, hajlékony csővel végzik. A méhnyakon át bevezetik a csövet a méh üregébe, amit óvatosan de alaposan kiürítenek. Ezzel a módszerrel néha nem sikerül a terhességet megszakítani, különösen a terhesség korai heteiben.
A 7-12 hetes terhességben legtöbbször ki kell tágítani a méhnyakat, mert nagyobb szívócsövet használnak. A méhnyak sérülésének veszélyét csökkenti, ha az orvos lamináriát (egy tengeri növény szárított szárát) vagy hasonló nedvszívó tágítóeszközt használ a mechanikus tágítok helyett. A lamináriát felhelyezik a méhnyakba és legalább 4—5 órán át (rendszerint éjszakára) bent hagyják. A laminária nagy mennyiségű vizet szív magába a testből, ezáltal megduzzad, és kitágítja a méh bejáratát.
A 12 hétnél idősebb terhesség befejezésére leggyakrabban a dilatáció és evakuáció (D+E; tágítás és kiürítés) módszere használatos. Fogó és szívás segítségével eltávolítják a fogamzás eredményét, majd ezután finoman kikaparják a méh belsejét, hogy minden ilyen szövet biztosan eltávolításra kerüljön. A késői terhességben gyógyszerek helyett egyre gyakrabban használják a tágítás és kiürítés módszerét művi vetéléskor, mert kevesebb súlyos mellékhatása van.
Néha bizonyos gyógyszereket, például mifeprisz- tont (RU 486-ot) és prosztaglandint használnak a vetélés megindítására, különösen a 16 hetet meghaladó terhességekben, mert a tágítás és kiürítés ilyenkor súlyos szövődményekkel, például a méh vagy a belek sérülésével járhat. Az RU 486 közvetlenül a fogamzást követően is alkalmazható. A prosztaglandinokat, melyek méhösszehúzódást okoznak, hüvelykúp vagy injekció formájában lehet bevinni. Mellékhatásuk lehet hányinger, hányás, hasmenés, az arc hirtelen kipirulása vagy eszméletvesztés. A prosztagladin néhány nőben asztmás rohamot vált ki.
A prosztaglandinnal kombinált mifepriszton nagyon hatékony szere a 7 hétnél korábbi terhességek befejezé
Genetikai rendellenességek kimutatása
1129
sének. A mifepriszton gátolja a progeszteron méhnyál- kahártyára gyakorolt hatását, így a prosztaglandin hatása kifejezettebb. Jelenleg még csak Európában kapható (orvosi rendelvényre), de hamarosan az Egyesült Államokban is hozzáférhető lesz. Hatékonyságát és biztonságosságát az Egyesült Államokban most vizsgálják.
Az egyszeri, védekezés nélküli közösülés miatt létrejövő terhesség kivédése céljából nagy dózisú orális fogamzásgátlót lehet rendelni, de ezek nem mindig hatékonyak. A közösülést követő 72 órán belül kell bevenni. Mellékhatásként hányinger és hányás léphet fel.
Az abortusz utáni szövődmény kockázata szorosan összefügg a terhesség időtartamával és az alkalmazott módszerrel. Az előrehaladottabb terhesség megszakítása nagyobb veszéllyel jár. A terhességi kort nehéz megállapítani, ha a nőnek vérzése fordult elő a fogamzást követően, ha túlsúlyos, vagy ha a méhe inkább hátra-, mint előrefele hajlik. Ilyen esetben rendszerint ultrahangos vizsgálatot végeznek.
Az egyik súlyos komplikáció a méh átszúrása valamely sebészi eszközzel: ez 1000 terhességmegszakítás közül egyben fordul elő. Néha a belek vagy egyéb szervek is megsérülnek. Minden 10.000 abortusz közül egyben jelentkezik nagyobb vérzés a műtét alatt vagy köz
vetlenül utána. Néhány eljárás, különösen, ha a terhesség második 3 hónapjában alkalmazzák, felületes berepedést vagy egyéb károsodást okozhat a méhnyakon.
A késői szövődmények közül leggyakoribb a méhben rekedt méhlepénydarabból eredő vérzés, a befertő- ződés és a vérrögösödés a lábszárban. Nagyon ritkán, a fertőzés a méh belsejében vagy közelében, illetve a méh hegesedése (Asherman-szindróma) terméketlenséget okozhat. Az Rh-negatív vércsoportú nőkben a magzat Rh-pozitív vére ellenanyag-termelést indíthat meg – ahogy ez terhesség, spontán vetélés és szülés során is előfordul ez Rh0(D) immunglobulin-injekcióval megelőzhető. ▲
A legtöbb nőben az abortusz nem fenyegeti a lelki épséget és nincs hosszú távú negatív pszichológiai hatása. A pszichológiai problémák az abortusz legalizálása előtt valószínűleg a terhességmegszakításhoz vezető utat övező sok nehézségből és stresszből adódtak. Az abortusz miatt lelkileg sérülékenyebbek a serdülők, a terhesség előtt pszichiátriai problémával küszködő nők, azok, akik orvosi javallatra szakíttatták meg kívánt terhességüket, akiknek ellentmondásos érzelmeik voltak a terhességgel kapcsolatban és akiknek előrehaladott terhességét szakították meg.
Genetikai rendellenességek kimutatása
Genetikai rendellenességet okozhat valamely gén hibájaB vagy egy kromoszóma-rendellenesség.* Egyesekben a genetikai vizsgálat még a gyermek megszületése előtt elvégezhető, másokról azután állapítják meg, hogy hordozói valamely genetikai rendellenességnek, hogy beteg gyermekük született. A genetikai elváltozások különféle eljárásokkal a születés előtt vagy után diagnosztizálhatok.
A genetikai rendellenességek egy része már a születéskor megmutatkozik (veleszületett betegségek), mások csak évek múltán nyilvánulnak meg. Bizonyos rendellenességek abból erednek, hogy a magzatot születése előtt gyógyszerek, vegyi anyagok vagy más károsító tényezők, például röntgensugárzás hatásának tették ki.
A genetikai rendellenesség lehetőségének felmérése során első lépésként a család kortörténetét kell tisztázni. Az orvos vagy genetikai tanácsadó a családtagokat érintő orvosi vonatkozású problémákról tesz fel kérdéseket, és ez alapján családfát készít. Az öröklődő betegségek kockázatának felméréséhez általában legalább három generáció adataira van szükség. Feljegy-
▲ lásd az 1156. oldalt
■ lásd a 8. oldalt
* lásd az 1237. oldalt
1130
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
zik az első fokú rokonok (szülők, testvérek, gyermekek) és a másodfokú rokonok (nagynénik, nagybácsik, nagyszülők) egészségi állapotát és halálának okát. Hasznos lehet az etnikai hovatartozást és a rokonok közti házasságokat illető információ is. Ha a családi kórelőzmény összetettebb, akkor távolabbi rokonok adataira is szükség lehet. Egyes kiválasztott rokonoknak elkérhetik az orvosi dokumentációját is abban az esetben, ha elképzelhető, hogy genetikai rendellenességben szenvedtek.
Számos genetikai rendellenesség diagnózisa fizikális vizsgálaton és laboratóriumi teszteken alapul. A halva született vagy a világrajövetel után nem sokkal elhunyt újszülöttekről alapvető fontosságú, hogy minden rendellenességet részletekbe menően feljegyezzenek. Az ilyen gyermekekről készült fénykép- és teljes-test- röntgenfelvételek a későbbi tanácsadásban hihetetlen segítséget nyújtanak. A lefagyasztva megőrzött szövetminta (krioprezervátum) szintén hasznos lehet a későbbi genetikai vizsgálat során.
Hordozónak hívják azt a személyt, akiben egy tulajdonságnak csak az egyik recesszív génje van jelen, így az adott tulajdonság nem fejeződik ki rajta. A recesszív gén azt jelenti ugyanis, hogy az adott tulajdonság egy bizonyos megjelenési formáját kialakító örökítőanyag hatása csak akkor érvényesül, ha két egyforma – recesszív – gén egyszerre van jelen. Bizonyos vizsgálatokkal megállapítható, hogy a jövendő szülők hordozói-e valamilyen rendellenességnek. Ha az anya és az apa is hordozza ugyanazon tulajdonság recesszív génjét, akkor a gyermekkel probléma lehet. Annak ellenére, hogy egyik szülője sem beteg, a gyermek mindkettejüktől megkaphatja a recesszív gént, és ez esetben ő beteg lesz. Ennek előfordulási valószínűsége minden terhességben egy a négyhez.
A hordozás szűrésének egyik leggyakoribb célja, hogy a jövendő szülőknek felvilágosítást adjon arról, előfordulhat-e, hogy gyermekük két beteg recesszív gént örököl, és hogy segítsen a terhességgel kapcsolatos döntésekben. A szülők például kérhetnek születés előtti (prenatális) diagnosztikus vizsgálatot abból a célból, hogy a magzatot betegsége esetén kezeltessék vagy elvetessék. Más esetben lemondhatnak a gyermekvállalásról, vagy mesterséges megtermékenyítést vehetnek igénybe a recesszív gént nem hordozó donor petesejttel vagy spermiummal.
Minden egyes embert képtelenség kivizsgálni, még a leggyakoribb öröklődő rendellenességekre is. A szűrővizsgálatot a következő esetekben végzik el:
A lásd a 749. oldalt
■ lásd a 684. oldalt
- ha a recesszív gén által okozott betegség igen súlyos vagy halálos kimenetelű
- ha rendelkezésre áll valamilyen megbízható szűrőmódszer
- ha lehetőség van a magzat kezelésére vagy valamely születésszabályozó intézkedésre
- ha az illető személy nagy valószínűséggel hordozó lehet, mert a betegség előfordult a családjában, vagy gyakori a megfelelő etnikum, rassz vagy földrajzi csoport tagjaiban.
Az Egyesült Államokban jelenleg a Tay-Sachs-kór, a sarlósejtes vérszegénység és a talasszémiák felelnek meg ezeknek a kritériumoknak. El lehet végezni a szűrővizsgálatot abban az esetben is, ha a családban előfordult vérzékenység (hemofilia), cisztikus fibrózis vagy Huntington- kór. Ha egy nő fivére hemofíliás, akkor a nő 50% valószínűséggel hordozza a hemofilia génjét. Ha a szűrővizsgálat eredménye szerint a nő nem hordozó, akkor gyakorlatilag biztos, hogy a gént nem fogja továbbadni. Ennek az információnak birtokában a további, nagyobb beavatkozást igénylő vizsgálatok mellőzhetőek. Több családtagot, köztük a betegeket is, bevonnak a szűrésbe, hogy a családi öröklődési módot felderítsék és így a kockázat mértékét minél jobb közelítéssel megbecsüljék.
A sarlósejtes vérszegénység az Egyesült Államok fekete bőrű lakossága körében a leggyakoribb öröklődő rendellenesség, amely közöttük körülbelül minden négyszázadik emberben fordul elő.A A két recesszív sarlósejtes génnel – mindkét szülőtől kapott egy-egy génnel – rendelkezőkben megjelenik a sarlósejtes vérszegénység nevű betegség. Az egy sarlósejtes génnel és egy normális génnel rendelkezőkben jelen van a sarlósejtes jelleg. Az ilyen emberben a normális gén irányításával normális vörösvértestek termelődnek, a sarlósejtes gén pedig sarlósejtek termelését idézi elő, de ezek nincsenek jelen kellő számban ahhoz, hogy az illető megbetegedjen. A vérmintából azonban ezek a sejtek is kimutathatók. A sarlósejtes jelleg fennállásakor tehát megállapítható, hogy az illető hordozza a beteg gént.
A sarlósejtes vérszegénység méhen belüli diagnózisához mintát vesznek a korionboholyból, vagyis a méhlepényből eltávolítanak egy apró darabot és vizsgálatnak vetik alá, esetleg magzatvízcsapolást (amnio- centézist) végeznek: ilyenkor a méhben a magzatot körülvevő magzatvízből csapolt mintát vizsgálják meg. A betegség kiszűrésére az újszülöttek vizsgálata is lehetőséget nyújt. A sarlósejtes vérszegénységgel születettek mintegy 10%-a gyermekkorban meghal.
A Tay-Sachs-kór autoszomális (testi kromoszómákhoz kötötten öröklődő) recesszív betegség, az askenázi zsidó vagy francia-kanadai szülők gyermekei között 1 a 3600-hoz valószínűséggel fordul elő.B A terhesség előtt vagy alatt elvégezhető vizsgálattal meg lehet álla-
Genetikai rendellenességek kimutatása
1131
pítani, hogy valaki hordozója-e a betegségnek. A magzat betegségét korionboholy-mintavétellel vagy am- niocentézissel lehet vizsgálni.
A talasszémiák öröklődő betegségcsoportot alkotnak, amelyben a normális hemoglobin termelése csökkent, és ez vérszegénységet okoz. ▲ Az alfa-talasszé- miák a délkelet-ázsiaiak körében a leggyakoribbak, az Egyesült Államokban leginkább feketék között fordulnak elő. A béta-talasszémiák minden rasszban előfordulnak, de gyakoribbak a mediterrán országokból származókban, a Közép-Kelet, valamint India és Pakisztán egyes részeinek lakosaiban. Mindkét típus hordozói kiszűrhetők egy rutin vérsejtszámlálással. A diagnózis megerősíthető más, bonyolultabb vizsgálatokkal. Molekuláris biológiai módszerekkel a betegség már a magzatban felfedezhető, mind a beteg, mind a hordozó magzatok esetében.
Ha egy pár gyermekében nagy a kockázata valamilyen kromoszomális vagy genetikai rendellenesség előfordulásának, akkor megszületése előtt ilyen irányú vizsgálat (prenatális diagnosztikai vizsgálat) végezhető. Mintegy 200 élve született gyermek közül egyben fordul elő kromoszóma-rendellenesség (melyben a kromoszómák száma vagy szerkezete rendellenes). A rendellenes kromoszómájú magzatok többsége még születés előtt, leggyakrabban a terhesség első néhány hónapjában meghal. Az ilyen rendellenességek egy része örökletes, de legtöbbjük véletlenszerűen jelentkezik. Az élve született gyermekekben a leggyakrabban előforduló és legszélesebb körben ismert kromoszomális rendellenesség a Down-szindróma (21-es triszómia), de ezen kívül még sok más hasonló létezik. Ezek legtöbbje méhen belül diagnosztizálható, de a diagnosztikus vizsgálatoknak bár igen alacsony, de valós veszélye van, főként a magzatra nézve. Sok pár esetében a kockázat meghaladja azt az előnyt, amit a gyermek esetleges kromoszóma-rendellenességéről kapható információ jelent, és így inkább lemondanak a vizsgálatról.
A következő körülmények növelik annak esélyét, hogy a gyermek kromoszóma-rendellenességgel születik:
35 éves életkor után vállalt terhesség a Down-szin- drómás gyermek születésének legfőbb kockázati tényezője. Bármilyen életkorú nőnek születhet ugyan gyermeke kromoszóma-rendellenességgel, ám a Down-szindróma előfordulása a nő életkorának előrehaladtával egyre gyakoribb, 35 év felett pedig a gyakoriság ismeretlen okból meredeken megugrik. A terhesség alatti kromoszóma-vizsgálatot rendszerint felajánlják azoknak, akik a szülés időpontjában legalább 35
évesek lesznek, de el lehet végezni fiatalabb nőknél is. A nő életkorától függetlenül a pár aggodalma sokszor önmagában is elegendő indok a prenatális vizsgálat elvégzésére.
A terhes nőben egyes markerek – az alfa-fötoprotein (a magzat által termelt fehéije), a humán koriogo- nadotropin (a méhlepény által termelt hormon) és az ösztriol (egy ösztrogén) – kóros vérszintje a Down- szindróma emelkedett kockázatát jelzi. Ezek kóros vérszintje esetén amniocentézis javasolt.
Emelkedett a kockázat akkor is, ha a családban már előfordultak kromoszóma-rendellenességek. Ha egy párnak már született Down-szindrómás gyermeke, akkor a szülés időpontjában 30 év alatti anya esetében emelkedett – hozzávetőlegesen 1% – a következő gyermekben a kromoszóma-rendellenesség előfordulásának kockázata. Ha a nő 30 éven felüli, akkor esetében a kockázat nem nagyobb a többi azonos korú nő rizikójánál. Azon szülőpárok gyermeke esetében is nagyobb a kromoszóma-rendellenesség kockázata, akiknek korábban már volt élve- vagy halvaszületett, valamilyen testi rendellenességet mutató, de tisztázatlan kromoszóma-állapotú gyermeke. A kromoszóma-rendellenességek gyakrabban fordulnak elő a testi rendellenességgel született gyermekekben, és a külsőre normális halvaszületettekben is, akiknek 5%-ában valamely kromoszomális rendellenesség áll fenn.
Egyik vagy mindkét szülő kromoszóma-rendellenessége is növeli a kockázatot. Annak ellenére, hogy a hordozók egészségesek lehetnek és nincs is tudomásuk a kromoszóma-rendellenességükről, nagyobb esélyük van beteg gyermek születésére és termékenységük is csökkent lehet.
Egyesek kromoszómáiban átrendeződik a génállomány – ilyen folyamat a transzlokáció vagy az inverzió. Nekik általában semmiféle testi rendellenességük nincsen, de nagyobb valószínűséggel lesz kromoszóma-rendellenességet mutató gyermekük, mert a gyermek a kelleténél egy kromoszóma darabbal többet vagy kevesebbet örököl tőlük.
A prenatális diagnosztikai eljárásra rendszerint olyan esetben kerül sor, amikor a nő vagy a férfi miatt fokozott a gyermek kromoszomális rendellenességének valószínűsége. így például gyakorta találni rendellenességet olyan nőkben, akiknek terhessége több alkalommal vetéléssel végződött, vagy akiknek megszületett gyermekében rendellenességet találtak.
A terhesség első 3 hónapjában bekövetkező spontán vetélések legalább felében a magzat kromoszomális
▲ lásd a 751. oldalt
1132
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Hogyan befolyásolja az anya életkora a születendő gyermekben a kromoszóma-rendellenesség előfordulási valószínűségét?
| Az anya életkora | Down-szindróma előfordulási valószínűsége a születések számára vetítve | Kromoszómarendellenesség valószínűsége a születések számára vetítve | Az anya életkora | Down-szindróma előfordulási valószínűsége a születések számára vetítve | Kromoszómarendellenesség valószínűsége a születések számára vetítve |
| 20 | 1667-ből 1 | 526-ból 1 | 35 | 385-ből 1 | 192-ből 1 |
| 21 | 1667-ből 1 | 526-ból 1 | 36 | 294-ből 1 | 156-ból 1 |
| 22 | 1429-ből 1 | 500-ból 1 | 37 | 227-ből 1 | ‘ 127-böl 1 |
| 23 | 1429-ből 1 | 500-ból 1 | 38 | 175-ből 1 | 102-ből 1 |
| 24 | 1250-ből 1 | 476-ból 1 | 39 | 137-ből 1 | 83-ból 1 |
| 25 | 1250-ből 1 | 476-ból 1 | 40 | 106-ból 1 | 66-ból 1 |
| 26 | 1176-ból 1 | 476-ból 1 | 41 | 82-böl 1 | 53-ból 1 |
| 27 | 1111-ből 1 | 455-böl 1 | 42 | 64-ből 1 | 42-ből 1 |
| 28 | 1053-ból 1 | 435-ből 1 | 43 | 50-ből 1 | 33-ból 1 |
| 29 | 1000-ből 1 | 417-ből 1 | 44 | 38-ból 1 | 26-ból 1 |
| 30 | 952-ből 1 | 384-ből 1 | 45 | 30-ból 1 | 21-ből 1 |
| 31 | 909-ből 1 | 384-ból 1 | 46 | 23-ból 1 ■ | 16-ból 1 |
| 32 | 769-böi 1 | 323-ból 1 | 47 | 18-ból 1 | 13-ból 1 |
| 33 | 625-ból 1 | 286-ból 1 | 48 | 14-ből 1 | 10-ből 1 |
| 34 | 500-ból 1 | 238-ból 1 | 49 | 11-ből 1 | 8-ból 1 |
Adatok Hook EB: „Rates of chromosome abnormalities at different maternal ages” Obstetrics and Gynecology 58:282-285, 1981; és Hook EB, Cross PK, Schreinemachers DM: „Chromosomal abnormality rates at amniocen- tesis and in live-born infants” Journal of the Amerícan Medical Association 249(15):2034-2038, 1983 alapján.
rendellenességet mutat. Ezek felében a rendellenesség egy plusz kromoszóma jelenléte (triszómia). a Ha az első elvetélt magzat kromoszomális rendellenességet mutat, akkor valószínűleg a további elvetélt magzatokban is kromoszóma-rendellenesség van, habár nem szükségszerűen az elsővel azonos típusú. Ha egy nő többször egymás után elvetél, akkor a további gyer
,4 lásd az 1239. oldalon lévő táblázatot
mekvállalás előtt helyes, ha a pár ki vizsgáltatja a kromoszómáit. Ha rendellenességet állapítanak meg, akkor a következő terhesség korai szakaszában prenatális diagnosztikát lehet végezni.
Amniocentézises (lásd később részletesen) és prenatális ultrahangos vizsgálat ajánlott azoknak a pároknak, akiknek legalább 1 % esélye van arra, hogy gyermekük agyi vagy gerincvelő-rendellenességgel (velő- cső-rendellenességgel) szülessen. Az Egyesült Államokban minden 500-1000 terhesség közül 1 esetben fordul elő ilyen veleszületett abnormalitás. Ilyen pél-
Genetikai rendellenességek kimutatása
1133
| Néhány születés előtt felfedezhető öröklődő betegség | ||
| Betegség | Gyakoriság | Öröklésmenet |
| Cisztikus fibrózis | 1:2500 fehérek között | Recesszív |
| Kongenitális adrenális hiperplázia | 1:10 000 | Recesszív |
| Duchenne-féle izomdisztrófia | 3300 fiúgyermek közül 1 | X-hez kötött |
| A típusú vérzékenység (hemofilia A) | 8500 fiúgyermek közül 1 | X-hez kötött |
| Alfa- és béta-talasszémia | Igen változó, de a legtöbb populációban jelen van | Recesszív |
| Huntington-kór | 100 000-ből 4-7 | Domináns |
| Policisztás vesebetegség (felnőttkori típus) | Klinikai diagnózis alapján 3000-ből 1 | Domináns |
| Sarlósejtes vérszegénység | 1:400 az Egyesült Államok fekete lakosságában | Recesszív |
Tay-Sachs-kór 1:3600 askenázi zsidók és francia- Recesszív
(GM2 ganghozidózis) kanadaiak között; 1:400 000 más
populációkban
Simpson JL, Éliás S: „Prenatal diagnosis of genetic disorders” in Maternal-Fetaí Medicine: Prínciples and
Practice, ed. 2, edited by RK Creasy and R Resnick. Philadelphia, WB Saunders Company, 1989, pp 99-102; engedéllyel átvéve.
dául a szpina bifida (elégtelenül záródott gerincvelő) és az anenkefália (az agy és az agykoponya nagy részének hiánya). A A legtöbb ilyen rendellenesség több gén hibájából ered (poligénes). Néhánynak egyetlen gén hibája, kromoszóma-rendellenesség vagy gyógyszerhatás az oka. A háttérben rejlő októl függ, hogy mekkora a rendellenesség ismétlődésének kockázata olyan családokban, ahol már született beteg gyermek. Ha egy párnak már volt szpina bifídás vagy anenkefáliás gyermeke, akkor 2-3% valószínűséggel születik ismét ilyen rendellenességgel gyermekük. Ha már két gyermeküknek volt ilyen rendellenessége, akkor a kockázat 5-10%. Az ismétlődés valószínűsége a szülők lakhelyétől is függ. Nagy-Britanniában például magasabb a kockázat, mint az Egyesült Államokban. A nem megfelelő táplálkozás is valószínűleg fokozza a kockázatot, ezért ma rutinszerűen ajánlják minden fogamzóképes korú nő számára a folsavpótló készítményeket.” A szpina bifida és az anenkefália mintegy 95%-ban olyan családban jelentkezik, amelyben a betegség korábbi előfordulásáról nem tudunk.
Prenatális szűrővizsgálatok és
méhen belüli diagnosztika
A magzat genetikai rendellenességének szűrésére vagy diagnosztizálására alkalmas módszer az ultrahangvizsgálat, bizonyos markerek, például az alfa- fötoprotein szintjének mérése a terhes asszony vérében, amniocentézis, mintavétel a korionbolyhokból és köldökzsinórvér nyerése bőrön keresztül.
Terhesség alatt az ultrahangos vizsgálat megszokott eljárás, és mai tudásunk szerint nem jár veszéllyel sem a kismamára, sem a magzatra nézve. Vitatott kérdés, hogy minden terhes nőnek szüksége van-e ultrahangvizsgálatra, de a rutinszerű vizsgálat valószínűleg fe-
A lásd az 1234. oldalt
■ lásd az 1224. oldalt
1134
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
lesleges. A terhesség során számos okból kerülhet sor ultrahangvizsgálatra. Az első 3 hónap során ultrahanggal megállapítható, hogy a magzat életben van-e, mennyi idős, és hogy hány magzat van jelen. A harmadik hónap után az ultrahangon már látszanak a magzat bizonyos egyértelmű testi fejlődési rendellenességei, megállapítható, hogy hol helyezkedik el a méhlepény, és hogy megfelelő-e a magzatvíz mennyisége. A magzat nemét általában a második trimeszterben lehet megállapítani.
Az ultrahangot gyakran a magzat rendellenességének felderítésére használják olyan esetben, ha a nő alfa-fötoproteinszintje magas vagy a családjában előfordult már születési rendellenesség. Természetesen azonban egyetlen vizsgálati módszer sem tökéletes, a normális eredmény nem garantálja a gyermek egészségét.
Az alfa-fótoprotein szintjének mérése a terhes nő vérében szűrővizsgálati módszer, az alfa-fotoprotein emelkedett szintje ugyanis jelzi a szpina bifida, az anenkefália vagy más rendellenesség megnövekedett veszélyét. Az emelkedett érték azonban azt is jelentheti, hogy vérvételkor alábecsülték a terhesség időtartamát, hogy egynél több magzatról van szó, hogy valószínűleg hamarosan elvetél az asszony (fenyegető vetélés), vagy hogy a magzat elhalt.
A gerincvelő-rendellenességek mintegy 10-15%-a észrevétlenül átcsúszik e rostán. A legjobb eredményt a terhesség 16. és 18. hete között vett vér vizsgálatával lehet elérni: a 14. hét előtt vagy a 21. hét után vett vér vizsgálatával nem kapunk megbízható választ. Az első vérvétel után 7 nappal néha megismétlik a tesztet.
Ha magas az alfa-fötoproteinszint, akkor ultrahangvizsgálatot végeznek annak megállapítására, hogy fönnáll-e magzati rendellenesség. A vizsgált nők mintegy 2%-ában ultrahanggal nem sikerül megállapítani a magas alfa-fötoproteinszint okát. Ilyen esetben amnio- centézist végeznek, hogy a magzatot körülvevő magzatvízben megmérjék az alfa-fotoprotein szintjét. Ezzel a vizsgálattal megbízhatóbban megállapíthatók a velőcső záródási rendellenességei, mint az anya alfa-föto- protein vérszintjének mérésével. Néha előfordul azonban, hogy a magzat vére az amniocentézis során a magzatvízhez keveredik, s ez félrevezetőén magas alfa- fötoproteinszinthez vezethet. A rendellenesség diagnózisát megerősíti az acetilkolin-észteráz enzim kimuta
tása a magzatvízből. Anenkefáliában szinte mindig, szpina bifidában pedig 90-95%-ban az alfa-fotopro- teinszint emelkedett és a magzatvízből acetilkolin- észteráz mutatható ki. A szpina bifidák körülbelül 5-10%-a nem mutatható ki amniocentézissei, mert a gerincvelő nyitott szakaszát bőr fedi, és így az alfa- fotoprotein nem tud kiszivárogni.
Számos más zavar is oka lehet a magas alfa-föto- proteinszintnek, kimutatható acetilkolin-észterázzal együtt vagy anélkül. Ezek közé tartozik a gyomor kivezető részének szűkülete (pilorussztenózis) és többféle hasfali rendellenesség, például az omfalokeleA Habár nagy felbontású ultrahangkészülékkel sokszor sikerül felfedezni ezeket a rendellenességeket, a negatív vizsgálati eredmény nem jelenti azt, hogy a magzatban biztosan nem fordul elő ilyen rendellenesség. Azon nők esetében, akiknél magas az alfa-fotoprotein szintje, nagyobb valamely terhességi komplikáció, például a visszamaradott fejlődés vagy a magzat elhalásának és a méhlepény korai leválásának (placenta abrupció) valószínűsége.
Az anya vérének alacsony alfa-fötoproteinszintje, amely jellemző módon emelkedett humán koriogo- nadotropin szinttel és alacsony ösztriolszinttel jár együtt, a rendellenességek másik csoportjának, közöttük a Down-szindróma lehetőségét veti fel. Az orvos a nő életkorát és ezeknek a markereknek a vérszintjét figyelembe véve meg tudja becsülni, milyen valószínűsége van annak, hogy a magzat Down-szindrómás. A markerek rendellenes vérszintjét az is okozhatja, ha rosszul becsülték meg a terhességi kort, vagy ha a magzat elhalt.
Ha a markerek rendellenes vérszintjére az ultrahangvizsgálat nem ad magyarázatot, akkor rendszerint amniocentézist és kromoszómavizsgálatot végeznek Down-szindróma és egyéb kromoszóma-rendellenességek irányában.
A rendellenességek méhen belüli felderítésére az egyik leggyakrabban használt módszer az amniocentézis, melyet leginkább a 15. és a 17. terhességi hét között érdemes elvégezni.
A beavatkozás magzati ultrahangvizsgálattal kezdődik. Az orvos megfigyeli a szív mozgását, megállapítja a magzat életkorát, a méhlepény elhelyezkedését, a magzatvíz elhelyezkedését és a magzatok számát. Ezután ultrahangvezérléssel egy tűt vezet a hasfalon át a magzatvízbe. Elemzés céljára mintát vesz a folyadékból, majd kihúzza a tűt. Az eredményt körülbelül 1-3 hét múlva lehet megtudni. Az Rh-negatív vércsoportú nők a beavatkozást követően Rh() (D) immunglobulint
▲ lásd az 1231. oldalt
Genetikai rendellenességek kimutatása
1135
Rendellenességek kimutatása magzati korban
Az amniocentézis és a korionboholy-mintavé- tel a magzat rendellenességeinek kimutatására alkalmas módszerek. Amniocentézisben az orvos ultrahangos irányítással a hasfalon keresztül beszúr egy tűt a magzatvízbe. A folyadékból mintát vesz elemzés céljára. Ez az eljárás a terhesség 15. és 17. hete között végezhető legjobb eredménnyel.
A korionboholy-mintavétel során a méhlepény részét képező korionbolyhokból vesznek mintát a
következő két módszer egyikével. A méhnyakon keresztüli behatolás során az orvos a hüvelyen és a méhnyakon át egy katétert (rugalmas csövet) vezet a méhlepénybe. A hasfali behatolásnál az orvos a hasfalon keresztül tűt szúr a méhlepénybe. Mindkét módszer során ultrahangos vezérlést alkalmaznak, és a méhlepényből fecskendővel mintát szippantanak ki. A korionboholy- mintavételt rendszerint a 10. és 12. terhességi hét között végzik.
Korionboholy-mintavétel
kapnak, hogy kisebb valószínűséggel indítson el bennük ellenanyag termelést a magzat vére. A
Az amniocentézis a nő és magzata számára csupán csekély kockázattal jár. A nők mintegy 12%-a tapasztal átmeneti hüvelyi vérzést vagy magzatvízszivárgást, amely rendszerint kezelés nélkül elmúlik. Amniocen- tézist követően becslések szerint körülbelül 200 esetből egyszer fordul elő vetélés, más tanulmányok azonban még alacsonyabbnak találták a kockázatot. Egészen ritka esetben fordul csak elő, hogy a tűvel megsértik a magzatot. Az amniocentézist még ikerterhességben, sőt, kettőnél több magzat esetén is el lehet végezni.
A korionboholy-mintavételt a magzat egyes rendellenességeinek kimutatása céljából általában a 10. és a 12. terhességi hét között végzik. A korionboholy- mintavétel az amniocentézist is helyettesíti, kivéve ha a vizsgálathoz – például a magzatvíz alfa-fotoprotein szintjének megméréséhez – kifejezetten magzatvízre van szükség. Az eljárást ultrahangvizsgálat előzi meg, amellyel megbizonyosodnak afelől, hogy él-e a mag-
A lásd az 1155. oldalt
1136
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
zat, ellenőrzik a magzat életkorát és megfigyelik a méhlepény elhelyezkedését.
A korionboholy-mintavétel legfőbb előnye, hogy az amniocentézishez képest a terhesség sokkal koraibb szakaszában alkalmazható. Korábban megtudható az eredmény, így tehát ha rendellenességet fedeznek fel, egyszerűbb és biztonságosabb módszerekkel megszakítható a terhesség. Ha nincs semmi rendellenesség, akkor a pár aggodalmát már a terhesség korábbi szakaszában eloszlathatják. Korai diagnózis szükséges ahhoz is, hogy születése előtt megfelelő kezelésben részesíthessék a magzatot. így például a terhes asszonynak adott kortikoszteroid-kezelés megelőzi a hím nemi jelleg kialakulását a nő leánymagzatában, ha annak kongenitális adrenális hiperplázia nevű öröklődő betegsége van, amelyben a mellékvesék megnagyobbodnak és fölös mennyiségben termelnek androgéneket (férfi nemi hormont).
Ha egy Rh-negatív vércsoportú nő már korábban szenzitizálódott Rh-pozitív vérrel, akkor nem végeznek korionboholy-mintavételt, mert az ronthatja az állapotát. Ehelyett a 15. és a 17. hét között amniocen- tézist lehet végezni.
A korionboholy-mintavétel során a méhnyakon vagy a hasfalon keresztül kis mennyiségű mintát vesznek a korionbolyhokból (a méhlepény részét képező kis nyúlványokból). A méhnyakon keresztül végzett mintavételhez a nő a hátán fekve helyezkedik el, behajlított csípővel és térddel, rendszerint a saroknál vagy térdnél rögzítő kengyellel megtámasztva. Ultrahangos irányítással az orvos katétert (egy hajlé
kony csövet) vezet fel a hüvelyen és a méhnyakon át a méhlepénybe. Ezután fecskendővel felszippant egy kis mintát a katéterbe. A méhnyakon keresztül nem szabad behatolni, ha a nő méhnyakán valamilyen rendellenesség van jelen vagy aktív fertőző nemi betegsége van – például herpesz genitálisa, gonorreája vagy krónikus méhnyakgyulladása. A hasfalon keresztüli behatolásnál a szúrás helyén a bőrt elérzéstelenítik, majd a hasfalon keresztül tűt szúrnak a méhlepénybe és fecskendővel kiszívják a mintát. Mindkét behatolási módszer fájdalmatlan. A mintát laboratóriumban elemzik.
A korionboholy-mintavétel veszélyei az amniocen- tézis veszélyeihez hasonlóak és előfordulási gyakoriságuk is hasonló, kivéve talán, hogy a magzat keze vagy lába valamivel nagyobb valószínűséggel sérül meg (3000 vizsgálat közül egyben). Ha bizonytalan a diagnózis, amniocentézisre lehet szükség. Általában a két eljárás megközelítően azonos pontosságú.
Perkután köldökzsinórvér-mintavétel
A kromoszómavizsgálat gyors elvégzéséhez igen hasznos módszer, ha a köldökzsinórból vérmintát vesznek (perkután köldökzsinórvér-mintavétel), különösen ha a terhesség vége táján ultrahangvizsgálattal magzati rendellenességet találnak. A vizsgálat eredménye gyakran már 48 órán belül rendelkezésre áll. Az orvos ultrahang irányításával a hasfalon keresztül egy tűt szúr a köldökzsinórba, legtöbbször közel ahhoz a helyhez, ahol a méhlepényhez csatlakozik, és mintát vesz a magzat véréből.
A terhesség a fogamzástól a szülésig tartó állapot, melynek során a nő testében hordozza magzatát.
A fogamzás (megtermékenyülés) a terhesség kezdete, amikor a petét egy hímivarsejt megtermékenyíti.
A normális menstruációs ciklus részeként körülbelül 14 nappal a következő menstruációs vérzés előtt az egyik petefészek kibocsát egy petesejtet (ovum). A pe
te kibocsátását nevezik ovulációnak. A petesejt elsodródik az egyik petevezető (méhkürt) tölcsérszerű végébe, ahol megtörténhet a megtermékenyülés, majd to- vábbszállítódik a méhbe. Ha a pete nem termékenyül meg, akkor degenerálódik és a következő menstruációs vérzéssel eltávozik a méhből. Ha azonban a petesejtbe behatol egy hímivarsejt, akkor megtermékenyül és sorozatos sejtosztódás során fokozatosan embrióvá alakul.
Terhesség
1137
A petétől az embrióig
A petefészek havonta egy alkalommal kibocsát egy petesejtet a petevezetőbe. Közösülés után a hímivarsejtek a hüvelyből a méhnyakon és a méhen át a petevezetőbe jutnak, ahol egy hímivarsejt megtermékenyíti a petesejtet. A megtermékenyített petesejt (zigóta) a petevezetőből lejut a méhbe, s útközben ismételt osztódásokon megy keresztül. A zigóta először tömör sejtlabdaccsá, majd üreges belsejű sejtlabdává alakul, melynek neve blasztociszta. A méhbe érve a blasztociszta beágyazódik a méh- falba, ahol embrióvá és méhlepénnyé fejlődik tovább.
Méh
Petefészek Petevezető
Petesejt
Ha egy peténél több lökődik ki és termékenyül meg, akkor többes – rendszerint kettős – ikerterhesség alakul ki. Ebben az esetben az ikrek kétpetéjűek, voltaképpen egyszerűen testvérek. Egypetéjű ikrek akkor keletkeznek, ha a megtermékenyített pete két önálló sejtté hasad az első osztódás alkalmával.
Petekilökődéskor (ovulációkor) a méhnyakban (a méh alsó, hüvelybe nyíló részében) a nyákréteg folyékonyabbá válik, így a hímivarsejtek gyorsan elérnek a méh belsejébe. A hímivarsejtek körülbelül 5 perc alatt jutnak a hüvelyből a petevezető tölcsérszerű végébe, a fogamzás rendszerint itt történik. A petevezetőt borító sejtek elősegítik a megtermékenyülést és a megtermékenyített petesejt (zigóta) további fejlődését.
A zigóta elindul lefelé a petevezetőn, mozgása közben többször is osztódik, 3-5 nap alatt érkezik meg a méhbe. A méhben blasztocisztává, üreges sejtlabdacs- csá alakul.
fejlődése
Beágyazódásnak (implantációnak) nevezik a blasztociszta megtapadását és beágyazódását a méhfalba.
A blasztociszta legtöbbször a méh felső részéhez közel, az elülső vagy a hátulsó falba ágyazódik be. A blasztociszta fala egy sejtréteg vastagságú, egy rész kivételével, amelyet három-négy sejtréteg alkot. A blasz-
1138
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Méhlepény és embrió a 8. héten
A fejlődő méhlepény vékony
nyúlványokat (villusokat) bocsát
ki, melyek belenőnek a méhfal-
ba. Az embrió véredényei, me-
lyek a köldökzsinóron át halad-
nak, belenőnek a villusokba. A
villusban elhelyezkedő magzati
vért egy vékony hártya választja
el az anya vérétől, amely a villu-
sokat körülvevő teret (az intervil-
lózus teret) tölti ki. Ennek az el-
rendeződésnek köszönhetően az
anya és az embrió vére között
anyagkicserélődés jöhet létre.
Az embrió folyadékban (magzat-
vízben) lebeg, melyet egy zsák
(az amnionzsák) tartalmaz. A
magzatvíz biztosítja a teret az
embrió szabad fejlődéséhez és
megvédi a sérülésektől.
Amnion
Villusok (bolyhok)
Méhlepény
Köldökzsinór
Amnionzsák
Magzatvíz
Korion
Intervillózus (bolyok
közötti) tér
tociszta vastagabb falszakaszának belső sejtjeiből fejlődik ki a magzat, a külső sejtek pedig belefúródnak a méhfalba és a méhlepény alakul ki belőlük.
A méhlepény a terhesség fenntartását segítő hormonokat termel, valamint az anya és magzata közötti oxigén-, tápanyag- és salakanyagcserét biztosítja. A beágyazódás a megtermékenyítés után 5-8 nappal kezdődik, és a 9-10. napra fejeződik be.
A blasztociszta falából lesz a magzatot körülvevő membránok külső rétege (korion). A 10-12. napon fejlődik ki egy belső membránréteg (amnion), mely az amnionzsákot alkotja. Az amnionzsákot átlátszó folyadék (magzatvíz) tölti ki, és kitágul, hogy befogadja a növekedő magzatot, mely a folyadékban lebeg.
A fejlődő méhlepény vékony nyúlványokat (villusokat) bocsát a méh falába, melyek bonyolult, faágszerű elrendeződésben többszörösen elágaznak. Ez az elrendeződés jelentősen megnöveli az anya és a méhlepény közötti érintkezési felületet, s ennek köszönhetően több tápanyag jut az anyából a magzatba és több
salakanyag a magzatból az anyába. A méhlepény a 18-20. hétre teljesen kialakul, de a terhesség alatt tovább növekedik: szüléskor a súlya fél kilogramm körüli.
Az embrió mintegy 10 nappal a megtermékenyítés után válik először felismerhetővé a blasztocisztában. Kevéssel ezután fejlődésnek indul az a terület, melyből az agy és a gerincvelő lesz (a velőbarázda), majd a 16-17. nap táján fejlődni kezd a szív és a nagyobb vérerek. A szív a huszadik nap körül kezd folyadékot pumpálni a véredényekbe, az első vörösvértestek pedig a következő napon jelennek meg. Ezután az embrióban és a méhlepényben tovább fejlődnek a vérerek. A szervek a terhesség 12. hetére (körülbelül a megtermékenyítés utáni 10. hétre) teljesen kifejlődnek, az agy és a gerincvelő kivételével, melyek a terhesség végéig fejlődésben vannak. A legtöbb fejlődési rendellenesség
Terhesség
1139
kialakulása a terhesség első 12 hetére, a szervek kifejlődésének időszakára tehető, amikor az embrió leginkább érzékeny a gyógyszerek és vírusok hatásaira, köztük a rubeolát okozó víruséira. Ezért a terhes asszonyoknak a terhesség első 12 hetében csak akkor szabad oltást adni vagy gyógyszerszedést rendelni, ha az egészségük védelme érdekében elengedhetetlenül szükséges. Ebben az időszakban különösen kerülendők azok a szerek, amelyeknek fejlődési rendellenességet okozó hatása kimutatott.A
Eleinte a növekvő embrió a méhnyálkahártya alatt, a méh egyik oldalán helyezkedik el, de a 12. hétre a magzat – a terhesség 8. hete után ezt az elnevezést használják – már akkorára megnő, hogy a két oldali méhnyálkahártya összeér, mert a magzat kitölti a méh belsejét.
kiszámolása
A terhességi kort hagyományosan hetekben adják meg, az utolsó menstruációs vérzés első napjától kezdve a számlálást. Általában a nő menstruációjának kezdete után 2 héttel történik az ovuláció, a megtermékenyítés pedig legtöbbször röviddel az ovuláció után következik be, ezért az embrió mintegy 2 héttel fiatalabb annál, mint ahányadik hetes terhesnek nevezik a nőt a hagyományos számítás alapján. Más szóval tehát egy „4 hetes terhes” nő 2 hetes magzatot hordoz magában. Ha a nő szabálytalan időközönként menstruál, adott esetben a különbség több és kevesebb is lehet 2 hétnél. A gyakorlatban 6 hetes terhesnek tekintik azt a nőt, akinek menstruációja 2 hete késik.
A terhesség átlagban 266 napig (38 hétig) tart a fogamzás időpontjától számítva, vagy 280 napig (40 hétig), ha az utolsó menstruáció első napjától kezdünk számolni. A szülés napját közelítő pontossággal úgy lehet kiszámítani, hogy az utolsó menstruációs vérzés első napjának idejéből kivonunk 3 naptári hónapot, majd hozzáadunk 1 évet és 7 napot. A terhes asszonyoknak csupán 10%-a szül az ilyen módon kiszámolt időpontban, de 50%-uk 1 héten belül hozza világra gyermekét, csaknem 90%-uk pedig 2 héten belül – a kiszámolt napnál korábban vagy később. A számolt időpontnál 2 héttel korábbi vagy későbbi szülés tehát normálisnak tekintendő.
A terhességet 3 három hónapos periódusra osztják fel: a három szakasz neve első trimeszter (1-12. hétig),
második trimeszter (13-24. hétig) és harmadik trimeszter (a 25. héttől a szülésig).
Ha egy nőnek az egyébként rendszeres menstruációja egy hetet vagy többet késik, akkor feltételezhető, hogy terhes. A terhesség kezdeti hónapjaiban a nő emlőduzzadást és hányingert, időnként hányást tapasztalhat. Az emlő duzzadását a női hormonok megemelkedett szintje okozza – főképp az ösztrogén, de a progeszteron szintje is magas. A hányingert és a hányást valószínűleg az ösztrogén és a humán koriogonadotropin hormon (HCG) okozza. Ezt a két hormont, melyek a terhesség fenntartását segítik, körülbelül a megtermékenyítést követő tizedik naptól termeli a méhlepény. A terhesség kezdetén sok asszony szokatlanul fáradtnak érzi magát, néhányan pedig haspuffadást észlelnek.
A terhes nőben a méhnyak a szokottnál lágyabb és a méh is szokatlanul puhává, nagyobbá válik. A hüvely és a méhnyak rendszerint kékes-vöröses színű a vérbőség miatt. A nőgyógyászati vizsgálat alkalmával az orvos észreveszi ezeket a változásokat.
Általában terhességi vér- vagy vizeletteszttel megállapítható, hogy a nő terhes-e. ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) technikájú terhességi teszttel kis mennyiségű humán koriogonadotropin is gyorsan és könnyen kimutatható a vizeletből. Az ilyen módszert alkalmazó legérzékenyebb terhességi tesztek némelyike már a megtermékenyítés után másfél héttel kimutatja a rendkívül csekély mennyiségben jelen lévő humán koriogonadotropint, és mindössze fél óra alatt elvégezhető. Néhány még érzékenyebb teszttel, amely a humán koriogonadotropint mutatja ki, a megtermékenyítés után néhány nappal – még a menstruáció kimaradása előtt – kimutatható, hogy a nő terhes-e. Egy normális, egymagzatos terhesség első 60 napja során a humán koriogonadotropin szintje körülbelül kétnaponta megduplázódik.
A terhesség alatt a méh megnagyobbodik. A 12. hétre meghaladja a medence határát a has felé és az alhas vizsgálatakor tapintható. A megnagyobbodott méh a 20. hétre eléri a köldök vonalát, a 36. hétre pedig a bordakosár alsó ívéig ér.
A lásd az 1167. oldalt
1140
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A terhesség kimutatásának egyéb módszerei az alábbiak:
- A magzati szívverés észlelése speciális sztetoszkóppal vagy Doppler-elvű ultrahangkészülékkel. Ilyen sztetoszkóppal a 18-20. terhességi héten, ultrahangkészülékkel pedig már a 12-14. hét tájékán észlelhető a szívverés.
- A magzat mozgásának észlelése. Az anya mindig az orvosnál előbb, általában a 16-20. héten érzi meg a magzat mozgásait. A többedszer terhes asszonyok rendszerint korábban érzékelik a mozgásokat, mint akik először terhesek.
- A méh megnagyobbodásának észlelése ultrahangvizsgálattal. A megnagyobbodott méh körülbelül a 6. héttől látható. A 6. héten néha már a magzat szívverése is látható, a 8. hétre pedig a terhességek 95%-ában láthatóvá válik.
terhesség alatt
A terhesség számos változást okoz a testben, melyek többsége a szülést követően elmúlik.
A terhesség alatt 30-50%-kal megnövekszik az a vérmennyiség, amelyet a szív percenként kipumpál (a perctérfogat). Az érték a 6. hét táján kezd emelkedni és a 16. és a 28. hét között, általában a 24. hét körül éri el csúcspontját. A perctérfogat emelkedésével a nyugalmi pulzusszám a percenkénti normális 70 ütésről percenként 80-90 ütésre növekedik. A 30. héttől a perctérfogat enyhén csökken, mert a megnagyobbodott méh nyomja azokat a vénákat, amelyek az alsó végtagokból a vért visszaszállítják a szívbe. Vajúdás alatt azonban a perctérfogat további 30%-kal nő. A szülés után először a perctérfogat gyors csökkenése tapasztalható, a terhesség előtti szintet 15-25%-kal meghaladó értékig, majd a csökkenés lassabban folytatódik a terhesség előtti szintig – ez körülbelül a szülés utáni 6. hétre áll vissza.
A perctérfogat terhesség alatti növekedését valószínűleg a méh megváltozott vérellátása okozza. A magzat növekedésével párhuzamosan egyre több vér jut az anyaméhbe. A terhesség végén az anya teljes vérkészletének egyötöde a méhet látja el.
Terhes asszonyokban a testmozgás során nagyobb mértékben nő a perctérfogat, a pulzusszám és a légzés
szám, mint nem terhes nőkben. Röntgenfelvétellel és ultrahangvizsgálattal számos változás mutatható ki a szívben, és megjelenhetnek bizonyos szívzörejek vagy esetenként szívritmuszavarok is. Mindezek a változások terhességben normálisak, de bizonyos szívritmuszavarokat kezelni kell.
A vérnyomás rendszerint lejjebb száll a második tri- meszterben, de a harmadik trimeszterben visszatér a normális szintre.
A keringő vér mennyisége terhesség alatt 50%-kal nő, de a testben oxigént szállító vörösvértestek száma csak 25-30%-kal emelkedik. Még nem teljesen tisztázott okokból a fertőzést kivédő fehérvérsejtek száma enyhén megemelkedik a terhesség során és jelentősen megnövekszik szüléskor, valamint a szülést követő néhány napon.
A terhesség a szívhez hasonlóan a vesékre is nagyobb feladatot ró. Egyre nagyobb mennyiségű vért kell átszűrniük – mintegy 30-50%-kal többet -, a veséken keresztülfolyó vérmennyiség a 16-24. héten éri el maximumát és ezután már változatlan marad egészen a szülést közvetlenül megelőző időszakig, amikor a megnagyobbodott méh nyomása kissé csökkentheti a vérellátásukat.
A vesék működése normális esetben fokozódik, ha az ember lefekszik, és csökken, ha az ember feláll. Ez a változás terhességben még kifejezettebb – többek között ennek a következménye, hogy a terhes asszony gyakori vizelési ingert érez miközben aludni próbál. Előrehaladottabb terhességben a veseműködés még fokozottabb, ha az asszony a háta helyett az oldalára fekszik. Oldalfekvésben csökken a megnagyobbodott méh által a láb vérét visszaszállító vénákra gyakorolt nyomás, így tehát javul a vérkeringés, fokozódik a veseműködés és nő a perctérfogat.
A megnagyobbodott méh által elfoglalt terület és a progeszteron hormon fokozott termelődése terhesség alatt megváltoztatja a tüdő működését. A terhes asszonyok szaporábban és mélyebbeket lélegeznek, mert több oxigénre van szükségük saját maguk és a magzat számára. A nő mellkasának körfogata enyhén megnövekszik. A légutak belfelülete több vért kap és kissé megduzzad. Esetenként az orr vagy a torok részben el is záródhat ettől a vérbőségtől, ennek következtében az orr és az Eustach-kürt (a középfület az orr hátsó részé
Terhesség
1141
vei összekötő járat) átmenetileg eldugulhat. A nő hangjának magassága és színezete kissé megváltozhat. Szinte minden terhes asszony jobban kifullad, ha megerőlteti magát, különösen a terhesség vége táján.
A terhesség előrehaladtával a megnagyobbodott méh által a végbélre és a belek alsó szakaszára gyakorolt nyomás székszorulást okozhat. A szorulást az is fokozza, hogy a belek automatikus izom-összehúzódásait, melyek a táplálékot továbbítanák, a terhességre jellemző magas progeszteronszint lelassítja. Gyakori a gyomorégés és a böfögés, valószínűleg azért, mert a táplálék hosszabb ideig marad a gyomorban, és mert a nyelőcső alsó vége hajlamos az ellazulásra, s így a gyomortartalom visszafolyhat a nyelőcsőbe. Terhesség alatt ritkán alakul ki gyomorfekély, a már meglévők pedig nemegyszer javulnak, mert kevesebb gyomorsav termelődik.
Nő az epehólyag-betegségek előfordulásának gyakorisága. Még későbbi életkorban is jellemző, hogy azokban a nőkben, akik már voltak terhesek, gyakoribb az epehólyag-betegség, mint azokban, akik soha nem voltak terhesek.
A terhességi folt (melazma) a homlok és az áll bőrén megjelenő barnás pigmentfolt. A mellbimbót körülvevő bőrterület (bimbóudvar, areola) pigmentációja is megerősödhet. A has bőrén alul középen gyakran hosz- szanti sötét csík jelenik meg.
A bőrön apró, pókra hasonlító véredénytágulatok (spider naevusok; ejtsd: szpájder névuszok) jelenhetnek meg, rendszerint deréktájon, láthatóak vékony falú, kitágult hajszálerek is, legfőképpen az alsó lábszáron.
A terhesség a test gyakorlatilag minden hormonjának termelését befolyásolja. A méhlepény több olyan hormont termel, amely javítja a terhesség megtartásának feltételeit. A méhlepény által termelt hormonok közül legfontosabb a humán koriogonadotropin, amely megakadályozza a petefészekben a további petekilökődést és nagy mennyiségű ösztrogén és progeszteron termelésére serkenti a petefészket, amire szükség van a terhesség fenntartásához. A méhlepény termel egy olyan hormont is, amely fokozottabb mű
ködésre készteti a nő pajzsmirigyét. A pajzsmirigy felfokozott működése miatt gyakran tapasztalható gyors szívverés, szívdobogásérzés (palpitáció), fokozott verejtékezés, hangulatingadozás, a pajzsmirigy pedig megnagyobbodhat.A Ennek ellenére a hipertireózis nevű kórkép, vagyis a valódi pajzsmirigy-túlműködés csupán a terhesek kevesebb mint 1%-ában fordul elő.
A méhlepény melanocita-stimuláló hormont is termel, amely a bőr színét megsötétiti, és emelheti a vér mellékvesehormon-szintjét. Valószínűleg a mellékvesehormonok szintjének emelkedése okozza a hasbőrön a rózsaszínű csíkok megjelenését.
Terhesség alatt több inzulinra van szüksége a szervezetnek, ezért a hasnyálmirigy több inzulint termel. Emiatt a diabéteszes (cukorbeteg) nők betegsége tovább romolhat. A diabétesz néha a terhesség alatt kezdődik, ezt hívják gesztációs diabétesznek.®
Ideális esetben a nő teherbe esés előtt felkeresi orvosát, hogy részt vegyen bizonyos betegségeket kiszűrő vizsgálatokon, és megbeszéljék a terhesség alatti dohányzás, alkoholfogyasztás és egyéb anyagok használatának káros következményeit. Ilyenkor kerülhet sor az étrend és a szociális vagy orvosi természetű problémák megbeszélésére is.
Rendkívül fontos a 6-8. terhességi héten (amikor a menstruáció 2-4 hete késik) végzett vizsgálat, melynek során megbecsülik a terhességi kort és a lehető legpontosabban meghatározzák a szülés várható időpontját.
A terhesség során első alkalommal szinte mindig rendkívül alapos vizsgálatot végeznek. Megmérik a testmagasságot, a testsúlyt és a vérnyomást. Megvizsgálják a nyakat, a pajzsmirigyet, a melleket, a hasat, a karokat és a lábakat, fonendoszkóppal meghallgatják a szívet és a tüdőt, valamint szemfenékvizsgálatot végeznek szemtükör segítségével. Az orvos nőgyógyászati és végbélvizsgálatot végez, így megállapítja a méh nagyságát és helyzetét, valamint a medence bármilyen rendellenességét, mint például a korábbi törés
A lásd az 1164. oldalt
■ lásd az 1163. oldalt
1142
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
okozta deformációt. A medencecsont méreteinek meghatározása segít annak előrejelzésében, hogy a baba mennyire könnyen tud majd átjutni rajta a szüléskor.
Vért vesznek, melyből teljes vérképet készítenek, laboratóriumi vizsgálattal szifiliszt, hepatitiszt, gonor- reát, chlamydia-fertőzést és más nemi úton átvihető betegséget kimutató teszteket végeznek, meghatározzák a vércsoportot és Rh antitesteket keresnek. Ajánlatos elvégezni a szűrést humán immundefíciencia vírusra (HÍV). A vérmintából azt is megállapítják, hogy a nő átesett-e korábban rubeolafertőzésen.
Rutinszerűen végeznek vizeletvizsgálatot is, és Papanicolaou (Pap) -tesztetA az esetleges méhnyakrák kimutatására. Néger és mediterrán származású asszonyokat sarlósejtes vérszegénység vagy sarlósejtes jelleg irányában is kivizsgálnak. Ha az asszonynak nagy esélye van arra, hogy a gyermekében valamilyen genetikai rendellenesség legyen jelen, akkor genetikai vizsgálatokat is végeznek.B Tuberkulózis kimutatására bőrteszt javasolt ázsiai és latin-amerikai asszonyokon, és azokon a nőkön, akik olyan városi környezetből jönnek, ahol a betegség gyakoribb az átlagosnál. Mellkasröntgent csak akkor készítenek, ha a nőnek ismert szívvagy tüdőbetegsége van, egyébként lehetőleg kerülni kell a röntgensugarat, különösen a terhesség első 12 hetében, mert a magzat rendkívül érzékeny a sugárzás károsító hatásaira. Ha röntgenfelvételt kell készíteni, a magzatot el kell takarni egy ólommal bélelt kötényszerűséggel, melyet a nő alhasára tesznek, hogy lefedje a méhet.
A 12. terhességi hét után nem sokkal ki kell vizsgálni diabétesz irányában azokat az asszonyokat, akiknek előzőleg nagysúlyú gyermeke született vagy megmagyarázatlan okból elvetéltek, akiknek vizeletéből cukrot mutattak ki, vagy akiknek a közeli rokonai között cukorbetegség fordul elő. A 28. hét idején lehetőleg minden nőt ki kell vizsgálni a diabétesz irányában .
A 16. és 18. hét között a nő vérében megmérik a magzat által termelt alfa-fötoprotein hormon szintjét. Ha a szintje magas, akkor lehet, hogy a nő magzata szpina bifidás, vagy hogy több magzatot hord a méhé- ben. Az emelkedett szint azt is jelentheti, hogy helytelenül számolták ki a fogamzás időpontját. Ha a hormonszint alacsony, elképzelhető, hogy a magzatnak kromoszóma-rendellenessége van.
▲ lásd az 1073. oldalt
■ lásd az 1129. oldalt
Az ultrahangvizsgálat a legbiztonságosabb képalkotó módszer. Már az ovulációt követő negyedik vagy ötödik héten láthatóak a terhesség jelei, és egészen a születésig végigkövethető a magzat fejlődése. Ultrahanggal igen magas színvonalú képek készíthetők, többek közt a magzatot mozgás közben mutató felvételek is. Ezek a képek fontos információkkal szolgálnak az orvos számára és megnyugtathatják az anyát. Számos orvos azt az elvet vallja, mely szerint minden terhes asszonyt legalább egyszer érdemes megvizsgálni ultrahanggal, hogy megbizonyosodhassanak a terhesség normális lefolyása felől és a szülés kiszámított napjának helyességét így is ellenőrizzék.
A hasi ultrahangvizsgálat előtt, különösen a terhesség korai szakaszában, a nőnek sok vizet kell innia, hogy a megtelt hólyag kinyomja a méhet a medencéből, mert így tisztább kép alkotható a magzatról. Hüvelyi ultrahangvizsgálat alkalmával a hólyagnak nem kell tele lennie, és az orvos még korábban fel tudja fedezi a terhességet, mint hasi ultrahanggal.
Ha az asszony és orvosa nem tudják megállapítani a fogantatás időpontját, akkor az ultrahangvizsgálattal lehet azt a legpontosabban megközelíteni. A dátumot úgy lehet legpontosabban meghatározni, ha az első 12 hét során készítik az ultrahangfelvételt és a 18-20. hét táján megismétlik a vizsgálatot.
Ultrahangvizsgálattal megállapítható, hogy a magzat normális ütemben fejlődik-e. Ultrahanggal ellenőrzik a magzati szívdobogást és légzőmozgásokat is: látható, hogy az asszony egy vagy több magzatot hordoz-e, és egy sor rendellenesség felismerhető, például a méhlepény kóros elhelyezkedése (előlfekvő méhlepény, placenta prévia) vagy a magzat rendellenes fekvése is. Ultrahanggal lehet irányítani a tűt a magzatvízvétel során, amelyre a magzat genetikai vagy tüdő-érettségének vizsgálata céljából kerülhet sor, továbbá a magzati vérátömlesztés során is.
A terhesség vége táján szükség lehet ultrahangvizsgálatra a készülő koraszülés jeleinek felderítéséhez, vagy a korai burokrepedés vizsgálatakor, amikor a magzatot körülvevő, folyadékkal telt hártyák a vajúdás megkezdődése előtt megrepednek. Az ultrahangvizsgálattal nyert információ segít az orvosnak eldönteni, szükség van-e császármetszésre.
Az első vizsgálatot követően az asszonynak a terhesség 32. hetéig 4 hetente kell felkeresnie orvosát, utána a 36. hétig 2 hetente, majd a szülésig hetente egy alkalommal. Általában minden vizsgálat alkalmával megmérik a nő testsúlyát és vérnyomását, és megmérik a méh méretét és elhelyezkedését, hogy megállapítsák, normális ütemben nő-e a magzat. Kis mennyiségű vi
Terhesség
1143
zeletből cukor- és fehérjepróbát végeznek. A vizeletben kimutatott cukor diabéteszre utalhat, a fehéije pedig preeklampsziára (magas vérnyomás, fehérje a vizeletben és folyadékvisszatartás a terhesség alatt, lásd részletesen később). Megfigyelik azt is, hogy van-e boka körüli duzzanat.
Ha az anya Rh-negatív vércsoportú, akkor Rh- antitest tesztet végeznek. Ha az anya Rh-negatív, az apa pedig Rh-pozitív, akkor elképzelhető, hogy a magzat Rh-pozitív vércsoportú. A Ha a magzat Rh-pozitív vére a terhesség folyamán bármikor keveredik az anya vérével, akkor az anya Rh-antitesteket termelhet, amelyek belépve a magzat keringésébe, elpusztítják a vö- rösvértesteket, ami a magzat sárgaságához, esetleges agykárosodásához vagy halálához vezethet.
Egy átlagos termetű asszonynak körülbelül 12-15 kilogrammot szabad híznia a terhesség alatt – havonta mintegy 1-1,5 kilogrammot. Ha 15-17 kilogrammnál többel nő a testsúlya, az mind a magzaton, mind az anyán lerakódó zsír formájában fog megmutatkozni. A testsúlygyarapodást legjobb a terhesség első hónapjaiban korlátozni, mert előrehaladottabb terhességben már nehezebb ügyelni a testsúlyra. Ha azonban a testsúly nem gyarapodik, különösen ha a teljes testsúlynövekedés nem éri el az 5 kilogrammot, az rosszat jelenthet, mégpedig azt, hogy a magzat nem növekszik elég gyorsan – ezt a jelenséget hívják magzati növekedéselmaradásnak (retardációnak).
Néha a testsúlynövekedést folyadékvisszatartás okozza, melynek oka az, hogy a nő lábában állás közben igen gyenge a véráramlás. Ez a probléma rendszerint megoldható, ha a nő napi 2-3 alkalommal 30-45 percet az oldalára – lehetőleg a bal oldalára – fekszik.
Terhességben általában jó, ha az asszony körülbelül 250 kalóriával többet eszik naponta a szokottnál, mivel így ellátja tápanyaggal fejlődő magzatát. Noha ezen kalóriákat főleg fehérje formájában kell fogyasztani, azért az étrend legyen kiegyensúlyozott, tartalmazzon friss gyümölcsöt, gabonaféléket és zöldséget. A magas rosttartalmú, cukrozatlan gabonaszármazékok kiválóan használhatók. A sót, amely lehetőség szerint jódozott legyen, módjával alkalmazhatjuk, de az erősen sózott ételeket és a tartósítószert tartalmazó termékeket kerülni kell. Terhesség alatt nem ajánlatos testsúlycsökkentés céljából fogyókúrázni, még kövérebb asszonyoknak sem, mert a magzat kielégítő fejlődéséhez elengedhetetlen némi testsúlygyarapodás és a diétázás miatt csökken a magzat tápanyagellátása. Habár a magzat kiválasztja a neki hasznos tápanyagokat, az anyának gondoskodnia kell arról, hogy a kínálat megfelelő legyen.
Ultrahang vizsgálat: képalkotás a magzatról
Ultrahangvizsgálat során a nő hasához egy eszközt (hanghullámokat gerjesztő transzducert) illesztenek. A hanghullámok behatolnak a testbe, a belső képletekről visszaverődnek, majd a készülék elektromos impulzussá alakítja őket és kép formájában megjelennek a monitoron.
A gyógyszerszedés általában nem ajánlatos.® Terhes asszony ne szedjen semmilyen gyógyszert, még recept nélkül kapható gyógyszert, például aszpirint sem, csak ha kikérte orvosa véleményét, különösen a terhesség első 3 hónapjában. A terhesség során nagyobb mennyiségű vasra van szükség, hogy anya és magzata igényét egyaránt kielégítse. Általában vaspótlásra is szükség van – különösen ha az asszony vérszegény -, mert legtöbbször nem szívódik fel a terhességben fennálló igénynek megfelelő mennyiségű vas a táplálékból, és a szükségletet még a női szervezet vastartalékainak segítségével sem lehet kielégíteni. A vastabletta enyhe hasfájást és székrekedést okozhat. A terhesség második felében a vasigény mégin- kább megnövekszik. Ha az étrend megfelelő, akkor más vitaminokra és kiegészítőkre nincs szükség, bár számos orvos szerint ajánlott a vasat és fólsavat tartalmazó prae- natalis vitaminkeverék naponkénti fogyasztása.
A lásd az 1155. oldalt
■ lásd az 1167. oldalt
1144
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Tünetek, amelyekről sürgősen be kell számolni az orvosnak
- Állandósult fejfájás
- Hosszan tartó hányinger és hányás
- Szédülés
- Látászavarok
- Görcsös alhasi fájdalom
- Méhösszehúzódások
- Hüvelyi vérzés
- Magzatvízszivárgás
- Kéz- vagy lábdagadás
- Csökkent vagy megnövekedett vizelettermelés
- Bármilyen betegség vagy fertőzés
A hányinger és hányás csökkenthető az étrend megváltoztatásával, javasolt például kis adag ital és étel gyakori fogyasztása, ajánlott az éhség jelentkezése előtt étkezni és erős, fűszeres táplálék helyett könnyű ételeket fogyasztani (például húslevest, erőlevest, rizst és tésztát). A hányinger csökkentésére legtöbb esetben alkalmasak az egyszerű, szódabikarbónával készült sütemények vagy valamilyen szénsavas ital kortyolgatá- sa. Régi módszer a reggeli émelygés megszüntetésére, ha az ágy mellett tartott süteményből felkelés előtt elfogyaszt egyet-kettőt a terhes asszony. A Food and Drug Administration (az Egyesült Államok gyógyszerhatósága) semmiféle gyógyszert nem hagyott jóvá a reggeli émelygés ellen. Ha a hányinger és hányás any- nyira heves vagy hosszan tartó, hogy a nő ennek következtében dehidrálódik (kiszárad) vagy más problémája támad, akkor átmenetileg kórházba utalják, ahol intravénásán folyadékot kap. A
Gyakran fordul elő dagadás (ödéma), különösen a lábszáron. Szintén gyakori és kellemetlen lehet a lábszáron és a hüvelynyílás környékén (vulván) a vissze- rek kitágulása. A ruházatot a derékon és a lábszáron meg kell lazítani. A lábszárdagadást legtöbbször csökkenti, ha az asszony rugalmas gyógyharisnyát hord, vagy gyakran lepihen felpolcolt lábbal, lehetőleg a bal oldalára fekve.
▲ lásd az 1158. oldalt
■ lásd a 945. és 946. oldalt
Nem ritkán jelentenek gondot az aranyeres csomók, melyek kezelésére alkalmasak a székletlágyítók, a fájdalomcsillapító kenőcsök és fájdalom esetén a meleg borogatás.
Sokszor fordul elő különböző fokú hátfájás. Segíthet ezen a problémán, ha a nő nem terheli túl a hátát vagy esetleg könnyű terhességi deréktámasztó övét visel. A medencecsont alhasi részén (szinifízis) is jelentkezik néha fájdalom.
Legtöbbször a gyomortartalom nyelőcsőbe való visszafolyása okozza a gyomorégést. Ezen segíthet kisebb ételmennyiségek fogyasztása, az étkezés utáni lehajlás elkerülése. Nem célszerű néhány órán át lefeküdni evés után. Hasznos lehet továbbá antacid szert (savkötőt) szedni (de szódabikarbónát nem).
A kimerültség gyakori állapot, különösen az első 12 hétben, majd később a terhesség vége felé ismét jelentkezik.
A terhes asszonyoknak sokszor van bővebb hüvelyi folyásuk, s ez legtöbbször normális. A terhesség alatt gyakran fordul elő trichomoniázis (egy protozoonfer- tőzés) és a (gomba okozta) kandidiázis nevű hüvelyfertőzés, ezek könnyen kezelhetők.■ A bakteriális vaginózis koraszülést okozhat és azonnal kezelendő.
Jelentkezhet ún. pika, ez furcsa táplálékok vagy nem ehető dolgok, például keményítő vagy agyag irányában megnyilvánuló kívánósságot jelent. Ez valamely tápanyag iránti tudatalatti igény megnyilvánulása lehet. Időnként fokozott nyáltermelődés okozhat kellemetlenséget.
A kismamákat aggasztja, hogy szokásos aktivitásukat esetleg mérsékelni kell, legtöbbjük viszont folytathatja korábbi tevékenységét és a testedzésről sem kell lemondania. Ajánlható az úszás és egyéb nem túl kimerítő sportok. A terhes asszonyok kellő óvatosság mellett erőteljesebb tevékenységre, például lovaglásra is vállalkozhatnak. Terhesség alatt a szexuális vágy nő vagy csökken. A közösülés megengedett a terhesség alatt, de szigorúan tilos abban az esetben, ha a nőnek hüvelyi vérzése, fájdalma vagy magzatvíz-szivárgása van, különösen ha méhösszehúzódások tapasztalhatók. Nem egy olyan eset ismert, amelyben az orális szex során a hüvelybe fújt levegő okozta a terhes nő halálát.
Minden várandós nőnek ismernie kell a vajúdás megindulásának előjeleit. A legfőbb jelzés, ha szabályos időközönként alhasi összehúzódásokat tapasztal és ha fáj a dereka. Ha az asszony korábbi terhességei során rövid idő alatt megszült, akkor azonnal értesítenie kell orvosát, mikor úgy gondolja, hogy nemsokára szülni fog. A terhesség vége táján (a 36. hét után) az orvos néha nőgyógyászati vizsgálatot végez, hogy megpróbálja előre jelezni a szülés kezdetének időpontját.
1145
A veszélyeztetett terhesség az olyan terhesség, amelyben a szülés előtt vagy után az átlagosnál fokozottabb a betegség vagy halál kockázata akár az anya, akár a gyermek számára.
A veszélyeztetett terhesek kiszűrésének érdekében az orvos kivizsgálja a terhes asszonyokat és megállapítja, fennáll-e olyan állapot, amely arra utal, hogy az asszony vagy magzata a terhesség során az átlagosnál nagyobb valószínűséggel megbetegedhet vagy meghalhat (rizikófaktorok, kockázati tényezők). A rizikófaktorokat a kockázat mértékével arányosan pontozni lehet. A veszélyeztetett terhesség kimutatásának köszönhetően az orvosi segítséget leginkább igénylő nők megkaphatják a szükséges ellátást.
A veszélyeztetett terhes asszonyok segítséget kaphatnak egy perinatális központban; a „perinatális” jelző a szülést közvetlenül megelőző vagy követő, illetve a szülés alatt zajló eseményekre vonatkozik. Ezek a centrumok rendszerint szorosan együttműködnek egy szülészeti intézménnyel és egy újszülött intenzív osztállyal, hogy a terhes asszony és magzata számára egyaránt biztosított legyen a magas színvonalú ellátás. Az orvosok gyakran már a szülés előtt befektetik az asz- szonyt egy perinatális központba, mert a korai ellátásnak köszönhetően nagymértékben csökken a gyermek megbetegedésének vagy halálának veszélye. Akár vajúdás közben is átvihetik a nőt egy ilyen központba, ha nem várt nehézségek merülnek fel. A perinatális központi ellátás igénybevételének legfőbb oka a fenyegető koraszülés (37. hét előtti szülés), amely gyakran fordul elő olyan esetben, ha a magzatot tartalmazó folyadékkal telt hártyák még azelőtt megrepednek, hogy a magzat készen állna a megszületésre (idő előtti burokrepedés). Perinatális centrumban történő ellátással csökken annak az esélye, hogy a magzat koraszüléssel jön világra.A
Az Egyesült Államokban minden 100.000 szülésre 6 terhes anya halála jut (anyai mortalitás). A vezető halálok a járműbalesetek és egyéb sérülések. Ezekhez képest is csak második helyen állnak a terhességgel és a szüléssel kapcsolatos problémák: a tüdőbe sodródó vérrög, az anesztézia okozta szövődmény, vérzés, fertőzés és a magas vérnyomás szövődményei.
Az Egyesült Államokban minden 1000 szülés közül 16 esetben a gyermek a szülés előtt, alatt vagy után meghal (perinatális magzati, illetve újszülött-halálozás). Az elhunyt gyermekek valamivel több mint fele halva születik. A további halálesetek a gyermek 28 na
pos kora előtt következnek be. A halál leggyakoribb oka valamilyen veleszületett rendellenesség, melyet a sorban a koraszülés követ.
Bizonyos rizikófaktorok már a nő teherbe esése előtt is jelen vannak, mások a terhesség alatt fejlődnek ki.
előtt
Már a teherbeesés előtt jelen lehetnek bizonyos állapotok vagy sajátosságok, melyek a terhesség kockázatát növelik. Ezen túlmenően, ha a nőnek korábbi terhességével problémája volt, akkor további terhességei során nagyobb valószínűséggel áll elő ugyanaz a probléma.
Az anya terhességet megelőzően is fennálló jellemzői
A terhesség kockázata kapcsolatban áll az anya életkorával. A 15 éves vagy fiatalabb leányokban nagyobb valószínűséggel fordul elő preeklampszia (olyan állapot, melynek jellemzője, hogy a terhesség alatt magas vérnyomás alakul ki, fehérje van a vizeletben és folyadékvisszatartás tapasztalható)® és eklampszia (preeklampszia okozta görcsök). Esetükben nagyobb a valószínűsége kis súlyú vagy alultáplált gyermek születésének is. A 35 éves és idősebb nők körében gyakrabban alakul ki magas vérnyomás, cukorbetegség vagy mióma (nem rákos daganatfajta) és többször lépnek fel problémák a szüléskor. Meredeken emelkedik a kromoszóma-rendellenességgel, például Down-szin- drómával születő gyermekek aránya a 35 év feletti édesanyák esetében.* * Ha egy idősebb terhes asszonyt aggasztja e rendellenesség fennállásának lehetősége, akkor korionboholy-mintavétel vagy amniocentézis végezhető a magzati kromoszómák vizsgálata céljából.®
Ha a nő 50 kilogrammnál kisebb súlyú volt a terhessége előtt, akkor nagyobb annak a valószínűsége, hogy
A lásd az 1178. oldalt
■ lásd az 1158. oldalt
- lásd az 1132. oldalon lévő ábrát
• lásd az 1135. oldalon lévő ábrát
1146
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
| A veszélyeztett terhesség pontozási rendszere | |||
| Tíz vagy annál több pont fokozott kockázatot jelent. | |||
| Rizikófaktorok | Pontérték | Rizikófaktorok | Pontérték |
| Teherbe esés előtt | Teherbe esés előtt (folytatás) | ||
| Az anya sajátosságai | Betegségek | ||
| fkz anya 35 éves vagy idősebb, illetve 15 éves vagy fiatalabb korú | 5 | Régóta fennálló (krónikus) magas vérnyomás | 10 |
| Az anya testsúlya 45 kilogrammnál kevesebb vagy 90 kilogrammnál | 5 | Mérsékelten súlyos és súlyos vesebetegség | 10 |
| több | Súlyos szívbetegség | 10 | |
| Korábbi terhességek eseményei | Inzulin-függő diabétesz | 10 | |
| Halva született gyermek | 10 | Sarlósejtes vérszegénység | 10 |
| Újszülöttkori halál | 10 | Kóros Pap-teszt eredmény | 10 |
| Koraszülés | 10 | Mérsékelt fokú szívbetegség | 5 |
| Terhességi korhoz képest kis súlyú újszülött (a terhességi hetek száma alapján vártnál kisebb súly) Magzati vérátömlesztés hemolítikus betegség miatt | 10 | Pajzsmirigy-betegség | 5 |
| Korábbi tuberkulózis | 5 | ||
| 10 | Tüdőbetegség, például asztma | 5 | |
| Vérvizsgálattal kimutatott szifilisz vagy humán immundeficiencia vírusfertőzés | 5 | ||
| Túlhordás (42 hétnél tovább) | 10 | ||
| Ismételt vetélések | 5 | Korábbi húgyhólyaggyulladás | 1 |
| Nagy újszülött (4,5 kilogramm fölötti testsúllyal) | 5 | ||
| Családban előforduló cukorbetegség | |||
| Hat vagy annál több kihordott terhesség | 5 | ||
| Terhesség alatt | |||
| Korábbi eklampszia a kortörténetben (görcsök a terhesség alatt) Császármetszés | 5
5 |
Különböző anyagok és fertőzések hatása
Kábítószerhasználat és 5 alkoholfogyasztás |
|
| Az anya epilepsziája vagy szélütése | 5 | Vírusos megbetegedés, például rubeola | |
| Korábbi preeklampszia a kortörténetben (terhesség alatti magas vérnyomás, fehérje a vizeletben és folyadékvisszatartás) | 1 | Influenza (súlyos) Dohányzás | 5
1 |
| Szövődmények | |||
| Korábbi gyermek születési rendellenessége | 1 | Mérsékelten súlyos és súlyos preeklampszia | 10 |
| Strukturális elváltozások | Enyhe preeklampszia | 5 | |
| Kettős méh | 10 | Vesefertőzés | 5 |
| Gyenge méhnyak (méhnyak-elégtelenség) | 10 | Diétával karbantartott terhességi cukorbetegség
(gesztáclós diabétesz) |
5 |
| Szűk medence | 5 | ||
| (folytatás a következő oldalon) | |||
Veszélyeztett terhesség
1147
| A veszélyeztett terhesség pontozási rendszere | |||
| Tíz vagy annál több pont fokozott kockázatot jelent. | |||
| Rizikófaktorok | Pontérték | Rizikófaktorok | Pontérték |
| Terhesség alatt (folytatás) | Terhesség alatt (folytatás) | ||
| Szövődmények (folytatás)
Súlyos vérszegénység |
5 | Terhességi komplikációk (folytatás)
Gyors szülés (3 óránál rövidebb 5 |
|
| Húgyhólyagfertőzés | 1 | vajúdás) | |
| Enyhe vérszegénység | 1 | Császármetszés | 5 |
| Terhességi komplikációk
Az ánya részéről: A méhlepény rendellenes. elhelyezkedése (placenta prévia) Korai lepényleválás |
10
10 |
Orvost javallatra megindított szülés Kívánságra megindított szülés
A gyermek részéről: Meconlummal színezett (sötétzöld) magzatvíz |
5
1 |
| (abrupció piacenté) | Rendellenes helyzet szüléskor | 10 | |
| Túl sok vagy túl kevés magzatvíz | 10 | (például farfekvés) | |
| Méhlepénygyulladás | 10 | Asszisztált farfekvéses szülés | 10 |
| Méhrepedés | 10 | Többes terhesség (különösen hármas- vagy többesikrek esetén) Lassú vagy nagyon gyors szívverés | 10 |
| Túlhordás (42 hétnél tovább vagy a kelleténél 2 héttel tovább kitolódott szülés) – | 10 | 10 | |
| Rh-szenzitizáció a magzat vérétől Pecsételő hüvelyi vérzés | 5
5 |
A magzat előtt elhelyezkedő (előreesett) köldökzsinór. | ia |
| 2,5 kilogrammnál kisebb születési súly | 10 | ||
| Koraszülés * | 5 | ||
| A szülés előtt több mint 12 órával bekövetkező burokrepedés (magzartviz-elfolyás) | |||
| 5 | Meconiummal enyhén színezett magzatvíz (világoszöld) | 5 ‘ | |
| A méhnyak tágulása leáll | 5 | Fogó vagy vákuumszívó alkalmazása a szülésnél | 5 |
| 20 óránál hosszabb vajúdás | 5 | Farfekvéses szülés részleges asszisztálással vagy anélkül | 5 |
| 2 óránál hosszabb kitolási szakasz | 5 | ||
| Az anya általános érzéstelenítése (altatása) a szülés alatt | 5 | ||
gyermeke kisebb lesz annál, mint amilyennek a terhességi kor alapján várnák (a terhességi korhoz képest kis súlyú). Ha a terhesség alatt 7-8 kilogrammnál kevesebbel gyarapodik egy ilyen nő, akkor a kis súlyú gyermek születésének esélye majdnem 30%-ra nő. Ezzel ellentétben az elhízott nők gyakrabban szülnek nagyon nagy gyermeket, az elhízottság növeli a terhes
ség alatt a cukorbetegség és a magas vérnyomás kialakulásának veszélyét.
A 150 centiméternél alacsonyabb nőknek gyakran kisebb a medenceméretük is. A szokásosnál fokozottabb annak a kockázata, hogy az ilyen nőnek koraszülése lesz, vagy hogy abnormálisán kicsi (növekedésben retardált), méhen belüli fejlődésében visszamaradt gyermeke születik.
1148
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Kis súlyú újszülöttek
- Koraszülött a baba, ha a 37. terhességi hét előtt megszületik
- Kis születési súlyú a baba, ha születésekor 2,5 kilogrammnál kevesebbet nyom
- Terhességi korhoz képest kicsi a baba, ha a terhességi hetek számához képest szokatlanul kicsi. Ez a kifejezés a testsúlyra vonatkozik, nem a test hosszára.
- Növekedésben retardált a baba, ha a méhen belüli növekedése visszamaradt. Ez a kifejezés testhosszra és testsúlyra is vonatkozik. Egy baba lehet növekedésben retardált, terhességi korhoz képest kicsi vagy mindkettő egyszerre.
Ha a nőnek korábban három egymást követő alkalommal az első 3 terhességi hónapban vetélése volt, akkor 35% esélye van egy következő vetélésre vagy koraszülésre. Valószínűbb a vetélés akkor is, ha az asszony korábban a negyedik és nyolcadik terhességi hónap között halott gyermeket szült, vagy korábbi terhessége koraszüléssel végződött. Mielőtt ismét megpróbál teherbe esni, helyes, ha az elvetélt asszony kivizsgáltatja magát kromoszomális vagy hormonális rendellenességek, a méh és a méhnyak strukturális rendellenessége, kötőszöveti betegségek, például lupusz, vagy a magzat ellen irányuló immunreakció, leggyakrabban Rh-inkompatibilitás irányában. Ha megtalálják a vetélést okozó elváltozást, annak kezelése is lehetséges.
A halva születés vagy az újszülöttkori halál hátterében a magzat kromoszóma-rendellenessége állhat, vagy az anya cukorbetegsége, hosszú ideje fennálló (krónikus) vese- vagy érbetegsége, magas vérnyomása, kábítószerfogyasztása, illetve kötőszöveti betegsége, például lupusza lehet a sikertelen terhesség oka.
A korábbi koraszülések számával arányos mértékben fokozott a további terhességekben a koraszülés kockázata. Ha az anya korábbi gyermeke 1500 gramm alatti volt, akkor 50% valószínűséggel koraszülött lesz a következő gyermeke is. Ha az asszony előző gyermekének méhen belüli fejlődése visszamaradt (növekedésben retardált volt), akkor elképzelhető, hogy ez a következő gyermekük esetében is előfordul. A nőt ilyenkor kivizsgálják olyan tényezők irányában, amelyek a magzat növekedését gátolhatják, mint például a magas vérnyomás, a vesebetegség, a nem megfelelő testsúlygyarapodás, a fertőzés, a dohányzás és a túlzott alkoholfogyasztás.
Ha a gyermekének születési súlya a 4,5 kilogrammot meghaladja, akkor elképzelhető, hogy az anyának cukorbetegsége van. A A vetélés és a nő vagy magzata halálának kockázata fokozott abban az esetben, ha a nő a terhesség alatt cukorbeteg. A terhes asszonyokon a terhesség 20. és 28. hete között szűrővizsgálatot (vér- cukorszint-mérést) végeznek, mellyel a diabétesz felfedezhető.
A hatszor vagy többször szült nőknek nagyobb valószínűséggel lesz fájásgyengesége a szülés alatt és vérzése a szülés után, mert méhizomzatuk elgyengült. Szintén nagyobb a gyors lezajlású szülés valószínűsége is, ami a súlyos hüvelyi vérzés kockázatát növeli. Ezenkívül gyakrabban fordul elő náluk placenta previa (a méh alsó részében, abnormálisán tapadó méhlepény). Ez az állapot vérzéshez vezethet, és császármetszést tehet szükségessé, mivel a méhlepény elzáija a méhnyakat.
Ha az asszony korábbi gyermekének hemolítikus (vörösvértest-széteséssel járó)® betegsége volt, akkor a következő gyermek is érintett lehet ugyanebben, és az előző gyermek betegségének súlyossága utalhat a következő gyermekére. Ez a betegség akkor jelentkezhet, ha Rh-negatív vércsoportú anya Rh-pozitív vércsoportú magzatot hordoz magában (Rh inkompatibilitás) és az anya a magzat vörösvértestjei ellen antitesteket termel (szenzitizáció), ezek az antitestek ugyanis elroncsolják a magzat vörösvértestjeit. Ilyenkor mindkét szülő vérét megvizsgálják. Ha az apa mindkét génje Rh-pozitív vért kódol, akkor minden gyermeke Rh- pozitív vércsoportú lesz, ha csak az egyik génje kódol Rh-pozitív vércsoportot, akkor a gyermeknek 50% esélye van az Rh-pozitivitásra. Ez az információ hasznos lehet az orvosok számára az anya és magzata további kezelését illetőleg. Az első Rh-pozitív vércsoportú gyermek születésekor még rendszerint nincs probléma, de a szülés folyamán az anya és a magzat vére keveredik, és emiatt az anya Rh-antitesteket kezd termelni. Az ezután születendő további gyermekek ennek követ-
▲ lásd az 1163. oldalt
■ lásd az 1211. oldalon lévő táblázatot
Veszélyeztett terhesség
1149
keztében veszélyeztetettek. Legtöbbször azonban Rh- negatív vércsoportú anya Rh-pozitív gyermekének születésekor az anyának Rho(D) immunglobulint adnak be, ami elpusztítja az Rh-antitesteket. Következésképp az újszülöttek hemolítikus betegsége ritka jelenség.
Ha a nőnek korábban preeklampsziája vagy eklamp- sziája volt, akkor ez gyakran újra előfordul, különösen, ha a nő nem terhes állapotában krónikus magas vérnyomás-betegségben szenved.
Ha a nő korábbi gyermeke genetikai vagy születési rendellenességgel született, akkor újabb terhesség vállalása előtt ajánlott a gyermek – adott esetben a halva született gyermek – és mindkét szülő genetikai kivizsgálása. Ha a nő újból teherbe esik, akkor ultrahangvizsgálat, korionboholy-mintavétel és amniocentézis segítségével próbálják a hibát meghatározni, annak tisztázására, hogy várható-e a rendellenesség ismételt előfordulása, a
Növelhetik a vetélés és koraszülés esélyét a nő szaporító szerveinek strukturális elváltozásai is, mint például a kettős méh és a gyenge méhnyak, amely nem képes a fejlődő magzat súlyát megtartani (méhnyak-elégtelenség). Ezen hibák felderítéséhez diagnosztikus sebészeti beavatkozásra, ultrahangvizsgálatra vagy röntgenfelvételre lehet szükség. Ha az asszony többször egymás után elvetél, akkor a következő teherbe esés előtt elvégzik ezeket a vizsgálatokat.
A méh miómája (nem rákos daganata) miatt, mely idősebb nőkben gyakrabban fordul elő, emelkedett lehet a koraszülés, a szülési komplikáció, az ismételt vetélés és a magzat vagy a méhlepény (placenta previa) rendellenes elhelyezkedésének a kockázata.
A terhes asszony bizonyos egészségi állapota veszélyeztetheti az anyát és magzatát. A legfontosabb tényezők közé tartoznak a krónikus magas vérnyomás, a vesebetegség, a cukorbetegség, a súlyos szívbetegség, a sarlósejtes vérszegénység, a pajzsmirigybetegség, a szisztémás lupusz eritematózus (lupusz) és a véralvadás zavarai. ■
Ha az anya vagy az apa családjában szellemi fogyatékosság vagy egyéb öröklődő rendellenesség fordult elő, akkor a születendő gyermekben is nagyobb esély- lyel jelentkezhet hasonló betegség. Egyes családokban kifejezett hajlam mutatkozik az ikerterhességre.
Rizikófaktorok a terhesség alatt
Az alacsony kockázati csoportba tartozó nőkben beállhat olyan változás, amely miatt a kockázat fokozódik. Néha teratogének (születési rendellenességet okozó anyagok), például sugárzás, egyes vegyszerek, gyógyszerek hatásának vagy fertőzésnek van kitéve, illetve a terhességgel kapcsolatos egészségi állapotváltozás vagy szövődmény jelentkezhet.
A következő anyagok terhesség alatt szedve születési rendellenességet okozhatnak: alkohol, fenitoin, a fól- sav hatását gátló gyógyszerek (mint a triamterén és a trimetoprim), lítium, sztreptomicin, tetraciklin, talido- mid és warfarin.* Egyes fertőzések is születési rendellenességet okozhatnak, például a herpesz szimplex, a vírusos májgyulladás (hepatitisz), az influenza, a mumpsz, a rubeola, a bárányhimlő (varicella), a szifilisz, a liszteriózis, a toxoplazmózis és a coxsackie-, valamint a citomegalovírus-fertőzés. A terhesség elején az asszonyt megkérdezik, használta-e valamelyik szert az előbb felsoroltak közül, vagy szenvedett-e a fenti fertőzések valamelyikében a teherbe esése óta. Különösen fontos tudni, miképp befolyásolja a magzat egészségét és fejlődését a cigarettázás, az alkoholfogyasztás és a kábítószerélvezet.
A cigarettázás a terhes nők leggyakoribb szenvedélybetegsége az Egyesült Államokban. A dohányzás egészségkárosító hatásáról felvilágosító kampány ellenére az elmúlt 20 évben csak kis mértékben csökkent a dohányzó vagy dohányossal együtt élő felnőtt nők száma, az erős dohányos nők száma pedig nőtt. A tizenéves lányok körében jelentős teret nyert a dohányzás, és körükben gyakoribb, mint a tizenéves fiúk között.
A dohányos nők mindössze 20%-a tartózkodik a ci- garettázástól a terhessége alatt, pedig a dohányzás mind az anyára, mind a magzatra káros. A terhesség alatti dohányzás magzaton megnyilvánuló hatásai közül a születési súly csökkenése jelentkezik legkonzek- vensebben: minél többet dohányzik az anya a terhesség alatt, annál kevesebbet nyom majd születésekor a gyer-
▲ lásd az 1129. oldalt
■ lásd az 1160. oldalt
★ lásd az 1167. oldalt
1150
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
meke. Régi dohányosban ez a hatás még nagyobb mértékben megnyilvánul, az ő gyermekei nagyobb valószínűséggel lesznek kis súlyúak és kis testhosszúak. A dohányzó terheseknél gyakoribb a méhlepény-rendellenesség, az idő előtti burokrepedés, a koraszülés és a méh fertőződése. A nem dohányzó terhes asszonyok is kerüljék a mások füstjének belégzését, mert ez ugyanúgy árthat a magzatnak.
A dohányosok gyermekei között a nem dohányzókénál gyakrabban fordul elő szív-, agy- vagy arcfejlődési rendellenesség. Úgy tűnik, az anya dohányzása növeli a hirtelen csecsemőhalál valószínűségét. Ezen túlmenően, a dohányos anyák gyermekei mérhető elmaradást mutatnak a testi növekedésben, értelmi fejlődésben és viselkedésben. Ezen hatásokat a szénmonoxid- nak tulajdonítják, amely csökkenti a szervezet oxigénellátását, és a nikotinnak, ami a méhlepényt és a méhet ellátó ereket összehúzó hormonok elválasztását serkenti.
A születési rendellenességek legfőbb oka az alkoholfogyasztás. A terhesség alatti alkoholfogyasztás egyik legkomolyabb következménye, a magzati alkohol szindróma 1000 élveszületés között mintegy 2,2 esetben fordul elő. Ezt a tünetegyüttest a születés előtt vagy után növekedésbeli elmaradás, arcfejlődési hibák, a kis méretű fej (mikrokefália valószínűleg az agy alul- fejlettsége következtében) és a viselkedés fejlődési zavarai alkotják. A szellemi visszamaradottságot minden egyéb oknál gyakrabban a magzati alkohol szindróma okozza. A Folytatva a sort, az alkohol okozta károsodások széles skálája magába foglalja még az elvetéléstől és koraszüléstől a csecsemő vagy a fejlődő gyermek számos magatartászavaráig, például az antiszociális viselkedésig és a figyelem zavaráig terjedő sokfajta problémát is. Ezek a károsodások akkor is fennállhatnak, ha a gyermeknek nincs nyilvánvaló születési rendellenessége.
Ha a nő bármilyen formában alkoholt fogyaszt a terhessége alatt, különösen ha erős iszákos, az elvetélés veszélye a duplájára nő. A terhesség alatt alkoholt fogyasztó nők gyermekei általában a normális testsúlynál kevesebbet nyomnak. Az alkoholhatásnak kitett újszülöttek átlagos súlya 2 kilogramm, miközben a többi újszülötté 3,5 kilogramm.
Terhes nők között egyre gyakoribb a kábítószerélvezet és -függőség. Az Egyesült Államokban több
▲ lásd az 1214. oldalt
■ lásd az 1214. oldalt
mint ötmillió ember használ rendszeresen marihuánát vagy kokaint, s közöttük sok a termékeny korú nő.
Egy olcsó és érzékeny laboratóriumi vizsgálattal, melyet kromatográfiának hívnak, a nő vizeletéből kimutatható a heroin, a morfin, az amfetaminok, a barbiturátok, a kodein, a kokain, a marihuána, a métádon és a fenotiazinok. Akik injekcióban adják be maguknak a drogot, azoknál nagyobb a veszélye a vérszegénységnek, a vér elfertőződésének (bakteriémia), a szívbillentyű-gyulladásnak (endokarditisz), bőrtályog-képződés- nek, hepatitisznek, vénagyulladásnak, tüdőgyulladásnak, tetanusznak és a szexuális úton terjedő betegségeknek, például az AIDS-nek. Az AIDS-es csecsemők mintegy 75%-a intravénás kábítószerélvező vagy prostituált anyától született. Ezeknél a csecsemőknél a többi nemi úton terjedő betegség, a hepatitisz és a fertőzések kockázata is nagyobb. Nagyobb valószínűséggel maradnak el a méhen belüli fejlődésben, vagy lesznek koraszülöttek.
A várandós nők mintegy 14%-a használ valamilyen mennyiségben marihuánát az USA-ban. Ennek fő alkotórésze, a tetrahidrokannabinol átjut a méhlepényen és így a magzatra is hatással lehet. Arra nincs bizonyíték, hogy a marihuána születési rendellenességet vagy lassabb méhen belüli fejlődést okozna, de egyes tanulmányok szerint a masszív használat kapcsolatban áll a csecsemők magatartászavarával.
A terhesség alatti kokainélvezet súlyos veszélyt jelent anyára és magzatra egyaránt, ráadásul a kokainisták legtöbbje más kábítószert is használ, ami komplikálja a problémát. A kokain serkenti a központi idegrendszert, helyi érzéstelenítőként viselkedik és összehúzza a véredényeket. Az összehúzott vérerekben néha annyira csökken a véráramlás, hogy a magzat nem jut elég oxigénhez. A magzat elégtelen vér- és oxigénellátása több szerv fejlődését befolyásolhatja, és rendszerint a csontok hibájával és rendellenesen szűk bélszakasz kialakulásával jár. A kokaint használók kisgyermekeiben idegrendszeri és magatartási problémák jelentkezhetnek, ezek megnyilvánulási formája lehet hiperaktivitás, befolyásolhatatlan remegés és alapvető tanulási nehézség. Ezek akár 5 éves korig, sőt néha később is tapasztalhatóak. ■
Ha a terhes asszonynak hirtelen magasra ugrik a vérnyomása, korai lepényleválás (abrupció piacenté) miatt vérezni kezd, vagy megmagyarázatlan okból halva születik a gyermeke, legtöbbször kokaintesztet végeznek a vizeletéből. A terhesség alatt kokaint használó nők körülbelül 31%-ában fordul elő koraszülés, 19%-ának növekedésben elmaradt gyermeke születik és 15%-uknak van idő előtti méhlepényleválása. Ha a terhesség első 3 hónapja után az asszony felhagy a ko-
Veszélyeztett terhesség
1151
kain használatával, a korai lepényleválás veszélye továbbra is fokozott marad, de a magzat fejlődése valószínűleg normálisan zajlik majd.
Az anya betegsége mint kockázati tényező
Ha a nő magas vérnyomását a terhessége kapcsán fedezik fel, akkor nem könnyű megállapítani, hogy a terhesség vagy más egyéb ok áll-e a háttérben. A terhesség alatt problémát jelent a magas vérnyomás kezelése: az anya szempontjából hasznos, de figyelembe kell venni a kezelés esetleges káros hatását a magzatra. Előrehaladott terhességben azonban a magas vérnyomás az anyát és magzatát egyaránt fenyegetheti, és azonnal kezelni kell.
Ha a terhes asszonynak egy korábbi alkalommal húgyhólyagfertőzése volt, akkor a terhesség korai szakaszában megvizsgálnak egy vizeletmintát. Ha baktériumokat mutatnak ki, akkor az orvos antibiotikumotA rendel, s ezzel megpróbálja megelőzni a vesék gyulladását, ami koraszüléshez és idő előtti burokrepedéshez vezethet.
A terhesség alatti bakteriális hüvelyfertőzések is koraszüléshez vagy idő előtti burokrepedéshez vezethetnek. Ha a fertőzést antibiotikummal kezelik, csökken e szövődmények veszélye.
A terhesség első 3 hónapjában fellépő lázas betegség (mely 39,5 °C feletti lázat okoz) fokozza a spontán vetélés és a gyermekben kialakuló idegrendszeri rendellenesség valószínűségét. Előrehaladottabb terhességben a láz a koraszülés valószínűségét növeli.
A terhesség során elvégzett sürgős műtétek is fokozzák a koraszülés kockázatát. A terhességben a hasüreg természetes változásai miatt nehéz diagnosztizálni egyes kórképeket, például a vakbélgyulladást (appen- dicitiszt), az epeköves rohamot és a bélelzáródást. Mire a kórképet felismerik, gyakran már súlyos állapotot idéz elő, s ez a nő megbetegedésének és halálának kockázatát fokozza.
Rh-inkompatibilitás: Az anya és a magzat vércsoportja bizonyos esetekben inkompatibilis (összeférhetetlen). A leggyakoribb állapot az Rh-inkompatibilitás, ■ ami az újszülött hemolítikus betegségét okozhatja. Ez a betegség csak akkor jelentkezik, ha egy Rh- negatív vércsoportú anya és egy Rh-pozitív vércsoportú apa gyermeke Rh-pozitív, és az anya antitesteket termel a magzat vére ellen. Ha a várandós asszony Rh-ne- gatív, akkor 2 havonta megvizsgálják, nincsenek-e benne a magzat vére elleni antitestek. Fokozott a veszélye ilyen antitestek termelésének Rh-pozitív magzat
esetén minden olyan vérzéssel járó esemény után, amely során az anya és a magzat vére keveredhetett, például amniocentézist vagy korionboholy-mintavételt követően és a szülés utáni 72 órában. Ilyen esetekben, és a 28. terhességi héten, az anya Rh0(D) immunglobulint kap, amely összekapcsolódik az említett antitestekkel és ezáltal elpusztítja őket.
Vérzés: Az utolsó 3 terhességi hónapban a vérzés leggyakoribb okai a méhlepény rendellenes elhelyezkedése, a méhlepény idő előtti leválása a méhfalról és a hüvely vagy a méhnyak betegsége, például gyulladása. Minden olyan nőt, aki ebben az időszakban vérzik, a magzat elvesztése és a vajúdás vagy szülés alatti erős vérzés (hemorrágia) vagy halál veszélye fenyegeti. A vérzés okának kiderítésére ultrahangvizsgálat, a méhnyak vizsgálata és a Papanicolaou (Pap) -teszt szolgál.
A magzatvíz rendellenességei: Ha a magzatot körülvevő magzatvíz túl sok, akkor feszíti a méh falát és nyomást gyakorol az anya rekeszére. Ez a szövődmény az anyában súlyos légzési nehézséget vagy koraszülést okozhat. A túlzott mennyiségű magzatvíz kialakulásának hátterében több tényező állhat, például az anya kezeletlen cukorbetegsége, több magzat jelenléte (többes terhesség), az anya és a magzat vércsoportjának inkompatibilitása, vagy a magzat veleszületett rendellenessége, különösen az nyelőcső-elzáródás és az idegrendszeri kórképek. Az esetek mintegy felében az ok ismeretlen. A magzatvíz mennyisége rendszerint túl kevés, ha a magzat vizeletelvezető rendszere veleszületetten rendellenes, ha növekedésben visszamaradt vagy meghalt.
Koraszülés: A koraszülés gyakoribb a következő állapotokban: az anya méhének vagy méhnyakának szerkezeti elváltozása esetén, vérzés felléptekor, túlzott szellemi vagy testi igénybevétel során, többes terhességben vagy a méhen végzett korábbi műtét következtében. A koraszülés gyakrabban jelentkezik a magzat rendellenes fekvése, például farfekvése esetén, ha a méhlepény túl korán leválik a méh faláról, ha az anyának magas a vérnyomása, vagy ha a magzatot túl sok magzatvíz veszi körül. Koraszülést okozhat a tüdőgyulladás, a vesegyulladás és a vakbélgyulladás (appendicitis) is. A koraszülő asszonyok mintegy 30%- ában a méh fertőzéses eredetű gyulladása áll fenn, bár
A lásd az 1170. oldalt
■ lásd az 1155. oldalt
1152
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
a magzatburok nem repedt meg. Még nem bizonyítót, hogy ezeken az asszonyokon segít-e az antibiotikumkezelés.
Többes terhesség (ikerterhesség): Ha a méhben egynél több magzat van, akkor gyakoribb a veleszületett rendellenesség vagy a vajúdás és a szülés alatti problémák előfordulása.
Túlhordás: A 42 hétnél tovább tartó (túlhordott) terhességben a gyermek halála háromszor gyakrabban következik be, mint normális ideig tartó terhességben. Elektronikus szívmonitorozással és ultrahangvizsgálattal követik ilyenkor nyomon a magzat állapotának alakulását.
A legtöbb terhesség eseménytelenül zajlik le, a szövődmények (komplikációk) többsége pedig kezelhető. A komplikációk közé tartozik a spontán vetélés, a méhen kívüli terhesség, a vérszegénység, az Rh-inkom- patibilitás, a méhlepény rendellenességei, erős hányás, preeklampszia és eklampszia, bőrkiütés, koraszülés és idő előtti burokrepedés. ▲ A legtöbb nő a vetélést követően képes lesz egy következő terhesség sikeres kihordására.
Spontán vetélés és halvaszülés
A vetélés (spontán abortusz) a magzat elvesztése természetes okokból a 20. terhességi hét előtt. A halvaszülés a magzat elvesztése természetes okokból a 20. terhességi hét után.
Az abortusz kifejezést az orvosok a spontán vetélés és a terhesség orvosi befejezése (művi abortusz) szinonimájaként is használják.
A megszületése után spontán légző vagy szívveréssel rendelkező gyermek élve születettnek számít a terhesség bármely szakaszában. Ha ezután meghal, akkor azt újszülöttkori (neonatális) halálozásnak tekintik.
A terhes asszonyok mintegy 20- 30%-a tapasztal némi vérzést vagy görcsöket a terhesség első 20 hetében. Az ilyen esetek körülbelül fele végződik vetéléssel.
A vetélések mintegy 85%-a az első 12 terhességi héten következik be; hátterükben rendszerint a magzat
▲ lásd az 1178. oldalt
■ lásd az 1128. oldalt
rendellenessége áll. A fennmaradó 15% a 13. és a 20. hét között történik, ezek mintegy kétharmadában az anyában rejlik az ok, egyharmadának oka ismeretlen. Számos tanulmány tanulsága szerint az anya érzelmi zaklatottsága nem áll kapcsolatban a vetéléssel.
A vetélést megelőzően az asszonynak általában pecsételő vagy nagyobb mennyiségű vérzése és hüvelyi folyása van. A méh összehúzódik, ami görcsöket okoz. Ha a vetélés folytatódik, akkor a vérzés, a folyás és a görcsök súlyosabbá válnak. Végül a méh tartalma részben vagy egészben kiürül.
A vetélés korai fázisában ultrahangvizsgálattal megállapítható, hogy a magzat életben van-e még. Ez a vizsgálat és további egyéb vizsgálatok alkalmasak a vetélés után annak megállapítására, hogy a teljes méh- tartalom kiürült-e.
Ha a méh tartalma teljes egészében kiürült (befejezett vetélés), kezelésre nincs szükség. Ha a méhtarta- lomnak csak egy része ürült ki (befejezetlen vetélés), vákuumaspirációvalB kell kiüríteni a méhet.
Ha a magzat elhal, de a méhben marad (abbamaradt vetélés), akkor az orvosnak kell eltávolítania a magzatot és a méhlepényt, legtöbbször vákuumaspirációval. Késői abbamaradt vetélésben a méhet összehúzó és a méhtartalom kiürítését serkentő gyógyszer, például oxitocin használatos.
Ha az első 20 terhességi hét során vérzés vagy görcsök lépnek fel (fenyegető vetélés), akkor ágynyugalom javasolt, mert az sokszor csökkenti ezeket a tüneteket. Ha megvalósítható, a nő ne dolgozzon és otthon se legyen talpon. A közösülés kerülendő, bár még nem
Terhességi szövődmények
1153
bizonyították be teljesen, hogy köze lenne a vetéléshez. Hormonokat nem szoktak alkalmazni, mert szinte kivétel nélkül hatástalanok és fejlődési rendellenességet okozhatnak, például szivhibát vagy a szaporítószervek defektusát. A dietilstilbösztrol (DES) nevű szintetikus hormonnak ebben a fejlődési stádiumban kitett leánymagzatban például később hüvelyrák alakulhat ki.
Fenyegető vetélés alakulhat ki, ha a méhnyak a gyenge kötőszövete miatt túl korán megnyílik. A méhnyak nyílását néha műtéttel zárni lehet (cerclage) öltések (varrat) segítségével, melyeket csak közvetlenül a szülés előtt szednek ki.
A szeptikus vetélés roppant veszélyes fertőzés. A méhtartalmat haladéktalanul el kell távolítani, a fertőzést pedig nagy dózisú antibiotikummal kezelni kell.
Méhen kívüli (ektópiás) terhességnek nevezik, ha a magzat a méhen kívül – a méhkürtben, a méhnyakcsatornában vagy a kismedence, illetve a has üregében -fejlődik.
Normális esetben az egyik petefészekből kilökődő petesejt besodródik a petevezető (méhkürt)A nyílásába. A vezetőn belül a kürtöt borító finom, szőrszerű csillók továbbítják; így éri el a méhet néhány nap alatt. Általában a pete a petevezetőben termékenyül meg, de a méhfalba ágyazódik be. Ha azonban a méhkürt elzáródott – például egy korábbi fertőzéses gyulladás következtében -, a pete mozgása lassú lehet, sőt le is állhat. A megtermékenyített pete néha nem ér el a méhig, s ilyenkor méhen kívüli terhesség lehet a következmény.
Minden 100-200 terhességből egy a méhen kívüli terhesség. Nem teljesen tisztázott okok miatt egyre gyakrabban fordul elő. A méhen kívüli terhesség valószínűségét növeli, ha az asszonynak petevezető-rend- ellenessége van, korábban már volt méhen kívüli terhessége, magzatként dietilstilbösztrol hatásának volt kitéve, vagy tökéletlen a petevezető-ligatura (a petevezető átvágásával vagy lekötésével járó sterilizáló eljárás) eredménye. A méhen kívüli terhesség fehér bőrű asszonyokban ritkább, mint más rasszba tartozó nők esetében. Fokozott a méhen kívüli terhesség veszélye abban a ritka esetben is, ha a nő a felhelyezett méhen belüli fogamzásgátló eszköz (IUD) ellenére esik teherbe.
A méhen kívüli terhesség általában valamelyik petevezetőben keletkezik (kürtterhesség). Ritkábban előfordul más helyeken is, például a méhnyakcsatomában, a petefészekben, a kismedence vagy a has üregében. A méhen kívüli terhesség életveszélyes és a lehető legrö-
A magzat elvesztése a 12. terhességi hét előtt.
Késői (középidős)
A magzat elvesztése a 12. és 20. terhességi hét között.
Spontán
A magzat elvesztése természetes úton.
A terhesség befejezése orvosilag.
Terápiás
A magzat eltávolítása az anya életének megmentése vagy egészségének megőrzése céljából.
Fenyegető
Az első 20 terhességi hét során jelentkező vérzés vagy görcsölés. ami a magzat veszélyeztetettségére utal.
Elkerülhetetlen
Tűrhetetlen fájdalom vagy vérzés a méhnyak megnyílásával, ami azt jelzi, hogy a terhes asszony a magzatot el fogja veszíteni.
Befejezetlen
A méhtartalomnak csak egy része távozik vagy megreped a magzatburok.
Befejezett
A teljes méhtartaiom kiürül.
Habltuális
Három vagy több egymást követő vetélés.
Abbamaradt
Halott magzat visszatartása a méhben 4 hétig vagy ennél tovább.
Szeptikus
A méhtartaiom fertőződése az abortusz előtt, alatt vagy utána.
videbb időn belül befejezendő. Az Egyesült Államokban minden 826 méhen kívüli terhes asszony közül 1 belehal a szövődményekbe.
▲ lásd az 1137. oldalon lévő ábrát
1154
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Anyai állapotok, melyek vetélést válthatnak ki
Rendellenes méh
Gyenge (elégtelen) méhnyak, ami a méh megnagyobbodása következtében kinyílhat
Hipotireózis
Diabétesz
Fertőzés, például citomegalovírus-fertőzés vagy rubeola
Kokainhasználat, különösen crack formájában
Hiányos táplálkozás
A méhen kívüli terhesség jelei közé tartozik a pecsételő vérzés és a görcsölés, különösen ha elmaradt menstruációt követ ilyen panasz. Ezek a tünetek azért jelentkeznek, mert a magzat elhalását követően a méhnyálkahártya ugyanúgy leválik, mint normális menstruációkor.
Ha a magzat korai stádiumban hal el, akkor a petevezető nem károsodik. Ha azonban a magzat tovább növekedik, akkor megrepesztheti a petevezető falát, ami vérzést okoz. Ha a vérzés fokozatos, akkor fájdalmat és időnként a meggyűlő vér miatt nyomó jellegű alhasi fájdalmat okozhat. Ha a vérzés hirtelen lép fel, akkor a vérnyomás nagy mértékű csökkenését váltja ki, és akár sokkot is okozhat. Legjellemzőbb esetben a nő a 6-8. terhességi hét táján hirtelen erős fájdalmat érez, majd elveszti eszméletét. Az ilyen tünetek rendszerint a petevezető megrepedése okozta masszív hasüregi vérzésre utalnak.
Méhen kívüli terhességben a magzat néha részben az egyik petevezetőben, részben a méhben található. Ilyenkor is gyakori a pecsételő vérzés és a görcsölés. Ebben az elhelyezkedésben a magzatnak több helye van a növekedéshez, s emiatt a méhen kívüli terhesség megrepedése is később, általában a 12. és 16. terhességi hét között következik be. Ilyenkor a repedés katasztrofális következménnyel járhat, halálozási rátája is magasabb.
A méhen kívüli terhesség gyanúja akkor merül fel, ha a nő vér- és vizelettesztje terhességet mutat, de mé- he kisebb méretű, mint amekkorát a terhességi kor
alapján várni lehet. Ultrahangvizsgálattal esetenként látható, hogy a méh üres, és hogy a medence vagy a has üregében vér található. Ilyenkor az orvos laparoszkópot (a hason ejtett apró metszésen át bevezetett száloptikás csövet) használ a méhen kívüli terhesség közvetlen megtekintésére.
A kórisme megerősítéséhez az orvos néha a hüvelyfalon keresztül tűt szúr a medence üregébe és mintát vesz az ott felhalmozódott vérből, amely a méhen kívüli terhességből származik – ezt az eljárást Douglas- punkciónak hívják. A vénából vagy artériából vett vérrel ellentétben ez a vér nem alvad meg.
A méhen kívüli terhességet általában műtéttel el kell távolítani. Ha a petevezetőben helyezkedik el, akkor a sebész rendszerint bemetszi a petevezetőt és eltávolítja a magzatot, valamint a méhlepényt. A petevezetőt nyitva hagyja, hogy hegszövet nélkül begyógyulhasson, mert a hegszövet jelenléte akadályozhatja a későbbi teherbeesést. Egyes ritka esetekben a petevezető már annyira roncsolt, hogy nem lehet helyreállítani, hanem el kell távolítani.
Olyan korai kürtterhességben, melyben a magzat szívhangja még nem észlelhető, műtét helyett a metotrexát nevű szer alkalmazható.
Vérszegénységnek (anémiának nevezzük az olyan állapotot, amelyben a vörösvértestek száma vagy a bennük levő hemoglobin (az oxigént szállító fehérje) mennyisége kevesebb a normálisnál. ±
A terhesség folyamán a vértérfogat megnő, úgyhogy a vörösvértest- és hemoglobin-koncentráció enyhe csökkenése (hemodilució, a vér felhígulása) normális jelenség.
Terhesség alatt több vasra van szükség, mert az asz- szonynak saját magán kívül a magzatot is el kell vele látnia (a vas a vörösvértestek képződéséhez nélkülözhetetlen). Terhességben a vérszegénység leggyakoribb fajtája a vashiányos vérszegénység, amit legtöbbször a táplálék nem elegendő vastartalma idéz elő. Hasonló típusú vérszegénység jön létre már megelőzően fennálló vashiány következtében is, melynek oka menstruációs vérzés kapcsán történő vasvesztés vagy megelőző terhesség lehet. Ritkább esetben a vérszegénység oka a fólsavhiányos (foláthiányos) étrend: a fólsav egy, a vörösvértestek termeléséhez szintén szükséges B-vita- min.
a lásd a 742. oldalt
Terhességi szövődmények
1155
A méhen kívüli terhesség lehetséges elhelyezkedése
A diagnózist vérvétellel nyert mintából állítják fel, a vörösvértestszám, a hemoglobinszint és a vaskoncentráció meghatározásával.
A vashiányból fakadó vérszegénységet vastablettával kezelik. A vaskiegészítés nem veszélyezteti a magzatot, de az anyának hasfájást és székszorulást okozhat, különösen ha nagy dózisban szedi a tablettát. Egyelőre kérdéses, hogy minden terhes nőnek érdemes-e vaspótlásban részesülnie. Ennek ellenére a legtöbb terhes nőnek ajánlják akkor is, na’a vörösvértestszá- muk és a hemoglobinszintjük megfelelő, hogy az előrehaladó terhességben mindig biztosítva legyen saját maga és magzata számára a kellő vasmennyiség. A fólsavhiányos vérszegénységet fólsavtablettával kezelik. A sarlósejtes vérszegénységben A (egy rendellenes hemoglobinnal járó betegségben) szenvedő terhes asz- szonyok kezelése vitatott, néha vérátömlesztésre van szükségük.
Az Rh-inkompatibilitás a terhes asszony és magzata Rh-vércsoportjának összeférhetetlenségét jelenti.
Az Rh-inkompatibilitás következményeként az anya antitesteket termel a gyermek vörösvértestjei ellen. Az antitestek miatt a vörösvértestek egy része megreped, ami hemolítikus betegséget, egyfajta vérszegénységet okozhat a gyermekben.
Az ember vércsoportját a vörösvértestek felszínén elhelyezkedő molekulák határozzák meg, amelyek jelzik, hogy a sejt az illető sajátja. Az Rh-vércsoport az ilyen molekulák egy részére vonatkozik. Közülük az egyik, az Rh0(D) okozza leggyakrabban az Rh-inkom- patibilitási problémákat. Ha a vörösvértesten vannak
A lásd az 1162. oldalt
1156
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Rh0(D) molekulák, akkor a vér Rh-pozitív, ha nincsenek, akkor a vér Rh-negatív.
A probléma akkor jelentkezik, ha az anya vére Rh- negatív, a magzaté pedig Rh-pozitív, amit az Rh-pozitív vércsoportú apától örökölt. A magzat vére érintkezhet az anya vérével a méhlepényen keresztül; különösen a terhesség vége felé és szülés alatt van erre lehetőség. Az anya szervezete idegen anyagként kezeli a magzat vörösvértestjeit, antitesteket termel ellenük, hogy elpusztítsa őket (Rh-antitestek). Az anya antitestszintje a terhesség során egyre nőhet, és néha az antitestek bejutnak a méhlepényen át a magzatba, ahol elpusztítják a vörösvértestjei egy részét. Ennek eredményeképp hemolítikus betegség alakulhat ki a magzatban (erythroblastosis foetalis, ejtsd: eritroblasztózis fotálisz) vagy az újszülöttben (eritroblasztózis neona- torum ).± Az első terhesség során a magzatban vagy újszülöttben ritkán jelentkezik ez a probléma, mert a magzat és az anya vére között nincs jelentős érintkezés egészen a szülésig. A további terhességekben azonban az anya immunrendszere egyre érzékenyebbé válik az Rh-pozitív vérrel szemben és minden egyes terhesség során egyre korábban termel ellene antitesteket.
A vörösvértestek elpusztítása a magzat vérszegénységéhez és bilirubin (az elpusztult vörösvértestekből származó bomlástermék) vérszintjének emelkedéséhez vezet. Ha a bilirubinszint túlzottan megemelkedik, a magzat agya kárt szenvedhet.
Az Egyesült Államok fehér lakosságának 85%-a Rh-pozitív vércsoportú, és a házasságok 13%-ában a férfi vére Rh-pozitív, a nőé pedig Rh-negatív. Az ilyen párok gyermekei közül minden 27. gyermekben fejlődik ki hemolítikus betegség.
A terhesség alatt elvégzett első orvosi vizsgálat során meghatározzák a nő vércsoportját. Ha a vére Rh- negatív, az apa vércsoportját is meghatározzák. Ha az ő vére Rh-pozitív, akkor megmérik az anyában az Rh- antitestek vérszintjét.
Az anya és a magzat vére a szülés során kapcsolatba kerülhet egymással, s ennek következtében az anya szenzitizálódik és antitesteket termelhet. Ezért megelőzésképp Rh0(D) immunglobulin formájában Rh- antitestet adnak be az Rh-negatív vércsoportú anyának az Rh-pozitív vércsoportú gyermek születése utáni 72
± lásd az 1211. oldalon lévő táblázatot
B lásd az 1160. oldalt
órán belül, sőt koraszülés és vetélés esetén is. Ezzel a kezeléssel elpusztítják azokat a magzati sejteket, melyek szenzitizálhatnák (érzékennyé tehetnék) az anya immunrendszerét, s így a későbbi terhességek magzatai nem veszélyeztetettek. Az anyák mintegy I – 2%-ában azonban az injekcióval nem sikerül megakadályozni a szenzitizációt, ennek valószínűleg az az oka, hogy már a terhesség korábbi szakában megtörtént. A korai szenzitizációt az Rh-negatív anyának a 28. terhességi héten és a szülés után beadott Rh-antitest-injekcióval lehet megelőzni.
Az orvos az anya Rh-antitestjeinek változó szintjét figyelemmel kísérve előre tudja vetíteni, hogy lesz-e probléma a magzattal. Ha az anya Rh-antitestszintje a terhesség során túlzottan megemelkedik, akkor amnio- centézist végeznek. Az eljárás abból áll, hogy a bőrön át egy tűt vezetnek be a magzatot a méhben körülölelő amnionzsákba, s onnan folyadékmintát vesznek. A folyadékmintában megmérik a bilirubinszintet. Ha a szint túl magas, a magzatnak vérátömlesztést adnak. Kiegészítő vérátömlesztéseket adnak még ezután 10 14 naponta a 32-34. terhességi hétig bezárólag, amikor általában már megindítják a szülést. Az újszülött a megszületése után rendszerint még egy vagy több vérátömlesztésben részesül. Kevésbé súlyos esetben csak a születés után adnak vérátömlesztést.
Az idő előtti lepényleválás (abruptio placentae) azt jelenti, hogy a normális elhelyezkedésű méhlepény túl korán leválik a méh faláról, vagyis a leválás már a terhesség ideje alatt megtörténik, ahelyett, hogy csak a szülés után következne be.
A méhlepény leválása lehet részleges, néha csak 10-20%-os, vagy teljes. A leválás oka ismeretlen. A terhességek 0,4—3,5%-ában történik idő előtti leválás. Magas vérnyomásban, szívbetegségben, diabéteszben reumás betegségben^ és kokain használata esetén az asszonyt jobban veszélyezteti e szövődmény.
A méh a méhlepény leválásának megfelelő felszínen vérzik. A vér kijuthat a méhnyakon és a hüvelyen keresztül a külvilágba (külső vérzés) vagy megrekedhet a méhlepény mögött (rejtett vérömleny). A tünetek a leválás fokától és a vérvesztés mértékétől függenek: előfordulhat hüvelyi vérzés, hirtelen kezdődő folyamatos vagy görcsös hasi fájdalom és hasi nyomásérzékenység. A kórismét általában ultrahangvizsgálat segítségével állítják fel.
Terhességi szövődmények
1157
A méhlepény rendellenességei
Normális esetben a méhlepény a méh felső részében, szorosan a méhfalhoz rögzülve helyezkedik el. Idő előtti lepényleválás esetén a méhlepény túl korán leválik a méhfalról, méhvér- zést okozva és megfosztva a magzatot az oxigén- és tápanyagellátástól. Az ilyen állapotban lévő asszonyt kórházba fektetik és néha idő előtt
világra segítik a gyermekét. Elölfekvő lepény esetén a méhlepény a méhnyak fölött vagy annak közelében, a méh alsó részében helyezkedik el. Egyik tünete lehet a terhesség késői szakaszában kezdődő fájdalmatlan vérzés, ami egyre erősbödik. A gyermeket legtöbbször császármetszéssel emelik ki.
A leválás miatt romlik a magzat oxigén- és tápanyagellátása, s akár a magzat halála is bekövetkezhet. Az asszonyban fellépő szövődmények közé tartozik az esetleg nagyfokú vérveszteség, a testszerte jelentkező véralvadás az erekben (disszeminált intravaszkuláris koaguláció; DIC), a veseelégtelenség és a bevérzés a méhfal rétegei közé. Az ilyen szövődmény gyakoribb a preeklampsziás terhes asszonyokban és annak jele lehet, hogy a magzat végveszélyben van vagy meghalt.
Amint felállították a diagnózist, az asszony kórházba kerül. A kezelés legtöbbször csupán ágynyugalom, kivéve ha a vérzés életet veszélyeztető mértékű, a magzat végveszélyben van vagy a szülés tervezett időpont
ja közel esik. A hosszabb pihenés hatására a vérzés csillapodhat. Ha a tünetek enyhülnek, az asszony nyugodtan felkelhet és sétálgathat, sőt, néha haza is engedik a kórházból. Ha a vérzés folyatódik vagy súlyosabbá válik, akkor az anya és magzata számára is gyakran a szülés terminus előtti megindítása lehet a legjobb megoldás. Ha hüvelyi szülés nem lehetséges, akkor császármetszést alkalmaznak.
(placenta previa)
Elölfekvő lepényről (placenta prévia) beszélünk, ha a méhlepény a méhnyak fölött vagy a méhnyak közelében, a méh alsó részébe ágyazódik be.
1158
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A méhlepény a méh belseje felől teljesen vagy részlegesen elzárhatja a méhnyakcsatoma nyílását. Körülbelül 200 terhességből 1 esetben van elölfekvő méhlepény, rendszerint olyan anyákban, akiknek több mint egy terhességük volt, vagy valamilyen méhet érintő betegségben, például ftbrómában szenvednek.
A terhesség vége táján hirtelen fájdalmatlan hüvelyi vérzés jelentkezik, mely igen erőssé válhat. A vér néha élénkpiros színű. Az orvos ultrahangvizsgálattal állítja fel a diagnózist, és ezzel tudja elkülöníteni az elölfekvő lepényt az idő előtt levált lepénytől (abrupció piacenté).
Ha nagyon erős a vérzés, ismételt vérátömlesztésekre lehet szükség. Ha a vérzés mérsékeltebb és a szülés időpontja nem túl közeli, akkor legtöbbször ágynyugalmat javasolnak. Amennyiben eláll a vérzés, rendszerint járkálásra bíztatják az asszonyt. Ha a vérzés nem indul újra, a nő általában hazamehet, feltéve, hogy szükség esetén könnyen vissza tud térni a kórházba. Szinte mindig császármetszést végeznek, mert ha a nő vajúdni kezd, a méhlepény hajlamos a rendkívül korai leválásra és ezáltal a magzatot megfosztja oxigénellátásától, ezenkívül súlyos vérzés fenyegeti az anyát.
A terhességi vészes hányás (hyperemesis gravidorum, ejtsd: hiperemezisz gravidarum) a szokványos reggeli émelygéssel ellentétben igen súlyos hányingert és hányást jelent, ami kiszáradáshoz és legyengüléshez vezet.
Eredete ismeretlen. A hányást lelki tényezők kiválthatják vagy súlyosbíthatják. A hiperemezisz gravi- darumban szenvedő nő testsúlya csökken és kiszárad. Ha az asszonynak reggelente hányingere van, de testsúlya növekszik és nem szárad ki, akkor nem hiperemezisz gravidarumban szenved.
A kiszáradás veszélyes változásokat okozhat a vér elektrolit-értékeiben, és a vér túlzottan savas kémhatásúvá válhat.Á Ha a hányás továbbra is fennáll, károsodhat a máj is, néha megreped vagy vérezni kezd. További súlyos szövődmény a szem látóhártyájának bevérzése (retinitisz hemorrágia), amit a hányás közben megemelkedett vérnyomás vált ki.
Minthogy a terhességi vészes hányás az anya és magzata életét is veszélyeztetheti, az anyát kórházba fektetik
és intravénásán folyadékot, glukózt (egy egyszerű cukrot), elektrolitoldatokat és esetenként vitamint kap. Nem szabad ennie és innia 24 órán keresztül, és az igénynek megfelelően hányingercsökkentő és nyugtató gyógyszereket is alkalmaznak. Ha a kiszáradást megszüntették és leküzdötték a hányást, gyakori, apró adagokban elkezdhet pépes ételeket fogyasztani. Ha nagyobb mennyiségű ételt is képes tolerálni, akkor az adagot növelni lehet. A hányás legtöbbször néhány nap alatt elmúlik. Ha visszatérnek a tünetek, a kezelést megismétlik.
A preeklampszia a terhesség 20. hete és a szülést követő első hét vége között jelentkező magas vérnyomás, amellyel együtt a vizeletben fehérjeürítés (proteinuria), vagy folyadékvisszatartás (ödéma) tapasztalható. Az eklampszia a preeklampszia súlyosabb formája, amely görcsök vagy kóma kialakulásához vezet.
A preeklampszia a terhes asszonyok 5%-ában fordul elő. Gyakoribb első terhességben és olyan nőkben, akiknek már egyébként is magas a vérnyomásuk vagy érbetegségük van. Minden 200 preeklampsziás nő közül egyben kifejlődik az eklampszia, ami általában halálos kimenetelű, hacsak nem kezelik azonnal. A preeklampszia és az eklampszia okát nem ismerjük. A méhlepény túl korai leválása a méhfalról fokozza a preeklampszia előfordulási valószínűségét.
Preeklampsziában a vérnyomás meghaladja a 140/90 Hgmm-t, megdagad az arc vagy a kéz és kórosan nagy a vizelet fehérjetartalma. Preeklampsziára gyanúsnak tekintik azt az asszonyt is, akinek vérnyomása a terhesség alatt határozottan megemelkedik, bár 140/90 Hgmm alatt marad.
A preeklampsziás asszonyok újszülöttei esetében 4-5-ször gyakrabban fordul elő valamilyen születés utáni szövődmény, mint az ilyen betegségben nem szenvedő anyák újszülötteinél. Az újszülöttek a méhlepény működési zavara miatt alacsony súlyúak, vagy koraszülöttek lehetnek.
A közönséges magas vérnyomással (hipertóniával) ellentétben a preeklampszia és az eklampszia nem reagál a vízhajtókra (a folyadékfelesleget eltávolító gyógyszerekre) és a sószegény diétára. Az asszony fogyasszon normális mennyiségű sót és igyon több vizet. Az ágynyugalom igen fontos. A nőnek gyakran azt tanácsolják, hogy a bal oldalára feküdjön, ezáltal a hasban elhelyezkedő, a vért a szívbe szállító nagy vénára (a véna cava inferiorra) kevesebb nyomás nehezedik, így tehát javul a vérkeringés. A vérnyomás csökkenté-
a lásd a 676. oldalt
Terhességi szövődmények
sere és a görcsök megelőzésére intravénásán magnéziumszulfátot szoktak adni.
Az enyhe preeklampsziában szenvedő nő számára elegendő lehet az otthoni ágynyugalom, de 2 naponta keresse fel orvosát. Ha nem tapasztalható gyors javulás, általában kórházba küldik, és ha a kórházban is folytatódik az állapot, akkor a lehető leggyorsabban világra hozzák a gyermeket.
A súlyos preeklampsziás asszonyt kórházba küldik és ágynyugalomban tartják. Az intravénásán adott folyadék és magnéziumszulfát általában enyhíti a tüneteket. A vérnyomás legtöbbször 4-6 óra alatt a normális szintre süllyed. Ekkor a magzat biztonságosan megszülhető. Ha a vérnyomás magas marad, a szülés megkísérlése előtt kiegészítő gyógyszeres kezelést alkalmaznak.
A súlyos preeklampszia és eklampszia egyik veszélyes szövődménye az angol elnevezések alapján HELLP-szindrómának nevezett tünetegyüttes, melynek összetevői a következők:
- Wemolízis (a vörösvértestek pusztulása)
- Emelkedett májenzimszintek (angolul elevated Ziver enzymes), ami a májkárosodás jele
- Alacsony vérlemezkeszám (angolul Zow piatelet count), ami véralvadási zavarra utal: ennek a szülés alatt vagy utána súlyos következményei lehetnek.
Ha a preeklampszia kezelésével késlekednek, nagyobb a HELLP-szindróma kialakulásának valószínűsége. Ha fennáll a tünetegyüttes, akkor a magzatot a lehető leggyorsabb módon, császármetszéssel hozzák világra, kivéve azt az esetet, ha a méhnyak már kellően kitágult és így azonnal megindulhat a hüvelyi szülés.
A szülés után szoros megfigyelés alatt tartják az anyát, hogy az eklampszia jeleit azonnal észrevegyék. Az eklampszia az esetek egynegyedében szülés után jelentkezik, legtöbbször az első 2-4 napon. Ahogy a nő állapota fokozatosan javul, javasolják neki, hogy járkáljon egy keveset. A vérnyomás rendben tartására néha enyhe nyugtatót adnak. A kórházi tartózkodás néhány naptól több hétig is eltarthat, az állapot súlyosságának és szövődményeinek függvényében. A szülés utáni néhány hónapban legalább kéthetente ellenőrzés szükséges. A magas vérnyomás 6-8 hétig megmaradhat. Ha még hosszabb ideig magas marad, akkor valószínűleg az eklampsziától független eredetű.
Bizonyos bőrkiütések kizárólag terhesség kapcsán fordulnak elő. Ilyen például a herpesz gesztacionisz és a terhességi urtikária.
1159
Herpesz gesztacionisz
A terhességi herpesz (herpes gestationis, ejtsd: herpesz gesztacionisz) erősen viszkető, folyadékkal telt hólyagos kiütések formájában jelenik meg.
A herpesz elnevezés félrevezető, mert a kiütést nem herpeszvírus és nem is egyéb vírus okozza. Oka valószínűsíthetően a rendellenes, a szervezet saját szöveteivel reagáló antitestekben rejlik (autoimmun reakció). A Ez a nem túl gyakori kiütés a terhesség 12. hete után bármikor, vagy a szülés után közvetlenül jelentkezik.
A viszkető kiütéseket általában kicsiny, folyadékkal telt hólyagcsák (vezikulák) és nagyobb, szabálytalan alakú folyadéktartalmú duzzanatok (bullák) alkotják. Gyakran a hasbőrön jelentkeznek először, majd szétterjednek. A kiütés néha gyűrű alakban lép fel, a külső szélen elhelyezkedő hólyagcsákkal. Jellegzetes esetben a szülés után gyors romlást mutat, majd néhány hét vagy hónap alatt eltűnik. További terhességek alatt vagy fogamzásgátló tabletta szedésekor gyakran kiújul. Néha a gyermek is hasonló kiütéssel születik, ami rendszerint kezelés nélkül, néhány hét alatt elmúlik.
A kórisme megerősítéséhez az érintett bőrterületből apró mintát vesznek és elküldik a laboratóriumba, ahol megvizsgálják, hogy jelen vannak-e antitestek.
A kezelés célja, hogy az erős viszketés enyhüljön és ne keletkezzenek újabb hólyagok. Enyhébb kiütés esetén legtöbbször jó hatású a közvetlenül a bőrre kenve gyakran alkalmazott kortikoszteroid kenőcs. Kiterjedtebb kiütések esetén szájon át adnak kortikoszteroidokat. A terhesség késői szakaszában adott kortikoszteroid a magzatra valószínűleg nincs káros hatással. Ha a szülést követően a viszketés súlyosabbá válik vagy szétterjednek a kiütések, akkor nagyobb dózisú kortikoszteroidra lehet szükség.
Terhességi urtikária
A terhességi urtikária a terhesség alatt f ellépő egyszerű, viszkető kiütés.
Oka ismeretlen. Erősen viszkető, piros, szabálytalan alakú, lapos vagy kissé kiemelkedő, csalánkiütéshez hasonlító foltok jelennek meg a hason – középpontjukban néha apró, folyadékkal telt hólyagcsával. A kiütés tovaterjed a combra, fenékre és néha a karokra is. Viszkető foltok százai jelenhetnek meg. A bőr körülöttük
A lásd a 816. oldalt
1160
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
gyakran halvány. A kiütés általában a terhesség utolsó 2-3 hetében, esetenként pedig az utolsó pár napban tűnik fel. A 24. hét után azonban bármikor előfordulhat. A viszketés annyira kellemetlen lehet, hogy az asszony nem tud tőle aludni. A szülés után rendszerint igen hamar elmúlik és a következő terhességek alkalmával nem tér vissza.
Ezt a fajta kiütést néha nehéz biztosan diagnosztizálni, mert nincs olyan vizsgálat, amellyel egyértelműen bizonyítható lenne a terhességgel való összefüggés.
A viszketést és a kiütést 2-4 nap alatt elmulaszthatjuk kortikoszteroid kenőcs gyakori alkalmazásával. Súlyosabb kiütés esetén néha szájon át adnak kor- tikoszteroidot, melynek a terhesség késői szakaszában szedve valószínűleg nincs magzatkárosító hatása.
betegségek
A terhesség alatt bizonyos betegségek, például a szív- és vesebetegségek, a vérszegénység, a fertőzés vagy a diabétesz, szövődmény kialakulásához vezethetnek. A szövődmény néha csak a terhes asszonyt, néha az asszonyt és magzatát is érinti.
Az Egyesült Államokban a fogamzóképes korú nők körében csökkent a szívbetegség előfordulása, valószínűleg amiatt, mert a szívet károsító gyermekkori betegség, a reumás lázA lényegesen ritkább manapság. A teherbe esés előtt súlyosan szívbeteg nők mintegy 1%-a a terhesség következtében, rendszerint szívelégtelenségben meghal. A fejlett diagnosztika és kezelés jóvoltából azonban a legtöbb szívbeteg nő biztonságban, egészséges gyermeket szülhet. A gyermekvállalás hosszú távon nem befolyásolja a szívműködésüket és nem csökkenti életkilátásaikat.
A vérkeringésben terhesség alatt normálisan bekövetkező változások a szívre többletterhet rónak,*s ezért a terhes vagy gyermeket tervező nő mindenképp közölje orvosával, hogy van-e vagy volt-e valaha szívbetegsége.
Terhességben a szívbetegségek kórismézése nehezebb. Terhesség alatt a vér összmennyisége megnövekszik, s ez zörejeket (a szíven örvénylő áramlással átha-
ladó vér keltette zajt) okoz, ami szívbetegség gyanúját keltheti, jóllehet szívbetegség nem áll fenn. Ezenkívül a vénák is kitágulnak, a szív szaporábban ver és röntgenfelvételen más képet ad.
Szívelégtelenség
A szívelégtelenség lényege, hogy a szív képtelen a szervezetbe kielégítő mennyiségű vért pumpálni.
A terhesség előrehaladtával a szívelégtelenségben szenvedő asszony néha egyre fáradtabbnak érzi magát, még akkor is, ha eleget pihen, kerüli a stresszt, tápláló ételeket fogyaszt, vasat szed a vérszegénység megelőzésére és korlátozza a súlygyarapodását. Különös figyelmet érdemelnek azok az időszakok, melyekben a szívre a legnagyobb terhelés hárul, vagyis a 28. és 34. terhességi hét közötti periódus, a szülés alatti és az azt közvetlenül követő időszak. Az anya szívbetegsége befolyásolhatja a magzatot. Az anya szívelégtelenségének egy-egy megnyilvánulása során a magzat meghalhat vagy túl korán megszülethet (koraszülés).
A szülési munka és az összehúzódó méhből a szívbe visszajutó nagy mennyiségű vér nagymértékben növeli a szív terhelését. Minden méhösszehúzódás alkalmával a szív ilyenkor 20%-kal több vért pumpál. A súlyos szívelégtelenségben szenvedő asszonynak epidurális érzéstelenítőt adhatnak, amellyel a gerincvelő alsó szakaszán kikapcsolják az érzékelést és megszüntetik a szülés alatti préselést. A préselés meggátolja az oxigénfelvételt a nő tüdejében, s ezáltal csökkenti a magzat oxigénellátottságát. A gyermek ekkor fogó segítségével vagy császármetszéssel jön világra. A fogós szülés az anya számára kisebb veszéllyel jár, mint a császármet
lásd az 1303. oldalt
« lásd az 1140. oldalt
Terhességi szövődményt okozó betegségek
1161
szés, bár a magzat sérülésének veszélye nagyobb. Az ilyen sérülések azonban legtöbbször nem jelentősek.
Szülés után a kismama szervezete roppant változó terhet ró a szívre. A szívelégtelenségben szenvedő asz- szonyok még legalább 6 hónapig veszélyeztetettek.
Reumás szívbetegség
A reumás szívbetegség a reumás láz gyakori szövődménye, amelyben egy vagy több szívbillentyű beszűkül, különösen gyakran érintett a kéthegyű billentyű (mitrális billentyű sztenózisk.).
A szívbillentyű-szűkület okozta problémákat a terhesség súlyosbítja. A beszűkült billentyű nem tud megbirkózni a szaporább szívverés, a megnövekedett vértérfogat és a szív terhesség alatti fokozott terhelése által támasztott követelményekkel. Ennek következményeképp folyadék rekedhet meg a tüdőben, tüdőödémát, a mitrális billentyű sztenózis legveszélyesebb komplikációját okozva.
Súlyos reumás szívbetegség esetén a kéthegyű billentyűt általában meg kell operálni. Szükség esetén a műtét a terhesség alatt is elvégezhető, de a nyílt szívsebészeti beavatkozás következtében a magzat elvesztésének, illetve a koraszülésnek a veszélye fokozódik.
A terhesség alatt az asszony korlátozza fizikai aktivitását és kerülje a kifáradást és az idegességet. A vajúdás és szülés optimális esetben a tervezett időpontban vagy néhány nappal azelőtt zajlik. Minthogy a reumás szívbetegségtől károsodott szívbillentyűk fogékonyak a fertőzésekre, a vajúdás során megelőzésképp antibiotikumot adnak, majd 8 órával a szülés után, és minden olyan esemény alkalmával, ami a fertőzés veszélyét növeli, például fogászati beavatkozás vagy a magzatot körülvevő burok megrepedése esetén. Az ilyen fertőzés igen súlyos következménnyel járhat.
Veleszületett szívhibák
Ha a nő veleszületett szívhibában (kongenitális szívbetegségben)® szenved, de a terhesség előtt tünetmentes volt, akkor a legtöbb esetben a terhességi szövődmények kockázata nem emelkedik. Olyan szívbetegségekben azonban, amelyek a jobb szívfelet és a tüdőt érintik, mint például Eisenmenger-szindrómában és primer pulmonális hipertóniában, az asszonyok hajlamosak az eszméletvesztésre és esetleg a szülés alatt vagy közvetlenül utána meghalnak. A halál okát nem ismerik pontosan, de a kockázat elég nagy ahhoz, hogy a terhesség vállalása ellenjavallt legyen. Ha a fenti betegségek valamelyikében szenvedő nő teherbe esik, akkor a lehető legjobb feltételek mellett vezetik le a szülést, teljes újraélesztő-felszerelés készenlétében. A hi
bás szívbillentyűk fertőződésének megelőzésére antibiotikumot alkalmaznak. A vetélés vagy a 20. terhességi hét utáni abortusz is veszélyes e nők számára.
Mitrális prolapszus
Mitrális billetyű prolapszusban a kéthegyű billentyű vitorlái a bal kamra összehúzódásakor beboltosulnak a bal pitvarba, s emiatt kis mennyiségű vér áramolhat vissza a pitvarba (regurgitáció).
A mitrális prolapszus* fiatal nőkben gyakoribb, és általában öröklődik. Tünete a szívzörej, a szívdobogásérzés (palpitáció), és esetenként a szabálytalan szívritmus. A legtöbb nőnél, akinek ilyen rendellenessége van, nem lép fel komplikáció a terhesség során, de szüléskor általában intravénás antibiotikumot kapnak, hogy a szívbillentyűk fertőződését elkerüljék.
A magas vérnyomás® a terhesség előtt is fennállhat, és csak a nők kis százalékában fejlődik ki a terhesség alatt.
Ha az enyhén magas vémyomású nő – 140/90 és 150/100 higanymilliméter (Hgmm) közötti értékkel – gyermeket szeretne, vagy felfedezi, hogy terhes, akkor az orvos legtöbbször leállítja a vérnyomáscsökkentő szerek (antihipertenzívumok) szedését. A gyógyszerek magzatkárosító hatásának ugyanis nagyobb a kockázata, mint amennyi haszna származna a nőnek a kezelésből. Néha korlátoznia kell a sófogyasztást és csökkentenie fizikai aktivitását, hogy a vérnyomását könnyebben lehessen kezelni.
Ha a terhes asszony vérnyomása mérsékelten magas (150/90 és 180/110 Hgmm közötti), akkor gyakran tovább kell szednie a vérnyomáscsökkentő gyógyszereket. A nő számára biztonságos gyógyszerek némelyike azonban károsíthatja a magzatot. Terhes asszonyok kezelésében a leginkább javasolt szerek a metildopa és a hidralazin. Azok a szerek, amelyek a szervezet felesleges víztartalmának eltávolításával csökkentik a vérnyomást (vízhajtók; diuretikumok), csökkentik ugyan a terhes asszony vértérfogatát, de gátolhatják a magzat
lásd a 96. oldalt lásd az 1224. oldalt lásd a 95. oldalt lásd a 112. oldalt
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
1162
növekedését. Ha a nő vízhajtót szedett a vérnyomása csökkentésére, akkor amint felfedezik a terhességét, átállítják metildopára. Szükség esetén hidralazinnal egészítik ki a kezelést. A nőnél havonta ellenőrzik a vesefunkciót, és ultrahanggal követik a gyermek fejlődését. A szülést rendszerint az orvos indítja meg a 38. terhességi héten.
Ha a terhes asszonynak jelentősen magas a vérnyomása (180/110 Hgmm feletti), akkor különleges ellátásra van szüksége. A terhesség ugyanis nagymértékben ronthatja a magas vérnyomást, s ez néha agyödémához, szélütéshez (stroke-hoz), veseelégtelenséghez, szívelégtelenséghez vagy halálhoz vezet. A méhlepény idő előtti leválása a méhfalról (abrup- ció piacenté) gyakrabban fordul elő ilyen asszonyokban: a leválással a magzat oxigén- és tápanyagellátása megszűnik és a magzat meghalhat. Még ha nem válik is le a méhlepény, a magas vérnyomás miatt csökkenhet a lepény vérellátása, s ez lassítja a magzat növekedését. Ha az asszony meg akarja tartani a terhességet, általában erősebb hatású gyógyszert kell adni a vérnyomás csökkentésére. Rendszerint a terhesség második felében – vagy már korábban – kórházba fektetik, saját maga és a magzat védelmében. Ha romlik az állapota, néha az asszony életének megmentése érdekében a terhesség azonnali befejezését javasolják.
A vérszegénység (anémia) olyan állapot, melyben a vörösvértestek száma vagy a bennük lévő hemoglobin (oxigénszállitó fehérje) mennyisége a normálisnál alacsonyabb.
A legtöbb terhes nő valamilyen, veszélyt nem jelentő mértékben vérszegény. A hemoglobin örökletes rendellenességéből fakadó vérszegénységfajták azonban terhességi szövődményt okozhatnak. Ezek a rendellenességek növelik az újszülött megbetegedésének és halálának, valamint az anya megbetegedésének kockázatát. A szülés előtt rutinszerű vizsgálatot végeznek a hemoglobin rendellenességek irányában minden olyan nőben, akinek rasszbeli vagy etnikai hovatartozása, illetve családi kórelőzménye valószínűsíti egy ilyen rendellenesség fennállását. A magzati hemoglobin
rendellenességét korionboholy-mintavétellel vagy amniocentézissel vizsgálják.
A sarlósejtes betegségben,A a leggyakoribb hemoglobin-rendellenességben szenvedő nők a terhesség alatt a fertőzés fokozott veszélyének vannak kitéve. Leggyakrabban tüdőgyulladás, húgyúti fertőzés és a méh fertőződése fordul elő. A sarlósejtes betegségben szenvedő nők mintegy harmadában a terhesség alatt magas vérnyomás alakul ki. Gyakori a sarlósejtes krízis (hirtelen, súlyos fájdalom, melyet a vérszegénység súlyosbodása kísér). Előfordulhat szívelégtelenség és az erek apró vérrögei által okozott életveszélyes tüdőkárosodás (tüdőembólia) is. Minél súlyosabb fokú volt a betegség a terhességet megelőzően, annál nagyobb a kockázata a terhesség alatti egyéb problémáknak és halálozásnak.
Csökkenthető a komplikációk veszélye a hemoglobinszintet fenntartó sorozatos vérátömlesztésekkel és más kezelések segítségével.
Ha a nőnek teherbe esése előtt súlyos vesebetegsége volt, nem valószínű, hogy terminusig ki tudja viselni a terhességet. Ennek ellenére a veseelégtelenség miatt rendszeres művesekezelésben részesülő nők egy része, veseátültetett asszonyok pedig nagy számban adtak már életet egészséges újszülöttnek.
A vesebeteg várandós asszonynak rendszerint szüksége van veseszakorvosi (nefrológiai) és nőgyógyászati ellátásra is. Rutinszerűen ellenőrzik a vesefunkciókat, a vérnyomást és a testsúlyt. A sóbevitelt meg kell szorítani. Vízhajtó szedésével rendben tartható a magas vérnyomás és kihajtható a visszatartott folyadékfelesleg (ödéma). Mivel a gyermek életének megmentése érdekében korai szülés válhat szükségessé, az asz- szonyt a 28. terhességi héttől kezdve kórházban tartják, és általában császármetszést végeznek.
Terhességben gyakori a húgyúti fertőzés, valószínűleg azért, mert a megnagyobbodó méh nyomja a vesét a húgyhólyaggal összekötő vezetéket (húgyvezetéket, urétert), s emiatt lassul a vizeletáramlás. Ha a vizelet lassan áramlik, nem mossa ki a húgyutakból a baktériumokat, emiatt nő a fertőzésveszély. Ez a fertőzés fokozza a koraszülés és a magzatot körülvevő burok megrepedésének veszélyét. Néha a húgyhólyag vagy a húgyvezeték fertőzése tovaterjed a húgyutakon és elér
A lásd a 749. oldalt
Terhességi szövődményt okozó betegségek
1163
a vesébe, ahol gyulladást okoz. A kezelés lényege antibiotikum adása.
Bizonyos fertőző betegségek károsíthatják a magzatot. A veleszületett rendellenességek, főleg a szívhibák és a belsőful-elváltozások egyik leggyakoribb oka a rubeola,a ami jól ismert vírusbetegség. A cito- megalovírus-fertőzés* átjut a méhlepényen és károsítja a magzat máját. A protozoon által okozott toxoplazmózisban* megfertőződhet és károsodhat a magzat agya. A terhes asszonyok jobb, ha elkerülik a közvetlen kontaktust macskákkal és macskák ürülékével, kivéve ha a macska csak a lakáson belül mozog és nem érintkezik más macskákkal. A fertőző májgyulladás (hepatitisz)* súlyos problémákat okozhat terhességben, főként az alultáplált nőkben. A terhesség késői szakaszában megfertőződhet a magzat, s ez fokozza a koraszülés valószínűségét.
A nemi úton átvitt betegségek is okozhatnak szövődményt a terhességben. A chlamydia-fertőzés idő előtti burokrepedéshez és koraszüléshez vezethet.
A humán immundefícienciavírus-fertőzés, ami az AIDS-et okozza, súlyos problémát jelent terhességben. A fertőzött nők mintegy negyede átadja a fertőzést a magzatának. A terhesség lehető legkorábbi szakaszától kezdve ezek a nők AZT-t (zidovudint) kapnak, ami kétharmadával csökkenti a fertőzés magzatra átvitelének előfordulását. Ha a gyermek megfertőződött, akkor rendszerint hamarosan súlyos beteg lesz és kétéves kora előtt belehal az AIDS szövődményeibe. Az anya HIV-betegségének előrehaladását a terhesség valószínűleg nem gyorsítja.
A herpesz genitálisz* hüvelyi szülés esetén átvihető a magzatra. Ha a HIV-fertőzött gyermek elkapja a herpeszt is, akkor életveszélyes agyvelőgyulladás (herpesz enkefalitisz) alakulhat ki. Ha az asszonynak a terhesség vége táján herpeszes bőrelváltozása van, akkor orvosa rendszerint azt javasolja, hogy császármetszéssel hozza világra magzatát, mert így elkerülhető a vírus átvitele a gyermekre.
A cukorbetegség (diabétesz mellitusz) olyan állapot, melyben rendellenesen magas a vércukor (glükóz) szintje**
A terhességben fellépő változások némelyike nehezebbé teszi a diabéteszes asszony számára a vércukor normális szinten tartását. A terhességben termelt hormonok szintjének és fajtájának változásai az inzulinnal szembeni érzéketlenséget okozhatnak, ami egyes nőkben diabéteszbe torkollik.
A terhesség során keletkező vagy akkor megnyilvánuló diabétesz (gesztációs diabétesz) a terhességek 1-3%-ára jellemző. Sokkal gyakrabban fordul elő bizonyos etnikai csoportokban – az amerikai indiánokban, a csendes-óceáni szigetvilág lakóiban és mexikói, indián és ázsiai származású asszonyokban – valamint elhízott nőkben. A terhes asszonyok rutinszerűen gesztációs diabétesz-szűrésen esnek át. A terhesség után az állapot rendszerint megszűnik.
Az elégtelenül kezelt diabétesz mind a magzatot, mind az asszonyt veszélybe sodorhatja. Ha azonban megfelelően kezelik, a kockázat nem nagyobb, mint nem diabéteszes terhes asszonyoknál. Terhesség alatt a diabéteszes nő szájon át szedett vércukorcsökkentő gyógyszerek helyett injekció formájában inzulint alkalmaz, mert a tablettának magzatkárosító hatása lehet. Általában megtanítják a nőt a vércukormérő készülék használatára, s így a terhesség során mindig a megfelelő vércukorérték elérésének érdekében módosíthatja az inzulinadagjait.
A diabétesz a terhes nőben fokozza a fertőzés, a koraszülés és a terhesség okozta magas vérnyomás kialakulásának veszélyét. Ezeket az állapotokat úgy kell kezelni, mint bármely nem diabéteszes terhes asszony betegségét. Ha a vérnyomást rendben tartják, akkor a terhesség nem rontja a diabétesz okozta vesebetegséget és a terhesség során ritkán lép fel veseszövődmény.
A diabéteszes asszony gyermeke szokatlanul nagy mérettel születhet, annak ellenére, hogy az asszony normális vagy majdnem normális szinten tartotta a vércukorszintjét a terhesség alatt. A diabéteszes asszonyok gyermekei között kétszer gyakoribbak a veleszületett rendellenességek. Ezek leginkább akkor fordulnak elő, ha a magzat szerveinek kialakulása idején, főleg a hatodik és hetedik terhességi hét között, a diabéteszt nem kezelték kielégítően. A 16. és 18. terhességi hét között a nő vérében általában megmérik, egy a
a lásd az 1268. oldalt
- lásd a 936. oldalt
> lásd a 899. oldalt
=» lásd az 571. oldalt
- lásd a 946. oldalt
lásd a 717. oldalt
1164
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
magzat által termelt fehérje, az alfa-fotoprotein szintjét.
A magas alfa-fötoproteinszint a gerinc és a gerincvelő fejlődési zavarára (szpina bifidára) utal, az alacsony szint pedig Down-szindrómára.A A terhesség 20. és 22. hete körül ultrahangvizsgálatot végeznek további fejlődési rendellenességek felderítése céljából.
A terhesség 3 utolsó hónapjában a figyelem a magzat egészségi állapotára koncentrálódik, megfigyelik a tüdő fejlődését, és szigorúan rendben tartják az asz- szony vércukorszintjét.
A legtöbb diabéteszes asszony hüvelyi úton szülhet. Ha azonban az asszony nem részesült megfelelő orvosi ellátásban, vagy terhessége korai szakaszában a diabétesz kezelése elégtelen volt, nem feltétlenül tanácsos megvárni a hüvelyi szülést. Ilyen esetben amniocen- tézist végeznek, hogy megállapítsák, mennyire érett a magzat tüdeje – ez utal arra, hogy a magzat képes-e túlélni a megszületést -, s így időben elvégezhetik a császármetszést. Szintén császármetszésre kerül sor, ha a magzat túl nagy mérete miatt nem férne át a szülőcsa- tomán, vagy ha egyéb nehézség áll elő a vajúdás során.
A túlhordás egy diabéteszes anya magzatára nézve különösen ártalmas. A szülés általában természetes módon megtörténik a 40. héten vagy korábban, ellenkező esetben a 40. hét táján rendszerint megindítják a szülést a burok megrepesztésével és oxitocin intravénás beadásával, esetleg császármetszéssel kiemelik a magzatot. Ha a terhesség 42 hétnél tovább tart, a magzat megszületése előtt elhalhat.
Sok diabéteszes asszonynak közvetlenül a szülést követően nincs szüksége inzulinra. Azokban, akik teherbe esésük előtt már cukorbetegek voltak, a szülés után drámaian lezuhan az inzulinigény, majd mintegy 72 óra múlva ismét nőni kezd. Azokat a nőket, akikben terhesség alatt gesztációs diabétesz alakult ki, a szülést követően megvizsgálják, hogy kiderüljön, fennmaradt-e a diabétesz vagy elmúlt.
A cukorbeteg nők gyermekeit alaposan megvizsgálják születésüket követően. Az ilyen gyermekekben gyakoribbak a légzés zavarai, az alacsony vércukor- és kalciumszint, a sárgaság és a magas vörösvértestszám. Ezek a problémák átmenetiek és kezelhetők.
lásd az 1134. oldalt
lásd a 709. oldalt
lásd a 709. oldalt
Terhesség alatt gyakran jelent gondot a pajzsmirigy valamilyen müködészavara. Terhességben a magas pajzsmirigyhormon-szintet leggyakrabban Basedow- kór vagy tireoiditisz okozza® A Basedow-kórt olyan antitestek váltják ki, amelyek a pajzsmirigyet túl sok pajzsmirigyhormon termelésére serkentik. Ezek az antitestek átjuthatnak a méhlepényen, s fokozhatják a magzat pajzsmirigyműködését is (hipertireózis), aminek következtében a magzat szívverésének felgyorsulása (percenként 160-nál több) és növekedésének lelassulása tapasztalható. Basedow-kórban néha olyan antitestek termelődnek, amelyek blokkolják a pajzsmirigy- hormon-termelést. Ezek az antitestek is átjuthatnak a méhlepényen, és meggátolják a magzat pajzsmirigyében a megfelelő mennyiségű pajzsmirigyhormon termelődését (hipotireózis), ami a kreténizmusnak nevezett szellemi fogyatékossághoz vezethet.
A Basedow-kórt különbözőképp kezelik. Általában a lehető legalacsonyabb dózisban propiltiouracilt adnak. Az asszonyt gondos megfigyelés alatt tartják, mert ez a gyógyszer átjut a lepényen és meggátolhatja a megfelelő mennyiségű pajzsmirigyhormon termelődését a magzatban. A 3 utolsó terhességi hónapban a Basedow-kór gyakran javul, így a propiltiouracil dózisát csökkenteni lehet, vagy a gyógyszer akár el is hagyható. Ha elérhető közelségben van egy gyakorlott pajzsmirigy-sebész, akkor a második trimeszterben (a terhesség 4-6. hónapjában) a nő pajzsmirigye kimetszhető (tireoidektómia). A műtét után 24 órával meg kell kezdeni a pajzsmirigyhormon szedését, és ez a kezelés a nő élete végéig fo- lyatódik. A bevett hormon csupán azt a mennyiséget pótolja, amit a pajzsmirigy normális esetben termelne, így tehát nem okoz magzatkárosodást.
Tireoiditiszben, a pajzsmirigy gyulladásakor, a nyak fájdalmasan megduzzad. Terhességben a pajzs- mirigyhormon-szint átmeneti megemelkedése múló tüneteket okoz, amelyek általában nem igényelnek kezelést. A szülést követő néhány hét során hirtelen kialakulhat a tireoiditisz egy fájdalmatlan formája, mely a pajzsmirigyhormon-termelés átmeneti fokozódásával jár. Ez az állapot változatlanul fennmaradhat vagy rosszabbodhat is, időnként vissza-visszatérő, rövid ideig tartó pajzsmirigyhormon-túltermeléses időszakok formájában.
A terhességben tapasztalt alacsony pajzsmirigyhor- mon-szint két leggyakoribb eredete a Hashimoto-tire- oditisz, < melyet a pajzsmirigyhormon termelődését gátló antitestek okoznak, valamint a korábbi Basedow- kór kezelése. Néha a Hashimoto-tireoiditisz átmeneti-
Terhességi szövődményt okozó betegségek
1165
lég javul a terhesség alatt. Alacsony pajzsmirigyhor- mon-szint esetén a beteget pajzsmirigyhormon-pótló tablettával kezelik. Néhány hét múlva megmérik a vér pajzsmirigyhormon-szintjét, s ennek megfelelően szükség esetén módosítják a dózist. A terhesség előrehaladtával gyakran kisebb mértékű változtatásokra van szükség.
A nők 4-7%-ában a szülést követő 6 hónapban a pajzsmirigy rendellenesen működik. Különösen érzékenyek azok a nők, akiknek családi kórelőzményében pajzsmirigybetegség vagy diabétesz fordult elő, vagy akik saját maguk pajzsmirigy-betegségben szenvednek, például megnagyobbodott a pajzsmirigyük (golyva) vagy Hashimoto-tireoiditiszük van. Terhességet követően az alacsony vagy magas pajzsmirigyhor- mon-szint általában múló jelenség, de néha kezelést igényel.
A krónikus aktív hepatitiszben, és különösen a cir- rózisban (kötőszövetes máj el változásban) A szenvedő nők gyakran nehezen esnek teherbe. Akiknek sikerül, azok is veszélyeztetettek a vetélés és a koraszülés szempontjából.
A primer biliáris cirrózis (az epeutak kötőszövetes elfajulása) sokszor átmenetileg rosszabbodik a terhesség alatt, néha sárgaságot vagy a vizelet sötét színét előidézve, de ezek a hatások a szüléssel elmúlnak. A cirrózisos nőkben a terhesség, kiváltképp az utolsó 3 hónap, kissé növeli a nyelőcső vénatágulataiból származó masszív vérzés veszélyét.
Az asztmás® nőket különbözőképpen érinti a terhesség, jóllehet állapotuk inkább romlik, mint javul. Az asztmának is többféle hatása lehet a terhességre, néha gátolja a magzat fejlődését, máskor koraszülést vált ki.
Terhesség alatt az asztma kezelését a rohamok súlyossága és hossza határozza meg. Enyhébb rohamban hörgtágító, például izoproterenol belégzése javasolt, ez kitágítja a tüdő beszűkült légutait. A terhes asszonyoknak azonban nem szabad túlzásba vinni e szer használatát. Súlyosabb rohamban intravénásán adnak be egy aminofillin nevű hörgtágítót. Rendkívül súlyos rohamban (status asthmaticusban) kortikoszteroidokat is alkalmaznak intravénásán. Ha fertőzés áll fenn, antibiotikumot adnak. Roham után ajánlott a hosszú hatástartamú teofillin (egy bizonyos hörgtágító) tabletta
szedése, hogy a további rohamokat megelőzze. Terhesség alatt széles körben alkalmazzák a hörgtágítókat és a kortikoszteroidokat, jelentősebb mellékhatás nélkül.
eritematózus
A szisztémás lupusz eritematózus (lupusz)* * autoimmun betegség, mely nőkben kilencszer gyakoribb, mint férfiakban. Néha terhesség alatt jelentkezik először, vagy a terhesség rontja, esetleg javítja a beteg állapotát. Nem lehet előre megjósolni, hogyan befolyásolja majd a terhesség a lupusz lefolyását, de a betegség fellángolásának jellemző ideje a szülést közvetlenül követő időszak.
A lupuszos asszonyok kórelőzményében gyakran szerepel sorozatos vetélés, középidős vetélés, lassú növekedésű magzat (méhen belüli retardáció) és koraszülés. Az anya lupuszának szövődményei, például a vesebetegség, a magas vérnyomás vagy a szívbetegség, veszélyeztethetik a magzatot vagy az újszülöttet.
Az anyában termelődő, a tüneteket okozó antitestek átjuthatnak a lepényen és a magzatban nagyon lassú szívverést, vérszegénységet, alacsony vérlemezkeszá- mot vagy alacsony fehérvérsejtszámot okoznak. Ezek az antitestek azonban a gyermek születését követően fokozatosan eltűnnek, és az általuk okozott problémák ezzel megoldódnak.
A reumatoid artritisz autoimmun betegség, mely több mint kétszer olyan gyakori nőkben, mint férfiakban.® A reumatoid artritisz terhesség alatt gyakran javul, valószínűleg a vérben a terhesség alatt megemelkedő hidrokortizonszintnek köszönhetően. Ez a betegség nincs hatással a magzatra, de nehéz szülést okozhat, ha az anya csípőízületét vagy az ágyéki (lumbális) gerinc alsó szakaszát érinti.
A lásd az 567. oldalt
■ lásd a 173. oldalt
- lásd a 231. oldalt
• lásd a 227. oldalt
1166
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A miaszténia grávisz (myasthenia gravis) egy izomgyengeséget okozó autoimmun betegség, mely nők körében gyakoribb, mint férfiaknál. A A betegségben szenvedő nő a szülés alatt légzéstámogatásra (asszisztált légzésre) szorulhat. Minthogy a betegséget előidéző antitestek átjutnak a méhlepényen, a beteg anyák gyermekeinek 20%-a miaszténia grávisszal születik. Mivel azonban az anya által termelt antitestek fokozatosan eltűnnek, a gyermek pedig nem termel ilyen antitesteket, az izomgyengeség állapota legtöbbször csak átmeneti.
purpura
Az idiopátiás trombocitopéniás purpura (ITP) autoimmun betegség, melyben nagy mértékben csökken a vérben a vérlemezkék száma, valószínűleg azért, mert kóros antitestek elpusztítják őket. Ennek következménye a fokozott vérzési hajlam. A betegség nők között háromszor gyakoribb, mint férfiakban. Ha a terhesség alatt nem kezelik, a betegség általában súlyosbodik. Az antitestek átjutnak a magzatba, s emiatt a szülés előtt és közvetlenül utána veszélyesen alacsony szintre csökken a vérlemezkeszám. Ennek következtében a vajúdás alatt és szüléskor a magzatban vérzés keletkezhet, s ez károsodáshoz vagy halálhoz vezethet, különösen, ha az agyban történik vérzés. A köldökzsinórból vett vérminta elemzésével a magzati antitestek jelenléte és az alacsony vérlemezkeszint megállapítható. Ha az antitestek átjutottak a magzatba, akkor a szülési sérülés és az ennek következtében kialakuló agyvérzés elkerülésére gyakran császármetszést végeznek. Az antitestek 21 nap alatt eltűnnek, ettől kezdve a gyermek vére normálisan alvad.
Az ITP-s asszonyokban kortikoszteroid segítségével javítani lehet a véralvadást, de a hatás mindössze az esetek felében tartós. A véralvadás átmeneti javítására intravénásán nagy dózisú gammaglobulint lehet adni, így a szülés biztonságosan megindítható, és hüvelyi úton levezethető a befolyásolhatatlan vérzés veszélye nélkül. Vérlemezke-transzfúzió csak abban az esetben jön szóba, ha a magzat védelme érdekében császármetszést végeznek, és ha az anya vérlemezkeszintje olyan alacsony, hogy súlyos vérzés fenyeget. Azon ritka al
kalmakkor, amikor a kezelés ellenére a vérlemezkeszám veszélyesen alacsony marad, eltávolítják az asszony lépét, amely a vérlemezkéket kiszűrte és elpusztította. E műtét elvégzésére a legalkalmasabb időpont a terhesség közepe. Az idiopátiás trombocitopéniás purpuréban szenvedők mintegy 80%-ában a lép- eltávolítás hosszú távon javítja a véralvadást.
terhesség során
A terhesség alatt műtéti beavatkozást igénylő panaszok legtöbbje hasi eredetű. A terhesség megnehezítheti a kórismézést és bonyolultabbá teszi a beavatkozásokat. Mivel különösen a korai terhességben elvégzett műtét idézhet elő vetélést, a beavatkozást rendszerint a lehető legkésőbbi időpontra halasztják, ha az anya egészsége hosszú távon nem forog veszélyben.
Az appendicitisz (féregnyúlvány- [vakbél] gyulladás) a méhösszehúzódásra hasonlító görcsös fájdalmat okoz. A vérben emelkedett fehérvérsejtszám a jellemző eltérés, minthogy azonban a fehérvérsejtszám terhességben normális esetben is magasabb, ennek kimutatása terhes asszonyokban nem alkalmas az appendicitisz kórismézésére. Emellett az előrehaladó terhesség során az appendix (féregnyúlvány) egyre feljebb nyomódik a hasüregben, így tehát a has jobb alsó részén jelzett fájdalom, ami egyébként az appendicitiszre jellemző, terhességben nem jelzi megbízhatóan a vakbélgyulladást. Ha valószínűsítik, hogy vakbélgyulladásról van szó, akkor azonnal el kell végezni a vakbélműtétet (appen- dektómiát), mert a vakbél átfúródása terhességben végzetes következménnyel járhat. A vakbélműtét általában nem okoz károsodást a magzatban és nem vezet vetéléshez.
A terhesség során petefészekciszták alakulhatnak ki, és fájdalmas görcsöket okozhatnak. Ultrahangvizsgálattal veszélytelenül és megbízhatóan ki lehet mutatni a petefészekcisztát. Az egyértelműen rákos jellegű ciszták esetét kivéve a műtétet rendszerint a 12. terhességi hét utánra halasztják, mert a ciszta sokszor terhességet fenntartó hormonokat termel, és néha magától fel is szívódik. Ha azonban a ciszta vagy szövetszaporulat tovább növekszik vagy nyomásra érzékeny, akkor a műtétet esetenként a 12. hét előtt is el kell végezni, mert lehet, hogy rákos daganatról vagy tályogról van szó.
A terhesség során néha epehólyagbántalom jelentkezik. A terhes asszonyt ismételten megvizsgálják, s így nyomon követik a folyamat előrehaladását. Ha az állapota nem javul, műtétre lehet szükség.
▲ lásd a 333. oldalt
Gyógyszerszedés a terhesség alatt
1167
A bélelzáródás terhességben rendkívül súlyos lehet. Ha bélelhalás következik be, vagy hashártyagyul- ladás (peritonitisz, a hasüreg belső borításának gyulladása) alakul ki, az az asszony számára életveszélyt jelent és vetéléshez vezethet. Ha a terhes asszonynak
bélelzáródásra utaló tünetei vannak, haladéktalanul diagnosztikus hasfeltárást végeznek, különösen, ha a beteg korábban hasi műtéten vagy hasi fertőzésen esett át.
247. FEJEZET
Gyógyszerszedés a terhesség alatt
A legtöbb nő szed valamiféle gyógyszert. A Centers fór Disease Control and Prevention (Közegészségügyi és járványügyi központ az Egyesült Államokban) és a World Health Organization (WHO, az ENSZ egészségügyi szervezete) becslése szerint a terhes asszonyok több mint 90%-a használ valamilyen receptre felirt vagy recept nélkül kapható gyógyszert; legális drogot, mint például a dohány és az alkohol; illetve illegális kábítószert. A veleszületett rendellenességek 2-3%-a ezen szerek következménye, a többit nagyrészt örökletes, környezeti vagy ismeretlen tényezők okozzák. A
Az anyából főleg a méhlepényen keresztül kerülnek át a magzatba a gyógyszerek, ugyanazon az úton, amelyen a magzat növekedéséhez és fejlődéséhez nélkülözhetetlen tápanyagok. A gyógyszerek és a tápanyagok áthaladnak egy vékony hártyán, mely améhlepény- ben az anya vérét elválasztja a magzat vérétől.
A terhesség alatt szedett gyógyszerek többféle módon hatnak a magzatra:
- közvetlenül a magzatra hatva, károsodást, fejlődési rendellenességet vagy halált okozva;
- a méhlepény működésének károsítása révén, rendszerint az erek összehúzásával, az anya és magzata közötti oxigén- és tápanyagcsere csökkentésével;
- a méhizomzat összehúzódásának kiváltásával, melynek következtében a vérellátás csökkenése miatt a magzat közvetve károsodik.
A gyógyszer magzatra gyakorolt hatása a magzat fejlődési stádiumától és a gyógyszer hatáserősségétől, valamint dózisától függ. Bizonyos szerek a terhesség korai szakaszában – a megtermékenyítést követő 17 napon belül – „mindent vagy semmit” alapon viselkednek: vagy elpusztítják a magzatot, vagy egyáltalán nincsenek rá hatással. A magzat a megtermékenyülést követő 17. és 57. nap között a legérzékenyebb a fejlődési
rendellenességet okozó hatásokra, mert ilyenkor fejlődnek ki a szervei. Ha ebben az időszakban éri a magzatot gyógyszerhatás, annak következménye lehet vetélés, nyilvánvaló veleszületett fejlődési rendellenesség, valamely maradandó, de enyhe és csak a későbbi élet során felfedezhető zavar, illetve néha semmilyen észrevehető elváltozást nem tapasztalunk. A szervek fejlődésének lezárulása után beszedett gyógyszer általában nem okoz látható veleszületett rendellenességet, de a normálisan kifejlődött szervek növekedésében és működésében zavart kelthet.
Mivel a magzat szövetei rendkívül gyorsan nőnek, sebesen szaporodó sejtjei nagyon érzékenyek a rákellenes gyógyszerekkel szemben. Számos ilyen gyógyszer teratogén, azaz valamilyen fejlődési rendellenességet okoz, például gátolja a méhen belüli növekedést (intrauterin növekedési retardáció), vagy következtében az állkapocs fejlődése visszamarad, farkastorok (száj- padhasadék), koponyafejlődési zavar, gerincrendellenesség, dongaláb vagy szellemi visszamaradottság lép fel. Egyes rákellenes készítmények állatkísérletekben veleszületett rendellenességet okoztak, de nincs bizonyítva, hogy emberre is hasonló hatást fejtenének ki.
Ezt a gyógyszert terhes asszonyok számára már nem rendelik, mert súlyos veleszületett rendellenességeket okoz. A szert 1956-ban, Európában alkalmazták először, influenza gyógyítására és nyugtatóként. Ezt köve-
A lásd az 1223. oldalt
1168
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Hogyan jutnak át a gyógyszerek a méhlepényen?
A méhlepényen belül az anya vére a magzat ereit tartalmazó apró nyúlványokat (bolyhokat) körülvevő térben (bolyhok közötti térben) közlekedik. A bolyhok közötti teret kitöltő anyai vért a bolyhokban lévő magzati vértől egy vékony hár
tya (a placentahártya) választja el. Az anya vérében keringő gyógyszerek ezen a hártyán keresztül átjuthatnak a villusokban elhelyezkedő erekbe, majd a köldökzsinóron át a magzatba.
tőén 1962-ben kimutatták, hogy ha a terhes asszony a magzat szerveinek fejlődési időszakában talidomidot szed, annak fejlődési rendellenesség lehet a következménye, többek között súlyosan alulfejlett kar vagy láb, valamint bél-, szív- és érrendszeri elváltozás.
Bőrbetegségre szedett gyógyszerek
A súlyos akne, pszoriázis és más bőrbajok kezelésében használt izotretinoin súlyos veleszületett rendellenességet okozhat. Ezek közül a legjelentősebbek a szívhibák, a kis fül és a vízfejűség (hidrokefalusz). A veleszületett rendellenesség előfordulási valószínűsége 25% körüli. Az etretinát, melyet szintén bőrbetegségekben használnak, ugyancsak veleszületett rendellenességet okozhat. Ez a szer még akár 6 hónappal a szedés abbahagyása után is előidézhet fejlődési rendellenességet, mert a bőr alatti zsírszövetben tárolódik és
onnan fokozatosan szabadul fel. Emiatt az etretinátot szedő nőknek tanácsos legalább 1 évet várniuk a teherbeeséssel.
A különböző vérképzőszervi betegségekben alkalmazott androgének (férfi nemi hormonok) és a szintetikus gesztagének a megtermékenyítés utáni első 12 hét során szedve a leánymagzat nemi szerveit maszkulini- zálhatják (férfi jellegzetességeket alakíthatnak ki rajtuk). Megnagyobbodhat a csikló, a férfi hímvesszőjének megfelelő képződmény – ez az állapot maradandó, hacsak műtéttel meg nem oldják a hüvely és a húgycső bemenetét körülvevő kisajkak pedig összenőhetnek. A fogamzásgátló tablettákban lévő gesztagének nincsenekjelen olyan mennyiségben, aminek ilyen hatása lenne.
Gyógyszerszedés a terhesség alatt
1169
A dietilstilbösztrol (DES), mely szintetikus ösztrogén, hüvelyrákot okozhat azokban a serdülő leányokban, akiknek édesanyja ezt a szert szedte a terhessége alatt. Később ezekben a lányokban méhüreg-rendelle- nességeket, menstruációs problémákat, a vetélés veszélyét növelő gyenge (elégtelen) méhnyakat észlelhetünk, és nagyobb valószínűséggel lesz méhen kívüli terhességük, gyermekük esetleg a szülés előtt vagy után rövid idővel meghal. A magzatkorukban dietilstilbösztrol hatásának kitett fiúknál hímvessző-rendellenesség léphet fel.
Az utazás okozta émelygés, hányinger, hányás ellen gyakran alkalmazott meklizin születési rendellenességet okoz állatokban, de emberben ilyen hatást még nem tapasztaltak.
Görcsgátló (antikonvulzív) gyógyszerek
Ha az epilepsziás nő a terhessége alatt görcsgátló szert szed, akkor ez a magzatban szájpadhasadékot és a szív, az arc és a koponya, a kéz vagy a hasi szervek fejlődési rendellenességét idézheti elő. A gyermek szellemi fejlődése néha visszamarad. A görcsgátlók közül kettő különösen gyakran okoz veleszületett rendellenességet: a trimetadion esetében 70%-os, a valproát- sav esetében 1%-os a valószínűség. Egy másik görcsgátló, a karbamazepin, valószínűleg szintén jelentős számú, bár enyhébb fokú születési rendellenességet okoz. A fenitoin nevű görcsgátló szert korábban számos fejlődési rendellenesség előidézésével vádolták, de ezek a rendellenességek olyan epilepsziás nők gyermekeiben is megjelentek, akik terhességük alatt egyáltalán nem szedtek antikonvulzív szereket.
A fenitoin és fenobarbitál (barbiturát csoportba tartozó görcsgátló szer) hatásának méhen belül kitett újszülöttek gyakran meglehetősen vérzékenyek, mert ezek a szerek K-vitamin-hiányt okoznak, és a K-vita- min szükséges a véralvadáshoz. Ez a mellékhatás kiküszöbölhető azzal, ha a szülést megelőző egy hónapban a terhes asszony naponta K-vitamin tablettát szed, vagy ha az újszülöttnek röviddel megszületése után K- vitamin injekciót adnak. Terhesség alatt az epilepsziás nőknek a görcsgátlót a legkisebb hatékony dózisban kell szedniük és állapotuk alakulását gondosan meg kell figyelni.
A terhesség alatt görcsgátló szert nem szedő epilepsziás asszonyok gyermekei esetében is nagyobb a fejlődési rendellenesség kockázata, mint a nem epilepsziás nők gyermekeinél. A kockázat fokozottabb, ha gyakori, súlyos görcsök vagy terhességi szövődmények je-
A gyógyszerek terhesség alatti biztonságosságának beosztása a Federal Food and Drug Administration (az Egyesült Államok gyógyszerügyi főhatósága) szerint
| Kategória | Leírás |
| A | Emberen kipróbált, veszélytelennek bizonyul szer. |
| B | Állatkísérletek tanúsága szerint veszélytelen, de emberrel kapcsolatban nem állnak rendelkezésre adatok, vagy állatkísérletekben veszélyesnek mutatkozott, de emberben alkalmazva nem. |
| C | Sem emberi, sem állati alkalmazásról nincsenek adatok, vagy az állatkísérletek veszélyesnek ítélik, de emberről nincs adat. |
| D | Emberben veszélyesnek bizonyult, de használatuk egyes esetekben indokolt lehet. |
| X | A szert terhességben szedni tilos: az emberben tapasztalt kockázat mértéke meghaladja a lehetséges haszonét. |
lentkeznek, illetve azoknál, akik szűkös szociális-gazdasági körülmények között élnek, mert ők sokszor nem részesülnek megfelelő orvosi ellátásban.
Néhány különleges körülménytől eltekintve az esetlegesen vagy biztosan terhes nőket nem oltják élő vírusból készített oltóanyaggal. A rubeola elleni, élő vírusból előállított oltás mind a méhlepényt, mind a fejlődő magzatot megfertőzheti. Az élő vírusból előállított oltóanyagokat – például a kanyaró, a mumpsz, a gyermekbénulás, a bárányhimlő és sárgaláz elleni vakcinát – és más egyéb oltóanyagokat – például a kolera, a hepatitisz A és B, az influenza, a pestis, a veszettség, a tetanusz, a diftéria és a tífusz elleni készítményt –
1170
csak abban az esetben adják terhes asszonynak, ha fennáll a valós veszélye annak, hogy a fenti mikroorganizmusok valamelyike megfertőzi.
Ha a terhes nő pajzsmirigy-túlműködését (hiper- tireózisát) radioaktív jóddal kezelik, akkor az átjuthat a méhlepényen, és tönkreteheti a magzat pajzsmirigyét, vagy súlyos pajzsmirigy-alulműködést (hipotireózist) okozhat. A pajzsmirigy-túlműködést kezelik tiouracil- lal és metimazollal is, ezek a szerek is átjutnak a lepényen és a magzat pajzsmirigyének megnagyobbodását okozhatják. Ha feltétlenül szükség van ilyen kezelésre, akkor inkább a propiltiouracilt használják, mert ezt a szert mind az anya, mind a magzat jobban tűri.
A vércukorcsökkentő tablettákat diabéteszes betegek vércukorszintjének (glükózszintjének) csökkentésére használják, terhességben azonban gyakran elégtelen a hatásuk, a diabétesz karbantartására nem alkalmasak, a magzatban viszont nagyon alacsony vércu- korszintet (hipoglikémiát) idézhetnek elő. A cukorbeteg terhes nőket ezért inkább inzulinnal kezelik.
Narkotikumok és nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek
A terhes nő által szedett narkotikumok és nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAlD-ok) számottevő mennyiségben átjuthatnak a magzatba. A narkotikumhoz hozzászokott nők gyermekei már születésük előtt hozzászokhatnak a szerhez, és a megszületést követő 6. óra és 8. nap között az újszülöttnek elvonási tünetei jelentkezhetnek. Ha az asszony terhessége alatt nagy dózisú aszpirint vagy más NSAID-ot szed, akkor ennek következtében egyes esetekben néha később indul meg a szülés. Egy másik hatásuk, hogy a magzatban még megszületése előtt záródik az aortát (a vért a testbe juttató nagy verőeret) és a tüdőartériát (a vért a tüdőbe szállító eret) összekötő ér (ductus arteriosusj.A Ez a vezeték normális esetben csak közvetlenül születés után záródik. Ha ez mégis a születés előtt történik, akkor ezzel arra kényszeríti a vért, hogy keresztüláramoljon a tüdőn, a tüdő azonban ilyenkor még nem tágult ki, emiatt a magzat keringése túlterhelődik.
A terhesség késői szakaszában szedett nem-szteroid gyulladáscsökkentő csökkentheti a magzatvíz (az amnionzsákot kitöltő, a fejlődő magzatot körülvevő folyadék) mennyiségét – ez adott esetben veszélyes le-
▲ lásd az 1227. oldalon lévő ábrát
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések hét. Aszpirin nagy dózisa vérzékenységet okozhat az anyában és az újszülöttben. Az aszpirin és egyéb szalicilátok növelik a magzat bilirubinszintjét, ami sárgasághoz és esetenként agykárosodáshoz vezet.
Szorongáscsökkentő szerek és antidepresszánsok
Elképzelhető, hogy az első 3 terhességi hónapban szedett szorongáscsökkentő szerek veleszületett rendellenességet okozhatnak, jóllehet ezt a hatásukat még nem bizonyították be. Az antidepresszánsok legtöbbje meglehetősen biztonságosnak tűnik, kivéve a lítiumot, mely fejlődési rendellenességet okozhat – főképpen a szívben. A terhes nő által szedett barbiturátok, például a fenobarbitál, csökkenteni látszanak az újszülöttek között gyakori enyhe sárgaságot.
Terhességben problémát okozhatnak az antibiotikumok. A tetraciklin típusú antibiotikumok átjutnak a placentán és elraktározódnak a magzat csontjában és fogaiban, ahol kalciumhoz kötődnek. Ennek következtében lelassulhat a csontnövekedés, a gyermek fogai maradandóan megsárgulhatnak, a fogzománc pedig meglágyul és kórosan könnyen szuvasodik. A fogfejlődési rendellenességek kialakulásának veszélye a terhesség közepétől a végéig a legnagyobb. Minthogy számos más antibiotikum áll rendelkezésre a tetraciklinek helyett, ez utóbbiakat terhességben nem alkalmazzák.
Terhességben a sztreptomicin és kanamicin nevű antibiotikumok károsíthatják a magzat belsőfulét, s ez esetenként süketséget okoz. A kloramfenikol nem károsítja a magzatot, de az újszülöttben súlyos betegséget, ún. gray baby (szürke csecsemő) szindrómát okozhat. A ciprofloxacin állatkísérletek tanúsága szerint ízületi rendellenességeket okoz, ezért terhességben nem használható. A penicillinek biztonságosnak tűnnek.
A késői terhességben szedett szulfonamid típusú antibiotikumok legtöbbje sárgaságot okozhat az újszülöttben, s ez agykárosodáshoz vezethet. Az egyik szulfonamid típusú antibiotikum, a szulfaszalazin azonban valószínűleg a többinél sokkal ritkábban okoz ilyen bajt.
A fejlődő magzat igen érzékeny a warfarin nevű alvadásgátló szerre. A terhesség első 3 hónapjában e gyógyszer hatásának kitett magzatok csaknem egynegyedében jelentős fejlődési rendellenesség alakul ki. Rendellenes vérzés is előfordulhat az anyában és a magzatban is. A vérrögösödésre (trombózis) hajlamos terhes asszony, sokkal biztonságosabban kezelhető he- parinnal. Ennek huzamosabb használata a terhesség alatt esetleg alacsony vérlemezkeszámhoz vezet az
Gyógyszerszedés a terhesség alatt
1171
anyában (a vérlemezkék az alvadást elősegítő sejtrészecskék), továbbá csontritkulást (oszteoporózist) okozhat.
Szív- és érbetegségek gyógyszerei
A nők néha terhességben is kénytelenek ilyen szereket szedni, ha betegségük krónikus, vagy a terhesség során alakul ki. Szükség lehet e gyógyszerekre preek- lampsziában (terhesség során fellépő magas vérnyomással, fehérjevizeléssel és folyadékvisszatartással járó betegségben) és eklampsziában (a paeeklampszia okozta görcsökben). A preeklampsziás és eklampsziás nők gyakran szednek vérnyomáscsökkentő szereket – ezek megváltoztatják a méhlepény működését, ezért nagy elővigyázatossággal alkalmazzák őket, nehogy a magzatra káros hatást fejtsenek ki. Ezek az ártalmak rendszerint annak következményeként jönnek létre, hogy túl gyorsan csökken az anya vérnyomása, s emiatt a méhlepény vérellátása nagy mértékben romlik. Terhességben súlyos magzatkárosító hatásuk miatt kerülik az angiotenzin konvertáló enzim gátlókat (ACE- gátlókat) és a tiazid típusú vizelethajtó szereket. A szívelégtelenség és egyes szívritmuszavarok kezelésében használt digoxin könnyen átjut a lepényen, de a gyermekre jellegzetesen csekély hatással van születése előtt és után is.
Bizonyos gyógyszerek, például a nitrofurantoin, a K-vitamin, a szulfonamidok és a kloramfenikol, a vörösvértestek pusztulását okozhatják, ha az anya vagy a magzat glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiányban, a vö- rösvértestmembránt érintő örökletes betegségben szenved. Emiatt ezeket a gyógyszereket nem használják, ha a fenti enzimhiány áll fenn.
A vajúdás és a szülés során használatos gyógyszerek
A helyi érzéstelenítők, narkotikumok és egyéb fájdalomcsillapítók általában átjutnak a lepényen és hatással lehetnek az újszülöttre – csökkenthetik például a légzőközpont ingerlékenységét, és így gyengítik a légzést.® Épp ezért, ha a szülés során gyógyszerre van szükség, akkor ezeket a legkisebb hatásos dózisban használják, és a lehető legkésőbb adják be, mert így kisebb valószínűséggel jutnak át a magzatba megszületése előtt.
Társadalmilag elfogadott és illegális drogok
Terhesség alatt káros a dohányzás. A A terhesség alatt dohányzó nők gyermekei átlag 18 dekagrammal kevesebbet nyomnak születésükkor, mint a nem dohányzó nők gyermekei. A terhesség alatt dohányzó nők között gyakoribb a vetélés, a halvaszülés, a koraszülés,
és gyermekeik között a hirtelen csecsemőhalál (sudden infant death syndrome, SIDS).
A terhesség alatti alkoholfogyasztás különböző fejlődési rendellenességeket okozhat. A terhességük alatt nagy mennyiségű alkoholt fogyasztó asszonyok gyermekeiben ún. magzati alkohol szindróma alakulhat ki.® Az ilyen babák kis méretűek, kicsi a fejük (mikro- kefáliások), arcfejlődési rendellenesség és enyhe értelmi fogyatékosság alakulhat ki bennük. Némileg ritkábban ízületi és szívhibák jelentkezhetnek. Az ilyen csecsemők nem gyarapodnak és gyakran nem sokkal a szülés után meghalnak. Mivel nem ismert az az alkoholmennyiség, amely e tünetegyüttes előidézéséhez szükséges, legjobb, ha a terhes nők egyáltalán nem fogyasztanak alkoholt.
Vitatott kérdés, hogy a koffein károsítja-e a magzatot. Egyes vizsgálatok szerint napi hét-nyolc csészénél több kávé fogyasztása fokozza a halvaszülés, a koraszülés, a gyermek alacsony súllyal való születésének és a vetélésnek a kockázatát. Számos ilyen vizsgálat azonban hibás alapokon állt, mert a kávéfogyasztók közül sokan cigarettáztak is. Egy későbbi, a cigarettá- zást is figyelembe vevő tanulmány rámutatott, hogy a problémákat nem a koffein, hanem a dohányzás okozta. Végeredményben tehát nem tudjuk pontosan, hogy a sok kávé fogyasztásának van-e kóros hatása az újszülöttre vagy sem.
Az aszpartám nevű mesterséges édesítőszer az édeskésre használt szokásos mennyiségben terhesség alatt is biztonságosnak látszik.
A terhesség alatti kokain-használat következtében nagyobb valószínűséggel fordul elő vetélés, a lepény idő előtti leválása a méhfalról (abrupció piacenté), az agy, a vese és a nemi szervek fejlődési rendellenessége, és az újszülött olyan viselkedészavara, melyben gyakran az átlagosnál kevésbé létesít kapcsolatot környezetével. <♦
Nem találtak egyértelmű bizonyítékot arra, hogy a marihuána fejlődési rendellenességet okozna vagy a magzat növekedését, illetve fejlődését befolyásolná. A tanulmányok szerint azonban a terhesség alatti masszív marihuána-használat az újszülött kóros viselkedését idézheti elő.
á lásd az 1161. oldalt
® lásd az 1175. oldalt
- lásd az 1149. oldalt
- lásd az 1214. oldalt
- lásd az 1214. oldalt
1172
Habár minden egyes vajúdás és szülés valamelyest különbözik egymástól, a legtöbb mégis általános törvényszerűségek szerint zajlik. Éppen ezért egy várandós anya tudhatja, hogy milyen változások fognak végbemenni a szervezetében, amelyek képessé teszik őt gyermeke megszülésére, és hogy milyen eljárások lesznek a segítségére. Lehetősége van választani is – például, hogy az apa jelen legyen-e, vagy, hogy hol szülje meg a gyermekét (kórházban, szülőotthonban vagy otthonában).
A várandós anyák rendszerint igénylik, hogy az apa jelen legyen a szülésnél. Az apa buzdítása és érzelmi támogatása segít az anyának az ellazulásban, így a fájdalomcsillapító gyógyszerek iránti igény csökkenhet. Ezenfelül, a születés felemelő érzésének megosztása érzelmi és pszichológiai előnyökkel is jár a családi kötődés szempontjából. A szülésre felkészítő oktatás felkészíti mind az anyát, mind az apát az egész folyamatra. Ugyanakkor az anya igényelheti az egyedüllétet is a szülés alatt, vagy előfordulhat, hogy az apa nem akar jelen lenni, vagy lehet, hogy egy másik személy jelenléte megfelelőbb. A várandós anya és az apa döntheti el, hogy számukra mi a legmegfelelőbb.
A legtöbb gyermek kórházban születik, de néhány anya otthon akar szülni. Sok orvos nem szívesen ajánlja az otthoni szülést, mert aggályaik vannak a nem várt komplikációk miatt, amelyek a következők lehetnek: hirtelen méhlepény leválás, magzati ártalom (distressz – amit leggyakrabban a magzat vajúdás alatti oxigénhiánya okoz), nem várt ikerterhesség, valamint szülés utáni komplikációk, mint például a szülés utáni vérzés (posztpartum hemorrágia). ((Az otthon szülést Magyarországon a szülészeti szakmai kollégium nem tartja elfogadhatónak.)) Az otthoni szülés csak olyan nőnek engedhető meg, akinek már legalább egy eseménytelen terhessége és szülése volt. Egy orvosnak, vagy egy képzett szülésznőnek – lehetőség szerint ugyanaz a személy legyen, aki a terhesgondozást vezette – jelen kell lennie. A lakásnak lehetőség szerint közel kell lennie a kórházhoz; ha az anya otthona túl messze van, egy rokon vagy egy ismerős lakása megfelelőbb. Szükség esetére az otthonról a kórházba történő sürgős szállítást is előre meg kell tervezni.
A szülőotthonok normál, komplikációmentes szülések ellátására vannak berendezve. Mivel ezek a centrumok otthonszerű légkört teremtenek és a barátok is je
len lehetnek, ezért azoknak az anyáknak vonzók, akik a szülést kötetlen, személyes élménynek tartják. A szülés alatt fellépő komplikáció esetén az anyát a közeli kórházba szállítják, amellyel a centrumok kapcsolatban állnak.
Számos kórháznak van szülő centruma, ami egyesíti az otthonszerű elhelyezés kevésbé szabályozott voltát – például a látogatási idő és a látogatók számának a kötetlenségét – és a kórházi személyzetet, a sürgősségi ellátást és a teljes kórházi segítséget szükség esetén. Néhány kórháznak vannak magánszobái is, amelyekben az anya a vajúdás kezdetétől egészen a hazabocsátásig tartózkodhat; ezeket hívják LDRP-nek (az angol vajúdás, szülés, lábadozás és szülés után szavak rövidítéséből).
Bárhogyan dönt is a kismama, szülésre való legjobb felkészülés a várható események pontos ismerete.
A vajúdás a méh ritmikus, fokozódó összehúzódás-sorozata, amely a magzatot fokozatosan továbbítja a méhnyakon (a méh alsó része) és a hüvelyen (szülőcsatorna) át a külvilágba.
Az összehúzódások eredményezik a méhnyak fokozatos kitágulását (dilatáció), majd elvékonyodását és visszahúzódását (elsimulás), amíg az szinte teljesen beolvad a méh többi részébe. Ezek a változások teszik lehetővé a magzat számára a szülőcsatomán való áthaladást.
A vajúdás rendszerint a szülés előre várható időpontját megelőző vagy azt követő két hétben indul meg. A vajúdás megindulásának pontos oka nem ismert. Valószínűleg az agyalapi mirigyben termelődő hormon, az oxytocin a felelős, mely a vajúdás alatt a méh összehúzódását okozza, de ez nem bizonyított. A vajúdás általában nem tart tovább 12-14 óránál az első terhességben, és a következő terhességeknél az időtartam átlagosan 6-8 órára csökken.
A nyákdugó megjelenése (kevés vér keveredve a méhnyak nyákjával) jelzi, hogy a vajúdás hamarosan kezdődik; mindazonáltal megjelenhet a hüvelyben akár 72 órával is az összehúzódások kezdete előtt. Néha a magzatburok megreped a vajúdás kezdete előtt, és folyadék (magzatvíz) távozik a méhnyakon és a hüvelyen át (magzatvízcsorgás). Ha a magzatburok megre-
Vajúdás és szülés
1173
A szülés szakaszai
Első szakasz
A vajúdás kezdetétől a méhszáj teljes – körülbelül 10 cm-es – megnyílásáig (dilatáció) tart.
Második szakasz
A méhszáj teljes megnyílásától a magzat megszületéséig tart. Ez a szakasz kb. 60 perc az első terhességben, és 15-30 perc a következő terhességekben.
Bevezető (látens) fázis
- Az összehúzódások fokozatosan erősödnek és ritmusossá válnak.
- A diszkomfort érzés minimális.
- A méhnyak elvékonyodik és körülbelül 4 centiméterig nyílik.
- Ez a fázis átlagosan 8 1/2 óráig tart az első terhességben, és 5 óráig a következő terhességekben.
Aktív fázis
- A méhszáj a körülbelül 4-röl 10 centiméterre, a teljes tágasságra nyílik.
- Az elölfekvő rész, rendszerint a fej, leszáll a medencebemenetbe.
- Ahogy a magzat leszáll a medencebemenetbe, az anya székelési ingert érez.
- E fázis mintegy 5 óráig tart az első terhességben, és 2 óráig a következő terhességekben.
Az újszülött világrajöttétől a méhlepény megszületéséig tart. Ez a szakasz rendszerint csak néhány perc hosszúságú.
Tradicionálisan a szülést három szakaszra osztják; mindazonáltal a méhlepény megszületését követő 4 órát, amikor a vérzés veszélye a legnagyobb, gyakran a szülés negyedik szakaszának hívják.
1174
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A magzat állapotának vizsgálata
Az elektronikus magzati szívmonitorozást a magzati szívműködés frekvenciájának és a méh összehúzódásainak figyelemmel kísérésére használják. Sok orvos minden szülésnél alkalmazza, mert a szülés közben fellépő problémák és halálesetek 30-50%-ában nincsen előzetes figyelmeztető jel. Az elektronikus monitorozás ezeknek az újszülötteknek az életét mentheti meg. Ugyanakkor az elektronikusan monitorozott vajúdók körében magasabb a császármetszés aránya, mint azoknál, akiket sztetoszkóppal figyeltek meg. Az elektronikus monitorozást általában a magas rizikójú terhességek esetén alkalmazzák, ahol a magzat szívműködése nem hallható sztetoszkóppal (például a magzat fekvése vagy tartása miatt), illetve ahol a magzat szívhangja sztetoszkóppal hallgatva abnormális. A magzat szívfrekvenciája vizsgálható ultrahangkészülékkel (mely ultrahang hullámokat bocsát ki és fog fel) az anya hasfalán keresztül, vagy belülről, elektródát illesztve a magzat fejére az anya hüvelyén keresztül. A belső megfigyelést
általában a magas rizikójú terhességek esetén alkalmazzák.
Magas rizikójú terhességekben az elektronikus szívmonitorozást néha a non-stressz teszt részeként használják, amikor a magzat nyugalmi helyzetében és mozgása közben is megvizsgálják a szívfrekvenciáját. Ha a frekvencia mozgás alatt nem emelkedik, kontrak- ciós stressz teszt végezhető el. A méhet ösz- szehúzódásra serkenteni a mellbimbó ingerlésével vagy oxytocinnal (amely hormon a vajúdás során a méh összehúzódásait idézi elő) lehet. Az összehúzódások alatt a magzat szívfrekvenciájának monitorozása előre jelzi, hogy a magzat képes lesz-e elviselni a szülést.
Egy másik vizsgálat, a magzati fejbőrből vett vérmintából történik, melynek során a magzat fejbőréből nyert kevés vérből azt határozzák meg, hogy a magzat mennyi savas anyagcsereterméket produkál a vajúdás alatt.
Ezen tesztek alapján az orvos engedheti tovább a szülést természetes úton, vagy sürgős császármetszést végez.
ped, azonnal értesíteni kell az orvost vagy a szülésznőt. A magzatburok megrepedését követően a várandós anyák 80-90%-a 24 órán belül spontán szül. A nőnek be kell mennie a kórházba, ahol, ha a vajúdás nem indul meg 24 órán belül és a magzat elég érett, a szülést megindítják (indukálják), hogy csökkentsék a magzat fertőzésének a kockázatát, amelyet a hüvelyből a méhbe fejutó baktériumok okoznak. ((Magyarországon az elfogadott várakozási idő rövidebb, 6-8 óra.)) A fertőzés egyaránt veszélyezteti az anyát és a magzatot. A szülés megindítására oxytocint, vagy hasonló szert használnak. A magzat éretlensége esetén gondos megfigyelés javasolható a szülés megindítása helyett, azonban nem tanácsos újabb kismedencei vizsgálatot végezni, amíg a szülés megindulása nem várható. A
A lásd az 1178. oldalt
■ lásd az 1206. oldalt
★ lásd az 1180. oldalt
Amikor egy nő vajúdni kezd – erős méhösszehúzó- dások jelentkeznek 5 percenként vagy sűrűbben, és a méhszáj több mint 4 centiméterre tágult – kórházba kerül, ahol súlyt és vérnyomást mérnek, légzés- és a szívfrekvenciát számolnak, hőmérsékletet mérnek, valamint vizelet- és vérmintát vesznek. Megvizsgálják a hasát, hogy a magzat nagyságát felbecsüljék, és hogy megtudják a magzat fekvését (koponya vagy medencevégű) és tartását (a fej, a far vagy a váll illeszkedik a medencebemenetbe). Az orvos vagy más egészségügyi személy sztetoszkóppal megfigyeli a magzat szívhangjait. A méhösszehúzódások erejét, tartamát és sűrűségét feljegyzik. Rendszerint hüvelyi vizsgálatot is végeznek, hogy eldöntsék: a magzatburok megrepedt-e, mennyire simult el a méhszáj – de ezeket a vizsgálatokat mellőzhetik ha a nő vérzik, vagy ha a magzatburok spontán megrepedt. A magzatvíz zöldes színét a magzatburok megrepedése után a magzat első széklete (meconium) okozza, amely magzati ártalmat jelezhet.® A magzat a megszületés előtt székletet rendszerint csak magzati ártalom vagy farfekvés esetén ürít.
A magzat fekvésétől és tartásától függ, hogy hogyan jut majd át a hüvelyen.* * Koponyatartás esetén, ami
Vajúdás és szülés
messze a leggyakoribb forma, a legbiztosabb a szülés kimenetele. A szülést megelőző egy-két hét során a legtöbb magzat koponyatartásba fordul. A fartartás jelentősen megnehezíti a szülést mind az anya, mind a magzat, mind pedig az orvos számára. A fartartás a fej világrajövetelének késleltetésével növeli a magzati dis- tressz valószínűségét. Mivel a fej szélesebb mint a far, a fej beilleszkedése a far által tágított szülőcsatomába nehezebb, mint fordítva, és a fej nagyobb valószínűséggel akad el. A válltartás még nehezebbé teszi a szülést. Ha a magzat koponyatartású, és arccal az anya háta felé forog a szülés rendszerint könnyebb, mint ha a magzat arccal az anya hasa felé forog.
Vajúdás során a nők rendszerint intravénásán kapnak folyadékot a kiszáradás megelőzésére. Az intravénás katéter teszi lehetővé gyógyszer sürgős bejuttatását is. Az intravénás folyadékbevitel előnyös, mert a vajúdónak nem szabad ételt és folyadékot fogyasztania a vajúdás alatt, mivel fennáll a hányás és a félrenyelés lehetősége. A hányadék belégzése potenciálisan életveszélyes állapotot, Mendelson-szindrómát okozhat, ami tüdőgyulladással jár. A kórházba kerüléskor és azt követően három óránként a nőknek gyakran savkötőszert adnak, hogy a gyomorsavat semlegesítsék. Az antaci- dok csökkentik a tüdők károsodásának esélyét hányadék belélegzése esetén.
A szülés első szakasza során az anyának rendszerint nem szabad préselnie, mert a méhszáj teljes megnyílása előtti préselés csak elvesztegetett energia, és méhszájrepedést okozhat. A magzat és az anya szívfrekvenciáját 15 percenként ellenőrzik. A magzat szivfrekven- ciájának ellenőrzése – magzati sztetoszkóppal vagy elektronikus magzati szívfrekvencia monitorozással – a legegyszerűbb módja a fenyegető magzati distressz észrevételének. Amennyiben a magzat szívfrekvenciája túlságosan lelassul vagy felgyorsul, az orvos a császármetszés, vagy fogóműtét végzését határozhatja el, vagy egyéb kisegítő eljárásokat alkalmazhat. Ilyen például az anya bal oldalára való fordítása, az intravénás folyadékmennyiség növelése vagy oxigén adása orrszondán át.
A második szakaszban az anya – aki folyamatos megfigyelés alatt áll – minden egyes összehúzódáskor présel, hogy a magzatot a hüvelyen áttolja. A magzat szívfrekvenciáját vizsgálják minden összehúzódás után, vagy legalább 3 percenként, ha az öszehúzódások annál ritkábbak.
_______ _ ______ ______ J175
A várandós anya a szülész vagy a szülésznő tanácsai alapján már jóval a szülés megindulása előtt választhat megoldást a fájdalomcsillapításra. Választhatja a természetes szülést, amely relaxációra és légzési technikákra alapozva csökkenti a fájdalmat, vagy választhat a különböző fájdalomcsillapító és érzéstelenítő eljárások közül, ha szükséges. A vajúdás megkezdődése után az előzetes elképzelés módosulhat, attól függően, hogy a folyamat hogyan halad előre, a szülő nő hogyan érzi magát és a szülész vagy a szülésznő mit javasol.
A nők fájdalomcsillapítás iránti igénye a vajúdás alatt meglehetősen változó, az egyéni fájdalomtűréstől függően. A vajúdásra és a szülésre való felkészülés, csakúgy, mint a vajúdót körülvevő személyek érzelmi támogatása jelentősen csökkentheti a szorongást és a fájdalomcsillapítók iránti igényt. Sok nő nem kér gyógyszert.
Ha a szülő nő fájdalomcsillapítást kér, rendszerint megkapja, de amilyen keveset csak lehet, mert egyes gyógyszerek lassíthatják (deprimálhatják) a magzat légzését és egyéb életműködéseit a megszületés után. A szülés kritikus szakasz az újszülött életében: számos folyamat megy a szervezetében végbe, amint az anyától való teljes függés után a függetlenséghez kell alkalmazkodnia. Az az újszülött, aki erélyes anyai fájdalomcsillapítás miatt gyógyszerhatás alatt áll, kevésbé képes alkalmazkodni. Leggyakrabban intravénás mepiri- dint vagy morfmszármazékot használnak fájdalomcsillapításra. Mivel azonban ezek a szerek lassítják a szülés első szakaszát, ezért rendszerint az aktív fázisban adják őket. Ezen kívül, mivel a hatásuk 30 perc után a legkifejezettebb, nem adhatók olyan esetben, amikor a szülés rövid időn belüli lezajlása várható. A gyógyszerek nyugtató hatásának ellensúlyozására az újszülöttnek naloxon nevű gyógyszert lehet adni közvetlenül a megszületés után.
Ha a szülés előrehaladtával a nőnek erősebb fájdalomcsillapításra van szüksége, helyi érzéstelenítés jöhet szóba a hüvelybemenetnél. Ez teljesen érzésteleníti a fájdalmas területet, de ébren hagyja a szülő nőt, és nem lassítja a magzat funkcióit. Kivitelezhető puden- dális blokk formájában, vagy regionális érzéstelenítés útján. A pudendális blokk gyakran használt eljárás, mely során érzéstelenítőt juttatnak a hüvely falán keresztül a pudendális ideghez, érzéstelenítve az egész hüvelyt, a vulva (külső nemi szervek) kivételével. Ez
1176
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A természetes szülés során relaxációt és légzési technikákat használnak a fájdalom csillapítására. A várandós anya és a partnere szülést előkészítő kurzusra jár, rendszerint 6-8 alkalommal néhány hét alatt, hogy megtanulják használni ezeket a technikákat. Megtanulják azt is, hogy mi történik a vajúdás és a szülés egyes szakaszai alatt.
A relaxációs technika a test egyes részeinek tudatos megfeszítését majd elernyesztését használja fel. Ez a módszer segít az anyának elernyeszteni a test többi részét, amíg a méh összehúzódik a vajúdás alatt, és pihenni az összehúzódások között. Különböző légzéstípusok segítenek a vajúdás első szakaszában, mielőtt a préselés megkezdődne:
- Az összehúzódások elején és végén a mély lélegzetvétel segíti a relaxációt.
- Az összehúzódások csúcsán gyors, felületes mellkasi légzés segít.
• Egyfajta lihegő és fúvó légzés segít leállítani a préselést, amikor ilyen késztetést érez, mielőtt a méhnyak teljesen kitágulna.
A második szakaszban az anya váltakozva présel és liheg.
A nőnek és a partnerének a terhesség alatt rendszeresen kell gyakorolniuk ezeket a légzési technikákat. A vajúdás alatt a nő partnere segíthet azzal, hogy emlékezteti őt az egyes szakaszokban a teendőkre, nem is beszélve az érzelmi támogatásról. Masszírozás is segíthet a nőnek ellazulni. A természetes szülés gyakran csökkenti vagy meg is szűnteti a fájdalomcsillapítás és érzéstelenítés iránti igényt.
A legismertebb természetes szülési módszer talán a Lamaze-féle módszer. Egy másik, a Leboyer-féle módszer alapja az, hogy a magzat elsötétített szobában, rögtön kézmeleg vízbe merítve jön világra.
az eljárás hasznos a komplikáció nélküli szülés alatt, amikor a szülő nő préselési ingert jelez.
Ha a nő nem akarja a tolófájásokat érezni és erősebb fájdalomcsillapításra van szüksége, akkor regionális érzéstelenítés használható. Az érzéstelenítő szert leggyakrabban a gerincoszlopot körülvevő térbe (epidu- rális tér) juttatják a hát alsó szakaszán; ezt hívjuk lum- bális epidurális injekciónak. Lehetséges kábító fájdalomcsillapítók, mint a fentanil és sufentanil folyamatos epidurális adása is infúzió formájában. Ezeket az eljárásokat igen gyakran használják, de emelhetik a császármetszés előfordulási arányait, mert az érzéstelenítés a kellő mértékű préselést gátolhatja. A gerincvelői érzéstelenítés, melynek során az érzéstelenítőszert a gerinccsatornába juttatják, használható császármetszésnél és hüvelyi szülésnél is, azonban nem használják túl gyakran a szülés utáni fejfájás – ami néha súlyos is lehet – kisfokú kockázata miatt. Hüvelyi szülés esetén gerincvelői érzéstelenítés akkor alkalmazható csu
pán, ha a szülés küszöbön áll, mert a gyógyszer hatása kikapcsolja a tolófájásokat. A regionális érzéstelenítés súlyos vérnyomásesést okozhat, ezért az anya vérnyomását gyakran ellenőrizni kell.
Az általános érzéstelenítést (altatást), mely a vajúdó tudatát átmenetileg kikapcsolja, lehetőség szerint nem alkalmazzák, mert lassítja a magzat szívműködését, légzését, agyműködését – csakúgy, mint az anyáét. Használható sürgős császármetszéseknél, mert ez a leggyorsabb módja az érzéstelenítésnek.
A szülés a magzat és a placenta áthaladása a méhből a külvilágba.
Amikor a kórházban a szülés időpontja közeledik, vagy áthelyezik az anyát vajúdószobából a szülőszobára, ami egy, csak szülések számára fenntartott kis szoba, vagy a LDRP-ben (lásd fent) maradhat. Az intravé-
Vajúdás és szülés
1177
nás kanül még bennmarad. Az apa, vagy más kísérő rendszerint az anyával maradhat.
A szülőszobában a nő fél-ülő helyzetben helyezkedik el, a hátát párnával vagy háttámlával támasztják meg. A fél-ülő helyzet jól kihasználja a gravitációt: a magzat lefelé irányuló nyomása segíti a szülőcsatoma és a gát (a hüvelybemenet és a végbélnyílás közötti terület) fokozatos tágulását, csökkentve ezzel a repedés veszélyét. Ezenkívül ez a helyzet csökkenti az anya hátában és a medencéjében a terhelést. Néhány nő a fekve szülést részesíti előnyben; ez a helyzet azonban elhúzódóbb szülést eredményezhet, és gyakrabban van szükség segítségre is. A szívfrekvencia rendellenességei is gyakoribbak a fekve szülők körében, mint a ferde helyzetben szülők között.
Ahogy a szülés halad előre, az orvos vagy a szülésznő hüvelyi vizsgálatot végez, hogy ellenőrizze a magzat fejének helyzetét. Az anyát megkérik, hogy igyekezzen préselni minden egyes összehúzódásnál, átsegítve ezzel a magzat fejét a medencén és tágítva mind jobban a hüvelyt, amíg a fej mind nagyobb része meg nem jelenik. Amikor 4-5 centiméter megjelent a fejből, az orvos vagy a szülésznő a kezét a magzat fejére helyezi a összehúzódás alatt, hogy kontrolálja azt, és szükség szerint lassítson egy kicsit az előrehaladáson. A fejet és az állat kisegítik a hüvelyből, hogy megóvják az anyai szöveteket a repedéstől. Ezek a manőverek jelentősen megkönnyítik a szülést.
A fogók (a harapófogóhoz hasonló fém eszközök, lekerekített végekkel, amelyek körülfogják a magzat fejét) segítenek az orvosnak a magzat kihúzásában, és viszonylag biztonságosan alkalmazhatók. Normál esetben ritkán használják; inkább csak akkor, amikor az anya az epidurális érzéstelenítés miatt nem képes préselni, amikor a kitolási szak progressziója nem megfelelő, vagy amikor magzati distressz áll fenn.
Ha a hüvely tágulása nem elegendő a magzat számára és a gátrepedés valószínű, az orvos epiziotómiát, gátmetszést végezhet (a gát és a hüvely szöveteinek bemetszése). Ez az eljárás a szülés megkönnyítését és a repedés elkerülését célozza, ugyanis sokkal könnyebb egy rövid, éles metszést összevarrni, mint egy erősen repedezett sebfelületet. A területet helyileg érzéstelenítik. Ha a záróizom, ami a végbelet zárva tartja (rectal- is sphincter) az epiziotómia vagy a szülés kapcsán sérül, jól gyógyul, ha az orvos azonnal összevarrja.
A fej világrajövetele után a test oldalra forog, oly módon, hogy a két váll egymás után könnyen világra jöjjön. A test többi része már gyorsan kicsúszik. A nyá-
kot és a folyadékot leszívják az újszülött orrából, szájából és torkából. A köldökzsinórt két helyen leszo- rítjákA, és a két leszorítás között átvágják, megakadályozva ezzel a vérzést mindkét oldalról. Ezután az újszülöttet könnyű meleg takaróba csavarják, és az anya hasára vagy melegített mózeskosárba teszik.
A megszületés után az orvos vagy a szülésznő a kezét óvatosan az anya hasára teszi, hogy ellenőrizze a méh összehúzódását. A szülés utáni első vagy második összehúzódás során általában megszületik a méhlepény, amelyet kis mennyiségű vér is követ. Rendszerint az anya egyedül is képes a méhlepény kipréselésére. Amennyiben ez nem következik be, és a vérzés nagyfokú, az orvos vagy a szülésznő az anya hasának lefelé nyomásával segíti a méhlepény leválását és vi- lágrahozatalát. Amennyiben a méhlepény hiányos, az orvos vagy a szülésznő kézzel távolítja el a bennmaradt részeket. ((Magyarországon ezt a beavatkozást csak szakorvos végezheti.))
Amint a méhlepény megszületett, az anyának oxy- tocint adnak, és masszírozzák a hasat, hogy elősegítsék a méh összehúzódását. A méh összehúzódása alapvető a további vérzés megakadályozására, mely a méhlepény tapadási helyéről származhat.
Az orvos összevarrja az epiziotómia vágását és az összes többi esetleg sérült szövetet a méhnyakon és a hüvelyben. Az anya ezután a megfigyelő szobába kerül, vagy LDRP-ben marad; az újszülött, amennyiben nem igényel további ellátást, az anyával marad. Rendszerint az anya, az újszülött és az apa 3-4 óráig együttmaradnak egy meleg, külön szobában, hogy a kötődés kialakuljon. Sok anya szereti rögtön a szülés után megkezdeni a szoptatást. Később a gyermeket a kórház nővérei veszik át. Számos kórházban kérésre a gyermek az anyjával együtt maradhat (rooming in). A LDRP-vel működő kórházaknál ez alapvető. A rooming in megoldásnál a gyermeket kérésre megetetik, és megtanítják az anyát ellátni a gyermekét, mielőtt hazavinné. Ha az anyának pihenésre van szüksége, a gyermeket odaadja a nővéreknek.
Mivel a szövődmények, különösen a vérzés, a szülést követő négy órán belül léphetnek fel (a szülés negyedik szakasza), ezért az anyát ez idő alatt gondosan figyelik.
▲ lásd az 1191. oldalt
1178
és a szülés során
A vajúdás és a szülés az izgatottság és a feszültség időszaka még akkor is, ha semmilyen probléma nem adódik. A várandós anya csökkentheti a szorongást és javíthatja a kimenetel esélyeit, ha előre felveszi a kapcsolatot az orvossal vagy a szülésznővel.
A vajúdással kapcsolatos elsődleges problémák az időzítéssel kapcsolatosak. A vajúdás nem mindig indul meg, amikor a burok megreped (idő előtti burokrepedés), vagy éppen a 37. terhességi hét előtt (koraszülés), vagy két héttel a megfelelő idő után (túlhordott terhesség) indul meg. Gondot okozhat a magzat vagy az anya betegsége, a vajúdás túl lassú előrehaladása, vagy a magzat rendellenes fekvése. További veszélyre utaló jelek az erős hüvelyi vérzésA, és a magzati szívfrekvencia rendellenességei. A komoly problémák viszonylag ritkák és rendszerint előre láthatók, de felbukkanhatnak hirtelen és váratlanul is. Ideális esetben időben észlelik őket, és a megfelelő beavatkozással a jó kimenetel biztosítható.
Az idő előtti burokrepedés a magzatot tartó folyadékkal teli membrán átszakadása egy órával, vagy többel a vajúdás kezdete előtt.
A burokrepedés, akár idő előtti, akár nem, rendszerint magzatvízfolyással jár. A burkon belüli magzatvíz (amnionfolyadék) a hüvelyen át távozik.
Régen, ha a magzatburok megrepedt idő előtt, minden erővel a szülés megindítására törekedtek, hogy a magzatot vagy az anyát fenyegető fertőzést megakadályozzák. Ez a stratégia azonban ma már nem indokolt, mert a fertőzés veszélye csökkenthető a hüvelyi vizsgálatok ritkításával. A spekulummal (a hüvely falát széttartó eszköz) való egyszeri vizsgálattal igazolható a burok megrepedése, megítélhető a méhnyak tágulása,
á lásd az 1182. oldalt
■ lásd az 1201. oldalt
és magzatvízmintát lehet venni a hüvelyből. Ha a magzatvíz elemzése bizonyítja, hogy a magzat tüdeje elég érett, a szülést mesterségesen megindítják (indukálják) és a magzat megszületik. Ha magzat tüdeje éretlen, az orvos próbálja elhalasztani a szülést addig, amíg az érettsége megfelelő lesz.
Agynyugalom és intravénásán adott folyadék az esetek 50%-ában késleltetik a szülést, de az anyák egy részénél a méh összehúzódásainak gátlásához gyógyszerre is szükség van, például intravénás magnéziumszulfátra, szájon át adott vagy bőr alá fecskendezett terbutalinra, vagy ritkán intravénás ritodrinra. Ilyenkor az anyának kórházban kell feküdnie, ágynyugalomban, de a fürdőszobába kimehet. A hőmérsékletét és a pulzusát rendszeresen ellenőrzik, legalább kétszer naponta. A hőmérséklet vagy a pulzusszám emelkedése a fertőzés korai jele lehet. Ha fertőzés lép fel, a szülést megindítják, és a magzat megszületik. Ha a magzatvíz nem folyik tovább, és nincsenek méhösszehúzódások, az anya hazamehet, de továbbra is ágyban kell maradnia, és legalább hetente egyszer az orvosnak látnia kell. ((Magyarországon, amennyiben az idő előtti burokrepedés egyértelműen igazolható, a terhest a szülés megindulásáig mindenképpen kórházban tartják és gondosan megfigyelik [hőmérséklet, fehérvérsejtszám, stb.].))
Koraszülés a terhesség 37. hete előtt megindult szülés.
Minthogy a koraszülötteknek gyakran vannak alkalmazkodási problémái, az orvosnak meg kell próbálnia megakadályozni a koraszülést.■ A koraszülés megállítása nehéz, ha hüvelyi vérzés lép fel, vagy ha a magzatburok megreped. Ha nincsen hüvelyi vérzés és a magzatburok nem repedt meg, ágynyugalom és az intravénás folyadék az esetek 50%-ában segít. Ha azonban a méhnyak 5 cm-nél tágabbra nyílik, a koraszülés rendszerint lezajlik.
A magnézium-szulfát az esetek közel 80%-ában megállítja a vajúdást, de mellékhatásai is vannak, mint például magas anyai és/vagy magzati szívfrekvencia. A
Szövődmények a vajúdás és a szülés során
1179
bőr alá fecskendezett terbutalin szintén használható a vajúdás megállítására. Ha a koraszülés leállt, kortiko- szteroidot – például betametasont – adnak az anyának, hogy a magzat tüdőhólyagocskái megnyíljanak, és csökkenjen a légzési problémák (újszülöttkori respi- ratórikus distressz szindróma) kockázata a megszületés után.
A túlhordás a terhesség 42. hete után fennálló terhesség. A túlérettség olyan tünetcsoport, melyben a méhlepény normális működése a túlhordás miatt beszűkül, veszélyeztetve a magzatot. A
A 42. terhességi hét betöltésének megállapítása nehézségekbe ütközhet, mivel a megtermékenyülés pontos időpontja nem mindig határozható meg. A megtermékenyülés időpontja néha azért nem egyértelmű, mert a nő menstruációs ciklusa szabálytalan, és esetleg nem biztos a ciklus időtartamában. Például, ha a nő ciklusa 35 napos vagy hosszabb, úgy tűnik, hogy a szülés nem indult meg időben, holott ez nem áll fenn. A terhesség korai szakában az ultrahangvizsgálat, amely biztonságos és fájdalmatlan, segíthet a terhesség idejének megállapításában. Később, de még a 32. hét előtt (ideálisan a 18. és a 22. hét között) ismételt vizsgálatokkal, a magzat fejének átmérője alapján pontosítani lehet a terhesség idejét. A 32. hét után az ultrahangvizsgálat segítségével már csak 3 hetes pontossággal lehet a terhesség idejét meghatározni.
Ha a terhesség az utolsó menstruációs ciklus első napjától számított 42. hét után is fennáll, az anyánál és a magzatnál túlérettségre utaló jeleket kell keresni: a méh nagyságának és a magzatmozgások csökkent számának kiértékelésével. A 41. héten vizsgálatokat kell kezdeni, hogy meg lehessen becsülni a magzat mozgását, szívfrekvenciáját és a magzatvíz mennyiségét, amelynek csökkenése túlérettség esetén igen kifejezett. A magzat fejméretét össze kell hasonlítani hasa méretével. A túlérettség diagnózisának bizonyítására az orvos amniocentézist végezhet (magzatvíz vétele és elemzése). A túlérettség egyik jele a magzatvíz zöldes elszíneződése, amelyet a magzat széklete (meconium) okoz; ez az elváltozás magzati distresszt jelez.
Amennyiben a vizsgálatok nem mutatnak túlérettségre utaló jeleket, további várakozás megengedhető a terminus túllépés ellenére is. Ha azonban a vizsgálatok túlérettséget bizonyítanak, a szülést megindítják, és a magzat megszületik. Ha a méhnyak nem elég
érett a magzat áthaladásához, császármetszést (sebészi úton történő szülés az anya hasfalának és méhének átmetszésével) végeznek.
A méhszájnak óránként legalább egy centiméterrel tágulnia kell, és a magzat fejének legalább egy centiméterrel lejjebb kell szállnia a medencébe. Ha ezek nem történnek meg, a magzat túl nagy lehet a szülőcsa- tomán való áthaladáshoz, és fogóműtétre vagy császármetszésre van szükség. Ha a szülőcsatoma elég tág a magzat számára, de a szülés mégsem halad előre kellőképpen, az anyának oxytocint adnak a méh összehúzódásainak erősítésére. Ha az oxytocin hatástalan, császármetszést végeznek.
rendellenességei
A vajúdás során a magzat szívfrekvenciáját legalább 15 percenként meghallgatják magzati sztetoszkóppal, vagy folyamatosan elektronikus magzati szívmonitorozást végeznek.éí A magzat szívfrekvenciájának állandó vizsgálatával állapítható meg legkönnyebben a magzati distressz. Ha a szívhangok kifejezetten abnormálissá válnak, további beavatkozások – mint például oxigén adása az anyának, az intravénás folyadékbevitel meny- nyiségének emelése, vagy az anya bal oldalra fordítása – rendszerint hatásosak. Amennyiben nem, a körülményektől függően fogóműtétet vagy császármetszést kell végezni.
Néha az újszülött nem kezd el lélegezni, holott semmilyen probléma nem volt a szülést megelőzően. Éppen ezért a szülést vezető személynek járatosnak kell lennie az újszülöttek újraélesztésében.
Rendellenes a fekvés, amikor a magzat nagyobb helyet vesz igénybe a szülöcsatornán való áthaladás során,
A lásd az 1202. oldalt í( lásd az 1174. oldalt
1180
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A magzat fekvése és tartása
A normális fekvés fejjel lefelé és arccal hátrafelé (az anya háta felé), behajlított nyakkal, a tartás pedig koponyatartás. Kevésbé gyakori az arccal előrefelé fekvés, és kóros tartásnak számít az arc-, a homlok-, a medencetartás és a harántfekvés.
Normál fekvés
és tartás
Kevésbé gyakori
testhelyzet
Arccal hátrafelé
Fejjel előre
Arccal előrefelé
Rendellenes testhelyzetek
Arctartás
Homloktartás
Medencevégű fekvés
mint rendes fekvés – arccal hátrafelé, fejjel a szülőcsatorna nyílása felé – esetén.
fs magzat méhben való helyzetének leírásakor a pozíció és tartás mutatja az irányt, amerre a magzat arccal elhelyezkedik, a fekvés pedig a szülőcsatoma irányában elől elhelyezkedő részt jelöli meg. A leggyakoribb és legbiztonságosabb testhelyzet: fejjel a szülő
csatoma felé (fejvégű fekvés), arccal az anya háta felé rézsűt jobbra vagy balra fordulva, előrehajtott fejjel és behúzott állal (koponyatartás); a mellkas előtt keresztezett karokkal. Amennyiben a magzat más fekvésben vagy tartásban helyezkedik el, a hüvelyi szülés nehezebbé válik, vagy nem is lehetséges.
Szövődmények a vajúdás és a szülés során
1181
A magzat elhelyezkedhet arccal előrefelé, kiegyenesedett nyakkal (deflexió). Ebben a helyzetben a fejnek nagyobb helyre van szüksége a szülőcsatomán való áthaladáshoz, így a vajúdás elhúzódhat, a szülés nehezebbé válik. A probléma észlelése után az orvos dönthet, hogy fogót használ, vagy császármetszést végez. Arctartás esetén a nyak hátrahajlik, ily módon az áll kerül előre. Ha az áll hátra van szegve és úgy is marad, a hüvelyi szülés nem lehetséges. Homloktartás esetén a nyak mérsékelten hátrahajlik, így a homlok jelenik meg először. Rendszerint a magzat nem marad ebben a tartásban, de ha igen, a hüvelyi szülés nem lehetséges.
Medencevégű fekvés, amelynél a far az elől fekvő rész, szintén előfordulhat. A magzati károsodás és halálozás a szülés előtt, alatt és után ebben az esetben négyszer gyakoribb, mint koponyatartás esetén ■ leginkább azért, mert a medencevégű tartás sokkal gyakoribb koraszülés és magzati fejlődési rendellenesség esetén. A szövődményeket csak akkor lehet elkerülni, ha a rendellenességet a szülés előtt észlelik. Néhány esetben az orvos koponyatartásba tudja fordítani a magzatot az anya hasának nyomásával még a vajúdás megkezdése előtt, rendszerint a terhesség 37. és 38. hete között.
Mivel a far keskenyebb, mint a fej, a far által tágított szülőcsatoma nem elég tág a fej áthaladásához. Ezen túlmenően, amikor a fej követi a fart, nem biztos, hogy be tud illeszkedni a szülőcsatomába. így a magzat teste megszülethet ugyan, de a fej elakadhat az anyában. Ennek eredményeként a gerincvelő és más idegek is meghúzódhatnak, ami azok károsodásához vezet. Amikor a magzat köldöke már megjelenik, a köldökzsinór összenyomódik a magzat feje és a szülőcsatoma fala között, így túl kevés oxigén jut el a magzathoz. Az agykárosodás, melyet az oxigén hiánya okoz, sokkal gyakoribb medencevégű fekvés esetén, mint fejvégű fekvésnél. Először szülőknél a helyzet még rosszabb, mert az anyai szövetek nem tágultak még ki egy előző szülés során. Mivel a magzat akár meg is halhat, ezért a legtöbb orvos császármetszést javasol először szülőknél szinte minden, koraszülés esetén pedig minden medencevégű fekvésnél.
Néha a magzat vízszintesen is feküdhet a szülőcsatoma bemenete fölött, válltartásban. Rendszerint császármetszést végeznek, hacsak a magzat nem egy ikerpár második tagja – ilyenkor a magzat hüvelyi szüléshez beforgatható.
Minden 70-80. szülésre jut egy ikerszülés. Ezek a szülés előtt legjobban ultrahangvizsgálattal mutathatók ki, vagy elektronikus magzati monitorozással, amely különálló szívhangokat jelez.
Az ikrek túlnyújtják a méhet, és a túlnyújtott méh esetén a terminus elérése előtt kezdődnek az összehúzódások. Ennek eredményeként az ikrek gyakran koraszülöttek és kicsik. Mivel az ikrek különböző fekvésekben és tartásokban helyezkedhetnek el, a szülés komplikált lehet. A méh összehúzódása az első magzat megszületése után a második iker méhlepényének leválásához vezethet. Ily módon az ikerpár második tagjával gyakoribbak a problémák a szülés során, és nagyobb a valószínűsége a károsodásnak és a halálozásnak is.
Néhány esetben a túlnyújtott méh nem húzódik ösz- sze eléggé a szülés után, ennek következménye anyai vérzés lehet. Az orvos előre dönthet a hüvelyi szülés vagy a császármetszés mellett; esetleg dönthet az első magzat hüvelyi úton való megszülése után úgy, hogy a császármetszést alkalmazza a második magzat világra- hozatalánál, biztonsági okokból.
A váll elakadása nem gyakori komplikáció, a koponyatartások 1 ezrelékénél fordul elő, melynek során a magzat egyik válla a szeméremcsonton elakad a szülőcsatornában.
Amikor a fej világra jön úgy tűnik, hogy kissé visz- szahúzódik és beszorul a hüvelybemenetbe. A mellkast a szülőcsatoma összenyomja, és a száj csukva marad, megnehezítve ezzel az orvos számára a lélegeztető cső behelyezését. így a magzat nem tud lélegezni, és az oxigén szint 4-5 perc alatt leesik. Ez a komplikáció gyakoribb nagy magzatoknál, különösen amikor fogóra van szükség még mielőtt a magzat feje teljesen le- szállna a szülőcsatomába. Nem minden nagy magzatnál fordul elő váll-elakadás.
Az orvos gyorsan megpróbál különböző technikákat alkalmazni a váll kiszabadítására, hogy a magzat hüvelyi úton születhessen meg. Ha ezek nem sikerülnek, a magzatot kivételesen vissza lehet tolni a hüvelybe, és császármetszéssel lehet világra hozni.
1182
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
Az előesett köldökzsinór ritka komplikáció, a szülések mintegy 1 ezrelékében fordul elő, melynek során a köldökzsinór megelőzi a szülőcsatornában a magzatot.
Amikor a magzat áthalad a szűk szülőcsatomán, az elöesett köldökzsinór összenyomódik, így a magzat vérellátása megszűnik. Ez a komplikáció lehet nyilvánvaló (manifeszt), vagy előfordulhat csak elölfekvő köldökzsinór formájában.
Az előesés nyilvánvaló, amikor a magzatburok megrepedt, és a köldökzsinór a hüvelybe jut a magzat előtt. Ez rendszerint a magzat medencevégű fekvése esetén fordul elő, de előfordulhat koponyatartás esetén is, különösen ha a burok idő előtt reped meg, vagy a magzat nem illeszkedett a medencebemenetbe. Ha a magzat illeszkedett, a magzatvíz kiömlése kisodorhatja a köldökzsinórt a magzat előtt. Ez az egyik oka annak, hogy az orvosok nem repesztik meg a burkot, amíg a magzat feje be nem illeszkedett a medencébe. Ha a köldökzsinór előre esik, a magzat sürgős világra- hozatala – rendszerint császármetszés – szükséges a magzat károsodásának elkerülése érdekében, melyet a vérellátás megszűnése okoz. Amíg a műtét elkezdődik, egy nővér vagy egy orvos visszanyomja a magzatot, hogy a köldökzsinór ne nyomódjon össze, és a vérellátás ne szűnjön meg.
Elölfekvő köldökzsinór esetén a magzatburok ép, és a köldökzsinór a magzat előtt, vagy a váll elé szorulva helyezkedik el. Az elölfekvő köldökzsinórt rendszerint a magzat rendellenes szívműködéséből lehet észrevenni. Az anya helyzetének változtatásával, vagy a magzat fejének emelésével a köldökzsinór összenyomása megszűntethető. Néha császármetszés szükséges.
Magzatviz embólia esetén az anya tüdő (pulmonális) artériáját magzatviz (a méhben a magzatot körülvevő folyadék) zárja el.
Nagyon ritkán egy embólus (idegen anyagból álló massza az anyai vérkeringésben), mely magzatvízből áll, bekerül az anya vérkeringésébe – ez rendszerint a traumás szülésnél vagy idő előtti burokrepedés után történik. Az embólus eljut az anya tüdejébe és elzár egy artériát; ezt az elzáródást hívják tüdőembóliának. Ez
szapora szívverést, szabálytalan szívritmust, ájulást, sokkot vagy akár szívleállást és halált is okozhat. Ha az anya ezt túléli, az egész érpályára kiterjedő vérrögösö- dés (disszemiált intravaszkuláris koaguláció) a leggyakoribb következmény, mely intenzív ellátást igényel.
A méh nagyfokú vérzése (hemorrágia) a legjelentősebb szülés utáni probléma.A Rendesen az anya kevesebb, mint fél liter vért veszít a szülés során. Ahogy a méhlepény leválik a méhfalról, az erek megnyílnak. A méh összehúzódása segít zárva tartani ezeket az ereket, amíg azok maguk el nem záródnak. így a vérzés sokkal nagyobb mértékű, ha a méh nem húzódik össze eléggé, vagy ha a méhlepény egy része a szülés után bennmarad a méhben, megakadályozva ezzel a méh teljes összehúzódását. A hüvely vagy a méhnyak sérülése szintén nagyfokú vérzést okozhat.
Ha a vajúdás vagy a szülés során komplikáció lép fel, különböző beavatkozásokat lehet végezni: szülésmegindítás, fogóműtét vagy vákuum-extrakció, esetleg császármetszés.
A szülésmegindítás (szülésindukció)
A szülésindukció a szülés művi megindítása. A vajúdás erősítésére ugyanazokat a technikákat és gyógyszereket használjuk, mint a szülésmeginditáshoz, de a vajúdás spontán megindulása után.
Szülésindukciót rendszerint csak akkor alkalmaznak, ha az anyának szülészeti problémája van, vagy ha akár az anya, akár a magzat állapota nem megfelelő. Ha a terhesség lefolyása megfelelő, ritkán van szükség szülésindításra, kivéve ha az anya nem tud a szülés megindulásakor időben a kórházba menni. Ilyen esetekben a szülés várható időpontja (terminus) előtt kevéssel már felveszik az anyát a kórházba. A dátum pontos meghatározása nagyon fontos, ennek érdekében az orvos végezhet amniocentézist a magzat érettségének meghatározására, mielőtt a szülést megindítaná.
A szülést rendszerint oxytocinnal indítják meg, ami egy, a méh összehúzódását erősítő hormon. Intravénásán adják infúziós pumpával, így a beadott szer mennyisége pontosan kontrollálható. A szülésindítás és a vajúdás során a magzat szívfrekvenciáját elektronikusan monitorozzák. Először a monitort az anya hasára helyezik. Aztán, miután a burok biztonságosan meg- repeszthető, a hüvelyen át a magzat fejére skalpelek-
lásd az 1187. oldalt
Szövődmények a vajúdás és a szülés során
1183
Fogó és szívófogó (vákuum-extraktor)
A fogó és a szívófogó (vákuum-extraktor) segíthetik a szülést. A fogót a magzat feje köré illesztik. A szívófogó egy kicsi, gumiszerű anyagból készült sapka, ami a magzat fejére illeszke
dik, majd vákuumot hoznak létre. A magzat mindkét eszközzel óvatosan kihúzható, mialatt az anya présel.
tródot helyeznek. Ha a szülésindítás sikertelen, a magzatot császármetszéssel hozzák világra.
Ha a méh összehúzódásai nem elegendők a magzatnak a szülőcsatomán való átjuttatásához, a vajúdást oxytocinnal lehet erősíteni. Ugyanakkor, ha a nő még a szülés bevezető szakaszában van – amikor a méhnyak még nem teljesen simult el, és az összehúzódások még szabálytalanok – a pihenés, sétálás és a bátorítás hatékonyabb, mint a vajúdás erősítése.
Néha a szülő nő összehúzódásai túl erősek, vagy túl gyakoriak, esetleg mindkettő. Ez az állapot, melyet hipertóniás diszfunkcionális vajúdásnak hivnak, nehezen kontrollálható. Ha ezeket az összehúzódásokat oxy- tocin adása váltotta ki, a szer adása azonnal felfüggesztendő. Az anyát vissza kell helyezni és fájdalomcsillapítót kell adni neki. Terbutalin vagy ritodrin, amelyek csökkentik az összehúzódásokat, szintén adhatók.
A fogók fémből készült sebészi eszközök, a harapófogóhoz hasonlóak, lekerekített végekkel, melyek illeszkednek a magzat fejére. A szívófogó egy gumiszerű anyagból (Silastic) készült sapka, vákuummal összekötve, amelyet a hüvelyen keresztül a magzatfejére illesztenek.
A fogókat a kitolási szak megkönnyítésére, vagy a magzat fejének vezetésére használják bizonyos esetekben. Akkor van rá szükség, ha a magzati distressz fenyeget, ha rendellenes fekvésben van, vagy ha a szülés elhúzódik. A szülés olykor az érzéstelenítés miatt húzódik el, ami gátolja az anyát az elégséges préselésben. Minden ilyen esetben az orvos dönt a fogó használatáról vagy a császármetszésről. Ha fogóval próbálkoznak, de ez túl kockázatosnak bizonyul (az orvos már nem húzhatja a magzatot nagyobb erővel biztonságosan), császármetszést végeznek.
1184
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
A fogó alternatívája a szívófogó, amelyet szívás segítségével erősítenek a magzat fejére. Ezzel az eszközzel a magzat óvatosan kihúzható.
A fogó megnyomhatja a magzat arcát, vagy megsértheti az anya hüvelyét. A szívófogó megsértheti a magzat fejbőrét. Ezek a sérülések azonban ritkák.
A császármetszés a magzat sebészi világrahozatala, az anya hasfalának és méhének megnyitása útján.
Az orvos akkor dönt emellett az eljárás mellett, ha úgy gondolja, hogy ez biztonságosabb a hüvelyi szülésnél az anya, a magzat, vagy mindkettő számára. Az Egyesült Államokban a szülések 22%-a császármetszéssel történik. Az eljárásban részt vesz a szülész, az altatóorvos, nővérek, az újszülöttkori betegségek specialistája (neonatológus) vagy valaki, aki szükség esetén újra tudja éleszteni az újszülöttet. A császármetszés biztonságát garantálja a megfelelő érzéstelenítés, az intravénás szerek és antibiotikumok alkalmazhatósága és a vérátömlesztés lehetősége. Az anya minél előbbi felkelése a műtét után csökkenti a pulmonális embólia kockázatát, amikor a lábban vagy a medencében kialakuló vérrög a tüdőbe jut, és ott elzár egy artériát. A császármetszés azonban nagyobb szülés utáni fájdalommal jár, mint a hüvelyi szülés, és a kórházi benntartóz- kodás is hosszabb.
A metszés történhet a méh felső részén (klasszikus metszés), vagy az alsó részen (alsó szegmens metszés). A klasszikus metszést rendszerint csak akkor alkalmazzák, amikor a méhlepény rendellenesen helyezkedik el (a rendellenesség neve elölfekvő lepény, placenta prévia)A, vagy amikor a magzat harántfekvésben helyezkedik el. A vérveszteség nagyobb, mint az alsó szegmens metszésnél, mert a felső rész vérellátása gazdagabb. A metszés utáni heg itt gyengébb, így nagyobb a megnyílás esélye a következő terhességek során. Az alsó szegmens metszés lehet függőleges vagy vízszintes. A legtöbb esetben vízszintes metszést alkalmaznak. A függőleges metszést rendszerint akkor alkalmazzák, ha a magzat rendellenesen helyezkedik el.
Rendszerint csak az a császármetszésen átesett nő választhat, hogy hüvelyi úton történjen-e a következő szülés, vagy császármetszéssel, akinek az előző terhesség során alsó szegmens metszése volt; a hüvelyi szülés az ilyen esetek háromnegyed részében sikeres. Mindenesetre a hüvelyi szülésnek is olyan intézetben kell történnie, ahol a császármetszés kivitelezéséhez szükséges feltételek megvannak, mert a szülés alatt csekély mértékben ugyan, de fennáll a méh-heg szétnyílásának a veszélye.
250. FEJEZET
A magzat megszületése után a gyermekágyast megfigyelés alatt tartják és ha szükséges, fájdalomcsillapítókat kap. Információkat kap azokról a változásokról, amelyek végbemennek a szervezetében, beleértve azokat is, amelyek a tej elválasztással kapcsolatosak, és a szülés utáni időszakban választható fogamzásgátló módszerekről. Orvosa megvizsgálja, mielőtt elhagyja a kórházat, majd hat hét múlva ismételten. A cél a – ritka – szövődmények megelőzése és kezelése. A leggyakoribb komplikációk a nagyfokú vérzés, a húgyúti fertőzések és a tejelválasztással kapcsolatos problémák.
A szülést követően a gyermekágyasnak még 6-8 hétig enyhe, időszakos panaszai lehetnek, ahogy a nem terhes állapotnak megfelelő változások bekövetkeznek. Az első 24 órában a pulzusszáma csökkenhet, a hőmérséklete pedig enyhén emelkedhet. A szülést követően még 3-4 napig véres hüvelyi folyás jelentkezhet, ami a 10-12. napon barnássá, majd végül sárgás-fehérré válik. A gyakran cserélt tisztasági betét vagy tampon jól felszívja ezt a váladékot.
Szülés után a megnagyobbodott méh összehúzódásai folytatódnak, a méh fokozatosan egyre kisebbé válik, mígnem eléri eredeti méretét. Ezek a rendszertelen összehúzódások gyakran fájdalmasak, és fájdalomcsil-
lásd az 1157. oldalt
A szülés utáni időszak
1185
lapítókkal csökkenthetők. A méhösszehúzódások mintegy 5-7 napig tartanak és fokozódhatnak szoptatás idején az oxytocin hormon miatt, amely normálisan a szoptatás kezdetén szabadul fel a tej kiürülésének reflexes megindítására, ugyanakkor azonban a méh összehúzódásait is serkenti. 5-7 nap múlva a méh már összehúzódik és nem hajlamos ellazulásra, de az orvos még tudja tapintani a hasfalon keresztül a megszokott helyén a szeméremcsont és a köldök között. Két héttel a szülés után a méh kívülről már nem tapintható. Mindazonáltal a gyermekágyas hasa még hónapokig nem lesz olyan lapos, mint a szülés előtt volt, még ha rendszeresen tornázik is. A hasfal tágulása okozta csíkok egy év után is fennmaradhatnak.
A kórház személyzete mindent elkövet, hogy a lehető legkisebbre csökkentsék a vérzés veszélyeit, a fájdalmat és a fertőzés kockázatát. A méhlepény megszületése után oxytocint adnak a méh összehúzódásának segítésére, és a hasat a nővér szabályos időközönként masszírozza, hogy a méh jobban összehúzódjon. Ezek a lépések segítenek abban, hogy a méh biztosan összehúzódjon, és ne alakuljon ki masszív vérzés. Ha a szülés során általános érzéstelenítést alkalmaztak, az anyát még 2-3 óráig megfigyelik a szülés után, egy jól felszerelt észlelő-szobában, ahol van oxigén csatlakozás, valamint vérátömlesztésre és intravénás folyadékpótlásra lehetőség.
Az első 24 óra után a javulás gyors. Az anya a megszokott étrendet kaphatja amint kívánja, néha akár röviddel a szülés után is. Felkelhet és sétálhat is amint tud. Gyakran akár már egy nappal a szülés után hasizom-erősítő gyakorlatokat végezhet; hatásos az ágyban is végezhető, hajlított térdekkel való felülés.
Mielőtt az anya elhagyja a kórházat, teljes vérképvizsgálat történik annak kizárására, hogy nem vérszegény-e. Ha a vérmintából kiderül, hogy még soha nem esett át rubeola fertőzésen, védőoltást kap azon a napon, amikor elhagyja a kórházat. Ha az anya vércsoportja Rh negatív, és az újszülötté Rh pozitív, Rh0 (D) immunglobulint adnak a szülést követő három napon belül; ez az anya által a magzati vörösvértestek ellen termelt ellenanyagokhoz kötődik, elpusztítva azokat. Ezek az antitestek ugyanis veszélyeztethetnék a további terhességeket.
Enyhe depresszió (a hangulatot postpartum depresz- sziónak is hívják) gyakori, mely rendszerint a szülést követő 3 napon belül jelentkezik, és rendszerint 2 hétnél rövidebb ideig tart. Rendszerint a családi támogatás a legjobb ellenszer. Az a depresszió, mely a gyermek iránti érdeklődés csökkenésével, erőszakos vagy
öngyilkos gondolatokkal, hallucinációkkal vagy bizarr magatartással jár, abnormálisnak tekinthető, és terápiát igényel. A depresszió valószínűsége nagyobb a szülés előtt már valamely mentális zavarban szenvedő anyák körében.
Az anya és a gyermeke rendszerint elhagyhatják a kórházat 24 órán belül, ha mindketten egészségesek. Valójában sok orvos már 6 óra után elengedi az anyákat, amennyiben nincsen komplikáció és nem volt érzéstelenítés. Bár a komoly problémák ritkák, az orvos, a kórházi személyzet otthoni látogatásokkal, vagy szoros követéses program alapján ellenőrzi az anya és gyermeke állapotát. ((Magyarországon hivatalosan szülés után legalább öt napos kórházi megfigyelés javasolt, elsősorban az újszülöttkori sárgaság követése céljából.))
A gyermekágyas zuhanyozhat vagy furödhet, de a hüvelyzuhanytól tartózkodnia kell a szülés után még legalább 2 hétig. A hüvely körüli terület napi két-há- romszori lemosása langyos vízzel csökkenti az érzékenységet. Az epiziotómia (gátmetszés) fájdalmát naponta többszöri meleg ülőfürdővel lehet csökkenteni, amíg csak szükséges. Ha az anyának további fájdalomcsillapításra van szüksége, ha nem szoptat, kodeint és aszpirint kaphat, ha igen, acetaminofent kodein nélkül.
A vizelet mennyisége jelentősen megnő a szülés után, különösen az oxytocin adásának abbahagyását követően. Mivel a hólyag érzékenysége csökkenhet, az anyának rendszeresen kell vizelnie a szülés után, legalább 4 óránként. Ez megakadályozza egyrészt a hólyag túlfeszülését, másrészt a húgyúti fertőzéseket is. Székletlazítókat kaphat a székrekedés megelőzésére, ugyanis a székrekedés aranyér kialakulását okozhatja. Az aranyeres panaszok enyhíthetők langyos ülőfürdők- kel.
A mell tejtől feszül a tejtermelés megindulásakor (laktáció), és keménnyé, érzékennyé válhat.® Ha az anya nem szoptat, a tejtermelés gyógyszeresen gátolható, a gyógyszer elhagyásakor viszont gyakran újra megindul.
Sok anya, aki nem akar szoptatni, 3-5 napig szoros melltartót hord, erősen megtámasztja a melleit, keveset iszik, és aszpirint vagy acetaminofent szed a kényel
lásd az 1155. oldalt
lásd az 1195. oldalt
1186
Nőgyógyászati egészségügyi kérdések
metlen érzés csökkentésére. A panaszok rendszerint 3-5 nap alatt megszűnnek.
Azok az anyák, akik nem szoptatnak, szedhetnek altatókat, vagy fájdalomcsillapítókat. A szoptató anyáknál csak korlátozottan használhatók ezek a szerek, mert az anyatejbe kiválasztódnak.
A gyermekágyasok visszatérhetnek a normális aktivitáshoz, amint arra késznek érzik magukat. Élhetnek nemi életet is amint kívánják, és amint nem jár kellemetlenséggel. Mivel a teherbeesés lehetősége fennállhat, ezért gondoskodni kell fogamzásgátlásról, vagy a közösülés kerülendő. Az orvosok a szülés után néhány hónapig nem javasolnak újabb terhességet, hogy a teljes felépülés bekövetkezzen. Az orális fogamzásgátlóké rendszerint az első menstruáció után javasolhatók, függetlenül attól, hogy az anya még szoptat vagy sem. Néhány orvos még előbb javasolja a fogamzásgátlók szedésének elkezdését – már a szülés utáni első héten – azoknak, akik nem szoptatnak. Pesszárium is felhelyezhető, amint a méh eredeti mérete visszaállt, rendszerint 6-8 héttel a szülés után. A köztes időben habok, zselék és gumióvszer használhatók a terhesség megelőzésre, ha a nő nem szed fogamzásgátló tablettát.
Azoknál az anyáknál, akik nem szoptatnak, az első ovuláció (egy petesejt kiszabadulása a petefészekből) körülbelül a szülés utáni negyedik héten történik, az első menstruáció előtt. Ugyanakkor az ovuláció hamarabb is megtörténhet – akár már két héttel a szülés után is. A szoptató anyáknál később jelentkezik az első ovuláció, rendszerint 10-12 héttel a szülés után. Néha a szoptató anya is ovulál, menstruál és teherbe esik, ugyanúgy, mint aki nem szoptat. A rubeola ellen frissen oltott anya legalább három hónapig nem lehet újra terhes, a magzat károsodásának elkerülése érdekében.
Az orvosnak szülés utáni fertőzésre kell gondolnia, ha az anya hőmérséklete a szülést követő 24 óra után 6 órás különbséggel mérve legalább kétszer 38 °C fölött volt, és ennek más, nyilvánvaló oka (például bronchi- tis) nem áll fenn.
A szülést követő 12 órában is lehet infekció jele a 38 °C feletti láz, ez azonban általában nincs így. A szüléssel közvetlen kapcsolatos fertőzések a méhből,
a méh körüli területekből, vagy a hüvelyből indulnak ki. Vesefertőzés is előfordulhat. A láz egyéb okai, mint például a vérrög a lábban, vagy emlőgyulladás, rendszerint 4 vagy több nappal a szülés után jelentkeznek.
Méh fertőzések
A szülés utáni fertőzések rendszerint a méhből indulnak ki. A fertőzött petezsák (a burok, amely a magzatot és az azt körülvevő folyadékot tartalmazza), és a szülés alatti láz okozhat fertőzést a méh belső nyálkahártyájában (endometritis), a méhizomban (myo- metritis), vagy a méhet körülvevő területeken (para- metritis).
Bizonyos körülmények között az egészséges hüvelyben élő baktériumok fertőzést okozhatnak a szülés után. Ezek a körülmények, amelyek fogékonnyá teszik az anya szervezetét a fertőzésekkel szemben: a vérszegénység, a preeklampszia (terhesség alatti magas vérnyomás, fehérje a vizeletben és ödéma), ismételt hüvelyi vizsgálatok, több mint 6 óra eltelte a burokrepedés és a szülés között, elhúzódó szülés, császármetszés, a méhlepény részeinek visszamaradása a méhben vagy jelentős szülés utáni vérzés (postpartum hemor- rágia).
Hidegrázás, fejfájás, gyengeségérzés és étvágytalanság gyakori. Rendszerint sápadtság, szapora pulzus és emelkedett fehérvérsejtszám észlelhető. A méh duzzadt, érzékeny és puha. A gyermekágyi folyás, mely változó mennyiségű lehet, rendszerint bűzös. Amikor a méhet körülvevő szövetek is érintettek, a fájdalom és a láz kifejezettebb; a duzzadt kötőszövet mereven tartja a helyén a megnagyobbodott, érzékeny méhet.
Szövődményként jelentkezhet a hashártya gyulladása (peritonitisz), vérrög a kismedencei vénákban (kismedencei tromboflebitisz), amely a vérrög tüdőbejutásának a veszélyével jár (tüdőembólia). A mérgező anyagok (toxinok), melyeket a kórokozó baktériumok termelnek, magas szintet érhetnek el a vérben (endo- toxémia), ami toxikus sokkhoz vezethet – a vérnyomás drámai esésével és a szapora pulzussal járó, az életet veszélyeztető állapot. A toxikus sokk súlyos vesekárosodást, és akár halált is okozhat.
A fertőzés diagnosztizálásához az orvos megvizsgálja a tüdőt és a méhet, mintát küld a laborba a vizeletből és a méhváladékból baktériumtenyésztésre.
▲ lásd az 1119. oldalt
A szülés utáni időszak
1187
Az orvos igyekszik megelőzni vagy gyógyítani azokat az elváltozásokat, amelyek fertőzést okozhatnak. A hüvelyi szülés ritkán okoz fertőzést. Ha az anyánál fertőzés lép fel, rendszerint intravénás antibiotikumot adnak, amíg 48 órán át láztalan nem lesz.
A VESE FERTŐZÉSE
A vese fertőzése is (pyelonephritis) jelentkezhet a szülés után, amit a hólyagból feljutó baktériumok okoznak. Néha a katéter okozza, amit a vajúdás alatt, illetve a szülés után a vizelet elvezetésére helyeznek fel. Már a terhesség alatt jelentkezhet tünet nélküli baktérium-vizelés formájában. A megjelenő tünet lehet magas láz, deréktáji- vagy oldalfájdalom, gyengeségérzés, székrekedés és rendszerint fájdalmas vizelés.
Az anya intravénásán kap antibiotikumot, amíg 48 órán át láztalan nem lesz. Vizeletmintából baktériumot tenyésztenek, és antibiotikumot váltanak, ha a baktérium nem érzékeny a megkezdett szerre. Az anya még 2 hétig szedi szájon át az antibiotikumot, miután elhagyta a kórházat. Bőséges ivással a normális vesefunkció fenntartható. Újabb vizeletvizsgálat szükséges 6-8 héttel a szülés után, hogy nem maradt-e baktériumürítés.
Egyéb szülés utáni fertőzések
A szülés után 4-10 nappal jelentkező láz a lábban lévő vérrög kialakulását jelezheti (véna saféna trom- boflebitisze), amit melegítéssel, fáslizással és a láb fel- polcolásával lehet gyógyítani. Alvadásgátlóra is szükség lehet. Nyugvó tuberkulózis is aktiválódhat a szülés után; ezt antibiotikummal gyógyítjuk.
A szülés után 10 napon túl fellépő lázat általában az emlő fertőzése okozza (masztitisz), habár a hólyag gyulladása (cisztitisz) is gyakori. A hólyag és az emlő fertőzéseit antibiotikummal gyógyítjuk. Annak az anyának, akinek emlőgyulladása van, folytatnia kell a szoptatást, mert ez csökkenti az emlőtályog kialakulásának a kockázatát. Az emlőtályog ritka; antibiotikumot kell adni és általában sebészi beavatkozás is szükséges (cső behelyezése, drenálás).
A szülés utáni vérzés (postpartum hemorrágia) több mint fél liter vér elvesztését jelenti a szülés harmadik szakasza alatt, amikor a méhlepény megszületik vagy utána.
Ez a szövődmény a harmadik leggyakoribb anyai halálok a szülés kapcsán, a fertőzések és az altatási szövődmények után. Az okok különbözőek, de legtöbbjük megelőzhető. Az egyik ok a méhlepény méh- falon való tapadási helyéről eredő vérzés. Ez a vérzés akkor léphet fel, ha a méh összehúzódása nem megfelelő – mert a méh túlságosan megnyúlt, a szülés rendellenesen hosszú ideig tartott, az anyának sok megelőző terhessége volt, vagy izom-relaxánst használtak a vajúdás és a szülés során. Szülés utáni vérzés eredhet szöveti sérülésből (laceratio) spontán szülés során; azokból a