Skip to content

Orvosi kézikönyv a családban 975-1510

  • by

Találatok: 16

987

975

FEJEZET


Haj- és szőrnövési rendellenességek

A haj és a szőrzet a bőr irharétegében, közvetlenül a hám (epidermis) alatt ered. Szőrnövési rendellenesség­ként a fokozott szőmövekedést, a kopaszságot, és a be­nőtt szakállszőröket foglaljuk össze.


Fokozott szőrnövés

A rendszerint kevésbé szőrös területeken férfiaknál és nőknél egyaránt előfordulhat fokozott szőmöveke- dés (hirzutizmus). Gyakran családi vonás, különösen mediterrán eredetű családokban. Nők és gyermekek esetében a fokozott szőmövekedés esetleg az agyalapi mirigy vagy a mellékvesék olyan rendellenességéből ered, ami a férfias (virilizáló) hatású szteroid hormo­nok túltermelését okozza. Túlzott szőmövekedés gya­kori a menstruáció elmaradása után, és azoknál, akik anabolikus szteroidokat vagy kortikoszteroidokat szed­nek. Ez az állapot más gyógyszerek (pl. vérnyomás­csökkentő minoxidil) szedése mellett is kialakulhat. A porfiria cutanea tardábanA szenvedők is fokozottan szőrösek.


Kezelés

Az orvos először a fokozott szőmövés okát állapítja meg. Gyakran szükségtelenek a laboratóriumi vizsgá­latok, de ha hormonális betegségre gyanakodnak, vér­vizsgálatokat rendelhetnek el.

Ideiglenes megoldásként a szőrzet leborotválható. Más egyszerű átmeneti megoldás a szőr kitépése, gyantázása, és szőrtelenítő szerek alkalmazása. Amennyiben a szőrzet finom szálú, a szőkítés leplez­heti az állapotot.

A végleges szőrtelenítéshez a szőrtüszőket kell el­pusztítani. Az egyetlen tartós és biztos kezelésmód az elektrolízis (elektromos módszenei történő epilálás).


Kopaszság

A kopaszság (alopécia) férfiaknál sokkal gyakoribb, mint nőknél. Genetikai tényezők, öregedés, a bőr helyi betegségei, és az egész testet érintő szisztémás beteg­ségek okozhatják. Bizonyos gyógyszerek, melyeket daganatok kezelésére használnak, néha szintén hajhul­láshoz vezetnek.

A férfi típusú kopaszság a férfiak hajhullásának leggyakoribb formája. Nők és gyermekek esetében rit­

ka, mivel férfihormonok (androgének) jelenlététől függ, és ezek szintje csak a serdülőkor után magas. Családon belül gyakori a halmozódás. A hajhullás ol­dalt kezdődik, homloktájon, vagy a fejtető hátsó ré­szén. Bármely életkorban kezdődhet, akár már a tízes évek közepén. Egyeseken kisfokú a hajhullás, és ko­pasz folt keletkezik hátul, vagy csak visszahúzódik a hajhatár, mások, főként ha fiatalon kezdődött a haj hul­lása, teljesen kopasszá válhatnak.

A női típusú kopaszság ritkább, mint a férfi típusú. Ez rendszerint csak megritkítja a hajat homloktájon, oldalt, vagy a hajhatáron. Ritkán fokozódik teljes ko­paszsággá.

Toxikus kopaszság (toxikus alopécia) magas lázzal járó súlyos betegségeket követhet. Néhány gyógyszer – különösen tallium, A-vitamin és retinoidok – nagy adagban alkalmazva kopaszságot okozhat. Számos da­ganat elleni gyógyszer kopaszságot okoz. A pajzsmi­rigy vagy agyalapi mirigy csökkent működésének kö­vetkezményeként, sőt terhesség hatására is hajhullás keletkezhet. A hajhullás három vagy négy hónapig tart a betegség vagy egyéb állapot után, rendszerint átme­neti, és a haj újra kinő.

Az alopécia areata (foltos hajhullás) olyan álla­pot, melyben a haj (szőrzet) körülírt területeken hirte­len hullik ki, rendszerint a fejbőrön vagy szakálltájon. Ritkán az egész testszőrzet kihullik, ezt az állapotot alopécia universalisnak hívják. A haj rendszerint né­hány hónapon belül kinő, kivéve azokat, akiknél a be­tegség igen kiterjedt. Náluk valószínűtlen az újranö- vés.

A hajtépés (trichotillomania) leggyakoribb gyer­mekeknél, de a szokás egész életen át fennmaradhat. Sokáig nem ismerik fel a szokást, az orvosok és a szü­lők arra gondolnak, hogy valamilyen betegség, pl. alopécia areata okozza a hajhullást. A bőrbiopszia (bőr­minta vétele és szövettani vizsgálata) elvégzése néha segíti az orvost a diagnózis felállításában.

A heges alopécia hajhullás a heges területeken. A bőr égés, súlyos sérülés vagy röntgenbesugárzás miatt hegesedhet. Kevésbé kézenfekvő oka lehet a hegese- désnek a lupusz eritematódész, lichen ruber planus,

▲ lásd a 688. oldalt

976

Bőrbetegségek

makacs bakteriális vagy gombás fertőzés, szarkoidózis és tuberkulózis. A bőrrák is hegessé teheti a bőrt.


Kórisme és kezelés

A kopaszság típusának meghatározása egyszerű megtekintéssel néha nehéz, ezért az orvosnak bőrbiop- sziára lehet szüksége, hogy a diagnózist megállapíthas­sa. A biopszia azt is megállapítja, hogy a hajtüszők épek-e; ha nem azok, segítségével a lehetséges okok meghatározhatók.

A kopaszság legtöbb fajtája nem gyógyítható. A fér­fi vagy női típusú kopaszságban szenvedő beteg keze­lésére hajátültetés jöhet szóba. Ennek során hajtüsző­ket távolítanak el a test egyik részéről és átültetik azo­kat. Némely gyógyszer, mint pl. a minoxidil elősegít­heti a betegek kis százalékánál a haj visszanövését. A bőr alá fecskendezett kortikoszteroidok alopécia areatában segíthetnek, de az eredmények nem tartósak.

E betegség kezelésének másik módja enyhe allergiás reakció vagy bőrizgalom kiváltása a hajnövekedés ser­kentésére. A heges kopaszság különösen nehezen ke­zelhető. Ha lehetséges, a hegesedés okát kell kezelni, amennyiben egy bőrterület már teljesen elhegesedett, a haj kinövése nem valószínű.


Benőtt szakállszőrök

Ha a szőr úgy göndörödik, hogy hegye a bőrbe ha­tol, gyulladást okozhat (pseudofolliculitis barbae). Ez leggyakrabban a szakáll göndör szőreivel történik, kü­lönösen fekete bőrű férfiaknál. Legalkalmasabb keze­lése, ha megnövesztjük a szakállt. Ha a szőrszálak hosszabbak, nem göndörödnek vissza és nem irritálják a bőrt. Ha valaki nem kíván szakállt növeszteni, thio- glycolat vagy tretinoin tartalmú szőrtelenítőt használ­hat, de ez gyakran izgatja a bőrt.


201. FEJEZET


Baktériumok okozta bőrfertőzések

A bőr rendkívül hatásos akadályt képez a baktériu­mok okozta fertőzésekkel szemben. Bár a bőrön sok baktérium él, rendszerint nem képesek fertőzést okoz­ni. A baktériumok okozta bőrfertőzések pattanásként egyetlen ponton is megjelenhetnek, de órák alatt nagy területet érintve szét is terjedhetnek. A bőrfertőzések a súlyosságot tekintve az apró pattanástól az életet fe­nyegető, Staphylococcus okozta „leforrázott bőr szind­rómáig” terjednek.

Sokféle baktérium fertőzheti a bőrt, a leggyakoribb a Staphylococcus és a Streptococcus. A kevésbé gyako­ri baktériumok okozta fertőzések kórházakban vagy el­fekvő otthonokban alakulnak ki, esetleg kertészkedés közben, illetve medencében, tóban, tengerben való für­dés során keletkeznek.

Egyesek különösen hajlamosak bőrfertőzésekre, például a cukorbetegek, mivel rossz a bőrük vérellátá­sa (különösen a kézen és lábon), valamint az AIDS- esek, mivel gyenge az immunrendszerük. A napégés­től, viszketéstől, vagy más izgató hatástól károsodott

bőr ugyancsak könnyebben fertőződik. Tulajdonkép­pen a bőr bármilyen sérülése fertőzésre hajlamosít.

A bőr épségben és tisztán tartásával a fertőzés többnyire megelőzhető. Sérülés vagy horzsolás ese­tén a sebkömyék vízzel és szappannal való lemosása segít megelőzni a fertőzést. Bár a legtöbb antibioti­kum krém és kenőcs kevéssé hatásos a bőr fertőzése­inek megelőzésére vagy kezelésére, néhány újabb krém, pl. a mupirocin eredményesebb lehet. A meleg borogatás javítja a fertőzött terület vérellátását, és segít megszüntetni a kis területre korlátozott fertő­zést.

Mihelyt a fertőzés terjed, belsőleg kell – szájon át vagy injekcióban – antibiotikumot adni.


Ótvar (impetigo)

Az ótvar (impetigo) bőrfertőzés, melyet Staphylococcus vagy Streptococcus okoz, kis gennyes hólyagok (pusz- tulák) képződéséhez vezetve.

Baktériumok okozta bőrfertőzések

977

Az ótvar többnyire gyermekek betegsége, a testen bárhol megjelenhet, de leggyakrabban az arcon, a ka­rokon és a lábakon látható. A hólyagok nagysága bor­sónyitói nagy gyűrű alakúig változhat. Az ótvar sérü­lés, vagy a bőrfelszin károsodását okozó betegségek nyomán jelenhet meg, vagy gombás fertőzést, nap­égést, rovarcsípést követhet. Ép bőrön is jelentkezhet, különösen gyermekek lábán.

Az ótvar korai kezelésbevétele megelőzheti a bőr mélyebb rétegeinek fertőződését (ecthyma). Az anti­biotikumot (penicillint vagy cefalosporint) szájon át szokás adni. A Streptococcus okozta ótvar ritkán vese­károsodáshoz vezethet.


Szőrtüszőgyulladás, kelés és

darázsfészek

A szőrtüszőgyulladás (folliculitis) a szőrtüszők Staphy­lococcus okozta gyulladása.

A szőrtüszőkben csekély mennyiségű genny képző­dik, és irritáltak, pirosak lesznek. A fertőzés károsítja a szőrszálat, amely könnyen kihúzhatóvá válik. A szőrtü­szőgyulladás tartós problémává válhat ott, ahol a tü­szők legmélyebben ülnek a bőrben, mint például a sza­káll területén. A merev szálak meggörbülnek és befü- ródnak a bőrbe, fertőzés nélkül is gyulladást okozhat­nak.

A kelések (fúrunkulusok) nagy, érzékeny, duzzadt, ki­emelkedő bőrelváltozások, melyeket Staphylococcus- jértőzés okoz a szőrtüszők körül.

Leggyakrabban a nyakon, mellkason, arcon, faron alakulnak ki, de különösen fájdalmasak az orron, fülön vagy az ujjakon létrejövök. Közepükben rendszerint genny található. Gyakran fehér, enyhén véres váladék szivárog a kelésből. Egyeseknél kiújuló és kínzó kelé­sek (furunculosis) jelentkeznek, és néha kelésjárvány tör ki olyan fiataloknál, akik zsúfolt lakónegyedekben, rossz higiénés viszonyok közt élnek.

A darázsfészek (carbunculus) kelések csoportja, amely a bőr elhalásával és hegesedéssel jár.

Lassabban fejlődik és gyógyul, mint az egyes kelé­sek, továbbá lázat és kimerültséget okozhat, mivel sú­lyosabb fertőzés. Leggyakrabban férfiak hátán és nya­kán jelentkezik. Idősek, cukorbetegek, súlyos beteg­ségben szenvedők fokozottan hajlamosak rá.


Kezelés

A bőr tisztán tartása, lehetőleg fertőtlenítőt tartalma­zó folyékony szappannal a legjobb módszer e fertőzé­sek megelőzésére, és terjedésük megakadályozására. Nedves meleg (párakötés) segiti a beolvadást, és az egyes kelések spontán kiürülését. Ha a kelés az orr kö­zelében van, az orvos rendszerint szájon át szedhető antibiotikumot rendel, mivel félő, hogy a fertőzés gyorsan az agy felé terjed. Ha kelések jelentkeznek, az orvos a gennyből mintát vesz laboratóriumi vizsgálat­ra, és szájon át szedhető antibiotikumot ír fel. Kiújuló kelések esetén néha hónapokig vagy évekig kell anti­biotikumot szedni.


Orbánc (erysipelas)

Az orbánc (erysipelas) Streptococcus okozta bőrfertő­zés.

A fertőzés leggyakrabban az arcon, karon, lábon je­lenik meg, néha ott kezdődik, ahol a bőr sérült. Fényes, vörös, enyhén duzzadt, érzékeny bőrpír alakul ki, gyakran kis hólyagokkal. A fertőzött terület körül a nyirokcsomók duzzadtak és fájdalmasak lehetnek, és különösen súlyos fertőzésnél láz és hidegrázás léphet fel.

Az enyhe fertőzést 2 hétig szájon át szedett penicil­lin vagy eritromicin meggyógyítja. Ha a fertőzés sú­lyos, az orvos injekcióban szokott antibiotikumot adni.


Cellulitisz

A cellulitisz (phlegmone) a bőrben, vagy néha a bőr mély rétegeiben tovaterjedő fertőzés.

Gyakran Streptococcus-fertőzés következménye, vagy ha seb okozza, Staphylococcus-fertőzésé. Azon­ban sokféle más baktérium is okozhatja, főleg emberi vagy állati harapás, illetve vízi sérülések után.

Leggyakoribb az alsó végtagon. Gyakran apró bőr­sérüléssel kezdődik, vagy a lábujjak közti gombás fer­tőzéssel. A cellulitisz a bőr duzzanatát, meleg, fájdal­mas kivörösödését okozza. Egyes területeken véraláfu- tásnak látszik, apró hólyagok is kialakulhatnak. A fer­tőzés tüneteihez tartozik a láz, hidegrázás, fejfájás, sőt, súlyosabb szövődményként eszméletzavar, vérnyo­másesés és szapora szívműködés jelentkezhet.

Az orvos számára a kórkép felismerése könnyű, ne­hezebb azonban a kórokozó baktériumok azonosítása.

978

Bőrbetegségek

Rendszerint vérmintát (néha bőrmintát is) vesznek és küldenek a laboratóriumba, ahol a baktériumokat kite­nyésztik és azonosítják.


Kezelés

A kezelés azonnali megkezdésével megelőzhetjük a fertőzés gyors terjedését, a vérbe és belső szervekbe kerülését. A cellulitiszt gyakran penicillinnel vagy pe­nicillinszármazékkal, pl. dikloxacillinnel kezelik. Az enyhe esetekben szájon át adható antibiotikumot szed­nek; idősek részére, és gyorsan terjedő cellulitisz, ma­gas láz, vagy súlyos fertőzésre utaló egyéb jel esetén a szájon át alkalmazott antibiotikum adagolást injekció­val vezetjük be. Ha az alsó végtagon van a fertőzés, a láb megemelésével és hidegvizes borogatással a fájda­lom és a duzzanat csökkenthető.

Ismétlődő cellulitisz esetén a hajlamosító tényező (pl. a lábujjközök gombás fertőzése) is kezelést igé­nyel.


Körömágygyulladás

A körömágygyulladás (paronychia) a kéz és láb körme­inek szélei körül kialakuló fertőzés.

A fertőzés gyakran a körömágy bőrének berepedésé­ből, túlzott körömápolásból, tartós imitációból ered. Mivel a köröm alatt kevés hely van a duzzadásra, a fer­tőzés nagyon fájdalmas lehet. A többi bőrfertőzéstől el­térően körömágygyulladást számos különféle baktéri­um okozhat, beleértve a PseudomonasA és ProteusA, valamint a gombákat, például CandidaA is.


Kezelés

Meleg borogatások és párakötések enyhítik a fájdal­mat, és segítik a genny kiürülését. A meleg borogatá­sok a vérkeringést is javítják, ami segíti a fertőzés le­küzdését. Néha az orvos megnyitja a fertőzött területet, szikével kis bemetszést ejtve a tályogon. A könnyen ki­üríthető fertőzéseket nem szükséges antibiotikummal kezelni. Ha a fertőzés terjedni látszik, az orvos szájon át adható antibiotikumot rendel.

Ha a körömágygyulladást gomba okozza, az orvos kiüríti a fertőzést, és gombaellenes krémet rendel, amely ketokonazolt, ciklopiroxot vagy mikonazolt tar­

▲ lásd a 875. oldalt

talmaz, és meleg borogatást alkalmaz. Súlyos esetben az orvos szájon át adható gombaellenes szert rendel.


Staphylococcus okozta

„leforrázott bőr” szindróma

A staphylococcus okozta „leforrázott bőr” szindróma (staphylogen Lyell-szindróma) kiterjedt bőrfertőzés, melynek nyomán a bőr leválik, mintha megégett volna.

A staphylococcusok bizonyos típusai mérgező anya­got termelnek, melyek hatására a bőr felső rétege levá­lik a bőr többi részétől. A Staphylococcus fertőzések néha toxikus sokk tünetegyüttest váltanak ki, amely életveszélyes állapot. A

A Staphylococcus okozta „leforrázott bőr” szindró­ma csaknem mindig csecsemőket, fiatal gyermekeket, és sérült immunrendszerű embereket támad meg. A kór­házi személyzet Staphylococcusokat hordozhat a kezén, és a baktériumokat csecsemőről csecsemőre viheti át, néha járványt okozva a kórházi gyermekosztályon.


Tünetek

Rendszerint körülírt, pörkös fertőzéssel kezdődik, mely ótvarhoz hasonló. A fertőzés a fartájékon, vagy a köldökcsonk körül jelenik meg az első életnapokban. Az 1-6 éves gyermekeknél esetleg az orr vagy a fül kö­rüli pörkös területen kezdődik. Egy napon belül vörös foltok jelennek meg a pörkkel fedett terület körül. E te­rületek fájdalmasak lehetnek. További nagy felületen piros lesz a bőr, és könnyen felszakadó hólyagok kelet­keznek.

A bőr felső rétege érintésre vagy enyhe dörzsölésre, gyakran nagy lemezekben elkezd leválni. További 1-2 napon belül az egész bőrfelület érintetté válik, a gyer­mek súlyos beteg lesz lázzal, hidegrázással, elesettség- gel. A védő bőrfelület elvesztésével az idegen baktéri­umok és fertőző kórokozók könnyűszerrel behatolhat­nak a szervezetbe. Ezen túlmenően kritikus mennyisé­gű folyadékot veszíthet a beteg a sebváladékkal és pá­rolgással.


Kórisme

A bőrbiopszia (bőrminta vétele és szövettani vizsgá­lata) vagy baktériumtenyésztés alapján a Staphylo­coccus okozta „leforrázott bőr” szindróma elkülöníthe­tő más hasonló betegségektől, például a toxikus epi- dermális nekrolízistől, amelyet rendszerint gyógysze­rek okoznak.

Gombás eredetű börfertőzések

979


Kezelés

Az orvos gyakran intravénás penicillin-származék­kal történő antibiotikum kezelést ír elő, például kloxacillint, dikloxacillint vagy cefalexint. A betegség korai felismerése esetén a fenti gyógyszerek szájon át is adhatók. A kezelés legalább 10 napig tart. Korái ke­zeléssel a gyógyulás 5-7 nap alatt bekövetkezik.

A bőrt gyengéden kell ápolni, hogy a további levá­lását megelőzzük: úgy kell kezelni, mintha megégett volna. Az orvos védőkötést alkalmaz. A súlyos állapot­ban lévő gyermekeket kórházi égési osztályon kell ke­zelni.


Erythrasma

Az erythrasma a bőr felső rétegeinek a Corynebacte- rium minutissimum nevű baktérium által okozott fertő­zése.

Többnyire felnőtteket és cukorbetegeket érint; leg­gyakrabban a trópusokon fordul elő. A gombás beteg­ségekhez hasonlóan gyakran jelenik meg olyan helye­ken, ahol összefekvő bőrfelületek vannak, például az emlők alatt és a hónaljban, a lábujjak között, férfiaknál a nemiszervek körül, ahol a herezacskó és a combok érintkeznek. A fertőzés szabálytalan alakú, rózsaszinű foltokat okozhat, melyek később apró, barnás pikke­lyekkel fedett területekké alakulnak. Egyeseknél a fer­tőzés a felsőtestre, és a végbélnyílás környékére is rá­terjed.

Az orvos könnyen felismeri, mert a Corynebacte- rium ultraibolya fény hatására korallszínben fluoresz­kál. Szájon át szedett antibiotikum, például eritro­micin vagy tetraciklin megszünteti a fertőzést. Antibakteriális szappanok is használhatnak. Az eryth­rasma 6-12 hónap múlva kiújulhat, ilyenkor újabb ke­zelés szükséges.


202. FEJEZET


Gombás eredetű bőrfertőzések

A bőrt fertőző gombák (dermatophyták) a bőrnek csak az elhalt legfelső rétegében (stratum comeum) él­nek, és nem hatolnak mélyebbre. Egyes gombás fertő­zések nem okoznak tüneteket, vagy csak csekély irritá- ciót, hámlást, bőrpírt. Más gombás fertőzések viszont viszketést, duzzanatot, hólyagot és erős hámlást okoz­nak.

A gombák rendszerint a nedves testtájakon találha­tók, ahol a bőrfelületek összefekszenek: a lábujjak kö­zött, a lágyéktájon, az emlők alatt. Kövér egyének azért kapják meg gyakrabban ezeket a fertőzéseket, mert igen nagy bőrredőik vannak.

Különös módon a test egy részén lévő gombás fer­tőzések kiütést okozhatnak a test más, nem fertőzött részein is. A láb gombás fertőzése például a kéz ujja- in viszkető, göbös kiütést okozhat. E kiütések (der- matophytidek) a gomba kiváltotta allergiás reakció tünetei.

Az orvos akkor gondol gombára, ha piros, irritált ki­ütést lát valamely gyakran érintett területen. A diagnó­zist megerősítheti, ha az orvos kevés bőrt lekapar, és

mikroszkóp alatt megvizsgálja, vagy táptalajba helye­zi, melyen kitenyészik a gomba, és meghatározható.


Felszínes gombás fertőzés

Különböző gombák által okozott börfertőzések, ame­lyeket a testen való elhelyezkedés szerint osztályoznak.

Az atlétaláb gyakori fertőzés, mely rendszerint me­leg időben jelentkezik. Okozói a Trichophyton vagy Epidermophyton nevű gombák, melyek a lábujjak köz­ti meleg, nedves területeken tenyésznek. A gomba eny­he hámlást okoz tünetek nélkül, vagy súlyosabbat, viszkető fájdalmas kiütéssel a lábujjak között, vagy a lábfej oldalán. Folyadékkal telt hólyagok is jelentkez­hetnek. Mivel a gomba a bőr berepedését okozhatja, az atlétalábhoz bakteriális fertőzés társulhat, különösen időseknél, illetve ha a lábak vérkeringése elégtelen.

A lágyéki bőrgombásodást számos gomba és élesztőgomba okozhatja. Férfiaknál gyakoribb, mint nőknél, gyakran meleg időben fejlődik ki. Piros, gyűrű alakú, néha hólyagokkal járó elváltozásokat okoz a Iá-

980

Bőrbetegségek

gyéktájon, és a combok belső oldalán. Viszket, sőt fáj­dalmas lehet. Gyakran kiújul, mivel a gombák korlát­lan ideig életben maradnak a bőrön. A fogékony sze­mélyek fertőzése a megfelelő kezelés ellenére gyakran visszatér.

A hajas fejbőr gombás fertőzését Trichophyton vagy Microsporum okozza. A fejbőr gombás megbete­gedése nagyon fertőző, különösen gyermekek között. Piros, hámló kiütést okoz, amely valamelyest viszket­het, de foltos hajhullást is okozhat, kiütés nélkül.

A köröm gombás fertőzését Trichophyton okozza. A gomba a köröm újonnan képződő részébe hatol be, a körömlemez megvastagszik, fénytelen és deformált lesz. A fertőzés a lábkörmökön sokkal gyakoribb, mint a kéz körmein. A fertőzött lábköröm leválhat az ujjról, morzsalékonnyá válik.

A test felszínes gombás fertőzését szintén Trichophyton okozza. Általában rózsaszín vagy piros kerek foltokat okoz, a közepükön ép területekkel. A test bármely részén előfordulhat.

A szakáll felszínes gombás fertőzése ritka. A sza­káll megbetegedéseit többnyire baktériumok okozzák, és nem gombák.


Kezelés

A legtöbb gombás bőrfertőzés – a hajas fejbőr és a körmök kivételével – enyhe, és gombaellenes kenő­csökkel rendszerint meggyógyítható. Sok hatásos gom­baellenes krém kapható recept nélkül. A gombaellenes hintőporok általában kevésbé alkalmasak a gombás fertőzések kezelésére. A gombaellenes gyógyszerek hatóanyagai: mikonazol, klotrimazol, ekonazol és ketokonazol.

A krémeket általában naponta kétszer alkalmazzák, és a kiütés eltűnése után 7-10 napig folytatják a keze­lést. Ha ugyanis túl korán hagyják abba, a fertőzést nem szüntetik meg teljesen, és a kiütés kiújul.

Több nap telhet el, míg a gombaellenes krém kifejti hatását. Ezalatt gyakran kortikoszteroid-tartalmú kré­mekkel csökkentik a viszketést és a fájdalmat. A híg hidrokortizon (az Egyesült Államokban) szabadon kapható, hatékonyabb kortikoszteroidok csak vényre.

Súlyosabb, vagy makacs fertőzés esetén az orvos néhány hónapos kezelést rendelhet griseofulvinnal,

A lásd a 910. oldalt

néha gombaellenes krémekkel kombinálva. A griseo- fulvin – melyet szájon át szednek – igen hatásos, de mellékhatásai lehetnek: fejfájás, gyomorpanaszok, fényérzékenység, kiütés, duzzanat, a fehérvérsejt­szám csökkenése. A griseofulvin-kezelés befejezését követően a fertőzés kiújulhat. Az orvos ketokonazolt is rendelhet gombás bőrfertőzések ellen. A griseoful- vinhoz hasonlóan a szájon át szedett ketokonazolnak is súlyos mellékhatásai lehetnek, a májkárosodást is beleértve.

A fertőzött területek tisztán és szárazon tartása aka­dályozza a gombák növekedését, és elősegíti a bőr gyógyulását. A fertőzött területeket gyakran kell mosni szappannal és vízzel, majd hintőporozm. Az orvosok többnyire a keményítőtartalmú hintőporok mellőzését javasolják, mivel ezek a gombák növekedését serken­tik.

Ha a gombával fertőzött bőr nedvedzik. bakteriális fertőzés alakulhat ki. Ezt antibiotikumokkal kell kezel­ni. Egyes orvosok a bőrön alkalmazható antibiotiku­mokat imák fel, mások szájon át szedhetőket adnak. Hígított Burow-oldat vagy Whitfield-kenőcs (mindket­tő recept nélkül kapható) is segíthet a nedvedzés meg­szüntetésében.


Kandidiázis (candidiasis)

A kandidiázis (sarjadzógombák okozta fertőzés, moni- liasis) a Candida nem sarjadzógomba okozta fertőzés.

A Candida többnyire a bőrt és a nyálkahártyákat, fő­leg a száj és a hüvely nyálkahártyáját fertőzi meg. Né­ha a mélyebben fekvő szövetekbe és a vérbe jut, élet­veszélyes, általános kandidiázist okozva. A Ez a csök­kent védekezőképességü emberek leggyakoribb, sú­lyos fertőzése, például AlDS-eseké, vagy azoké, akik kemoterápiában részesülnek.

A Candida az emésztőrendszer és a hüvely normális és ártalmatlan lakója. Ha a környezeti tényezők külö­nösen kedvezőek (például meleg, párás időben), vagy ha károsodott az immunvédekezés, a sarjadzógomba megbetegítheti a bőrt. Mint a Dermatophyton gombák, a Candida is jól fejlődik meleg és nedves környezet­ben. Néha antibiotikumokkal kezelt betegek kapnak Candida-fertőzést, mivel az antibiotikum elpusztítja a bőrön normálisan található baktériumokat, s így lehe­tővé válik a Candida korlátlan növekedése. A kor­tikoszteroidok és immunszuppresszív szerek alkalma­zása szervátültetések után szintén csökkentheti a szer­

Gombás eredetű börfertőzések

981

vezet védekezését sarjadzógomba-fertőzéssel szem­ben. Terhesek, kövérek, cukorbetegek is hajlamosak a Candída-fertőzésre.


Tünetek

A tünetek a megbetegedés helyétől függően változ­nak.

A bőrredők fertőzése (intertrigo) vagy a köldök fertőzése piros kiütést okoz, gyakran foltos területek­kel, melyekből csekély fehéres folyadék szivárog. A bőrelváltozás szélén apró, gennyes hólyagok jelennek meg, és a kiütés viszket vagy ég. A végbélnyílás körül a Candida-kiütés felázott lehet, fehér vagy vörös, és viszket.

A hüvely Candída-fertőzése (vulvovaginitis) gya­kori terheseknél, cukorbetegeknél, vagy antibiotikum­mal kezeiteknél. Tünetei fehér vagy sárga folyás a hü­velyből, valamint égő érzés, viszketés és pír a hüvely falain és a hüvelybemenet környékén.

A hímvessző Cand/da-fertőzése gyakori cukorbe­tegeknél, vagy olyanoknál, akiknek női szexuális part­nere hüvelyi Candída-fertőzésben szenved. A fertőzés piros, hámló, néha fájdalmas kiütést okoz a hímvessző alsó felszínén. Mindamellett a hüvely és a hímvessző fertőzése tünetmentes is lehet.

A szájpenész Candida-fertőzés a szájban. A sárgás­fehér foltok, melyek a szájpenészre jellemzőek, a nyelvhez és a pofanyálkahártyához tapadnak, gyakran fájdalmasak. A foltok ujjal vagy kanállal könnyen leka­parhatok. A szájpenész egyébként egészséges gyer­meknél nem szokatlan, de felnőtteknél csökkent véde­kezőképesség jele, amit esetleg cukorbetegség vagy AIDS okoz. A baktériumokat elpusztító antibiotiku­mok használata növeli a szájpenész kialakulásának veszélyét.

A szájzug berepedése (perleche) a szájzug Candída-fertőzése, mely apró berepedéseket okoz. Rosszul illeszkedő műfogsortól is eredhet, mely a száj- zugokat nedvesen tartja, úgyhogy a sarjadzógomba itt is elszaporodhat.

Candida-okozta körömágygyulladás. A köröm­ágyat megfertőző Candida fájdalmas duzzanatot és gennyedést okoz. A fertőzött körömlemez fehérré vagy sárgává változik, és elválhat az ujjtól.


Kórisme

Az orvos a Candzda-fertőzést rendszerint a jellemző kiütésről, és az általa okozott fehér, túrószerű bevonat­

ról ismeri fel. A diagnózishoz az orvos kaparékot vehet a bőrről, vagy lepedőket nyelvlapoccal. Az anyagot mikroszkóppal vizsgálják, vagy táptalajra oltják, hogy a fertőzés okát megállapíthassák.


Kezelés

A Candida okozta bőrfertőzések általában köny- nyen kezelhetők gyógyszeres kenőcsökkel vagy ecsetelőkkel. Az orvos gyakran Nystatin kenőcsöt ja­vasol a bőr, hüvely, hímvessző fertőzéseire; a krémet naponta kétszer alkalmazzuk 7—10 napon át. A hü­vely és a végbélnyílás Candida-fertőzéseinek keze­lésére kúp formában is kaphatók gyógyszerek. A szájpenész gyógyszerei folyadékok, amelyekkel szá­jat öblítünk, majd kiköpjük, vagy cukorka formájá­ban szopogatjuk, s az lassan oldódik a szájban. Bőr­fertőzésekre néha kortikosztercid kenőcsöt (pl. hid- rokortizont) használnak, gombaellenes krémmel együtt, mivel gyorsan csökkentik a viszketést és a fájdalmat (bár önmagukban nem gyógyítják a fertő­zést).

A bőr szárazon tartása segíti a fertőzés gyógyulását, és megelőzi a kiújulást. Tiszta talkum- vagy nystatin- hintőporral a felszín szárazon tartható.


Pityriasis versicolor

A pityriasis versicolor (pitiriázis verzikolor) gombás fertőzés, mely fehér vagy világosbarna foltokat okoz a bőrön.

A fertőzés nagyon elterjedt, különösen fiatal fel­nőttek körében. Ritkán okoz fájdalmat vagy viszke­tés, de a bőr egyes területei nem bámulnák le, és ez­által foltokat okoz. Sötét bőrűeken halvány, a fehér bőrűeken sötét foltok jelennek meg. A foltok gyakran láthatók a mellkason vagy háton, és enyhén hámla- nak. Idővel a kis területek nagy foltokká egyesülhet­nek.


Kórisme és kezelés

Az orvosok jellegzetes megjelenése alapján isme­rik fel a pityriasis versicolort. Ultraibolya fényt is használhatnak, hogy pontosabban kimutathassák a fertőzött területet, vagy fertőzött területről nyert ka­parékot vizsgálnak mikroszkóppal. A korpásodás el­leni samponok, például az 1 százalékos szelénium szulfid használatával a pityriasis versicolor rendsze­rint meggyógyítható. Ezeket a samponokat tömé­

982

Bőrbetegségek

nyen, szigorúan csak az elváltozás területét bekenve éjszakára alkalmazzuk, majd reggel lemossuk. A ke­zelést rendszerint 3-4 alkalommal folytatjuk. Akinél bőrirritációt okoz, csökkenteni kell a bőrön töltött időt 20-60 percre, vagy más gyógyszert kell használ­ni.

A fertőzés megszűnése után több hónapig nem nye­ri vissza a bőr a normális festenyzettségét. Az elválto­zás az eredményes kezelés után is gyakran kiújul, mi­vel a kórokozó gomba normál körülmények között is a bőrön él. Ha a betegség visszatér, a kezelést meg kell ismételni.


203. FEJEZET


Parazitás bőrfertőzések

A legtöbb bőrparazita apró rovar vagy féreg, mely a bőrbe fúrja magát, és ott él. Egyes paraziták csak az életciklusuk egy részében élnek ott, mások állandó la­kók, petéket raknak, és szaporodnak benne.


Rüh

A rühösség (scabies) atkafertőzés, mely apró, vörös ki­ütéssel, és igen erős viszketéssel jár.

Okozója a Sarcoptes scabiei nevű atka. A fertőzés közvetlen érintkezéssel emberről emberre terjed, gyak­ran az egész családban. Az alig látható atkák gyakran együttalvás során szóródnak szét. A ruházat, az ágyne­mű, és más közös tárgy ritkán terjeszti, az atkák élettar­tama rövid, és a szokásos mosás elpusztítja őket.

A nőstény atka alagutat fúr a bőr legfelső rétegében, és petéket rak a járatba. A fiatal atkák (lárvák) azután néhány napon belül kikelnek. A fertőzés heves viszke­tést okoz, feltehetően az atka kiváltotta allergiás reak­ció miatt.


Tünetek

A rühösség legjellemzőbb tünete az erős viszketés, amely éjszaka a legkínzóbb. Az atka járatai hullámos vonalként jelennek meg, körülbelül 10 mm hosszúak, néha apró göbbel a végükön. A járatok a leggyakorib­bak az ujjak között, a csukló, a könyök, a hónalj táján, az emlőbimbókon, a férfi nemi szerveken, az övvo­nalban, és a farpofák alsó részén; a viszketés is itt a legerősebb. Az arc ritkán fertőzött, kivéve a kisgyer­mekeket, akiken vizes hólyagocskák formájában je­lenhet meg a betegség. A járatok később már nem lát­

hatók jól, mivel gyulladás vagy vakarásnyomok fed­hetik el.


Kórisme és kezelés

A viszketés és járatok együttese alapján állítja fel a rühösség diagnózisát az orvos. Kaparékot is vehet a já­ratokból, és mikroszkóp alatt ellenőrizheti az atkák je­lenlétét.

A rühösség permetrintartalmú krémmel vagy lin- dan-oldattal gyógyítható. Mindkettő hatásos, de a lin- dan néha izgatja a bőrt, és mérgezőbb, nem alkalmas fiatal gyermekek kezelésére. Egyes rühatkák ellenáll­hatnak a permetrinkezelésnek.

Néha kortikoszteroidokat tartalmazó kenőcsöt alkal­maznak néhány napon át a permetrinnel vagy lindannal végzett kezelés után, hogy csökkentsék a viszketést, míg az összes atka el nem pusztul.

A családtagokat, és a közvetlen bőrkontaktusban élőket (beleértve a szexuális kapcsolatot is) egyidejű­leg kell kezelni. Az ágynemű és a ruházat alapos tisztí­tása vagy fertőtlenítése igen fontos.


Tetvesség

A tetvesség (pediculosis) erős viszketést okoz, és a bőr bármely részén előfordulhat.

A tetvek szabad szemmel alig látható szárnyatlan ro­varok, melyek emberről emberre terjednek testi érint­kezés, továbbá közösen használt ruhadarabok, vagy egyéb tárgyak útján. A hajban élősködő tetű nagyon ha­sonlít a testen találhatóhoz, de teljesen más faj. A sze­méremtájékon megjelenő tetű teste szélesebb, rövi-

Parazitás bőrfertőzések

983

debb, mint a másik két fajé. Kerekebb körvonalai ta­risznyarákhoz teszik hasonlóvá, ahonnan a népszerű (angol) neve ered. A fejtetű és a lapostetű közvetlenül a testen él, a ruhatetű gyakran található a testtel érint­kező ruházatban.

A fejtetű személyes érintkezés, közösen használt fé­sű, kefe, kalap útján terjed. A fertőzés néha ráterjed a szemöldökre, szempillára és szakádra is. Általános problémát jelentenek – valamennyi társadalmi réteg­ben – az iskolás gyermekeknek. Ez a tetűfajta színes bőrűekben ritkább.

A ruhatetű nehezebben vihető át, mint a fejtetű. Rendszerint gondozatlan személyeket, és zárt negye­dekben, zsúfolt intézményekben lakókat fertőz. Ezek a tetűk kiütéses tífuszt, volhiniai lázat, és visszatérő lázat terjeszthetnek.

A lapostetű a szeméremtájékon okoz fertőzést, jel­lemzően szexuális úton terjed.


Tünetek

A tetvesség súlyos viszketést okoz. Az erős vaka- ródzás miatt a bőr sérül, s ez bakteriális fertőzéshez ve­zethet.

A hajzat fertőzésétől a tarkótáji nyirokcsomók néha duzzadtak lehetnek. Gyermekeknél sokszor alig észre­vehető a fejtetvesség, néha csak bizonytalan fejviszke­tést panaszolnak. A ruhatetű okozta viszketés erősebb a vállakon, fartájékon és a hason. A lapostetű a hímvesz- szőn, szeméremtesten és a végbélnyílás körül okoz viszketést.


Kórisme

A nőstény tetű gyöngyházfényű, szürkésfehér peté­ket (serkét) rak, melyek apró gömböcskék alakjában erősen tapadnak a hajszálon. Kifejlett ruhatetűk és pe­téik nemcsak a testszőrzeten, hanem a ruha varrásában is találhatók a bőr közelében. A lapostetű a nemi szer­vekkel vagy végbélnyílással érintkező alsóneműn szét­szórtan apró, sötét ürüléket hagy. A lapostetveket nehéz megtalálni, és apró kékes foltként jelenhetnek meg a bőrön. Más tetvektől eltérően serkéjük a szőrszálak tö­vén, a bőrhöz közel található.


Kezelés

A gyógyszerek közül a permetrin a legbiztosabb, leghatásosabb és legkedveltebb. A lindan krém, oldat vagy sampon formájában szintén gyógyítja a tetvessé­get, de gyermekek kezelésére nem alkalmas, mert rit­kán idegrendszeri szövődményt okozhat. Néha pyreth-

A tetvek külső megjelenése

Az ábrán a három eltérő tetű-típus megjele­nése látható. A tetvek mérete legfeljebb 3 milli­méter.

rint is használnak. Mindezek izgathatják a bőrt; a keze­lés az újonnan kikelő tetvek elpusztítására 10 nap múl­va megismétlendő.

A szemhéjak és szempillák kezelése nehéz, a parazi­tákat rendszerint csipesszel távolíthatjuk el. Tiszta va­zelin megöli vagy legyengíti a szempillákon lévő tetve- ket. Ha a fertőzés forrásait (fésű, kalap, ruházat és ágy­nemű) nem fertőtlenítik porszívózással, mosással, gőz­vasalással vagy száraz tisztítással, a serkék életben ma­radhatnak, és újra fertőznek.


Lárvajáratok okozta bőrkiütés

A lárvajáratok okozta bőrkiütés (cutan larva migrans) horgasfejű galandféreg fertőzés, amely meleg, nyirkos talaj közvetítésével kerül a bőrbe.

A fertőzés a kutyák és macskák hordozta horgasfejű galandféregtől ered. Az élősködő petéi a talajra kutya- és macskaürülékből kerülnek. Ha valaki mezítláb jár a talajon, vagy a homokon napfürdőzik, a horogféreg a bőrébe kerül.

A behatolás helyétől függően (leggyakrabban a láb­fej, lábszár, farpofa, hát) a féreg kanyargós járatot ás, fo­nalszerű bőrpírt hagyva hátra. A fertőzés erősen viszket.

Folyékony tiabendazol-készítmény a bőrelváltozást teljesen megszünteti.

984

FEJEZET


Vírusos eredetű bőrfertőzések

A bőrt számos vírus betegítheti meg, de a legtöbb panaszt csupán három csoport okozza. Közülük kettő szokványos ártalmat okoz: szemölcsöket és ajakher­peszt. A szemölcsöket a papilloma vírus okozza, az ajakherpeszt a herpesz szimplex vírus.A A bőrt megtá­madó vírusok harmadik csoportja a poxvírus csoport. A legismertebb poxvírus a himlővírus, melynek csak történelmi érdekessége van – világszerte kiirtották vé­dőoltás segítségével. A bárányhimlő azonban gyakori gyermekbetegség maradta Poxvírus okozza a mollus- cum contagiosumot is.


Szemölcsök

A szemölcsök (verruca) kis növedékek a bőrön, melye­ket a 60 féle humán papilloma vírus valamelyike okoz.

X szemölcsök bármely korban keletkezhetnek, de gyermekkorban gyakoribbak, és időseknél a legkevés­bé gyakoriak. Noha a bőrön könnyen szóródnak az egyik testtájról a másikra, különböző személyek között alacsony a fertőzőképességük. A nemi szervek szemöl­csei ezzel szemben fertőzőek.

A szemölcsök túlnyomórészt ártalmatlanok. A leg­gyakoribb formái nem rákosodnak el soha. Csak ritka alakjai, amelyek a méhnyakat és a hímvesszőt fertőzik, válnak nagyon ritkán rákossá.

A szemölcs végleges nagysága és alakja az okozó vírusfajtától, és a testen való elhelyezkedésétől függ. Egyesek fájdalmatlanok, mások az idegeket nyomva fájhatnak. Egyes szemölcsök csoportosan nőnek (mo­zaikszemölcs), mások elkülönülten, magányosan. A szemölcsök gyakran kezelés nélkül is eltűnnek, mások viszont évekig fennállnak; egyesek eltűnnek és aztán kiújulnak.

▲ lásd a 916. oldalt

■ lásd az 1270. oldalt

★ lásd a 948. oldalt


Kórisme

Amikor az orvos a bőrön lévő növedéket vizsgálja, megpróbálja eldönteni, hogy az szemölcs-e, vagy más növedék. Egyes növedékek szemölcsnek néznek ki, de valójában anyajegyek, bőrkeményedések, hegek, sőt esetleg bőrrákok. A szemölcsöket elhelyezkedésük és alakjuk szerint osztályozzák.

Közönséges szemölcs (verruca vulgáris) csaknem mindenkinek a bőrén előfordul. Ezeknek a kemény nö- vedékeknek a felszíne egyenetlen, kerekek vagy sza­bálytalanok, szürkések, sárgák vagy barnák, átmérőjük rendszerint 10 milliméternél kisebb. Általában olyan testtájon jelennek meg, melyek gyakran sérülnek, pél­dául az ujjakon, a körmök körül, térden, arcon és fej­bőrön. Szétszóródhatnak ugyan, de a közönséges sze­mölcs sohasem rákosodik el.

A talpi szemölcsök a járás nyomása hatására ella­pulnak, és megvastagodott bőrrel vannak körülvéve. Nagyon érzékenyek lehetnek. A tyúkszemtől és bőrke- ményedéstől eltérően a talpi szemölcs számos kicsiny pontból erősen vérzik, ha az orvos a felszínét levágja szikével.

A fonálszerű szemölcsök hosszú, keskeny, apró növedékek, melyek a szemhéjról, arcról, nyakról vagy az ajkakról lógnak le.

A lapos szemölcsök gyermekeknél és fiatal felnőt­teknél gyakoriak, gyakran csoportosan jelennek meg, mint puha sárgásbarna foltok az arcon.

A vírus, mely nedvedző szemölcsöket okoz a nemi szerveken (hegyes függöly, condyloma acuminatum) szexuális úton fertőz.* *


Kezelés

A kezelés a szemölcs helyétől, típusától, kiterjedésé­től és fennállásának idejétől függ.

A legtöbb közönséges szemölcs 2 éven belül keze­lés nélkül is eltűnik. A szalicilt és tejsavat tartalmazó ecsetelő vagy tapasz felpuhítja a fertőzött bőrt, amely lehámlik, és így gyorsítja a szemölcs eltűnését.-Az or­vos folyékony nitrogénnel el is fagyaszthatja a szemöl­csöt, de 2-3 hét múlva szükséges lehet a fagyasztás

Napfény és bőrkárosodás

985

megismétlése, hogy a szemölcs teljesen eltűnjék. A szemölcs elektromos berendezéssel vagy lézerrel is le­égethető, de mindkét módszer hegesedést okozhat. Bármelyik kezelést alkalmazzák is, a szemölcsök kb. egyharmada visszanő. Az orvos vegyileg, pl. triklór- ecetsavval vagy cantharidinnel is elroncsolhatja a sze­mölcsöt, olykor azonban a régi szemölcs szélénél je­lentkezhetnek az újak.

A talpi szemölcsöket általában töményebb szalicil- sav-oldattal, vagy tapasszal puhítják fel. Ez a kémiai módszer kiegészíti a szemölcs lekaparását, fagyasztá­sát, vagy más savak alkalmazását. Az orvos más mód­szerekkel, pl. a szemölcsbe adott injekcióval is próbál­kozhat, a talpi szemölcsök azonban nehezen gyógyít­hatók.

A lapos szemölcsöket gyakran kezelik olyan hámlasztószerekkel, mint pl. az A-vitaminsav vagy szalicilsav, ezek a hámlással a szemölcsöt is levá­lasztják.


Molluscum contagiosum

A molluscum contagiosum (molluszkum kontagiózum) a bőr poxvirus-fertőzése, amely bőrszínű, sima felszi- nű, viaszos göböket okoz.

A szemölcsök általában 10 milliméternél kisebb át- mérőjűek, közepükön köldökszerű behúzódás van. Oly­kor a szemölcs 3 centiméter átmérőjűre is megnőhet. A molluscum contagiosumot okozó vírus fertőző, a bőr érintésével, gyakran szexuális úton is átvihető.

A vírus bármely testtáj bőrét megfertőzheti, leggya­koribb a lágyékhajlatban és a szeméremtesten (a hím­vesszőn és a hüvelyben azonban ritka). A göbök nem viszketnek, nem fájdalmasak, és olykor csak véletlenül fedezik fel őket a betegvizsgálat során. Az orvos szá­mára könnyen felismerhető a kásaszerű fehér masszá­val teli jellegzetes köldökszerű behúzódás alapján.

A molluscumok fagyasztással, vagy középső részük tűvel történő eltávolításával kezelhetők.


205. FEJEZET


Napfény és bőrkárosodás

A bőr védi a test többi részét a napsugárzástól – a sejteket károsító ibolyántúli (ultraibolya = UV) sugár­zás forrásától. A bőrt rövid idő alatt érő túlzott sugár­mennyiség napégést okoz. A napfény hosszan tartó ha­tására a hámréteg megvastagszik, és a bőrfestéket ter­melő sejtek (melanociták) fokozzák a bőr színét meg­határozó bőrfesték (melanin) termelését. A melanin, a bőr természetes fényvédő anyaga elnyeli az ultraibolya sugarak energiáját, és megakadályozza a mélyebb réte­gekbe hatolását.

A napfénnyel szembeni érzékenység a rassztól, megelőző napfényhatástól és bőrszíntől függően válto­zó, de bizonyos mértékben mindenki bőre károsodhat. Mivel a sötét bőrű emberek bőrében több a melanin, bőrük ellenállóbb a napfény káros hatásaival (napégés, a bőr korai öregedése és a bőrrák) szemben. Az albínók (teljes festékhiány) bőrében nincs melanin, ezért egyál­talán nem bámulnák le, és már enyhe napfényhatásra is súlyosan leégnek. Ha nem védekeznek a napsugarak ellen, az albínók bőrén már fiatalon bőrrák alakulhat

ki. A vitiligós (foltos festékhiány) betegek fehér foltja­inak bőre nem termel melanint, ezért ezeken a területe­ken súlyos napégés alakulhat ki.


Napégés

A napégést a bőrt érő túlzott ultraibolya-B sugár­mennyiség okozza. A leégett beteg bőrének festéktar­talmától, és a napsugárzás erősségétől függően a napo­zást követő 1-24 óra múlva a bőr kipirul, megduzzad és fájdalmassá válik. Később hólyagok keletkezhetnek, és a bőr lehámlik. Egyes napégett betegeken láz, hideg­rázás, gyengeség jelentkezhet, az egészen súlyos ese­tekben sokk – alacsony vérnyomás, ájulás, igen súlyos gyengeség – alakulhat ki.


Megelőzés

A napégés megelőzésének legjobb – és legnyilván­valóbb – módszere az erős, közvetlen napsugárzás ke­rülése. A ruházat és a szokványos ablaküveg csaknem

986

Bőrbetegségek

A láthatatlan napfény veszélyei

A nap különböző hullámhosszú sugarakat su­gároz, a sárga fénynek pl. nagyobb a hullám­hossza, mint a kék fénynek. Az ultraibolya (UV) fény hullámhossza kisebb, mint a látható fényé, ez a sugárzás az élő szövetet károsíthatja. A föl­di légkör ózonrétege szerencsére kiszűri a leg­károsabb UV-sugarakat, bizonyos mennyiségű UV-sugárzás – főleg UVA és UVB – azonban a földfelszínre jut, és bőrkárosodást okozhat.

Az UV-fény mennyisége és jellege az évszak­tól, időjárástól és a földrajzi helytől függően vál­tozhat. Mivel a mérsékelt égöv alatt a sugarak útja a légkörön át a különböző napszakokban ferde, a napozás a legkevésbé veszélyes 10 óra előtt és délután 3 óra után. A bőrkárosodás ve­szélye a tengerszint feletti nagyobb magassá­gokban nő, mert vékonyabb a védő levegőréteg.

Még egy gondolat: A földfelszínt elérő UV-su­gárzás mennyisége különösen az északi széles­séggel növekszik. Ennek az oka az ózon és a freongáz (chlorofluorocarbonok, a hűtőszekré­nyekben és sprayk hajtógázaként használt anya­gok) közötti kémiai reakció, amely tönkreteszi a védő ózonréteget, a vékony rétegen lyukakat okozva.

minden káros sugárzástól megvéd. A víz nem szűri jól ki az ultraibolya-B sugarakat: az UVA és UVB sugarak a tiszta vízben egy láb (kb. 30 cm) mélyre hatolnak –

ezt a búvárszemüveggel úszók és a vízben gázolva horgászok tapasztalhatják. A felhőzet és a pára sem hatásos UV-szűrő: felhős vagy párás napon is le lehet égni. A hó, víztükör és a homok visszaveri a napsuga­rakat, ezáltal fokozva a bőrt érő UV-sugárzás mennyi­ségét.

Az erős, közvetlen napfényhatás megelőzésére fényvédőt kell alkalmazni, vagyis olyan kenőcsöt vagy krémet, amely az UVA és UVB sugarakat kiszűrő vegyi anyagot tartalmaz, s ezáltal védi a bőrt. Sok fényvédő készítmény vízálló, vagy bizonyos ideig az. A fényvédők egyik hatásos fajtája para-aminobenzoe- savat (PABA) tartalmaz. Mivel a bőrhöz kb. 30-45 perc alatt kötődik erősen, a fényvédő alkalmazása után közvetlenül történő úszás vagy izzadás lemossa a ké­szítményt. Egyes embereken a PABA-tartalmú fényvé­dők irritálják a bőrt, és allergiás reakciót is okozhatnak.

A fényvédők másik típusa benzofenon nevű anyagot tartalmaz. Sok fényvédőben ezt PABA-val kombinál­ják, e kombinált készítmények az UV-sugarak széle­sebb tartománya ellen nyújtanak védelmet. Más készít­mények fizikai gátat alkotó anyagokat (mint pl. cink- oxid , vagy titániumdioxid) tartalmaznak, ezek a sűrű, fehér kenőcsök elzárják a bőrt a napsugárzástól; kicsi, érzékeny területeken – mint pl. az orr és az ajkak – használhatók. Azok, akiket zavar e kenőcsök színe, kozmetikumokkal keverve a bőrszínüknek megfelelőre színezhetik.

Az Egyesült Államokban a fényvédőket fényvédő faktorszámuk (FF, angolul SPF) alapján osztályozzák: minél magasabb a FF szám, annál erősebb a védelem. A 15-ös vagy magasabb fényvédő faktorszámú fényvé­dők a legtöbb UV-sugarat elnyelik, de az átlátszó fény­védő készítmények egyike sem szűri ki az összes UV- sugarat. A legtöbb fényvédő csak az UVB-t szűri ki, azonban az UVA is okozhat bőrkárosodást. Egyes újabb fényvédők bizonyos mértékig az UVA sugarak ellen is hatnak.


Kezelés

Az első bőrpír vagy fájdalmas feszülő érzés azt jel­zi, hogy azonnal abba kell hagynunk a napozást. A hidegvizes borogatás és – a bőrt esetleg irritáló, vagy allergiás reakciót okozó helyi érzéstelenítők és illat­anyagok nélküli – lotiók és krémek megnyugtatják a gyulladt, forró bőrterületeket. A kortikoszteroid tablet­ták órákon belül enyhíthetik a gyulladást és fájdalmat.

A napégett bőr néhány nap alatt magától is gyógyul­ni kezd, de a teljes gyógyulás hetekig tarthat. A napégett lábszárakon, különösen azok sípcsont feletti részén igen kellemetlen érzéssel járnak és lassan gyógyulnak. Azok

Napfény és bőrkárosodás

987

a bőrterületek, amelyeket ritkán ér a nap, súlyosan le­éghetnek, mert csak kevés bőrfestéket tartalmaznak. Ilyen bőrterületek a fürdőruhával fedett testrészek, a lábhát, és a karóra helye.

A napégett bőr gyenge védelmet nyújt a fertőzések ellen, és ha fertőződik, a gyógyulás lassú. A fertőzés súlyosságát az orvosnak kell megítélnie, és ha szüksé­ges, antibiotikumot rendel.

A napégett bőr lehámlását követően a friss hám vé­kony, és kezdetben nagyon érzékeny a napfénnyel szemben. Ezek a bőrterületek heteken át igen érzéke­nyek maradhatnak.


A napsugárzás hosszú távú

hatásai

Az éveken át tartó napfénybehatás öregíti a bőrt, de feltehetően 18 éves kor előtt legkárosabb a bőrt érő su­gárzás. Bár a világos bőrű emberek a legérzékenyeb­bek, túl nagy sugáradag esetén bárkinek a bőrén kiala­kulhatnak kóros elváltozások.

A bőr mélyebb rétegeinek károsodása ráncosodást, és a bőr sárgás elszíneződését okozza. A napfény véko­nyítja a bőrt, és rákelőző állapotok (actinicus keratosis, solaris keratosis) kialakulását okozhatja. Ezek a növe­dékek pikkelyesen hámló, nem gyógyuló elváltozások, néha sötétebbek, szürkések, kemény tapintatúak is le­hetnek. Ha valaki sokat tartózkodik a napon, fokozott a bőrrák (spinalioma, basalioma és bizonyos mértékig a melanoma) kialakulásának veszélye.


Kezelés

A kezelés lényege a további napozás kerülése: a már kialakult károsodásokat azonban nem lehet meg nem történtté tenni. A hidratáló krémek és a smink elken­dőzheti a ráncokat. A kémiai hámlasztószereket, az alfa-hidroxisavakat és a tretinoint a tartós károsodások egy részének, az egészen finom ráncoknak és a pig­ment-rendellenességeknek az eltüntetésére használják. Bár e kezelések jótékony hatása meggyőző, kevés az arra vonatkozó bizonyíték, hogy a mély ráncok tartó­san kisimíthatóak lennének, vagy a bőrkárosodás visz- szafordítható lenne.

A rákelőző állapotokból bőrrák fejlődhet ki. Az actinicus és solaris keratosisok általában folyékony nit­rogénnel végzett fagyasztással távolíthatók el, ha túl sok van a betegen, akkor fluorouracil (daganatellenes szer) tartalmú ecsetelőt vagy kenőcsöt használnak e célra. A kezelés során a bőr állapota sokszor romlani látszik, mert a gyógyszer bőrpírt, hámlást, és a kerato­sis, valamint az azt környező bőr égő fájdalmát okoz­za.

Egészséges-e a barnaság?

Egy szóval: nem. Bár a barnaságot gyakran a jó egészség és az aktív, sportos élet jelké­pének tekintik, az öncélú lebarnulás valójában kockázattal jár. Bármilyen UVA vagy UVB su­gármennyiség befolyásolhatja vagy károsíthat­ja a bőrt. A természetes napsugárzás, vagy a szoláriumok mesterséges napfénye hosszú tá­von egyaránt a bőr károsodását okozhatja. Egészen egyszerűen fogalmazva: nincs „biz­tonságos” barnaság.


Fényérzékenység okozta

bőrreakciók

Bár a napégés és a nap okozta károsodás jelentkezé­se bizonyos időt igényel, egyeseken már néhány perces napozás után szokatlan reakciók jelentkezhetnek. E re­akciók bőrpírt, hámlást, csalánkiütéseket, hólyagokat, és megvastagodott, hámló foltokat okozhatnak. A fo­kozott fényérzékenységnek számos oka lehet.

Leggyakrabban bizonyos gyógyszerek – egyes anti­biotikumok, vizelethajtók és gombaellenes szerek – szedése okozza. Fényérzékenyítő hatása lehet egyes szappanoknak, parfümöknek, arcvizeknek (különösen a bergamott-tartalmúaknak, és a mentolos vagy cit- romillatúaknak), a korpásodás és ekcéma kezelésére használt kátránytartalmú szereknek, valamint egyes növények (pl. réti perje és petrezselyem) nedvének. Bizonyos betegségek, pl. a szisztémás lupusz eritema- tozus és a porflria is fokozott fényérzékenységgel jár­nak.

Egyes napfény okozta bőrreakciók (polimorf fény­kiütés) sem belső szervi betegséggel, sem gyógyszer­szedéssel nincsenek összefüggésben. E betegeken a rö­vid ideig való napon tartózkodás után is csalánkiütés vagy erythema exsudativum multiforme jelentkezhet a fénynek kitett bőrterületeken. A fény okozta bőrreakci­ók a mérsékelt éghajlaton élőkön tavasszal vagy nyá­ron a leggyakoribbak, az első erős napsugárzáskor. E reakciók ritkábbak azokon, akik egész éven át napsüté­ses tájon élnek.


Megelőzés és kezelés

Nagyon erős fényérzékenység esetén a naptól védő ruházat viselése, a napfény lehetséges kerülése, és

988

Bőrbetegségek

fényvédők használata szükséges. Az orvosnak a fény­érzékenység pontos okát valamennyi szóba jövő be­tegség kizárása, a szedett gyógyszerek, és a bőrön al­kalmazott anyagok (gyógyszerek vagy kozmetiku­mok) áttekintése segíthet megtalálni. A kiváltó ok tisztázása azonban némelykor nehéz, sőt olykor lehe­tetlen.

Hidroxikloroquin tartós szedése megelőzheti a fény­érzékenységi reakciót, a szájon át adott kortikoszte- roidok a gyógyulást gyorsíthatják. A fényérzékenység egyes típusainak kezelésére pszoralének (a bőrt fényér­zékennyé tevő gyógyszerek) adhatók, UVA fénykezelés­sel kombinálva. A szisztémás lupusz eritematozuszban szenvedők azonban nem bírják ezt a kezelést.


206. FEJEZET


A bőr festéktartalmának zavarai

A bőrszínt a bőr által termelt bőrfesték mennyisége, és a bőr legfelső rétegeinek a színe határozza meg. Fes­téktartalom nélkül a bőr sápadt fehér lenne, a rózsaszín különböző árnyalataival, amely az átfolyó vértől függ. A bőr fő festékanyaga a sötétbarna melanin, amelyet a bőr legfelső rétege, a hám sejtjei között elhelyezkedő festéktermelő sejtek (a melanociták) termelnek.

A hipopigmentáció a bőr kórosan csökkent festék­tartalma, amely rendszerint kis területre korlátozódik. Ezt többnyire a bőr megelőző gyulladása okozza, rit­kán öröklött betegség része lehet.

Ha a bőrt napsugárzás éri, a melanin termelése foko­zódik, ez lebarnulást eredményez. A bőr fokozott melanintartalmát (hiperpigmentáció) hormonális válto­zások (pl. az Addison-kórban, terhességben, vagy fo­gamzásgátló tabletták szedésekor kialakulók) okozhat­ják. A bőrszín sötétebbé válhat egyes betegségekben (pl. hemosiderosis, hemochromatosis), vagy számos, szájon át, injekcióban, vagy a bőrön alkalmazott gyógyszer hatására.


Teljes festékhiány (albinizmus)

Az albinizmus ritka, öröklött kórkép, amelyben nem képződik melanin.

A teljes festékhiányban szenvedők (albínók) haja fe­hér, bőre sápadt, szeme rózsaszín. Gyakran van látás­zavaruk és akaratlan szemmozgásuk (nystagmus).

A lásd a 981. oldalt

Mivel a melanin védi a bőrt a napsugaraktól, az al­bínók hajlamosak a leégésre, és emiatt a bőrrákra is. E veszélyeket a minimálisra csökkenthetik, ha nem tar­tózkodnak a napon, napszemüveget hordanak, és a fe­detlen börterületekre 15-ösnél magasabb faktorszámú fényvédőt használnak.


Foltos festékhiány (vitiligó)

A vitiligóban a melanociták elpusztulása sima felszinü, fehér foltokat okoz a bőrön.

A betegek egy részén egy vagy két éles határú folt jelentkezik, másokon a vitiligó foltjai nagy testfelületet borítanak. Az elváltozás a sötét bőrűeken a legfeltű­nőbb. A festéket nem tartalmazó bőr a teljes festékhi­ányhoz hasonlóan rendkívül hajlamos a leégésre. A be­teg bőrterületeken a haj (szőr) is fehér, mivel a szőrtü­szők melanocitái is elpusztultak.

A vitiligó szokatlan sérülést követően, például fejsé­rülés után is kialakulhat, gyakran társul más betegsé­gei, pl. Addison-kórral, cukorbetegséggel, vészes vér­szegénységgel és pajzsmirigybetegségekkel. A kórkép pszichológiailag súlyos károsodást okozhat a festékhi­ány révén jelentősen megváltozott külső miatt.

A pityriasis versicolor a bőr gombás fertőzése, amely a vitiligóra hasonlíthat, bár néha hiperpigmentá- ciót okoz. ▲


Kezelés

A vitiligónak nincs megfelelő kezelése. A kis folto­kat különféle, napokig tartó hatású, a ruházatot nem szennyező szerekkel lehet sminkelni. A pszoralének

Jóindulatú növedékek a bőrön

989

(fényérzékenyítő gyógyszerek) és UVA sugárzás kom­binációja (PUVA-kezelés) néha hatásos, a kezelést azonban hosszan, meghatározatlan ideig kell folytatni. A napégést fényvédőkkel, és a nap ellen védő fedéssel lehet kivédeni.


A bőr károsodása miatti

festékhiány

A bőr egyes bőrbetegségek (hólyagok, fekélyek, égések és fertőzések) gyógyulását követően elveszít­heti festéktartalmát. A bőr ilyenkor nem olyan elefánt­csontfehér, mint vitiligó esetén, és a pigmentáció vé­gül visszatérhet. E hibát kozmetikumok segítenek el­leplezni.


Májfolt (melasma, chloasma)

A májfolt az arcon (rendszerint a homlokon, orcákon, halántékon és az állkapcsokon) megjelenő, nagyjából szimmetrikus, sokszor éles határú sötétbarna foltokból áll.

A májfolt legtöbbször a terhesség alatt jelenik meg (terhességi maszk), vagy fogamzásgátlót szedő nőkön alakul ki. A sötét folt a szülés után, vagy a fogamzás­gátló szedésének abbahagyását követően halványod­hat.

Májfolt esetén az elváltozás rosszabbodása meg­előzhető, ha az illető a sötét foltokra fényvédőt ken, és elkerüli a napozást. A receptre kapható kenőcsök hosz- szú ideig tartó rendszeres használatával a sötét foltok elhalványíthatok.

207. FEJEZET


Jóindulatú növedékek a bőrön

A bőrön a különböző sejttípusokból álló növedékek már a születéskor jelen lehetnek, vagy később fejlőd­nek ki. Ha növekedésük magától leáll, és sejtjeik nem szóródnak a test más részeibe, a bőr növedékeit (tumo­rok) jóindulatúaknak (benignusnak) nevezzük. Ha nö­vekedésük nem áll le, és sejtjeik az ép szövetekbe ha­tolnak, vagy a test távoli részeibe szóródnak (áttétet – metasztázist – adnak), e daganatok rosszindulatúak (malignusak).


Anyajegyek

Az anyajegyek (naevusok) apró, általában sötét színű növedékek, amelyek a bőr festéktermelő sejtjeiből (melanociták) származnak.

Az anyajegyek különböző nagyságúak, laposak vagy kiemelkedők, sima felszínűek vagy szemölcssze- rűek lehetnek, szőrök is nőhetnek rajtuk. Bár többsé­gük sötétbarna vagy fekete, bőrszínűek vagy sárgásak is lehetnek. Csaknem mindenkinek van legalább 10 anyajegye, amelyek általában a gyermekkorban vagy serdülőkorban jelennek meg. Mint valamennyi sejt, a festéktermelő sejtek is reagálnak a hormonszintek vál­tozásaira, ezért az anyajegyek a terhesség alatt növe­

kedhetnek, vagy sötétebbé válhatnak, sőt újak is meg­jelenhetnek.

Az anyajegyeket elhelyezkedésüktől és küllemük­től függően szégyellik, vagy éppen a szépség jelének tartják. A csúnya, vagy a ruházat irritációjának kitett anyajegyeket az orvos helyi érzéstelenítésben ki­metszheti.

A legtöbb anyajegy ártalmatlan, ezeket nem szüksé­ges eltávolítani. Egyes anyajegyek azonban nagyon ha­sonlíthatnak a rosszindulatú festékes bőrdaganatra (malignus melanoma), és nehéz lehet az elkülönítésük. A nem rosszindulatú anyajegyekből is indulhat ki malignus melanoma. Tény, hogy a malignus melano- mák csaknem fele anyajegyekből indul ki, ezért a gya­nús küllemű anyajegyeket el kell távolítani, és szövet­tani vizsgálatot kell végezni. Az anyajegy megváltozá­sa – mint a növekedés (különösen, ha szabálytalan a szegélye), a sötétebbé válás, a gyulladás, a foltos szín­változás, a vérzés, a kifekélyesedés, viszketés és a fáj­dalom – a malignus melanoma veszélyére figyelmezte­tőjelek. Ha az anyajegy rosszindulatúnak bizonyult, is­mételt sebészi beavatkozás szükséges a környező bőr­terület eltávolítására.

990

Bőrbetegségek


Szabálytalan (atípusos)

anyajegyek

Az atípusos anyajegyek (dysplasticus naevusok) lapos vagy kiemelkedő sötét növedékek a bőrön, nagyobbak, mint a közönséges anyajegyek (12 mm-nél nagyobb átmé- rőjüek), és nem feltétlenül kerekek. Színük a sárgásbarná­tól a sötétbarnáig terjedhet, rendszerint rózsaszín alapon.

Egyes embereken 100-nál is több atípusos anyajegy lehet, és még 40 éves kor után is jelenhetnek meg újak. Az atípusos anyajegyek a testen bárhol megjelenhet­nek, bár gyakoribbak a ruhával fedett területeken, mint pl. a far, mell és fejbőr; a közönséges anyajegyekétől jelentősen eltérő az elhelyezkedésük.

Az atípusos anyajegyek kialakulására való hajlam öröklődik, bár egyes embereken családi előfordulás nél­kül is megjelenhetnek. Annak a személynek, akin atí­pusos anyajegyek vannak, és két vagy több közeli csa­ládtagjának voltak atípusos anyajegyei és melanomája (dysplasticus naevus szindróma), nagy az esélye malignus melanoma kialakulására. Az nem ismert, hogy az olyan személyeknél, akiknek atípusos anyaje­gyei vannak, de a családban nem volt melanoma, mek­kora a melanoma kialakulásának veszélye.

Az atípusos anyajegyekkel rendelkező betegeken – főleg azokon, akiknél a családban előfordult melanoma – keresni kell minden, a malignus melanomára utaló változást. Bőrüket évente meg kell vizsgálnia a házior­vosnak vagy a bőrgyógyásznak. A bőrgyógyásznak az apró változásokra is figyelnie kell, mint pl. a szín vagy a méret változásaira, ehhez gyakran az egész testről színes fotókat kell készítenie. Az atípusos anyajegyek bármilyen változása azt jelenti, hogy az anyajegyet el kell távolítani.

Egyes szakértők úgy gondolják, hogy a napfény gyorsítja az atípusos anyajegyek elváltozásainak kifej­lődését. Azoknak, akiken atípusos anyajegyek vannak, kerülniük kell a napot. Ha a napon tartózkodnak, állan­dóan legalább 15-ös erősségű, vagy erősebb fényvédőt kell alkalmazniuk. Ezek a fényvédők a rákot okozó UV-sugarak ellen védenek. A


Fibromák

A fibromák apró, puha, bőrszínű, vagy kissé sötétebb, nyeles börképletek, amelyek elsősorban a nyakon, a hónaljban vagy a lágyékhajlatban fordulnak elő.

▲ lásd a 985. oldalt

Rendszerint nem okoznak panaszt, kozmetikailag azonban zavaróak lehetnek, továbbá a ruha vagy a kör­nyező bőr dörzsölheti és irritálhatja őket. Az orvos könnyen eltávolíthatja a fibromákat: vagy folyékony nitrogénnel fagyasztja le, vagy szikével, illetve ollóval távolítja el.


Zsírdaganatok (lipomák)

A lipomák a bőr alatt növekvő, zsírszövetből álló, kerek vagy ovális kiemelkedést okozó csomók.

Egyes betegeken csak egy lipoma van, míg máso­kon több is kialakul. Nőkön gyakoribb, mint férfiakon és bár a lipomák a testen bárhol kifejlődhetnek, a leg­gyakrabban az alkaron, törzsön és a tarkón találhatók. A lipomák ritkán okoznak panaszt, bár fájdalmasak le­hetnek.

Az orvos könnyen felismeri a iipomát, a kórisme felállításához egyéb vizsgálatokra nincs szükség. Ezek jóindulatú daganatok, és ritkán fajulnak el. Ha egy lipomán bármilyen változás észlelhető, az orvos biop- sziát végez (egy darabját eltávolítja, és szövettani vizs­gálatát kéri). Kezelés rendszerint nem szükséges, de a zavaró lipomákat sebészi úton vagy zsírleszívással el lehet távolítani.


Érdaganatok (angiomák)

Az angiomák rendellenes sűrűséggel elhelyezkedő vér- és nyirokerekböl állnak, általában a bőrben és a bőr alatt találhatók, és vörös, vagy biborszinű elszínező­dést okoznak.

Az angiomák gyakran a megszületéskor, vagy köz­vetlenül azután jelennek meg, és anyajegynek nevez­hetik őket. (Másfajta, a születéskor jelenlévő növedé- keket is anyajegynek neveznek.) Az újszülöttek csak­nem egyharmadában észlelhetők angiomák, amelyek egyénenként változó megjelenésűek. és általában csak kozmetikai problémát jelentenek. A legtöbbjük magá­tól eltűnik. Az angiomák fajtái a tűzfolt, az eper-anya- jegy, a barlangos érdaganat, a pók-anvajegy és a nyi- rokérdaganat.

Tűzfolt

A tűzfolt (naevus flammeus) a születéskor jelenlévő la­pos, rózsaszín, vörös vagy lilás elváltozás.

A tűzfolt rendszerint tartósan fennáll, de az arcon lé­vő apró elváltozások néhány hónapon belül elhalvá­nyodhatnak. A legtöbb tűzfolt ártalmatlan, de lelkileg megterhelő elváltozás. Néha a Sturge AVebcr-szindró- ma – szellemi visszamaradáshoz vezető ritka genetikai

Jóindulatú növedékek a bőrön

991

kórkép – részeként jelennek meg. A kicsiny tűzfoltok kozmetikai krémmel fedhetők. Ha az elszíneződés za­varó, lézerrel eltávolítható.

Eper-anyajegy

Az eper-anyajegyek (capillaris haemangiomák) ki­emelkedő, élénkvörös, 1-10 cm átmérőjű területek.

kz eper-anyajegyek rendszerint röviddel a születés után alakulnak ki, és az élet első hónapjaiban lassan növekednek. Több, mint háromnegyedük 7 éves korra teljesen eltűnik, de egyesek nyomán ráncos, barnás te­rület marad vissza. Az eper-anyajegyek kezelést nem igényelnek, hacsak a szemek vagy más létfontosságú szervek körüli elváltozás nem fenyeget működészavar­ral. A prednizon nevű kortikoszteroid gyógyszert szá­jon át lehet adni az éranyajegyek megkisebbítésére; ez akkor a leghatásosabb, ha az anyajegy növekedésének kezdetén kezdik adagolni. Az eper-anyajegyeket ritkán távolítják el sebészileg, mert gyakori a kiterjedt hege- sedés.

Cavernosus haemangioma (barlangos

érdaganat)

A születéstől jelenlévő kiemelkedő, élénkvörös vagy lilás, kórosan felszaporodott erek okozta bőrelválto­zás.

A cavernosus haemangiomák néha kifekélyesedhet- nek és vérezhetnek, ezután részben visszafejlődhetnek. Kezelés nélkül csak ritkán fejlődnek teljesen vissza. Gyermekeken szájon át szedett prednizon hatására visszafejlődhetnek. A kicsi cavernosus haemangiomák elektrokoagulációval kiirthatok – ennél az eljárásnál helyi érzéstelenítésben forró elektromos eszközzel ron­csolják a kóros szöveteket. A sebészi eltávolítás akkor szükséges, ha az érdaganatban nagyobb mennyiségben áramló vér a kar vagy a láb megvastagodásához vezet.

PÓK-ANYAJEGYEK

A pók-anyajegyek élénkvörös foltok, amelyekben köz­ponti vörös foltból póklábszerü, vékony nyúlványok ágaznak ki.

A központi foltra nyomást gyakorolva (ez az ér látja el vérrel a pók-anyajegyet) átmenetileg elhalványodik az elváltozás. Sok embernek van néhány pók-anyaje- gye. A májzsugorodásban szenvedőkön, a terhes nőkön és a fogamzásgátlót szedőkön gyakran jelenik meg sok pók-anyajegy. Ez utóbbi állapotokban a pók-anyaje­gyek nem okoznak panaszt, 6-9 hónappal a szülés, il­letve a fogamzásgátló szedésének abbahagyása után kezelés nélkül is eltűnnek. Ha kozmetikai okból keze­

lés szükséges, a központi ér elektrokoagulációval ki­égethető.

Nyirokérdaganat (Lymphangioma)

A lymphangiomák (limfangióma) olyan bőrdaganatok, amelyek tágult nyirokerekből állnak – a testben ezek az erek szállítják a nyirkot (tiszta, színtelen folyadék, amely a vérbe kerül).

A legtöbb lymphangioma sárgásbarna, néhány azon­ban vöröses árnyalatú. Ha sérülnek vagy megnyitják őket, színtelen folyadék ürül belőlük. Kezelés általában nem szükséges, sebészileg azonban eltávolíthatók. A sebészi kimetszésnek mélynek kell lennie, mert a lymph­angiomák mélyen a bőrfelszín alá terjednek.


Pyogén granuloma

A pyogén granulomák skarlátvörös, barna vagy kékes­fekete, enyhén kiemelkedő csomók, amelyeket a haj­szálerek túlburjánzása és a környező szövetek duzzana­ta okoz.

Gyorsan fejlődnek ki, gyakran sérülés helyén. A pyogén granulomák könnyen véreznek, mert a felettük lévő hám vékony. A terhesség alatt ismeretlen okból nagy pyogén granulomák fejlődhetnek ki, még az ínyen is (terhességi tumorok). A pyogén granulomák olykor maguktól visszafejlődhetnek, ha azonban tartó­san fennállnak, az orvos próbakimetszést végez, hogy megbizonyosodjon arról, nem melanoma vagy másfaj­ta bőrrák-e az elváltozás. Ha szükséges, a pyogén gra­nulomák sebészileg vagy elektrokoagulációval is eltá­volíthatók, a kezelést követően azonban kiújulhatnak.


Időskori szemölcsök

(seborrhoeás keratosisok,

verruca seborrhoica)

Az időskori szemölcsök (seborrhoeás keratosisok) bőr­színű, barna vagy fekete növedékek, amelyek a bőrön bárhol megjelenhetnek.

Leggyakrabban a törzsön és a halántékon alakulnak ki, fekete bőrű nőkön gyakoribbak, sokszor az arcon jelennek meg. Okuk ismeretlen, középkorú vagy idő­sebb embereken a leggyakoribbak.

Az időskori szemölcsök változatos méretűek, na­gyon lassan növekednek. Kerek vagy ovális képletek, úgy tűnik, mintha a bőrre lennének ragasztva, gyakran viaszszerű vagy hámló a felszínük. Nem rosszindulatú- ak, és sohasem fajulnak el. Kezelés nem szükséges.

992

Bőrbetegségek

csak ha bőrizgalom jeleit mutatják, viszketnek, vagy kozmetikai szempontból nagyon zavaróak. Folyékony nitrogénes fagyasztással, vagy érzéstelenítés után ki­metszve távolíthatók el, egyik eljárás sem hagy heget, vagy csak nagyon kicsit.


Dermatofibromák

A dermatofibromák apró, barnásvörös csomók, ame­lyek fibroblasztokból – a bőr alatti kötőszövetet bené­pesítő sejtekből – állnak.

Kiváltó okuk ismeretlen. Gyakoriak, rendszerint a lábszáron jelennek meg mint különálló, tömött cso­mók; egyeseken számos dermatofíbroma alakul ki. Ál­talában nem igényelnek kezelést, csak ha megnagyob­bodnak, vagy zavaróvá válnak. Helyi érzéstelenítésben sebészileg eltávolithatók.


Keratoacanthomák

A keratoacanthomák (keratoakantómák) félgömbszerű, tömött, rendszerint bőrszínű növedékek, amelyek köze­pén szokatlan, puha anyagot tartalmazó kráter van.

A keratoacanthomák az arcon, az alkaron és a kéz­háton fordulnak elő a leggyakrabban, gyorsan növe­kednek, 1-2 hónap alatt az 5 cm átmérőt is elérhetik. Néhány hónapon belül megkezdődik a visszafejlődé­sük, de heget hagyhatnak maguk után.

Nem rosszindulatúak, de nagyon hasonlíthatnak a bőrrák egyik fajtájára, az elszarusodó laphámrákra, ezért az orvosok gyakran végeznek belőle próbaki- metszést (bőrminta eltávolítását, és szövettani vizsgá­latát). A keratoacanthomákat sebészileg lehet kezelni, vagy kortikoszteroid, illetve fluoroouracil injekciót lehet az elváltozásba adni. Mindkét módszerrel eltün­tethetők, és általában jóval kisebb hegesedéssel jár­nak, mintha a növedék saját magától fejlődött volna vissza.


Keloidok

A keloidok sima, fénylő felszinű, kissé rózsaszínű, gyakran félgömbszerűen kiemelkedő, a kötőszövet túl- tengésével járó növedékek, amelyek sérülések vagy se­bészi beavatkozások helyén alakulnak ki.

E növedékek súlyos akne következményei is lehet­nek, de néha sérülés nélkül is kialakulhatnak. Fekete bőrűeken jóval gyakoribbak, mint fehéreken.

A keloidok kevéssé reagálnak a kezelésre, az elvál­tozásba havonta adott kortikoszteroid injekciók hatá­sára azonban ellapulhatnak. Az orvos megpróbálhatja a kelőid sebészi vagy lézeres eltávolítását, amelyet kortikoszteroid-injekciózás követ – az eredmény azonban ritkán tökéletes. Egyes orvosok szilikon-ta­paszokkal kezelik a keloidokat, ami laposabbá teheti őket.

208. FEJEZET


Bőrrákok

A bőrrákok a leggyakoribb rákféleségek, legtöbb formájuk azonban gyógyítható. A bőrrák leggyakoribb fajtái rendszerint a napfénynek kitett bőrterületeken, legtöbbször a sokat napon tartózkodó és világos bőrű embereken alakulnak ki.


Alapsejtes bőrrák (basalioma)

A basalioma (bazalióma) a hám legalsó rétegéből ere­dő bőrrák.

A basalioma többnyire a napfénynek kitett bőrterüle­teken keletkezik. A daganat eleinte apró, fénylő, tömött

csomó a bőrön, amely nagyon lassan nő, néha olyan las­san, hogy fel sem tűnik az új növedék. Az egyes dagana­tok növekedési sebessége azonban nagyon eltérő lehet, némelyikük évente 10 millimétert is nőhet. Abasaliomák kifekélyesedhetnek, vagy var keletkezhet a közepükön. Néha laposan növekednek és heget utánozhatnak. A basalioma szegélye némelykor gyöngyházfényü lehet. A bőrrák időnként vérezhet, majd pörkösödhet és gyógyul­hat, ennek alapján a beteg sokszor azt gondolja, hogy az elváltozás nem bőrrák, hanem csak egyszerű seb. Ez az időnkénti kisebesedés és gyógyulás valójában a basalioma vagy spinalioma jellegzetes tünete.

Bőrrákok

993

A basaliomák ritkán adnak áttétet a test távoli részei­be, inkább a környező szöveteket roncsolják. Ha a basaliomák a szem, száj, csont vagy az agy közelében növekednek, behatolásuk következményei súlyosak le­hetnek. A legtöbb betegen azonban csupán a bőrben növekednek. Mindazonáltal a basaliomák korai eltávo­lításával megelőzhető az alattuk fekvő szervek károso­dása.


Kórisme és kezelés

Az orvos a basaliomák többségét ránézésre felisme­ri. A kórisme megerősítésének szokásos módja az el­változásból végzett biopszia (próbakimetszés és szö­vettani vizsgálat).

A rendelőben az orvos általában el tudja távolítani az egész daganatot, lekaparva és elektromos tűvel ki­égetve vagy kimetszve. Ezen kezelési eljárások előtt érzésteleníti a területet. Ritkán sugárkezelést is végez­nek. A kiújuló daganatok és a hegszerű basaliomák esetén mikroszkópos ellenőrzés melletti sebészi eltá­volítás (Mohs-módszer) válhat szükségessé.

A bőrrák helyi kezelésére kenőcsöket (pl. fluo- rouracil) nem szabad használni, mert a gyógyult hám alatt daganatterjedést okozhatnak.


Elszarusodó laphámrák

(spinalioma)

A spinalioma a hám középső rétegéből kiinduló bőr­rák.

A spinalioma a legtöbbször a napfénynek kitett terü­leteken jelenik meg, de a bőrön, vagy a nyelv és a száj nyálkahártyáján bárhol előfordulhat. Az épnek tűnő bőrről éppúgy kiindulhat, mint az akár sok évvel ko­rábban fénykárosodott bőrterületről (actinicus kerato­sis).

A spinalioma vörös, hámló, pörkös, nem gyógyuló foltként kezdődik. Ahogy növekszik, a daganat kissé kiemelkedőbbé, tömötté, szemölcsös felszínűvé válhat, végül kifekélyesedik, és a mélyebb szövetekbe terjed.

A legtöbb spinalioma csak a környező területet érin­ti, és a szomszédos szövetekbe tör be. Egyes daganatok azonban a test távoli részébe adnak áttétet és halált okozhatnak.

A Bowen-kór a spinalioma olyan alakja, amely még csak a hámot érinti, és nem hatolt az alatta fekvő irhá­ba. Az érintett bőrterület barnásvörös, hámló vagy pör­kös és lapos, néha pikkelysömört, ekcémát vagy gom­bás fertőzést utánozhat.

A melanoma figyelmeztető jelei

Növekvő, pigmentált (főként fekete vagy mély­kék) folt vagy anyajegy.

Régóta meglévő anyajegy színének megválto­zása, különösen vörös, fehér vagy kék elszí­neződés ráterjedése a környező bőrterületre.

A bőr jellegének, különösen tömöttségének vagy alakjának megváltozása a pigmentált folt fölött.

A már meglévő anyajegy körül gyulladásos bőrtünetek jelentkezése.


Kórisme és kezelés

Ha az orvos spinaliomára gondol, biopsziát végez, hogy a bőrrákot el tudja különíteni a hasonló kinézetű egyéb betegségektől.

A spinalioma és a Bowen-kór kezelése a daganat el­távolítása, a basaliománál leírt módszerek valamelyi­kével. Az actinicus keratosis a bőr szemölcsös rendel­lenessége, amelyből spinalioma alakulhat ki. Ezt sok­szor folyékony nitrogénnel roncsolják, vagy fluo- rouracil krémet alkalmazva elpusztítják a gyorsan osz­tódó kóros hámsejteket.


Melanoma (pigmentsejtes rák)

A melanoma a bőr festéktermelő sejtjeiből (melano- citák) kiinduló rák.

A melanoma az ép, többnyire a napfénynek kitetr bőrön jelentkező új, kis festékes növedékként kezdőd­het, de az esetek csaknem felében már fennálló festé­kes anyajegyekből indul ki. A A többi bőrráktól eltérő­en a melanoma gyorsan áttéteket ad a test távoli része­ibe, ahol tovább növekszik és roncsolja a szöveteket.

Minél felületesebb a melanoma, annál nagyobb a gyógyulás esélye. Ha a melanoma mélyen behatolt a bőrbe, valószínűbb, hogy áttétet adott a nyirok- és vér­ereken át, és néhány hónapon vagy éven belül halált okoz. A betegség lefolyása nagyon változó, és úgy tű-

A lásd a 989. oldalt

994

Bőrbetegségek

nik, hogy a szervezet immunvédekezésétől függő. Egyes betegek a melanoma áttétei dacára jó egészség­ben élhetnek évekig.


Kórisme és kezelés

Ha melanoma gyanúja merül fel, a gyanús elválto­zást teljes egészében el kell távolítani, biopsziát melanomából nem szabad végezni! Akivett elváltozás szövettani vizsgálatával állapítják meg, hogy valóban melanomáról van-e szó. Ha a melanoma nem adott át­tétet, a gyógyulási arány csaknem 100%-os. Ha azon­ban valakinek volt már melanomája, fennáll az újabb daganat kialakulásának veszélye. E betegek bőrét ezért rendszeresen ellenőrizni kell.

Báf az áttétet adó melanoma kezelésére daganatelle­nes kezelést szoktak alkalmazni, a gyógyulási arány alacsony, a betegség gyakran vezet halálhoz. Az inter­feronnal, illetve interleukin-2-vel végzett immunológi­ai kezelés azonban jó eredményekkel biztat.


Kaposi-szarkóma

A Kaposi-szarkóma az erekből kiinduló bördaganat.

A Kaposi-szarkómának két fajtája van. Az egyik az idősebb európai, zsidó vagy olasz származásúak beteg­sége, akiknél a daganat csak nagyon lassan növekszik a bőrben, és ritkán ad áttéteket. A másik fajta az egyen­lítői Afrikában élő gyermekeken és fiatal felnőtteken, illetve AIDS-es betegeken fordul elő. Ez a forma sok­kal gyorsabban nő, és gyakran érinti a belső szervek ereit.

Idős embereken a Kaposi-szarkóma általában lilás- vörös vagy sötétbarna foltként a lábujjakon és a lábszá­rakon jelenik meg. A daganat több centiméteres átmé­rőjű, elszíneződött, lapos vagy enyhén kiemelkedő, vérzésre és kifekélyesedésre hajlamos terület. A daga­nat lassan terjed a lábszáron.

▲ lásd az 1107. oldalt

Az afrikaiakon és AIDS-ban szenvedőkön a Kaposi- szarkóma először rendszerint rózsaszín, vörös vagy li- lás, kerek vagy ovális foltként kezdődik. E foltok a tes­ten bárhol megjelenhetnek, gyakran az arcon. Hónapok alatt a foltok a test több részén is megjelennek (a száj- üregben is), a belső szerveket és nyirokcsomókat is érinthetik, ahol belső vérzéseket okozhatnak.


Kezelés

Az idősebb, lassan növekvő Kaposi-szarkómában szenvedő, egyéb tünetet nem mutató betegeket nem feltétlenül kell kezelni. A foltok fagyasztással, röntgen­besugárzással vagy elektrokauterrel is kezelhetők.

Az AIDS-es és a többi, a betegség agresszívabb for­májában szenvedő beteg kezelése nem túl sikeres. Az etoposidot, vinkrisztint, vinblasztint, bleomicint és doxorubicint alkalmazó kemoterápia csak gyenge eredményeket hozott. A daganat korai fázisában adott interferon-alfa lassíthatja a daganat növekedését, a nö- vedékbe adott vinkrisztin injekció annak visszafejlődé­sét eredményezheti. A Kaposi-szarkóma kezelése nem hosszabbítja meg az AIDS-ben szenvedők életét. Az immunrendszer állapotának javulása a Kaposi-szarkó­ma visszafejlődését eredményezheti.


Paget-kór

A Paget-kór a bőrrák ritka formája – amely gyulladt, vörös foltnak, ekcémának látszik a bőr mirigyeiből ered.

(A Paget-kór elnevezés egy egészen más, a csonto­kat érintő anyagcsere-betegséget is jelöl – e két kórké­pet nem szabad egymással összetéveszteni!)

Mivel a Paget-kór rendszerint az emlőmirigy kivezetőcsövének rákjából ered, általában az emlőbim­bó körül jelentkezik. A A Paget-kór vörös, nedvedző, pörkös bőrkiütés formájában a 1 ágyékhaj latban és a végbélnyílás körül is jelentkezhet, ahol a környező ve­rejtékmirigyekből indulhat ki. A Paget-kór kezelése a teljes elváltozás sebészi kimetszése.

19. RÉSZ

995


A fül, az orr és a garat

megbetegedései

  1. A fül, az orr és a garat 995

A fül • A külső fül • A középfül • A belső fül • Az orr • Az orrmelléküregek • Garat

  1. Halláscsökkenés és siketség 998

Hallókészülékek • Kochleáris implantátum

  1. Az orr és az orrmelléküregek betegségei 1013

Az orrtörés • Orrsövényferdülés • Az orrsövény kilyukadása • Orrvérzés • Az orrtornác gyulladása • Az orrnyálkahártya nem allergiás gyulladásai • Orrpolipok • Orrmelléküreg- gyulladás • Károsodott immunrendszerű betegek orrmelléküreg-gyulladása

  1. A külső fül betegségei 1002

Elzáródások • A külső fül gyulladása (otitis externa) • Porchártyagyulladás (perikondritisz) • Ekcéma • Sérülések • Daganatok

  1. A középfül és a belső fül betegségei 1004

A középfül betegségei • A dobhártya átsza­kadása • Aerootitisz • Fertőzéses dobhártya­gyulladás • Heveny középfülgyulladás • Heveny savós középfülgyulladás • Heveny csecs- nyúlvány-gyulladás • Idült középfülgyulladás • Otoszklerózis ‘• A belső fül betegségei • Méniére- betegség • Vesztibuláris ideggyulladás • Fejtartással összefüggő szédülés • Övsömör a fülön • Hirtelen megsiketülés • Zaj okozta hal­láscsökkenés • Időskori halláscsökkenés • A belsőiül gyógyszer okozta károsodásai • Halántékcsonttörés • A hallóideg daganatai

  1. A torok betegségei 1017

Garatgyulladás • Mandulagyulladás •

A mandulákat körülvevő kötőszövet gyulladása és tályogok kialakulása • Garat körüli tályog • Gégegyulladás • Hangszalagpolipok • Énekescsomók • Kontakt fekélyek • Hangszalagbénulás • Gégesérvek • Az orrgarat rákja • A mandulák rákja • Gégerák

  1. A fej és a nyak rosszindulatú

daganatai 1022

Rákos áttétek a nyakon

209. FEJEZET


A fül, az orr és a garat

A fut. az orr és a garat mind elhelyezkedésüket, nind működésüket tekintve szoros kapcsolatban állnak egymással. Megbetegedéseikkel füi-orr-gégész szakor­vosok foglalkoznak.


A fül

A fül a hallás és az egyensúlyérzés szerve. Három részből áll: a külső fülből, a középfülből és a belső fül­ből. A külső fül feladata a hanghullámok összegyűjté-

996

A fül, az orr és a garat megbetegedései

Pillantás a fül belsejébe

se, melyeket a középfül alakít mechanikai energiává, és végül a belső fülben keletkeznek belőlük idegimpul­zusok, melyek az agyba jutnak. A belső fül segít az egyensúly megőrzésében is.


A külső fül

A külső fül a kívülről is látható fülkagylóból, és a külső hallójáratból áll. A fülkagyló bőrrel borított porc, ennek következtében merev, mégis rugalmas. Az ösz-

szegyűjtött hangok a külső hallójáraton keresztül a dobhártyához, egy bőrrel borított, vékony hártyához jutnak. Ez választja el a külső és a középfület.


A középfül

A középfül a dobhártyából és egy levegővel teli kis kamrából, a dobüregből áll, benne három apró hallócsonttal, melyek a dobhártyát a belső fülhöz kapcsolják. A hallócsontokat az alakjuk után nevez­ték el: a kalapács (malleus) csatlakozik a dobhártyá­hoz, az üllő (incus) a kalapácsot és a kengyelt kap­csolja össze, míg a kengyel (stapes) a belső fül ová­lis ablakával érintkezik. A dobhártya rezgéseit a hal­lócsontok mechanikusan felerősítik, és átadják az ovális ablaknak.

A középfülben két kis izom is található. A dobhár- tyafeszítő-izom, mely a kalapácshoz kapcsolódik a dobhártyát tartja feszesen, a kengyel-izom a kengyel és az ovális ablak között létesít kapcsolatot. Erős zaj ha­tására a kengyel-izom összehúzódik, merevebbé válik a hallócsont-lánc, így kevésbé vezeti a hangokat. Ez az úgynevezett kengyel-reflex segít megóvni a sérülékeny belső fület a hangártalmaktól.

A középfület és az orrüreg hátsó részét összekötő kis járat a fülkürt, ezen keresztül juthat a külső levegő a dobüregbe. Nyelésnél ez a járat megnyílik és lehetővé teszi, hogy a dobhártya két oldalán kiegyenlítődjön a légnyomás, ami fontos a megfelelő halláshoz és a za­vartalan közérzethez. Ez magyarázza, hogy a nyelés miért segíthet a – repülőgépeken gyakori – légnyomás­esés okozta dobhártya-feszülésen. A fülkürt és a közép­fül kapcsolatából ered, hogy a fülkürt gyulladásával és elzáródásával járó felsőlégúti fertőzések (mint például a közönséges nátha) középfülgyulladáshoz vagy a dob- üregi nyomás emelkedéséhez, és így fájdalomhoz ve­zethetnek.


A belső fül

A bonyolult felépítésű belső fül, vagy más néven la­birintus két fő részből áll: a csigának nevezett halló­szerv és a félkörös ívjáratok, vagyis az egyensúly szerv.

A csiga egy csigaházhoz hasonlóan felcsavarodott üreges cső. A belsejében sűrű folyadék és a Corti-szerv található. A Corti-szerv több ezer apró sejtből, az úgy­nevezett szőrsejtekből áll, amik a környező folyadékba merülő, rövid, szőrszálhoz hasonló nyúlványaikról kapták nevüket. A középfül hallócsontocskáiról a belső fül ovális ablakára átvitt rezgések mozgásba hozzák a folyadékot, és a szőrsejtek nyúlványait. Minden szőr-

A fül, az orr és a garat

997

sejt más-más magasságú hangra érzékeny, és ennek ha­tására hoz létre idegimpulzust, melyek a hallóideg rost­jain keresztül az agyba jutnak.

A kengyel-reflex védelmének ellenére az erős hang­hatások károsíthatják a szőrsejteket. Az elpusztult szőr­sejtek nem nőnek ki újra, ezért a tartós, erős zaj foko­zódó károsodást és halláscsökkenést okoz.

A félkörös ívjáratok szerepe az egyensúlyérzés. A három, egymással derékszöget bezáró csövet folyadék tölti ki. A fej bármilyen elmozdulása mozgásba hozza az ívjáratokban a folyadékot, az iránytól függően az egyes ívjáratokban különböző mértékben. A csövek belsejében a folyadék áramlására érzékeny szőrsejtek helyezkednek el. Az áramlás hatására idegimpulzuso­kat hoznak létre, melyek tájékoztatják az agyat a fej elmozdulásának irányáról, így lehetővé teszik az egyensúly megőrzéséhez szükséges mozdulatok el­végzését.

A félkörös ívjáratok gyulladásakor, például influen­za vagy középfülgyulladás esetén a beteg elvesztheti egyensúlyérzékét, és szédülés léphet fel.±


Az orr

Az orr a szaglás szerve, és egyben a levegő fő útja a tüdőkhöz. Szerepe van a hangképzésben, továbbá az orrüregbe nyílik a kétoldali könnycsatoma és orrmel- léküreg is.

Az orr felső részét csont, az alsó részét részben porc alkotja. Belsejében levegővel átjárt üreg, az orrsövény által két járatra osztott orrüreg helyezkedik el. Ez az orrlyukaktól egészen a garatig terjed. Az orrkagylók­nak nevezett csontlemezek egy sor redőt alkotnak az orrüreg falán, melyek jelentősen megnövelik a levegő­vel érintkező felszínt. Az orrüreget erekkel sűrűn át­szőtt nyálkahártya béleli. A nagy felszínnek, és a jó vérellátásnak köszönhetően a beáramló levegő gyorsan felmelegszik, és megemelkedik a páratartalma. A nyál­kahártya nyákot termelő sejtjeinek felszínén apró, szőrszerű nyúlványok, ún. csiliók találhatók. A nyákot, és a beleragadt porszemcséket ezek a csillék távolítják el a légutakból. Ez a folyamat tisztítja meg a levegőt még mielőtt a tüdőkbe kerülne. Irritáló hatásra automa­tikusan tüsszentés tisztítja ki az orrüreget, és hasonló módon a köhögés a tüdőket.

A szaglósejtek az orrüreg felső részében helyezked­nek el. Ezeknek a sejteknek is szőrszerű nyúlványaik, az orrüregbe nyúló csilióik vannak, és idegrostok ve-

Pillantás az orr és a garat belsejébe

zetnek fölfelé tőlük a szaglóidegek végén található megvastagodáshoz, a szaglógumóhoz. A szaglóidegek egyenesen az agyba vezetnek.^

A szaglás még nem teljesen tisztázott folyamata sokkal fejlettebb az ízérzésnél, az elkülöníthető szagok

a lásd a 298. oldalt

■ lásd a 343. oldalon lévő ábrát

998

A fül, az orr és a garat megbetegedései

száma jóval meghaladja az ízekét. A táplálékról kiala­kuló ízérzetben valójában az ízlés és szaglás együttes szerepet játszik. Ez az oka annak, hogy az ételt náthá­sán íztelennek érezzük. Mivel a szaglósejtek az orr fel­ső részében helyezkednek el, rendes légvétel során alig jut levegő hozzájuk, de egy mély szippantás során sok levegő és sokkal több illat jut el ide.


Az orrmelléküregek

Az orr körül elhelyezkedő csontokban az orrüregbe nyíló kamrák, az orrmelléküregek találhatók. A négy melléküreg a következő: az arcüreg, a rostacsont- üregek, a homloküreg, és az ékcsonti üregek. Az üre­gek könnyebbé teszik az arccsontokat, de nem csök­kentik a szilárdságukat, továbbá hozzájárulnak a hang­rezgések kialakulásához.

Az orrüreghez hasonlóan az orrmelléküregeket is apró, szőrszerű nyúlványokkal ellátott, nyáktermelő sejtekből álló nyálkahártya béleli. A bejutó porszem­cséket a nyák csapdába ejti, majd a csiliók segítségével az üregek nyílásán át az orrüregbe jutnak. Mivel e nyí­lások elzáródhatnak, az orrmelléküregek különösen ki vannak téve a fertőzések és gyulladások veszélyének (orrmelléküreg-gyulladásnak). ▲


Garat

A garat a szájüreg mögött, az orrüreg alatt, illetve a nyelő- és légcső felett helyezkedik el. A felső orrgarat­ból, a középső szájgaratból, és az alsó gégegaratból áll. A garat izmos falú tömlő, melyen keresztül a táplálék a nyelőcsőbe, a levegő pedig a tüdőkbe jut. A száj- és az orrüreghez hasonlóan a garatot is csiliókkal borított, nyáktermelő sejtekből álló nyálkahártya béleli. A nyák­ban elakadt porszemcséket a csiliók a nyelőcső felé so- doiják, ahonnan lenyeljük őket

A garatmandulák a szájüreg, az orrmandulák az orr­üreg hátsó részén találhatók. A mandulák nyirokszö­vetből állnak, és a fertőzések leküzdésében segítenek. Gyermekkorban a legnagyobbak, és az élet során egy­re kisebbek lesznek.

A légcső tetején helyezkedik el a gége, benne a hangszalagokkal. Szerepe a beszéd során a hangkép­zés. Az elemyedt hangszalagok V alakú nyílást alkot­nak, amin a levegő akadálytalanul átjut. Ha megfeszül­nek, akkor rezgésbe jönnek, és hangot keltenek, amit a nyelv, az orr, és a száj alakít tovább beszéddé.

A gégefedő jobbára porcból áll, és a gége fölött, a gégebemenet előtt található. Nyelés során a gégefedő lecsapódik, megelőzve, hogy az étel vagy a folyadék a légcsőbe jusson.


Halláscsökkenés és siketség

A hallos gyengülését halláscsökkenésnek nevezzük; a siketség a hallóképesség teljes elvesztése.

Vezetéses típusú halláscsökkenésnek nevezzük azt a károsodást, melynek során a hallójáratban vagy a kö­zépfülben mechanikus okok miatt romlik a hangvezető képesség. Idegi típusú a halláscsökkenés, ha a belsőfül,

▲ lásd az 1016. oldalt

■ lásd az 1009. oldalt

a hallóideg vagy az agyon belüli hallópályák károsod­nak. A két típust úgy lehet elkülöníteni, hogy megvizs­gálják, milyen mértékben csökkent a levegő, illetve a csontok által vezetett hangok érzékelése.

Az idegi halláscsökkenés tovább osztályozható aszerint, hogy a belső fül hangérzékelő végkészülékei károsodtak, vagy a hallóideg és a hallópályák valame­lyike sérült. Az előbbi lehet örökletes, de okozhatja na­gyon erős hanghatás, vírusfertőzés, bizonyos gyógy­szerek szedése és az úgynevezett Méniére-betegség is.fl A hallóidegek és pályák sérülésének hátterében a környező idegeket és agyállományt károsító agydaga-

Halláscsökkenés és siketség

999

nat állhat, de kialakulhat fertőzés, agyi és idegi bántal- mak, mint amilyen az agyvérzés, és néhány örökletes megbetegedés, pl. a Refsum-betegség miatt is. Gyer­mekkorban hallóideg-károsodáshoz vezethet a mumpsz, a rubeola, az agyhártyagyulladás és a belsőfül fertőzé­sei. Az agyon belüli hallópályákat károsíthatják az ide­gek burkait érintő megbetegedések.


Kórisme

A hallásvizsgálat hangvilla segítségével egy közön­séges rendelőben is elvégezhető, de a pontos mérést audiológus végzi hangszigetelt fülkében, olyan készü­lék segítségével, ami pontosan a beállított hangmagas­ságon és hangerővel képes hangot kiadni. Felnőtteknél a légvezetéses hallásvizsgálat a fül mellé helyezett, megszólaltatott hangvillával történik, ekkor a hang a levegőn keresztül jut a fülhöz. A halláscsökkenés vagy a normálisnál magasabb hallásküszöb (a leghalkabb, még hallható hang hangereje) egyaránt jelezheti a fül bármely részének, tehát a hallójáratnak, a középfülnek, a belső fülnek, a hallóidegnek, és az agyi hallópályák­nak a megbetegedését.

Felnőtteknél a csontvezetéses hallásvizsgálatot egy megrezegtetett hangvilla talpának a fejhez szorításával végzik. A rezgések a koponya csontjain keresztül szét­terjednek, beleértve a belső fülben a csiga csontos ré­szét. A csigában található szőrsejtek a rezgést idegi im­pulzusokká alakítják, ahonnan a hallóideg viszi tovább őket.^ Ez a vizsgálat a külső fül és a középfül kiha­gyásával csak a belső fület, a hallóideget és az agy hal­lópályáit vizsgálja. Különböző hangmagasságú hang­villákat használnak, mert lehetséges, hogy a beteg bi­zonyos rezgésszámú hangokat hall, míg másokat nem.

Ha a légvezetéses hallás károsodott, de a csontveze­téses nem, akkor vezetéses halláscsökkenésről beszé­lünk. Ha a csontvezetéses hallás romlott, idegi típusú halláscsökkenésről van szó. Néha egyidejűleg fennáll­hat mindkét típusú halláskárosodás.

Az audiometria során pontosan meghatározzák a halláscsökkenés mértékét egy olyan elektronikus esz­közzel (audiométerrel), amely képes meghatározott magasságú és erősségű hangok kiadására. A halláskü­szöb meghatározása különböző hangokra a hangerő fo­kozatos csökkentésével történik, egészen addig, amíg a beteg már éppen nem hallja a hangot. A két fül vizsgá­lata külön történik. A légvezetéses hallást fejhallgató segítségével mérik, a csont által vezetett hangok hallá­

sát a fül mögötti területhez (az ún. csecsnyúlványhoz) szorított, rezgések kibocsátására alkalmas készülékkel határozzák meg. Mivel a hangosabb hangokat az ellen­oldali fül is érzékelheti, ezért a nem vizsgált fület a vizsgálóhangtól különböző hanggal, általában zajjal, el kell fedni. így elérhető, hogy a beteg csak a vizsgált fü­lével hallja a készülék által kiadott hangot.

A beszédhallásküszöb-audiometria feladata azt megállapítani, mennyire hangosan kell a szavakat ki­mondani ahhoz, hogy a beteg megértse őket. A mérés során meghatározott hangerővel két szótagú, egyenle­tesen ejtett szavakat – általában számokat – hallgattat­nak a vizsgált beteggel. Azt a hangerőt rögzítik, amely­nél a beteg a szavak felét jól el tudja ismételni.

A beszédérthetőséget, vagyis a hasonló szavak el- különíthetőségét úgy vizsgálják, hogy alig eltérő egyszótagos szópárokat játszanak le. A helyesen elis­mételt szavak aránya vezetéses típusú halláscsökke­nésnél általában a normális tartományon belül helyez­kedik el. Idegi halláscsökkenés esetén ennél rosszab­bak az eredmények, különösen a hallóideg, vagy az agyi hallópályák károsodásakor.

A timpanometria az audiometria egyik fajtája, lé­nyege a középfül nyomással szembeni ellenállásának meghatározása. Általában a vezetéses halláscsökkenés okainak elkülönítésére használják. A méréshez nincs szükség a beteg tevékeny közreműködésére, így gyak­ran használják gyermekek vizsgálatakor. Egy mikro­font, és egy folyamatos hangot kiadni képes hangfor­rást tartalmazó eszközt illesztenek a hallójáratba. A ké­szülék azt méri, hogy a hallójárat különböző légnyo­másainál mennyi hang jut át a középfülön, illetve mennyi verődik onnan vissza. A vizsgálat eredményeként meg­állapítható, hogy – a középfület az orrüreg hátsó részé­vel összekötő – fülkürtelzáródás, folyadék jelenléte a középfülben, vagy a hangvezető hallócsont-láncolat megszakadása áll-e a háttérben?

A timpanometria a középfül három hallócsontjának egyikéhez, a kengyelhez csatlakozó kengyelizom ösz- szehúzódásait is kimutatja. Ez az izom normális eset­ben az erősebb hangok hatására húzódik össze (ken­gyel-reflex), ezáltal csökkentve a hangvezetést, és véd­ve a belső fület. Idegi típusú halláscsökkenésnél ez a

A lásd a 996. oldalon lévő ábrát

1000

A fül, az orr és a garat megbetegedései

reflex gyengül, vagy kiesik, ami azzal jár, hogy tartós, erős hanghatás során a kengyelizom képtelen összehú­zódva maradni.

Az agytörzsi válaszok vizsgálatával (BERA) lehet azt eldönteni, hogy az idegi típusú halláscsökkenésen belül a hallóreceptorok, vagy a hallóideg és az agyi hallópályák valamelyikének károsodásáról van-e szó. A hallóideg ingerlésére létrejövő agyi idegimpulzuso­kat mérik, majd számítógép segítségével előállítják ezek hullámmintájának képét. Ha felmerül a gyanú, hogy a halláscsökkenés oka az agyon belül van, mág­neses rezonancia vizsgálat (MRI) végezhető.

Az elektrokochleográfia a csiga és a hallóideg mű­ködését vizsgálja. Ezt, és az agytörzsi válaszok vizsgá­latát olyan betegek hallásvizsgálatára használják, akik nem tudnak, vagy nem hajlandók együttműködni a vizsgálóval. Alkalmasak például csecsemők és gyer­mekek halláscsökkenésének kimutatására, illetve an­nak megállapítására, hogy a beteg nem csak kitalálja vagy eltúlozza-e a panaszait (pszichogén nagyothal- lás). Bizonyos esetekben a vizsgálatok fényt deríthet­nek az idegi halláscsökkenés okára is. Az agytörzsi vá­laszok vizsgálata alkalmas kómában lévő, illetve agy­sebészeti beavatkozások előtt álló betegek agyműkö­désének megfigyelésére.

Bizonyos hallásvizsgáló módszerekkel az agy hallá­sért felelős területeinek rendellenességei is felderíthe­tők. Vizsgálható, hogy mennyire érti a beteg az eltorzí­tott beszédet, illetve azt, hogy hogyan befolyásolja a beszédértést, ha a másik oldali fülnek zavaró szöveget játszanak le. Megfigyelik, hogy képes-e a beteg a két fülével külön-külön hallott mondatrészek összerakásá­ra, és ilyen vizsgálat az is, amikor a betegnek egy hang forrását kell megállapítania úgy, hogy közben mindkét fülét más hangok is érik.

Mivel a két fülből induló idegpályák kereszteződ­nek, és az ellenoldali agyféltekéhez vezetnek, ezért az egyik oldalra kiterjedő agyi károsodás következménye a másik oldali hallászavara lesz. Az agytörzs károsodá­sai azzal járhatnak, hogy a beteg képtelen lesz a mon­datrészek összerakására, vagy a hangforrás irányának megállapítására.


Kezelés

A halláscsökkenés kezelése a kiváltó októl függ. Ha például a középfülben elhelyezkedő folyadékgyülem, vagy a hallójárat fülzsírral való eltömődése áll a veze- téses halláscsökkenés hátterében, akkor a folyadék le­szívása, illetve a fülzsír eltávolítása az alkalmazott el­járás. Gyakran előfordul, hogy nincs mód a betegség gyógyítására. Ezekben az esetekben a terápia célja a

halláscsökkenés lehető legnagyobb mértékű kompen­zálása. Legtöbben hallókészüléket használnak, ritkáb­ban kochleáris implantátum beültetésére kerül sor.

Hallókészülékek

A hallókészülék felerősíti a hangokat, így segítve a vezetéses vagy idegi halláscsökkenésben szenvedő be­tegeket, különösen azokat, akiknek halláskiesése a nor­mál emberi beszéd hangmagasságának megfelelő tar­tományba esik. A hallásjavító készülékek azoknak is segítséget nyújtanak, akiknek túlnyomóan a magas hangok területén romlott a hallásuk, és azoknak is, akiknek csak féloldali halláscsökkenésük van. A halló­készülékek egy, a hangok észlelésére szolgáló mikro­fonból, egy erősítőből, és egy hangszóróból állnak.

A légvezetést kihasználó hallókészülékek haszná­lata a legelterjedtebb, melyek általában előnyösebbek a csontvezetésen alapulóknál. Ezek egy lenyomat alap­ján egyénileg készült légzáró dugó, vagy egy apró nyi­tott cső segítségével illeszkednek a hallójáratba. Létez­nek dobozos, fül mögé helyezhető, és fülbe, illetve hal­lójáratba illeszthető típusok, továbbá CROS és BICROS típusú készülékek.

A súlyos halláscsökkenésben szenvedő betegek a legnagyobb teljesítményre képes dobozos készülékeket használják. Ez ingzsebben hordható, vagy a testre rög­zíthető, vezetékkel csatlakozik a fülhöz, és egy dugóval illeszkedik a hallójáratba. Nagyothalló csecsemők és kisgyerekek esetében előnyösebb a dobozos hallókészü­lék, mert könnyebben kezelhető, kevésbé sérülékeny, és nem okoz problémát a rosszul illeszkedő füldugó.

Azok a betegek, akiknek közepes fokú halláscsök­kenésük van, fül mögötti hallókészüléket használhat­nak. Itt a kapcsolatot a füldugóval egy hajlékony cső biztosítja. Még enyhébb halláscsökkenés akár a fülben is elférő, viszonylag kevéssé feltűnő készülék haszná­latát is lehetővé teszi. A hallójáratba helyezhető típu­sok még kevésbé vehetők észre, így olyanok is hasz­nálják, akik egyébként erre nem lennének hajlandóak.

Léteznek féloldali megtartott hallás esetén használ­ható (CROS) készülékek is. A mikrofont a beteg fülbe helyezik, és a hangokat vezeték, vagy egy miniatűr rá­dióadó segítségével juttatják a halló fülhöz. így lehető­vé válik a beteg számára a beteg fül oldala felöli han­gok érzékelése, és bizonyos mértékben a hangok irá­nyának megállapítása is. Ha a működő fül is károso­dott, akkor mind a két oldalról származó hangokat is fel lehet erősíteni BICROS típusú készülékkel.

Csontvezetésen alapuló hallókészüléket olyan be­tegek használhatnak, akik például hallójárat nélkül születtek, vagy fülfolyásuk van, és emiatt nem használ­

Halláscsökkenés és siketség

1001

hatnak légvezetésen alapuló hallásjavító eszközöket. A készüléket, általában a fül mögött, egy rugalmas sza­laggal a fejhez rögzítik. A hangok így a koponyacson­tok közvetítésével jutnak el a belső fülhöz. Ezek a ké­szülékek több energiát fogyasztanak, nagyobb a torzí­tásuk, és kényelmetlenebbek is. Néhány típusuk sebé­szi úton beültethető a fül mögött a csontba.

A hallókészüléket orvosnak, vagy audiológusnak kell kiválasztania, a beteg halláscsökkenésének megfe­lelően, ideértve azt is, hogy a károsodás milyen mérté­kű, és milyen hangtartományra terjed ki. Kis lyukakkal ellátott füldugóval például elősegíthető a magas han­gok bejutása a fülbe. Ez a megoldás az olyan idegi tí­pusú halláscsökkenés esetében előnyös, amikor a beteg a magas hangokat kevésbé hallja, mint a mélyeket. Azoknak az embereknek, akik nehezen viselik a na­gyobb hangerőt, szükségük lehet elektronikus áram­körrel ellátott, a hangerőt megfelelő szinten tartani ké­pes hallókészülékre.

Számos segédeszköz kapható a jelentős halláscsök­kenésben szenvedők számára. Bizonyos készülékek fényjelzéssel tudatják, ha megszólal a csengő, vagy fel­sír a kisbaba. Külön e célra készült hallóberendezések­kel, induktív hurokkal, színházban, templomban, vagy más, zajos környezetben is lehetővé tehető a hallás, lé­teznek továbbá a telefonálást segítő készülékek is.

Kochleáris implantátum

A kochleáris implantátum azok számára jelenthet megoldást, akik teljesen megsiketültek, és még halló­készülékkel sem hallanak. Az implantátum a csigába vezetett elektródából és a koponyába ültetett vevőké­szülékből áll, ezeket egészíti ki a testen kívül elhelye­zett adó, a beszédfeldolgozó rendszer és egy mikrofon. A mikrofonba jutó hangokat a feldolgozó egység elekt­romos jelekké alakítja, amik a külső adóból a bőrön át a test belsejében lévő vevőhöz, majd innen az elektró­dához jutnak. Ez utóbbi ingerli a hallóideget.

A kochleáris implantátummal nem pótolható a csiga egészséges működése, de minden súlyossági fokozat­ban jelent valamilyen segítséget. Van, akiknek a szájról olvasást könnyíti meg, mások e nélkül is képesek lesz­nek pár szó megkülönböztetésére. Néhányan még tele­fonon keresztül is hallanak vele.

A kochleáris implantátum lehetővé teszi a siketek­nek. hogy meghallhassák, illetve meg tudják külön­böztetni a környező zajokat és figyelmeztető jeleket, neldául az ajtócsengőt, a telefont és a riasztók hangját. Segít abban is, hogy a betegek saját beszédüket úgy vakíthassák, hogy mások könnyebben meg tudják ér­iem. A kochleáris implantátum hatékonyabb azoknál a

Kochleáris implantátum: megoldás a teljes siketségre

A kochleáris implantátum a teljes siketségben szenvedők számára készült hallásjavító eszköz. Beültetett vevőkészülékből, elektródából, illetve külső adóból, beszédátalakító rendszerből, vala­mint egy mikrofonból áll. A belső vevőt sebészi úton a fül mögött és felett elhelyezkedő kopo­nyarészbe ültetik, az elektródát pedig a csigába vezetik. A külső adót a bőr alatti vevő fölé helye­zett mágnes tartja a helyén. A beszéd-átalakító készüléket vezeték köti össze az adóval, és egy erre a célra szolgáló táskában, vagy akár zseb­ben is hordható. A mikrofont a fül mögé illeszthe­tő hallókészülékbe építik.

betegeknél, akik nemrég vesztették el hallásukat, illet­ve korábban már sikeresen használtak hallókészülé­ket.

1002

211. FEJEZET


A külső fül betegségei

A külső fül a fülkagylóból és a hallójáratból áll.^ Megbetegedései közé tartoznak az elzáródások, fertő­zések, sérülések és daganatok.


Elzáródások

A fülzsír elzárhatja a hallójáratot viszketést, fájdal­mat és átmeneti halláscsökkenést okozva. A fülzsír or­vosi segítséggel langyos vízzel finoman kimosható a hallójáratból. Ez a módszer azonban nem alkalmazha­tó, ha korábban a betegnek fülfolyása volt, lyukas a dobhártyája, esetleg visszatérő fülfertőzésektől szen­ved, a dobhártya nyílásán át ugyanis víz jutna a közép­fülbe, tovább súlyosbítva a fennálló idült fertőzést^ Ilyen esetben az orvos tompa végű, vagy kampós esz­közzel, esetleg szívókészülék alkalmazásával távolítja el a fülzsírt. Ez utóbbiak általában kevesebb szennye­ződést okoznak, és használatuk kényelmesebb, mint a hallójárat kiöblítése. Az orvos olajon kívül általában nem cseppent be fülzsírt feloldó vegyületeket, mivel ezek izgatják a hallójárat bőrét, allergiás reakciót vált­hatnak ki, és az eredmény sem mindig megfelelő.

Előfordul, hogy gyermekek különböző tárgyakat, leggyakrabban kis golyókat, radirdarabokat és babsze­meket raknak a hallójáratukba. Ezeket az orvos általá­ban tompa kampóban végződő eszközzel távolítja el. A túlságosan mélyen lévő tárgyak eltávolítása nehezebb, mivel fennáll annak a veszélye, hogy megsérül a dob­hártya vagy a középfül kis hallócsontozata. Néha a fém- és üveggolyók a hallójárat kiöblítésével eltávolít­hatok, de bizonyos tárgyak, például a babszemek víz hatására megduzzadnak, és még nehezebbé válik eltá­volításuk. Altatásra abban az esetben kerül sor, ha a művelet különösen bonyolultnak ígérkezik, vagy a gyermek nem hajlandó együttműködni az orvossal.

A hallójáratba rovarok is bejuthatnak. Ezekben az esetekben feltöltik a hallójáratot olajjal, mely elpusztít­ja a rovart. Azon kívül, hogy ez az eljárás azonnal eny­híti a panaszokat, segít a rovar eltávolításában is.

a lásd a 996. oldalon lévő ábrát

I lásd az 1008. oldalt


A külső fül gyulladása

(otitis externa)

A külső fül gyulladása tulajdonképpen a hallójárat fer­tőződése.

A fertőzés kiterjedhet az egész hallójáratra, vagy érinthet csak egy kis területet kelés (fúrunkulus) for­májában. A külső fül gyulladásai leggyakrabban a nyá­ri, fürdésre alkalmas időben fordulnak elő, a betegséget úszók fülbajának is nevezik.


Okok

Baktériumok, vagy ritkán gombák okozhatják a kül­ső fül kiterjedt gyulladását. A Staphylococcus nevű baktérium gyakran fordul elő kelések kórokozójaként. Azok, akik allergiásak, illetve pikkelysömörük vagy ekcémájuk van, különösen hajlamosak a külső fül gyulladására. A fül tisztítása során okozott sérülések gyakran vezetnek gyulladáshoz, de hasonló következ­ménnyel járhat víz, és a bőrt izgató anyagok, mint pél­dául hajlakk vagy hajfesték hallójáratba kerülése is.

A hallójárat önmagát tisztítja úgy, hogy az elhalt sej­teket a dobhártyától a hallójáraton keresztül futósza­lagszerűen elszállítja. Ha a hallójáratot megpróbálják vattás fültisztítóval kitisztítani, akkor meggátolják a természetes öntisztító folyamatot, és a sejttörmeléket esetleg egészen a dobhártyáig betolhatják, ahol az fel­gyülemlik. Ez a törmelék a fülzsírral összekeveredve magába szívja a mosakodás és úszás során odajutott vi­zet. A hallójárat ily módon felázott, nedves bőre köny- nyebben áldozatul esik bakteriális vagy gombás fertő­zéseknek.


Tünetek

A kiterjedt fülgyulladás viszketéssel, fájdalommal és bűzös fülfolyással jár. Ha a hallójárat megduzzad, vagy megtelik gennyel és sejttörmelékkel, hallás­csökkenés is kísérheti. A hallójárat általában érzékeny és fájdalmas, ha a fülkagylót meghúzzák, vagy a hal­lójárat előtti kis bőrredőt megnyomják. Fültükrözés­kor az orvos a hallójárat bőrét pirosnak, duzzadtnak, és gennyel, illetve sejttörmelékkel szennyezettnek látja.

A kelések súlyos fájdalommal járnak. Kifakadásuk- kor kis mennyiségű vér és genny ürülhet a fülből.

A külső fül betegségei

1003


Kezelés

A külső fül kiterjedt gyulladásának kezelését az or­vos először a fertőzött törmelék eltávolításával kezdi szívóberendezés, vagy száraz vattatörlő segítségével. A hallójárat kitisztítása után a hallás gyakran teljesen rendbe jön. Általában antibiotikumos oldatot írnak fel a betegnek, amit egy héten keresztül, naponta többször a fülébe kell csepegtetnie. Néhány fülcseppben a duz­zanatot csökkentő kortikoszteroid is található. Bizo­nyos esetekben hígított ecetsavat is tartalmaz az oldat, ami helyreállítja a hallójárat savas kémhatását. Az első 24—48 órában, amíg a gyulladás csökkeni nem kezd, fájdalomcsillapítókat lehet alkalmazni. Ha a gyulladás a hallójáraton kívülre terjed (cellulitisz), szájon át tör­ténő antibiotikum-kezelésre kerülhet sor.

Kelések esetében megvárják, míg azok maguktól ki­fakadnak, mivel megnyitásuk a fertőzés tovaterjedésé­vel járhat. Ilyenkor az antibiotikumos fülcseppek is ha­tástalannak bizonyulnak. Fájdalomcsillapítók és pára­kötés alkalmazásával elősegíthető a gyógyulás, és csil­lapítható a beteg fájdalma.


Porchártyagyulladás * (perikondritisz)

A porchártyagyulladás a külső fül porcos részeinek fer­tőzése.

Sérülés, rovarcsípés vagy egy kelés bemetszése porchártyagyulladáshoz vezethet. A porc, és az ezt kö­rülvevő kötőszöveti réteg (porchártya) között ilyenkor genny gyűlik fel. A genny néha elzárja a porcot ellátó ereket, ami így tönkremegy, és a fül alakjának mara­dandó elváltozását okozza. Bár a porchártya gyulladá­sa elhúzódó, a szöveteket roncsoló folyamat általában csak enyhe tüneteket produkál.

Az orvos feladata bemetszéssel lehetővé tenni, hogy a genny kiürülhessen, és helyreálljon a porc vérellátá­sa. Enyhébb fertőzésben szájon át, súlyosabb esetben vénába adott antibiotikummal kezelik a beteget. Az an­tibiotikumok kiválasztása a fertőzés súlyosságától és attól függ, hogy milyen baktérium okozza azt.


Ekcéma

Az ekcéma a külső fül és a hallójárat bőrének gyulla­dása, jellegzetes viszketéssel, bőrpírral, hámlással, a bőr berepedezésével és fülfolyással.

Ez az állapot a külső fül és a hallójárat elfertőződé- séhez vezethet. A kezelés alumínium-acetátot tartalma­zó (ún. Burow) oldat ecseteléséből áll, közvetlenül az érintett területre. A viszketés és a gyulladás kor-

A hallójárat kimosása

Egy vízzel megtöltött fecskendőt a hallójárat bemenetéhez illesztve, langyos vízsugárral eltá­volítható a fülzsír. A mosást csak orvos vagy nő­vér végezheti.

tikoszteroidot tartalmazó kenőccsel csökkenthető. An­tibiotikumok alkalmazása a gyulladt bőr elfertőződése miatt válhat szükségessé. Az ekcéma hajlamos a kiúju- lásra.


Sérülések

A külső fület ért tompa ütés következménye a porc és a környező kötőszöveti réteg (porchártya) zúzódásos sérülése lehet. Ezen a területen kialakuló vérömleny a fület formátlan vöröseslila duzzanattá változtatja, ha pedig a vérömleny elzárja a porchoz vezető ereket, az a fül maradandó alakváltozásával jár. Ez az ún. karfiol­fül, ami birkózók és bokszolok között igen gyakori. Az orvos általában szívókészülékkel távolítja el a véröm­lenyt, egészen addig, amíg a vérömleny nyom nélkül eltűnik. Ez az esetek többségében 3-7 napot vesz igénybe. A kezelés eredményeként a bőr és a porchár­tya visszatér eredeti helyzetébe, mely lehetővé teszi a porc megfelelő vérellátását.

Ha a fület annak teljes hosszában vágás éri, a bőr összevarrása után rögzítőkötés felhelyezésével érhető el a porc gyógyulása.

1004

A fül, az orr és a garat megbetegedései

Az állkapcsot ért erős ütés a hallójáratot övező cson­tok törését eredményezheti, és magának a hallójáratnak a torzulásához, leggyakrabban beszűküléséhez vezet. A megoldás altatásban végzett műtét.


Daganatok

A fül daganatai lehetnek jóindulatúak, és rosszindu- latúak: ez utóbbiakat hívják ráknak is.

A hallójáratban kialakuló jóindulatú daganatok tel­jesen elzárhatják azt, és a fülzsír felhalmozódását, illet­ve a hallás csökkenését okozhatják. Az ilyen daganatok közé sorolják a faggyúcisztát (a bőr váladékával telt, kis, zsákszerű képződmény), a jóindulatú csontdagana­tokat és némely sérülés után elburjánzó hegszövetet (kelőid). Ezekben az esetekben a legjobb kezelés a da­ganat eltávolítása, ami általában a hallás teljes vissza­térését eredményezi.

A fülzsírt termelő sejtek daganatos elváltozása (ceruminoma) a hallójárat külső harmadában alakul ki, és innen teijedhet tovább. Megoldása a daganat és a környező szövetek együttes sebészi eltávolítása.

A hámsejtekből kiinduló bazálsejtes és elszarusodó rosszindulatú daganatok^ közönséges bőrrákok, me­lyek gyakran a külső fül napsugárzásnak fokozottan ki­tett részein jelentkeznek. Ezek a daganatok kezdetben sikeresen kezelhetők sebészi kimetszéssel, vagy besu­gárzással. Előrehaladottabb esetben a külső fül na­gyobb területének eltávolítása válhat szükségessé. A porcot is elérő rákok kezelésében a sebészi beavatko­zás eredményesebb a besugárzásnál.

Ezek a rosszindulatú hámdaganatok a hallójáratból is kiindulhatnak, vagy máshonnan terjedhetnek oda. Ilyen esetben a daganat és a környező szövetek széles sebészi kimetszése után sugárterápiát alkalmaznak.


A középfül és a belső fül betegségei

A középfül a dobhártyából és egy levegővel teli üregből áll, amiben a belső fület a dobhártyával össze­kötő három hallócsont helyezkedik el.B A folyadékkal teli belső fül (labirintus) két fő része: a csiga (a halló­szerv) és a félkörös ívjáratok (az egyensúly szerv). A középfül és a belső fül megbetegedései sok hasonló tü­netet hoznak létre, illetve a középfül betegségei ráter­jedhetnek a belső fülre, és fordítva.


A középfül betegségei

A középfül megbetegedései kellemetlenség érzést okoznak és a fül nyomó vagy feszítő érzésével, vagy fájdalommal járhatnak, de kísérheti őket savós vagy gennyes fülfolyás, halláscsökkenés, fülzúgás és szédü­

A lásd a 992. oldalt

H lásd a 996. oldalt

* lásd a 298. oldalt

lés is.* * Ezen tünetek hátterében állhat fertőzés, sérülés vagy a (középfület az orrüreggel összekötő) fülkürt el­záródásából fakadó dobüregi nyomás változás. Fertőzé- ses eredet esetén láz és az egész testet érintő gyenge­ségérzés is jelentkezhet.


A dobhártya átszakadása

A fülbe dugott tárgyak, például egy vattás fültisztító pálca, vagy egy véletlenül odapattanó gally, esetleg egy eldobott ceruza mind okozhatják a dobhártya át­szakadását. Kilyukadhat a dobhártya hirtelen nyomás­esés vagy emelkedés, például robbanás, pofon, úszás vagy búvárkodás közben bekövetkezett baleset miatt. A dobhártyát átfúró tárgyak okozhatják a hallócsontok ficamát, vagy a kengyel (az egyik hallócsont) törését is. A törött csontdarabok valamelyike, vagy maga a sé­rülést okozó tárgy belefúródhat a belső fülbe.


Tünetek

A dobhártya átszakadása hirtelen, éles fájdalommal, majd vérzéssel, halláscsökkenéssel és fülzúgással jár.

A középfül és a belső fül betegségei

1005

Fülzúgás

A fülzúgás (tinnitusz) nem a külvilágból, ha­nem magából a fülből ered. A jelenség pontos magyarázata nem ismert, de tünetként szinte minden, a fület érintő megbetegedéshez tár­sulhat. ilyenek:

  • a fül fertőzései
  • a hallójárat elzáródása
  • a fülkürt elzáródása
  • otoszklerózis
  • középfülben lévő daganat
  • Méniére-betegség
  • a belsőfül gyógyszerek (pl. aszpirin és né­hány antibiotikum) okozta károsodása
  • halláscsökkenés
  • robbanásszerű lökéshullámok (akusztikus traumák) okozta fülkárosodás.

A fülzúgás hátterében más rendellenessé­gek is állhatnak. Ilyen a vérszegénység, a szív- és érrendszeri megbetegedések, pl. a magas vérnyomás és az érelmeszesedés, illet­ve a pajzsmirigyhormon alacsony vérszintje, vagy egy fejsérülés.

A hang lehet zúgó, csengő, harsogó, de fü­tyülést vagy sziszegést utánzó is. Néhányan összetettebb, időről-időre változó hangokról számolnak be. A fülzúgás lehet folyamatos

vagy szaggatott, de az is előfordul, hogy a szívveréssel együtt pulzál. Ez utóbbit egy ve­rőér elzáródása vagy tágulata, de okozhatja éren belüli daganat vagy más érrendellenes­ség is. Mivel a fülzúgáshoz általában hallás­csökkenés is társul, ezért részletes hallásvizs­gálatoknak vetik alá a beteget. Elvégzik a fej mágneses rezonanciavizsgálatát (MRI) és a halántékcsont – a hallójárat egy részét, a kö­zépfület és a belsőfület tartalmazó koponya­csont – számítógépes rétegvizsgálatát (CT) is.

A fülzúgást okozó elváltozás felderítésére és kezelésére irányuló próbálkozások gyakran sikertelennek bizonyulnak. Bár e tekintetben eltérő az emberek tűrőképessége, különböző módszerek segítségével elviselhetővé tehető a fülzúgás. Gyakran egy hallókészülék alkal­mazásával elnyomható a zúgás, míg sokak számára halk háttérzene hallgatása jelentheti a megoldást. Néhányan egy erre a célra gyár­tott, hallókészülékhez hasonlóan viselhető szerkezetet használnak. Ez kellemes hango­kat ad ki magából, így fedve el a zúgást. A teljes siketségben szenvedők számára cochlearis implantátum beültetése nyújthat segítséget.

A halláscsökkenés súlyosabb, ha a hallócsontok lánco­lata megszakad, vagy a belső fül is sérül. Ez utóbbi szédülést is okozhat. Gennyes fülfolyás jelentkezhet 24-48 órán belül, különösen akkor, ha viz került a kö­zépfülbe.


Kezelés

Rendszerint szájon át antibiotikumot adnak a fertő­zés megelőzésére. A fület szárazon tartják. Ha már be­következett a fertőzés, antibiotikumos fülcsepp alkal­mazása szükséges. A dobhártya rendszerint további ke­zelés nélkül meggyógyul, de ha ez 2 hónapon belül nem következik be, akkor sebészi úton kell helyreállí­tani (timpanoplasztika).

Ha a vezetéses típusú halláscsökkenés tartósan fenn­áll, A akkor valószínűleg a hallócsontok láncolata is sé­rült; ezt sebészi beavatkozással lehet orvosolni. A sérü­lést követő néhány óra után sem szűnő szédülés vagy

idegi típusú halláscsökkenés arra utal, hogy valami be­hatolt a belsőfülbe. Ebben az esetben a dobhártyán ke­resztül sebészileg feltárják az érintett részt (timpano- tómia), és helyreállítják a károsodást.


Aerootitisz

Az aerootitisz a dobhártya két oldala között kialakult légnyomáskülönbség okozta középfül károsodás.

A középfület a dobhártya választja el a hallójárattól. Ha a hallójáratbeli légnyomás – mely a külsővel meg­egyezik – eltér a középfülben uralkodótól, a következ­ménye a dobhártya károsodása lesz. Egészséges viszo­nyok között a középfület az orrüreg hátsó részével ösz-

A lásd a 998. oldalt

1006

A fül, az orr és a garat megbetegedései

Légnyomás a fülben

A fülkürtön keresztül beáramló levegő teszi le­hetővé, hogy a légnyomás a dobhártya mindkét oldalán egyforma legyen. Elzáródása esetén a belső nyomás csökken, mivel a levegő nem jut el a középfülbe. Ha a középfül nyomása kisebb,

mint a hallójáratban uralkodó, akkor a dobhártya befelé domborodik, behúzódottá válik. A nyomás­különbség fájdalmas lehet, és a dobhártya sérü­léséhez vagy szakadásához vezethet.

Lecsökkent nyomás a középfülben

szekötő fülkürtön keresztül levegő juthat a középfülbe, illetve távozhat el onnan, így egyenlítve ki a külső és belső légnyomást. Repülés során leszállásnál, vagy bú­várkodás közben merülésnél hirtelen megemelkedik a kinti légnyomás, ezért a fülkürtön keresztül levegő áramlik a középfülbe, amíg meg nem egyezik a nyo­más a dobhártya két oldalán A

Ha a fülkürt hegesedés, fertőzés, esetleg allergia kö­vetkeztében részben vagy teljesen elzáródott, a levegő nem tud bejutni a középfülbe, az emiatt létrejövő lég­nyomáskülönbség következtében megfeszül a dobhár­tya, de akár vérzés kíséretében át is szakadhat. Ha na­gyon nagy a légnyomáskülönbség, akkor az ovális ab­lak (a belső fül középfül felöli nyílását fedő hártya) is kiszakadhat, és a belső fülben lévő folyadék kiszivá­roghat a középfülbe. Merülés során jelentkező szédülés vagy halláscsökkenés utalhat ilyen szivárgásra. Ha ez a felmerülés során történik, akkor valószínű, hogy légbu­borék képződött a belső fülben.

Ha repülés közben a hirtelen légnyomásváltozások miatt fájdalom vagy feszülő érzés keletkezik a fülben, gyakran enyhíthetők a panaszok nyeléssel, rágógumi

használatával vagy nyitott szájjal vett levegővel, ami kiegyenlíti a középfül nyomását. Azok számára, akik valamilyen, az orrot és a garatot érintő fertőzésben, esetleg allergiában szenvednek, különösen kellemet­lenné válhat a repülés vagy a búvárkodás. Mindemel­lett, ha szükséges, a nyálkahártya-duzzanatot csökken­tő szerekkel, például fenilefrint tartalmazó orrcseppel vagy orrspray-vel nyitva tartható a fülkürt, és kiegyen­líthető a légnyomás.


Fertőzéses dobhártyagyulladás

Ennek a kórképnek a hátterében mind bakteriális, mind vírusos fertőzések állhatnak

Apró, folyadékkal teli hólyagocskák alakulnak ki a dobhártyán. A fájdalom hirtelen kezdődik, és 24-48 órán át tart. Ha a beteg lázas, és halláscsökkenése is van, akkor valószínű a bakteriális fertőzés.

A fertőzés kezelésére gyakran használnak antibioti­kumokat. A fájdalmat a hólyagok megnyitásával, vagy fájdalomcsillapítókkal enyhítik.


Heveny középfülgyulladás

▲ lásd az 1351. oldalt

A heveny középfülgyulladás a középfül bakteriális vagy vírusos eredetű fertőzése.

A középfül és a belső fül betegségei

1007

Bár minden életkorban előfordulhat, jobbára mégis kisgyermekeken, leggyakrabban 3 hónapos és 3 éves kor között jelentkezik. Általában közönséges megfázás szövődményeként alakul ki. A garatból kiinduló bakté­riumok vagy vírusok a fülkürtön keresztül, ritkábban a vérkeringés segítségével jutnak a középfülbe. A víru­sos középfülgyulladást gyakran követi bakteriális fer­tőzés is.


Tünetek

Az első jel általában heves, szűnni nem akaró fülfá­jás. Átmeneti halláscsökkenés is bekövetkezhet. Kis­gyerekeknél hányinger, hányás, hasmenés, és akár 40 °C feletti láz is előfordulhat. A dobhártya gyulladná válik, és elődomborodhat. Ha átszakad, kezdetben véres, majd víztiszta és végül gennyes fülfolyás jelentkezhet.

A komolyabb szövődmények közé tartozik a fertő­zés átterjedése a labirintusra vagy a környező csontok valamelyikére, továbbá arcidegbénulás, halláscsökke­nés, agyhártyagyulladás és agytályog kialakulása. Szö­vődmény fellépésére utaló jel lehet fejfájás, hirtelen bekövetkező, nagymértékű halláscsökkenés, szédülés, hidegrázás és láz.


Kórisme és kezelés

A kórisme felállításához az orvosnak meg kell vizs­gálnia a fület. Ha gennyes vagy bármilyen más fülfo­lyást tapasztal, a kórokozó meghatározása céljából mintát vesz belőle, és elküldi a laboratóriumba.

A fertőzést szájon át adott antibiotikumokkal keze­lik. Életkortól függetlenül leggyakrabban az amoxi- cillin az elsőként választott szer, de felnőtteknek felír­ható penicillin is nagy adagban, és sor kerülhet más an­tibiotikumok alkalmazására is. A fülkürt fenilefrin tar­talmú gyógyszerekkel tartható nyitva, míg az allergiás eredetű panaszokra ún. antihisztaminokat imák fel. Ha a betegnek erős vagy elhúzódó fájdalmai vannak, láz, hányás vagy hasmenés jelentkezik, vagy ha a dobhár­tya elődomborodik, akkor az orvos a dobhártya művi átvágására (a fül felszúrására – paracentézisre) kény­szerül. A beavatkozás lényege egy olyan nyílás készí­tése a dobhártyán, amin keresztül el tud távozni a fo­lyadék a középfülből. A nyílás nem érinti a hallást, és magától begyógyul.


Heveny savós

középfülgyulladás

A heveny savós középfülgyulladásban a fülkürt elzáró­dása vagy egy nem teljesen gyógyult heveny középfül-

Fülfájás

A fülfájás a külső vagy a belsőfül területéről eredő, vagy innen eredőnek érzett fájdalom. Okozhatja fertőzéses eredetű gyulladás vagy daganat a külső és a belső fülben. A külső hal­lójárat enyhe gyulladása is igen fájdalmas le­het, és a fülkagylót alkotó porc hasonló folya­mata (a porchártya gyulladása) is rendkívül súlyos fájdalommal és érzékenységgel jár.

A gyermekek fülfájásának leggyakoribb oka, a középfül fertőzése nagy fájdalommal járó gyulladáshoz vezet. A fülkürt – a középfület az orrüreg hátsó részével összekötő járat – elzá­ródása a belső nyomás csökkenéséhez, a dobhártya megfeszüléséhez vezet, így okozva panaszt. A repülés során fellépő gyors nyo­másváltozások fordított módon okoznak fülfá­jást. Utóbbi esetben egy nyelés csökkenti a fe­szülést és a fájdalmat.

A fülből jövőnek érzett fájdalom valójában eredhet más, közeli szövetekből, melyeket ugyanaz az érzőideg lát el. Ezt a jelenséget a fájdalom kisugárzásának hívják. A fülbe sugá­rozhat a fájdalom az orrból, az orrmelléküre- gekből, a fogakból, az ínyből, az állkapocsízü­letből, a nyelvből, a mandulákból, a garatból, a gégéből, a légcsőből, a nyelőcsőből és fültö- mirigyekböl. E szervek rosszindulatú daganata először gyakran a fülbe sugárzó fájdalom for­májában jelentkezik.

A kezelés a fájdalmat kiváltó októl függ. Egy komolyabb fertőzés kialakulásának megelőzé­sére a középfülgyulladást antibiotikumokkal kezelik. Ha maga a fül egészséges, úgy az or­vos a közös érzőideg által ellátott szerveket is megvizsgálja, majd ennek megfelelően választ kezelést. Fájdalomcsillapítókkal, pl. paraceta- mollal enyhíthetek a panaszok.

gyulladás következtében folyadék szaporodik fel a dob­üregben.

A folyadék általában – bár nem mindig – baktériu­mokat tartalmaz. Ez az elváltozás gyermekeknél gya­kori, mivel ebben a korban az amúgy is szűk fülkürt könynyen elzáródhat allergia, az orrmandula megna­

1008

A fül, az orr és a garat megbetegedései

gyobbodása vagy az orr, illetve a garat gyulladása kö­vetkeztében. Normálisan a középfül nyomása percen­ként három-négy alkalommal is kiegyenlítődik, ami­kor nyelés során megnyílik a fülkürt Ha a fülkürt el­záródott, a középfülben csökkenni kezd a légnyomás. Ennek az az oka, hogy a dobüregben lévő levegőből a vérbe felszívódó oxigén pótlása kívülről elmarad. A légnyomás csökkenésével párhuzamosan folyadék szaporodik fel a középfülben, ami akadályozza a dob­hártya mozgásait. A következmény: vezetéses típusú halláscsökkenés.

A kórisme felállításához az orvos megvizsgálja a fü­let. Gyakran egy egyszerű timpanometriás hallásvizs­gálattal mérik meg a dobhártya két oldalán uralkodó nyomást.


Kezelés

A kezelést általában antibiotikumok adásával kez­dik. A pangás csökkentésére és a fülkürt nyitva tartásá­ra más, szájon át alkalmazható gyógyszereket, például fenilefrint, efedrint és antihisztaminokat is adnak. Ide­iglenesen megemelhető a lecsökkent dobüregi nyomás úgy, hogy az elzáródott fülkürtön levegőt préselnek át. Ez oly módon tehető meg, hogy a beteg csukott szájjal és befogott orral próbálja meg kifújni a levegőt. Sor ke­rülhet a fül felszúrására is, amikor az orvos kis met­szést ejt a dobhártyán, lehetővé téve a folyadék távozá­sát. Egy kis csövet helyezve a dobhártyán kialakított nyílásba, elősegíthető a levegő beáramlása és a folya­dék kijutása is.

Kezelni kell magát a fülkürt elzáródását okozó be­tegséget, például az allergiát. Gyermekek esetében az orrmandula eltávolítása válhat szükségessé.


Heveny

csecsnyúlvány-gyulladás

A csecsnyúlvány a fül mögött elhelyezkedő, elődom­borodó csontrész. Gyulladását bakteriális fertőzés okozza.

Ez a betegség általában a nem megfelelően vagy egyáltalán nem kezelt heveny középfülgyulladás szö­vődményeként alakul ki, melynek során a fertőzés ráterjed a környező csontszövetre, így a csecsnyúl­ványra.


Tünetek

A tünetek általában a heveny középfülgyulladás ki­alakulása utáni második héttől jelentkeznek, ahogy a tovateijedő fertőzés pusztítja a csecsnyúlvány belsejét. A csontban tályog alakulhat ki. A csecsnyúlvány bőre vörössé, duzzadttá és érzékennyé válik, miközben a fülkagyló oldalra és lefelé tolódik. Jelentkezhet még láz, fül körüli és fülön belüli fájdalom, valamint sűrű, nagy mennyiségű fülfolyás. A panaszok általában fo­lyamatosan súlyosbodnak, a fájdalom állandósul, lük­tető jellegűvé válik, és egyre romló halláscsökkenés alakul ki.

Számítógépes rétegvizsgálattal (CT) kimutatható, hogy a csecsnyúlvány légtartalmú üregei folyadékkal teltek. A gyulladás előrehaladtával az üregek kitágul­nak. A nem megfelelően kezelt csecsnyúlvány-gyulla­dás siketséget, vérmérgezést (szepszist), agyhártya­gyulladást, agytályogot, vagy akár halált is okozhat.


Kezelés

A kezelést vénán keresztül adott antibiotikummal kezdik. A fülváladékból vett minta vizsgálatával meg­határozzák a kórokozót, és megállapítják, hogy mely antibiotikumokra érzékeny. Ennek megfelelően módo­sítva a gyógyszerelést, a kezelést legalább 2 hétig foly­tatják. Ha tályog alakult ki a csontban, akkor ezt sebé­szi úton kell feltárni.


Idült középfülgyulladás

Az idült középfülgyulladás a dobhártya be nem záródó nyílása miatt kialakult, elhúzódó fertőzés.

A dobhártya átszakadása létrejöhet heveny közép­fülgyulladás, a fülkürt elzáródása, idegentest okozta sérülés és hirtelen nyomásváltozás következtében is; de kémiai anyagok vagy hőhatás miatti égési sérülés is okozhat ilyen károsodást.

A tünetek attól függnek, hogy a dobhártya mely ré­sze szakadt át. Ha a dobhártya közepén helyezkedik el a nyílás, akkor az idült gyulladás az orrot vagy gara­tot érintő fertőzés, például közönséges megfázás után lángol fel, de okozhatja fürdés vagy úszás során a kö­zépfülbe jutó víz is. A fellángolások hátterében általá­ban bakteriális fertőzés áll, és fájdalmatlan, gennyes, néha bűzös fülfolyással járnak. Ezek ismétlődése po­lipnak nevezett szövetburjánzások kialakulását ered­ményezheti, melyek a szakadáson át a középfülből a

A középfül és a belső fül betegségei

1009

hallójáratba türemkedhetnek elő. A visszatérő fertőzé­sek elpusztíthatják a hangok vezetéséért felelős halló­csontok egy részét is, így vezetéses halláscsökkenés jön létre.A

A dobhártya szélén lévő nyílás okozta idült közép­fülgyulladás is vezetéses típusú halláscsökkenéssel és egyre romló túlfolyással jár, de ebben az esetben gya­koribbak a komolyabb szövődmények, például a belső­fül (labirintus) gyulladása, arcidegbénulás és agyi fer­tőzések kialakulása. Ilyenkor gyakran alakul ki koleszteatoma vagyis fehér bőrszerű anyag felhalmo­zódása a középfülben. A koleszteatoma a környező csontállomány pusztulását okozva nagyban hozzájárul a súlyosabb szövődmények létrejöttéhez.


Kezelés

A betegség fellobbanása esetén az orvos szívóberen­dezés és tisztítópálca segítségével alaposan kitisztítja a hallójáratot és a középfület. Ezt követően ecetsavat és hidrokortizont tartalmazó oldatot csepegtet a fülbe. A súlyos fellángolásokat szájon át adott antibiotikummal, például amoxicillinnel kezelik. A kórokozó azonosítá­sa után az antibiotikum-kezelést ennek megfelelően módosítják.

A dobhártya nyílása általában műtéti úton zárható. Ha a hallócsont-láncolat is sérült, akkor a műtét során ez is rendezhető. A koleszteatomákat sebészi úton kell eltávolítani, ha ugyanis nem kerül sor kimetszésükre, a középfül helyreállítása nem lehetséges.


Otoszklerózis

Az otoszklerózis (otosclerosis) nevű betegségben a kö­zép- és belsőfillet körülvevő csontok túlzott növekedés­nek indulnak. Ennek következtében a belső fülhöz csat­lakozó hallócsont, a kengyel rögzül, és így alkalmat­lanná válik a hangok vezetésére.

Ép dobhártyájú felnőttek között az öröklődő beteg­ségek csoportjába tartozó otoszklerózis a vezetéses tí­pusú halláscsökkenés leggyakoribb oka. Ha a csontok növekedése elszorítja és így károsítja a belsőfülből az agyba vezető idegeket, idegi típusú halláscsökkenés is létrejöhet. A fehér bőrű, felnőtt népesség kb. 10%-ában mutatható ki valamilyen mértékű otoszklerózis, de csak 1 %-ában okoz vezetéses halláscsökkenést. A be­tegség leggyakrabban a serdülőkor végén, illetve a ko­ra felnőtt korban jelentkezik.

A hallás legtöbb esetben a kengyelt mikrosebészeti úton eltávolítva, majd mesterséges pótlást alkalmazva helyreállítható. A betegek egy része azonban a műtét­tel szemben inkább hallókészülék használatát választ­ja.

A belső fül betegségei

A belső fül megbetegedése halláscsökkenést, szédü­lést (vertigo), fülzúgást (tinnitusz) és helyi pangást okozhat. A tüneteket fertőzés, sérülés, daganatok és gyógyszerek is okozhatják, míg néha nem ismert a ki­váltó tényező.


Méniére-betegség

A Méniére-betegség heves szédüléssel, halláscsökke- néssel és fülzúgással járó elváltozás.

A betegség eredete ismeretlen. A tünetei hirtelen je­lentkező szédülésből, hányingerből és hányásból áll­nak, melyek 3-24 órán keresztül tartanak, majd foko­zatosan szűnnek meg. Visszatérő feszítő vagy nyomás­érzet jelentkezhet az érintett oldali fülben. Ezen az ol­dalon hullámzó, de az évek során egyre romló hallás­csökkenés figyelhető meg. A fülzúgás lehet állandó, de időszakosan el is múlhat, míg a szédüléses rohamok előtt, alatt vagy után felerősödhet. Az elváltozás a leg­több esetben egyoldali, és csak a betegek 10-15%- ában érinti mindkét fület.

A Méniére-betegség egyik formájában a halláscsök­kenés és a fülzúgás hónapokkal, vagy akár évekkel is megelőzheti a szédüléses rohamokat, ezek fellépése után azonban a hallás javulhat.


Kezelés

A szédülés szájon át adható gyógyszerekkel, pl. szkopolaminnal, antihisztaminokkal, barbiturátokkal vagy diazepammal átmenetileg csökkenthető. A szkopolamin bőrtapasz formájában is elérhető.

Ha valakit a gyakori szédüléses rohamok munka­képtelenné tesznek, elvégezhető néhány műtéti eljárás. A félkörös ívjáratokból (az egyensúlyszervből) induló

▲ lásd a 998. oldalt

1010

A fül, az orr és a garat megbetegedései

idegek átvágásával csökkenthető a szédülés, általában anélkül, hogy a hallás károsodna. Ha súlyos szédülés mellett már nagymérvű halláscsökkenés is fennáll, a csiga (a hallószerv) a félkörös ívjáratokkal együtt eltá­volítható.


Vesztibuláris ideggyulladás

A betegség során hirtelen jelentkező, súlyos szédüléses rohamok lépnek fel, ezek hátterében a félkörös ivjára- tokból induló idegek gyulladása áll.

X gyulladásért valószínűleg egy vírus felelős. Az el­ső roham súlyos, hányingerrel vagy hányással jár, és 7-10 napig tart. A szemgolyók gyors, ritmikus elfordu­lása figyelhető meg az érintett oldal irányába (nisztag- mus). A jelenségek idővel maguktól elmúlnak. A beteg­ség állhat egy, egyszeri rohamból, de jelentkezhet többször is 12-18 hónapon keresztül elhúzódva. Ilyen­kor a rohamok egyre rövidebbek és enyhébbek lesz­nek. A hallás nem érintett.

A kórisme a hallásvizsgálatok és a szemteke-rezgést elektromos úton vizsgáló módszer, az elektronisztag- mográfia eredményén alapszik. A szemteke-rezgés egyik vizsgálatánál jéghideg vizet cseppentenek a hal­lójáratokba, és mérik a szem mozgásait. Mágneses re­zonancia vizsgálat (MRI) segítségével kizárható, hogy a tüneteket nem más betegség okozza-e.

A szédülést ugyanúgy kezelik, mint a Méniére- betegségben. Ha a hányás sokáig elhúzódik, szüksé­gessé válhat az elvesztett folyadék és sók vénán ke­resztüli pótlása.


Fejtartással összefüggő

szédülés

A szédülés rendkívül heves, 30 másodpercnél rövidebb ideig tart, és a fej egy adott helyzete váltja ki.

Ilyen szédülés állhat elő a félkörös ívjáratok (az egyensúlyszerv) károsodásánál, pl. belsőfül sérülését, az ellátó verőér elzáródását, középfülgyulladást vagy fulsebészeti beavatkozást követően.

A szédülés akkor alakul ki, amikor a beteg az egyik fülén fekszik, vagy felemeli a fejét, hogy felnézzen. Kóros, akaratlan szemmozgás (szemtekerezgés) is megfigyelhető. A tünetek általában néhány héten belül megszűnnek, de hónapok vagy évek múltán ismét je­lentkezhetnek.


Kórisme és kezelés

Az orvos megpróbál kiváltani egy rohamot úgy, hogy megkéri a beteget, feküdjön fel a vizsgálóasztal­ra, és fordítsa a fejét oldalra, illetve lógassa le. Néhány másodperc után heves szédüléses roham alakul ki, mely a szemteke-rezgéssel együtt 15-20 másodpercig tart.

A beteg számára kerülendő a rohamot kiváltó hely­zet. Ha a rohamok egy éven túl is jelentkeznek, az egyik félkörös ívjárathoz vezető ideg átvágásával eny- híthetők a panaszok.


Övsömör a fülön

A betegséget az övsömör vírusa okozza a hallóideg megfertőzésével. Erős fülfájással, halláscsökkenéssel és szédüléssel jár.

Kis, folyadékkal teli hólyagok alakulnak ki a fülön és a hallójáratban, de a fertőződött idegek lefutásának megfelelően az arc és a nyak bőrén is jelentkezhetnek. Ha az arcideg a fertőzés és a duzzanat következtében nyomás alá kerül, akkor az egyik oldalon az arcizmok ideiglenesen vagy végleg megbénulhatnak. A hallás­csökkenés lehet tartós, de a hallás részben vagy telje­sen vissza is térhet. A szédülés néhány naptól néhány hétig tarthat.

A megfelelő kezelés a vírusellenes aciklovir alkal­mazása. Fájdalomcsillapítókat, valamint a szédülés mérséklésére diazepamot adnak. Ha az arcideg nyomás alá került, műtétileg megnagyobbítható a nyílás, amin keresztül kilép a koponyából, ily módon néha enyhít­hető az arcidegbénulás.


Hirtelen megsiketülés

A hirtelen megsiketülés órákon belül kialakuló, nagy­mértékű halláscsökkenés, általában csak az egyik fü­lön.

Évente minden ötezredik embernél alakul ki hirtelen hallásvesztés. A háttérben általában valamilyen vírusos megbetegedés, pl. mumpsz, kanyaró, influenza, bá­rányhimlő vagy mononukleózis infekcióza áll. Ritkáb­ban egy nagy erőkifejtéssel járó tevékenység, pl. súly­emelés során kerül nagy nyomás alá a belső fül, és az így létrejövő károsodás hirtelen kialakuló vagy hullám­zó halláscsökkenést és szédülést eredményez. A sérülés első jele egy robbanásszerű hang lehet az érintett olda­li fülben. Néha a kiváltó ok nem azonosítható.

A középfül és a belső fül betegségei

1011

Bár a halláscsökkenés az esetek többségében nagy mértékű, a legtöbben 10-14 napon belül teljesen meg­gyógyulnak, és a fennmaradó esetekben is részben helyreáll a hallás. A betegséget fülzúgás és szédülés kí­sérheti. Az utóbbi napokon belül megszűnik, de a fül­zúgás gyakran megmarad.

Bizonyítottan hatásos kezelés egyelőre nem áll ren­delkezésre. Gyakran írnak fel szájon át szedhető kor­tikoszteroidokat, és javasolt az ágynyugalom is. Bizo­nyos esetekben sebészi beavatkozás is eredményre ve­zethet.


Zaj okozta halláscsökkenés

A hangos zaj, mint amilyen a fafeldolgozó gépek, láncfűrészek, dízelmotorok, nehézgépek, lőfegyverek vagy a repülőgépek hangja, halláscsökkenést okozhat, mivel tönkreteszi a belső fül hallásért felelős érzéksejt­jeit (szőrsejteket).A Hasonló, hétköznapi oknak szá­mít, ha valaki hangos zenét hallgat fejhallgatón keresz­tül, vagy túlságosan közel áll a hangfalakhoz egy disz­kóban vagy koncerten. Bár az emberek érzékenysége ebből a szempontból különösen változékony, ha elég ideig van kitéve igen hangos zaj hatásának, mindenki­nél fellép bizonyos mértékű halláscsökkenés. A 85 dB feletti hangerő már minden esetben káros. Hasonló módon okoznak károsodást a robbanásszerű lökéshul­lámok (akusztikus traumák).

Ez a fajta halláscsökkenés maradandó. Általában magas hangú fülzúgással társul.


Megelőzés és kezelés

A halláscsökkenés úgy kerülhető el, ha a lehető leg­rövidebb ideig a legkevesebb zaj éri a fület, és nem kö­zelítik meg túlságosan a hang forrását. Minél hango­sabb a zaj, annál kevesebb ideig szabad a közelében tartózkodni. Fülvédők és hallójáratba illeszthető füldu­gók viselése csökkentheti a zajártalmat.

Súlyos, zaj okozta halláscsökkenésben szenvedők számára hallókészülék használata nyújthat segítséget.


Időskori halláscsökkenés

Az időskori halláscsökkenés az öregedés részeként je­lentkező idegi típusú halláscsökkenésR

A halláscsökkenésnek ez a formája 20 éves korban kezdődhet, kezdetben csak a magas hangokat érinti, és csak később, fokozatosan terjed a mélyebb hangtarto­mányok felé. A halláscsökkenés egyénenként nagyon változó. Néhányan 60 éves korukra gyakorlatilag telje-

A fülbetegségek hatása az arcidegre

Mivel az arcideg áthalad a fülön, ezért érinthe­tik annak megbetegedései is. Például a fül övsö­möre nemcsak a hallóidegre, hanem az arcideg­re is kiterjedhet. Ilyenkor az ideg megduzzadva nekifeszül a koponyacsontban lévő kimeneti nyí­lásának. Az ideg így létrejövő elszorítása átme­neti vagy tartós izombénulást eredményezhet.

A fül belseje

sen megsiketülnek, míg másoknak 90 évesen is kitűnő a hallásuk. A férfiaknál ez a károsodás gyakoribb, és nagyobb mértékű, mint a nők esetében. A halláscsök­kenés valószínűleg kapcsolatban áll a szervezetet ért zajhatás mértékével.

Bár az időskori halláscsökkenést sem megelőzni, sem gyógyítani nem lehet, hatása mégis ellensúlyozha­tó a szájról olvasás megtanulásával, a testbeszéd meg­ismerésével és hallókészülék használatával.

a lásd a 996. oldalt

■ lásd a 998. oldalt

1012

A fül, az orr és a garat megbetegedései


A belsőfül gyógyszer okozta

károsodásai

Néhány gyógyszer – mint például bizonyos anti­biotikumok, vízhajtók (különösen az etakrinsav és a furoszemid), aszpirin és ennek rokon vegyületei (szalicilátok) és a kinin – károsíthatja a belsőfület. Ezen anyagok az egyensúlyérzést és a hallást is káro­sítják, de legtöbbjük esetében az utóbbi hatás a jelen­tősebb.

Az érintett gyógyszerek majdnem mindegyikét a ve­sék távolítják el a szervezetből, ezért a vesék működé­sének bármilyen beszűkülése növeli annak valószínű­ségét, hogy felhalmozódnak a vérben, és olyan szintet érnek el, ami már belsőful-károsodást okozhat.

Az antibiotikumok közül a neomicin halláskárosító hatása a legnagyobb, ezt követi a kanamicin és az amikacin. A halláson kívül az egyensúlyérzést is káro­síthatja a viomicin, a gentamicin és a tobramicin.

A sztreptomicin nevű antibiotikum esetében az egyensúlyérzésre gyakorolt hatás a nagyobb mértékű. Bár a szedését követő szédülés és egyensúlyérzés-za- var jobbára átmeneti jellegű, egyes esetekben mégis súlyos és maradandó formát ölthet, megnehezítve a sö­tétben járást, és olyan érzést keltve, mintha a beteg kör­nyezete minden lépésre meginogna (Dandy-szindró- ma).

Az etakrinsav és a furoszemid vénán keresztül alkal­mazva súlyos, átmeneti vagy tartós halláscsökkenést okozott azoknál a vesebetegeknél, akik egyidejűleg an­tibiotikumot is kaptak.

Az aszpirin nagyon nagy adagban és hosszú ideig szedve jobbára átmeneti halláscsökkenést okoz és fül­zúgáshoz vezethet. A kinin által okozott halláscsökke­nés maradandó.


Óvintézkedések

Ha átszakadt a dobhártya, akkor halláskárosító hatá­sú gyógyszer közvetlenül a fülbe nem adható, mivel felszívódhat a belső fület kitöltő folyadékba.

Hallásra veszélyes antibiotikum nem írható fel ter­hes nőknek, továbbá időseknek és azoknak, akiknél már korábban halláscsökkenést állapítottak meg. Kivé­telt képez, ha más hatásos gyógyszer nem áll rendelke­zésre. Bár az egyéni érzékenység bizonyos határon be­lül eltérő, a gyógyszer vérszintjének az előírt tartomá­nyon belül tartásával elkerülhető a halláscsökkenés, ezért ezt általában folyamatos megfigyelés alatt tartják.

Ha lehetséges, akkor a kezelés előtt és alatt hallásvizs­gálatot végeznek.

A károsodás első jele a magas hangok tartományát érintő halláscsökkenés. Szédülés, és magas hangú fül­zúgás is kialakulhat.


Halántékcsonttörés

A koponyát ért ütés a halántékcsont törését okozhat­ja. Ebben a csontban található a hallójárat egy része, a középfül és a belsőiül. Koponyasérülést követően a fülből eredő vérzés, vagy a fulkagyló mögötti bőrterü­let foltos véraláfutása utalhat a halántékcsont törésére. Abban az esetben, ha a törésen keresztül szivárog az agyat és a gerincvelőt körülvevő folyadék (liquor), amit a fülből csörgő folyadék feltisztulása jelez, akkor fokozott az agyállomány fertőződésének veszélye. A halántékcsont törése gyakran okozza a dobhártya sza­kadását, arcidegbénulást és idegi típusú halláscsökke­nést. Számítógépes rétegvizsgálattal (CT) a törés álta­lában kimutatható.

Vénán keresztül adott antibiotikummal előzik meg az agy burkainak gyulladását, az agyhártyagyulladást. Az ideg elszorítása miatt létrejött tartós arcbénulás bi­zonyos esetekben műtéttel javítható. A dobhártya és a középfül károsodásának helyreállítására csak hetekkel- hónapokkal később kerülhet sor.


A hallóideg daganatai

A hallóideg daganata (akusztikus neuroma, akusztikus neurinoma, vesztibuláris schwannoma, VIII. agyidegi daganat) az idegtörzs Schwann-sejtjeiből (az ideget burkoló sejtekből) kiinduló jóindulatú sejtburjánzás.

A koponyán belüli kialakult daganatok 7%-a a hal­lóidegből indul ki.

Halláscsökkenés, fülzúgás, szédülés és bizonytalan egyensúlyérzés a korai tünetek. Ha a daganat tovább nő, nyomást gyakorol az agy többi részére, az arc­idegre vagy az ún. háromosztatú idegre. A korai felis­merés a mágneses rezonancia vizsgálaton (MRI) és hallásvizsgálatokon alapul, beleértve az agytörzsi vá­laszok vizsgálatát, ami az agyba jutó idegimpulzuso­kat rögzíti.

A kis kiterjedésű daganatokat mikrosebészeti mód­szerekkel távolítják el, mivel így elkerülhető az arcideg károsodása. Nagy daganatok esetében szélesebb kimet­szésre van szükség.

1013


Az orr és az orrmelléküregek

betegségei

Az orr felső részét csont, az alsót porc alkotja. Bel­sejében és mögötte helyezkedik el az orrsövény által két járatra osztott orrüreg. Az arc csontjaiban található­ak az orrüregbe nyíló orrmelléküregek. A

Helyzetéből fakadóan az orr különösen ki van téve a sérülés veszélyének, ráadásul fertőzésekkel, orrvérzés­sel és polipok kialakulásával is számolni kell. Az orr­melléküregek fertőzése melléküreg-gyulladáshoz (szi- nuszitisz) vezet.


Az orrtörés

Az arc csontjai közül az orr törése a leggyakoribb. A törés követeztében általában megsérül az orrüreget bé­lelő nyálkahártya is, ami orrvérzéshez vezet. A nyálka­hártya és az egyéb lágyrészek gyorsan kialakuló duzza­nata miatt néha a törést nehéz megtalálni. A törés álta­lában az ormyerget az egyik irányba félretolva az el­lenoldali csontok benyomódásával jár. Ha vér gyülem- lik fel az orrüreget kettéosztó porcos orrsövényben, az a porcszövet fertőződését és pusztulását vonhatja maga után, majd emiatt az ormyereg középen besüppedhet.


Vizsgálatok és kezelés

Valószínű a törés, ha valakinek egy tompa sérülést követően fáj és vérzik az orra. A vizsgálatot az orvos rendszerint az ormyereg tapintásával kezdi, szabályta­lanságokat keresve az orr formájában, és a csontok kó­ros mozgékonyságát kutatva. Törött csontok esetében a tört végek egymáson elmozdulva jellegzetes ropogó hangot adnak. Az orvos a tapintás során megfigyeli, hogy a beteg jelez-e fokozott érzékenységet. A törés igazolásához röntgenképet kell készíteni.

Az orrtörés helyretételéhez a felnőtteket helyi érzés­telenítésben részesítik, míg a gyermekeket általában al­tatják. Az orrsövényben összegyűlt vért elvezetik, megelőzendő a fertőzést és a porc elhalását. A törött csontok elmozdulásának korrigálása után az orrot géz­zel kitamponálják, kívülről pedig rögzítik. Az orrsö­vény töréseit nehéz összeillesztem, ezért gyakran utó­lagos sebészi beavatkozásra van szükség.


Orrsövényferdülés

Az orrüreget kettéosztó orrsövény rendesen egye­nes, de születési rendellenesség vagy sérülések követ­keztében lehet hajlott is. Ez utóbbi, igen gyakori álla­pot az orrsövényferdülés. Bár általában nem okoz pa­naszokat, és nem igényel kezelést sem, elzárhatja az orrot, és így hajlamosíthat orrmelléküreg-gyulladás ki­alakulására. Különösen igaz ez, ha az elferdült orrsö­vény valamelyik orrmelléküreg nyílását fedi el. Orr­vérzések is előfordulhatnak, mivel a szabad oldalon fo­kozódik a levegő áramlása, és így ott kiszárad a nyál­kahártya. A panaszokat okozó orrsövényferdülés sebé­szi úton oldható meg.


Az orrsövény kilyukadása

Az orrsövény kifekélyesedhet és át is lyukadhat se­bészeti beavatkozás, (esetleg az orr piszkálása), ismé­telt sérülés és fertőzések (pl. TBC és szifilisz) követ­keztében. Hasonló következménnyel jár kokain szip­pantása is. A tünetek az orrlyukak körüli pörkösödés- ből és gyakori orrvérzésekből állnak. A sövényen lévő kisebb lyukak légvétel közben sípoló hangot adhatnak. A pörkösödés bacitracin kenőccsel csökkenthető. A lyuk befoltozásához az arc vagy az orr más részeiről származó saját szövet, vagy még inkább egy puha, haj­lékony műanyagból készült hártya használható. Az át­lyukadt orrsövényt csak akkor operálják meg, ha a vér­zés vagy pörkösödés nehezen elviselhető panaszokat okoz.


Orrvérzés

Az orrvérzés hátterében rendkívül sokféle ok állhat. Leggyakrabban az orrsövény elülső, Kiesselbach- háromszög néven ismert, erekkel sűrűn ellátott részéről

A lásd az 1016. oldalon lévő ábrát

1014

A fül, az orr és a garat megbetegedései

Az orrvérzés okai

Helyi fertőzések

  • az orrtornác gyulladása
  • orrmelléküreg-gyulladás

Az orrnyálkahártya kiszáradása

Sérülés

  • az orr piszkálásából eredő ismétlődő sérülé­sek
  • orrtörés

A verőerek szűkülete (érelmeszesedés)

Magas vérnyomás

Vérzékenységgel járó betegségek

  • a csontvelő sejtképzési zavara miatti vérsze­génység
  • fehérvérűség
  • csökkent vérlemezkeszám
  • májbetegség
  • öröklődő vérzékenység, pl. hemofilia
  • öröklődő, vérzésekkel járó hajszálértágulat

ered. Az orrszámyakat 5-10 percen keresztül összeszo­rítva a vérzés általában elállítható. Ha ez a módszer nem vezet eredményre, orvosnak kell megkeresnie a vérzés forrását. A vérzés átmenetileg elállítható érösszehúzó anyagot (pl. fenilefrint) és fájdalomcsillapítót (pl. lidokaint) tartalmazó oldattal átitatott orrtampon behe­lyezésével. Miután a vérzés elállt, és a nyálkahártya el­zsibbadt, az orvos a vérzés forrását ezüstnitrát vagy elektromos áram segítségével kiégeti (kauterizálja).

Ha a beteg orrvérzését más baj okozta, akkor a ki­égetés nem járható út, mivel nyomában újabb vérzés indulhat. Ebben az esetben vazelines gézcsomót nyom­nak a vérzés helyére, majd a vérzés elállása után az or­vos megkeresi a háttérben álló rendellenességet, és ezt kezeli.

Azoknál, akiknél érelmeszesedés miatti verőérszű­kület és magas vérnyomás alakult ki, a vérzés forrása

általában az orr hátsó részében helyezkedik el, ahol ne­hezebb annak elállítása. Olykor az orvos az érintett te­rületet ellátó verőér lekötésére, vagy az orrüreg hátsó részének kitamponálására kényszerül. A tamponokat általában 4 napig tartják bent, közben szájon át adott antibiotikummal, pl. ampicillinnel veszik elejét az orr- melléküregek vagy a középfül gyulladásának.

Azoknál, akik a vérzéses hajszálértágulatnak neve­zett öröklődő érrendellenességben szenvednek, gyako­ri és igen komoly orrvérzés jelentkezhet. Ez pedig sú­lyos, állandósult és vasbevitelre csak nehezen javuló vérszegénységhez vezet. Az orrvérzések gyakorisága csökkenthető az orrsövényre történő bőr átültetésével, és ily módon korrigálható a vérszegénység is.

A kiteijedt máj betegségben szenvedők hajlamosab­bá válhatnak vérzések kialakulására, és ez gyakran sú­lyos orrvérzés képében jelentkezik. A beteg sok vért nyelhet, amit a bélbaktériumok ammóniává bontanak le. Az ammónia felszívódik a véráramba, és rosszullé- tet, ájulást okozhat, ezért igyekeznek a lenyelt vért be­öntések és hashajtók segítségével, a lehető legrövidebb időn belül a belekből eltávolítani. Szóba jön még anti­biotikum, pl. neomicin alkalmazása, megelőzendő a vér lebontását ammóniává. Ha a beteg sok vért vesz­tett, vérátömlesztés is történhet.


Az orrtornác gyulladása

Az orrtornác az orrüreg első, közvetlenül az orrlyukak mögött elhelyezkedő része. Gyulladását (vesztibulitisz) fertőzések okozzák.

Igen gyakori ennek a területnek a fertőződése. A ki­sebb, pl. a szőrtüszőkre kiterjedő fertőzések az orrlyu­kak körüli pörkösödéssel járnak. A pörkök leválása orr­vérzést okoz. Ezek a gyulladások bacitracin kenőccsel általában gyógyíthatók.

Az orrtomácban kialakuló keléseket általában a Staphylococcus nevű baktérium okozza. A kelések könnyen az orrhegy bőre alatt terjedő gyulladásokká fejlődhetnek. A beteg általában antibiotikum-kezelést kap, és napi háromszor 15-20 percig nedves, meleg borogatást kell alkalmaznia. Az itt kialakult kelése­ket hagyják maguktól kifakadni, mert mesterséges megnyitásukkor a fertőzés a vénákon keresztül elér­hetné az agyállományt is. Ez utóbbi szövődmény az agy bizonyos vénáinak rögösödését (szinusz kaver- nózusz trombózis) okozva életveszélyes állapothoz vezethet.

P\z orr és az orrmelléküregek betegségei

1015


Az orrnyálkahártya nem

allergiás gyulladásai

Az orr nyálkahártyájának gyulladását^ az orrfolyás és az orron keresztüli levegővétel akadályozottsága jelzi. A háttérben általában fertőzés áll.

A felső légutak gyulladásai közül az orr megbe­tegedése fordul elő a leggyakrabban. A gyulladás lehet heveny (rövid ideig tartó) vagy idült (elhúzódó).

A heveny gyulladás általában a megfázás vagy nát­ha jele.” Sokféle vírus és baktérium okozhatja ezt a betegséget. Bakteriális fertőzés esetén a kórokozó azo­nosítása után az orvos a megfelelő antibiotikumot ír­hatja fel, vírusok okozta gyulladásban viszont az anti­biotikumok hatástalanok. Mindkét esetben csökkenthe­tők a tünetek fenilefrint tartalmazó orrspray használa­tával, vagy szájon át szedhető pszeudoefedrinnel. Ezek a recept nélkül kapható gyógyszerek oly módon hatnak, hogy összehúzódásra késztetik az ormyálkahártya ere­it. Az orrspray csak 3^4 napon keresztül használható.

Az idült gyulladás hátterében általában dohányzás, légszennyezés okozta ártalom vagy allergia áll. Szóba jöhet még néhány más fertőzés is, mint amilyen a szi­filisz, a tbc, az orr idült sarjadzásos megbetegedése és a lepra, de előfordulhatnak ritka gombás és bakteriális eredetű fertőzések is. Ezek a betegségek a lágyrésze­ken kívül a porc- és csontszöveteket is megtámadják. Az ormyálkahártya idült gyulladása is az orr eldugulá­sával és orrfolyással jár. Ha a háttérben fertőzés áll, jel­lemző a gennyes orrváladék és a gyakori orrvérzések előfordulása. A kórokozó azonosításához az orvos szö­vetmintát vesz, azaz mikroszkópos vizsgálat céljára ki­emel egy kis darabot a nyálkahártyából, vagy az orrvá­ladékból vett mintát küldi el laboratóriumi tenyésztés­re. A kezelés a vizsgálat eredményének függvénye.

Az orrnyálkahártya sorvadásos gyulladása való­jában olyan idült gyulladás, ami a nyálkahártya elvéko- nyodásával és megkeményedésével, végül pedig az orrüreg tágulatával jár. Ez utóbbi különbözteti meg leginkább az egyszerű idült gyulladástól. Az igazi ok egyelőre ismeretlen, bár valószínűsíthető a bakteriális fertőzés szerepe. Az orr belsejében pörkök alakulnak ki, és a betegséget jellegzetes szag kíséri. A nyálkahár­tya eredeti – nyáktermelő és a por eltávolítását végző apró nyúlványokkal rendelkező – sejtjeit kiszorítják a közönséges bőrre jellemző hámsejtek. A beteg elveszti szaglását, és gyakori, súlyos orrvérzések alakulhatnak ki. A kezelés a pörkösödés csökkentésére és a kelle­metlen szag megszűntetésére irányul. Az orrba perme­tezett antibiotikum, pl. bacitracin elöli a baktériumo­kat, míg az ösztrogének, valamint az A- és D-vitamin

Orrpolip

A polipok gyakran az orrmelléküregek nyílása­inak környékén alakulnak ki, elzárva azok szellő­zését. Az elzáródott melléküregekben folyadék gyülemlik fel, ami gyulladás kialakulásához ve­zet.

hasonló módon vagy szájon át adva a nyáktermelést se­gítik elő. Az orrüreg műtéti vagy egyéb módon elért szűkítésével, illetve elzárásával csökkenthető a pörk- képződés, mivel így kiküszöbölhető, hogy a légáram­lás kiszárítsa az elvékonyodott nyálkahártyát.

A vazomotor orrnyálkahártya-gyulladást a nyálka­hártya ereinek duzzadása, tüsszögés és orrfolyás jel­lemzi. A pontos kiváltó ok ismeretlen, de az allergiás eredet valószínűleg kizárható. Az állapot hol jobb, hol rosszabb, de a száraz levegő mindenképpen súlyosbít­ja a panaszokat. A duzzadt nyálkahártya színe az élénk vöröstől a rózsaszínig változhat. A betegség nem jár pörkösödéssel vagy gennyes orrfolyással. A kezelés célja a panaszok enyhítése, bár ez nem mindig sikerül. Párologtató használatával az otthoni és munkahelyi le­vegő páratartalmának biztosítása előnyös lehet.


Orrpolipok

Az orrpolipok az orrnyálkahártya sejtjeinek burjánzá­sa révén létrejött szövettömegek.

lásd a 825. oldalt

“lásd a 913. oldalt

1016

A fül, az orr és a garat megbetegedései

Az orrmelléküregek elhelyezkedése

A melléküregek az orr körüli csontok belsejé­ben találhatók. A két homloküreg a szemöldökök felett, míg a szintén páros arcüregek a felső áll­csontban helyezkednek el. A rostacsont üregei az orrüreg két oldalán sorakoznak, és mögöttük helyezkedik el a két ékcsonti üreg (az utóbbiak az ábrán nem látszanak).

Azok, akiknek az orrot is érintő allergiájuk van (szé­nanátha), hajlamosabbak erre a betegségre. A polipok fertőzések alatt is megjelenhetnek, majd ezekkel együtt el is tűnhetnek. Jellegzetesen a folyadék-felhalmozó­dás miatt duzzadt területeken, pl. az orrmelléküregek nyílásai körül alakulnak ki. A növekedésben lévő orr­polip vízcsepp alakú, míg teljesen kifejlett állapotában leginkább egy hámozott, mag nélküli szőlőszemhez hasonlít.

Kortikoszteroidot tartalmazó orrspray alkalmazását követően az orrpolipok néha visszafejlődnek, esetleg el is tűnnek. Sebészi eltávolításra van szükség, ha a polipok elzárják a légutat, az orrmelléküregek nyílásá­nak elfedésével ezek gyulladásait okozzák, vagy daga­natos eredetre utaló gyanú merül fel. Ha a háttérben meghúzódó allergia vagy fertőzés kezeletlen marad, a polipok hajlamosak a kiújulásra, de kortikoszteroidos orrspray használata lassítja, vagy akár ki is küszöböl­heti ezt. Ha súlyos, visszatérő kórkép alakul ki, az orr­

melléküregek szellőzésének biztosítására, valamint a fertőzött részek eltávolításához sebészi beavatkozásra lehet szükség.


Orrmelléküreg-gyulladás

Az orrmelléküregek gyulladását allergia vagy vírusos, bakteriális, esetleg gombás fertőzés okozhatja.

A gyulladás mind a négy pár melléküregben, tehát az arcüregben, a rostacsontüregekben, a homloküreg­ben és az ékcsonti üregekben is kialakulhat.


Okok

Az orrmelléküreg-gyulladás lehet heveny (rövid ideig tartó) vagy idült (elhúzódó). A heveny gyulladást sokféle baktérium okozhatja, és gyakran alakul ki víru­sos felsőlégúti fertőzést, például közönséges megfázást követően. Néha a fogakból kiinduló fertőzés felelős az idült arcüreggyulladás kialakulásáért.

Az orr nyálkahártyájának megfázás következtében kialakuló duzzanata elzárhatja a melléküregek nyílá­sait. Ennek következtében a melléküregben lévő leve­gő felszívódik a véráramba, ami a belső nyomás fáj­dalmas csökkenését eredményezi. Ha ez az állapot so­káig fennmarad, folyadék szívódik be, ami táptalajt jelent a baktériumok elszaporodásához. A szervezet fertőzés elleni küzdelme során fehérvérsejtek és to­vábbi folyadék kerül az orrmelléküregbe, ami a belső nyomás – még fájdalmasabb – emelkedését eredmé­nyezi.


Tünetek és vizsgálatok

A heveny és az idült orrmelléküreg-gyulladások ha­sonló tünetekkel: érzékenységgel és az érintett üreg fe­letti duzzanattal járnak. Attól függően, hogy melyik melléküreg betegedett meg, a tünetek különbözhetnek. Az arcüreg gyulladása például az arc szem alatti részé­nek fájdalmával, fog- és fejfájással jár. Ahomloküreg- gyulladás az egész homloktájék fájdalmát okozza. A rostacsontüregek gyulladása a szemek mögött és között érzett fájdalommal, gyakran hasogató homloktáji fejfá­jással jár. Az ékcsonti üregek gyulladása által keltett fájdalom nem behatárolható, egyaránt jelentkezhet a fej elülső és hátsó részében is.

Jellemző a rossz közérzet. Láz és hidegrázás arra utalhat, hogy a fertőzés máshová is átteijedt. Az orr­nyálkahártya duzzadt és vörös, továbbá az orrból sár­gászöld genny ürülhet.

Röntgenfelvételen a melléküregek homályosak (fe­dettek), ezért a gyulladás kiterjedésének és súlyosságá­nak megítéléséhez számítógépes rétegvizsgálatra (CT) lehet szükség. Arcüreggyulladás esetén az esetleges

A torok betegségei

1017

fog eredetű tályogok a fogak megröntgenezésével de- ríthetők fel.


Kezelés

A heveny orrmelléküreg-gyulladás kezelésének cél­ja az üregek kiürülésének, a váladék levezetésének ja­vítása, és a fertőzés meggyógyítása. Gőz inhalálással elősegíthető a nyálkahártya ereinek összehúzódása, így lehetővé téve a melléküregek kiürülését. A hasonló ha­tású szereket, pl. fenilefrint tartalmazó orrspray-ket csak rövid ideig szabad használni. A szájon át alkal­mazható gyógyszerek, például pszeudoefedrin, nem annyira hatásosak.

Mind heveny, mind idült arcüreggyulladásban ad­nak antibiotikumot, pl. amoxicillint, de az utóbbiak esetében a kúra tovább tart. Ennek hatástalansága ese­tén sebészi beavatkozásra kerülhet sor, aminek során kimossák a melléküregeket, és eltávolítják a fertőzött részeket.

Károsodott immunrendszerű betegek

ORRMELLÉKÜREG-GYULLADÁSA

A rosszul kezelt cukorbetegeken és azokon akiknek az immunrendszere károsodott, súlyos, akár halálos ki­

menetelű orrmelléküreg-gyulladás is kialakulhat gom­bás fertőzés következtében.

Az üszöggomba-fertőzés leginkább a nem megfele­lően kezelt cukorbetegeket érinti. Fekete színű, elhalt szövettömeg felhalmozódását eredményezi az orrüreg­ben, és az agy vérellátását akadályozva ideggyógyá­szati tüneteket, fejfájást és vakságot okoz. Az orvos a fertőzött részből vett minta mikroszkópos vizsgálatá­val állapítja meg a betegséget. A kezelés a cukorbeteg­ség beállításából, és az amfotericin B nevű gombaelle­nes szer intravénás adásából áll.

Az aszpergillózis és kandidiázis a károsodott im­munrendszerű betegek orrmelléküregeiben keletkező, gyakran végzetes kimenetelű gombás megbetegedések. Magának az immunrendszernek a károsodását okoz­hatja daganatellenes kemoterápiás kezelés vagy olyan betegségek, mint a fehérvérűség, a nyirokcsomókból, esetleg a csontvelőből kiinduló daganatok és az AIDS. Aszpergillózisban polipok alakulnak ki az orrban és a melléküregekben. A fertőzések megfékezésére irányu­ló próbálkozások lényege a melléküregek műtéti feltá­rása, és a fertőzött rész kimetszése, valamint az amfo­tericin B intravénás adása.


A torok betegségei

A garat és a gége gyakoribb megbetegedései a kö­vetkezők: gyulladások és fertőzések, nem daganatos jellegű szövetburjánzások, pl. a hangszalagpolipok és az énekescsomók, továbbá a kontakt fekélyek, rossz­indulatú daganatok, a hangszalagbénulás és a gége­sérv.


Garatgyulladás

A garatgyulladás (faringitisz) – hétköznapi nevén a to­rokgyulladás – a garat általában vírusos, de gyakran baktériumok okozta gyulladása.

Garatgyulladás alakulhat ki vírusos eredetű fertőzé­sekben: közönséges megfázásban, influenzában és mononukleózis infekciózában, illetve baktérium (pl. streptococcusjA okozta betegségekben és nemi úton terjedő fertőzések (pl. kankó) esetében.

Mind vírusos, mind bakteriális eredet esetén hason­ló tünetek alakulnak ki: jellemző a nyelésre erősödő, de nyugalomban is jelentkező torokfájás. A garatot bé­lelő nyálkahártya enyhén vagy erősen gyulladt, előfor­dul, hogy fehéres színű lepedék fedi, de gennyes vála­dék is megjelenhet. Láz, a nyaki nyirokcsomók duzza­nata és emelkedett fehérvérsejtszám mindkét esetben előfordulhat, de ezek a tünetek a bakteriális formában általában kifejezettebbek.


Kezelés

Enyhe fájdalomcsillapítók, torokcukorkák vagy to­roköblögetés meleg, sós vízzel enyhítheti a panaszokat,

▲ lásd a 876. oldalt

1018

A fül, az orr és a garat megbetegedései

A garatgyulladás két formája

Vírusos garatgyulladás Bakteriális garatgyulladás
A garatban általában nincs gennyes váladék Meglehetősen gyakori a gennyes váladék a garatban
Alacsony láz vagy láztalanság Alacsony vagy közepes láz
Normális vagy kissé emelkedett fehérvérsejtszám Kissé vagy közepesen emelkedett fehérvérsejtszám

Normális vagy eny- Enyhén vagy közepesen hén megnagyob- megnagyobbodott bodott nyirokcsomók nyirokcsomók

Negatív torokvála- dék-vizsgálati lelet A torokváladékban streptococcus található
A laboratóriumi tenyésztés során nem mutatható ki kórokozó baktérium A laboratóriumi tenyésztés során kórokozó baktérium mutatható ki

azonban 18 éves kor alatt tilos aszpirint szedni, mivel Reye-szindrómát okozhat!^ Vírusos garatgyulladás esetén az antibiotikumok hatástalanok, de felírhatóak abban az esetben, ha erős a gyanú, hogy bakteriális fer­tőzésről van szó. Ha ez nem áll fenn, akkor addig nem adnak antibiotikumot, amíg a laboratóriumi vizsgála­tok nem bizonyítják a baktériumok kóroki szerepét. Ha a vizsgálatok eredményei szerint a garatgyulladást streptococcus-fertőzés okozta, akkor az orvos – általá­ban tabletta formájában – penicillint ír fel. Ennek célja a fertőzés felszámolása és a szövődmények – legfő­képp az ún. reumás láz – kialakulásának megelőzése. Azok, akik allergiásak a penicillinre, eritromicint vagy más antibiotikumot szedhetnek.


Mandulagyulladás

A mandulagyulladás hátterében általában streptococcus eredetű, ritkábban vírusos fertőzés áll.

A lásd az 1280. oldalt

Jellemző tünet a nyelésre erősödő torokfájás. A fáj­dalom gyakran kisugárzik a fülbe, mivel ezt a területet ugyanaz az ideg látja el, mint a mandulák környékét. Kisgyermekek ahelyett, hogy torokfájásra panaszkod­nának, gyakran nem hajlandók enni. Jellemző a láz, a rossz közérzet, fejfájás és hányás.

A mandulák megduzzadtak és belövelltek. Az orvos gennyes váladékot és vérzés nélkül levonható – vé­kony, fehér, a mandulákhoz kötődő – lepedékréteget ta­lálhat. Egy vattás végű pálca, ún. tampon segítségével torokváladékot vesznek, és elküldik laboratóriumi te­nyésztésre, ahol megállapítják, hogy mely antibioti­kumok hatásosak a fertőzést okozó baktériumokkal szemben.


Kezelés

A panaszok a garatgyulladásnál elmondottakkal azonos módon enyhíthetők. Streptococcus okozta fer­tőzés esetén szájon át adható penicillint alkalmaznak 10 napon keresztül, vagyis még jóval az után is, hogy a beteg már gyógyultnak érzi magát. így biztosítható, hogy teljesen eltűnjenek a kórokozók. A családtagoktól szintén vehető torokváladék-minta, így kimutatható, hogy közülük kik azok, akik – tünetek megjelenése nélkül – ugyanettől a baktériumtörzstől fertőződtek (tünetmentes hordozók), és ők is kezelhetők. A mandu­lák eltávolítása ritkán válik szükségessé, kivéve, ha a mandulagyulladás gyakran kiújul, vagy az antibioti­kum-kezelés csak rövid ideig hatásos.


A mandulákat körülvevő

kötőszövet gyulladása

és tályogok kialakulása

A kötőszöveti sejtek gyulladása (cellulitisz) társulhat a mandulák körüli szövetekben kialakult tályoghoz, de előfordulhat anélkül is. Általában streptococcus-fer­tőzés felelős a kialakulásáért, néha azonban más bakté­riumok is okozhatják. Gyermekeknél ritkán fejlődik ki tályog, fiatal felnőtt korban viszont igen gyakori.

A nyelés igen fájdalmas, a betegnek rossz a közérze­te, lázas, és a fejét a beteg oldal felé dönti, így próbálva a fájdalmat csökkenteni. A rágóizmok görcse miatt ne­hézzé válhat a száj kinyitása. A tályog előemeli a man­dulát, és a hátul elhelyezkedő lágyszájpad duzzadt, vö­rös. A nyelvcsap (a lágyszájpadról lelógó kis nyúlvány) duzzadt, és a tályoggal ellentétes oldalra tolódott.

Penicillin vénába adása szükséges. Ha nem alakult ki tályog, akkor a gyulladás 24 48 órán belül lohadni kezd. Ha egy tályog nem szakad fel magától, és nem ürül ki, akkor azt az orvosnak kell felnyitni és kitisztí­tani vagy a felgyülemlett gennyet egy tűn keresztül el

A torok betegségei

1019

kell távolítania. A penicillinkezelést szájon át szokták folytatni. Mivel a tályogok hajlamosak a kiújulásra, ezért a mandulákat a fertőzés gyógyulása után 6 héttel eltávolítják. Erre korábban is sor kerülhet, ha a fertőzés jól reagál az antibiotikumokra.


Garat körüli tályog

A garat körüli tályog egy garathoz közeli nyirokcsomó belsejében kialakult gennygyülem.

A tályog általában garat- vagy mandulagyulladást követően bármely életkorban kialakulhat. Előfordul­hat, hogy maga a garat nem mutat gyulladásos elválto­zásokat. A nyak álkapocs alatti elülső része erősen megduzzadhat az érintett oldalon. Kezdetben vénás pe­nicillinkezelést alkalmaznak, majd később áttérnek a szájon át adható készítményekre.


Gégegyulladás

Gégegyulladás leggyakrabban a felsőlégutak víru­sos fertőzése – általában közönséges megfázás – követ­keztében alakul ki, de társulhat hörghuruthoz, tüdő­gyulladáshoz, influenzához, szamárköhögéshez, ka­nyaróhoz, torokgyíkhoz vagy a felsőlégutak bármilyen eredetű gyulladásához és fertőzéséhez is. A hang túl- erőltetése, allergia és a nyálkahártyát izgató anyagok, pl. cigarettafüst belégzése mind okozhat gyors lefolyá­sú (heveny) vagy elhúzódó (idült) gégegyulladást.

Általában a hang szokatlan elváltozása, rekedtsége vagy akár a teljes elvesztése a legszembeötlőbb tünet. Csiklandozó, kaparó érzés keletkezhet a torokban, és a beteg állandó késztetést érezhet torokköszörülésre. A tünetek a gyulladás mértékével párhuzamosan változ­nak. Súlyosabb fertőzésekben láz, általános rossz köz­érzet, nyelési nehezítettség, torokfájás jelentkezhet. A gége duzzanata (gégeödéma) megnehezítheti a légzést. Egy – a fogorvosok által használthoz hasonló – hajlí­tott végű tükör segítségével vizsgálva, az orvos duzza­natot és enyhe vagy kifejezett vörös elszíneződést ta­lálhat a gége nyálkahártyáján.

A vírusos gégegyulladás kezelése a tünetektől függ. A beszéd kerülésével vagy csak suttogásra való korláto­zásával és párás levegő inhalálásával csökkenthetők a panaszok, és elősegíthető a gyulladt területek gyógyulá­sa. Ha hörghurut áll a háttérben, ennek kezelése meg­oldhatja a gégegyulladást is. Bakteriális eredet esetén szájon át antibiotikum adása vezethet eredményre.


Hangszalagpolipok

A hangszalagpolipok olyan, nem daganatos eredetű szövetszaporulatok, melyek egyaránt származhatnak a

hang túleröltetéséböl, a gégét is érintő idült allergiás reakcióból vagy a nyálkahártyát izgató anyagok – ipa­ri gázok, cigarettafüst – hosszabb ideig tartó belégzé- séből.

Gyakori tünet a rekedtség és légvétel közben jelent­kező szuszogó hang.

A diagnózis felállításához gégetükörrel meg kell te­kinteni a hangszalagokat, és vizsgálat céljából szövet­mintát kell venni, igazolandó, hogy nem rákos daga­natról van szó.

A polip eltávolítását gégesebész végzi. A műtétet követően a beteg visszanyeri eredeti hangját. A kiváltó ok – felderítése után – szintén kezelendő, mivel így megelőzhető a polip kiújulása. Ha a hang túlerőltetése áll a háttérben, akkor a beszédtechnika javítására is szükség lehet.


Énekescsomók

A hangszalag csomói (énekescsomók) heghez hasonló, nem daganatos eredetű képződmények. Hasonlóak a hangszalagpolipokhoz, de azoknál tömörebbek, és pi­hentetésre nem tűnnek el.

Az énekescsomók a hang állandó túlerőltetése – gyakori kiabálás, ordibálás vagy hosszan tartó, meg­erőltető éneklés – kapcsán alakulnak ki. Gyakori a re­kedtség és légvétel közben jelentkező szuszogó hang. Apró szövetdarabot eltávolítva megvizsgálják, hogy a csomó nem daganatos eredetű-e. gyermekek esetében általában egyedül a beszédtechnika helyes alakításával is gyógyulás érhető el. Felnőtteknél műtéti eltávolítás­ra kerül sor. A további csomók kialakulása csak a hang­adás túlerőltetésének kerülésével akadályozható meg.


Kontakt fekélyek

A kontakt fekélyek körülírt, mély és nehezen gyógyuló sebek a hangszalagokat rögzítő porcok nyálkahártyá­ján.

A kontakt fekélyek oka általában a hang túlerőlteté­se erőteljesebb, hangosabb beszéddel. Ezek az elválto­zások különösen ügynököknél, prédikátoroknál és ügy­védeknél gyakoriak. Dohányzás, elhúzódó köhögés és a gyomorsav visszafolyása szintén okozhat kontakt fe­kélyeket.

Gyakori tünet a beszéd és nyelés közben jelentkező enyhe fájdalom, valamint a változó mértékű rekedtség. Bizonyos esetekben szükség lehet kis szövetminta eltá­volítására és megvizsgálására, bizonyítandó, hogy a fe­kély nem daganatos eredetű.

A hangképző szervet legalább 6 hétig – a lehető leg­kevesebbet beszélve – kímélni kell, így lehetővé válik a fekélyek gyógyulása. Ahhoz, hogy a betegség kiúju-

1020

A fül, az orr és a garat megbetegedései

A hangszalag elváltozásai

Az elernyedt hangszalagok V-alakot formáz­nak a légcső előtt, így a levegő szabadon átjut közöttük. Nyelés és beszéd közben a hangsza­lagok összezáródnak.

A beteg szájába helyezett vizsgálótükörrel az orvos láthatóvá teheti a hangszalagokat és ezek

elváltozásait, pl. a polipokat, a csomókat, a kon­takt fekélyeket és a hangszalagbénulást. Ezen elváltozások mindegyike érinti a beszédet is. A hangszalagbénulás lehet féloldali, de érintheti mindkét hangszalagot is.

A hangszalagok vizsgálata

A vizsgálat során látható, ún. gégetükri kép

lását elkerüljék, minden érintettnek meg kell tanulnia, hogy mennyit használhatja a hangját sérülés veszélye nélkül. Segíthet a beszédtechnika helyes alakítása is. Ha a röntgenvizsgálatok a gyomorsav visszafolyását mutatják, akkor savkötők és savcsökkentők (pl. hiszta- min blokkolók) szedésére van szükség, továbbá az esti lefekvés előtt 2 órával kerülni kell az evést és alvás közben magasan kell a fejet tartani (pl. párnákkal).

▲ lásd a 318. oldalt


Hangszalagbénulás

A hangszalagbénulás a szalagokat mozgató izmok bé­nulását jelenti.

Hangszalagbénulást okozhatnak agyi rendellenes­ségek, pl. agydaganatok, szélütés, továbbá az ideg­rostok burkait károsító betegségek A és a gégét ellá­tó idegek károsodásai. Ez utóbbi bekövetkezhet da­ganatok, sérülés, az ideg vírusfertőzése vagy – az ólomhoz és a torokgyíkban keletkező anyaghoz ha­sonló – idegmérgek (az idegszövetet károsító vegyü- letek) hatására.

A torok betegségei

1021


Tünetek és kórisme

A hangszalagok bénulása a beszédet, a légzést és a nyelést is érintheti. A bénulás következtében étel és fo­lyadék juthat a légcsőbe, valamint a tüdőkbe. Ha csak az egyik hangszalag bénult (féloldali bénulás), akkor a hang rekedtté és szuszogóvá válik. A levegő útja álta­lában nem záródik el, mert a másik oldali, működő hangszalag működése elég a hangrés nyitásához. Mindkét hangszalag megbénulásánál a hang ereje le­csökken, de ettől eltekintve nem változik. Viszont a bé­nult hangszalagok közötti szűk rés elégtelen a megfe­lelő légvételhez, ezért már enyhe testmozgás is légzési nehézséget okoz, és légvételkor éles, magas hang hall­ható.

Az orvos feladata megtalálni a bénulás okát. A gé­ge, a hörgők és a nyelőcső endoszkópos vizsgálatára (tükrözésére) is sor kerülhet. Szükség lehet a fej, a nyak, a mellkas és a pajzsmirigy számítógépes réteg­vizsgálatára (CT), valamint a nyelőcső megröntgene- zésére.


Kezelés

Féloldali bénulásnál az érintett hangszalagba adott teflon-injekcióval megoldható, hogy a szalag a közép­vonalba kerüljön, és az ellenoldali párja így össze tud­ja zárni a hangrést. Ez védi a légutakat nyelés közben és javítja a beszédképességet is. Kétoldali bénulás ese­tén igen nehéz a hangrés légvételhez megfelelő tágas­ságát biztosítani. Megoldásként szükséges lehet nyílást készíteni a légcsövön (a nyakon), így téve lehetővé, hogy a levegő kikerülhesse a hangszalagokat. Ez a nyí­lás lehet állandó, de lehet, hogy csak a felsőlégúti fer­tőzések időtartamára szükséges. A hangszalagok végle­ges műtéti szétválasztásával kitágítható a hangrés, de ezáltal romlik a beszéd minősége.


Gégesérvek

A gégesérvek a gége nyálkahártyájának kiboltosulásai.

A gégesérvek befelé türemkedve rekedtséget és lég­zési nehézséget okoznak, míg kiboltosulva jól látható púpként jelennek meg a nyakon. A gégesérv belsejében levegő van, csukott szájjal és befogott orral megkísé­relt erőteljes kilégzés során láthatóan kitágulhat. Fúvóshangszeren játszó zenészek különösen hajlamo­sak erre a betegségre. Számítógépes rétegvizsgálattal (CT) készült felvételen a gégesérvek simának és tojás alakúnak látszanak. Üregükben nyákos folyadék hal­

mozódhat fel és befertőződhetnek. Kezelésük általában sebészi eltávolítás.


Az orrgarat rákja

A garat felső részének – az orrgaratnak – a rákja gyermekekben és fiatal felnőttekben alakulhat ki. Bár Észak-Amerikában ritka, a Távol-Keleten ez az egyik leggyakoribb rákfajta. Megfigyelhető, hogy az Észak- Amerikába települt kínaiaknál sűrűbben fordul elő, mint a többi amerikainál, míg az Amerikában született kínaiaknál kissé ritkább, mint a bevándorolt társaiknál.

A mononukleózis infekcióza nevű betegséget okozó Epstein-Barr vírus szerepet játszik az orrgarat rákjának kialakulásában is.

Gyakran az első tünet az orr szűnni nem akaró du­gulása vagy a fiilkürt elzáródása. Az utóbbi esetben fo­lyadék gyűlhet fel a középfülben. A betegnek gennyes vagy véres orrfolyása lehet, valamint előfordulhatnak orrvérzések is . Ritkán az arc egy részére kiterjedő bé­nulás alakulhat ki. A rák átterjedhet a nyaki nyirokcso­mókra is.

Az orvos egy kis, eltávolított szövetminta (biopsziás minta) mikroszkópos vizsgálatával igazolja a rákot. A kezelés sugárterápiával történik. Ha a daganat túlságo­san nagy vagy nem reagál a kezelésre, sebészi beavat­kozásra lehet szükség. A betegség felismerése utáni 5 éves túlélés 35%-os.


A mandulák rákja

A mandularák jobbára a férfiak betegsége, és szoro­san kapcsolódik a dohányzáshoz és az alkoholfogyasz­táshoz.

Az első tünet általában a torokfájás. A fájdalom gyakran az érintett oldali fülbe sugárzik. Néha a rák nyirokcsomóra való átterjedése (áttét, metasztázis) miatt egy púp alakul ki a nyakon, ami esetleg már az egyéb tünetek jelentkezése előtt is észrevehető. Az orvos a mandulából vett biopsziás szövetminta mik­roszkópos vizsgálatával igazolhatja a rákot. Mivel a dohányzás és az alkoholfogyasztás más helyen is ve­zethet rosszindulatú daganat kialakulásához, szüksé­ges a gége, a hörgők és a nyelőcső endoszkópos vizs­gálata (laringoszkópja, bronchoszkópia és özofago- szkópia).

A kezelés sugárterápiából és sebészi beavatkozásból áll. A műtét magába foglalhatja a daganat, a nyaki nyi­

1022

A fül, az orr és a garat megbetegedései

rokcsomók és az állkapocs egy részének eltávolítását is. A betegség megállapítását követő 5 éves túlélés kb. 50%-os.


Gégerák

A bőrráktól eltekintve a fej és a nyak leggyakoribb rosszindulatú daganata a gégerák. Férfiakban gyako­ribb és kapcsolódik a dohányzáshoz, valamint az alko­holfogyasztáshoz.

Ez a fajta rák leggyakrabban rekedtséget okozva a hangszalagokról indul ki. Ha valakinek a rekedtsége 2 hétnél tovább fennáll, ajánlatos orvosnál jelentkezni. A gége más részéről induló rák fájdalommal és nyelési nehézséggel jár. Néha a rák nyirokcsomóra való átter­jedése (áttét, metasztázis) miatt egy púp alakul ki a nyakon, ami már az egyéb tünetek jelentkezése előtt is észrevehető lehet.

A diagnózis felállításához az orvos gégetükrön (la­ringoszkóp, a gége megtekintésére szolgáló cső) ke­resztül vizsgálva a gégét szövetmintát vesz a gyanús részből (biopszia), majd ezt mikroszkóp alatt meg­vizsgálja. Ezek után a kiterjedésének megfelelően be­sorolja a rákot az I-től IV-ig terjedő stádiumok vala­melyikébe.


Kezelés

A kezelés a rák gégén belüli pontos elhelyezkedésé­nek függvénye. A korai stádiumban lévő gégerák szo­kásos kezelése műtét vagy sugárterápia. A hangszala­

gokat is érintő folyamatoknál gyakran a sugárkezelést részesítik előnyben, mivel így megőrizhető az eredeti beszédhang. Az előrehaladott állapotban lévő rákok esetében általában a gége egy részének vagy egészének sebészi eltávolítására kerül sor, gyakran utólagos su­gárterápiával kiegészítve. A kezelt esetekben az 5 éves túlélés az I. stádiumú betegeknél 90%-os, míg a IV. stá­diumban diagnosztizáltaknál ez 25%.

A hangszalagok eltávolítása után a beteg teljesen el­veszti hangját. Ezt pótlandó, három különböző módon is kialakítható valamilyen hangképzés: az egyik az ún. „nyelőcsőbeszéd”, a másik a légcsövet a nyelőcsővel összekötő járat (tracheoözofageális fisztula) létesítése, a harmadik pedig egy elektromos beszédsegítő készü­lék alkalmazása. A „nyelőcsőbeszéd” abból áll, hogy a beteget megtanítják arra, miként vegyen belégzés köz­ben a nyelőcsövébe is levegőt, majd hogyan engedje ki lassan, közben egyfajta hangot kiadva. A légcsövet a nyelőcsővel összekötő járat valójában egy sebészi úton beültetett szelep, ami belégzésnél levegőt juttat a nye­lőcsőbe, így az előzőhöz hasonlóan lehetővé válik a hangképzés. Ha a szelep meghibásodik, könnyen étel és folyadék juthat a légcsőbe. Az elektromos beszédse­gítő készülék a beteg nyakához szorítva hangforrásként működik. Az előbb részletezett három módszer bárme­lyikével létrehozott hangot a beteg a normális beszéd­del megegyező módon, a szája, az orra, a fogai és a nyelve, valamint ajkai segítségével alakítja beszéddé. Ennek ellenére az így képzett hangok művinek tűnnek és a normális emberi beszédnél jóval halkabbak.


2WFEJSW


A fej és a nyak rosszindulatú daganatai

Eltekintve az agy-, a szem-, és a gerincdaganatoktól, a fejen vagy a nyakon kialakult rosszindulatú daganat­ban szenvedők átlagéletkora 59 év. A nyál mirigyek, A a pajzsmirigyB és az orrmelléküregek rákjai általában ennél fiatalabb korban jelentkeznek, míg a száj, a garat és a gége rákja 59 éves kor után fordul elő.

A lásd a 477. oldalt

■ lásd a 710. oldalt

A fej és a nyak területén kialakult rákok (rosszindu­latú daganatok) először a közeli nyirokcsomókba ter­jednek, és általában legalább fél évig, de akár 3 évig sem képeznek áttétet a test távolabbi részeiben. Áttét (metasztázis, más testrészre terjedt rák) képzésére in­kább a nagyobb és régebbi daganatok hajlamosak, és sokkal gyakoribb azoknál, akiknek legyengült az im­munrendszerük.


Okok

A fejen vagy a nyakon kialakult rákban szenvedő betegek kb. 85%-a korábban vagy a diagnózis felállttá-

A fej és a nyak rosszindulatú daganatai

1023

sakor is alkoholfogyasztó, illetve dohányos volt. A szájüregi rákok nem megfelelő szájápolás, rosszul il­leszkedő protézis és tubákszippantás, valamint do­hánylevél rágásának a következtében alakulhatnak ki. Indiában a bételdió rágása a legfőbb ok. A mononuk­leózis infekcióza nevű betegséget okozó Epstein-Barr vírus szerepet játszik a garat felső részében (orrgarat) kialakuló rákok keletkezésében is.

Fokozott a pajzsmirigy- vagy nyálmirigyrák kiala­kulásának kockázata azok esetében, akik 20 vagy akár még több évvel előbb kis dózisú sugárkezelésen estek át kiterjedt faggyúmirigy-gyulladások (akne), túlzott arcszőrzet-növekedés, pajzsmirigy- vagy mandula­megnagyobbodás miatt. A sugárkezelést ma már ilyen célra nem használják.


Stádiumbesorolás és a kilátások

A rák kiterjedtsége a stádiumbesorolás segítségével írható le, így tervezhető a kezelés és megbecsülhetők a kilátások. A fej és a nyak rosszindulatú rákjainak stádi­umbesorolása függ az eredeti daganat méretétől és he­lyétől, az érintett nyaki nyirokcsomók számától és nagyságától, valamint attól, hogy van-e a test távoli ré­szeiben áttét. Az I. stádium a legkisebb, a IV. a legki­terjedtebb daganatot jelenti.

A kifelé növő rosszindulatú daganatok gyógyhajla- ma jobb, mint azoké amelyek inkább a környező szö­vetekbe terjeszkednek, fekélyeket képeznek vagy meg­keményednek. Ha a daganat már ráterjedt egy izomra, csontra vagy porcra, akkor kisebb az esély a gyógyu­lásra. Azoknál, akiknél áttétek alakultak ki, igen rossz a 2 éves túlélés esélye. Az idegek mentén terjedő, fáj­dalommal, bénulással, érzészavarokkal járó rákok álta­lában igen gyorsan fejlődnek, és a kezelésük nehéz.

Mindent egybevetve az áttét nélküli rákbetegek 65%-a él még legalább 5 évig, míg a nyirokcsomókba vagy távolabbi szövetekbe áttétet adó daganatok eseté­ben ez a mutató csak 30%. A 70 évnél idősebbek gyak­ran hosszabb ideig maradnak tünetmentesek, és a túl­élési statisztikájuk is jobb, mint a fiataloké.


Kezelés

A kezelés a betegség stádiumától függ. Az I. stádiu- mú rákok – elhelyezkedésüktől függetlenül – nagyon hasonlóan reagálnak a sebészi és sugárterápiára. A su­gárkezelés során nemcsak magát a daganatot, hanem a nyak két oldalán elhelyezkedő nyirokcsomókat is besu­gározzák, mivel ezeknek a rákoknak több, mint 20%-a ad ide áttéteket.

Néhány daganatot – beleértve a 2 cm-nél nagyobb és a csontra, illetve a porcra is ráterjedt rákokat – sebé­szi úton távolítanak el. Ha áttétet találnak a nyirokcso­

mókban, vagy felmerül ennek gyanúja, akkor a műtétet követően sugárkezelést is alkalmaznak. Bizonyos ese­tekben a műtétet daganatellenes szerekkel való keze­léssel, azaz kemoterápiával^ és sugárkezeléssel, vagy csak az utóbbival helyettesítve megfelelő túlélési arány érhető el. A daganat kiújulása esetén később műtét is végezhető. Az előrehaladott stádiumban lévő rákoknál a sebészi és a sugárkezelés kombinációjával általában jobb eredmény érhető el, mintha csak az egyiket alkal­mazták volna.

A kemoterápia elpusztítja az eredeti daganat sejtjeit, és a nyirokcsomókban lévő, valamint a test bármely ré­szében áttétet alkotó ráksejteket is. Nem bizonyított, hogy a kemoterápia műtéttel vagy sugárterápiával együtt alkalmazva javítja-e a gyógyulási esélyt, de az igaz, hogy meghosszabbítja a tünetmentes időszako­kat. Ha a daganat túlságosan előrehaladott állapotban van ahhoz, hogy műtéttel eltávolítsák vagy sugárkeze­lést alkalmazzanak, kemoterápiával csökkenthetők a fájdalmak és maga a daganat is visszafejlődhet.

A kezelés majdnem mindig kedvezőtlen hatásokkal is jár. A sebészi beavatkozás gyakran rontja a nyelési és a beszédképességet. Ezekben az esetekben rehabilitáci­óra van szükség. A besugárzás következtében bőrelvál­tozások – gyulladás, viszketés és hajhullás – jöhet lét­re, kialakulhat hegesedés, szájszárazság, elveszhet az ízérzékelés és ritkán az egészséges szövetek is elpusz­tulhatnak. A kemoterápia okozhat hányingert, hányást, valamint a haj átmeneti kihullását és a gyomor, illetve a belek nyálkahártyájának gyulladását (gyomor-bélhu- rutot). Kialakulhat még a vörösvértestek és fehérvér­sejtek számának csökkenése, és az immunrendszer át­meneti károsodása is.


Rákos áttétek a nyakon

Az orvos a vizsgálat során rendellenes dudort talál­hat a nyakon olyanoknál, akiknek más tünetük nincs. A háttérben egyaránt állhat születési rendellenesség és fertőzés vagy rosszindulatú daganat következtében ki­alakult nyirokcsomó-megnagyobbodás. A test bármely részében lévő rákos daganat adhat áttétet a nyaki nyi­rokcsomókba. Az eredeti daganat egyaránt lehet a ga­ratban, a gégében, a mandulákban, a nyelvgyökben vagy még távolabb, pl. a tüdőkben, a prosztatában, az emlőkben, a gyomorban, a vastagbélben vagy a vesék­ben.

± lásd a 799. oldalt

1024

A fül, az orr és a garat megbetegedései


Kórisme és kezelés

A nyakon talált egyetlen megnagyobbodott nyirok­csomó oka lehet teljesen nyilvánvaló az orvos számá­ra, de az is előfordul, hogy ennek felderítése komoly diagnosztikai problémát jelent. Szükséges a fülek, az orr, a garat, illetve a gége, a mandulák, a nyelvgyök, valamint a pajzsmirigy és a nyálmirigyek orvosi vizs­gálata. A számba jöhető eljárások közé tartozik a felső gyomor-bél huzam röntgenvizsgálata, a pajzsmirigy izotópos vizsgálata, valamint a fej, a nyak és a mellkas számitógépes rétegvizsgálata (CT). Szükség lehet to­vábbá a gége, a tüdők és a nyelőcső közvetlen tükrözé- ses vizsgálatára is.

Ha az előbb felsorolt vizsgálatok valamelyikének eredménye rák gyanúját veti fel, akkor az érintett

részből szövetmintát véve azt mikroszkóp alatt is megvizsgálják. Ha a daganat kiindulási helyét ezután sem találják, sor kerülhet a garatból, a mandulákból és a nyelvgyökből vett szövetminták vizsgálatára is. A megnagyobbodott nyirokcsomóból vékony tű segít­ségével is nyerhetők sejtek, de a vizsgálat szempont­jából általában előnyösebb az egész csomót eltávolí­tani.

Ha a megnagyobbodott nyaki nyirokcsomóban rák­sejteket találnak, de az eredeti daganat nem található, akkor alkalmazható eljárás a garat, a mandulák, a nyelvgyök és a nyak mindkét oldalának sugárkezelése, valamint a rákos nyirokcsomók és az egyéb érintett szövetrészek sebészi eltávolítása.

20. RÉSZ

1025


Szembetegségek

  1. A szem és a látás 1026

Felépítés és működés • Izmok, idegek és vérerek • A szem védelme • Vakság

  1. Fénytörési rendellenességek 1028

Korrigáló lencsék • Sebészi beavatkozás és lézerterápia

222. A szaruhártya (kornea) megbetegedései 1040

Felszínes pontszerű szaruhártya-gyulladás (kera- titis punctata superficialis • Szaruhártyafekély • A szaruhártya herpesz szimplex fertőzése • Övsömör (herpesz zoszter fertőzés) • Perifériás fekélyes szaruhártya-gyulladás • Szaruhártya- elfajulás (keratomalacia; xeroftalmia, keratitisz xerotika) • Keratokonus • Bullozus keratopátia

  1. Szemsérülések 1031

Tompa sérülések • Idegentestek • Égések

  1. A szemüreg rendellenességei 1033

Törések • Orbitális cellulitisz • Szinusz kavernozusz trombózis • Exoftalmusz

  1. A szemhéj és a könnymirigy

rendellenességei 1034

A duktusz nazolakrimális elzáródása •

A könnyzacskó fertőzése • A szemhéj duzzanata • A szemhéj gyulladása • Árpa • Jégárpa (kalazion) • A szemhéj be- és kifordulása (entropium és ektropium) • A szemhéj daganatai

  1. A kötőhártya betegségei 1037

Kötőhártya-gyulladás (konjunktivitisz) • Gonococcus konjunktivitisz • Trachoma (kon­junktivitisz granulóza; egyiptomi szemgyulladás) • Zárványtestes konjunktivitisz • Keratokonjunktivitisz vernálisz •

Keratokonjunktivitisz szikka • Episzkleritisz • Szkleritisz • Jóindulatú daganatok

223. Szürkehályog (katarakta) 1042
224. Az uvea megbetegedései 1044
Uveitisz • Endoftalmitisz • Az érhártya melanómája (festékes daganat)
225. Az ideghártya (retina) megbetegedései 1045

A sárgafolt elfajulása (makula degeneráció) • Retinaleválás • Retinitisz pigmentóza • Érelmeszesedés okozta retinabántalom (arte- rioszklerotikus retinopátia) • Magas vérnyomás által okozott retina-elváltozás (hipertenzív retinopátia) • Az ideghártya artériájának elzáródása • Az ideghártya vénájának elzáródása • Cukorbetegség által okozott reti­nakárosodás (diabéteszes retinopátia)

  1. Glaukóma 1049

Nyitott csarnokzugú glaukóma • Csarnokzugú glaukóma • Másodlagos glaukóma

  1. A látóideg betegségei 1051

Papillaödéma • Papillitisz • Neuritisz retrobulbárisz • Toxikus ambliopia

1026


szem

A szem felépítése és működése bonyolult és lenyű­göző. A szem állandóan változtatja a beengedett fény mennyiségét, a közelben vagy a távolban lévő tárgyak­ra fókuszál, és folyamatosan képeket állít elő, melyek azonnal az agyba jutnak.


Felépítés és működés

A szem viszonylag ellenálló, fehér, külső rétegé­nek (ínhártya, szklera vagy szemfehérje) elülső fel­színét vékony hártya (kötőhártya – konjunktiva) fedi. A fény a szaruhártyán (komea), a szem felszínén lé­vő, átlátszó kupolán át lép a szembe. Amellett, hogy a kötőhártya a szem elülső felszínének védő- és fedőré­tegeként szolgál, hozzájárul a fénynek a szem hátsó részében lévő ideghártyára való fókuszálásához is. A fény, miután áthaladt a szaruhártyán, belép a pupillá­ba, az írisz közepén lévő fekete területre (az írisz – szivárványhártya – a szem kör alakú, színes része). Az írisz szabályozza a szembe lépő fény mennyiségét azáltal, hogy tágul és szűkül, mint egy fényképezőgép lencsenyílása. Az írisz több fényt enged a szembe, ha a környezet sötét, és kevesebbet, amikor világos. A pupilla méretét a pupilla záróizomzata szabályozza, amely szűkíti és tágítja az íriszt.

A szem belső szerkezete

Hátulsó üreg

Makula

Látóideg

Lencse

Szaruhártya

Pupilla

írisz

Kötőhártya

ínhártya

Ideghártya

Elülső üreg (csarnok)

Az írisz mögött helyezkedik el a lencse. Alakjának változtatásával a lencse a fényt az ideghártyára fóku­szálja. Hogy a szem a közeli tárgyakra fókuszálhasson, egy kis izom, a ciliáris izom összehúzódik, ami vasta­gabbá, így optikailag erősebbé teszi a lencsét. Távolba tekintéskor ugyanez az izom elemyed, így a lencse vé­konyabbá és optikailag gyengébbé válik. Ahogy az em­berek korosodnak, a lencse jellemző módon egyre ke­vésbé lesz rugalmas, és kevésbé képes megvastagodni, így kevésbé tud közeli tárgyakra fókuszálni. Ezt az ál­lapotot presbiopiának hívják.

Az ideghártya a fényt érzékelő idegekből és az őket tápláló erekből áll. Az ideghártya legérzékenyebb része egy kis, makulának nevezett terület, melyben idegvég­ződések százai vannak egymáshoz közel. A képet az idegvégződések nagy sűrűsége teszi élessé, ahogy a nagyfelbontású filmen is sűrűn felhelyezett szemcsék vannak. Az ideghártya azután elektromos impulzusok­ká alakítja a képet, amiket a látóideg visz az agyba.

A látóideg az ideghártyát az aggyal köti össze és fél­úton kettéválik. Az ideg rostjainak fele átkereszteződik a másik oldalra a kiazma optikumban, ami közvetlenül az agy elülső része alatt lévő terület. Az átkeresztező­dött idegrostok egymásnak megfelelő nyalábjai újra ta­lálkoznak, mielőtt elérnék az agy hátulsó részét, ahol a látványt érzékeljük és értelmezzük.

Maga a szemgolyó két részre oszlik, mindkettőt fo­lyadék tölti ki. Az elülső (anterior) rész a szaruhártyá­tól a lencséig, a hátulsó (posterior) rész pedig a lencse hátsó felétől az ideghártyáig terjed. Az elülső részt a csamokvíznek nevezett folyadék tölti ki, ez a belső képleteket táplálja, míg a hátulsó rész egy üvegtestnek nevezett kocsonyás anyagot tartalmaz. Ezek a folyadé­kok tartják fenn a szemgolyó alakját. Az elülső rész maga is két üregre oszlik. Az elülső (anterior) üreg a szaruhártyától terjed az íriszig, a hátulsó (posterior) az írisztől a lencséig. Normálisan a csamokvíz a hátulsó üregben termelődik, a pupillán át az elülső üregbe jut, és aztán az írisz peremén lévő kivezető csatornákon át elvezetődik a szemüregből.


Izmok, idegek és vérerek

Számos együttműködő izom mozgatja a szemeket. Mindegyik izmot meghatározott agyideg mozgatja. A szemet védő, csontos szemüreg sok más ideget is tar­

A szem és a látás

1027

talmaz. Amint már említettük, a látóideg a szem hátsó részén át lép ki, és az ideghártyán létrehozott idegi im­pulzusokat viszi az agyba. A nervus lacrimális könny termelésére serkenti a könnymirigyeket. Más idegek a szem más részeiből viszik át az érzetet, illetve a szem­üreg izmait ingerük.

Az artéria oftalmika és az artéria retinálisz szolgál­tat vért mindkét szem számára, és a véna oftalmika és a véna retinálisz vezeti el belőlük a vért. Ezek a vérerek a szem hátsó részén lépnek be, valamint hagyják el a szemet.


A szem védelme

A szem körüli képletek védik a szemet, de lehetővé teszik, hogy minden irányba szabadon mozoghasson. Óvják a folyamatosan pornak, szélnek, baktériumok­nak, vírusoknak, gombáknak és más sérülést okozni képes anyagoknak kitett szemet, miközben nem gátol­ják meg, hogy eléggé nyitva maradjon ahhoz, hogy a fénysugarak bejuthassanak.

A szemüregek csontos üregek, melyek a szemgolyó­kat, izmokat, idegeket, vérereket, zsírt, valamint a kön­nyet termelő és elvezető képleteket tartalmazzák. A szemhéjak vékony bőrredők, melyek a szemeket takar­ják. Reflexesen, gyorsan záródnak, hogy óvják a sze­met apró idegen tárgyaktól, széltől, portól és nagyon erős fénytől. Mikor pislantunk, a szemhéjak segítségé­vel terül szét a folyadék a szem felszínén, és mikor zár­va vannak, hozzájárulnak a felszín nedvesen tartásá­hoz. Az ilyen nedvesítés hiányában a normálisan átlát­szó szaruhártya kiszáradhat, megsérülhet, és átlátszat­lanná válhat.

A szemhéj belső felszíne egy vékony hártya (kon- junktiva), ami visszakanyarodik, és a szem felszínét is befedi. A szempillák rövid, a szemhéjak pereméről ki­növő szőrszálak, melyek védőgátként működve hozzá­járulnak a szem védelméhez. A szemhéjak peremén lé­vő, kicsiny mirigyek olajos anyagot választanak el, ami részt vesz a könnyfilm képzésében, és megakadályoz­za a könny elpárolgását.

A szemek felső, külső szélénél elhelyezkedő könny­mirigyek termelik a könny vízszerű részét. A könny a szemekből a két könnyvezetéken át az orrba vezetődik el; mindkét vezeték bevezető nyílása a felső és az alsó szemhéjon, az orr közelében van. A könny tartja ned­vesen és egészségesen a szem felszínét; felfogja és ki­mossa a szembe jutó kis részecskéket. A könny ezenkí­vül antitestekben gazdag, s ez is hozzájárul a fertőzés megelőzéséhez.

A szemet védő képletek


Vakság

Szemsérülés és szembetegség egyaránt érintheti a látást. A látás tisztaságát látásélességnek (vizuális akuitásnak) hívják, ami a teljes látástól a vakságig ter­jed. Ahogy a látásélesség csökken, úgy válik a látás egyre homályosabbá. A látásélességet általában olyan skálán mérik, amelyik az illető 5 méterről való látását olyan valakiével hasonlítja össze, akinek látásélessége teljes. így akinek látása 5/5, az az 5 méterre lévő tár­gyakat tökéletesen tisztán látja, de akinek 5/50-es a lá­tása, az 5 méterről látja azt, amit egy teljes látásélessé- gű személy 50 méterről lát.

Az Egyesült Államokban a törvény szerint meghatá­rozott vakság az 5/50-nél még szemüveggel vagy kon­taktlencsével való korrekció után is gyengébb látás­élesség. Sok, hivatalosan vaknak tartott ember meg tud

1028

Szembetegségek

A vakság gyakori okai ■.

Szürkehályog

  • A leggyakoribb ok
  • Műtéttel gyógyítható

Fertőzés

  • A leggyakoribb megelőzhető ok a világon…
  • Az Egyesült Államokban nem gyakori .,x

Cukorbetegség

  • Az egyik leggyakoribb ok az Egyesiig Álla-r

rmokban <• fj

  • Gyakran megelőzhető
  • Lézeres kezelés lassítja a látásromlást.

Makuladeaenerádó

  • Csak a centrális látást érinti; a perifériás .lá­tást nem
  • Az emberek^vesebb, mint 1Ö^>-ábanitneg-

. előzhető é$ kaz^hető

Szernnyomáá^fofcé&dásigfqukőma,

zöldhályog^ ; •>, , <

.. Jól kezelhető Y,-

  • Ha korán kezelik, nem szabadj hogy vakság­hoz vezessen..

különböztetni alakokat és árnyékokat, de részleteket nem.


Okok

Vakság a következő okok bármelyike miatt előfor­dulhat:

  • A fény nem ér el az ideghártyára
  • A fénysugarak nem fókuszálódnak megfelelően az ideghártyán
  • Az ideghártya nem tudja rendesen érzékelni a fény­sugarakat
  • Az ideghártyából származó idegi impulzusok nem jutnak el az agyba
  • Az agy nem képes a szem által küldött információt értelmezni

Számos rendellenesség okozhatja ezeket a vakság­hoz vezető problémákat. SzürkehályogA úgy gátolhat­ja a szembe jövő fényt, hogy az egyáltalán nem éri el az ideghártyát. A fókuszálás hibáita általában lencsék fel­írásával lehet javítani, de nem mindig teljesen. Az ideg­hártya fényérzékelő képességét ideghártya-leválás és örökletes betegségek, mint a retinitisz pigmentóza* * gátolhatják. Cukorbetegség vagy makuladegeneráció# is károsíthatja az ideghártyát. Az idegrendszer rendelle­nességei, mint a szklerózis multiplex vagy vérellátási zavar, károsíthatják a látóideget, mely az impulzusokat az agyba szállítja. A szomszédos képletekben, mint az agyalapi mirigyben lévő daganatok is károsíthatják ezt az ideget. Az agy látási impulzusokat értelmező részeit károsíthatja gutaütés, daganat vagy más betegség.


Fénytörési rendellenességek

Rendesen a szem azért tud tiszta képet létrehozni, mert a szaruhártya és a lencse eltéríti (megtöri) a bejö­vő fénysugarakat, és az ideghártyára fókuszálja őket. A szaruhártya alakja rögzített, de a lencse változtatja

A lásd az 1042. oldalt

■ lásd lentebb

  • lásd az 1047. oldalt

• lásd az 1045. oldalt

alakját, hogy a szemtől különböző távolságra lévő tár­gyakat fókuszálni tudja. A szemgolyó alakja még in­kább hozzájárul tiszta kép létrehozásához az ideghár­tyán.

A távollátó (hipermetrop) embereknek nehézséget okoz közel lévő dolgokat nézni, a rövidlátók pedig a tá­voli tárgyakat nem látják tisztán. Amint az emberek 40- es éveik elejét elérik, a lencse egyre merevebb lesz, úgyhogy nem tud közeli tárgyakra fókuszálni, ezt az ál­lapotot presbiopiának hívják. Ha valakinek szürkehá­lyog kezelése céljából eltávolították a lencséjét, de nem ültettek be műlencsét, a tárgyak bármely távolság­

Fénytörési rendellenességek

1029

ból elmosódottnak látszanak; a lencse hiányát afákiá- nak hívják. Rendellenes alakú szaruhártya asztigmiá- nak nevezett látástorzulást eredményez.

Mindenkinek rendszeresen részt kellene venni csa­ládorvos, belgyógyász, szemész vagy optikus által végzett szemvizsgálaton. A szemeket együtt és külön vizsgálják. A szemvizsgálatba általában beletartoznak a törési hibákkal nem kapcsolatos, tájékozódó jellegű vizsgálatok is, mint a színlátás képességének vizsgá­lata.


Kezelés

A fénytörési hibák szokásos kezelése korrigáló len­csék viselése. Bizonyos sebészeti eljárásokkal és léze­res kezelésekkel is, melyek meg változtatják a szaru­hártya alakját, szintén javíthatók a fénytörési rendelle­nességek.

Korrigáló lencsék

A törési hibákat keretbe épített üveg vagy műanyag lencsékkel (szemüveggel) vagy közvetlenül a szaru­hártyára helyezett kis műanyagdarabokkal (kontaktlen­csével) lehet javítani. A legtöbb ember számára a vá­lasztás külső megjelenés, valamint kezelés- és viselés­beli kényelem kérdése.

A műanyag lencsék könnyebbek, de könnyen karco­lódnak; az üveglencsék tartósabbak, de nagyobb való­színűséggel törnek el. Mindkét fajtát lehet színezni, vagy olyan kémiai anyaggal kezelni, amelyik automa­tikusan elsötétíti, ha fény éri a lencsét. A lencséket be is lehet vonni, hogy csökkentsék a szemet érő potenci­álisan káros ultraibolya fény mennyiségét. A bifokális lencsék két lencsét tartalmaznak – egy felsőt, amelyik a távollátást biztosítja és egy alsót, amelyik a közellá­tást.

Sok ember úgy tartja, hogy a kontaktlencse von­zóbb, mint a szemüveg, és egyesek úgy vélik, hogy kontaktlencsével természetesebb a látás. A kontaktlen­csék azonban több gondoskodást igényelnek, mint a szemüveg, károsíthatják a szemet, és egyes emberek számára nem javítják olyan jól a látást, mint a szem­üveg. Idősebbeknek és ízületi gyulladásos embereknek gondot okozhat a kontaktlencsével bánni, és azt a szembe helyezni.

A kemény (rigid) kontaktlencsék vékony korongok, melyek kemény műanyagból készülnek. A szilikonból és más összetevőkből készülő, gázok számára átjárha­tó lencsék kemények, de jobban lehetővé teszik az oxi­gén szállítását a szaruhártyához. A lágy, hidrofil kon­taktlencsék hajlékony műanyagból készülnek és a tel­jes szaruhártyát fedik. A legtöbb lágy, nem hidrofil len­cse szilikonból készül.

A fénytörés magyarázata

Ezek az illusztrációk megmutatják, hogy a szaruhártya és a lencse, hogyan fókuszálja a fényt az ideghártyára, mikor normális a látás, mi­kor rendellenes, és mikor van korrigálva szemü­veggel vagy kontaktlencsével.

Normális látás

korrigálva

korrigálva

Az idősebb emberek általában könnyebben kezelhe­tőnek találják a lágy lencséket, mert azok nagyobbak. Kevésbé valószínű az is, hogy kiessenek, vagy alattuk por vagy más részecskék ragadjanak meg, mint a ke­mény lencsék esetében. Ezenkívül a lágy kontaktlen­csék az első viseléskor általában kényelmesebbek, vi­szont feltétlenül lelkiismeretes gondozást igényelnek.

1030

Szembetegségek

Az első pár kemény kontaktlencsét akár egy hétig is kell hordani, amíg viselésük tartósan kényelmessé válik. A lencséket naponta fokozatosan, egyre több órán át viselik. Habár a lencsék eleinte kényelmetlenek lehetnek, nem szabad, hogy fájdalmat okozzanak. A fájdalom nem megfelelő illeszkedést jelez.

A legtöbb kontaktlencsét minden nap ki kell venni és tisztítani kell. Másik lehetőségként eldobható lencse is beszerezhető – melyek közül egyeseket egy vagy kéthe­tente kell cserélni, másokat minden nap. Eldobható len­csék használatával elkerülhető a lencsék tisztítása és tá­rolása, mivel a lencséket rendszeresen újjal cserélik ki.

A kontaktlencsék bármely fajtájának viselése felve­ti súlyos, fájdalmas szövődmények kockázatát, köztük a fertőzésből eredő szaruhártyafekélyét is, ami a látás elvesztéséhez vezethet.A A kockázat nagyban csök­kenthető a gyártó és a szemész utasításainak, és a józan ész által diktált szabályoknak a követésével. Minden újrahasználható kontaktlencsét sterilizálni és fertőtle­níteni kell, az enzimes tisztítás nem helyettesíti a steri­lizálást és a fertőtlenítést. A súlyos szövődmények koc­kázata nő, ha a kontaktlencséket otthon készített sós ol­datokkal, nyállal, csapvízzel, vagy desztillált vízzel tisztítják, és ha az emberek úszáskor viselik a elncsét. Nem szabad a lágy kontaktlencséket – köztük az egy vagy több napig hordható, illetve eldobható lencséket sem – éjszaka, ágyban viselni, hacsak nincs különleges okunk így tenni. Ha valaki kényelmetlenséget, túlzott könnyezést, látásromlást vagy a szem vörösségét ta­pasztalja, a lencséket azonnal el kell távolítani. Ha gyorsan nem enyhülnek a tünetek, a beteg lépjen kap­csolatba szemorvossal.


Sebészi beavatkozás és lézerterápia

Bizonyos sebészeti és lézeres eljárások (refraktiv se­bészet) használhatók rövidlátás, távollátás és asztigmia javítására. Ezek az eljárások azonban általában nem ja­vítják úgy a látást, mint a szemüvegek vagy a kontakt­lencsék. Mielőtt ilyen eljárás mellett dönt az ember, vi­tassa meg alaposan szemorvossal, és körültekintően fontolja meg a kockázatokat és az előnyöket.

A refraktiv sebészetre azok a legalkalmasabbak, akiknek látása nem javítható szemüveggel vagy kon­taktlencsével, és azok, akik ezek viselését nem tudják eltűrni. Sok ember azonban kényelmi és kozmetikai

A lásd az 1041. oldalt

szándékkal veti alá magát ennek a műtétnek. Az ered­ménnyel viszont sokan elégedettek.

Radiális és asztigmia keratotomia: a keratotomia sebészi eljárás, amit rövidlátás és asztigmia kezelésére használnak. Radiális keratotomia során a sebész kis, sugár irányú (vagy kerékküllőhöz hasonló) metszése­ket, általában 4-8-at ejt a szaruhártyán. A természete­sen előforduló asztigmia és a szürkehályog-műtét vagy szaruhártya-átültetés után létrejövő asztigmia javításá­ra használt asztigmia keratotomia során a sebész függő­leges metszésekkel operál. Mivel a szaruhártya vastag­sága csak fél milliméter, a metszések mélységét ponto­san meg kell határozni. A sebész a szaruhártya alakjá­nak és az illető látásélességének vizsgálata alapján ha­tározza meg, hogy hol ejtse az egyes metszéseket.

A sebészi beavatkozás ellaposítja a szaruhártyát, így az jobban tudja a bejövő fényt az ideghártyára fó­kuszálni. Ez a változás javítja a látást, és a műtéten át­esettek kb. 90%-a jól el tudja látni munkáját, és szem­üveg nélkül tud vezetni. Néha egy második vagy har­madik korrigáló beavatkozásra van szükség a látás ki­elégítő javításához.

Semelyik sebészeti beavatkozás sem kockázatmen­tes, de a radiális és asztigmia keratotomiából eredő kockázat kicsi. A legfőbb kockázat a látásprobléma túlkorrekciója vagy alulkorrekciója. Mivel a túlkorrek- ciót általában nem lehet hatékonyan kezelni, a sebész általában megpróbálja elkerülni az egy alkalommal végzett túl nagy korrekciót. Amint már említettük az alulkorrekciót meg lehet próbálni egy második vagy harmadik korrigáló beavatkozással kijavítani. A legsú­lyosabb szövődmény a fertőzés, ami messze kevesebb, mint az esetek 1%-ában alakul ki. Ha mégis fellép, an­tibiotikumokkal kell kezelni.

Fotorefraktiv keratektomia: ez a lézeres, sebészeti beavatkozás átformálja a szaruhártya alakját. A fotore­fraktiv keratektomia erősen fókuszált fénynyalábot használ a szaruhártya kis részeinek eltávolítására, és így megváltoztatja annak alakját. Akár a sebészi be­avatkozásoknál, alakjának megváltoztatása következ­tében a szaruhártya jobban fókuszál az ideghártyára, és ez javítja a látást.

Habár a lézeres sebészet ígéretesnek tűnik a gyenge látás javításában, vannak problémák vele kapcsolato­san. Például a felépülési idő hosszabb és fájdalmasabb, mint a törési hibát korrigáló egyéb sebészi beavatkozás után. Kockázata viszont hasnló, mint a radiális és asztigmia keratotomia esetében.

218. FEJEZET I

1031

Az arc és a szemek felépítése jól alkalmazkodott ahhoz, hogy a szemeket a sérülésektől megvédje. A szemgolyó egy erős csontos taréjjal körülvett üregben helyezkedik el. A szemhéjak gyorsan be tudnak záród­ni, hogy akadályt képezzenek az idegen tárgyak szá­mára, és a szem egy kisebb ütközést károsodás nélkül el tudjon viselni. ▲ Még így is károsodhat sérülés kö­vetkeztében a szem és a környező képletek is, néha olyan súlyosan, hogy elvész a látás – ritka esetben el kell távolítani a szemet. A legtöbb szemsérülés kisfo- kú, de a kiterjedt horzsolódás miatt gyakran súlyo­sabbnak néz ki, mint amilyen valójában. Bármely sze­met ért sérülést orvosnak kell megvizsgálni, hogy meghatározza, van-e szükség kezelésre, és érintheti-e maradandóan a látást.


Tompa sérülések

A tompán beható sérülések a szemet visszafelé nyomják az üregébe, esetleg károsítják a felszínen lévő részeket (a szemhéjat, a kötőhártyát, az ínhártyát és a lencsét) és a szem hátsó részén elhelyezkedő képlete­ket (ideghártyát és idegeket). ■ Egy ilyen behatás eltör­heti a szem körüli csontokat is.


Tünetek

A szemsérülést követő első 24 órában a szem körü­li bőrbe szivárgó vér általában zúzódást (kontuziót) hoz létre, amit gyakran monoklinak (pápaszem-vér- zés) neveznek. Ha a szem felszínén futó valamely ér elszakad, a felszín vörös lesz. Az ilyen vérzés általá­ban kisfokú.

A szem belsejét ért károsodás gyakran súlyosabb, mint a felszín sérülése. A szem elülső üregébe történő vérzés (szemcsamok-hemorrágia – traumás hiféma) veszélyes lehet és szemorvosi kezelést tesz szükséges­sé. Visszatérő vérzés és megnövekedett nyomás a sze­men belül a szaruhártya vérrel való festenyzéséhez ve­zethet, ami jobban ronthatja a látást, mint a szürke­hályog,* * és az egész életre megnöveli a szemnyomás- fokozódás (glaukóma – zöldhályog) kockázatát.

Vér szivároghat a szem belsejébe, így az írisz (szivárványhártya – a szem színes része) megrepedhet, vagy a lencse elmozdulhat. Előfordulhat vérzés az ideghártyában, ami leválhat az alapjáról a szem hátul-

só felszínén. Az ideghártya-leválás kezdetben rende­zetlen lebegő alakok látszatát vagy fényfelvillanásokat hozhat létre, és foltossá teheti a látást, ami aztán nagymértkben romlik is.* Súlyos sérülések hatására a szemgolyó megrepedhet.


Kezelés

Jeges pakolással csökkenthető a duzzanat, és mérsé­kelhető a vérzéses „monokli” okozta fájdalom. A má­sodik naptól meleg borogatás segítheti a szervezetet abban, hogy az összegyűlt, felesleges vér felszívódjon. Ha a szem körüli bőr vagy a szemhéj bőre felhorzsoló- dott megvágták (lacerálódott), öltésekre lehet szükség. Ha lehetséges, a szemhéj peremének közelébe helye­zett öltéseket szemsebész tegye be, hogy biztos legyen, nem alakul ki olyan alakváltozás, ami érinteni fogja a szemhéjak záródását. A könnycsatomákat érintő sérü­lést is szemsebésznek kell helyreállítania.

A szem szakadásos sérülésekor fájdalomcsillapí­tókat adhatnak, a pupillát tágító és a fertőzést megelő­ző gyógyszerekkel együtt. Gyakran alkalmaznak fém védőlemezt, hogy a szemet a további sérülésektől véd­jék. A súlyos sérülés még sebészi kezelést követően is okozhat látásromlást.

Ha valakinek a szemében sérülés okozta belső vér­zés van, ágynyugalom indokolt. A megnövekedett szem­nyomást csökkentő gyógyszerelésre, mint acetazola- midra, lehet szükség. Néha további gyógyszert, amino- kapronsavat adnak a vérzés csökkentésére. Bármely aszpirint tartalmazó gyógyszert el kell kerülni, mert az aszpirin fokozhatja a belső vérzést a szemben. A vér al- vadásának megelőzésére warfarin vagy heparin, illető­leg bármely ok miatt aszpirin kezelésben részesülő be­tegeknek ezt azonnal tudatniuk kell az orvosukkal. Rit­kán a visszatérő vérzés szemész által végzett műtéti fo­lyadékelvezetést (drainage) tesz szükségessé.

a lásd az 1027. oldalt

■ lásd az 1026. oldalon lévő ábrát

  • lásd az 1042. oldalt

• lásd az 1046. oldalt

1032

Szembetegségek


Idegentestek

A leggyakoribb szemsérüléseket idegentestek okoz­zák az ínhártyában, a szaruhártyában és a szemhéjakat fedő nyálkahártyán (kötőhártyán, konjunktiván). Ha­bár a legtöbb ilyen sérülés kisfokú, néhány, mint a sza­ruhártyán áthatoló sérülés, illetve vágásból vagy karco­lásból származó fertőzés – súlyos lehet.

A felszíni sérüléseknek talán leggyakoribb forrása a kontaktlencse. Rosszul illeszkedő, túl hosszan, illetve alvás alatt a szemben hagyott, nem megfelelően sterili­zált lencse, illetve a lencsék erőteljes, nem helyénvaló eltávolítása megkarcolhatja a szem felszínét. A felszíni sérülések további okai üvegdarabok, szél által szállított részecskék, faágak és hulló törmelék. Bizonyos foglal­kozásokban dolgozó munkások arcába könnyen repül­nek kis részecskék; ezeknek a munkásoknak védő­szemüveget kell viselniük.


Tünetek

A szem felszínét ért bármely sérülés általában fáj­dalmat okoz, és olyan érzést, hogy a szemben valami van. Létrehozhat fényérzékenységet, bevörösödést, a szem felszíni ereiből jövő vérzést vagy szem- és szem­héjduzzanatot is. A látás elhomályosodhat.


Kezelés

A szemben lévő idegentestet el kell távolítani. Speciális, fluoreszcein-festéket tartalmazó szem- cseppek könnyebben láthatóvá teszik a tárgyat és bármely felszíni horzsolást. Csepegtethetnek érzéste­lenítő cseppeket a szem felszínének érzéstelenítése céljából. Hogy a felszínt részleteiben lássa, az orvos a tárgy eltávolításához speciális világító eszközt használ. Gyakran az idegentestet egy nedves, steril géztamponnal ki lehet emelni. Néha steril vízzel le­het kiöblíteni.

Ha az idegentest kis, felszíni szaruhártya-horzsoló- dást hozott létre, több napon át alkalmazott antibiotiku­mos kenőcs lehet az egyetlen szükséges kezelés. Na­gyobb szaruhártya-horzsolások további kezeléseket tesznek szükségessé. Gyógyszerekkel tágan tartják a pupillát, antibiotikumokat csepegtetnek a szembe, és egy tapaszt helyeznek a szem fölé, hogy zárva tartsák. Szerencsére a szem felszíni sejtjei gyorsan megújul­nak. Tapasz alatt még a nagy horzsolások is 1-3 nap

alatt meggyógyulnak. Ha az idegentest átszúrta a szem mélyebb rétegeit, azonnal szemészeti szakvizsgálatot kell kérni sürgős kezelés céljából.


Égések

Ha erős hő vagy kémiai anyag éri a szemet, ez a szemhéjak gyors becsukódását idézi elő, hogy a szemet az égéstől védje. így lehet, hogy csak a szemhéj ég meg, habár kivételesen erős hő megégetheti magát a szemet is. A sérülés súlyossága, a fájdalom mértéke és az, hogy hogyan néznek ki a szemhéjak, az égés mély­ségétől függ.

Kémiai égés akkor fordulhat elő, amikor irritáló anyag jut a szembe. Még enyhén irritáló anyagok is tekintélyes fájdalmat okozhatnak, és károsíthatják a szemet. Mivel a fájdalom nagy, az emberek hajlamo­sak a szemhéjukat csukva tartani, ebből eredően hosz- szabb ideig tartják érintkezésben az anyagot a szem­mel.


Kezelés

A szemhéjak égésének kezelésekor steril oldattal le­mossák a területet, azután antibiotikus kenőcsöt vagy vazelinnal telített gézcsíkot helyeznek rá. A kezelt terü­letet steril kötéssel fedik, amit műanyag kötszer vagy rugalmas pólya tart a helyén, hogy az égés gyógyulását lehetővé tegye.

A szem kémiai égését azonnali vízzel történő öblí­téssel kezelik a szem nyitott állapota mellett. Ezt a ke­zelést már a képzett orvosi személyzet megérkezése előtt is meg lehet kezdeni. Habár nehéz lehet az illető számára sérült szemét ezalatt a fájdalmas kezelés alatt nyitva tartani, a kémiai anyag gyors eltávolítása nélkü­lözhetetlen. Az orvos kezdheti a kezelést érzéstelenítő cseppek csepegtetésével, és a pupillát tágan tartó gyógyszerek adásával. Az antibiotikumokat általában kenőcs formájában használják. Esetleg szájon át beve­hető fájdalomcsillapítók is szükségesek. A súlyos égé­seket olykor szemésznek kell kezelnie, a látás megőr­zése, a fő szövődményeknek, mint az írisz károsodásá­nak, a szem átlukadásának (perforáció) és a szemhéjak alakváltozásának megelőzése céljából. A legjobb keze­lés mellett is a szaruhártya súlyos kémiai égései hege- sedéshez, a szem perforációjához és vaksághoz vezet­hetnek.

219. FEJEZET

1033


A szemüreg rendellenességei

A szemüreg (orbita) csontos üreg, amely magában foglalja és védelmezi a szemet. A szemüreget érintő rendellenességek közé tartoznak a törések, a szemüre- gi gyulladás (orbitális cellulitisz), a szinusz kavemo- zusz trombózisa és a szemgolyó kidülledése (exoftal- musz).


Törések

Az arcot érő sérülés során eltörhet a szemüreget al­kotó számos csont bármelyike. A Habár az arccsontok törése általában nem, bizonyos törések viszont ronthat­ják a látást.

A törés után felgyülemlő vér nyomást gyakorolhat a szemre, valamint a hozzá és tőle futó idegekre és erekre. A törés ronthatja a szemet mozgató izmok működését is, ami kettős látást okoz, vagy gátolja a szem jobbra, bal­ra, fel vagy lefelé irányuló mozgatását. Ritkán az eltört csont egy darabja nyom vagy megvág egy ideget, vér­eret vagy izmot, ami rontja a szemmozgást és a látást.

Ha a törés idegeket vagy izmokat becsíp, vagy a szemgolyót hátrafelé nyomja, az arccsontok helyreállí­tása szükséges – általában műtétileg. A sebész, miután meggyőződött, hogy a törés nem érint életfontosságú képleteket, helyreállítja a csontok eredeti helyzetét, amihez kis fémlemezeket és csavarokat vagy tűződró­tokat használ.


Orbitális cellulitisz

Az orbitális cellulitisz a szemgolyó körüli szövetek fer­tőzése.

A fertőzés ide terjedhet az orrmelléküregekből, fo­gakból, vagy a véráramból, illetve kialakulhat szemsé­rülést követően. Az orbitális cellulitisz tünetei közé tar­tozik a fájdalom, kidülledő szemek, csökkent szem­mozgások, duzzadt szemhéjak, láz, és a szemgolyó duzzadt, ködös külleme. Ha nem megfelelően kezelik, az orbitális cellulitisz vaksághoz, az agy és a gerincve­lő fertőzéséhez, és az agyban vérrögök képződéséhez (trombózis) vezethet.


Kórisme és kezelés

Az orvos általában eszközös diagnosztikus vizsgála­tok használata nélkül észreveszi a cellulitiszt. Az ok meghatározása azonban további vizsgálódást tesz szükségessé, köztük a fogak és a száj vizsgálatát, to­vábbá az orrmelléküregek röntgen- vagy komputerto­

mográfiás vizsgálatát (CT). Az orvos gyakran mintát vesz a szem nyálkahártyájáról, a bőrről, a vérből, a to­rokból vagy az orrmelléküregekből, és laboratóriumba küldi tenyésztésre. Ezekkel a vizsgálatokkal meghatá­rozható, hogy a baktériumok mely fajtája okozza a fer­tőzést, és hogy milyen kezelést kell alkalmazni.

Enyhe esetekben szájon át szedhető, súlyos esetek­ben intravénás antibiotikumokat adnak. Az először al­kalmazott antibiotikumot meg kell változtatni, ha a te­nyésztés eredménye arra utal, hogy egy másik hatéko­nyabb lesz. Néha sebészi beavatkozásra lehet szükség, egy fertőző anyaggal teli tömlő (tályog – abszcesszus) vagy fertőzött orrmelléküreg megnyitásához.


Szinusz kavernozusz trombózis

A szinusz kavernozusz trombózis az agy alapján futó nagy véna (szinusz kavernozusz) vérrögösödés miatt történő elzáródása, amelyet általában orrmelléküreg- fertőzésből vagy orr körüli fertőzésből odaterjedö bak­tériumok okoznak.

A fertőzés az orrmelléküregből, az orr körüli bőrből vagy a szemből terjedhet az agyba, közvetlenül vagy vénákon keresztül. Ez a fertőzés kidülledő szemeket, súlyos fejfájást, kómát, epileptikus görcsöket és más idegrendszeri rendellenességeket okoz, magas lázzal kisérve.

Szerencsére a szinusz kavernozusz trombózis igen ritka. Szinusz kavernozusz trombózis esetén a betegek 30%-a meghal, és a túlélők közül is sokuknak az orvo­si ellátás ellenére súlyos szellemi vagy idegrendszeri károsodásuk marad vissza.


Kórisme és kezelés

A szinusz kavernozusz trombózis kórismézéséhez és a fertőzést okozó baktériumok azonosításához az orvos vérmintát, valamint folyadék-, nyák- vagy gennymin­tát vesz a torokból és az orrból és laboratóriumba kül­di tenyésztésre. Általában az orrmelléküregek, a sze­mek és az agy komputertomográfiás (CT) vizsgálatát is elvégzik.

Azonnal nagy adag intravénás antibiotikumokat ad­nak. Ha az állapot 24 órás antibiotikus kezelés után nem javul, esetleg sebészileg nyitják meg a szinuszt.

,ü lásd az 1027. oldalon lévő ábrát

1034

Szembetegségek


Exoftalmusz

Az exoftalmusz egyik vagy mindkét szem rendellenes kidülledése.

Nem minden dülledt szemű embernek van szükség­képpen exoftalmusza. Egyes emberek szeme egyszerű­en kiemelkedő, több szemfehéije látszik, mint rende­sen. Az előredülledés mértékét a szemész rendelőjében lehet mérni egyszerű vonalzóval, vagy egy exoftal- mométemek nevezett eszközzel. A további diagnoszti­kus vizsgálatok közé tartozik a komputertomográfia (CT) és a pajzsmirigyműködés vizsgálata.

Sok betegség okozhat exoftalmuszt. A pajzsmirigy­betegségek néhány fajtájában, különösen Basedow- Graves-kórban, a szemüregben lévő szövetek megduz­zadnak, és a kóros anyagokból képződő beszürődések előrenyomják a szemgolyót. Exoftalmusz hirtelen is lét­rejöhet, a szem mögötti vérzés vagy a szemüregben zaj­ló fertőzés következtében. Kialakulhatnak a szemüreg­ben daganatok a szemgolyó mögött, rákos és nem rákos jellegűek egyaránt, és előrenyomhatják a szemgolyót. Szokatlan szövetszaporulat (pszeudotumor) 2-3 hét alatt exoftalmuszt hozhat létre. A szinusz kavemozusz trombózis a szemből kilépő vénák pangása miatt okoz

duzzanatot. A szem mögötti rendellenes artériás-vénás összeköttetések (arteriovenózus fejlődési rendellenes­ségek) pulzáló exoftalmuszt hozhatnak létre, melyben a szem előredülled és a szívveréssel együtt lüktet.


Kezelés

A kezelés az októl függ. Ha artériák és vénák közti rendellenes összeköttetés a probléma, sebészi beavat­kozásra lehet szükség. Ha túl sok pajzsmirigyhormon termelődik (hipertireózis), alábbhagyhat a kidülledt- ség, amikor a pajzsmirigyhormon-túltermelést sikerül befolyásolni. Sajnos azonban néha a szem kidülledése annak ellenére fennmarad, hogy a pajzsmirigy túlmű­ködését eredményesen sikerült kezelni. Ha a látóideg összenyomódik, szájon át szedhető mellékvesekéreg- hormonok, helyi sugárkezelés, vagy sebészi beavatko­zás szükséges a szemüregen belüli nyomás csökkenté­sére. Ha a szemhéjak nem fedik megfelelően a kidülle­dő szemgolyót, a szemhéjon végzett műtétre lehet szükség, hogy megvédjék a szaruhártyát a kiszáradás­tól és a fertőzéstől. Mellékvesekéreg-hormonokkal le­het kezelni a pszeudotumort és a duzzanatot. Ha a da­ganatok a szem előrenyomásával fenyegetnek, esetleg műtéttel eltávolítandók.

22a FEJÖEt;


A szemhéj és a könnymirigy

rendellenességei

A szemhéjak kulcsszerepet játszanak a szem védel­mében. Szétterítik a nedvességet (könnyet) a szem fel­színén, amikor becsukódnak (például pislogás során), így segítenek megelőzni, hogy a szemek kiszáradjanak. A szemhéjak mechanikai védelmet is nyújtanak a sérü­lésekkel szemben, mivel reflexesen becsukódnak, ha egy tárgy túl közel kerül a szemhez. A reflexet a köze­ledő tárgy látványa váltja ki, illetve ha egy tárgy hoz­záér a szem felszínéhez, vagy ha a szempillákat szél, por vagy homok éri.

a lásd a 234. oldalt

A könny sós folyadék, amely folyamatosan áztatja a szem felszínét, így tartja nedvesen. A folyadék antites­teket is tartalmaz, melyek hozzájárulnak a szem védel­méhez fertőzésekkel szemben. A könnyet a könnymiri­gyek termelik, melyek a szem külső sarkához közel he­lyezkednek el. A folyadék átfolyik a szem felett, és a szemhéjakon lévő két kis nyíláson (könnycsatomák) át távozik; ezek a vezetékek a duktusz nazolakrimálishoz, a könnyet az orrba ürítő csatornához vezetnek.

Ha a könnymirigyek nem termelnek elég könnyet, a szem fájdalmasan száraz lehet, és károsodhat. A nem megfelelő könnytermelés ritka oka a Sjögren-szindró- ma.A Kiszáradhat a szem akkor is, ha a párolgás túl­zott mennyiségű könny elvesztését okozza, például, ha a szemhéjak nem záródnak megfelelően.

A szemhéj és a könnymirigy rendellenességei

1035


A duktusz nazolakrimális

elzáródása

A duktusz nazolakrimális elzáródását (dakrioszte- nózis) okozhatja a nazolakrimális rendszer nem megfe­lelő fejlettsége születéskor, idült fertőzés az orrban, sú­lyos vagy ismétlődő szemfertőzés, vagy az orr- illetve arccsontok törése. Az elzáródás lehet részleges vagy teljes.

Az éretlen nazolakrimális rendszer okozta elzáródás általában a könny túlcsordulásához vezet: 3-12 hetes csecsemőkön az egyik vagy ritkán mindkét szemből in­dulva a könny az orcán lecsorog. Az elzáródások ezen formája 6 hónapos korig általában kezelés nélkül eltű­nik, amint a nazolakrimális rendszer kifejlődik. Néha hamarabb oldódik az elzáródás, ha megtanítják a szü­lőket, hogyan könnyítsék meg a folyadék átfolyását a vezetéken azáltal, hogy a felette lévő területet ujjhe­gyükkel gyengéden masszírozzák.

Tekintet nélkül az elzáródás okára, antibiotikus szemcseppekre lehet szükség, ha kötőhártya-gyulladás (konjunktivitisz) alakul ki. Ha az elzáródás nem tisztul fel, ful-orr-gégésznek vagy szemésznek kell a csator­nát egy kis szondával megnyitni, amit általában a csa­tornának a szemhéj sarkában lévő nyílásán át vezet be. Ehhez az eljáráshoz a gyerekeket általános érzéstelení­tésben részesítik (altatják), a felnőtteknek viszont csu­pán helyi érzéstelenítésre van szükségük. Ha a csator­na teljesen elzáródott, esetleg kiterjesztett műtét indo­kolt.


A könnyzacskó fertőzése

A könnyzacskó fertőzését (dakriocisztitisz) általá­ban a duktusz nazolakrimális elzáródása okozza. A fer­tőzés fájdalmassá, vörössé és duzzadná teszi a könny­zacskó körüli területet. A szem vörös és nedves lesz, genny szivárog belőle. A könnyzacskóra alkalmazott enyhe nyomás hatására genny préselődhet ki a szem belső sarkában lévő, orrhoz közeli nyíláson át. A beteg lázas.

Ha egy enyhe vagy ismétlődő fertőzés hosszú ideig fennáll, a legtöbb tünet eltűnik, s csak a terület enyhe duzzanata marad meg. A fertőzés néha folyadék vissza­tartását okozza a könnyzacskóban, és egy nagy, folya­dékkal telt tömlő (mukokele) alakul ki a bőr alatt. Visz- szatérő fertőzések megvastagodott, vörös területeket hozhatnak létre a könnyzacskó felett. Kialakulhat tá­lyog, ami a bőrön át megrepedhet, utat biztosítva a fo­lyadék elvezetése számára.

A fertőzést szájon át szedett vagy intravénás antibio­tikumokkal kezelik. Segít gyakori, meleg borogatás al­kalmazása is. Ha tályog (abszcesszus) alakul ki, sebé-

A könnytermeléssel kapcsolatos képletek áttekintése

szí beavatkozást végezhetnek, mellyel a tályogot meg­nyitják, és a tartalmát elvezetik. Idült fertőzésekben szondával vagy műtéttel megnyithatják az elzáródott duktusz nazolakrimálist. Ritka esetekben a könnyzacs­kó teljes sebészi eltávolítására lehet szükség.


A szemhéj duzzanata

Bármi, ami a szemet irritálja, izgatja a szemhéjat is, és duzzanatot (ödémát) okozhat. A leggyakoribb ok az allergia, ami ráncossá és duzzadttá teheti egyik vagy mindkét szemhéjat. Allergiás reakciót kiválthatnak a szembe csepegtetett gyógyszerek, pl. szemcseppek, egyéb gyógyszerek vagy szépítőszerek, virágpor vagy más, levegőben lévő részecskék. Rovarcsípések vagy harapások, vagy éppen baktérium, vírus, illetve gomba okozta fertőzések is okozhatják a szemhéj megduzza- dását.

A duzzanat okának eltávolítása és hideg borogatás enyhítheti a duzzanatot. Ha allergia az ok, csillapíthat­ja a duzzanatot az allergén (az allergiát előidéző anyag) elkerülése; az orvos felírhat gyógyszeres kezelést is. Ha idegentest, pl. rovarfullánk fúródott a szemhéjba, akkor azt el kell távolítani.


A szemhéj gyulladása

A szemhéj gyulladása (blefaritisz) vörösséget és megvastagodást okoz; pikkelyek és varok, vagy felszí­nes fekélyek szintén gyakran alakulnak ki a szemhéja-

1036

Szembetegségek

Szemcseppek és szemkenőcsök használata

A gyógyszert kapó személy hajlítsa hátra a fejét, és nézzen felfelé. Ha valaki más adja a gyógyszert, legjobb a fekvő helyzet. A tiszta mutatóujjat használjuk az alsó szemhéj óvatos lehúzására, így egy tasakot képzünk, amint azt az ábra mutatja. A szemcseppeket ezután ebbe a tasakba ejtjük, nem pedig közvetlenül a szem­re. A kenőcsből egy kis csíkot juttatunk a tasak­ba. A pislogás elteríti a gyógyszert a szemen.

kon. Szemhéj gyulladással jelentkező betegségek közé tartozik a szemhéjakon és a szemhéjak peremén lévő faggyúmirigyekben kialakuló staphylococcus-fertőzés, az arc- és fejbőrön létrejövő dermatitisz szeborroika és a rózsahimlő.

A szemhéjgyulladás olyan érzést kelthet, hogy vala­mi a szembe került. A szem és a szemhéjak viszkethet­nek, éghetnek és bevörösödhetnek. A szemhéj megduz­zadhat, és a szempillák egy része kihullhat. A szem vö­rössé, könnyessé és éles fényre érzékennyé válhat. Var keletkezhet, és szilárdan tapadhat a szemhéj peremé­hez. Ha a vart eltávolítják, vérző felületet hagyhat visz- sza. Alvás alatt a megszáradt váladék ragadóssá teszi a szemhéjakat.

A szemhéjgyulladás ismétlődésre hajlamos, és eset­leg a kezelésnek makacsul ellenáll. Kellemetlen és nem szép, de általában nem ártalmas. Esetenként a szempillák elvesztéséhez, a szemhéj szélének hegese- déséhez, sőt a szaruhártya károsodásához is vezethet.

A kezelés általában a szemhéjak tisztán tartásából, esetleg babasamponos lemosásából áll. Esetenként az orvos antibiotikumos kenőcsöt, pl. eritromicint vagy szulfacetamidot, illetve szájon át szedhető antibiotiku­mot, pl. tetraciklint ír fel. Ha a dermatitisz szeborroika a bőrt is érinti, az arcot és a fejbőrt is kezelni kell.


Árpa

Az árpa (hordeolum) a szemhéj peremén lévő vagy a perem alatt lévő mirigyek közül egynek vagy többnek általában staphylococcus okozta fertőzése.

Tályog alakul ki, ami kis mennyiségű gennyet ürít­ve megrepedésre hajlamos. Az árpa néha szemhéjgyul­ladással egyidejűleg fordul elő, vagy annak következ­ményeként jön létre. Átlagosan egy vagy kétszer alakul ki árpa egy emberélet során, de néhány embernél több­ször ismétlődik.

Az árpa általában a szemhéj peremén megjelenő ki- vörösödéssel, érzékenységgel és fájdalommal kezdő­dik. Aztán egy kis, kerek, duzzadt terület alakul ki. A szem könnyezhet, erős fényre érzékennyé válhat, és olyan érzést kelt, mintha valami lenne benne. Általá­ban a szemhéjnak csak kis területe, de néha az egész szemhéj megduzzad. A duzzadt terület közepén gyak­ran egy pici, sárgás folt alakul ki.

Antibiotikumokat alkalmaznak ugyan, de úgy tűnik, nem sok eredménnyel. A legjobb kezelés 10 perces, meleg borogatás alkalmazása naponta több alkalom­mal. A meleg hozzájárul, hogy az árpa elgennyedjen, megrepedjen és a tartalma kivezetődjék. Ha az árpa a szemhéj mélyebb mirigyeinek egyikében alakul ki (ez belső árpának nevezett állapot), akkor a fájdalom és a többi tünet általában súlyosabb. A fájdalom, a vörösö- dés és a duzzanat általában csak nagyon kis területen fordul elő, többnyire a szemhéj pereménél. Mivel ez a fajta árpa ritkán reped meg magától, esetleg az orvos­nak kell megnyitnia a genny elvezetése céljából. A bel­ső árpák ismétlődésre hajlamosak.


Jégárpa (kalazion)

A jégárpa a szemhéjban lévő, hosszú, vékony faggyú­mirigyek egyikének megnagyobbodása, amit a mirigy szemhéj pereménél lévő kimenetének az elzáródása okoz.

A jégárpa először ugyanúgy néz ki és ugyanolyan érzetet kelt, mint az árpa: duzzadt szemhéj, fájdalom és irritáció. A tünetek azonban néhány napon belül eltűnnek, kerek, fájdalmatlan duzzanatot hagyva hát­ra a szemhéjon, amelyik az első hét folyamán lassan

A kötőhártya betegségei

1037

nő. Vörös, vagy szürke terület alakulhat ki a szemhéj alatt.

A legtöbb jégárpa néhány hónapon belül kezelés nélkül eltűnik. Ha naponta több alkalommal meleg bo­rogatást alkalmaznak, akkor esetleg hamarabb meg­gyógyul. Ha 6 hét után is fennmarad, az orvos meg­nyithatja, vagy egyszerűen mellékvesekéreg-hormon injekciót ad.


A szemhéj be- és kifordulása

(entropium és ektropium)

Az entropium olyan állapot, amelyben a szemhéj befor­dul a szemgolyó felé. Az ektropium olyan állapot, amelyben a szemhéj kifelé fordul, és nem kerül érintke­zésbe a szemmel.

Rendesen a felső és alsó szemhéjak szorosan záród­nak, ami védi a szemet a károsodásoktól, és megelőzi a könny elpárolgását. Ha az egyik szemhéj pereme be­felé fordul (entropium), a szempillák hozzádörzsölőd- nek a szemhez, ami a szaruhártya fekélyesedéséhez és hegesedéséhez vezethet. Ha az egyik szemhéj pereme kifelé fordul (ektropium), a két szemhéj nem találko­zik megfelelően, és a könnyet nem teríti szét a szem­golyó felett. Ezek az állapotok gyakoribbak idősebb

emberekben, és olyanokban, akiknek hegképződést okozó szemhéjsérülésük volt. Mindkét állapot ingerel­heti a szemet, ami könnyezést és vörösödést okoz. Ha szükséges, mindkettőt sebészi beavatkozással kezelni lehet.


A szemhéj daganatai

A szemhéjon nem rákos jellegű (jóindulatú, benignus), és rákos jellegű (rosszindulatú, malignus) daganatok alakulhatnak ki. A jóindulatú daganatok egyik leggyakoribb fajtája a xantelazma, egy sárgásfe­hér, lapos daganat, ami zsírszerű anyagból áll. A xante- lazmákat nem szükséges eltávolítani, hacsak kozmeti- kailag nem válnak zavaróvá. Mivel a xantelazmák emelkedett koleszterinszintet jeleznek (különösen fia­talabb emberekben), az orvosnak ellenőriznie kell a koleszterinszintet.

Mind a laphámsejtes karcinóma mind a gyakoribb bazálsejtes karcinóma^ rákos jellegű daganat és kifej­lődhet a szemhéjon vagy egyéb bőrterületen. Ha a szemhéjon lévő daganat több hét után nem tűnik el, az orvos biopsziát (minta eltávolítása és mikroszkóp alat­ti vizsgálata) végezhet, és kezeli a daganatot, általában műtéttel.


221. FEJEZET


A kötőhártya betegségei

A kötőhártya (konjunktiva) vékony, erős hártya, mely a szemhéjak belsejét, majd visszafordulva a szklerát (a szem ínhártyájának elülső felszínét) borít­ja.® A kötőhártya védi a szemet az idegentestektől és a fertőzésektől, de maga is begyulladhat vegyi anyagok, allergia, vírusos vagy bakteriális fertőzés hatására. Ezek az ártalmak fájdalmat, viszketést és a szem bevö- rösödését okozzák.


Kötőhártya-gyulladás

(konjunktivitisz)

A konjunktivitisz a kötőhártya gyulladása, melyet álta­lában vírusfertőzés, baktérium vagy allergia okoz.

Por, penész, állatszőr vagy virágpor által kiváltott reakciók vezethetnek a kötőhártya allergiás gyulladá­sához. Előidézésében a kötőhártya szél, por, füst és

más légszennyeződés által okozott izgalma is szerepet játszhat. Egyszerű nátha, kanyaró, ívfény által okozott intenzív ibolyántúli sugárzás és hóvakság is okozhat kötőhártya-gyulladást.

Néha a betegség hónapokig vagy évekig is elhúzód­hat. A kötőhártya-gyulladás e formájában a szemgolyó kifelé (ektropium) vagy befelé (entropium) fordulása, a könnycsatoma rendellenességei, vegyszerérzékenység, izgató anyagokkal történő hosszantartó érintkezés, il­letve bizonyos baktériumfertőzések – jellegzetesen Chlamydia – szerepelhetnek a gyulladás kiváltásában.

A lásd a 992. oldalt

■ lásd az 1026. oldalon lévő ábrát

1038

Szembetegségek


Tünetek és kórisme

Izgalom hatására a kötőhártya belövelltté válik, a szem gyakran váladékozik. Baktériumok okozta kötő­hártya-gyulladásban a váladék sűrű és fehér vagy krémszerű lehet. Vírusfertőzés vagy allergia esetén a váladék általában tiszta. A szemhéj megduzzadhat és erősen viszkethet, különösen allergiás kötőhártya­gyulladás esetén.

A kötőhártya-gyulladás felismerése általában köny- nyű, mivel leggyakrabban náthával vagy allergiával együtt jelentkezik. Néha azonban a kötőhártya-gyulla­dás a látás elvesztésével fenyegető, súlyos állapotokra, így súlyosabb szemgyulladásra (iritiszre), esetleg he­veny zöldhályogra (glaukóma) is hasonlíthat. Az orvos általában meg tudja különböztetni ezen betegségeket. Súlyosabb szembetegségek esetén a szivárványhártyá­hoz (Írisz) legközelebb lévő véredények erősen gyul­ladtak. Habár a kötőhártya-gyulladás okozhat égő ér­zést, általában kevésbé fájdalmas, mint a súlyosabb ál­lapotok. A kötőhártya-gyulladás szinte soha nem befo­lyásolja a látást, hacsak a váladék átmenetileg el nem takarja a szaruhártyát.


Kezelés

A kötőhártya-gyulladás kezelése a kiváltó októl függ. A szemet óvatosan csapvízzel és tiszta törülköző­vel kell borogatni és tisztán, váladékmentesen tartani. Ha az ok bakteriális fertőzés, általában antibiotikus szemcseppet vagy kenőcsöt írnak fel. A Néha az orvos a váladékból hurkapálcán levő vattával mintát vesz la­boratóriumi vizsgálatra, majd a kapott eredménynek megfelelően állítja be a kezelést. Kortikoszteroidokat nem adják antibiotikumokkal együtt, különösen nem olyan betegnek, akinél herpesz fertőzés gyanúja áll fenn, mert a betegség lefolyását súlyosbíthatják.

Az allergiás, illetve a vírus okozta kötőhártya-gyul­ladásban az antibiotikumok nem használnak. Szájon át adott antihisztaminok enyhíthetik a viszketést és az ir- ritációt, de ha nem hatnak, kortikoszteroidot tartalma­zó szemcseppet lehet adni.

Mivel a fertőző kötőhártya-gyulladás igen ragályos, a szem öblítése, illetve gyógyszerek adása előtt és után is kezet kell mosni. Vigyázni kell arra, hogy a fertőzött szem megérintése után ne nyúljunk a másik szembe. A

▲ lásd az 1036. oldalon lévő ábrát

szem tisztítására használt törülközőket különítsük el a többi törülközőtől.

Sebészi megoldásra lehet szükség az összetapadt szemhéjak szétválasztásához, illetve az eltömődött könnycsatomák megnyitásához.


Gonococcus konjunktivitisz

Újszülöttek a szülőcsatomán való áthaladáskor az anyától gonorrhoeás fertőzést kaphatnak. Ezért a leg­több országban minden újszülöttnek kötelező a gono­coccus fertőzést okozó baktériumok elpusztítása céljá­ból a szemébe cseppenteni, amire gyakran ezüst-nitrát szemcseppet, polividon-jodidos, vagy antibiotikus szemkenőcsöt, pl. eritromicint használnak. Felnőttek szexuális érintkezés kapcsán fertőződhetnek, ha példá­ul fertőzött ondó kerül a szembe. Általában csak az egyik szem érintett.

A fertőzés kezdete után 12-48 órán belül a szem vö­rössé és fájdalmassá válik. Kezelés nélkül a szaruhár­tya kifekélyesedhet, tályog alakulhat ki, a szemgolyó perforálódhat, a beteg elvesztheti a látását. Antibioti­kum tabletták, injekciók vagy szemcseppek segítségé­vel a betegség gyógyítható.


Trachoma

(konjunktivitisz granulóza;

egyiptomi szemgyulladás)

A trachoma a kötőhártya idült fertőzése, melyet a Chlamydia trachomatis baktérium okoz.

A trachoma gyakori megbetegedés a száraz, forró Földközi-tenger melléki országok és a Távol-Kelet nyomorgó tömegeiben. Az Egyesült Államok területén az indiánok között és délen, a hegyes területeken el­szórtan fordul elő. A betegség legfertőzőbb a korai sza­kában. A fertőzés kézről, legyek vagy fertőzött tárgyak (pl. törölközők, zsebkendők) közvetítésével kerül a szembe.


Tünetek és kezelés

A betegség kezdetén a kötőhártya gyulladt, vörös, érzékeny és váladékozik. Később a kötőhártya és a sza­ruhártya elhegesedik, ami a szempillák befelé fordulá­sát okozza és jelentős látásromláshoz vezet.

Trachoma gyanúja esetén az orvos kenetet vagy ka- parékot készít, majd az így nyert mintát laboratóriumi vizsgálatra küldi, ahol azonosítják a kórokozót. A keze­

A kötőhártya betegségei

1039

lés tetraciklint vagy eritromicint tartalmazó antibioti- kus szemkenőccsel történik 4—6 héten át. E szerek szá­jon át is adhatók. Szemhéj-, kötőhártya-, illetve szaru- hártya-elváltozások esetén sebészi megoldásra lehet szükség.


‘Zárványtestes konjunktivitisz

A kötőhártya-gyulladás egy formája, melyet a Chlamy­dia trachomatis baktérium okoz.

Az újszülöttek az anyától a szülőcsatomán való át­haladáskor fertőződnek. Felnőttkorban a baktériumot tartalmazó nemi váladék okozza a fertőzést.


Tünetek és kezelés

Születés után kb. 5-14 nappal a fertőzött újszülött­ben szemhéj- és kötőhártya-duzzanattal járó súlyos kö­tőhártya-gyulladás alakúi ki. A szemekből ragacsos, gennyes váladék folyik. Felnőtteknél általában csak az egyik szem fertőződik. A fülhez közeli nyirokcsomók megduzzadhatnak. Néha károsodik a szaruhártya, ho- mályosodás és ér-újraképződés történik. Az antibioti­kumok általában nem fordítják vissza ezeket az ártal­makat, de segítenek a megelőzésükben, idejekorán el­kezdett kezelés esetén.

A megbetegedett gyermekek felénél a torok és az orrgarat fertőzése is fennáll, és kb. 10%-ukban tüdő­gyulladás alakul ki. Tekintet nélkül a fertőzés mértéké­re, eritromicin antibiotikumot adva a betegség általá­ban gyógyul. Felnőttkorban eritromicint vagy más an­tibiotikumot, pl. tetraciklint vagy doxiciklint adnak. A fertőzött gyermek édesanyját, illetve a fertőzött felnőtt szexuális partnereit is kezelni kell.


Keratokonjunktivitisz vernálisz

Általában kétoldali, visszatérő kötőhártyahurut, amely a szaruhártya felszínének a károsodásával járhat.

Mivel a kórképet jellegzetesen allergia okozza, rendszerint tavasszal és nyáron tér vissza. A betegség gyermekekben a leggyakoribb, általában a pubertást megelőzően kezdődik és 20 éves kor előtt elmúlik.


Tünetek és kezelés

A kórképre erős viszketés, vörös, könnyező szem, fényérzékenység, és sűrű, tapadós váladék jellemző. A betegség egyik formájában a felső szemhéjak alatti kö­tőhártya érintett a leginkább, amely megduzzad, színe halvány vöröstől szürkés színűig terjedhet. A kötőhár­

tya többi része tejfehér lesz. A másik alakban a szem­golyót borító kötőhártya vastagszik meg és válik szür­késsé. Előfordul, hogy a szaruhártya kis része károso­dik, így a fájdalom és a fényérzékenység fokozódik. A tünetek a hideg hónapokban általában eltűnnek, és az évek során mind enyhébbé válnak.

Allergia elleni szemcseppek, pl. kromolin, lodox- amid, ketorolak és a levokabasztin a legbiztosabb szerek. Szájon át bevett antihisztaminok is segíthet­nek. A kortikoszteroidok még hatékonyabbak, de né­hány hétnél tovább tartó alkalmazásuk szoros ellen­őrzés nélkül ellenjavallt, mivel a szemnyomás foko­zódását, szürkehályogot és opportunista fertőzéseket okozhatnak.


Keratokonjunktivitisz szikka

A kötőhártya és a szaruhártya idült kétoldali szárazsá­gáról van szó, amely a szem felszínének kiszáradásá­hoz vezet.

A szemszárazság lehet valamely egyéb betegség, pl. reumatoid artritisz, szisztémás lupusz eritematózus (bőrfarkas), vagy Sjögren-szindróma tünete. Akár eze­ket a betegségeket kíséri, akár önmagában jelentkezik, felnőtt nőkben fordul elő leggyakrabban.


Tünetek, kórisme és kezelés

Csökkent könnytermelés, vagy párolgás okozta fo­kozott könnyvesztés a szem irritációjához vezet, égő érzést okoz. A szem felszínének elszórt sérülései fo­kozzák a kellemetlen érzést és a fényérzékenységet. Előrehaladott állapotban a szem felszíne megvastagod­hat, kifekélyesedhet és hegesedhet, valamint fokozód­hat az érképzés. A szaruhártya hegesedése látásromlás­hoz vezethet.

Habár az orvos általában a panaszok alapján felis­meri a szemszárazságot, a szem nedvességének mérté­ke az ún. Schirmer-féle teszttel határozható meg, mely­nek során a szemhéj széléhez egy szűrőpapír-csíkot he­lyeznek. Az orvos réslámpával (a szem szerkezetét ki­nagyító mikroszkóppal) is megvizsgálja a szemet, hogy a kiszáradás okozott-e benne károsodást.

Műkönnynek (a valódi könny összetételét utánzó szemcsepp) néhány óránként való becseppentésével ál­talában kezelni lehet a betegséget. A könnyvezeték, melyen át a könny az orrüregbe lefolyik, sebészileg el­zárható, így több könny marad a szem nedvesítésére. Nagyon száraz szem esetén a szemhéjak részleges ösz- szevarrásával a párolgás csökkenthető.

1040

Szembetegségek


Episzkleritisz

Az episzkleritisz az ínhártya, a kötőhártya alatt talál­ható réteg gyulladása.

A gyulladás általában a szemgolyó kis területét érin­ti, és egy sárga, enyhén kiemelkedő foltot hoz létre. Ál­talában nem egyéb betegség tüneteként jelentkezik; el­tűnésre és kiújulásra hajlamos. Habár kezelés gyakran nem szükséges, kortikoszteroidot tartalmazó szem- csepp adható.


Szkleritisz

Az ínhártya mély, igen fájdalmas, lilás elszíneződéssel járó gyulladása, amely súlyos látáskárosodással fenye­get.

Reumatoid artritiszhez, illetve ehhez hasonló beteg­ségekhez társulhat. Súlyos esetben a gyulladás a szem­golyó kilyukadásához, és a szem elvesztéséhez vezet.

A szkleritiszt általában nem-szteroid gyulladásgátló szerekkel vagy kortikoszteroidokkal kell kezelni. Ha a folyamat reumatoid artritisszel társul, vagy a kor­tikoszteroid kezelésnek nincs eredménye, immunrend­szert gátló szerekre, pl. ciklofoszfamidra vagy azatio- prinra lehet szükség.


Jóindulatú daganatok

A kötőhártyán kétféle nem rákos (jóindulatú) elvál­tozás keletkezhet. A pinguecula kiemelkedő, sárgásfe­hér képlet a szaruhártya mellett. Bár csúnya, semmi­lyen komoly problémát nem okoz, ezért nem szükséges eltávolítani. A kúszóhártya (pterigium) kötőhártya ket- tőzet, amely a szaruhártyára kúszik, annak felszínét torzítja, fénytörési hibához, és más látáskárosodáshoz vezethet. Forró, száraz éghajlatú vidékeken a leggya­koribb. Szemész szakorvos által mindkét két fajta da­ganat eltávolítható.


222. FEJEZET


A szaruhártya (kornea)

megbetegedései

A szaruhártya (kornea) a szem elülső részét kupola­szerűén borítja, védi a szivárványhártyát (íriszt) és a szemlencsét, továbbá segít a fényt az ideghártyára (re­tinára) fókuszálni. Sejtekből és folyadékból áll, egész­séges állapotában tiszta. A A szaruhártya megbetegedé­se, illetve sérülése fájdalmat és látásromlást okozhat.


Felszínes pontszerű

szaruhártya-gyulladás (keratitis

punctata superficialis)

A szaruhártya felszínén levő sejtek elhalásával járó be­tegség.

Okozhatja baktérium- és vírusfertőzés, szemszáraz­ság, ibolyántúli sugárzás (napsugárzás, kvarclámpa,

▲ lásd az 1026. oldalon lévő ábrát

■ lásd az 1036. oldalon lévő ábrát

hegesztés), kontaktlencse túl hosszú ideig való viselé­se, szemcsepp izgató hatása, vagy szemcsepp okozta allergia. Előfordulhat egyes belsőleg alkalmazott gyógyszerek (pl. vidarabin) mellékhatásaként is.


Tünetek és kezelés

A szem ilyenkor általában fájdalmas, könnyező, fényérzékeny és belövellt; a látás enyhén elmosódhat. Az ibolyántúli sugárzás okozta sérülés általában csak néhány órával később jelentkezik, és 1-2 napig tart. Vírus eredet esetén a fül előtti nyirokcsomók duzzad­tak és érzékenyek lehetnek.

Általában minden esetben teljes a gyógyulás. Vírus okozta keratitisz esetén kezelésre nincs szükség, a be­teg 3 héten belül meggyógyul. Baktériumfertőzésnél antibiotikum adása indokolt. Szemszárazság esetén műkönny (a valódi könny összetételét utánzó szem­csepp) és szemkenőcs alkalmazása hatásos lehet. Ibo­lyántúli sugárzás vagy kontaktlencse túl hosszú ideig való viselése következtében fellépett hámhiány esetén a panaszokat antibiotikumot tartalmazó szemkenőcs, pupillatágító szemcseppB és a szem bekötése enyhít­

A szaruhártya (kornea) megbetegedései

1041

heti. Ha az elváltozást gyógyszer okozza, annak adását fel kell függeszteni.


Szaru hártyafekély

A szaruhártyán levő kimélyülés, ami többnyire baktéri­um, vírus, vagy az Acantamoeba nevű egysejtű által okozott fertőzés következménye; ritkán sérülés miatt jön létre.

Az elváltozás leggyakoribb oka sérülés, a szembe került idegentest, vagy kontaktlencse viselése kapcsán fellépő Staphylococcus, Pseudomonas vagy Pneumo­coccus fertőzés. Egyéb baktérium- (pl. Gonococcus), illetve vírusfertőzések (herpesz) szintén vezethetnek a szaruhártya fekélyéhez. Gombák lassan növekvő feké­lyeket okozhatnak. Ritkán A-vitamin- vagy fehérjehi­ány következtében is kialakulhatnak fekélyek.

Ha a szaruhártyát védő és nedvesítő szemhéjak nem zárnak tökéletesen, a szaruhártya szárazsága és irritáci- ója önmagában is a fekélyképződés kiváltó oka lehet.


Tünetek és kezelés

A szaruhártyafekély fájdalmat, fényérzékenységet és könnyezést okoz, de ezek igen enyhék is lehetnek. A szaruhártyán kis, sárgásfehér gennygyülem jelenhet meg. Néha az egész szaruhártyán szerteszét fekélyek alakulnak ki, melyek igen mélyek lehetnek. A kornea mögött genny halmozódhat fel. Minél mélyebb a fekély, annál súlyosabbak a panaszok és a szövődmények.

A szaruhártyafekély gyógyszeresen kezelhető, de zavaros, rostos anyag maradhat vissza, ami hegesedést és látáscsökkenést eredményez. További szövődmény­ként a fertőzés mélybe terjedése, a szaruhártya perforá­ciója, a szemlencse elmozdulása, valamint a szem sú­lyos károsodása is bekövetkezhet.

A szaruhártya fekélye sürgős ellátást igényel, keze­lése szemorvos feladata. Az orvos a vizsgálat folyamán fluoreszcein becseppentésével állapítja meg a fekélyek pontos elhelyezkedését. Antibiotikumos kezelés és mű­tét is szóba jöhet.


A szaruhártya herpesz

szimplex fertőzése

A fertőzés (herpesz szimplex keratokonjunktivitisz, keratitisz)A kezdeti tünetei, a kissé érzékeny, vörös szemek, könnyezés, és fényérzékenység enyhe bakteri­ális fertőzés tüneteire hasonlít. A szaruhártya duzzana­ta miatt a látás homályossá válik. A herpesz fertőzés azonban – ellentétben a baktériumfertőzésekkel – nem

reagál antibiotikumokra, sőt, adásuk során gyakran sú­lyosbodik.

A szaruhártyán a fertőzés többnyire enyhe változáso­kat okoz, és kezelés nélkül is elmúlik. Néha azonban a vírus mélyen behatol a szaruhártyába, elpusztítva annak felszínét. A fertőzés kiújulhat, tovább károsítva a komea felületét. Az ismételt gyulladások során fekélyképződés és durva hegek jönnek létre, valamint a szem érintésre érzéketlenné válik. A vírus továbbá fokozott érképző­dést, látáskárosodást, vagy teljes látásvesztést okozhat.

Az orvos általában vírusellenes szert, pl. trifluridint, vidarabint vagy idoxuridint rendel, amit többnyire szemkenőcs vagy oldat formájában naponta többször kell alkalmazni. Ezen szerek azonban nem mindig ha­tékonyak, ekkor egyéb, szájon át adott gyógyszerre van szükség. Néha a gyorsabb gyógyulás érdekében a sze­mész vattapálca segítségével finoman megtörli a szaru­hártyát, hogy eltávolítsa az elhalt, illetve károsodott sejteket.


Övsömör

(herpesz zoszter fertőzés)

A herpesz zoszter vírus az idegrendszerben szaporo­dik, a bőrre terjedve övsömört okozhat.B Általában nem veszélyezteti a szemet, még akkor sem, ha az ar­con, vagy a homloktájon alakul ki. Ha a azonban az ötödik agyideg (nervusz trigeminusz) szemet ellátó ága (nervusz oftalmikusz) is érintett, akkor a szem is meg­betegszik. A fertőzés fájdalommal, belövelltséggel és szemhéj duzzanattal jár. A fertőzött szaruhártya meg­duzzad, súlyosan sérül, majd hegesedik. A szaruhártya mögötti képletek begyulladhatnak (uveitisz), emelked­het a szemnyomás (zöldhályog – glaukóma). Gyakori szövődmény a szaruhártya érzéketlensége és a mara­dandó zöldhályog.

Ha az arcon a szemet fenyegető övsömör alakul ki, korán megkezdett aciklovir kezeléssel (szájon át adva 7 napon keresztül) a szemészeti szövődmények kiala­kulásának kockázata csökkenthető. Kortikoszteroidok, általában szemcsepp formájában szintén adhatóak. Gyakran alkalmaznak atropin cseppeket a pupilla tágan tartása, és a szemnyomás emelkedésének megelőzése céljából. 60 év feletti, jó általános állapotban levő be-

▲ lásd a 916. oldalt

■ lásd a 918. oldalt

1042

Szembetegségek

tegek esetében azt tapasztalták, hogy 2 hétig tartó kor- tikoszteroid kezeléssel a herpesz gyógyulása után elő­forduló erős fájdalom, az ún. posztherpetikus neuralgia megelőzhető.


Perifériás fekélyes

szaruhártya-gyulladás

A szaruhártya gyulladása és kifekélyesedése gyakran előfordul kötőszöveti betegségekben (pl. reumatoid artritiszben) szenvedő betegekben.

A betegek gyakran csökkent látásról, fénykerülésről és idegentest érzésről panaszkodnak. Az elváltozást va­lószínűleg autoimmun reakció okozza.A

Kezelés nélkül azon reumatoid artritiszes betegek közül, akiknél perifériás fekélyes keratitisz is kialakul, 10 éves időszak alatt 40% a halálozási arány. Az im­munrendszert gátló (immunszuppressziós) szerekkel való kezelés hatására ez a szám 8%-ra csökkent.


Szaruhártya-elfajulás

(keratomalacia; xeroftalmia,

keratitisz xerotika)

A kórkép A-vitamin- és fehérje-kalória-hiányos alul­tápláltság következménye, melynek során a szaruhár­tya homályossá és szárazzá válik.

A szaruhártya felszíne elhal, amit kifekélyesedés és baktériumfertőzés követhet. A könnymirigy és a kötő­hártya is megbetegszik. A könnyhiány a szemek súlyos szárazságát okozza. Az A-vitamin-hiány következté­

ben farkasvakság (szürkületi vakság) is felléphet. Anti­biotikumot tartalmazó szemcseppek és kenőcsök adan­dók, ha másodlagos fertőzés alakul ki, de sokkal fonto­sabb az A-vitamin-hiány rendezése szájon át adott vi­taminkészítménnyel, illetve az alultápláltság megszün­tetése megfelelő étrend bevezetésével.


Keratokonus

A szaruhártya alakjának fokozatos megváltozása, kúp­szerűvé válása.

10-20 éves kór között kezdődik. Egyik, vagy mind­két szemet érinti, nagyfokú, változó látásromlást idéz elő, ezért a beteg szemüvegének, illetve kontaktlencsé­jének gyakori cseréjére szorul. Kontaktlencsével gyak­ran jobb látás érhető el, mint szemüveggel. Néha a sza­ruhártya alakváltozása oly nagyfokú, hogy a látás már nem javítható kontaktlencsével sem, vagy ezeket a be­teg nem képes hordani. Ebben az esetben szaruhártya- átültetés jöhet szóba.B


Bullozus keratopátia

A megbetegedést a szaruhártya duzzanata okozza, idős korban fordul elő leggyakrabban.

Olykor szemműtétek, (pl. katarakta műtét) után is előfordulhat. A szaruhártya felszínén folyadékkal telt hólyagok képződnek, amik, ha megrepednek, fájdal­mat és látásromlást okoznak.

Kezelésére folyadékelvonó szereket (sóoldat), vagy lágy kontaktlencsét alkalmaznak. Olykor szaruhártya- átültetésre is szükség lehet.

223.‘FEJEZET’


Szürkehályog (katarakta)

A szürkehályog a szemlencse elhomályosodása, ami lá­táskárosodást okoz.

A szürkehályog fokozatos, fájdalmatlan látásvesz­téshez vezet. Oka többnyire ismeretlen, habár néha röntgensugárzás vagy erős napfény, gyulladással járó

▲ lásd a 816. oldalt

■ lásd a 833. oldalon lévő táblázatot

szembetegségek hatására, bizonyos gyógyszerek (pl. kortikoszteroidok) mellékhatásaként, vagy egyéb be­tegségek (pl. cukorbetegség) szövődményeként is ki­alakulhat. Időskorban gyakoribb, de újszülöttekben is jelentkezhet, fejlődési rendellenességként (veleszüle­tett szürkehályog).


Panaszok

Mivel a szembe kerülő fénynek a szemlencsén ke­resztül kell haladnia, ha a lencse bármely része elnye­li, torzítja vagy szórja a fényt, az a látás megromlásá­

Szürkehályog (katarakta)

1043

hoz vezet. Ennek foka a hályog elhelyezkedésétől és sűrűségétől (érettségétől) függ.

Erős fény hatására a pupilla összehúzódik, a szem belsejébe jutó fénykúp szűkül, tehát a fény kevésbé tud áthaladni a hályog körül. Emiatt sok beteg számára az erős fény különösen kellemetlen; fényudvart, ragyo­gást, fényszóródást látnak. Ezen panaszok főként akkor zavaróak, ha a betegek sötét helyiségből erősen megvi­lágított helyre kerülnek, vagy erős fényű lámpánál pró­bálnak olvasni. Ha valakinek zöldhályoga is van, és emiatt pupillaszűkítő szereket szed, a látásvesztés foka nagyobb lehet.

A szemlencse hátsó részén elhelyezkedő szürkehá­lyog (hátsó szubkapszuláris katarakta) különösen vilá­gosban zavarja a látást. A látásromlás sokkal kifejezet­tebb, mint a szürkehályog egyéb fajtáinál, mivel a ho­mály ott helyezkedik el, ahol a fénysugarak kereszte­ződnek.

Meglepő módon, a lencse középső részén levő kata­rakta (nukleáris katarakta) kezdetben javíthatja a lá­tást. A hályog hatására a fénysugarak ugyanis újra fókuszálódnak, ezért a szemhez közeli tárgyakat a be­teg jobban fogja látni. Idősek, akiknek általában a kö­zeire látással vannak problémáik, egyszer csak azt ta­pasztalhatják, hogy újra képesek szemüveg nélkül ol­vasni. Ezt a jelenséget gyakran a látás visszanyerése­ként írják le.

A szürkehályog többnyire fájdalmatlan, néha azon­ban a szemlencse duzzanatát és szemnyomás emelke­dését okozhatja (zöldhályog – glaukóma), ami fájda­lommal járhat.


Kórisme és kezelés

Az orvos a szürkehályogot szemtükör (a szem bel­sejének vizsgálatára szolgáló eszköz) segítségével ész­lelheti. A szürkehályog pontos elhelyezkedése és a ho­mály kiterjedése réslámpával határozható meg.

Szürkehályog esetén a betegek általában maguk dönthetnek a sebészi beavatkozás időpontjáról. Ha a beteg kényelmetlenül érzi magát, illetve a napi teendők elvégzésére képtelenné válik, ideje a műtétet elvégez­ni; ennél korábban nem érdemes.

Mielőtt a műtét mellett döntenénk, egyéb gyógy­módokkal is megpróbálkozhatunk. A látás szemüveg­gel vagy kontaktlencsével javítható. A szürkehályog bizonyos formáinál (ha a betegnek nincs zöldhályoga is) pupillatágító szerek használhatnak. Erős fényben napszemüveg viselésével és közvetlen megvilágítás helyett szórt fény alkalmazásával a látás javítható.

A szürkehályog hatása a látásra

A kép bal oldalán az egészséges szemlencse a fényt az ideghártyára (retina) összpontosítja. Jobb oldalon a szürkehályog a lencsére jutó fény egy részét elnyeli, és a retinára fókuszálandó fényt eltorzítja.

Egészséges lencse

Szürkehályog

A műtét bármely életkorban végrehajtható, rendsze­rint nem igényel altatást, vagy kórházi bentfekvést. Az operáció folyamán a szemlencsét eltávolítják és általá­ban műanyagból vagy szilikonból készült lencsét ültet­nek be, melyet implantátumnak neveznek. Enélkül a beteg többnyire kontaktlencsére szorul. Ha nem visel­het kontaktlencsét, vastag üvegű szemüvegre van szük­ség, mely a látást eléggé torzítja.

A műtét gyakori és többnyire biztonságos. Ritkán azonban a műtét után a szemben fertőzés vagy vérzés alakulhat ki, ami súlyos látásvesztéshez vezethet. Fő­leg időseknél kell előre megszervezni, hogy a műtét után néhány napig otthon külön segítséget kapjanak. Az operáció után néhány hétig a fertőzés megelőzése, a gyulladás csökkentése és a gyógyulás elősegítése cél­jából szemcseppet vagy szemkenőcsöt kell alkalmazni. A szem sérülésektől való megóvása érdekében szem­üveget vagy fémből készült védőeszközt kell viselni a teljes gyógyulásig, ami rendszerint néhány hetet vesz igénybe. A betegnek a műtét utáni napon, majd heten­te vagy kéthetente kell kezelőorvosához elmennie, 6 héten át.

Néhány betegnél az implantátum mögött hetekkel, de néha évekkel a beültetés után homály alakul ki, ami általában lézerrel kezelhető.

1044


Az uvea megbetegedései

Az uveát, vagyis a szem falának középső rétegét az alábbi három egység alkotja: a szivárványhártya (írisz), a sugártest (korpusz ciliare), valamint az ér­hártya (koroidea). A szivárványhártya, a fekete pupil­lát körülvevő színes gyűrű, a fényképezőgép blendé- jéhez hasonlóan működik. A sugártest az az izomcso­port, amely a szemlencsét megvastagítva a szemet kö­zeli tárgyakra, illetve elvékonyítva távoli tárgyakra állítja. Az érhártya a szem belső hártyája, ami a sugár- izomzat szélétől a szem hátsó részén levő látóidegig terjed.


Uveitisz

Az uveitisz az uvea valamelyik részének gyulladása.

Az uvea részben, vagy teljes egészében begyullad­hat. Az egyes területekre korlátozódó gyulladást az érintett részek neve alapján pl. iritisznek (a szivárvány­hártya gyulladása), vagy koroiditisznek (az érhártya gyulladása) nevezik. Az uveitisznek több oka lehetsé­ges – néhány magában a szemben keresendő, mások az egész test betegségei. Az esetek 40%-ában egyéb szer­vek megbetegedését is észleljük. Kóroktól függetlenül, az uveitis igen hamar a szem károsodásához, és elhú­zódó szövődmények, pl. zöldhályog (glaukóma), szür-

Az uvea képe

kehályog (katarakta) vagy retinaleválás kialakulásához vezet.


Tünetek és diagnózis

Az uveitisz első tünetei enyhék lehetnek. A látás kö­dössé válhat, illetve a beteg úszkáló fekete foltokra pa­naszkodhat. Szivárványhártya-gyulladásban erős fájda­lom, a szemfehérje (szklera) vörössége és fénykerülés gyakran előfordul. Az orvos a szivárványhártya szegé­lyén kiemelkedő ereket, a szaruhártya finom elváltozá­sát, valamint a szemet kitöltő folyadék (csamokvíz) za­varosságát figyelheti meg. A diagnózist a panaszok és a fizikális vizsgálatok eredményei alapján állítják fel.


Kezelés

A kezelést a tartós károsodások megelőzése érdeké­ben korán kell megkezdeni. Általában szteroidokat és

Az uveitisz gyakori kiváltó okai

Spondilózis ankilopoetika Reiter-szindróma

Fiatalkori (juvenilis) reumatoid artritisz Parsz planitisz Toxoplazmózis

Citomegalovírus fertőzés

Heveny látóideg-elhalás

Toxokariázis

„Blrdshot” koroidopátia

Hisztoplazmózis

Tuberkulózis (TBC)

Szifilisz

BehQet-szindróma

Szimpátiás oftalmia

Vogt-Koyanagi-Harada-szindróma Szarkoidózis

Szarkóma vagy limfóma

kz. ideghártya (retina) megbetegedései

1045

pupillatágító szereket szoktak alkalmazni. Egyes kór­okok kezelésében egyéb szereket is felhasználnak, pl. fertőtlenítőszereket a baktériumok vagy paraziták eltá­volítására.


Endoftalmitisz

Az endoftalmitisz baktériumok vagy gombák által oko­zott gyulladás, amely a szem minden belső rétegét, a szemfolyadékot (csarnokviz) és a szemfehérjét (szkle- ra) érinti.

A fertőzés kívülről áthatoló sérülés, műtét következ­tében, vagy a véráramon keresztül jöhet létre.

A tünetek gyakran igen súlyosak: erős fájdalom, a szemfehérje vörössége, nagyfokú fényérzékenység és látásvesztés.

Az endoftalmitisz sürgősségi állapot. A kezelést azonnal el kell kezdeni, mert néhány órás késés a látás végleges elvesztését jelentheti. Antibiotikumokat és

gyakran egyidejűleg kortikoszteroidokat alkalmaznak. Műtéti megoldásra lehet szükség a szemgolyó belsejé­ben összegyűlt folyadék eltávolítására.


Az érhártya melanómája

(festékes daganat)

A melanómaA a szem leggyakoribb rosszindulatú daganata. Feketéken ritkán fordul elő. Korai stádiumá­ban a betegség a látást nem zavarja, és rutin szemtük­rözéssel ismerhető fel. Korai felismerése sorsdöntő, mivel a prognózis a daganat méretével áll összefüggés­ben. Ha az elváltozás kicsiny, akkor lézerrel vagy ra­dioaktív anyagok beültetésével a szem ill. a látás meg­menthető. Nagyobb daganat esetén a szemet el kell tá­volítani. Ha a daganat eltávolítására nem kerül sor, ak­kor az a szemüregbe (orbita) törhet, és a véráramon ke­resztül más szervekbe adhat áttétet, ami halálhoz vezet.


Az ideghártya (retina) megbetegedései

A retina a szem belső felszínének hátsó részén elhe­lyezkedő fényérzékeny hártya. A látóideg az agyból az ideghártya hozzávetőleg középső részéig terjed, ezután ágazik szét kisebb ágakra. A retina középső területén, az úgynevezett sárgafoltban (makula) találhatók a látó­ideg-végződések a legsűrűbben, ennélfogva ez a terü­let teszi lehetővé az éleslátást. Az ideghártya vénái és artériái a látóidegfőhöz közel érik el a retinát, majd az idegágaknak megfelelően ágaznak szét. A látóideghez és ágaihoz hasonlóan az ideghártyának is gazdag oxi­gén- és vérellátást biztosító érellátása van.

A szem elülső részén levő szaruhártya (kornea) és szemlencse a fényt az ideghártyára vetíti. A látóideg ágai érzékelik a fényt, az ingerület a látóidegen keresz­tül az agyba továbbítódik, ahol képélménnyé alakul.


A sárgafolt elfajulása

(makula degeneráció)

A kórkép a sárgafolt, a retina legfontosabb, középső te­rületének degenerációja.

Időseknél jelentkezik, mindkét nemben egyformán gyakran, fehérekben gyakoribb, mint feketékben. Oka ismeretlen, de a családi halmozódás gyakori.

Két alakja ismeretes. A sorvadással járó (száraz) for­ma, amelynél a sárgafoltban pigment rakódik le, de nincs nyoma hegesedésnek, vérzésnek, illetve egyéb folyadékszivárgásnak. Az exszudativ (nedves) megje­lenési formában a kiszivárgott anyag (exszudátum) duzzadást okoz, körülötte gyakran kisebb vérzések ke­letkeznek. A későbbiek során a kiemelkedés összehú­zódva heggé alakul át. A kórkép mindkét alakja általá­ban mindkét szemet érinti.


Tünetek és kezelés

A sárgafolt-elfajulás lassan vagy gyorsan fájdalom­mentes látásvesztéshez vezet. Néha első tünetként az egyik szemen a látás torzul, az addig egyenesnek látott

Á lásd a 993. oldalt

1046

Szembetegségek

Az ideghártya (retina)

Oldalnézet

Ideghártya

Elölnézet

Retina-artéria

Látóideg

Retina-véna

Sárgafolt

Sárgafolt
(makula)

vonalak hullámossá válnak. Az orvos olykor még a pa­naszok megjelenése előtt észleli a sárgafolt körüli ko­rai elváltozásokat. A betegség gyakran súlyosan káro­sítja a látást, de csak ritkán vezet teljes vaksághoz. A látás a látótér szegélyén (perifériális látás), valamint a színlátás általában megmarad.

Csekély a lehetőség a betegség kezelésére. Ha azon­ban a sárgafoltban vagy környékén újdonanképződött erek nőnek, lézeresen bealvaszthatják azokat (koa- gulálás), még mielőtt további károsodást okoznának.


Retinaleválás

A kórkép lényege az ideghártya elválása az alapját ké­pező szövetektől.

A retina fényérzékeny részét felépítő ideghálózat vékony filmréteget képez, amely szorosan kapaszkodik az alatta elhelyezkedő szövetekbe. Ha ez a két réteg szétválik, az ideghártya nem képes működni, és hacsak nem fekszik vissza, maradandóan károsodhat.

A leválás esetleg kis területen kezdődik, de kezelés nélkül az egész retina leválhat. Egyik megjelenési for­májában az ideghártya tulajdonképpen beszakad. Ez általában rövidlátóknál (miopia), hályogműtét vagy szemsérülés után történik. Egy másik formában a reti­na nem szakad el, de elválik az alatta fekvő szövetek­től. Ez akkor következhet be, ha a folyadékmozgás a szemben a retinára húzó hatást gyakorol, vagy az ideg­hártyát az alatta levő szövetközti folyadékgyülem nyomja.


Tünetek

Az ideghártya leválása fájdalommentes, de szabály­talan úszó foltok, villanások vagy homályos látás elő­fordulhatnak. A látásvesztés a látótér egy részén kez­dődik, és ahogy a folyamat előrehalad, a látásvesztés is terjed. Ha a retina sárgafolt környéki területe érin­tetté válik, a látás hirtelen romlik, és minden elhomá­lyosul.

A szemorvos a retinát szemtükör (ophthalmoscop, ejtsd: oftalmoszkóp) segítségével vizsgálja meg, ami­vel betekinthet a szem belsejébe. A Az elváltozás álta­lában látható, ha mégsem, ultrahang vizsgálattal álta­lában kimutatható.


Kezelés és prognózis

Hirtelen látásvesztés esetén minden esetben hala­déktalanul szemorvoshoz kell fordulnunk.

Annak eldöntésében, hogy lézeres, vagy fagyasztá- sos kezelésre, esetleg műtéti beavatkozásra kerüljön-e sor, az orvos figyelembe veszi a leválás típusát, és an­nak okát.

Amennyiben a sárgafolt területe nem válik le, a prognózis kitűnő. Ha a retina 48 órán belül visszafek­szik, a kilátások jók. Ha azonban hosszabb idő telt el a leválás óta, vagy vérzés ill. hegesedés történt, rosszak az esélyek.

▲ lásd az 1047. oldalon lévő ábrát

kz. ideghártya (retina) megbetegedései

1047


Retinitisz pigmentóza

Ritka, örökletes betegség, melyben az ideghártya las­san, fokozatosan elfajul, ami végül vaksághoz vezet.

A betegség egyes formái dominánsan öröklődnek, az egyik szülő hibás génje elegendő a kialakulásához. Máskor X-kromoszómához kötött öröklésmenetet mu­tat, ekkor egy anyai génre van szükség a betegség meg­jelenéséhez. Néhány betegnél (többnyire férfiaknál) öröklött hallásvesztés is kialakul.

A retina fényérzékeny sejtjei (a pálcikák), melyek csökkent fényerősség esetén a látást biztosítják, fokról fokra degenerálódnak, így szürkületi vakság alakul ki (farkasvakság). Az első panaszok gyakran korai gyer­mekkorban kezdődnek. Idővel a perifériás látás foko­zatosan romlik. A betegség késői stádiumában a beteg­nek csak egy kis centrális, és némi perifériális látótere marad (csőlátás).

Az orvos a szemtükrözés során jellegzetes, a beteg­ségre utaló elváltozásokat lát. A diagnózist számos egyéb vizsgálattal lehet alátámasztani. Az öröklésme­netet a rokonok vizsgálatával lehet megállapítani. Nincs olyan kezelés, amely a folyamat előrehaladását lassítani tudná.


Érbetegségek

Idetartoznak a vérzéssel, elégtelen vérellátással, és érelzáródással járó folyamatok. Ezen elváltozásoknak komoly következményei lehetnek, néha maradandó re­tinakárosodást okozhatnak, csökkent látáshoz, és vak­sághoz is vezethetnek. Jelezhetik továbbá, hogy a be­tegnél magas a kockázata egyéb kóros folyamatok, pl. agyvérzés kialakulásának.

Érelmeszesedés okozta
retinabántalom
(arterioszklerotikus retinopátia)

Ebben a betegségben a vért szállító kisartériák fala megvastagszik, ami miatt ezek részlegesen elzáródnak. Szemtükrözés (oftalmoszkópia) során az orvos látja a megvastagodott falú ereket, és a retina megromlott vér­ellátásának egyéb jeleit is. Annak ellenére, hogy a megvastagodás önmagában általában nem rontja a lá­tást, jelzi, hogy az erek a test többi részén sem egész­ségesek, és a szövődmények megelőzésére, illetve ke­zelésre van szükség .A

Mi a szemtükör?

A szemtükör (oftal-

moszkóp) egy olyan mű-

szer, mellyel az orvos a

beteg szemének belsejét

tudja megvizsgálni. Egy

ferde tükörből, különbö-

ző lencsékből és egy

fényforrásból áll. Segít-

ségével az orvos megte-

kintheti az üvegtestet (a

szemben levő folyadé-

kot), az ideghártyát (reti-

na), a látóidegfőt, vala-

mint a retina artériáját és

vénáját.

Szemfenéktükrözéses vizsgálat

Magas vérnyomás által okozott
retina-elváltozás
(hipertenzív retinopátia)

Ez az állapot akkor jelentkezik, ha a vérnyomás rendkívül magasra emelkedik, pl. súlyos hipertenzió-

▲ lásd a 118. oldalt

1048

Szembetegségek

bán, rosszindulatú hipertenzióban, vagy terhességi toxémiában. Az állapot előrehaladtával vér szivárog a retinába. Az ideghártya a vérellátás elégtelensége miatt foltokban sérül, és a retinában az évek során zsír hal­mozódik fel. A látóideg duzzanata, az úgynevezett pa- pillaödémaA jelzi az agynyomás fokozódását. Mind­ezen elváltozások a látást rontják és sürgős beavatko­zást igényelnek.

A kezelés célja a vérnyomás csökkentése, itt rejlik a probléma kulcsa. Amennyiben a magas vérnyomás sú­lyos és az életet veszélyeztető, a kezelést haladéktala­nul el kell kezdeni a látás megóvása és az egyéb szö­vődmények elkerülése céljából.


Az ideghártya artériájának

elzáródása

A retina artériája a retina vérellátásának fő forrása. Ha elzáródik, az féloldali, hirtelen kialakuló, de fájda­lommentes vaksághoz vezet. Az elzáródást okozhatja érelmeszesedés, vérrög, vagy zsírcsepp (zsírembolus, amely általában csonttörés következtében kerül a csontvelőből a véráramba). Oka lehet továbbá, különö­sen időseknél a fej vérereinek gyulladásos folyamata (temporális arteritisz). A látás megőrzésére azonnali beavatkozás szükséges.

Az ideghártya vénájának

elzáródása

Az ideghártya vénája a retina fő vérelvezető útvona­la. Ennek elzáródása a retina kisebb vénáinak duzzana­tát és tekervényessé válását okozza. Az ideghártya fel­színe pangásossá és duzzadttá válik, vér szivároghat a retinába. Főleg idősebb betegeken fordul elő, kockáza­ti tényező a zöldhályog (glaukóma), a cukorbetegség (diabétesz), a magas vérnyomás, valamint a vér sűrűsé­gének megnövekedése (amit pl. a vörösvértestek ab­normálisán megemelkedett száma okoz).

A fájdalmatlan látásromlás ilyenkor sokkal lassab­ban fejlődik ki, mint az artériás elzáródásnál. Maradan­dó elváltozások alakulnak ki, pl. új, abnormális lefutá­sú erek képződnek a retinában, továbbá zöldhályog (glaukóma) alakulhat ki. A károsodás mértékének és a kezelési terv meghatározásának céljából fluoreszcein angiográfiát végeznek, melynek során az orvos vénás injekció formájában festékanyagot juttat a szervezetbe, megvárja, míg eléri a retinát, majd a szemfenékről

▲ lásd az 1051. oldalt

fényképet készít. A szabálytalanul lefutó erek kiirtásá­ra lézeres kezelést lehet alkalmazni.


Cukorbetegség által okozott

retinakárosodás (diabéteszes

retinopátia)

A cukorbetegség kétfajta elváltozást okozhat, me­lyek a vakság vezető okai közé tartoznak – a nonpro- liferativ és a proliferativ (nem burjánzó és burjánzó) retinopátiát. Ezen elváltozások mind az inzulinnal ke­zelt, mind pedig a nem azzal kezelt betegeknél egy­aránt előfordulhatnak.

Diabéteszben a magas vércukor- (glükóz) szint hatá­sára a kis erek megvastagodnak, de egyben meggyen­gülnek, ezért gyakran hajlamossá válnak a deformáló- dásra és szivárgásra. A retinakárosodás és a látásvesz­tés mértéke attól függ, mennyire van a vércukorszint karbantartva, és ami még fontosabb, hogy milyen rég­óta áll fenn a cukorbetegség. A retinakárosodás általá­ban a betegség első tíz évében nem fejlődik ki. A non- proliferativ vagy háttér (background) retinopátiában az ideghártyában levő kis hajszálerek eltörnek és szivá­rognak. Ezeken a helyeken a retina megduzzad, és kis tasakokat képez, melyekben a vér fehérjéi lerakódnak. Az orvos ezt az állapotot a szemfenék vizsgálatával is­meri fel. A károsodás mértékének meghatározására flu­oreszcein angiográfiát végeznek, melynek során az or­vos vénás injekcióban festékanyagot juttat a szervezet­be, megvárja, míg eléri a retinát, majd lefényképezi azt. Korai stádiumban ez az állapot nem vezet vakság­hoz. Kisebb bevérzések torzíthatják a látótér egyes ré­szeit, vagy pedig, ha a sárgafolthoz (makula) közel tör­ténnek, homályos látást okozhatnak,

A proliferativ retinopátiában a retinakárosodás az ideghártyát új erek képzésére ösztönzi. Az efféle növe­kedés jótékony hatásúnak tűnhetne, de nem az. Az új vérerek kórosan nőnek, hegesedéshez, néha pedig reti­naleváláshoz vezetnek. Belenőhetnek az üvegtestbe, és ott megrepedve üvegtesti vérzést okozhatnak. A proli­ferativ retinopátia sokkal jobban károsítja a látást, mint a nem proliferativ, és teljes vagy majdnem teljes vak­ságot okozhat.


Megelőzés és kezelés

A diabéteszes retinakárosodás a cukoregyensúly és a vérnyomás beállításával előzhető meg legjobban. A cu­korbaj felfedezése után az 5. évtől kezdve évente rend­szeresen szemészeti vizsgálatnak kell történnie, hogy a szükséges terápiát idejekorán el lehessen kezdeni, és így a látás megmenthető legyen.

Glaukóma

1049

A kezelés lézeres fotokoagulációból áll, melynek során lézersugár segítségével a szemen keresztül az új ereket elpusztítják és a szivárgókat lezárják. A kezelés fájdalmatlan, mivel az ideghártya nem érzékel fájdal­mat. Ha a károsodott erek jelentős mértékben vérez-

tek, szükség lehet az üvegtestbe került vér sebészi el­távolítására (ezt az eljárást vitrektomiának nevezik). Vitrektomia után a látás javul, az üvegtesti folyadék pedig fokozatosan újraképződik.

226. FEJEZET


Glaukóma

A glaukóma (zöldhályog) nevű szembetegségben a szemgolyó belsejében lévő nyomás megnő, ami látó­ideg-károsodást és vakságot okoz.

Mind az elülső (anterior), mind a hátsó (poszterior) szemcsamok folyadékkal, az ún. csamokvízzel telt. A csamokvíz a hátsó szemcsamokban termelődik, a pu­pillán keresztül az elülső szemcsamokba áramlik, majd az elvezető csatornákon távozik. Ha a folyadék áramlása az elülső szemcsamokból az elvezető csator­nák elzáródása miatt akadályozott, nyomása meg­emelkedik.

A glaukóma oka általában nem ismert, de megfi­gyelhető a családi halmozódás. Ha az elvezető csa­tornák nincsenek elzáródva, nyitott csarnokzugú gla- ukómáról, ha az elvezető csatornákat a szivárvány­hártya elzárja, zárt csarnokzugú glaukómáról beszé­lünk.

A szemészorvos, vagy optikus egyszerű módszerrel, ún. tonometriával meg tudja mérni az elülső szemcsar­nokban lévő nyomást, melyet szemnyomásnak nevez­zünk. A 20-22 Hgmm feletti nyomást emelkedettnek tekintjük. Előfordul, hogy emelkedett nyomás nélkül is kialakul a glaukóma, és sokszor számos vizsgálatot kell végezni, hogy a glaukómát diagnosztizálják. Az oftalmoszkópos (a szem belsejének vizsgálatára alkal­mas eszköz) szemvizsgálattal a szemidegen látható a glaukóma okozta roncsolódás. A vizsgáló néha a szem­csamok elvezető csatornáinak vizsgálatát is elvégzi, melyet gonioszkópiának (a csamokzúg megtekintésé­nek) neveznek.

A glaukóma a látótér szélén látáskiesést, illetve a lá­tótérben vakfoltokat hoz létre. A vakfoltok létezését úgy lehet felderíteni, hogy a beteget felszólítják, hogy nézzen előre és jelezze, mikor látja a vizsgálófényt. A vizsgálat tábla, mutatópálca, vagy fénypontot használó automata készülékkel egyaránt elvégezhető.

A csarnokvíz elvezetése egészséges szemben

A csarnokvíz a hátsó szemcsarnokban termelő­dik, a pupillán keresztül az elülső szemcsarnokba áramlik, majd az elvezető csatornákon távozik.

1050

Szembetegségek


Nyitott csarnokzugú glaukóma

A nyitott csarnokzugú glaukómában (szimplex glau­kóma) a csamokvíz lassan áramlik ki az elülső szem­csarnokból. A csamokvíz nyomása fokozatosan emel­kedik – általában mindkét szemben majd a szemideg károsodik, és lassú látásvesztés jön létre. A látásvesztés először a látótér szélén alakul ki, majd az egészre kiter­jed, és a beteg megvakul.

A glaukóma leggyakoribb formája, a szimplex (egy­szerű) glaukóma általában 35 éves kor után fordul elő, de időnként gyermekekben is kialakul. Családi halmo­zódás figyelhető meg, és gyakoribb cukorbetegeken és rövidlátókon (miópia). Ugyancsak gyakrabban és sú­lyosabb formában fejlődik ki fekete bőrűeken, mint fe­héreken.


Tünetek és diagnózis

Az emelkedett szemnyomás eleinte nem okoz tüne­teket. Később a látómező beszűkülése, enyhe fejfájás, bizonytalan látászavarok, mint például a fények körül látott udvar, vagy a sötéthez való alkalmazkodás rom­lása alakul ki. Végül csőlátás jön létre, melyben egye­nesen előretekintéskor egyik oldalon sem lát a beteg semmit.

A szimplex glaukóma néha csak akkor okoz tünete­ket, amikor már visszafordíthatatlan roncsolást vég­zett. A diagnózis a szemnyomás mérésével felállítható, ezért a szemvizsgálathoz mindig hozzátartozik a szem­nyomás megmérése is.


Kezelés

A korai szakban elkezdett kezelés sikeresebb. Sú­lyos látásromlásban a kezelés megakadályozhatja a to­vábbi romlást, de a jó látást nem tudja teljesen vissza­állítani.

Szemcseppek általában hatásosak a szimplex glau­kómában. Kezeléskor először béta-blokkolót tartal­mazó szemcseppek adhatók – mint amilyen a timolol, betaxolol, karteolol, levobunolol, vagy a metipranolol -, melyek a csarnokvíz termelését csökkentik. A pu­pillát szűkítő pilokarpin szintén hatásos, mert fokoz­za a csamokvíz elvezetését az elülső szemcsamokból. Más gyógyszerek, mint az epinefrin, a dipivefrin vagy karbakol a csamokvíz termelését csökkentik, vagy elvezetődését javítják. A karboanhidráz enzim

működését gátló szer, például az acetazolamid szájon át szedhető, vagy a dorzolamid szemcseppben alkal­mazható.

A gyógyszeres kezelés elégtelensége, vagy súlyos mellékhatások esetén szemsebész lézerrel a szivár­ványhártyán lyukat vág, vagy műtéttel a szivárvány­hártya egy részét eltávolítja.


Csarnokzugú glaukóma

A csarnokzugú glaukóma (kongesztív glaukóma) hirtelen szemnyomás-emelkedéssel járó rohamokat okoz, melyek általában csak az egyik szemen jönnek létre. Ebben a betegségben a szaruhártya, és a szivár­ványhártya közötti tér, ahol a csamokvíz kiáramlik, kisebb a normálisnál. Bármi, ami a pupilla kitágulásá­val jár létrehozhatja azt az állapotot, melyben a szi­várványhártya a csamokvíz útját állja. Ilyen hatású lehet a sötétség, egyes gyógyszerek, vagy a szemé­szeti vizsgálat előtt adott, pupillatágító szemcsepp. Az elzáródás kialakulásakor a szemnyomás hirtelen megemelkedik.


Tünetek

A akut csarnokzugú glaukóma hirtelen kialakuló tü­neteket okoz. A beteg enyhe látásromlást, a fények kö­rül látott színes udvart, szem- és fejfájást tapasztalhat. Ezek a tünetek néhány óráig állhatnak fenn az igazi roham előtt. Maga a roham gyors látásvesztéssel és rendkívül heves szemfájdalommal jár. Gyakori az émelygés és hányás, mely elterelheti az orvos figyel­mét, és a panaszok okát az emésztőrendszer betegsé­gének gondolhatja. A szemhéj megduzzad, a szem könnyezik és véreres. A pupilla kitágul és fényre nem reagál.

A kezelés után a tünetek nagy része eltűnik, de a ro­hamok ismételten előfordulhatnak, és minden alkalom­mal tovább csökken a látótér.


Kezelés

Számos gyógyszer alkalmazható a szemnyomás csökkentésére akut csarnokzugú glaukómában. Glice­rin és víz keverékének ivása mérsékelheti a szemnyo­mást, és megállíthatja a rohamot. Karboanhidrázt gátló szer, például az acetazolamid szintén hatásos a roham elején. A pilokarpinos szemcseppek szűkítik a pupillát,

A látóideg betegségei

1051

ezzel elvonják a csamokzugból a szivárványhártyát, és megnyitják a csamokvíz útját. Béta-blokkoló tartalmú szemcseppek szintén használatosak. A rohamok után a kezelést mindkét fajta szemcseppel, és karboanhidráz gátlók szedésével kell folytatni. Súlyos esetben az intravénásán adott mannitol is csökkenti a szemnyo­mást.

A lézeres terápia, mellyel a szivárványhártyán lyu­kat készítenek, csökkenti a rohamok számát, és sok­szor véglegesen meggyógyítja a betegséget. Ha a lé­zeres kezelés nem hoz sikert, műtéttel a szivárvány­hártya egy része eltávolítható. Ha mindkét szemben szűkek az elvezető csatornák, mindkettő kezelendő, még akkor is, ha csak az egyiken jelentkeztek a roha­mok.


Másodlagos glaukóma

A másodlagos glaukóma a szem károsodása miatt alakul ki, így például daganatok, fertőzések, szürkehá­lyog, vagy a csamokvíz elfolyását akadályozó bármi­lyen ok következtében. A gyulladások, mint az uveitisz a másodlagos glaukóma leggyakoribb okai. Ugyancsak gyakori tényező a szemvéna elzáródása, szemsérülés, valamely szemműtét vagy a szem bevérzése. Bizonyos gyógyszerek, mint a szteroidok szintén növelik a szem­nyomást.

A másodlagos glaukóma kezelése a háttérben álló ok­tól függ. Ha az ok pl. gyulladás, kortikoszteroidok alkal­mazhatók olyan gyógyszerekkel együtt, melyek a pupil­lát tágan tartják. Olykor műtéti megoldás szükséges.

227. FEJEZET


A látóideg betegségei

A retina (a szem belső felszínének hátsó része) apró idegvégződései érzékelik a fényt, és impulzusaikat a látóideghez, majd azon keresztül az agyba juttatják. A látóidegen, vagy annak ágai mentén bárhol kialakuló károsodás, vagy a látási ingereket fogadó, hátsó agyte­rületek sérülése látászavarokat idéz elő.

A látóidegek szokatlan útvonalon jutnak el a sze­mekből az agy hátsó részébe: mindkettő kétfelé oszlik, és a rostok egyik fele az azonos oldali, a másik fele az ellenoldali agyféltekébe jut, kereszteződve az ún. kiazma optikumnál (látóideg kereszteződés). Ezen anatómiai elrendeződés miatt a látóideg mentén elő­forduló sérülések sajátságos látáskieséseket okoznak. Ha a látóideg a szem és a kiazma optikum között sé­rül, a sérült oldali szemen vakság alakul ki. Abban az esetben, ha a sérülés a kereszteződés mögött van, mindkét szem látóterének felén alakul ki vakság, me­lyet hemianopiának neveznek. Mindkét oldali külső

látótér elvesztése esetén a kiazmánál van a károsodás. Mindkét szem azonos oldali – pl. jobb oldali – látás­vesztése esetén a betegség rendszerint az ellenoldali agyféltekében van. Okozója lehet lágyulás, vérzés vagy daganat.


Papillaödéma

A papillaödéma a látóidegfő megduzzadása meg­növekedett koponyáim nyomás miatt, a látóideg a szembe való belépés helyén megduzzad.

Ezt az elváltozást, mely csaknem mindig kétoldali, általában agy daganat vagy tályog, fejsérülés, agyvér­zés, agyi vagy az agyat borító agyhártyák fertőzése, agyödéma, a szinusz kavemózusz trombózisa vagy igen magas vérnyomás hozza létre. Súlyos tüdőbeteg­ség is vezethet koponyaűri nyomásfokozódáshoz, és ezáltal papillaödémához.

1052

Szembetegségek

A látóideg útjának követése

Mindkét szemből jövő látóideg kétfelé oszlik, és rostjaiknak a fele átlép a másik oldalra a kiazma optikumnál. Ezen elrendeződés miatt az agy mindkét látóideg útján kap információt a látótér mindkét oldaláról.

A papillaödéma először fejfájást okoz, látászavar nélkül. A kezelés a kiváltó októl függ. Gyógyszeres vagy sebészi kezelés lehet szükséges a nyomás meg­szüntetésére. Ha a koponyaűri nyomást nem sikerül gyorsan csökkenteni, maradandó agy-, illetve látóideg­károsodás alakulhat ki.


Papillitisz

A papillitisz (optikus neuritisz) a látóideg szembe belé­pő részének (látóidegfő) gyulladása.

Papillitisz több okból jöhet létre, de általában az ok tisztázatlan. 60 éves kor után a leggyakoribb ok a ha­lántéktáji verőerek gyulladása (temporális arteritisz). További ok lehet vírusfertőzés, vagy valamely immu­nológiai betegség.

A papillitisz legtöbbször csak az egyik oldali sze­men alakul ki, de lehet kétoldali is. A következmény lá­tásvesztés, mely egy apró vakfolttal kezdődik, és egy­két nap alatt a teljes vakságig terjedhet. Előfordul, hogy a látásvesztés végleges. Lehet fájdalmas, vagy fájdalmatlan.

A diagnózis felállításához a teljes látótér vizsgálata, a látóideg oftalmoszkópos (a szem belsejének megte­kintésére alkalmas eszköz) vizsgálata és a pupillák fényreakciójának ellenőrzése szükséges. Időnként in­dokolt a CT vagy mágneses rezonancia (MRI) vizsgá­lat.

A kezelés a kiváltó októl függ, gyakran elsőnek kor- tikoszteroidokat adnak.


Neuritisz retrobulbárisz

A neuritisz retrobulbárisz (szemgolyó mögötti ideg­gyulladás) közvetlenül a szemgolyó mögötti látóideg­rész gyulladása, amely általában csak az egyik oldali szemet érinti.

Több fajta betegség okozhatja ennek a területnek a károsodását és gyulladását. Gyakran szklerózis multip­lex áll a háttérben, de számos más tényező is kiválthat­ja ezt a rendellenességet. A pontos ok néha felderítet­len marad.

A neuritisz retrobulbárisz gyors látásvesztéshez, és a szemmozgások fájdalmasságához vezet. Oftalmosz- kóppal a látóideg szemben lévő részén elváltozás nem, vagy alig látható.

A neuritisz retrobulbárisz az esetek felében, 2-8 hét­tel kezdete után magától javul. A látótér közepén meg­maradhat a homályos látás, és a betegség visszatérhet, főleg ha szklerózis multiplex áll a háttérben. Minden visszaesés alkalmával a látásvesztés fokozódik, a látó­ideg maradandó károsodása, és esetenként teljes vak­ság alakulhat ki. A kezelés a kiváltó októl függ, általá­ban kortikoszteroidokat kapnak a betegek, de néha nem kezelik.

A látóideg betegségei

1053


Toxikus ambliopia

A papillitisz és a neuritisz retrobulbárisz okai

  • Szklerózis multiplex
  • Vírusos megbetegedés
  • Arteritisz temporális (a halántéktáj verőerei­nek gyulladása), vagy más verőerek gyulladá­sa (vaszkulitisz)
  • Vegyi mérgezések, mint a metil-alkohol vagy ólommérgezés
  • A látóidegre terjedő daganatok
  • Méhcsípésre adott allergiás reakciók
  • Agyhártyagyulladás
  • Vérbaj
  • Uveitisz
  • Érelmeszesedés

A toxikus ambliopia a neuritisz retrobulbáriszhoz hasonló betegség, amely azonban mindkét szemet érin­ti. Az alkoholisták különösen veszélyeztetettek, bár az ok nem feltétlenül az alkohol, hanem az alultápláltság lehet. A dohányfüstben lévő mérgező anyagok, az ólom, a metil-alkohol, kloramfenikol, digitálisz, etam- butol és még sok más ok is létrehozhatja az elváltozást.

A toxikus ambliopia először kis vakfoltot hoz létre a látótér közepén, mely lassan növekszik, míg teljes vak­sághoz nem vezet. Oftalmoszkóppal nem, vagy alig látható a szemben elváltozás.

Ebben a betegségben szenvedő betegeknek javasolt a dohányzás és az alkohol mellőzése, vagy a szóbaj övő kémiai anyaggal való kontaktus kerülése. Ha az alko­holfogyasztás áll a háttérben, kiegyensúlyozott diéta és B-vitaminok szedése javíthat a betegségen. Az ólmot bizonyos (ún. kelátképző) gyógyszerekkel el lehet a szervezetből távolítani.

RÉSZ

1055


Férfi egészségügyi problémák

  1. A férfi szaporodási szervrendszere 1055
  2. Impotencia

1065

  1. A hímvessző, a prosztata és a herék betegségei 1057

A hímvessző sérülései és gyulladásai • A hím­vessző daganatai • Priapizmus • Peyroníe-kór • Jóindulatú prosztata-megnagyobbodás • Prosz­tatarák • Prosztatagyulladás • Hererák • Here­csavarodás • Lágyéksérv • A herezacskó és a herék egyéb rendellenességei

228. FEJEZET


A férfi szaporodási szervrendszere

A férfi szaporodási szervrendszerének külső képle­tei: a hímvessző, a herezacskó és a herék. A belső kép­letek közé tartoznak az ondóvezetékek, a húgycső, a prosztata (dülmirigy) és az ondóhólyag.

A férfi génjeit hordozó spermiumok a herékben ter­melődnek és az ondóhólyagban tárolódnak. Nemi kö­zösülés során a spermiumok az ondónak nevezett fo­lyadékkal együtt haladnak keresztül az ondóvezetéken és a merev hímvesszőn.


Felépítés

A hímvessző tőből a hasfalhoz rögzülő, a középen lévő testből, és a végét képező kúp alakú makkból áll. A húgycső (urethra, az ondót és a vizeletet szállító csa­torna) nyílása a hímvessző makkjának csúcsán van. A makk alapját koronának hívják. Nem körülmetélt férfi­akban a fityma a koronától nyúlik előre és fedi a hím­vessző makkját.

A hímvessző testét legnagyobb részt három, mere­vedésre képes szövetből álló, hengeres test alkotja. A két nagyobb, az ún. barlangos testek, egymás mellett helyezkednek el. A harmadik, a szivacsos test, a húgy- csövet veszi körül. Mikor ezek a testek vérrel telítőd­

nek, a hímvessző megnagyobbodik, megmerevedik és kiegyenesedik.

A herezacskó vékony bőrrel fedett zsák, ami körül­veszi és védi a heréket. A herezacskó a herék hőmér­sékletét szabályozó rendszerként is működik, mivel a normális spermiumtermeléshez a herék hőmérsékleté­nek kissé alacsonyabbnak kell lennie a testhőmérsék­letnél. A herezacskó falában lévő hereemelő izmok (musculus cremaster) elemyednek vagy összehúzód­nak, hogy a herék a testtől távolabb tudjanak függni és lehűljenek, vagy hogy közelebb húzódjanak a testhez, ami ilyenkor felmelegíti és védi őket.

A herék ovális, nagy olajbogyónak megfelelő mére­tű szervek, a herezacskóban, a bal here általában kissé mélyebbre lóg, mint a jobb. A herének két funkciója van: a sperma termelése és a tesztoszteron szintézise (az elsődleges férfi nemi hormon létrehozása biokémi­ai folyamatok útján). A here mellett lévő mellékhere egy csaknem 6 méter hosszú felcsavarodott cső. Itt gyűlik össze a herékből származó sperma, a mellékhe­re biztosítja a helyet és a megfelelő környezetet a sper­ma éréséhez.

1056

Férfi egészségügyi problémák

A férfi szaporító szervei

Hólyag

Szeméremcsont

Ondóvezeték

Húgycső

Erektilis szövet

Hímvessző

Ondóhólyag Prosztata Végbél Mellékhere Herezacskó Here

Az ondóvezeték egy zsinórszerű járat, ami a mellék­heréből szállítja el a spermát. Mindkét herétől egy ilyen vezeték halad a prosztata háti felszínéhez és a húgycsőbe lépve a kilövellésre szolgáló (ejakulációs) kivezetőcsövet (ductus ejaculatorius) hozza létre. Más képletek, úgymint vérerek és idegek is haladnak mind­két ondó vezetékkel együtt, és együttesen egy zsineg­szerű képletet, az ondózsinórt alkotják.

A húgycsőnek a férfiban kettős szerepe van. Ez a csatorna a vizeletelvezető rendszernek az utolsó szaka­sza, amely a hólyagból szállítja el a vizeletet a külvilág felé, és a szaporító szervrendszernek az a része, ame­lyen át a sperma kilövell.

A prosztata mirigyállománya közvetlenül a hólyag alatt helyezkedik el a kismedencében, körbeveszi a húgycső középső részét. Általában gesztenye nagyságú mirigy, a kor előrehaladtával megnagyobbodik.A A prosztata és a felette lévő ondóhólyag a spermiumokat tápláló folyadékot termel. Ez a folyadék adja az ondó térfogatának legnagyobb részét, ebben a váladékban lövellnek ki a spermiumok ejakuláció során. Az ondót kiegészítő további folyadékok az ondóvezetékből és a

A lásd az 1059. oldalt

hímvessző makkjában lévő nyáktermelő mirigyekből származnak.


Működés

A nemi tevékenység során a hímvessző megmereve­dik és feláll, ami lehetővé teszi a behatolást, illetve a nemi közösülést. Idegi, vaszkuláris (az érrendszert, az érellátást érintő), hormonális és lelki hatások összetett kölcsönhatása eredményez erekciót. Az érzékszervek­ből jövő kellemes ingerek reakciót idéznek elő az agy­ban, ami idegi jeleket küld le a hímvesszőhöz a gerinc­velőn keresztül. A barlangos és szivacsos testeket vér­rel ellátó artériák értágulattal válaszolnak. A kitágult artériák drámaian növelik a merevedésre képes terüle­tekhez folyó vér mennyiségét, melyek így megtelnek vérrel és megnagyobbodnak. A vért a hímvesszőből normálisan elvezető vénákat körülvevő izmok megfe­szülnek, ami a vér elfolyását lassítja. A hímvesszőben létrejövő megemelkedett vérnyomás a hímvessző hosszirányú és átmérőbeli megnagyobbodását okozza.

Az ejakuláció a nemi izgalom tetőpontján jön létre, mikor a hímvessző makkjának dörzsölése és más inge­rek jelzéseket küldenek az agyba és a gerincvelőbe. Az idegek izomösszehúzódásokat váltanak ki a mellékhe­re csatornái és az ondóvezeték mentén, valamint az on­dóhólyagban és a prosztatában. Ezek az összehúzódá­

A hímvessző, a prosztata és a herék betegségei

1057

sok a húgycsőbe juttatják az ondót. A húgycső körüli izmok tovább hajtják az ondót a hímvesszőn át, majd kifelé a hímvesszőből. A hólyag nyaka is összehúzó­dik, és így megakadályozza az ondó visszafolyását a hólyag irányába.

Ha egyszer a magömlés megtörténik – vagy az inger megszűnik – az artériák összehúzódnak és a vénák el- emyednek. Ez csökkenti a vér beáramlását és növeli a kiáramlást, így a hímvessző petyhüdtté válik.


229. FEJEZET


A hímvessző, a prosztata és a herék

betegségei

A hímvessző, a prosztata és a herék rendellenességei lehetnek lelkileg zavaróak vagy testileg károsak. A hímvesszőt érheti sérülés, gyulladás vagy fertőzés, utóbbi lehet nemi úton terjedő betegség is. A hímvesz- szőn bőrrák is kialakulhat. Veleszületett rendellenessé­gek nehézséget okozhatnak vizelés és nemi közösülés során.

A prosztatát érintő leggyakoribb rendellenesség a vizelési megnehezítő, jóindulatú prosztata-megna­gyobbodás (hiperplázia). További betegsége a proszta­tagyulladás és a prosztatarák – az egyik leggyakoribb daganatféleség. Kialakulhat rák a herékben is, ami ve­szélyezteti a megtermékenyítő-képességet, és ha nem kezelik, halált okoz. A heréket érintő egyéb betegség a herecsavarodás (torzió) és a lágyéksérv.


A hímvessző sérülései

és gyulladásai

A hímvesszőt többfajta sérülés érheti. Gyakori a hímvessző becsípődése a nadrág zipzárjába, de az így létrejövő metszés hamar gyógyul. A befertőződő met­szést vagy az irritált területet antibiotikumokkal keze­lik. A merev hímvessző jelentős görbülete fájdalmat okozhat, súlyosan károsíthatja az erekciót szabályozó képleteket és nehézségekhez vezethet közösülés során. Előfordulhat, hogy a hímvesszőt valamilyen módon részben vagy egészében levágják. Visszavarrása lehet­séges, de a beteg ritkán nyeri vissza a teljes érzékelést és hímvessző zavartalan működését.

Balanoposztitisz a hímvessző makkjának (glans penis) és a fitymának a kiterjedt gyulladása. A gyulla­dást gyakran a nem körülmetélt hímvessző fitymája alatt lévő élesztőgomba- vagy baktériumfertőzés okoz­

za. A gyulladás fájdalmat, viszketést, bőrpírt és duzza­natot okozhat, végül a húgycső szűkületéhez vezethet. Azoknál a férfiaknál, akiknek balanoposztitisze van, később balanitisz xerotika obliteránsz (a makk elszaru- sodásával, majd elsorvadásával járó gyulladás), fity­maszűkület, spanyolgallér (a fityma szűkült, a makk mögé szorul, szűkületet okoz) és rák alakulhat ki (rész­letesen lásd alább).

Balanitisz xerotika obliteránszban a krónikus gyulladás egy megkeményedett, fehéres területet hoz létre a hímvessző csúcsának közelében. Oka általában nem ismert, de fertőzés vagy allergiás reakció követ­kezménye lehet. A húgycső nyílását gyakran körülve­szi ez a kemény, fehér bőr, ami végül megakadályozza a vizelet és az ondó kifolyását. Baktérium- és gyulla­dásellenes krémekkel meg lehet gyógyítani a gyulla­dást, de a húgycsövet gyakran sebészileg kell újra át­járhatóvá tenni.

Fitymaszűkület (fimózis) a fityma zsugorodása vagy szűkülete. Új szülöttkorban és fiatal gyermekkor­ban normális állapot, serdülőkorban általában kezelés nélkül megoldódik. Idősebb férfiakban gyakran elhú­zódó irritáció okoz fitymaszűkületet. Mivel a szűk fity­mát nem lehet hátrahúzni, akadályozhatja a vizelési és a szexuális tevékenységet. A szokásos kezelés a körül­metélés.

Spanyolgallér (parafimózis) esetén a hátrahúzott fitymát nem lehet a hímvessző makkja felett visszahúz­ni. A spanyolgallért körülmetéléssel lehet gyógyítani.

A Queyrat-féle eritroplázia egy élesen körülírt, vö­röses, bársonyos terület, amelyik a hímvessző bőrén alakul ki, általában a makkon vagy a makk alján. Ez a rendellenesség általában körülmetéletlen férfiakban fordul elő. Ha kezeletlenül hagyják, a terület rákosán

1058

Férfi egészségügyi problémák

Szerek, melyek priapizmust (tartós merevedést) okozhatnak

Impotencia kezelésére használt gyógyszerek

Alvadásgátlók

Klorpromazin

Kokain

Kortikoszteroidok

Marihuána

Prazosin

Tolbutamid

Trazodon

elfajulhat. Az orvos a kórisme megerősítéséhez eltávo­líthat egy kis bőrmintát mikroszkópos vizsgálat céljára (biopszia). A Queyrat-féle eritropláziát fluorouracil- tartalmú krémmel kezelik. Mivel a terület elrákosod- hat, a kezelés alatt és után néhány havonta orvosi ellen­őrzés szükséges. Másik kezelési módként az orvos el­távolíthatja a rendellenes szövetet.


A hímvessző daganatai

Habár a hímvesszőn bárhol előfordulhat bőrrák, a makk a leggyakoribb hely, különösen az alapja. Kö­rülmetélt férfiakon ritkán alakul ki a hímvessző bőr­rákja, és az ilyen rák ritka az Egyesült Államokban. A rák először általában bevörösödött, kisebesedett terü­letként jelenik meg, ami nem gyógyul meg néhány héten belül, viszont általában fájdalmatlan. A rák álta­lában laphámsejtes rák,A a hímvessző ritkább rákjai közé tartozik a Bowen-kór és a Paget-kór. A rákot a környező ép szövet kis részével együtt sebészileg tá- volítják el. Ugyanakkor az orvos megpróbál annyit meghagyni a hímvessző szövetéből, amennyit lehet­séges.

▲ lásd a 993. oldalt

■ lásd a 942. oldalt

A hímvesszőn fertőzés is okozhat daganatokat. Ki­csiny, fájdalmatlan seb például vérbaj (szifilisz) jele le­het. Fájdalmas, pici hólyagokat általában a közönséges herpesz okoz. Ritkán, lágyfekély (sankroid, ulkusz molle) okoz később kis fekélyekké alakuló hólyago­kat. ■ Egy vagy több, elemelkedő szilárd csomó általá­ban genitális szemölcs, amit vírus okoz. Kicsi, szilárd, kráterszerű daganatot (molluszkum kontagiozum) egy másik típusú vírus okoz.


Priapizmus

A priapizmus fájdalmas, hosszan fennmaradó mereve­dés, amihez nemi vágy vagy izgalom nem társul.

Legtöbb esetben gyógyszerek használatának a kö­vetkezménye, vagy ismeretlen az oka. Más lehetséges okok közé tartoznak a vérrel kapcsolatos betegségek, pl. véralvadékok kialakulása, fehérvérűség vagy sarló­sejtes vérszegénység, daganat a medencében vagy a gerincben, és a nemi szervek gyulladása. Az állapot ta­lán olyan véredény- és idegrendellenességek következ­ménye, amelyek nem engedik elfolyni a vért a hím­vessző merevedésre képes szöveteiből, a barlangos testből.

A priapizmus kezelése az okától függ. Ha úgy tűnik, hogy valamely gyógyszer okozza, akkor annak szedé­sét azonnal abba kell hagyni. Ha úgy látszik, hogy idegrendszeri károsodás okozza, akkor a folyamatos gerincvelői érzéstelenítés segíthet. Ha vérrög a való­színű ok (trombózis), akkor a rögöt sebészileg el kell távolítani, vagy a normális keringés helyreállítására a hímvesszőből áthidaló vérelvezetést kell biztosítani. A legtöbb priapizmusos eset kezelhető a hímvesszőben lévő felesleges vér elvezetésével (tű és fecskendő se­gítségével), és a vérerek folyadékkal való öblítésével, hogy így minden rögöt vagy más akadályt kimossanak. Az alapvető októl függően több fajta gyógyszert lehet használni. Ha a priapizmust nem lehet gyorsan meg­szüntetni, csekély annak a valószínűsége, hogy a férfi visszanyeri nemi működését.


Peyronie-kór

A Peyronie-kór kötőszövetes megvastagodás, ami ösz- szehúzódások kialakulásához vezet a hímvesszőn, emiatt merevedéskor az alakja eltorzul.

A Peyronie-kór a felnőtt férfiak betegsége, oka nem ismert. Az összehúzódásokat kialakító fibrózus szövet görbületet okoz a merev hímvesszőn, ami nehézzé vagy lehetetlenné teszi a szexuális behatolást. Az álla­

A hímvessző, a prosztata és a herék betegségei

1059

pót fájdalmassá teheti az erekciót. A ftbrózus szövet az erektilis szövetbe is beterjedhet, ami az erekciót teljes mértékben lehetetlenné teszi.

A Peyronie-kór több hónap alatt magától visszafej­lődhet. Segíthet mellékvesekéreg-hormon (kortiko­szteroid) injekciók adása az érintett területbe. Néhány férfinál ultrahangos kezelések enyhíthetik a tüneteket. Gyakrabban a fibrózus területeket sebészileg kell eltá­volítani. A sebészi beavatkozás meggyógyíthatja a be­tegséget, de néha további hegesedést okoz, ami rontja az állapotot. A sebészi beavatkozás impotenciához is vezethet.


Jóindulatú prosztata-

megnagyobbodás

A jóindulatú prosztata-megnagyobbodás a prosztata mirigyének nem rákos jellegű (benignus) daganata.

A jóindulatú prosztata-megnagyobbodás az ötven év feletti férfiak között gyakori. Oka ismeretlen, de való­színűleg közrejátszanak a korosodással járó hormon- szint-változások. A prosztata körbeveszi a húgycsövet, így a növekvő mirigy fokozatosan beszűkíti a húgycsö­vet. Idővel elzáródhat a vizeletelfolyás útja. Következ­ményképpen a hólyag izmai annyira megnagyobbod­nak és megerősödnek, hogy a vizeletet át tudják présel­ni. Ugyanakkor, prosztata-megnagyobbodás esetén, vi- zeléskor a hólyag nem mindig ürül ki teljesen. Követ­kezésképpen a vizelet pang a hólyagban, ami fogé­konnyá teszi a férfit fertőzésre és kőképződésre. Az el­húzódó elzáródás károsíthatja a veséket. Prosztata­megnagyobbodásban szenvedő férfiban a vizeletelfo- lyást rontó gyógyszerek (pl. néhány antihisztamin) el­záródást idézhetnek elő.


Tünetek

A jóindulatú prosztata-megnagyobbodás először ak­kor okoz tüneteket, amikor a megnagyobbodott prosz­tata már a vizeletelfolyást akadályozza. Eleinte nehéz lehet a férfi számára a vizeletürítés megkezdése. Azt is érezheti, hogy a vizeletürítés nem teljes. Mivel a hó­lyag sosem ürül ki teljesen, többször kell vizelnie. Gyakrabban kell vizelnie éjszaka (noktúria), és az in­ger egyre sürgetőbbé válik. A vizeletsugár térfogata és ereje észrevehetően csökken, és a vizelés végén vize- letcsepegés fordulhat elő. Végül is túltelítődhet a hó­lyag, ami vizeletmegtartási képtelenséget okoz.

Mikor a férfi erőlködik, hogy vizelni tudjon, megre­pedhetnek a húgycső és a hólyag kis vénái, s ez vér megjelenését okozhatja a vizeletben. A teljes elzáródás

lehetetlenné teheti a vizelési, ami telítettségérzéshez és jelentős alhasi fájdalomhoz vezet.

A pangás következtében kialakuló hólyagfertőzé­sek a vizelés során égő érzést, valamint lázat okozhat­nak. A vizelet visszatartása megemeli a vesékre nehe­zedő nyomást is, de ritkán okoz maradandó vesekáro­sodást.


Kórisme

Ha az orvos a tünetek alapján jóindulatú prosztata­megnagyobbodást feltételez, ilyen irányú fizikális vizsgálatot végez. A prosztata végbélen át történő meg- tapintásával általában meg lehet állapítani, hogy meg­nagyobbodott-e a prosztata. Az orvos azt is tapintja, vannak-e csomók a prosztatán, amik rákot jelezhetnek, és van-e érzékenység, ami az esetleges fertőzés jele.

A vese működésének meghatározására, valamint a prosztatarák szűrésére általában vérvizsgálatokat vé­geznek. Ez utóbbi vizsgálat során a prosztata-speci­fikus antigén (PSA) szintjeit mérik. Az eredmények a jóindulatú prosztata-megnagyobbodásban szenvedő férfiak 30-50%-ában mutatnak emelkedett szinteket. Egy ilyen eredmény csupán azt jelenti, hogy további kivizsgálást kell végezni, nem pedig azt, hogy az ille­tőnek biztosan rákja van.

Esetenként további vizsgálatokra is szükség van. Az orvos használhat katétert, hogy megmérje a vizelés után a hólyagban maradó vizelet mennyiségét. Gyak­rabban azonban az orvos az illetőt uroflometerbe vizel­ted (ez egy olyan eszköz, ami méri a vizelet folyásának sebességét). Ultrahangvizsgálattal megmérhető a prosztata mérete, és tisztázható, hogy a tünetek hátteré­ben fönnáll-e rosszindulatú daganat. Ritkán az orvos endoszkópot (hajlékony tekintőcső) juttat fel a húgy- csövön, hogy megtekintse, vajon a vizeletelfolyás nem valamely egyéb, a prosztata-megnagyobbodástól kü­lönböző ok miatt akadályozott-e.


Kezelés

A tüneteket alfa-adrenerg szerekkel lehet enyhíteni, amelyek ellazítják a hólyagkimenetnél lévő izmokat, ilyen a terazoszin és a dexazoszin. A prosztata zsugorí­tása céljából, illetve a sebészi beavatkozás szükséges­ségének késleltetésére olyan gyógyszerek adhatók, mint a finaszterid, de a tünetek enyhülése ilyenkor há­rom hónapig vagy még tovább tart. Ezen túlmenően, egyéb kezelésre akkor van szükség, ha a tünetek elvi­selhetetlenekké válnak, a vizeletelvezető rendszer be­fertőződik, a veseműködés romlani kezd, vagy a vize­letelfolyás teljesen elakad. Ha valaki egyáltalán nem

1060

Férfi egészségügyi problémák

tud vizelni, Foley-katéter behelyezésére van szükség, hogy elvezesse a vizeletet a hólyagból. Bármely fertő­zést antibiotikumokkal kezelnek.

Javulás leginkább sebészi beavatkozással érhető el. A leggyakoribb eljárás a prosztata húgycsövön ke­resztül történő kimetszése (transzuretrális rezekció, TÚR), melynek során az orvos endoszkópot juttat fel a húgycsövön, és eltávolítja a prosztata egy részét. Ezzel az eljárással a hasüreg sebészi megnyitása el­kerülhető, és általában gerincvelői érzéstelenítést alkalmaznak. A műtétet követően maximum 5%-ban vizelet-visszatartási rendellenesség marad vissza. Ritkán a férfi impotenssé válik, tágítani kell a húgy- csövét, vagy három éven belül újabb transzuretrális rezekcióra van szüksége. Másik lehetőségként lézer­rel ellátott endoszkópot lehet használni a prosztata­szövet elégetésére, ami az idegeket jobban megkíméli és kevesebb szövődményt idéz elő. Ennek az eljárás­nak hosszú távú következményeit vizsgáló tanulmá­nyok azonban még nem állnak rendelkezésre. Más, újabban kifejlesztett kezelési eljárások során mikro­hullámú hőforrás segítségével csökkentik a prosztata­szövet mennyiségét, vagy ballonnal tágítják a húgy- csövet.


Prosztatarák

A prosztatarák rendkívül gyakori, pontos oka azon­ban nem ismert. Ha a prosztataszövetet a prosztatán végzett sebészeti beavatkozás vagy boncolás után mik­roszkóp alatt vizsgálják, a 70 évnél idősebb férfiak 50%-ában, és gyakorlatilag minden 90 évnél idősebb férfiban találnak rákos elfajulást. Legtöbb ezek közül a rákok közül soha nem okoz tüneteket, mert nagyon las­san terjed, bizonyos esetekben viszont a prosztatarák agresszívebben növekszik és mindenfelé szóródik a szervezetben. Habár a betegségben szenvedő férfiak kevesebb, mint 3%-a hal meg emiatt, mégis a proszta­tarák az amerikai férfiak második leggyakoribb daga­natos haláloka.


Tünetek

A prosztatarák általában lassan fejlődik, és míg nincs előrehaladott állapotban, nem okoz tüneteket. Néha a jóindulatú prosztata-megnagyobbodáshoz ha­sonló tünetek jelennek meg, köztük vizelési nehézség és gyakori vizelési inger. Ezek a tünetek azért jönnek létre, mert a daganat részlegesen akadályozza a vizelet kifolyását a húgycsövön keresztül. Később a proszta­

tarák véres vizeletet vagy hirtelen vizeletelakadást okozhat.

Néhány esetben a prosztatarákot csak akkor kóris- mézik, mikor a csontokba – jellegzetes módon a me­dencecsontokba, bordákba és gerinccsigolyákba – vagy, veseelégtelenséget okozva, a vesékbe szóródik (metasztatizál). A csontrák gyakran fájdalmas és elég­gé elgyengítheti a csontot ahhoz, hogy töréseket okoz­zon. A rák szóródása után gyakori a vérszegénység. A prosztatarák szóródhat az agyba is, ami epileptikus görcsöket, zavartságot és más szellemi vagy ideg­gyógyászati tüneteket okoz.


Kórisme

Mivel a prosztatarák ilyen gyakori, sok orvos végez prosztatarák-szűrést, hogy a kórismét korai stádiumban fel tudja állítani, amikor még lehet gyógyítani. Ennek a ráktípusnak legjobb szűrővizsgálati módszere az éven­te ujjal végzett, végbélen át történő vizsgálat (rektális digitális vizsgálat) és a vérvizsgálat. Az ujjal végzett vizsgálat során az orvos kitapintja a prosztatát. Ha az illetőnek prosztatarákja van, az orvos gyakran csomót tapint. Vérvizsgálattal mérhető a prosztatas-pecifíkus antigén (PSA) szint, egy olyan anyagé, amely proszta­tarák esetén általában megemelkedik, bár emelkedett lehet (általában kisebb mértékben) jóindulatú proszta­ta-megnagyobbodásban szenvedő betegekben is. Ez a vizsgálat nem mutatja ki a prosztatarákok mintegy egy- harmadát (ál-negativ eredmény), és az esetek 60%- ában akkor is rákot mutat, amikor nincs rák (ál-pozitív eredmény).

Habár a szűrővizsgálat növeli a korai felfedezés esé­lyeit, költséges és szükségtelen diagnosztikus vizsgála­tokhoz és ál-pozitív eredmény alapján végzett kezelé­sekhez is vezethet. Egyes szervezetek, mint az Ameri­kai Rák Társaság és az Amerikai Urológus Szövetség, mégis ajánlják az évenként végzett PSA-vérvizsgálat szűrővizsgálatként való alkalmazását.

Ha az orvos csomót érez, tovább lehet vizsgálni a prosztatát ultrahangos képalkotó eljárással. Ha az ult­rahangvizsgálat is gyanús csomót mutat, az orvos álta­lában számos szövetminta-darabot vesz a prosztatából. Az illető a minták eltávolítása előtt csak helyi érzéste­lenítésben részesül, és az eljárás általában nem tesz szükségessé kórházi befektetést. A szövetmintákat mikroszkóp alatt vagy esetleg biokémiai eljárással is vizsgálják. Ezekkel a vizsgálatokkal meghatározható, hogy a rák az agresszív típushoz tartozik-e, amelyik a gyors szóródásra hajlamos, vagy a gyakoribb, lassú nö­

A hímvessző, a prosztata és a herék betegségei

1061

vekedésre és szóródásra hajlamos típushoz. Megmutat­ják azt is, mennyire kiterjedt a rák a mirigyen belül. Az áttétes csontrákokat röntgenvizsgálatokkal vagy csont- szcintigráfiával lehet kimutatni.

Két jellegzetesség alapján határozza meg az orvos a rák kimenetelét és a legjobb kezelést.

  • Milyen távolra terjedt a rák? Ha a rák a prosztata mi­rigyének kis részére korlátozódik, általában sok év te­lik el, amíg a mirigy körüli területekre és aztán a csont­ra és a szervezet más részeire terjed.
  • Mennyire látszanak rosszindulatúnak a sejtek? Azok a prosztatarák-sejtek, amelyek mikroszkóp alatt elfa- jultabbak, hajlamosak a gyorsabb növekedésre és szó­ródásra.


Kezelés

A kezelés jelentősen befolyásolja a férfi életvitelét. A nagymérvű sebészi beavatkozás, a sugárterápia, és a prosztatarák kezelésére használt gyógyszerek gyakran okoznak impotenciát, és okozhatnak vizeletmegtartási képtelenséget is. A kezelés kevesebb előnyt biztosít a 70 évnél idősebb, mint a fiatalabb férfiak számára, mi­vel az idős emberek nagyobb valószínűséggel halnak meg más ok miatt. Sok prosztatarákos férfi, különösen a korai stádiumú, lassan növekvő rákban szenvedő idő­sek úgy döntenek, legjobb az elővigyázatos várakozás.

Ha egy férfi és az orvosa úgy döntenek, hogy keze­lés szükséges, a terápia típusa a betegség kiterjedésétől függ. A prosztatára korlátozódó rákot leggyakrabban sebészi eltávolítással vagy sugárterápiával kezelik. Ne­mileg aktív férfiakban a rák bizonyos típusainál egy potencia-megőrző, radikális prosztatektomia nevű se­bészi beavatkozás alkalmazható. Ez az eljárás, amelyik az idegeket megkíméli, a betegek 75%-ában megőrzi a potenciát. Kevesebb, mint 5%-uk válik képtelenné vi­zeletének megtartására. Agresszív típusú rák esetén vi­szont valószínűleg kevésbé lesz sikeres ez az eljárás, a prosztatán kívülre terjedt rák esetén pedig hatástalan.

A prosztatára korlátozódó rákot sugárterápiával is lehet kezelni. Szintén lehetséges ez a választás akkor, ha a rák megtámadott ugyan prosztata-környéki szöve­teket, de távolabbi szervekbe nem szóródott. A besu­gárzást kívülről, nyaláb vagy a prosztatába helyezett radioaktív implantátum formájában végzik.

Előrehaladott, áttétet képző rák nem gyógyítható, de a tüneteket gyakran enyhíteni lehet. Mivel sok proszta­tarák növekedése függ az illető tesztoszteronszintjétől, a hormon hatásait gátló kezelés lassíthatja a rákok nö­vekedését. A prosztatarákos férfiak mintegy 80%-a jó­

tékony hatást tapasztal a hormongátló kezelés folytán. Gátlásukra az egyik mód gyógyszerek (leuprolid) sze­dése. Ez a kezelés viszont feltűnő változásokat okoz a férfi szervezetében, köztük csökkent nemi vágyat, im­potenciát és emlő-megnagyobbodást (gynecomastiát) okoz. Az előrehaladott betegségben szenvedő férfiak akár egyharmadában is egy éven belül ellenállóvá vál­hat a rák az ilyen terápiára.

Mindkét here eltávolítása (bilaterális orchiectomia) nagyban csökkenti a tesztoszteronszintet, de egyes fér­fiak számára a testi és lelki hatások elfogadhatatlanná teszik ezt az eljárást. Ugyanakkor hatékony, nem tesz szükségessé ismételt kezeléseket, kevésbé költséges, mint a gyógyszeres terápia, és nem tesz szükségessé kórházi bennfekvést sem. Fájdalmas, más kezelésre nem reagáló áttétes csontdaganatokat sugárterápiával, vagy daganatzsugorító gyógyszerrel (pl. mesztranollal) lehet kezelni.


Prosztatagyulladás

A prosztatagyulladás (prosztatitisz) a prosztatamirigy gyulladása.

Általában egy nem azonosítható fertőzés okozza a prosztatagyulladást, de néha bakteriális fertőzés terjed a vizeletelvezető rendszerből a prosztatára. A prosztata fertőzése fájdalmat okoz a lágyékban, a gáttájon (a hímvessző és a végbélnyílás között lévő területen), és a deréktájon, továbbá hidegrázást és lázat vált ki. A fér­finak esetleg gyakran és sürgetően kell vizelnie is, va­lamint vér jelenhet meg a vizeletben. A bakteriális fer­tőzés a herezacskóra terjedhet, jelentős kellemetlen­ségérzetet, duzzanatot, bőrpírt és nagyfokú fájdalmat keltve, mikor a területhez hozzáérnek. A fájdalom mi­att a beteg impotenciát tapasztalhat.

A prosztatagyulladást gomba-, vírus- és protozoon- fertőzés is okozhatja.


Kórisme és kezelés

A prosztatagyulladás kórisméje általában a tünete­ken és a fizikális vizsgálaton alapul. Mikor az orvos végbélen át végez vizsgálatot, a prosztata duzzadt és érintésre érzékeny lehet. Néha az orvos a vizsgálat so­rán vizelet- vagy folyadékmintát vesz a prosztata pré­selésével tenyésztés céljára.

Ha a prosztatagyulladást nem fertőzés okozza, a tü­netek enyhítésére meleg ülőfürdő, ismételt prosztata­masszázs és gyakori ejakuláció előidézése tanácsos. Fájdalomcsillapító (paracetamol vagy aszpirin) szedé­

1062

Férfi egészségügyi problémák

se válhat szükségessé. Székletlágyítók és sok folyadék fogyasztása szintén segíthet a tünetek enyhítésében.

Ha a prosztatagyulladást bakteriális fertőzés okozza, szájon át szedhető trimetoprim-szulfametoxazolt írnak fel 30-90 napos időtartamra. Az antibiotikum rövidebb ideig tartó szedése esetleg csak részlegesen gyógyítja meg a fertőzést, és a krónikus fertőzés fennmaradásá­hoz vezet.


Hererák

A hererák megnagyobbodott herét vagy a herezacs­kóban daganatos duzzanatot okozhat. A herezacskóban lévő legtöbb duzzanatot nem hererák okozza, a here daganata azonban többnyire rosszindulatú.

A hererák oka nem ismert, de azoknak a férfiaknak, akiknek a heréi 3 éves korig nem szállnak le a here­zacskóba, sokkal nagyobb esélyük van hererák kiala­kulására, mint azoknak, akiknek heréi leszállnak erre a korra. A legtöbb hererák 40 évesnél fiatalabb férfiak­ban fordul elő.

Négy ráktípus fejlődhet ki a herében: szeminoma, teratoma, embrionális karcinóma, és koriokarcinóma.


Tünetek és kórisme

A hererák kemény, növekvő duzzanatot hoz létre a herezacskóban, ami fájdalmas lehet. Esetenként a da­ganaton belül lévő vérér megreped, aminek következ­ménye a duzzanat gyors növekedése, jelentős fájdal­mat okozva. A herén lévő tapintható dudort komolyan kell venni, és késlekedés nélkül orvosnak kell meg­vizsgálni.

A fizikális vizsgálat és az ultrahang segít az orvos­nak meghatározni, hogy a duzzanat a heréből szárma- zik-e. Ha a kiemelkedés tömör daganatnak tűnik, külö­nösen, ha a herén van, kis szövetdarabot távolítanak el mikroszkópos vizsgálat számára (biopszia). Az eljárás előtt a beteg helyi érzéstelenítésben részesül, a here nem károsodik.

Hererákos férfiakban a vérben két fehérje szintje (alfa-fötoprotein és humán koriogonadotropin) gyak­ran emelkedett. A vérvizsgálatokat a rák szűrésére és a kezelés hatásának követésére is lehet használni. Ha a vérszint kezelés után emelkedik, a rák valószínűleg visszatért.


Kezelés

A hererák kezelésének első lépése az egész here se­bészi eltávolítása. A másik herét nem távolítják el, hogy a férfinak megfelelő férfi-hormonszintjei legye­nek és termékenyítőképes maradjon. A daganatok bizo­

nyos típusainál esetleg a hasüregben lévő nyirokcso­mókat is eltávolíthatják, mivel a rák először általában arra terjed.

A kezelés sugárterápiából, valamint sebészi beavat­kozásból áll, különösen szeminoma esetén. A sugárzást általában a hasüregben, a mellkasban és a nyakon lévő nyirokcsomókra irányítják, hogy megpróbálják elron­csolni a szóródott ráksejteket.

A már szóródott hererákot gyakran sebészi beavat­kozás és kemoterápia kombinációjával kezelik. A kilá­tások a daganat típusától és kiterjedésétől függenek. A szeminomában, teratomában, vagy embrionális karci- nómában szenvedő férfiak több, mint 80%-a él még 5 évig vagy tovább. A rákkezelés egyik nagy eredménye, hogy a legtöbb, áttétet képzett hererákot ilyen hatéko­nyan tudják gyógyítani. A ritka, rendkívül rosszindula­tú koriokarcinómában még az 5 éves túlélés is nagyon kevés betegnek adatik meg.


Herecsavarodás

A herecsavarodás (torzió) a here megcsavarodása az ondózsinóron.

A herecsavarodást az ondózsinór vagy a herét borí­tó hártya rendellenes fejlődése okozza. Általában a ne­mi érés és kb. 25 éves kor között lép fel, habár bármely életkorban előfordulhat. A herecsavarodás felléphet megerőltető tevékenység után, vagy nyilvánvaló ok nélkül is.

Azonnal súlyos fájdalom és duzzanat lép fel a here­zacskóban, melyet hányinger és hányás kísér. Az or­vos a diagnózist a vizsgálati eredményekre és a beteg által elmondott tünetekre alapozza. Az állapot kóris- mézésére az orvos másik lehetőségként radioaktív képalkotó eljárást használhat, ezen vizsgálat eredmé­nyei viszont nem mindig megbízhatóak. Gyakran előnyben részesítik a színes Doppler-ultrahangvizsgá­latot, amelyik egyszerre mutatja a hereszövetet és a véráramlást.

A megcsavarodott ondózsinór elzárja a here vérellá­tását. így a here megmentésére egyetlen remény az on­dózsinór csavarulatát a tünetek fellépését követő 24 órán belül megszüntető sebészeti beavatkozás. A sebé­szi beavatkozás során általában a másik here helyzetét biztosítani kell, hogy megelőzzék a másik oldalon lét­rejövő csavarodást.


Lágyéksérv

Lágyéksérvben a belek egy nyíláson keresztül a hasfa­lon át a lágyékcsatornába nyomulnak (ez az az út,

A hímvessző, a prosztata és a herék betegségei

1063

Herecsavarodás

amelyen keresztül a herék közvetlenül születés előtt a hasüregből a herezacskóba leszállnak).

Ha a sérv oka az, hogy a nyílás születéskor lazább vagy gyengébb a normálisnál, veleszületett vagy indi- rekt sérvnek nevezik. Ha a bél a lágyékcsatoma alapjá­ban lévő kisebb ellenállású ponton tör át, szerzett vagy direkt sérvnek nevezik.

A lágyéksérvek mindkét típusában, a belek lenyo­módhatnak a herezacskóba, ami általában fájdalmatlan kidudorodást hoz létre a lágyékon és a herezacskóban. A kidudorodás megnagyobbodhat, ha a férfi feláll, és megkisebbedhet, ha lefekszik, mivel a sérvtartalom a gravitációnak megfelelően oda-vissza csúszkál. Sebé­szeti helyreállító műtétet lehet ajánlani a sérv méreté­től és az általa okozott kellemetlenségtől függően. Ha a belek egy része beszorul a herezacskóba, a vérellátás megszűnhet, és a bél ezen része esetleg elhal. Ebben az esetben sürgős sebészeti beavatkozást végeznek, a be­let a lágyékcsatomából kihúzzák és beszűkítik a nyí­lást, hogy a sérv ne újulhasson ki.


A herezacskó és a herék egyéb

rendellenességei

A mellékhere- és heregyulladás (epididymo- orchitis) a mellékhere és a here gyulladása. Lehet hó­lyagfertőzés, nem-specifikus húgycsőgyulladás, kankó (gonorrhoea), prosztataműtét vagy valamely eszközös beavatkozás, mint húgycső-katéterezés szövődménye. A here duzzadttá, fájdalmassá válik, és meleg lehet. A herezacskóban általában folyadék jelenik meg. A beteg esetleg belázasodik. A kezelés általában valamely anti­biotikum szedése, ágynyugalom, a herezacskóra helye­zett jegelés és a herezacskó alátámasztása. Paracetamol vagy más fájdalomcsillapító szükséges lehet. Eseten­ként tályog (gennygyülem, abszcesszus) alakul ki, ami lágy duzzanatként tapintható a herezacskóban. Általá­ban magától megnyílik, de esetenként sebészi folya­dék-elvezetésre (punkcióra) van szükség.

A mumpsz vírus okozta fertőzés, általában gyerme­kek betegsége, ha a mumpszot felnőtt kapja el, akkor a

1064

Férfi egészségügyi problémák

Lágyéksérv

Lágyéksérvben valamely bélkacs a hasfalon lévő egyik nyíláson át a lágyékcsatornába nyomul, abba a csatornába, amelyen keresztül a herék a herezacskóba leszálltak.

Bélkacs

heréi is begyulladhatnak. A betegség fájdalmas duzza­natot okoz, ami maradandóan károsíthatja a herék sper­miumtermelő képességét.

A vízsérv (hidrokele) folyadékgyülem a heréket fe­dő hártya alatt, ami az egyik here lágy duzzanatát okozza. Az állapot jelen lehet már születéskor, vagy kifejlődhet később az élet során. A hidrokele gyakran fájdalmatlan, de lehet olyan nagy, hogy a kellemetlen­ség megszüntetésére esetleg sebészi eltávolítás aján­lott.

A hematokele vérgyülem, ami általában a herét ért sérülést követően alakul ki. Néha kezelés nélkül felszí­vódik a vér, de nagy hematokelék gyakran sebészi eltá­volítást tesznek szükségessé.

A spermatokele spermiumokat tartalmazó folya­dékgyülem, ami a mellékhere közelében helyezkedik el. A naggyá, vagy zavaróvá váló spermatokelét műtét­tel távolítják el.

A varikokele megnyúlt, megvastagodott, hernyó­szerű vénák tömege a herezacskóban, olyanok, mint a visszértágulat. A varikokele általában a herezacskó bal oldalán fordul elő, és olyan tapintatú, mint egy zacskó hernyó. Az elváltozás feltűnő, mikor a férfi áll, de mi­kor lefekszik, általában eltűnik, mert csökken a megna­gyobbodott vénákban folyó vér nyomása. A variko- kelét sebészileg korrigálhatják, ha emiatt a herezacskó kényelmetlen feszítő érzést okoz, vagy ha rontja a megtermékenyítő képességet.

1065


Impotencia

Az impotencia (erekciós zavar) az erekció kezdetének vagy fenntartásának képtelensége a közösülési kísérle­tek legalább 50%-ában, vagy a közösülési kísérletek kezdeményezésének hiánya.


Okok

Impotenciát általában érrendszeri károsodás, ideg­rendszeri rendellenességek, gyógyszerek, a hímvessző rendellenességei, vagy a nemi érdeklődést befolyásoló lelki problémák okoznak.A A testi okok gyakoribbak idősebb, a lelki okok gyakoribbak fiatalabb férfiaknál. Az impotencia a korral gyakoribbá válik, mégsem te­kinthető az öregedés részének. Ezzel szemben olyan okok bújnak meg a háttérben, melyek idősebb férfiak között gyakran előfordulnak. A 65 éves férfiak kb. 50%-a és a 80 éves férfiak 75%-a impotens.

Mivel a himvesszőnek megfelelő véráramlásra van szüksége az erekció létrejöttéhez, a véredény-rendelle- nességek, például az érelmeszesedés (ateroszklerózis), impotenciát okozhatnak. Impotenciát okozhat vérrög vagy érsebészeti beavatkozás is, amely rontja a hím­vessző vérátáramlását. A normális idegi és hormonális működésű impotens férfiak 75%-ában megfelelően áramlik a vér a hímvesszőbe, de túl gyorsan folyik on­nan el.

A hímvesszőhöz és a hímvessző irányából futó ide­geket ért károsodás is létrehozhat impotenciát. Ilyen károsodás több ok következménye lehet, pl. sérülés, cukorbetegség, szklerózis multiplex, gutaütés és gyógyszerek. A cukorbetegség környéki idegkároso­dást (perifériás neuropátiát), egy sajátságos idegkáro­sodást okoz, ami – különösen idősekben – az impoten­cia nagyon gyakori oka.B Az alkoholizmus is hasonló környéki idegkárosodáshoz vezet. A gerinc alsó részé­nek megbetegedése, valamint végbélen és a prosztatán végzett sebészeti beavatkozás is károsíthatja a hím­vessző idegeit.

Becslések szerint az impotencia kialakulásában az esetek 25%-ában gyógyszerek játszanak közre, külö­nösen idős emberekben, akik általában több gyógyszert szednek. A leggyakrabban impotenciát okozó gyógy­szerek közé tartoznak a magas vérnyomás elleni gyógyszerek, antipszichotikumok, antidepresszánsok, egyes nyugtatok, cimetidin és lítium. Alkohol is okoz­hat impotenciát.

Olykor hormonális zavarok okozzák az impotenciát, például az alacsony tesztoszteronszint. A korosodással együtt megjelenő alacsony férfi-hormonszinthez álta­

lában azonban inkább a nemi hajtóerő (libidó) csökke­nése kapcsolódik.

Bizonyos lelki tényezők, mint levertség, teljesít­ményre irányuló szorongás is vezethetnek impotenciá­hoz, akárcsak a nemi élet miatt érzett bűntudat, vagy a meghittségtől való félelem, és a bizonytalan nemi irányultság.* *


Kórisme

A beteg általában elmondja orvosának erekciós problémáit. Ezután az orvos a tünetekről kérdez, hogy biztos legyen benne, valóban impotencia a baj, nem pedig más hibás nemi működés (pl. magömléssel kap­csolatos problémák). Az orvos megkérdezi, társul-e a nemi vágyhoz a nemi közösüléshez elégséges erekció elérésének képessége, és hogy a férfinak van-e erek- ciója alvás alatt vagy reggel, ébredéskor. Ezekre a kérdésekre adott válasz segít meghatározni az orvos­nak, hogy az impotencia testi vagy lelki problémából ered-e.

Az orvos kikérdezi a beteget az ereken, medencén, végbélen vagy a prosztatán végzett bármely esetleges sebészeti beavatkozásról is. Megfigyeli a férfi nemi jellegekben – mint a mell, a here és a hímvessző mére­tében – bekövetkezett bármely változást, és a szőrzet, a hang vagy a bőr elváltozásait. Az orvos feltárhatja a le­hetséges lelki problémákat, mint a szorongást vagy a depressziót. Bármely feszültséggel teli helyzet, mint a nemi partner váltása, illetve a társkapcsolatokkal vagy a munkával kapcsolatos problémák is fontos tényezők lehetnek. Az orvos kérdéseket tesz fel arra vonatkozó­lag, hogy az illető használ-e vényköteles és nem vény­köteles gyógyszereket, illetve törvényellenes drogokat és alkoholt.

Vérmintákat vesznek a teljes tesztoszteronszint és a biológiailag elérhető (hasznosítható) tesztoszteron mé­résére. A tesztoszteron hiánya impotenciát, emlő-meg­nagyobbodást (gynecomastia), a fanszőrzet elvesztését és kisebb, puhább heréket okozhat. A vérnyomást a lá­bakon mérve a medencében és a lágyékon lévő, a hím­vesszőket vérrel ellátó artériák betegsége deríthető ki.

▲ lásd a 422. oldalt

■ lásd a 336. oldalt

★ lásd a 422. oldalon lévő táblázatot

1066

Férfi egészségügyi problémák

Az orvos meghatározhatja azt is, normálisnak tűnik-e a hímvessző idegellátása.

Más vizsgálatokkal egyéb gyakori, impotenciához vezető betegségek deríthetők ki. A vérsejtszámlálás például kimutathat vérszegénységet vagy fertőzést, a vércukor (glükóz)- vagy glikozilált hemoglobin-vizs­gálat felfedhet cukorbetegséget, és a pajzsmirigy-ser- kentő hormon (TSH) meghatározása kimutathat pajzs­mirigy túl- vagy alulműködést.

A hímvessző erei ultrahanggal is vizsgálhatóak. Egy másik vizsgálat során artériákat tágító szereket adnak a hímvesszőbe injekció formájában. Ha az injekció nem eredményez erekciót, vagy ha a férfi nem tudja fenn­tartani az erekciót, akkor a hímvessző vénái áteresztők lehetnek és nem tudják megtartani a vért a hímvessző­ben.


Kezelés

Az impotencia általában sebészi beavatkozás nélkül kezelhető. A választandó kezelés fajtája függ az impo­tencia okától és az illető életvitelétől.

A lelki ok miatt impotens férfiak számára kidolgo­zott gyakorlat a három fokozatú érzetfókuszáló techni­ka. Ez a technika bensőséges kapcsolatra és érzelmi melegségre buzdít, kisebb hangsúlyt fektetve a közösü­lésre, mint a társkapcsolat felépítésére. Az első fokozat cirógatásból áll: a partnerek arra összpontosítanak, hogy örömet szerezzenek egymásnak anélkül, hogy megérintenék egymás nemi szerveit. A második foko­zat megengedi a partnerek számára, hogy megérintsék a nemi szerveket és más erogén zónákat, de a közösü­lés tilos. Mindkét partner az együttlét minden fokoza­tában megnyugvást ér el, mielőtt továbblépnének a kö­vetkező fokozatra. Ha ez a technika nem eredményes, pszichoterápia vagy szexuális viselkedésterápia lehet megfelelő. Ha depressziós az illető, gyógyszeres keze­lés vagy tanácsadás segíthet.

Egyes gyógyszerek javíthatják az impotenciát, de egyik sem megbízhatóan hatékony. A johimbin nem ha­tékonyabb a placebónál (hatástalan anyagnál). A tesz- toszteron-pótló terápia jó hatású azoknál a férfiaknál, akiknek impotenciája vagy nemi hajtóerejének csökke­nése rendellenesen alacsony tesztoszteronszintekből ered. A tesztoszteront injekció formájában lehet beadni, általában hetente, vagy lehet alkalmazni bőrtapasz for­májában is. Ez a gyógyszer okozhat azonban mellékha­tásokat, pl. prosztata-megnagyobbodást és túlzott vö- rösvértest-termelést, ami gutaütéshez vezethet.

Erekció elérésére és fenntartására gyakran használ­nak leszorító és vákuumos eszközöket, habár ezek vér­zési rendellenességekben szenvedő és alvadásgátló szereket szedő férfiak számára nem megfelelőek. A le­

szorító eszközöket – úgy mint fémből, gumiból vagy bőrből készült pántokat vagy gyűrűket – a hímvessző alapjára helyezik, hogy a vér elfolyását lassítsák. Eze­ket az orvosilag tervezett eszközöket orvosi rendel­vényre meg lehet vásárolni gyógyszertárakban, de a péniszgyűrűnek nevezett, olcsó változatokat meg lehet venni szexuális segédeszközöket forgalmazó üzletek­ben is. Enyhe impotenciában a leszorító eszköz önma­gában is hatékony lehet.

A vákuumos eszközök – melyek egy üres üregből és fecskendőből, szivattyúból, vagy elvezető csőből áll­nak – ráillenek a petyhüdt hímvesszőre. A fecskendő vagy szivattyú használatával vagy az elvezető csövön át létrehozott szívással enyhe vákuumot hoznak létre. A vákuumszívás segít vért vinni a hímvessző artériái­ba. Mikor a hímvessző feláll, leszorító eszközt alkal­maznak, hogy megakadályozzák a vér elfolyását a vé­nákon át. Az eszközök ilyen együttese segíthet 30 per­cig tartó erekciót fenntartani egy egyébként impotens férfinál.

Esetenként a leszorító eszköz magömléssel kapcso­latos problémákat eredményez, különösen ha túl szo­ros. Biztonsági okokból 30 perc után el kell távolítania az eszközt. A vákuumos eszköz sérüléseket okozhat, ha túl gyakran használják, végső soron azonban mindkét eszközt biztonságosnak tartják.

Az impotencia bizonyos gyógyszerek injekcióival kezelhető, melyeket a beteg maga ad be a hímvessző erektilis testjeibe (korpusz kavemózumokba). Az in­jekció beadását követő 5-10 percen belül jelenik meg erekció, és 60 percig tarthat. A lehetséges mellékhatá­sok közé sérülés és fájdalom tartozik. Az injekciók okozhatnak fájdalmas, hosszan fennálló erekciót (pri- apizmust) is.A

Ha az impotencia más kezelésekre nem javul, állan­dó pénisz-implantátum vagy protézis segíthet. Az ál­landó eszközök különösen eredményesen használhatók cukorbetegség okozta hosszan fennálló impotencia esetén. Számos fajta implantátum és protézis létezik, amelyet műtéttel kell behelyezni. Az egyik ilyen esz­köz kemény rudakból áll, melyeket a hímvesszőbe he­lyeznek állandó erekció létrehozása céljából. Egy má­sik egy felfújható tömlő, amit a hímvesszőbe helyez­nek be: közösülés előtt a férfi felfújja a ballont. Egy ilyen műtét általában három napos kórházi ellátást tesz szükségessé és hat hetes felépülési idővel jár.

A hímvessző vérellátásának helyreállítását célzó műtéteket egyenlőre csak kísérleti jelleggel végeznek.

▲ lásd az 1058. oldalt

22. RÉSZ

1067


Nőgyógyászati egészségügyi

kérdések

  1. Női nemi szervrendszer 1068

Külső nemi szervek • Belső nemi szervek • Nőgyógyászati kivizsgálás

  1. Hormonok és szaporodás 1074

Nemi érés (pubertás) • Menstruációs ciklus

  1. Menopauza 1077
  2. Gyakori nőgyógyászati problémák 1080

Kismedencei fájdalom • A hüvely és a külső ne­mi szervek gyulladása • Kismedencei gyulladás • Miómák • Premenstruációs tünetegyüttes • Fájdalom a menstruáció alatt

  1. A vérzés elmaradása és rendellenességei 1087

Amenorrea • Korai menopauza • Szervi elváltozás okozta vérzés • Diszfunkcionális méh- vérzés

  1. Policisztás ovárium szindróma 1091
  2. Endometriózis 1092
  3. Az emlő betegségei 1095

Emlőfájdalom • Ciszták • Fibrocisztás emlőbe­tegség • Rostos csomók a mellben • Az emlő­bimbó váladékozása • Az emlőgyulladás és az emlőtályog • Mellrák • Az emlőbimbó Paget-kórja • Cystosarcoma phylloides

  1. A női nemi szervek rákja 1108

Méhtestrák • Méhnyakrák • Petefészekrák • Vulvarák • Hüvelyrák • A petevezető rákja • Hólyagos üszög

  1. Meddőség 1114

A sperma rendellenességei • Az ovuláció rendel­lenességei • A petevezető rendellenességei • A méhnyak rendellenességei • Ismeretlen ténye­zők • Megtermékenyítési eljárások

  1. Családtervezés 1119

Fogamzásgátlás • Fogamzásgátló tabletták • Barrier típusú fogamzásgátló eszközök • Meg­szakított közösülés • Ciklus-módszerek • Fo­gamzásgátló implantátumok • Fogamzásgátló injenkció • Méhen belüli eszközök (IUD) • Sterili­záció • Terhességmegszakítás

  1. Genetikai rendellenességek kimutatása 1129

Családi kórelőzmény • Hordozók kiszűrése • Prenatális diagnosztika • Prenatális szűrővizsgálatok és méhen belüli diagnosztika

  1. Terhesség 1136

Fogamzás • Beágyazódás és a méhlepény fejlődése • Az embrió fejlődése • A szülés várható időpontjának kiszámolása • A terhesség kimutatása • A szervezet változásai a terhesség alatt • Terhesgondozás

  1. Veszélyeztetett terhesség 1145

Rizikófaktorok, a terhesség előtt • Rizikófaktorok a terhesség alatt

  1. Terhességi szövődmények 1152

Spontán vetélés és halvaszülés • Méhen kívüli terhesség • Vérszegénység • Rh-inkompatibilitás • Idő előtti lepényleválás • Elölfekvő lepény (placenta previa) • Terhességi vészes hányás • Preeklampszia és eklampszia • Bőrkiütés

1068

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

  1. Terhességi szövődményt okozó betegségek 1160

Szívbetegség • Magas vérnyomás • Vérsze­génység • Vesebetegség • Fertőző betegségek

  • Cukorbetegség • Pajzsmirigybetegségek
  • Májbetegség • Asztma • Szisztémás lupusz eritematózus • Reumatoid artritisz • Miaszténia grávisz • Idiopátiás trombocitopéniás purpura
  • Műtéti beavatkozás a terhesség során
  1. Gyógyszerszedés a terhesség alatt 1167
  2. Szövődmények a vajúdás és a szülés során 1178

Idő előtti burokrepedés • Koraszülés • Túlhordás és túlérettség • Elhúzódó vajúdás • A szívfrek­vencia rendellenességei • Légzészavarok • A magzat rendellenes fekvése • Ikrek • A váll elakadása • Köldökzsinór előesés • Magzatvíz embólia • Méhvérzés

  1. A szülés utáni időszak 1184

Mi várható a szülés után • Szülés utáni fertőzések • Szülés utáni vérzés • A méh kifordulása

  1. Vajúdás és szülés 1172


Női nemi szervrendszer

A külső női nemi szerveknek (genitáliáknak) két funkciójuk van – lehetővé teszik az ondó bejutását a szervezetbe és védik a belső nemi szerveket a fertőző organizmusokkal szemben. Mivel a női nemi szervek a külvilág felé nyitottak, betegségkeltő mikroorganiz­musok (patogének) juthatnak be és nőgyógyászati fer­tőzéseket okozhatnak. Kórokozók átvitele általában a nemi élet során történik.

A belső nemi szervek egy csatornát képeznek (genitá­lis traktus). Ez a csatorna a petefészkektől (ováriumok- tól), ahonnan a petesejtek kiszabadulnak, fut a peteveze­tékeken keresztül, ahol a petesejt megtermékenyítése tör­ténhet, az anyaméhen át, ahol az embrió magzattá fejlőd­het, a szülőcsatomáig (hüvely, vagina), melyen át végül is a teljesen kifejlett újszülött megszületik. A spermiumok felfelé haladhatnak a csatornán, a petesejtek pedig lefelé.


Külső nemi szervek

A külső nemi szerveket (vulvát) a nagyajkak (labia majora) határolják, melyek viszonylag nagyok és vas­tagok; férfiban a herezacskónak felelnek meg. A nagy­ajkakban izzadtság- és faggyúmirigyek vannak (glan-

dulaea sebaceae, ejtsd: glandulé szebáceé); a nemi érés után szőr fedi őket. A kisajkak (labia minora) lehetnek nagyon kicsik, vagy akár 5 cm szélesek is. Közvetlenül a nagyajkakon belül fekszenek, körülveszik a hüvely és a húgycső nyílását. A hüvely külső nyílását hüvely­bemenetnek (introitus vaginae, ejtsd: introitusz vaginé) nevezik, a nyílás alatti félhold alakú területet pedig a nagyajkak fékjének (frenulum). A hüvelybemenet mö­götti kis vezetéken keresztül a Bartholin-mirigyek iz­galom hatására nyákot (mucus, ejtsd: mukusz) válasz­tanak ki, ami a síkosságot biztosítja közösülés alatt. A vizeletet a hólyagból a külvilágba vezető húgycső (ure- tra) nyílása a hüvely felett van.

A két kisajak találkozik a csiklónál (clitoris, ejtsd: klitorisz), egy kis, érzékeny kiemelkedésnél, ami férfi­ban a hímvesszőnek felel meg. A csiklót egy bőrredő (preputium clitoridis, ejtsd: prepucium klitoridisz) fedi a hímvessző végén lévő fitymához hasonlóan. A csik­ló, akár a hímvessző, izgalomra nagyon érzékeny és erektilissé válhat.

A nagyajkak hátul a gátnál (perineum) találkoznak, a hüvely és a végbélnyílás között lévő kötőszövetes, izmos területen. A gátat és a nagyajkakat fedő bőr

Női nemi szervrendszer

1069

(külhám, epidermis, ejtsd: epidermisz) hasonló a test többi részén lévő bőrhöz – vastag, száraz és pikkelye­sen hámlóvá válhat. Ezzel ellentétben a kisajkakat és a hüvelyt nyálkahártya fedi; habár a belső rétegei szer­kezetileg hasonlóak a külhámhoz, a felszínét nedvesen tartja a mélyebb rétegek vérereiből származó, a szöve­teken áthaladó folyadék. Gazdag erezettsége miatt ró­zsaszínűnek látszik.

A hüvelyi bemenetet a szűzhártya (hymen) veszi kö­rül. Szüzekben a szűzhártya fedheti teljesen a nyílást, de általában feszes gyűrűként veszi azt körbe. Mivel a szűzhártya feszessége különböző fokú a nők között, a szűzhártya berepedhet az első közösülési kísérlet so­rán, vagy lehet olyan lágy és hajlékony, hogy nem re­ped meg. Nem szüzekben a szűzhártya általában kis, szabadon álló szövetrészekként jelenik meg, melyek a hüvelynyílást veszik körül.


Belső nemi szervek

Általában a hüvely elülső és hátulsó fala érintkezik, úgy, hogy a hüvelyben nincs üres tér, kivéve, ha nyit­va van – például vizsgálat vagy közösülés alatt. Fel­nőttben a hüvely ürege 6-10 cm hosszú. A hüvely al­só harmadát izmok veszik körül, melyek szabályozzák az átmérőjét. A hüvely felső kétharmada ezen izmok fölött helyezkedik el és könnyedén nyújtható. A méh­nyak (cervix) a hüvely csúcsában van. A nő szaporo­dóképes évei alatt a hüvely nyálkahártya-borításának felszíne barázdált. A nemi érés előtt és a menopauza után (ha a nő nem szed ösztrogéneket), a nyálkahártya sima.

A méh (uterus, ejtsd: uterusz) körte alakú szerv a hü­vely felett. A hólyag mögött és a végbél előtt helyezke­dik el, és hat szalag rögzíti a helyén. A méh két részre oszlik: a méhnyakra (cervix) és a méhtestre (corpus, ejtsd: korpusz). A méhnyak, a méh alsó része, a hüvely­be nyílik. Ott, ahol a nyak kapcsolódik a testhez, a méhtest általában előrehajlik. A szaporodóképes évek alatt a méhtest kétszer olyan hosszú, mint a nyak. A méhtest nagyon izmos szerv, amely meg tud nagyob­bodni, hogy a magzatot befogadja. Izmos falai a szülés során összehúzódnak, hogy a magzatot a rostos méh­nyakon és a hüvelyen keresztül kinyomják.

A méhnyakon átvezető csatorna lehetővé teszi az ondósejtek bejutását a méhbe, és a menstruációs folya­dék kijutását. A nő menstruációs időszakát és a pete-

Külső női nemi szervek

érés idejét kivéve, a méhnyak általában jól működő akadály a baktériumok ellen. A méhnyakban lévő csa­torna olyan szűk, hogy megakadályozza terhesség so­rán az embrió kicsúszását – de vajúdáskor kitágul, hogy átengedje a magzatot. Nőgyógyászati vizsgálat során az orvos látja a méhnyaknak a hüvely felső végé­be nyúló részét. Akár a hüvelyt, a méhnyaknak ezt a ré­szét is nyálkahártya fedi, de a méhnyak nyálkahártyája sima.

A méhnyakcsatomát nyálkatermelő mirigyek béle­lik. Ez a nyák sűrű és közvetlenül az ovuláció előttig, amikor a petefészekből kiszabadul egy petesejt, az on­dósejtek számára áthatolhatatlan. Ovuláció idején a nyák állaga úgy változik meg, hogy az ondósejt át tud úszni rajta, lehetővé téve a megtermékenyítést. Ugyan­ekkor a méhnyak nyáktermelő mirigyei 2-3 napig ké­pessé válnak az élő ondósejtek tárolására. Ezek az on­dósejtek később felfelé tudnak mozogni a méhtesten keresztül a petevezetékig, hogy megtermékenyítsék a petesejteket, így az ovuláció előtt egy vagy két nappal megtörtént közösülés terhességhez vezethet. Mivel a nők egy része nem állandó időközökben ovulál, a ter­hesség az utolsó menstruációs időszakot követően kü­lönböző időközökön belül következhet be.

1070

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

Belső női nemi szervek

Szemérem-

csont

Oldalnézet

Hólyag

Méhnyak

Húgycső

Méhnyálka- hártya

Méhnyak

A méhtestet bélelő nyálkahártya (endometrium) minden hónapban megvastagodik a menstruációt követően. A Ha a nő a ciklus során nem esik teherbe, a méhnyálkahártya nagy része lelökődik, ami a havi vér­zést eredményezi.

A petevezetők 5-7 cm hosszúak; a méh felső sarkai és a petefészkek között helyezkednek el. Mindkét pete­vezető vége tölcséralakban kiboltosul, ami nagyobb nyílást biztosit a petefészekből kiszabaduló petesejt bejutására. A petefészkek nem tapadnak a petevezetők­höz, hanem egy szalagon rögzülnek a közelükben. A petefészkek általában gyöngy színűek, hosszúkásak, és valamivel kisebbek, mint egy tojás.

A petevezetőket bélelő cíliumok (ütemesen mozgó, szőrhöz hasonló nyúlványok a sejteken), és a peteveze­tők falának izmai lefelé hajtják a petesejtet a peteveze­tőn keresztül. Ha egy petesejt találkozik egy ondósejt­tel a petevezetőben, és megtermékenyül, a megtermé­kenyített petesejt osztódni kezd. Egy négynapos idő­szakon át a kicsiny embrió tovább osztódik, mialatt

A lásd az 1075. oldalt

■ lásd az 1137. oldalt

lassan lefelé mozog a petevezetőn az anyaméh felé. Az embrió a méh falához tapad, ahol beágyazódik; ezt a folyamatot implantációnak nevezik.®

Minden nőnemű magzatnak 6-7 millió fejlődő pete­sejtje (oocytája) van a terhesség 20. hetében, és körül­belül kétmillió oocytával születik meg. A nemi érésig csak 300.000-400.000 marad, amelyek el tudják kez­deni az érési folyamatot. A sok ezer oocyta, mely nem megy végig a fejlődési folyamaton, fokozatosan elsor­vad. A menopauza idejére mind elvész.


Nőgyógyászati kivizsgálás

Nőgyógyászati gondozásra a nőknek olyan orvost kell választaniuk, akivel zavartalanul meg tudnak be­szélni olyan érzékeny témákat, mint a nemi élet, fo­gamzásgátlás és terhesség. Az orvos, aki nőgyógyásza­ti gondozást nyújt, ki van képezve úgy családi problé­mák, mint testi és lelki bajok, valamint szenvedélybe­tegségek megvitatására és minden információt bizal­masan kezel. Az USA egyes államaiban a törvények megkövetelik a szülő jelenlétét kiskorúak kezelése so­rán (általában 18 éves kor alatt). A nőgyógyászati vizit során az orvos – aki lehet nőgyógyász, belgyógyász, gyermekgyógyász, általános vagy családi orvos -, a nővér vagy a védőnő készen áll, hogy a szaporodásra

Női nemi szervrendszer

1071

és nemi életre, illetve ezek anatómiai hátterére vonat­kozó kérdéseket megválaszolja, köztük a biztonságos szexuális módszerekre vonatkozó kérdéseket is.


Nőgyógyászati kórelőzmény

A nőgyógyászati kivizsgálás egy sor kérdéssel kez­dődik (nőgyógyászati kórelőzmény, anamnézis), ame­lyek általában az orvosi rendelőbe tett látogatás okának tisztázására szolgálnak. A teljes nőgyógyászati anam- nézisbe beletartoznak kérdések arra vonatkozólag, hogy a menstruációs vérzés (menarche) hány éves kor­ban kezdődött el, milyen gyakori, mennyire szabályos, meddig tart, mekkora mennyiségű, és a két utolsó menstruációs vérzés mely időpontban volt. Várhatók kérdések rendellenes vérzésre vonatkozólag is: volt-e túl csekély vagy tűi bőséges vérzés, illetve a rendes menstruációtól eltérő időpontban fordult-e elő. Az or­vos rákérdezhet a nemi élet gyakoriságára is, hogy megbecsülje a nőgyógyászati fertőzések, sérülések le­hetőségét és a terhesség valószínűségét. Megkérdezi a beteget, hogy alkalmaz-e, vagy akar-e használni vala­mely fogamzásgátló módszert, szeretne-e erre vonat­kozólag tanácsot, vagy egyéb információt kapni. Rög­zíti a terhességek számát, előfordulásuk időpontját, ki­menetelét és szövődményeit. Az orvos megkérdezi a nőt, érez-e fájdalmat a menstruáció alatt, közösülés so­rán, vagy egyéb körülmények között; ez a fájdalom mennyire jelentős; mi enyhíti. Kérdéseket tesz fel em­lővel kapcsolatos problémákra vonatkozólag is: fájdal­mat, daganatot, érzékeny területeket, vagy bőrpírt, és emlőbimbó-váladékozást tapasztalt-e az illető. Meg­kérdezi a nőt, végez-e emlővizsgálatot, milyen gyak­ran, és van-e szüksége útmutatásra az önvizsgálat tech­nikájára vonatkozólag.

Az orvos áttekinti a nő előző nőgyógyászati beteg­ségének történetét, és általában felveszi a teljes általá­nos orvosi és sebészi kórelőzményt, mely tartalmazza a nem nőgyógyászati jellegű egészségügyi problémá­kat is. Az orvosnak át kell néznie az összes gyógyszert, amit a nő szed, a vényköteles és a nem vényköteles gyógyszerekkel, tiltott drogokkal, dohánnyal és alko­hollal együtt, mivel sok közülük hat a női nemi műkö­désre, akárcsak az általános egészségi állapotra. Fonto­sak az arra vonatkozó kérdések, hogy az illető szelle­mileg, testileg, és szexuálisan normális életet él-e. Egyes kérdések a vizeletürítésre összpontosítanak azt tisztázandó, fennáll-e húgyúti fertőzés, vagy esetleg nem tudja tartani vizeletét (inkontinens).

A méhnyakból származó sejtek gyűjtése a Papanicolau-vizsgálat számára


Nőgyógyászati vizsgálat

A nők egy része idegenkedik a nőgyógyászati vizs­gálattól. Ha ezt előzetesen tudatja az orvossal, akkor az orvos tud rá külön időt szánni, és biztonsággal megvá­laszolhat minden felmerülő kérdést.

A pácienst általában arra kérik, hogy ürítse ki hó­lyagját a fizikális vizsgálat előtt, és gyűjtsön vizelet­mintát laboratóriumi vizsgálat céljára. Emlővizsgálat történhet a kismedencei vizsgálat előtt, vagy után. A A nő ülő helyzetében az orvos megtekinti az emlőket, lát- e rendellenességet, felszíni egyenetlenséget, megfe­szült bőrt, kidudorodást vagy váladékozást. Aztán a nő csípőre, vagy a feje felé tett karokkal ül, vagy fekszik, míg az orvos esetleg mindkét helyzetben lapos tenyér­rel áttapintja az emlőket, és külön megvizsgálja a hón­aljakat, talál-e megnagyobbodott nyirokcsomót. Meg­tapintja a nyakat és a pajzsmirigyet is, kidudorodást és rendellenességet keresve.

a lásd az 1099. oldalt

1072

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

Diagnosztikus eljárások a nőgyógyászaiban

Papanicolau (Pap) -vizsgálat: A méhnyakról sejteket kaparnak le, hogy ellenőrizzék van-e esetleges rák; a vizsgálat általában évente egyszer ajánlott az első közösüléstől, vagy 18 éves kortól kezdve. Az eljárás biztonságos, és csak pár másodpercig tart.

A méhnyak konizációja (conus – biopszia): Egy kúp alakú szövetrészietet távolítanak el a méhnyakból, ami mintegy 1-3 cm hosszú és 2 cm átmérőjű. A vágást lézerrel, elektrokauterrel (hővel), vagy szikével lehet végrehajtani; ér­zéstelenítésre van szükség. A konizációt álta­lában akkor végzik, ha a biopszia eredménye kóros, a kórisme felállításához, vagy hogy se­gítségével távolítsák el a beteg területet Kolposzkópia: Tízszeresen nagyító lencsét használnak a méhnyak megtekintésére, rák je­leinek keresése céljából; gyakran akkor kerül rá sor, ha a Papanicolau-vizsgálat rendellenes­séget jelez. A kolposzkópia fájdalommentes és érzéstelenítést nem tesz szükségessé. Elvég­zése néhány percig tart.

Endometrialis biopszia: Egy fémből vagy mű­anyagból készült kis csövet vezetnek a méh­nyakon át a méhüregbe. A csövet hátra, előre és körbe mozgatják, külső végén szívást alkal­maznak, hogy a méh belhártyájából (endometriumból) szövetet szakítsanak le és gyűjtsenek össze. A szövetet laboratóriumba küldik, általában rendellenes vérzés okának meghatározása céljából. Az endometriális

biopsziát végre lehet hajtani a rendelőben. Ér­zéstelenítést nem tesz szükségessé, olyan ér­zést kelt, mint a menstruációs görcsök. Biopszia: A méhnyak és a hüvely biopsziáját általában kolposzkópos ellenőrzés mellett vég­zik, hogy a szövetmintát a legrendellenesebb­nek látszó területről vehessék. A külső nemi szervek kis területének biopsziáját általában a rendelőben, helyi érzéstelenítő használatával el lehet végezni; méhnyak biopsziájához álta­lában nincs szükség érzéstelenítésre. Ha rákot feltételeznek, fél cm-nél kisebb szövetet távolí­tanak el mikroszkópos vizsgálat céljára. Hiszteroszkópia: Egy vékony, körülbelül 1/2 cm átmérőjű csövet vezetnek a méhnyakon át a méhüregbe. A csőben száloptika van, amin fény vezetődik be, hogy a sötét üreget látni le­hessen, ezenkívül lehet benne biopsziás esz­köz, vagy elektrokauter (hővel működő eszköz, ami szövetek elpárologtatósára szolgál). A rendellenes vérzés forrásából, vagy más rend­ellenességből mintát lehet venni, el lehet páro­logtatni, vagy el lehet távolítani. Ezt az eljárást el lehet végezni a rendelőben, vagy kórházban méhnyak-tágítással és küretázzsal együtt. Méhnyak küretázs: Egy kicsi műszert vezet­nek a méhnyak csatornájába, hogy szövetet tudjanak lekaparni belőle. Ezt a szövetet kór­boncnok (patológus) vizsgálja meg mikroszkóp alatt. Az eljárást általában kolposzkópia során végzik.
Az orvos finoman áttapintja a bordaív és medence közti területet (hasat), daganatot keresve, és azt vizs­gálja, hogy megnagyobbodott-e valamelyik szerv, fő­leg a máj és a lép. Habár kissé kellemetlen lehet, mikor az orvos mélyen benyomja a hasfalat, a vizsgálatnak nem szabad fájnia. A máj és a lép méretét kopogtatás­sal, az üregesen és tompán hangzó területek határainak megállapításával is meg lehet határozni. Nem tapintha­tó rendellenességek azonosításához az orvos hallgató­val (sztetoszkóppal) hallgathatja a belek működését, továbbá valamely esetleges rendellenes zörejt, amit a beszűkült vérereken átfolyó vér kelt.

A kismedencei vizsgálat során a nő a hátán fekszik, behajlított csípővel és térddel, fenekét a vizsgálóasztal szélére helyezve. A legtöbb vizsgálóasztalon van sa-

rok- vagy térdkengyel, ami segít a nőnek megtartani ezt a testhelyzetet. Ha egy nő – miközben kismedencei vizsgálat történik – meg akarja azt figyelni, az orvos tükröt biztosíthat e célra, magyarázatot vagy ábrákat is adhat. A nő időben tudassa az orvossal, hogy szeretné ezt a fajta tájékoztatást. A medence vizsgálatát az orvos a külső nemi szervek területének megtekintésével kez­di, megfigyeli a szőrzet eloszlását, és bármilyen elvál­tozást: elszíneződést, váladékozást, vagy gyulladást. Ez a vizsgálat megerősítheti, hogy minden rendben van, vagy utalhat hormonális problémákra, rákra, fer­tőzésekre, vagy erőszakos külső behatásokra.

Az orvos kesztyűben, ujjal szétnyitja az ajkakat, hogy megvizsgálja a hüvely bemenetét. Felmelegített, vízzel sikamlóssá tett speculumot használva (fém,

Női nemi szervrendszer

1073

Laparoszkópia: Vékony, száloptikát tartalma­zó csövet vezetnek a hasüregbe a köldök alatt ejtett metszésen keresztül. Szén-dioxidot használnak a has felfújásához, hogy az egész has és a medence szerveit tisztán lehessen látni. A laparoszkópiát gyakran a medencei fájdalom, meddőség és más nőgyógyászati problémák okainak meghatározására használ­ják. A laparoszkópiát, más műszerekkel együtt biopsziavétel, sterilizálási eljárás (meddővé té­tel) és más sebészeti eljárások elvégzésére le­het használni; petesejt is nyerhető vele mes­terséges megtermékenyítés céljára. Ezt az el­járást kórházban végzik és érzéstelenítést tesz szükségessé; kisebb beavatkozások esetén helyi érzéstelenítést használnak, de gyakrab­ban kerül sor általános érzéstelenítésre (alta­tásra).

Tágítás és küretázs: A méhnyakat fém rudak segítségével kitágítják (dilatálják), hogy egy kanál alakú eszközt tudjanak bevezetni a méh nyálkahártyájának lekaparása céljából. Ezt az eljárást a biopszia által felvetett endometriális rendellenesség kórismézésére. vagy inkomplett vetélés kezelésére alkalmazzák. Az inkomplett vetélés esetén a körethez műanyag csövet használnak, melynek külső végén szívást alkalmaznak. A tágítást és a küretázst gyakran kórházban végzik, általános érzéstele­nítés mellett (altatásban).

A Douglas-üreg punkciója: A hüvely falán ke­resztül, közvetlenül a méhnyak mögött tűt ve­zetnek a medence üregébe; általában vérzést keresnek, ha méhen kívüli (ektópiás) terhessé­get feltételeznek. A Douglas-punkciót gyakran a felvételi osztályon végzik, érzéstelenítés nélkül.

Hiszteroszaipingográfia: Röntgenárnyékot adó kontrasztanyag méhnyakon keresztül történő befecskendezése után röntgenfelvéte­leket készítenek a méhüreg és a petevezetők körvonalazása céljából; gyakran végzik meddőség okának kiderítésére végzett vizsgá­latok részeként. A vizsgálatot a rendelőben végzik. Kellemetlen érzést, görcsöt okozhat, emiatt nyugtatót adhatnak.

Ultrahangvizsgálat: Nem hallható, magas frekvenciájú hanghullámokat irányítanak a vizsgált területre a hasfalon, vagy a hüvelyen keresztül. A belső struktúrákról visszaverődött hullámok idő- és térbeli eloszlása megjelenít­hető képernyőn, segít megállapítani a magzat állapotát és méretét, segít a magzati rendelle­nességek, többes terhességek, petevezetöben beágyazódott terhességek, daganatok, ciszták, vagy a medencei szervek más rendellenessé­geinek diagnosztizálásában. Az ultrahangvizs- gálat fájdalmatlan. Használatos amniocen- tézishez (az amnionüreg megszúrásához mag­zati sejtek gyűjtése céljából) és más minta­gyűjtő eljárásokhoz is.

vagy műanyag eszköz, amely eltartja egymástól a hüvely falait) az orvos megvizsgálja a hüvely mélyebb területeit, és a méhnyakat. A méhnyakat alaposan megvizsgálja irritáció és rák jeleit keresve. A Papanicolau (Pap) -vizsgálat kivitelezéséhez az orvos sejteket kapar le a méhnyak felszínéről, egy kicsi, fá­ból készült applikátor segítségével, ami nagyon hason­lít a nyelv leszorításához használt spatulához (nyelv- lapochoz). Aztán egy kis, sörtés kefét alkalmazhatnak, hogy mintát nyerjenek a méhnyak csatornájából. Eze­ket az eljárásokat lehet érezni, de nem fájdalmasak. A kefével, vagy a fa applikátorral eltávolított sejteket üveg tárgylemezre kenik, lefújják rögzítővel, és a labo­ratóriumba küldik, ahol mikroszkóppal vizsgálják, méhnyakrák jeleit keresve.A. A Papanicolau-vizsgálat a

legjobb módszer a méhnyakrák kimutatására, mellyel az ilyen rákok 80-85%-a felismerhető, még a legko­rábbi stádiumban is. A vizsgálat akkor legpontosabb, ha a nő a vizsgálat előtt legalább 24 órával nem végez hüvelyöblítést, és nem használ hüvelyi gyógyszereket.

Ha az orvos más problémákat feltételez, további vizsgálatokat végez. Ha például fertőzést feltételez, tamponnal letörli a hüvelyt és a méhnyakat, kis meny- nyiségű hüvelyi folyadékot nyer, hogy elküldje a la­boratóriumba tenyésztésre, és mikroszkópos kiértéke­lésre.

▲ lásd az 1110. oldalt

1074

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

Az orvos megvizsgálja a hüvelyfal ellenálló erejét és rögzítettségét; a hólyag okozta bedomborodást (cisztokele) keres a mellső hüvelyfalon, a végbél okoz­ta bedomborodást a hátsó falon (rektokele), vagy a be­lek okozta bedomborodást a hüvely legtetején (enterokele).

A spekulum eltávolítása után az orvos kétkezes vizsgálatot végez: kesztyűben egyik kezének mutató- és középső ujját a hüvelybe vezeti, és a másik kezé­nek ujjait az alhasra helyezi a szeméremcsont fölött. A két kéz között általában körte alakú, sima, kemény

struktúraként lehet a méhet tapintani, és meg lehet határozni a helyzetét, méretét, állagát, és esetleges érzékenységét. Aztán az orvos megpróbálja tapintani a petefészkeket, kezét oldalirányban mozgatva a has­falon, és kissé nagyobb nyomást gyakorolva. Mivel a petefészkek kicsik, és sokkal nehezebben tapintha­tók, mint a méh, erősebb nyomásra van szükség; a nő kényelmetlennek érezheti a vizsgálatnak ezt a részét. Az orvos meghatározza, milyen nagyok a petefész­kek, és hogy érzékenyek-e. Az orvos a hüvelyben lé­vő daganatot, vagy érzékeny területet is próbálja ki­tapintani.

Végül az orvos rektovaginális vizsgálatot végez, mikoris mutatóujját a hüvelybe, középső ujját a vég­bélbe vezeti. Ez úton a hüvely hátsó falát lehet vizsgál­ni, rendellenes daganatot, és megvastagodást keresve. Ezzel egyidejűleg meg tudja vizsgálni a végbelet, van-e aranyér, hasadék (fisztula), polip, vagy egyéb kiemel­kedés, és meg tudja vizsgálni a székletet, van-e szabad szemmel nem látható (okkult) vérzés. Adhatnak a nő­nek egy hazavihető vizsgálati készletet, a láthatatlan vér tesztelésére a székletben.

Esetenként kiterjedtebb vizsgálatokra van szükség. A belső nemi szervek vizsgálatára az orvosok különbö­ző eszközöket, köztük száloptikás technikára alapuló műszereket használnak. A száloptikák vékony, hajlé­kony műanyag-, vagy üvegszálak, melyek továbbítják a fényt. A száloptika segítségével képalkotásra alkal­mas csövet, amit laparoszkópnak hívnak, a méh, a pe­tevezetők és a petefészkek vizsgálatára lehet használni anélkül, hogy nagy bemetszésre lenne szükség. A laparoszkóppal a nemi szerveken sebészi beavatkozá­sok is végezhetők.


Hormonok és szaporodás

A normális emberi szaporodás a különféle hormo­nok és szervek kölcsönhatásain alapul, melyeket a hipotalamusz, az agy egyik része, vezényel. Férfiakban és nőkben egyaránt a hipotalamusz a „releasing”-fak- tomak nevezett hormonokat választja el, melyek egy

▲ lásd a 697. oldalon lévő ábrát

borsó nagyságú, közvetlenül a hipotalamusz alatt elhe­lyezkedő mirigybe, az agyalapi mirigybe (hipofízis) jutnak.A Ezek a hormonok további hormonok elvá­lasztására serkentik az agyalapi mirigyet. Például az egyik, hipotalamuszban elválasztott „releasing”-faktor, a gonadotropin releasing-faktor, luteinizáló (sárgatest képző) hormon és follikulus-stimuláló (tüszőserkentő) hormon elválasztására serkenti az agyalapi mirigyet. Ezek a hormonok érésre, és nemi hormonok termelésé­

Hormonok és szaporodás

1075

re serkentik a nemi mirigyeket. Nőben a petefészkek ösztrogéneket; férfiban a herék férfi-hormonokat (androgéneket), mint például tesztoszteront választa­nak el. Nemi hormonok termelődnek a mellékvesékben is, melyek a vesék csúcsánál helyezkednek el.

Az elválasztás időbeli eloszlása és a következmé­nyes nemi hormon-vérszintek határozzák meg, hogy ezek a hormonok a sárgatestképző- és a tüszőserkentő hormon felszabadítását az agyalapi mirigyből serken­tik, vagy gátolják-e. A nemi hormonok szintjében be­állt csökkenés például a két hormon nagyobb mennyi­ségeinek felszabadítására serkenti az agyalapi miri­gyet, negatív-visszacsatolásos szabályozó mechaniz­muson keresztül. Valójában az összes hormon rövid ki­lövellésekben (pulzusokban) szabadul fel, egy-három óránként. Ennek eredményeként a hormonszintek inga- dozóak a véráramban.


Nemi érés (pubertás)

Születéskor a sárgatestképző-hormon és a tüszőser­kentő-hormon szintje magas, de néhány hónapon belül lecsökkennek, és a nemi érésig alacsonyak maradnak. A nemi érés kezdetekor ezek a hormonszintek, a nemi hormonok termelését serkentve, megemelkednek. A megemelkedett hormonszintek a lányokban érésre ser­kentik az emlőket, petefészkeket, az anyaméhet és a hüvelyt; elindítják a menstruációs ciklusokat, és a má­sodlagos nemi jelleg – mint a szemérem- és hónaljszőr­zet – kifejlődését. Fiúkban érésnek indulnak a herék, a prosztata, az ondóhólyag és a hímvessző, valamint az arc- szemérem- és hónalj szőrzet növekedni kezd. Ezek a változások normális esetben egymást követő sorrend­ben jelennek meg a nemi érés folyamán, és nemi érett­séget eredményeznek. A

A lányokban a nemi érés okozta első változás, hogy a mell fejlődésnek indul, amit rövidesen követ a sze­mérem- és hónaljszőrzet kinövése. A mellnövekedés megindulásától az első menstruációig eltelt idő általá­ban kb. 2 év. A lányok alakja megváltozik, és a test zsírtartalmának százalékos aránya nő. A nemi éréshez társuló növekedésbeli kiugrás tipikus esetben még az­előtt elkezdődik, mielőtt a mell fejlődésnek indulna. A növekedés leggyorsabb a nemi érés viszonylag korai szakaszában, mielőtt a menstruáció elkezdődne, majd a növekedés jelentősen csökken, általában 14 és 16 éves kor között áll meg. Ezzel ellentétben a fiúk 13 és 17 éves koruk között nőnek a leggyorsabban, és a 20-as éveik elejéig is tovább növekedhetnek.

A kort, mikor a nemi érés elkezdődik, befolyásolni látszik a gyermek általános egészségi és tápláltsági ál­lapota ugyanúgy, mint a társadalmi-gazdasági és örök­lött tényezők. Nyugat-Európában 1850 és 1950 között


Hány petesejt?

A kislány baba már a petesejtekkel (oocytákkal) a petefészkében születik. Mire a nőnemű magzat 20-24 hetes lesz, petefészkei 7-20 millió petesejtet tartalmaznak. A petesej­teket tüszők foglalják magukba (folyadékkal telt üregek, mindegyik falába egy petesejt van beágyazódva). A tüszők képződése alatt, a pe­tesejtek nagy része folyamatosan elvész, szü­letésig kb. 2 millió marad meg. Születés után nem fejlődik több. Kevesebb, mint 400.000 marad a menstruációk kezdetének idejére – több mint elég az életen át tartó termékeny­séghez.

Csupán kb. 400 petesejt szabadul fel a nő szaporodóképes időszaka során, általában mindegyik menstruációs ciklus alatt egy. Ki­szabadulásáig a petpsejt nyugalomban marad a tüszőben – egy sejtekből álló válaszfal köze­pén lebeg – és ez a szervezet egyik leghosz- szabb életű sejtjévé teszi a petesejtet. Mivel a nyugvó petesejt nem tudja végrehajtani a ren­des sejtfenntartó folyamatokat, a nők koroso­dásával egyre több az alkalom a károsodásra, fgy valószínűbb egy kromoszóma- vagy gén­rendellenesség kialakulása, ha a nő későbbi életszakaszában esik teherbe.

minden évtizedben 4 hónappal csökkent az az életkor, amikor egy lány első menstruációja bekövetkezik, de ez az életkor nem csökkent tovább az utóbbi 4 évtized­ben. A közepesen elhízott lányok általában korábban kezdenek menstruálni; azok a lányok, akik jelentősen alul és rosszul tápláltak, hajlamosak a későbbi mens­truációra. A menstruáció gyakrabban kezdődik korán azok között, akik városiasodon területen élnek, és akiknek az anyja is korán kezdett menstruálni.


Menstruációs ciklus

A menstruáció, a méhet bélelő nyálkahártya (endometrium) vérzéssel járó leválása kb. havi ciklu­sokban fordul elő, hacsak a nő nem terhes. Jellemzi a nő életének szaporodóképes éveit, melyek a nemi érés

A lásd az 1256. oldalon lévő ábrát

1076

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

Változások a menstruációs ciklus során

A menstruációs ciklust az agy­alapi mirigy-hormonok (sárga- testképző-hormon és tüszőser­kentő-hormon) és a petefészek­ben termelt nemi hormonok (ösztradiolok és progeszteron) összetett kölcsönhatása szabá­lyozza. A menstruációs ciklus a follikuláris fázissal kezdődik. Az ösztradiol, (az egyik ösztro- gén), és a progeszteron alacsony szintje ezen fázis kezdetekor az anyaméh belhár- tyájának (endometrium) sorva­dását és lelökődését okozza a menstruáció során, ami jelzi a menstruációs ciklus első napját. Ennek a fázisnak az első felében a tüszőserkentő-hormon szintje enyhén emelkedik, ami számos tüsző kialakulását serkenti, me­lyek mindegyike egy petesejtet tartalmaz. Csak az egyik tüsző fejlődik tovább. Ezen szakasz utolsó részében a petefészkek által termelt ösztradiol szintje emelkedik, ami úgy hat a méh- nyálkahártyára, hogy az elkezd megvastagodni. A sárgatestkép- ző-hormon és tüszőserkentöhor- mon szintjének hirtelen emelke­désével kezdődik az ovulációs fázis. A petesejt kiszabadulása (ovuláció) általában 16-32 órával az emelkedés után kezdődik. Az ösztradiol szinte kicsúcsosodik a hullám során és a progeszteron- szint növekedni kezd. A luteális fázis során a sárgatestképző- és tüszőserkentő-hormon szintjei csökkennek. A megrepedt tüsző záródik a petesejt kiszabadulása után, és sárgatestet képez, ami progeszteront választ el. A prog­eszteron és az ösztradiol a méh- belhártya megvastagodását okozza. Ha a petesejt nem ter- mékenyül meg, a sárgatest el­sorvad, és nem választ el több progeszteront, az ösztradiolszint csökken és új menstruációs ciklus kezdődik.

A méhnyálkahártya ciklusa

| Ovulációs fázis ~~|

12

9

10

11

A ciklus napja

28

27

Menopauza

1077

során bekövetkező menstruációkezdettől (menarche) befejeződéséig (menopauzáig) terjednek.

Megállapodás szerint a vérzés első napját számítják a menstruációs ciklus kezdetének (első nap). A ciklus közvetlenül a következő menstruáció előtt ér véget. A menstruációs ciklusok hossza 21 és 40 nap között le­het. A ciklusoknak csupán 10-15%-a pontosan 28 na­pos. A menstruációk közti idő általában közvetlenül a menarche utáni és a menopauza előtti években a leg­hosszabb. A menstruációs ciklust három szakaszra le­het felosztani: follikuláris (tüszőérési), ovulációs (a pe­tesejt kiszabadulása) és luteális (sárgatest) fázisra.

A follikuláris fázis változó hosszúságú, a vérzés el­ső napjától a sárgatestképző-hormonszint kiugrásáig terjed, ami a petesejt kiszabadulását okozza (ovuláció). Ezt a fázist azért hívják így, mert ez idő alatt fejlődik ki a tüsző (follikulus). A szakasz első felében az agyalapi mirigy kis mértékben emeli a tüszőserkentő-hormon elválasztását, ami 3-30 tüsző növekedését váltja ki; mindegyik egy petesejtet tartalmaz. Ezek közül a tü­szők közül csupán egy nő tovább, a többi stimulált tü­sző elsorvad. A follikuláris fázis a szaporodóképes évek vége felé, a menopauza közeledtével általában rö­vidül.

A menstruáció során a méh nyálkahártyájának (endometriumnak) egy része az ösztrogén- és a pro- geszteronszintekben bekövetkező csökkenés hatására lelökődik. A méh nyálkahártya három rétegből áll. A felső (szuperficiális) réteg és a középső (intermediális) réteg nagy része lökődik le. Az alsó (bazális) réteg megmarad, és új sejteket állít elő, ebből a másik két ré­teg újjáépül. A menstruációs vérzés 3-7, átlagosan 5 napig tart. A vérveszteség 15-300, átlagosan 130 ml. A tisztasági betét, vagy tampon a típusától függően 30 ml-ig tudja felvenni a folyadékot. A menstruációs vér általában nem alvad meg, hacsak nem nagyon erős a vérzés.

Az ovulációs fázis, mely során a petesejt felszaba­dul, egy a sárgatestképző-hormon szintjében fölívelő hullámmal kezdődik. A petesejt általában 16-32 órával a hullám kezdete után szabadul ki. A növekvő folliku­lus kidomborítja a petefészek felszínét, majd megreped és a petesejt kiszabadul. A peteérés (ovuláció) ideje kö­rül a nők egy része tompa, néhány perctől néhány órá­ig tartó fájdalmat érez az alhas egyik oldalán, ez „mit- telsmerc”-ként (német: Mittelschmerz – közti fájda­lom) ismert. Habár a fájdalom a peteérés oldalán van, a fájdalom pontos oka nem ismert. A fájdalom meg­előzheti, vagy követheti a tüsző repedését, és nem mindegyik ciklusban fordul elő. A petesejt nem válta­kozva szabadul fel a két petefészekből, hanem a kisza­badulás helye véletlenszerűnek tűnik. Ha az egyik pe­tefészket eltávolítják, a megmaradt petefészekből min­den hónapban kiszabadul egy petesejt.

A peteérést (ovulációt) a luteális (sárgatest) fázis követi. Ez 14 napig tart, és közvetlenül a menstruáció előtt ér véget, hacsak nem következik be megterméke- nyülés. A luteális fázisban a megrepedt tüsző a petesejt kiszabadulása után záródik, és egy ún. sárgatestet (kor­pusz luteumot) képez, ami növekvő mennyiségű pro- geszteront termel.

A progeszteron a testhőmérséklet enyhe emelkedé­sét okozza a luteális fázis alatt, ami emelkedett is ma­rad a menstruáció kezdetéig. Ez a hőmérsékletemelke­dés használható annak körülbelüli megítélésére, hogy az ovuláció megtörtént-e. ▲

A sárgatest 14 nap után elsorvad, és új menstruációs ciklus kezdődik, hacsak a petesejt nem termékenyült meg. Ha a petesejt megtermékenyült, a sárgatest hu­mán koriogonadotropin-hormont kezd termelni. Ez a hormon fenntartja a sárgatestet, ami progeszteront ter­mel, míg a növekvő magzat meg tudja termelni saját hormonjait. A terhességi tesztek a humán koriogo- nadotropin-hormon (hCG) kimutatásán alapulnak.


Menopauza

A menopauza a nőnek az az életszakasza, mikor a pe­tefészkek ciklusos működése és a menstruáció abbama­rad.

A menopauza tulajdonképpen a nő utolsó menstruá­ciójakor következik be. Viszont ez tényként csak ké­sőbb állapítható meg, mikor a nőnek legalább 12 hóna­

pig nem volt menstruációja. A menopauza átlagosan 50 éves korban következik be, de normálisan megjelenhet

A lásd az 1116. oldalt

1078

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

akár 40 éves korban is. A rendszeres menstruációs cik­lus folytatódhat a menopauzáig, de általában az utolsó vérzések időtartamban és mennyiségben változnak. Egyre kevesebb ciklus során szabadul ki petesejt.

A korral a petefészkek egyre kevésbé képesek vála­szolni az agyalapi mirigyben elválasztott sárgatest- képző- és tüszőserkentő-hormon ingereire. A Követke­zésképpen egyre kevesebb és kevesebb mennyiségű ösztrogént és progeszteront választanak el, végül abba­marad a petesejtek kiszabadulása (ovuláció) is.

Korán bekövetkező (praecox) menopauza a 40 éves kor előtt létrejövő menopauza.® A lehetséges okok közé tartozik a genetikai hajlam, vagy olyan autoimmun rendellenesség, melyben számos mirigyet, köztük a petefészket károsítani képes antitestek terme­lődnek. A dohányzás is okozhat korai menopauzát.

A művi (arteficiális) menopauza orvosi beavatko­zás következménye, mely csökkenti, vagy leállítja a petefészkek hormonelválasztását. Ezek közé a beavat­kozások közé tartozik a petefészkek sebészi eltávolítá­sa, vagy vérellátásuk csökkentése, rák kezelésére vég­zett kemoterápia (gyógyszeres kezelés), vagy a meden­ce petefészkeket is érintő sugárkezelése. A méh eltávo­lítására végzett sebészi beavatkozás (hiszterektómia) véget vet a menstruációknak, de amíg a petefészkek épek, a hormonszinteket nem érinti, emiatt nem is okoz menopauzát.


Tünetek

A menopauzát megelőző időszak során (klimaxnak, vagy újabban perimenopauzának hívják) a tünetek hiá­nyozhatnak, lehetnek enyhék, közepesek, vagy súlyo­sak. Hőhullámok a nők 75%-ában fordulnak elő. A hő­hullám során a bőr kipirul és meleg lesz, különösen a fejen és a nyakon, az izzadás pedig jelentős lehet. A legtöbb nőnek több mint egy évig vannak hőhullámai, és 25-50%-uknak 5 évnél is tovább. Egy hőhullám 30 másodperctől 5 percig tarthat, és borzongás vagy hi­degrázás követheti.

Az ösztrogénszint csökkenése lelki és érzelmi tüne­teket okozhat – fáradékonyságot, ingerlékenységet, ál­

A lásd az 1074. oldalt

■ lásd az 1088. oldalt

  • lásd a 218. oldalt

• lásd a 679. oldalt

matlanságot és idegességet. Éjszakai izzadás zavarhat­ja az alvást, tovább rontva a fáradékonyságot és az in­gerlékenységet. A nő esetenként elszédülhet, bizsergő érzetei lehetnek (zsibbadás), szokatlan módon tudato­sulhat a szívverése, úgy tűnhet, kalapál a szive. Előfor­dulhat a húgyhólyag szabályozásának elvesztése, a húgyhólyag és a hüvely gyulladása és közösülés alatti fájdalom is, a hüvely szárazsága miatt. Néha fájnak az izmok és az ízületek.

A csontritkulás (oszteoporózis)* * a menopauza fő egészségügyi kockázata. Karcsú, fehér nők magasabb kockázatnak vannak kitéve és azok is. akik cigarettáz­nak, túlzott mennyiségű alkoholt fogyasztanak, mel- lékvesekéreg-hormonokat (kortikoszteroidokat) szed­nek, alacsony a kalciumbevitelük, vagy helyben ülő az életvitelük. A menopauza utáni első 5 év során a csont 3-5%-ka vész el évente, azután minden évben további I -2%. Kisebb sérülések is törést okozhatnak, sőt, idő­sebb nőkben még trauma nélkül is létrejöhet törés. A leggyakrabban törő csontok a csigolyák, (ami gör- nyedtséghez és hátfájáshoz vezet), a csípő- és a csuk­lócsontok.

A szív- és érrendszeri megbetegedések gyorsabban haladnak előre menopauza után, mikor az ösztrogén- szintek csökkennek. Ha egy nőnek eltávolították a pe­tefészkeit – ami idő előtti menopauzát eredményez – és nem részesül ösztrogénpótló kezelésben, kétszer akko­ra esélye van szív- és érrendszeri betegség kialakulásá­ra, mint egy azonos korú, menopauza előtt álló nőnek. A menopauzán átesett nők közül azok körében, akik szednek ösztrogént, sokkal alacsonyabb a szív- érrend­szeri betegségek előfordulási aránya, mint azok között, akik nem szednek. Például a menopauzán átesett, ko­szorúsér betegségben szenvedő nők közül azok, akik szednek ösztrogént, átlagosan tovább élnek, mint akik nem szednek. Ezeket az előnyöket részben megmagya­rázhatják az ösztrogén kedvező hatásai a koleszterin­szintre. Az ösztrogénszintben bekövetkező csökkenés a „rossz”, alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL)-kolesz- terinszint emelkedését, és a „jó”, magas sűrűségű lipoprotein (HDL)-koleszterinszintek csökkenését okozza.®


Kezelés

A tüneteket az ösztrogén menopauza előtti szintre történő visszaállításával kezelik. Az ösztrogénpótló te­rápia elsődleges céljai a következők:

• A tünetek, úgymint hőhullámok, hüvelyszárazság és vizelési problémák enyhítése.

Menopauza

1079

  • Hozzájárulás a csontritkulás megelőzéséhez.
  • Hozzájárulás az érelmeszesedés és a koszorúsér be­tegségek megelőzéséhez.

Az ösztrogén nem mesterségesen előállított (termé­szetes) és mesterségesen (laboratóriumban) előállított formában szerezhető be. A mesterséges (szintetikus) ösztrogének százszor olyan hatékonyak, mint a termé­szetes ösztrogének, emiatt nem szokásos meno- pauzában lévő nőknek ezeket tanácsolni. A természetes ösztrogének csupán nagyon kis adagjai szükségesek a hőhullámok és a csontritkulás megelőzésére. A magas adagok mellékhatásokkal járhatnak, például meg­növekedett migrénes fejfájási hajlamot okozhatnak.

Az ösztrogént lehet tablettában, vagy bőrtapasz for­májában (transzdermális ösztrogén) adni. Lehet krém formájában a hüvelyben alkalmazni, ha a használatá­nak elsődleges célja a hüvelynyálkahártya elvékonyo- dásának megelőzése – ezáltal a húgyúti fertőzések és a vizelet-visszatartási képtelenség csökkentése -, és a fájdalmas közösülés megelőzése. Az így alkalmazott ösztrogén egy része felszívódik a véráramba, különö­sen amint a hüvelynyálkahártya egészségesebbé válik.

Mivel az ösztrogénhez ugyanúgy kapcsolódnak mellékhatások és hosszú távú kockázatok, mint elő­nyök, a nőnek és orvosának mérlegelnie kell az elő­nyöket és a kockázatokat, mielőtt eldöntené, alkalmaz- zanak-e ösztrogénpótló terápiát. Az ösztrogén mellék­hatásai: hányinger, kellemetlen érzés az emlőben, fej­fájás és hangulati változások.

A menopauzán átesett, ösztrogént progeszteron nél­kül szedő nők esetén az endometrium (a méh belhár- tyáját érintő) rák< kockázata megnő: ezer nő közül évente egyről négyre. A megnövekedett kockázat az ösztrogénterápia adagjával és időtartamával kapcsola­tos. Ha egy nőnek rendellenes hüvelyi vérzése van, a méhnyálkahártya biopsziáját (szövetminta eltávolítása mikroszkópos vizsgálat számára) hajtják végre, hogy meghatározzák, van-e méhrákja. Azoknak az endo­metrium rákban szenvedő nőknek, akik ösztrogént szedtek, viszonylag jók a kilátásai. Az ilyen nők ötéves túlélési aránya mintegy 94%. Progeszteron szedése az ösztrogénnel együtt majdnem teljesen megszünteti az endometrium rák kockázatát: az ösztrogénpótló terápi­ában nem részesülő nők kockázati szintje alá csökken­ti le. (Az a nő, akinek méhét eltávolították, nincs kité­ve ezen rák kockázatának.) Úgy tűnik, a progeszteron nem semlegesíti az ösztrogén jótékony hatásait a szív­ás érrendszeri megbetegedésekre.

Régóta aggasztja az orvosokat, hogy növeli-e a mellrák kockázatát az ösztrogén szedése, nem találtak

Progeszteron együttes szedése ösztrogénnel

A progeszteront azért szedik együtt Ösztrogénnel, hogy csökkentsék a méhrák kockázatát. Az ösztrogént és a progeszteront általában minden nap szedik. Ez a gyógyszer- szedési rend jellegzetes módon hüvelyi vér­zést okoz a terápia első 2-3 hónapjában, de a vérjs&s’általában teljesen abbamarad egy éven bétől. Másik lehetőségként ciklikus gyógyszer- szedési sémát lehet alkalmazni. A nő körülbe­lül két hétig naponta szed ösztrogént, a követ­kező néhány napban pedig ösztrogént és pfbgeszteront, aztán a hónap utolsó pár nap­jában egyáltalán nem szed hormont. Ez a gyógyszerszedési rend azonban kevésbé kí­vánatos, mert* sok nőríek hüvelyt vérzése van azokon a napokon, mikor nem vesz be gyógy-

Mesterségesen előállított progeszteron szá­mos formában hozzáférhető, melyeket szájon át tehet bevenni, vagy injekció formájában izomba adni. A progeszteron mellékhatása a haspuffadás, kellemetlen érzés az emlőben, fejfájás, hangulati változások és pattanások ki­alakulása. Kedvezőtlenek a hatásai a kolesz­terinszintre is.

azonban egyértelmű összefüggést az ösztrogénpótló te­rápia és az emlőrák kialakulása között. A rák kockáza­ta megnőhet, ha az ösztrogént több mint 10 évig sze­dik. A magas emlőrák-kockázatú nők számára az ösztrogénpótlás nem megfelelő módszer. Csontritku­lásra és szívbetegségre hajlamos és emlőrák kialakulá­sa szempontjából alacsony kockázatú nőknél az ösztrogénterápiával nyerhető haszon viszont a kocká­zatnál többet nyom a latba.

Epekő betegség kifejlődésnek kockázata az ösz­trogénpótló terápia első éve során enyhén emelkedett.

▲ lásd az 1108. oldalt

1080

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

Általánosságban, ösztrogénpótló terápiát nem írnak fel olyan nőnek, akinek emlőrákja, előrehaladott endometrium rákja van vagy volt, ismeretlen ok miatt létrejövő hüvelyi vérzésben, heveny májbetegségben, vagy véralvadási rendellenességben szenved. Olykor azonban felírhat az orvos ösztrogént olyan nőnek, aki­nek emlőrákját legalább 5 évvel előbb, korai stádium­ban felfedezték, és kezelték, illetve a betegség azóta nem tért vissza. Általában nem kezdeményeznek

ösztrogénpótló terápiát olyan nőnek, aki idült májbeteg­ségben, vagy akut intermittáló porfíriában szenved.A

Azoknak a nőknek, akik nem szedhetnek ösztrogént, szorongásoldó szereket, progeszteront vagy klonidint adhatnak, a hőhullámok okozta kellemetlenség csök­kentésére. A nyugtatok segíthetnek egyes nőknek a le­vertség, szorongás, ingerlékenység és álmatlanság eny­hítésében.


Gyakori nőgyógyászati problémák

Nőgyógyászati problémákat a női szaporodási szerv­rendszer betegségei okoznak. Gyakoriak a fertőzések, sérülések, vagy hormonális elváltozások következmé­nyeként fellépő panaszok. Ezek közé a gyakori problé­mák közé tartozik: kismedencei fájdalom; a méh, a pe­tevezetők, a hüvely, vagy a külső nemi szervek gyulla­dása; és nem rákos jellegű méhdaganatok, mint a mió- mák. Más gyakori panaszok a menstruációval kapcsola­tosak – például a premenstruációs tünetegyüttes, és a menstruáció alatti fájdalom (dysmenorrhoea). Habár né­mely elváltozás enyhe lefolyású lehet és magától gyó­gyulhat, más betegségek, mint például a fertőzések, esetleg súlyosak, és orvosi kezelést tesznek szükségessé.


Kismedencei fájdalom

A medence, ami az anyaméhet, a petevezetőket, a petefészkeket, a hüvelyt, a húgyhólyagot és a végbelet tartalmazza, a törzs legalsó része, a has alatt és a csípő­csontok között. A nők gyakran éreznek fájdalmat ezen a területen. Az ilyen fájdalom változó típusú és erőssé­gű, néha nehéz lehet kideríteni az okát.

A kismedencei fájdalmat gyakran, de nem mindig a szaporodási szervrendszer betegségei okozzák. A me­dencei fájdalom más okai a belekkel és a vizeletelveze­tő rendszerrel kapcsolatosak. Lelki tényezők hatására a fájdalom súlyosabbnak tűnhet, vagy még akkor is je­

A lásd a 689. oldalt

■ lásd az 1071. oldalt

★ lásd a 486. oldalt

lentkezhet fájdalomérzés, amikor nincs semmiféle orvosilag igazolható eltérés.


Kórisme

Ha egy nő hirtelen fellépő, jelentős fájdalmat jelez az alhas, vagy a medence területén, az orvosnak gyor­san el kell döntenie, hogy a helyzet veszélyállapot-e, ami azonnali sebészi beavatkozást tesz szükségessé. Vészhelyzetre példa a vakbélgyulladás, a bélfal átsza­kadása (perforáció), petefészekciszta megcsavarodása, méhen kívüli terhesség, és a petevezeték megrepedése.

Az orvos a fájdalom leírásából gyakran meg tudja határozni annak okát, az arra vonatkozó adatokból, hogy milyennek érzi a beteg (éles, vagy tompa), mi­lyen körülmények között és milyen hirtelen kezdődött, mióta tart, és hol helyezkedik el. További tünetek se­gíthetik az orvost a kórisme felállításában, ilyen a láz, hányinger, vagy hányás. A fájdalom fellépésnek időbe­li viszonya az evéshez, alváshoz, nemi élethez, moz­gáshoz, vizelet- és székletürítéshez szintén segíthet.

Először fizikális vizsgálatot végeznek. A kismeden­cei (belső) vizsgálat® mindig része a medencei fájda­lom kivizsgálásának, segíti az orvost annak meghatáro­zásában, hogy mely szervek érintettek, és van-e gyul­ladás. A laboratóriumi vizsgálatok, mint például a tel­jes vérsejtszámlálás, vizeletvizsgálat, vagy terhességi teszt, kimutathatnak fertőzést, belső vérzést, vagy mé­hen kívüli terhességet. Szükséges lehet a belső szervek ultrahang-, komputertomográf- (CT), vagy mágneses magrezonancián (MRI) alapuló képalkotó vizsgálata. Néha az orvos sebészi feltárást, vagy laparoszkópiát végez (az utóbbi eljárás során száloptikás csövet hasz­nálnak a hasi és medencei szervek vizsgálatára)*, hogy meghatározza a fájdalom okát.

Gyakori nőgyógyászati problémák

1081


A hüvely és a külső nemi

szervek gyulladása

A hüvelygyulladás (vaginitis, ejtsd: vaginitisz) a hüvely nyálkahártyájának gyulladása. A külső nemi szervek (vulva) gyulladása a vulvitisz. Vulvovaginitisz a külső nemi szervek és a hüvely együttes gyulladása.

Ezekben az állapotokban a szövetek gyulladtak, ami néha hüvelyi folyást eredményez. Okai közé tartoznak a fertőzések, irritáló anyagok vagy tárgyak, daganatok vagy más kóros szövetszaporulatok, sugárterápia, gyógyszerek és hormonális elváltozások. A rossz sze­mélyi higiéné hozzájárul a baktériumok és gombák nö­vekedéséhez, és irritációt is okozhat. Széklet juthat a hüvelybe egy rendellenes, a hüvely és a belek között lévő járaton (fisztula) át, aminek a következménye hü­velygyulladás lehet.

A nő szaporodóképes évei alatt a hormonális válto­zások normál folyást eredményezhetnek, ami vízszerű, nyálkás vagy tejfehér; mennyisége és típusa a menstru­ációs ciklus különböző fázisai szerint változik. Menopauza után a hüvelynyálkahártya és a külső nemi szervek szövetei elvékonyodnak, és a normál folyás csökkenhet az ösztrogének hiánya miatt. Következés­képpen a hüvely és a külső nemi szervek könnyebben sérülnek.

Az újszülötteknek is lehet hüvelyi folyása a születés előtt az anyából felszívódott ösztrogén miatt. Ez általá­ban 2 héten belül megszűnik.


Tünetek

A hüvelygyulladás leggyakoribb tünete a rendelle­nes hüvelyi folyás. Rendellenesnek tartjuk a folyást, ha nagy mennyiségű, kellemetlen szagú, vagy hüvelyi viszketéshez, sebesedéshez, vagy fájdalomhoz társul. Gyakran a rendellenes folyás sűrűbb a normál folyás­nál, és változó színű. Például lehet túró állagú, vagy le­het sárga, zöldes, vagy vérrel festenyzett.

A hüvely bakteriális fertőzése általában fehér, szür­ke vagy sárgás, kellemetlen, vagy halszagú folyást hoz létre, a szag erősebbé válhat nemi közösülés, vagy szappanos mosakodás után, mivel ezek csökkentik a hüvely savasságát, így előmozdítják a baktériumok nö­vekedését. A külső nemi szervek irritációj át vagy eny­he viszketését érezheti a beteg.

A candida (egy élesztőgomba) fertőzés A a hüvely és a külső nemi szervek közepes és súlyos viszketését és égését okozza. A bőr vörösnek tűnik, és durva tapinta­tó. A sűrű, sajtszerű hüvelyfolyás a hüvely falára tapad­hat, a tünetek rosszabbodhatnak a menstruációt meg­előző hét során. Ez a fertőzés könnyen visszatér azok­ban a nőkben, akiknek rosszul beállított a cukorbeteg­sége, vagy antibiotikumot szednek.

Mi okoz kismedencei fájdalmat?

A szaporodási szervrendszerrel kapcsolatos okok

  • Méhen kívüli terhesség
  • Méhnyálkahártya-szövet a méhen kívül (endometriosis)
  • Mióma
  • Nagy petefészek-ciszták vagy ezek megre- pedése
  • Mittelschmerz (az ovuláció okozta fájdalom a menstruációs ciklus közepén)
  • Medencei pangás (vértolulás)
  • Kismedencei gyulladás
  • Megrepedt petevezeték
  • A petefészek megcsavarodása

A szaporodási szervrendszerrel nem kapcsolatos okok

  • Vakbélgyulladás
  • Húgyhólyaggyulladás (cisztitisz)
  • Divertikulitisz (egy vagy több diverticulum – melyek kicsi, rendellenes tasakok a vastagbé­len – gyulladása vagy fertőzése)
  • A gyomor és a belek gyulladása (gasztroen- teritisz)
  • A vékonybél ileum részének gyulladása

(ileitisz)

  • Gyulladásos vastag- és végbélbetegség
  • A szerveket a hasfalhoz kötő hártyában lévő nyirokcsomók gyulladása (mezenteriális lim- fadenitisz)
  • Vesegörcs (ágyéktáji fájdalom, amit általában a vizeletelvezető rendszer elzáródása okoz)

A Trichomonas vaginalis, egy protozoon, okozta fertőzés fehér, szürkészöld, vagy sárgás folyást hoz lét­re, ami habos lehet. ■ A folyás gyakran röviddel a menstruáció után jelenik meg, és kellemetlen szaga le­het. Viszketés gyakori.

Vízszerű folyást, különösen ha vért tartalmaz, okoz­hat a hüvely, a méhnyak vagy a méhnyálkahártya (endometrium) rákja. A méhnyakon lévő polipok hüve-

▲ lásd a 946. oldalt

■ lásd a 945. oldalt

1082

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

Mi okoz rendellenes hüvelyi folyást?

Fertőzés

  • Baktériumok, mint a chlamydiák és gonococcusok
  • Gombák, mint Candida (különösen cukorbe­teg, terhes vagy antibiotikumot szedő nőkben)
  • Protozoonok, mint Trichomonas vaginaiis
  • Vírusok, mint a humán papilloma vírus és herpeszvírus

Irritáció

  • Spermicid anyagok, síkosítók. óvszerek, pesszáriumok és tamponok
  • Mosodai szappanok és textillágyítók
  • Dezodorok és szappanok
  • Fürdővízbe adott szerek
  • Gyakori hüvelyöblítés
  • Idegen testek a hüvelyben
  • Szoros, nem jól szellőző, folyadékot nem felszívó alsónemű
  • Széklet

Daganatok vagy más rendellenességek

  • A külső nemi szervek, hüvely, méhnyak vagy méhnyálkahártya daganata

Sugárkezelés

lyi vérzést okozhatnak közösülést követően. Ha a kül­ső nemi szervek viszketnek egy ideje, vagy kényelmet­len érzést keltenek, ennek lehetséges oka a humán papillomavírus-fertőzés, vagy in situ karcinóma, a rák nagyon korai stádiuma, ami még nem támadott meg más területeket, és a sebész könnyen el tudja távolíta­ni.

A külső nemi szerveken lévő fájdalmas sebesedést herpeszfertőzés vagy tályog okozhatja. A fájdalmatlan sebesedést rák vagy szifilisz okozhatja. A szemérem­szőrzetben élő tetvek a külső nemi szervek területének viszketését okozzák (pediculosis pubisj.A

▲ lásd a 983. oldalt

■ lásd az 1071. oldalon lévő ábrát


Kórisme

A folyás jellege már sugallja az orvosnak annak okát, de további információkra van szükség a diagnó­zis felállításához – ilyenek: a menstruációs ciklus során mikor fordul elő a folyás, hogy a folyás alkalomsze- rű-e, vagy folyamatos, hogyan reagált a korábbi terápi­ára, és hogy a nő külső nemi szervein érez-e viszketést, égést, vagy fájdalmat, vagy van-e hüvelyi sebesedés. Az orvos rákérdezhet az alkalmazott születésszabályo­zási módszerre, nemi közösülés utáni fájdalomra, ko­rábbi hüvelyi fertőzésekre, nemi betegségekre, és a használt mosószerekre, melyek imitációt okozhatnak. A kérdések közé tartozhat, hogy a szexuális partnernek vannak-e panaszai, és van-e bárki másnak a háztartás­ban lágyéktáji viszketése.

A hüvely vizsgálata során az orvos vattás pálcát használ a folyásból való mintavétel céljára, a mintát mikroszkóp alatt vizsgálják, vagy laboratóriumban te­nyésztik, esetleg mindkét vizsgálatot elvégzik, hogy azonosítsák a fertőző organizmust. A méhnyakat meg­tekintik, és mintát vesznek Papanicolau (Pap) -tészta céljára, amivel kimutatható a méhnyak rákja. Az orvos kétkezes vizsgálatot is végez: kesztyűben az egyik ke­zének mutató- és középső ujját a hüvelybe vezeti, és a másik kezével kívülről finom nyomást gyakorol az al- hasra, hogy tapintsa a belső nemi szerveket a két keze között. Ha valakinek hosszan fennálló gyulladása van a külső nemi szervek területén (vulván), ami kezelésre nem reagál, az orvos általában szövetmintát vesz mik­roszkópos vizsgálat (biopszia) céljára, hogy ráksejteket keressen benne.


Kezelés

Normál folyás esetén alkalmankénti, vízzel végzett hüvelyöblítés csökkenti a folyás mennyiségét. A hü­velygyulladás okozta folyás viszont specifikus, az ok­nak megfelelő kezelést tesz szükségessé. A fertőzés ke­zelése antibiotikum, gombaellenes (antifúngális), vagy vírusellenes (antivirális) szer adása, a fertőző organiz­mustól függően. A fertőzés gyógyulásáig rövid ideig ecetes vizes hüvelyöblítést lehet végezni a tünetek be­folyásolására. Viszont a gyakori hüvelyöblítés és gyógyszeres öblítések nem javasoltak, mert növelik a kismedencei gyulladás kockázatát. Ha az ajkak (a hü­vely és a húgycső nyílásánál lévő bőrredők) korábbi fertőzés miatt összetapadtak, hüvelyi ösztrogénkrém 7-10 napos használata általában megnyitja őket.

Az antibiotikumon túl a bakteriális fertőzések keze­lésére propionsav-gél is használható, a hüvelyi váladék savasabbá tételére – ami ellene hat a baktériumok nö­vekedésének. Nemi betegségek esetén mindkét nemi partnert kezelik az újrafertőződés megakadályozása céljából.

Gyakori nőgyógyászati problémák

1083

A hüvely nyálkahártyájának elvékonyodását meno­pauza után (atrófiás vaginitiszt) ösztrogénpótló terápi­ával kezelik. A Az ösztrogént lehet szájon át, vagy bőr­tapasz formájában adni, vagy krém formájában közvet­lenül a hüvely és a külső nemi szervek területére alkal­mazni.

A külső nemi szervek gyulladásának kezelésére használt gyógyszerek annak okától függenek, és meg­egyeznek a hüvelygyulladás kezelésére használt gyógyszerekkel. További lépések közé tartozik bő, nedvszívó ruházat, ami lehetővé teszi a levegő keringé­sét, mint például pamut vagy pamutbéléses alsónemű viselése, és a külső nemi szervek tisztántartása. Glice­rines szappanokat kell használni, mert sok más szap­pan irritálhatja ezt a területet. Esetenként jég helyezése a vulvára, hideg ülőfürdő, vagy hideg borogatás alkal­mazása csökkenti a kisebesedést és a viszketést. A kor­tikoszteroid krémek vagy kenőcsök, mint a hidrokorti- zont tartalmazók és szájon át szedett antihisztaminok szintén csillapíthatják a fertőzés okozta viszketést. Krém formájában alkalmazott vagy szájon át szedett aciklovir enyhítheti a herpeszfertőzés tüneteit és rövi­dítheti a lefolyását. Szájon át szedett fájdalomcsillapí­tókkal mérsékelhető a fájdalom.

Ha az elhúzódó vulvitiszt rossz személyi higiéné okozza, a megfelelő higiénére vonatkozó iránymutatás az első lépés. Az ezen a területen előforduló bakteriális fertőzést antibiotikumokkal kezelik. A bőr olyan álla­potait, mint a pszoriázis, kortikoszteroid krémekkel ke­zelik. Azokat az anyagokat, melyek állandó imitációt okoznak, mint krémek, hintőporok és bizonyos óvszer­márkák, jobb nem használni.


Kismedencei gyulladás

A kismedencei gyulladás (salpingitis, ejtsd: szalpingitisz) a petevezetékek gyulladása, amit általában fertőzés okoz.

A petevezetékek karokhoz hasonlóan nyúlnak ki a méh csúcsától a petefészkek irányába.B

A petevezetékek gyulladása főleg szexuális életet élő nőkben fordul elő. Méhen belüli eszközt (IUD-t) használó nők különösen ki vannak téve a kockázatnak. A gyulladást általában bakteriális fertőzés okozza, ami gyakran a hüvelyen át jut be a méhbe, majd a peteve­zetékekbe terjed. Ilyen fertőzés ritkán fordul elő az el­ső menstruáció (menarche) előtt, menopauza után, vagy terhesség során. Leggyakrabban közösülés során szerzik őket a nők. Kevésbé gyakran hüvelyi úton tör­ténő szülés, vetélés, vagy művi vetélés során jutnak baktériumok a petevezetőbe.

A gyulladás oka ritkábban sugárgomba fertőzés (actinomycosis, gombás fertőzés), schistosomiasis (ejtsd: szisztoszomiázis – parazitafertőzés) vagy tuber-

A hüvely és a külső nemi szervek fertőzéseinek kezelésére gyakran használt gyógyszerek

A fertőzés típusa Kezelés
Candida (élesztőgomba) Mikonazol, klotrtmazol, butokonazol vagy terkonazol (krém, hüvelyi tabletta vagy kúp formájában); flukonazol vagy ketokonazol (szájon át)
Bakteriális Általában metronidazol vagy klindamicin,(hüvelyi krém formájában), vagy metroni­dazol (szájon át); ha gono- coccus következménye, ál­talában ceftriaxon (izomba adott injekció formájában) és doxiciklin-(szájon át)
Chlamydia Doxiciklin vagy azitromicin (szájon át)
Ttichomonas Metronidazol (szájon at)
Vírusos:

Humán papHiomavírus fnemi szerve­kén lévő szemölcs)

Herpeszvírus

Tnktórecetsav (közvetlenül a szemölcsökre): folyékony nitrogén vagy fluorouradl (közvetlenül a szemölcsök­re) sútyos fertőzések kezelését®

Aciklovir (szájon át vagy kenőcs fórmájában

kulózis (TBC-baktérium). Orvosi eljárások, például kontrasztanyag befecskendezése bizonyos röntgen­vizsgálat során, szintén előidézhetnek gyulladást.

Habár a tünetek súlyosabbak lehetnek az egyik olda-

lon, általában mindkét petevezető fertőzött. A fertőzés

a hasüregbe terjedhet, ami hashártyagyulladást (peri-

tonitiszt) okozhat. A petefészkek általában ellenállnak

a fertőzésnek, hacsak az nem súlyos.

▲ lásd az 1079. oldalt

■ lásd az 1070. oldalon lévő ábrát

1084

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések


Tünetek

A tünetek általában röviddel a menstruáció után kez­dődnek. Az alhasi fájdalom növekvő súlyosságú lehet és hányinger, hányás társulhat hozzá. Különösen elein­te, sok nő tünete csupán alacsony láz, enyhe vagy kö­zepes hasi fájdalom, rendellenes vérzés és csekély hü­velyi folyás, ami nehézzé teszi a kórisme felállítását. Később magas láz és gennyszerű hüvelyi folyás jelleg­zetes, habár chlamydia fertőzés esetleg nem hoz létre folyást.

A fertőzés általában elzárja a petevezetékeket. Az elzárt petevezeték a felgyülemlő folyadék miatt meg­dagadhat, krónikus fájdalom, rendszertelen menstruá­ciós vérzés és meddőség lehet a következmény. A fer­tőzés ráterjedhet a környező struktúrákra, ami hegese- dést és rendellenes kötőszövetes letapadásokat (adhé- ziókat) okoz a has szervei között, krónikus fájdalom­mal.

Tályogok (abszcesszusok, gennygyülemek) alakul­hatnak ki a petevezetékekben, ováriumokban vagy a medencében. Ha az antibiotikumok nem gyógyítják meg a tályogokat, sebészi beavatkozásra, a tályog kiürítésére (drenázsra) lehet szükség. Ha egy tályog – gennyet ürítve a medence üregébe – megreped, a tüne­tek gyorsan rosszabbodnak az alhasi fájdalomtól a há­nyingerig, hányásig és az igen alacsony vérnyomásig (sokk). Az ilyen fajta fertőzés a véráramba juthat – szepszisnek nevezett állapot – és halálos lehet. A A megrepedt tályog sürgős sebészeti beavatkozást tesz szükségessé.


Kórisme és kezelés

Az orvos számára a tünetek sugallják a kórismét. A nő jelentős fájdalmat érez, mikor az orvos kismedencei vizsgálat során nyomást gyakorol a méhnyakra vagy a környező területekre, vagy mikor a hasat áttapintja.

A fehérvérsejtszám többnyire magas. Általában mintát vesznek a méhnyakról, néha a végbélből és a torokból is, aztán tenyésztik és mikroszkóppal vizs­gálják a fertőző organizmus azonosítása céljából. Az orvos elvégezheti a Douglas-üreg punkcióját; az eljá­rás, során tűt vezetnek a hüvely falán át a medence üregébe, hogy onnan gennymintát nyerjenek. Az orvos be is tud tekinteni a hasüregbe egy száloptikás cső (laparoszkóp) segítségével.

A tenyésztéses minta levétele után általában azonnal antibiotikumot adnak. A beteget gyakran otthon keze­lik, de ha a fertőzés 48 órán belül nem javul, általában kórházba fektetik. A kórházban két vagy több antibioti­kumot adnak intravénásán, hogy gyorsan és a lehető legteljesebb mértékben felszámolják a fertőzést. Minél tovább tart és minél súlyosabb a gyulladás, annál maga­sabb a meddőség és más szövődmények kockázata.


Miómák

A mióma izomból és rostos szövetekből álló, nem rákos jellegű daganat, ami a méh falában fordul elő.

A mióma a 35 év feletti nők legalább 20%-ában elő­fordul és gyakoribb fekete, mint fehér nők között. A mióma mérete a mikroszkópostól a sárgadinnye nagy­ságúig terjed. Az oka ismeretlen, de úgy tűnik, a mió- mákra hat az ösztrogénszint változása, gyakran a ter­hesség alatt nagyobbra nőnek és menopauza után sor­vadnak.


Tünetek

A miómák esetleg még akkor sem okoznak tünetet, ha nagyok. A tünetek függnek a miómák számától, mé­retétől, helyzetétől a méhben, akárcsak az állapotától – növekedőben vannak, vagy visszafejlődnek-e. A tüne­tek közé tartozik az erős vagy elhúzódó menstruációs vérzés, vagy ritkábban menstruációk közti vérzés; fáj­dalom, nyomás vagy súly érzete a medencei területen a menstruációk alatt vagy között; gyakoribb vizelési in­ger; a has duzzanata; és ritkán meddőség a petevezeté­kek elzáródása vagy a méhüreg torzulása miatt. A menstruáció erős lehet, mivel a miómák növelik a méhnyálkahártya felszínét és a menstruáció során lelö- kődő szövet mennyiségét. Az erős vérzés vérszegény­séget okozhat. Az előzőleg tüneteket nem okozó mió­mák esetenként a terhesség alatt okoznak problémákat, mint vetélést, koraszülést vagy szülés utáni vérzést (posztpartum hemorrágiát).


Kórisme és kezelés

Az orvos általában medencei vizsgálat során fel tud­ja állítani a kórismét. Ultrahangos vizsgálat megerősít­heti a diagnózist. A méhnyálkahártya biopsziáját (endometriális biopszia, a méhnyálkahártyából szövet­minta eltávolítása mikroszkópos vizsgálat céljára), hiszteroszkópiát (a méh vizsgálata száloptikás csővel) és Papanicolau-tesztet végezhetnek, hogy biztosak le­gyenek benne, hogy a tüneteket nem egy másik rendel­lenesség, például a méhnyak rákja okozza.

A lásd a 859. oldalt

Gyakori nőgyógyászati problémák

1085

A legtöbb mióma nem tesz szükségessé kezelést, de azt a nőt, akinek ez a betegsége, 6-12 havonta ellen­őrizni kell. A mióma eltávolítását célzó sebészi beavat­kozás (miomektómia) válhat szükségessé, ha a mióma mérete nő, vagy elviselhetetlen tüneteket hoz létre. A sebészi beavatkozás előtt hónapokig adhatnak hormo­nokat a nőnek, hogy zsugorítsák a miómát. Általában kerülik a sebészi beavatkozást terhesség során, mert vetélést és jelentős vérvesztést okozhat. Az egész méh eltávolítása (hiszterektómia) válhat szükségessé, ha a menstruációs vérzés nagyon erős; olyan tünetek alakul­nak ki, mint nyomásérzet vagy fájdalom; a mióma gyorsan nő, esetleg egy nagy mióma megcsavarodik vagy fertőződik.


Menstruációs rendellenességek

A gyakori menstruációs rendellenességek közé a premenstruációs szindróma (PMS) és a menstruáció alatti fájdalom (dysmenorrhoea) tartozik. Bonyolult hormonális kölcsönhatások szabályozzák a menstruá­ció kezdetét a nemi érés során, a ciklusok ritmusát és hosszát a szaporodóképes évek alatt, és a menstruáció végét a menopauza idején. A menstruáció hormonális szabályozása a hipotalamuszból (az agynak a hormo­nális tevékenységét szabályozó része) és az agyalapi mirigyből indul ki, és végül is a petefészkek közvetlen hatása alatt zajlik.A Más mirigyekben, így a mellékve­sékben termelt hormonok is hathatnak a menstruációra.

Premenstruációs tünetegyüttes

A premenstruációs tünetegyüttes (PMS, premenstruá­ciós diszfóriás tünetegyüttes, késői luteális fázis disz- fóriás tünetegyüttes) olyan állapot, melyben különböző tünetek, köztük idegesség, ingerlékenység, érzelmi ki­borulás, levertség, fejfájás, szövetduzzanat, és emlőér­zékenység lép fel a menstruáció kezdetét megelőző 7-14 nap során.

A premenstruációs tünetegyüttes az ösztrogén- és a progeszteronszint menstruációs ciklus alatt megjelenő hullámzásaival kapcsolatos. Az ösztrogén folyadékvisz- szatartást okoz, ami talán megmagyarázza a súlygyara­podást, szövetduzzanatot, az emlő érzékenységét és megduzzadását. Más hormonális- és anyagcsere-válto­zásoknak is lehet szerepük a tünetcsoport létrehozásá­ban.


Tünetek

A tünetek típusa és hevessége minden nőben külön­böző, és ugyanabban a nőben is hónapról hónapra vál­

Menstruációs rendellenességek
Probléma Orvosi kifejezés
A menstruáció kezdete előtt Premenstruális előforduló különböző testi és szindróma (PMS) lelki tünetek
Fájdalmas menstruációk Dysmenorrhoea
Kimaradó menstruáció Amenorrhoea
A menstruáció sohasem kezdődött el Elsődleges amenorrhoea
A menstruáció elmaradt (menopauza előtt) Másodlagos amenorrhoea
A menstruáció túl hosszú vagy túl erős Menorrhagia
A vérzés túl gyenge Hypomenorrhoea
A menstruáció túl gyakori Polymenorrhoea
A menstruáció túl ritka Oligonemarrhoea
A menstruációk közti, vagy a ciklustól független vérzés Metrorrhagia
A vérzés erős, teljesen szabálytalan gyakoriságú és időtartamú Menometrorrhagia
Menopauza után előforduló vérzés Posztmeno- pauzális vérzés

tozik. A testi és lelki tünetek széles skálája idővel felbo­ríthatja a nő életét. Az epilepsziás nőknek a szokásosnál gyakoribbá válhatnak a rohamaik. Azoknál a nőknél, akiknek kötőszöveti betegségük van, mint bőrfarkas (szisztémás lupusz eritematózus) vagy reumatoid artri- tisz, előfordulhat a betegség fellángolása ez alatt az idő alatt. Általában a menstruáció előtt egy vagy két héttel jelennek meg a tünetek, néhány órától mintegy 14 napig tartanak, és akkor fejeződnek be, mikor a következő

▲ lásd az 1074. oldalt

1086

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

A premenstruációs szindróma tünetei

Testi elváltozások

  • Az emlő tömött és fájdalmas
  • Az étvágy megváltozása
  • Ájulásérzés
  • Álmatlanság
  • Bőrproblémák, mint pattanásosság és visz­kető bőrgyultadás egy helyen
  • Energia hiánya
  • Fejfájás
  • Hányinger, hányás
  • Hátfájás
  • Hőhullámok
  • Jelentős fáradtság
  • Puffadás
  • Súlygyarapodás
  • Súlyosság- és nyomásérzet a medence területén
  • Szédülés
  • Szorulás
  • Szövetduzzanat és ízületi fájdalom

Hangulati változások

  • Bosszússág
  • Hangulati kilengések
  • Idegesség
  • Ingerlékenység
  • Izgatottság
  • Levertség

Szellemi elváltozások

  • Koncentrálóképesség zavara
  • Memóriavesztés vagy feledékenység
  • Zavartság

menstruáció elkezdődik. A menopauzához közel álló nőknek lehetnek a menstruáció alatt és után is fennálló tüneteik. A premenstruációs tünetegyüttest gyakran kö­veti erős görcsökkel járó vérzés.


Kezelés

Kombinált fogamzásgátlók szedésével, melyek ösztrogént és progeszteront tartalmaznak, csökkenthe­tő az ösztrogén- és progeszteronszintekben létrejövő

hullámzás. A folyadék-visszatartást és szövetduzzadást gyakran a sóbevitel csökkentésével és gyenge húgyhaj- tók (pl. spironolakton) szedésével enyhítik, közvetle­nül a tünetek jelentkezése előtt. Más étrendbeli változ­tatások – mint a cukor, koffein és alkohol fogyasztás csökkentése; több szénhidrát fogyasztása; és gyakoribb étkezés – is segíthetnek. Kalciumot és magnéziumot tartalmazó étrendi kiegészítők jótékonyak lehetnek. B- vitamin pótlók, különösen B6-vitamin (piridoxin) pót­lók enyhíthetnek egyes tüneteket; habár a B6-vitamin előnyeit újabban megkérdőjelezik, a túl magas adag pedig káros lehet (már napi 200 milligramm esetén is előfordult idegkárosodás). Nem-szteroid gyulladás­gátlókkal (NSAID) enyhíthető a fejfájás, a méhgörcsök okozta fájdalom és az ízületi fájdalom.

Az idegességet és izgatottságot csillapíthatják test­gyakorlatok és a stressz csökkentése (meditációs és re­laxációs gyakorlatok). A fluoxetin mérsékelheti a le­vertséget és más tüneteket. Buspiron és alprazolam rö­vid ideig szedve enyhítheti az ingerlékenységet, az ide­gességet, és feszültség érzését, de az alprazolam kezelés során kialakulhat gyógyszerfüggőség. Ha a be­teg följegyzi tüneteit egy naplóba, az orvos könnyeb­ben ítélheti meg a kezelés hatékonyságát.

Fájdalom a menstruáció alatt

A menstruáció alatt jelentkező hasi fájdalmat, amelyet méhgörcsök okoznak, dizmenorreának (dysmenorrhoea) nevezzük.

Ezt az állapotot elsődleges dizmenorreának hív­ják, ha nem találnak okot a háttérben, és másodlagos dizmenorreának, ha valamely nőgyógyászati beteg­ség az oka. Az elsődleges dizmenorrea gyakori, talán a nők több, mint 50%-át érinti; 5-15%-ban jelentős. Általában serdülőkorban kezdődik, és elég súlyos le­het ahhoz, hogy a mindennapi aktivitást befolyásolja, iskolai vagy munkahelyi hiányzást okozzon. Az el­sődleges dizmenorrea enyhülhet a kor előrehaladtá­val és terhesség után. A másodlagos dizmenorrea ke­vésbé gyakori, a dysmenorrhoeás nők mintegy ne­gyedét érinti.

Úgy gondolják, az elsődleges dysmenorrhoeát a méh összehúzódásai okozzák, mikor a nyálkahártyá­nak (endometriumnak) a vérellátása csökken. A fájda­lom csak azon menstruációk során jelenik meg, melyek során petesejt szabadul fel. Rosszabbodhat, amint a menstruáció alatt lelökődött méhnyálkahártya-szövet áthalad a méhnyakon, különösen, ha méhnyakcsatoma szűk, mint pl. méhnyak-rendellenességek kezelése után. További tényezők közé, melyek a fájdalmat ront­hatják, tartozik a hátrafelé, nem pedig előre hajló méh

A vérzés elmaradása és rendellenességei

1087

(retrovertált uterus), a testedzés hiánya, és lelki és tár­sadalmi stressz.

A másodlagos dizmenorrea egyik leggyakoribb oka az endometriózis (a méhen kívül elhelyezkedő, („elté­vedt”) méhnyálkahártya-szövet).A További betegség lehet a dizmenorrea hátterében a mióma és az ade- nomiómatózis (a méhbelhártya nem rákos jellegű invá­ziója a méh izmos fala felé). A petevezetékek gyulla­dása és szervek közti rendellenes összenövések (adhé- ziók) hasi fájdalmat okozhatnak, ami lehet enyhe, bi­zonytalan és folyamatos vagy pedig súlyosabb, hely­hez kötött és rövid tartamú. A fájdalom bármely típusa rosszabb lehet a menstruáció alatt.


Tünetek

A dizmenorrea alhasi fájdalmat okoz, ami a derék­tájba és a lábakba is sugározhat. A fájdalom állhat gör­csökből, melyek múlóak, vagy lehet tompa, állandó jellegű. A fájdalom általában röviddel a menstruáció előtt vagy alatta kezdődik, 24 óra múlva éri el csúcs­pontját és két nap után alábbhagy. Gyakran a beteg fej­fájást, hányingert, szorulást vagy hasmenést panaszol és gyakorta sürgető vizelési ingert érez. Esetenként előfordul hányás. A premenstruációs szindróma tünete­iként létrejövő ingerlékenység, levertség, és hasi puffa­dás fennállhat a menstruáció egy része vagy egésze alatt. Néha véralvadékok, vagy a méhnyálkahártyából származó véres szövetdarabok préselődnek ki a méh- ből, fájdalmat okozva.


Kezelés

A fájdalmat általában leghatékonyabban nem-szte- roid gyulladásgátló szerek csillapítják, mint az ibupro- fen, naproxen és mefaminsav. Az ilyen szerek akkor a leghatékonyabbak, ha legfeljebb két nappal a menstru­áció előtt kezdik el, és egy vagy két napig folytatják a menstruáció alatt. A hányingert és a hányást hányás­csillapító szerekkel lehet enyhíteni; de ezek a tünetek általában maguktól eltűnnek, amint a görcsök alább­hagynak. Elegendő pihenéssel, alvással és rendszeres testedzéssel is csökkenthetők a tünetek. Ha a fájdalom továbbra is befolyásolja a rendes tevékenységet, az ovulációt el lehet nyomni alacsony adagú fogamzás­gátlókkal, melyek ösztrogént és progesztint tartalmaz­nak, vagy a hosszú hatású medroxiprogeszteronnal. Ha ezek a kezelések hatástalanok, további vizsgálatokra lehet szükség, mint például laparoszkópiára (olyan el­járás, melynek során száloptikás csövet használnak a hasüreg vizsgálatára).

A másodlagos dizmenorrea kezelése az októl függ. Szűk méhnyakcsatomát sebészileg lehet tágítani, ami gyakran 3-6 hónapos enyhülést biztosít. Ha a kezelés sikertelen és a fájdalom különösen heves, a méhhez fu­tó idegek elmetszése esetenként segít; de ennek fenye­gető szövődménye lehet más medencei szervek, mint a húgyvezetékek (ureterek) sérülése. Más típusú beavat­kozásként hipnózissal vagy akupunktúrával lehet pró­bálkozni.


A vérzés elmaradása és

rendellenességei

A menstruáció a méh normális vérzése. A méh rend­ellenes vérzését (a vérzészavarokat) testi vagy hormo­nális eltérések okozhatják. Amenorreában a méh vérzé­se elmarad.


Amenorrea

Az amenorrea (amenorrhoea) a menstruációs ciklus hiá­nyát jelenti: a ciklusos vérzés meg sem indul (elsődleges amenorrea), vagy elmarad (másodlagos amenorrea).

A menstruáció hiányát csak a serdülőkor előtt, ter­hesség alatt, szoptatáskor és a menopauza után tekint­jük normálisnak.


Okok

A ciklus elmaradásának oka lehet az agy, az agyala­pi mirigy, a pajzsmirigy, a mellékvese, a petefészek és

▲ lásd az 1092. oldalt

1088

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

gyakorlatilag a szaporító szervrendszer bármely részé­nek rendellenes működése. Normális esetben a hipota- lamusz (az agynak az agyalapi mirigy feletti része) jel­zést küld az agyalapi mirigynek, amely ennek hatására a petefészket tüszőérésre serkentő hormont kezd ter­melni. Bizonyos rendellenességekben egyes agyalapi hormonok termelődése zavart szenved, emiatt a pete­érés (ovuláció) elmarad és megszakad az a hormonális körforgás, amely a női ciklus fenntartásáért felelős. A túl magas vagy túl alacsony pajzsmirigyhormon- szintA is oka lehet annak, ha a menstruációs ciklus megszűnik, rendszertelenné válik, vagy ki sem alakul. Cushing-kórban® a vérzés hiányát vagy rendszertelen­ségét egy mellékvese által termelt kortikoszteroid hor­mon, a kortizol túltermelődése okozza.

Testi megerőltetés következtében is elmaradhat a vérzés. A megerőltetés valószínűleg csökkenti az agy­alapi mirigy petefészek-stimuláló hormonjainak elvá­lasztását, és emiatt a petefészek kevesebb ösztrogént termel. A vérzés elmaradását a méh betegségei is okoz­hatják, mint például a mola hydatioza (üszög-terhes­ség, a méhlepény daganata) és az Asherman-kór (a méhnyálkahártya hegesedése fertőzés vagy műtéti be­avatkozás következtében).

Egyes nőkben a serdülőkori változások nem követ­keznek be, következésképp a menstruációjuk meg sem indul. Ennek többek között oka lehet olyan fejlődési rendellenesség, amelyben a méh vagy a petevezetők nem fejlődnek ki, továbbá valamely kromoszóma­rendellenesség is, mint pl. a Tumer-szindróma, amely­ben a sejtek a szokásos kettő helyett csak egyetlen X- kromoszómát tartalmaznak.* * Nagyon ritkán, de elő­fordulhat férfi pszeudohermafroditizmus, ilyenkor a beteg genetikailag férfi, mégis nőként fejlődik.® Ha egy leánygyermek 13 éves korára nem mutatja a nemi érés jeleit, 16 éves koráig egyáltalán nem menstruál vagy a serdülés kezdetétől számított öt éven belül nem jelentkezik a menstruációja, akkor ajánlatos orvosi ki­vizsgálást végezni.

A lásd a 704. oldalt

■ lásd a 714. oldalt

  • lásd az 1239. oldalt

• lásd az 1237. oldalt


Tünetek

A tünetek a menstruáció hiányának okától függően változnak. Ha például a kiváltó ok az, hogy a nemi érés elmaradt, akkor a többi, a serdülésre jellemző változás, mint például a mell megnövekedése, a sze­méremszőrzet és hónaljszőrzet megjelenése, a test arányainak megváltozása sem tapasztalható, vagy csak részben van jelen. Ha az ok terhesség, akkor a tünetek között gyakran szerepel reggeli hányinger és a has megnövekedése. A magas pajzsmirigyhormon- szint szapora szívdobogással, nyugtalansággal és me­leg, nyirkos bőrrel jár. A Cushing-kór jellemzője a holdvilágkép (pufók, kerek arc), a kövér test és a vé­kony karok, lábak. Más okok, pl. Asherman-kór ese­tében az egyetlen tünet a vérzés elmaradása. A poli- cisztás ovárium szindrómában férfias jelleg, pl. arc­szőrzet jelenik meg, és a ciklus szabálytalanná válik vagy megszűnik.


Kórisme és kezelés

A diagnózis a nő tünetein és életkorán alapul. Az or­vos a fizikális vizsgálat során megállapítja, hogy a ne­mi érés rendben lezajlott-e, és kutat az amenorrhoea más lehetséges okának jelei után. A valószínű kórere­detnek megfelelően többféle laboratóriumi vizsgálatra is szükség lehet. A vérmintában például megmérhető az agyalapi hormon, az ösztrogén, a pajzsmirigyhor- mon vagy a kortizol szintje. A koponyáról készült rönt­genfelvétellel megállapítható, ha az agyalapi mirigy ál­tal elfoglalt tér a mirigy daganata miatt megnagyobbo­dott. A komputertomográfia (CT) és az ultrahangos vizsgálat a petefészek- és mellékvese-daganatok felde­rítésében segít.

A kiváltó okot lehetőség szerint meg kell szüntetni. A hormontermelő daganatot például eltávolítják. Más esetekben azonban, például Tumer-szindrómában vagy más genetikai rendellenességekben, maga az ok nem gyógyítható.

Ha egy leánygyermek még soha nem menstruált és minden vizsgálati eredménye negatív, akkor 3-6 ha­vonta újból meg kell vizsgálni, hogy a nemi érés folya­matát figyelemmel kísérjük. A menstruáció megindítá­sára progeszteront, esetleg ösztrogént szoktak adni. Az ösztrogént a serdülés megindítása céljából adják olyan lányoknak, akiknek melle még fejletlen, nincs szemé­rem- vagy hónalj szőrzete, és ezek spontán kialakulásá­ra nincs remény.

A vérzés elmaradása és rendellenességei

1089


Korai menopauza

Korainak nevezzük a menopauzát, ha a petefészek mű­ködése és a menstruációs ciklus negyven éves kor előtt megszűnik.

Korai menopauzában az ösztrogénszint alacsony. Egyúttal azonban megnövekszik a petefészek-stimuláló agyalapi mirigy-hormonok (gonadotropinok), legfőkép­pen a follikulus-stimuláló hormon szintje, de ezek hiába próbálják serkenteni a petefészek működését. A korai menopauza oka lehet genetikai, főleg kromoszomális eredetű, vagy okozhatja autoimmun betegség is, amely­ben a petefészket ellenanyagok károsítják. Dohányosok­ban a menopauza hónapokkal korábban beköszönthet.

A vérzés elmaradásán túl a korai menopauzás nők­ben a menopauza további tünetei, például hőhullámok vagy hangulatvátozások is gyakran jelentkeznek.A


Kórisme és kezelés

A korai menopauza okának tisztázása különösen azon nők számára fontos, akik még szeretnének gyer­meket szülni. Hasznos lehet a fizikális vizsgálat. Vér­vizsgálatot végezhetnek a belső elválasztásé mirigye­ket károsító ellenanyag kimutatására – ezek jelenléte autoimmun betegségre jellemző.

Harminc éven aluli nőknél kromoszómavizsgálatot szoktak végezni. Ha Y-kromoszóma van jelen (vagyis a vizsgált személy genetikailag férfi), a hasüregből minden hereszövetet sebészi úton el kell távolítani, mert ebben a szövetben a rák kialakulásának kockáza­ta 25 százalékos. A 35 éven felüli nők esetében a kro­moszómavizsgálat általában elhagyható.

Ösztrogénpótló kezeléssel megelőzhetjük vagy visszafordíthatjuk a menopauza tüneteinek kialakulá­sát. Ennek ellenére korai menopauzában a nőnek alig 10 százalék esélye van a fogamzásra. Ha más nőből ki­vett petesejtet (donor petesejtet) laboratóriumi megter­mékenyítés után beültetnek a korai menopauzás nő mé- hébe, akkor ezzel a módszerrel a terhesség valószínű­sége 50 százalék. A beültetés előtt a nő ösztrogén- és progeszteronkezelésben részesül, hogy az így előidé­zett mesterséges menstruációs ciklus mintegy felfris­sítse a méh nyálkahártyáját és ezáltal nőjön a sikeres terhesség valószínűsége.


Vérzészavarok

A méh vérzése lehet a normálisnál bővebb, gyen­gébb, túl gyakori, vagy a menopauza után rendellene­

sen jelentkező. A vérzészavarban szenvedő nők körül­belül 25 százalékában a vérzés oka valamely szervi el­változás. A fennmaradó 75 százaléknál valamely, a ter­mékeny életkorban különösen gyakori hormonális elté­rés áll a háttérben, amely megzavarja a szaporító szerv­rendszer hipotalamusz és agyalapi mirigy által történő irányítását: az ilyen fajta vérzést nevezik disz- funkcionális méhvérzésnek. Serdülőkor előtt és menopauza után a hüvelyi vérzés szinte kivétel nélkül kóros.

Szervi elvátozás okozta vérzés

A vérzés okai a következők lehetnek: a szemérem­test vagy a hüvely sérülése, szexuális erőszak, hüvely­gyulladás (pl. egy belevezetett tárgy miatt), a méh fer­tőzése, vagy a vér bizonyos, alvadási zavarokat okozó eltérései, például a leukémia és az alacsony vér- lemezkeszám. Egyéb okai közé tartoznak a rákos és nem rákos daganatok, mint például a nemzőcsatoma ftbromái és cisztái, továbbá az adenomiózis (egy nem rákos folyamat, melyben a méh izmos falába méhnyál- kahártya-darabok terjednek be). A petefészek-daganat néha szintén hüvelyi vérzéshez vezet, de rendszerint csak akkor, ha hormont termel. A húgycső-előreesés (prolapszus uretré) is okozhat vérzést (ilyenkor a vize­letet a húgyhólyagból a külvilágba szállító húgycső külső vége kiboltosul).

A vérzés okának felderítésekor fontos szerepet ját­szik a beteg életkora. Újszülött kislánynál például szü­letése után néhány nappal előfordulhat pecsételő vér­zés, melyet a születése előtt az édesanyjából átkerült ösztrogén okoz – ez nem ad okot aggodalomra. Gyer­mekkorban a vérzés oka a túl korán beköszöntő serdü­lés lehet (pubertás précoxj.B A szeméremszőrzet és a mell növekedése egyértelmű jele a serdülés megindu­lásának. A pubertás précox oka lehet néhány gyógy­szer, agyi rendellenesség,’ alacsony pajzsmirigyhor- mon-szint és a mellékvese vagy a petefészek hormon­termelő tumora, a legtöbb esetben azonban ismeretlen eredetű.

A gyermekkori vérzés másik oka lehet a hüvely mi­rigyszövetének túlburjánzása (vaginális adenózis), ami leggyakrabban arra vezethető vissza, hogy az anya

a lásd az 1078. oldalt

■ lásd az 1257. oldalt

1090

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

gyermeke születése előtt dietilstilbösztrolt (DES-t) szedett. A A vaginális adenózisos kislányokban későb­bi életük során nagyobb valószínűséggel alakul ki hü­vely- és méhnyakrák.

A fogamzóképes életkorban a vérzészavar hátteré­ben igen gyakran fogamzásgátló módszerek – fogam­zásgátló tabletta, progeszteron vagy méhen belüli esz­köz (IUD, spirál) alkalmazása áll, vagy a terhesség komplikációja – mint például a placenta prévia (rossz helyen tapadó méhlepény) vagy az ektópiás (méhen kívül fejlődő) terhesség. A vérzés további oka lehet a mola hydatioza (üszög-terhesség, a méhlepény daga­nata) és az endometriózis. Ebben az életkorban is elő­fordulhat már a vérzés eredeteként rák, de ez nem gya­kori.

A menopauza után a hüvelyi vérzés legveszélyesebb oka rosszindulatú daganat, mint például a méhnyálka­hártya, a méhnyak és a hüvely rákja. A vérzés leggya­koribb nem tumoros oka a hüvelyfal elvékonyodása (atrófiás vaginitisz), a méhnyálkahártya elvékonyodása vagy megvastagodása és a méhnyálkahártyán kialakult kinövés (polip).


Kórisme és kezelés

A tünetek és a fizikális vizsgálat eredményei alapján az orvos megállapítja, milyen egyéb módszerre van még szükség a diagnózis felállításához. A kezelés a vérzés okától függően változik.

Ha az orvos egy kislánynál vaginális adenózisra vagy rákra gyanakszik, akkor mintát vesz a hüvelyé­ből, amit mikroszkóp alatt megvizsgálnak. A vaginá­lis adenózis általában nem igényel kezelést – kivéve, ha rákot találtak -, de szabályos időközönként felül­vizsgálat szükséges, hogy a rák jeleit időben észreve­gyék.

Ha egy felnőtt nőnek van hüvelyi vérzése, főképpen ha ez a menopauza után jelentkezik, akkor a vizsgálat célja, hogy megtudják, nincs-e rákja.

A méh polipja, fíbromája és rákja műtéttel eltávolít­ható. Ha egy posztmenopauzában levő, ösztrogénpótlás- ban részesülő nőnek rendellenes vérzése van, akkor rendszeresebb ciklus állítható be nála, ha minden peri­ódusban körülbelül 10 napon át progeszteront is szed.

A lásd az 1169. oldalt

Ha nem szed progeszteront az ösztrogén mellé, akkor magasabb a méhnyálkahártya rák kialakulásának a kockázata. Ha a méhnyálkahártya megvastagodott és kóros sejteket tartalmaz, ami a rák előjele lehet, akkor a kezelés gyakran a méh sebészi eltávolítása (hiszterek- tómia).

Diszfunkcionális méhvérzés

A diszfunkcionális méhvérzés olyan vérzészavar, ame­lyet nem sérülés, gyulladás, terhesség vagy daganat, hanem hormonális változás okoz.

A diszfunkcionális méhvérzés legtöbbször a termé­keny életkor kezdeti és végső szakaszában jelentkezik: az esetek 20 százaléka serdülőkorú lányokban, több mint 50 százaléka pedig 45 év feletti nőkben fordul elő. A rendellenes vérzések túlnyomórészt a disz­funkcionális méhvérzések körébe tartoznak, mégis, ezt a diagnózist csak az összes egyéb lehetőség kizárása után mondhatjuk ki biztonsággal.


Okok és tünetek

A diszfunkcionális méhvérzés rendszerint emelke­dett ösztrogénszint következménye, ami a méhnyálka- hártyát megvastagítja. A nyálkahártya ezután részlege­sen, rendszertelen időközönként lökődik le, ez okozza a vérzést. Policisztás ovárium szindrómában például a luteinizáló hormon túltermelése a petefészket nagy mennyiségű – később részben ösztrogénné alakuló – androgén termelésére serkenti ahelyett, hogy a peteki­lökődést stimulálná. Idővel, ha nincs jelen pro­geszteron, ami a sok ösztrogén hatását ellensúlyozná, vérzészavar alakulhat ki.

A vérzés szabálytalan időnként jelentkezik, elhúzó­dó és erős. Általában vérmintából laboratóriumi vizs­gálatot végeznek, melynek alapján a vérveszteség mér­téke megbecsülhető.


Kórisme és kezelés

A diszfunkcionális vérzés diagnózisát akkor lehet felállítani, ha minden egyéb ok kizárható. Ha a nő 35 éves vagy idősebb, policisztás ovárium szindrómája van, jelentősen túlsúlyos vagy soha nem szült gyer­meket, akkor a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt a méhnyálkahártyából biopsziát (egy kis szövetmintát vesznek), melyet mikroszkóppal megvizsgálnak. A biopsziára azért van szükség, mert az ilyen nőknek nagyobb az esélyük a méhnyálkahártya rákos elfaju­lására.

Policisztás ovárium szindróma

1091

A kezelés függ a nő életkorától, a méhnyálkahártya állapotától és attól, hogy a nő szeretne-e még gyerme­ket.

Ha a méhnyálkahártya megvastagodott és rendelle­nes sejteket tartalmaz (különösen ha a nő 35 évnél idő­sebb és nem akar több terhességet), akkor a méhet gyakran műtétileg eltávolítják (hiszterektómia), mert a kóros sejtek rákmegelőző állapotot jelenthetnek.

Ha a méhnyálkahártya megvastagodott, de sejtjei normálisak, akkor az erős vérzés kezelésére nagy dó­zisban ösztrogén- és gesztagéntartalmú fogamzásgátló tablettát adnak. Máskor ösztrogént adnak magában, rendszerint intravénásán, majd később szájon át adott gesztagénnel kiegészítve. A vérzés általában 12-24 óra

alatt eláll. Utána 3 hónapig a megszokott módon, kis dózisban adagolható a fogamzásgátló tabletta. A gyen­gébben vérző nőknek már kezdettől fogva kis dózist le­het adni.

Ha a fogamzásgátló tabletta nem alkalmazható.^ akkor havi 10-14 napon át valamilyen gesztagént ma­gában is lehet adni szájon keresztül.

Ha a nő nem reagál a fent említett hormonkezelé­sekre, rendszerint méhnyak tágítás és küretázs (dilatá­ció és courettage; D és C) a következő lépés, melynek során a méh nyálkahártyáját kikaparással eltávolítják. Ha a nő teherbe szeretne esni, klomifent kaphat szájon át a peteérés elősegítésére.


Policisztás ovárium szindróma

A policisztás ovárium szindróma (Stein-Leventhal- szindróma) nevű betegségben a petefészkek nagyobbak a normálisnál, és számos folyadékkal telt zsákocskát (cisztát) tartalmaznak; a férfi nemi hormonok (androgének) szintje emelkedett lehet és ez néha férfias jelleget hoz létre.

Ebben a tünetegyüttesben az agyalapi mirigy általá­ban nagy mennyiségű luteinizáló hormont választ el. A fölös mennyiségű luteinizáló hormon megnöveli az androgéntermelést, a magas androgénszint pedig aknét és durva szőrzetnövekedést okozhat a nőben. Ha a be­tegséget nem kezelik, az androgén egy része ösztrogénné alakul, és a tartósan magas ösztrogénszint megnöveli a méhnyálkahártya-rák (endometrium kar- cinóma) kialakulásának valószínűségét.


Tünetek és kórisme

A tünetek jellemzően serdülőkorban jelentkeznek, amikor a menstruációs ciklusnak meg kellene indulnia. Jellegzetes tünet az elhízás és a szőmövekedés megin­dulása férfiakra jellemző helyeken (mellkason, arcon). Máskor szabálytalan, bő hüvelyi vérzés tapasztalható, testsúlynövekedés és szőrzetnövekedés nélkül.

A kórképet gyakran a tünetek alapján ismerik fel. A vérben megmérik a luteinizáló hormon és a hím nemi hormonok szintjét, és ultrahangkészülékkel vizsgálják a petefészkeket. Többféle vizsgálati módszert alkal­maznak annak kiderítésére, hogy a férfi hormonokat nem daganat termeli-e.


Kezelés

Ideális kezelési módszer nem ismeretes. A kezelés típusa a tünetek jellegétől és súlyosságuktól függ, vala­mint a nő életkorától és a jövőbeli terhességet illető ter­veitől.

A fokozott szőrzetnövekedést nem mutató nőknek szintetikus gesztagént (progeszteron-szerű gyógyszert) vagy fogamzásgátló tablettát lehet adni, kivéve ha te­herbe szeretnének esni, elérték a menopauzát vagy szív- és érrendszeri betegségre hajlamosító rizikóté­nyezőjük van. A magas ösztrogénszint okozta

a lásd az 1121. oldalt

1092

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

endometriumrák esélyének csökkentésére is szinteti­kus gesztagént szoktak adni. A gyógyszeres kezelés megkezdése előtt a rák kizárása céljából gyakran min­tát vesznek a méhnyálkahártyából mikroszkópos vizs­gálatra.

Az erőteljes szőmövekedésre többféle szőrtelenítő eljárás alkalmazható, például elektromos feloldás, ki­szedés, gyantázás, szőrtelenítő (depiláló) folyadékok és krémek vagy szőkítés. Egyetlen gyógyszeres keze­léssel sem lehet teljesen tökéletes szőreltávolítást elér­ni. Meg lehet próbálkozni fogamzásgátló tablettával, de azt több hónapig kell szedni, míg valamilyen – rend­szerint csekély – eredmény mutatkozik.

A spironolakton gátolja a hím nemi hormonok ter­melését és hatását, így a nem kívánt testszőrzetet is csökkentheti. Mellékhatása a megnövekedett vizelet­ürítés, a gyors felülés vagy felállás közben leeső vér­nyomás (ami még ájuláshoz is vezethet), a mell érzé­kenysége és a szabálytalan hüvelyi vérzés. A spirono-

laktont szedő, szexuálisan aktív nőknek ügyelniük kell a hatékony fogamzásgátlásra, mert a szer veszélyeztet­heti a fejlődő magzatot.

Ha policisztás ovárium szindrómában szenvedő nő teherbe akar esni, akkor klomifenkezelést kaphat, ami a petefészket petesejt-kibocsátásra serkenti. Ha a klomifen hatástalan, többféle hormonnal lehet próbál­kozni, pl. a follikulusz-stimuláló hormon vagy a gonadotropin-releasing hormon, ami a follikulusz- stimuláló hormon elválasztását kiváltja. Ha a gyógy­szerek nem hatnak, sebészi beavatkozást lehet végezni, melynek során eltávolítják a petefészek egy ék alakú darabját (ékrezekció) vagy kauterizálják (elektromos árammal elroncsolják) a petefészek cisztáit. Ezek a módszerek egy ideig serkentik ugyan az ovulációt, mégis, a sebészi beavatkozást csak végső esetben al­kalmazzák, mert hegesedéssel gyógyulhat és ezzel a nő teherbe esésének valószínűsége csökken.

237. FEJEZET


Endometriózis

Endometriózisban az endometriális szövet (méhnyál- kahártya), ami rendesen csak a méh belsejében fordul elő, foltokban a méhen kívül is megtalálható.

Az endometriózis megjelenése általában a hasüreg belső felszínére vagy a hasi szervek felszínére korláto­zódik. A rendellenes elhelyezkedésű méhnyálkahártya (implantált endometrium) leggyakrabban a petefész­ken és a méh tartószalagain tapad meg. Kevésbé gya­kori, hogy a vékony- és vastagbelek külső felszínén, az uréteren (a veséből a hólyagba vezető csövön), a húgy­hólyagon, a hüvelyben, a hasban lévő sebészi hegen vagy a mellkas belső felszínén jelenik meg az „elté­vedt” szövetsziget. Ritkaságszámba megy a tüdőben elhelyezkedő endometrium-szövet.

Mivel a rendellenesen elhelyezkedő endometrium ugyanazokra a hormonokra reagál, mint maga a méh, a menstruációs ciklussal egyidőben vérezhet, és gyakran görcsöt, fájdalmat, imitációt és hegesedést tapaszta­lunk. Ahogy előrehalad a betegség, adhéziók (eddig egymással kapcsolatban nem álló képleteket összekötő kötőszóvetes szalagok, összenövések) alakulhatnak ki. A rendellenesen elhelyezkedő méhnyálkahártya-szövet

és az összenövések gátolják vagy megváltoztatják a szervek működését. Néha az összenövések miatt leáll a bélműködés.

Az endometriózis családon belül halmozódhat, és a többi nőhöz képest gyakrabban fordul elő a beteg nő első fokú rokonaiban (anyjában, testvérében, lányá­ban). Az endometriózis kockázatát növeli, ha a nő 30 éves kora után szülte első gyermekét, fehérbőrű vagy valamilyen méhrendellenessége van.

Az endometriózis a 25 és 44 év közötti menstruáló nők kb. 10-15 százalékában fordul elő. néha tizenéve­sekben is fellép. Egészen pontosan nem állapítható meg, hogy hány nő szenved ebben a betegségben, mert rendszerint csak közvetlen megtekintéssel, jellemzően műtét alatt diagnosztizálható. A meddő nők körülbelül 25-50 százalékának lehet endometriózisa, ez ugyanis fizikailag gátolja a fogantatást. A súlyos endometriózis terméketlenséget okozhat, mert megakadályozza a pe­tesejt levándorlását a petefészekből a méhbe. Az enyhe endometriózis is okozhat terméketlenséget, az azonban kevésbé világos, hogy milyen módon.

Endometriózis

1093


Okok és tünetek

Az endometriózis oka egyelőre ismeretlen. A méh- nyálkahártyából származó sejtek valahogyan kikerül­nek a méhből és tovább szaporodnak. Ez a jelenség úgy jöhet létre, hogy a menstruáció során leváló méh- nyálkahátya-darabok a petevezetéken keresztül vissza­felé sodródnak a petefészkek irányába a hasüreg felé, ahelyett, hogy a hüvelyen át a külvilágba távoznának.

Az endometriózis következménye lehet alhasi és medencetáji fájdalom; menstruációs zavar, mint pél­dául pecsételő vérzés a várt vérzési időpont előtt és meddőség. Egyes nőkben a súlyos endometriózis is tü­netmentes, másokban azonban minimális betegség is elviselhetetlen fájdalommal jár. Az endometriózis gyakran csak akkor okoz menstruációkor fájdalmat, ha már évek óta fennáll. Néhány nőnek menstruáció előtt vagy alatt közösüléskor fájdalmai vannak (dys- pareunia).

A vastagbélen vagy hólyagon tapadó méhnyálkahár- tya-szövet haspuffadást okozhat, a bélmozgások során érezhető fájdalmat, vérzést a végbélből a menstruáció alatt vagy alhasi fájdalmat vizeléskor. A petefészekhez vagy annak közelében tapadó endometrium-szövet vérrel telt masszává alakulhat (endometrioma). Előfor­dul, hogy az endometrioma megreped vagy szivárog, ilyenkor hirtelen, hasító jellegű hasi fájdalom jelentke­zik.


Kórisme

Ha egy nőben megmagyarázhatatlan eredetű termé­ketlenség jellegzetes tünetei mutatkoznak, felmerül az endometriózis gyanúja. A fizikális vizsgálat eredménye gyakran normális, néha azonban a nő fájdalmat jelez a vizsgálat alatt vagy az orvos kitapint egy szövettöme­get a méh mögött vagy a petefészek közelében. Néha a méhnyálkahártya-szövetet a külső nemi szerveken, a méhnyakon, a hüvelyben, a köldökben (umbilicus) vagy sebészi hegekben találják meg.

A kórisme felállítása általában az endometrium- szigetek megtalálásával lehetséges csupán. Az orvos leg­többször a hasüregbe vezetett száloptikás tekintőcsövön (laparoszkópon) keresztül átvizsgálja a hasüreg belsejét, melyet közvetlenül a köldök alatt ejtett apró metszésen át vezetnek be a hasba. Néha az endometriózist megtekin­téssel nem lehet felismerni, és a diagnózist csak biopszia (mikroszkópos laboratóriumi vizsgálat céljára eltávolított kis szövetminta) segítségével lehet felállítani, amit rend­szerint az endoszkópia során vesznek ki.

A további eljárásokat, mint például az ultrahang­vizsgálatot, báriumbeöntéses röntgenfelvételt, a kom­putertomográfiát (CT) és a mágneses magrezonancia vizsgálatot (MRI) jó eredménnyel lehet használni a be-

Endometriózis: eltévedt szövetek

A méhből a petevezetőkön át kis endometrium (méhnyálkahártya) -szövetdarabkák vándorolhat­nak át a hasüregbe (az ábrán ezeket pirosas fol­tokkal jelöljük). Ezek a szövetdarabok aztán megtapadhatnak a petefészkeken, a méh tartó­szalagjain, a vékony- és vastagbeleken, a húgy­vezetéken, a húgyhólyagon, a hüvelyben, sebé­szi hegeken vagy a mellkas belsejének felszínén.

tegség kiterjedtségének behatárolására vagy lefolyásá­nak követésére, de a diagnosztizálásban kevés szerep­hez jutnak. A vérben vizsgálható az endometriózisra jellemző markerek (jelzőanyagok), például CA-125 és méhnyálkahártya-ellenes antitest szintje, s ez szintén segítséget nyújthat az endometriózis lezajlásának nyo­mon követéséhez. Mivel azonban ezek a markerek szá­mos más betegségben is emelkedett koncentrációban lehetnek jelen, a kórisme megállapításához önmaguk­ban nem használhatók.

Az American Fertility Society (termékenységgel foglalkozó társaság az Egyesült Államokban) felállított egy osztályozási rendszert, melynek alapján az endometriózist különböző csoportokba oszthatjuk aszerint, hogy a méhnyálkahártya-szövet hol helyezke­dik el, egy szerv felületén tapad-e vagy a felszín alatt található, és hogy hártyás vagy rostos összenövések vannak-e jelen. Mindezeket figyelembe véve az orvos a jelzett, enyhe, mérsékelt és súlyos osztályba sorolhat­ja a betegséget. Más vizsgálatokkal utána lehet járni annak, hogy az endometriózis befolyásolja-e a nő meg- termékenyülési képességét.

1094

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

A7 Andnm0trin7Íc kP7PÍA«ti r**« Urlvvl I Ivll I v£>lu f\v*-vlvwl lehetőségei

  • A petefészek-működést gátló és az

    endometrium-szövet növekedését lassító

    gyógyszerek

  • Műtét, melynek során a lehető legtöbb rend-

ellenesen elhelyezkedő méhnyálkahártya-szi-

  • Gyógyszeres és sebészi kezelés kombináci­ója
  • Méheltávoíító műtét (hiszterektómia), mely­nek során gyakran a petevezetőket és a pete­fészkeket is eltávolítják


Kezelés

A kezelés a nő tüneteitől, gyermekvállalási terveitől, korától és betegsége kiterjedtségétől függ.

Bizonyos szerekkel a petefészek-működés és a méh­nyálkahártya növekedésének üteme visszaszorítható, ilyenek a kombinált fogamzásgátló tabletták, gesz- tagének, danazol és GnRH (gonadotropin releasing hormon) agonista szerek. A GnRH agonisták eleinte serkentik az agyalapi mirigy gonadotropin-kibo- csátását, ám néhány hetes alkalmazás után már gátol­ják a gonadotropin-elválasztást. A minimális vagy eny­he endometriózisban szenvedő nők kezelésének a ter­mékenységre gyakorolt jótékony hatása kérdéses, az azonban biztos, hogy ennél súlyosabb betegségben a gyógyszeres vagy sebészi kezelés 40-60 százalékban terhességhez vezet. A gyógyszeres kezeléstől az endometriózis nem gyógyul meg, a gyógyszer elhagyá­sakor rendszerint visszatér a betegség.

Közepes vagy súlyos fokú betegségben műtétre le­het szükség. A sebész megpróbálja a lehető legtöbb rendellenesen elhelyezkedő méhnyálkahártyát eltávolí­tani, úgy, hogy közben a nő teherbe esési képességét nem károsítja. Gyakran a laparoszkópos diagnózis so­rán rögtön el is távolítják az „eltévedt” szövetet. Külön sebészi beavatkozásra akkor van szükség, ha a méh- nyálkahártya-sziget 3,5-5 cm-nél nagyobb átmérőjű, jelentős összenövések vannak az alhasban vagy a me­dencében, az endometrium-szövet elzárja az egyik vagy mindkét petevezetőt vagy gyógyszerrel csillapít­hatatlan alhasi, medencei fájdalmat okoz. Néha kaute- rizációs készülékkel (amely elektromos áramot használ hőtermelésre) vagy lézerrel (amely fényt koncentrál egy igen intenzív nyalábban és ezzel hoz létre hőha­

Endometriózis kezelésében gyakran használt gyógyszerek
Gyógyszer Mellékhatás
ösztrogén és gesztagén kombinációjú fogamzásgátló tabletta Haspuffadás, a mell érzé­kenysége, étvágynöveke­dés, boka körüli duzzanat, émelygés, vérzés két menstruáció között, mélyvénás trombózis.
Gesztagének Vérzés két menstruáció kö­zött, kedéfyhullámzás, dep­resszió, atröfiás vaginitisz.
Danazol Hízás, pattanások, a hang mélyülése, szőmövekedés, hőhullámok, hüvetyszáraz- ság, boka körüli duzzanat, izomgörcs, vérzés két mens­truáció között, a mell nagy­ságának csökkenése, ke­délyhullámzás, májműködési zavarok, kéztöcsatorna- szindróma, vérzsírértékek kedvezőtlen megváltozása.
GnRH agonisták Hőhullámok, hüvelyszáraz­ság, kalciumvesztés a cson­tokból. kedélyhullámzás.

tást) távolítják el a méhnyálkahártya-szövetet. A sebé­szi eltávolítás azonban rendszerint csak átmeneti ered­ményt hoz, a legtöbb nőben visszatér az endometriózis. A méhnyálkahártya-szövet eltávolítása után a terhessé­gi arány 40-70 százalékosra nő, és ez az eredmény gyógyszeres kezeléssel tovább javítható.

Sebészi vagy gyógyszeres kezelést követően fogam­zásgátló tablettával lassítani lehet a betegség előrehala­dását. Az endometriózis újbóli megjelenését azonban kizárólag mindkét petefészek eltávolításával lehet ki­védeni.

A petefészek- és méheltávolitást csak akkor végzik el, ha a nőnek gyógyszeresen csillapíthatatlan alhasi vagy medencei fájdalmai vannak és nem tervez több gyermeket. A petefészek és a méh eltávolítása után ösztrogénpótló kezelést kell elkezdeni, mert ennek a

tsz. emlő betegségei

1095

műtétnek ugyanolyan hatása van, mint a menopauzá- nak. ▲ A kezelést közvetlenül a műtét után, vagy sok méhnyálkahártya-szövet visszamaradása esetén 4-6 hónapos várakozási idő után kezdik meg. Ez a szünet

lehetővé teszi, hogy az endometrium-szövet, amelyet az ösztrogénpótló kezelés aktivizálna, felszívódhasson. A várakozási idő alatt endometriózist gátló gyógysze­rekre lehet szükség.


Az emlő betegségei

A mellbetegségek lehetnek jó- és rosszindulatúak, köznapi szóhasználattal nem rákos és rákos jellegűek. A nem rákos elváltozások közé tartozik az emlőfájda­lom, ciszta, a fibrocisztás mellbetegség, a kötőszövetes csomó, mellbimbó-gennyesedés és a mellgyulladás. A rákos elváltozás a mellrák több típusa és az emlőbim­bó Paget-kórja. A cisztoszarkóma filloidesz nevű daga­nat néha rossz-, néha jóindulatú.


Emlőfájdalom

Egyes nők közvetlenül a menstruáció előtt emlőfáj­dalmat (masztalgiát) vagy -érzékenységet tapasztalnak, valószínűleg a menstruációt kiváltó hormonális válto­zások következményeként. A mell fájdalma legtöbb­ször nem a rák jele. Az emlő cisztái néha fájdalmasak. Nem egy, élelmiszerekben és italokban előforduló anyagot gyanúba fogtak már az emlőfájdalom okozója­ként (például a kávéban lévő metilxantinokat), ám úgy tűnik, hogy ezen anyagoknak az étrendből való kiikta­tása a fájdalmat nem csökkenti.

A legtöbb nő emlőfájdalma nem erős és hónapok- évek alatt magától elmúlik. A súlyos fájdalmat, ami azonban ritka, gyógyszeresen lehet csillapítani. A fáj­dalomcsillapításra alkalmas a danazol, egy alacsony hatáserősségű, tesztoszteronhoz hasonló mesterséges hormon, és a tamoxifen, az ösztrogén hatását gátló szer.


Ciszták

A ciszták az emlőben könnyen kitapintható, folyadékkal telt tömlők.

Az emlőciszták eredete tisztázatlan, bár valószínű­síthető a sérülések szerepe. A ciszta néha fájdalmas le­het, ekkor a fájdalom megszüntetésére az orvos egy vé­kony tűn keresztül leszívja a folyadéktartalmat. A fo­

lyadékot elküldik a laboratóriumba, ahol mikroszkópos vizsgálatnak vetik alá. Az orvos megtekinti a folyadék színét és mennyiségét, és megfigyeli, eltűnt-e a ciszta a folyadék lebocsátása után. Ha a folyadék véres, barnás, zavaros, vagy ha a ciszta a lecsapolást követő 12 héten belül újra megjelenik, akkor az egész cisztát műtétileg eltávolítják, mert a ciszta falában – bár ez ritka eset – rák fordulhat elő.


Fibrocisztás emlőbetegség

A fibrocisztás elváltozás meglehetősen gyakori állapot, melyre emlőfájdalom, ciszták és jóindulatú csomók együttes jelenléte jellemző.

Bár a nevében ott a „betegség” szó, ezt az állapotot nem tekintjük betegségnek. A legtöbb nő melle kissé csomós állományú, különösen a külső, felső területen. Az emlőfájdalomhoz és a mell cisztáihoz hasonlóan ezek a csomók is igen gyakoriak. Az emlőcisztás nők legtöbbje a mellrák kialakulása szempontjából nem tar­tozik emelkedett kockázati csoportba. ■ A terápia pusz­tán a ciszták kezeléséből áll.


Rostos csomók a mellben

A rostos elemeket tartalmazó emlőcsomó (fibroadeno- ma) kisméretű, jóindulatú, tömött tapintatú csomó, me­lyet kötőszövet és mirigyszövet alkot.

Az ilyen csomók általában fiatal nőkben, gyakorta tizenévesekben fordulnak elő. A csomó könnyen el­mozdítható, és a mell önvizsgálata közben jól érezhető

▲ lásd az 1077. oldalt

■ lásd az 1098. oldalon lévő ábrát

1096

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

A mell felépítése

A női mell állományát zsírszövetbe és némi kötőszövetbe ágyazott tejmirigyek alkotják. A mi­rigyekben termelődő tej a tejvezetékeken át eljut az emlőbimbóhoz. A mellbimbó körüli pigmentált bőrterület a bimbóudvar.

a körvonala, mintha kicsi, mozgékony golyót tapinta­nánk. Rugalmasan kemény, mert kollagént tartalmaz (ez egy erős, rostos fehérje, mely a porc, a csont, a sza­lagok és a bőr alkotórésze).

A csomót rendszerint helyi érzéstelenítésben vég­zett műtét során eltávolítják, de gyakran újra megjele­nik. Ha már több csomót kioperáltak, és mindegyik jó­indulatúnak bizonyult, a nőbeteg és orvosa úgy is

▲ lásd az 1107. oldalt

■ lásd a 702. oldalt

dönthetnek, hogy a továbbiakban kiújuló csomókat bent hagyják.

A jóindulatú, tömött emlőcsomókra további példa a mirigyszövet megkeményedése (szklerotizáló adenó- zis) és a sérülést szenvedett zsírszövet helyét kitöltő hegszövet (zsímekrózis). Ezeknek a csomóknak a ter­mészetét csak szövetmintavétel (biopszia) segítségével lehet tisztázni.


Az emlőbimbó váladékozása

Az emlőbimbóból szivárgó folyadék nem minden esetben kóros jelenség, még a posztmenopauzában lé­vő nők esetében sem. Az emlőbimbó váladékozását pa­naszoló nőknél csak 10 százalékában találnak rákot.A Ennek ellenére a váladékozó emlőt meg kell vizsgáltat­ni orvossal.

A véres váladékozást leggyakrabban a tejutak jóin­dulatú szövetburjánzása (intraduktális papilloma) okozza. Az ilyen csomók egy hányada kitapintható, másrészüket azonban csak mammográfiával, az emlő röntgenvizsgálatával lehet ábrázolni.

Ha a nőt zavarja a váladékozás, a csomót általában könnyen, helyi érzéstelenítésben el lehet távolítani. Ha egy nem gyermekágyas nőnek tej szivárog a melléből (galaktorrea), valószínűleg hormonális zavar áll a hát- térben.B


Az emlőgyulladás és az

emlőtályog

Az emlő fertőzéses eredetű gyulladása (masztitisz) a gyermekszülés idejét leszámítva ritkaságszámba megy. Néha az emlőrák mellgyulladáshoz hasonló tünetekkel jelentkezhet.

A gyulladt mell általában vörös, duzzadt, meleg és tapintásra érzékeny. Antibiotikummal kezelik.

Az emlőtályog, ami a mellben elhelyezkedő genny- gyülem, még ritkábban fordul elő. A kezeletlen emlő­gyulladásból tályog alakulhat ki. Terápiája az antibioti­kum, legtöbbször sebészi lecsapolással egybekötve.


Mellrák

A mellrákot aszerint osztályozzák, hogy milyen szövetből indult ki és mekkora a kiterjedése. A rák ki­indulhat tejmirigyből, tejvezetékből, zsírszövetből vagy kötőszövetből. A mellrák különböző típusai elté­rő módon fejlődnek. Az egyes típusok jellemzésének

Az emlő betegségei

1097

A mellrák kialakulásának és halálos kimenetelének valószínűsége

Kockázat(%)

Életkor (év) 10 éven belül 20 éven belül 30 éven belül
kialakulás halálozás kialakulás halálozás kialakulás halálozás
30 0,4 0,1 2,0 0,6 4.3 1,2
40 1,6 0,5 3,9 1,1 7,1 2,0
50 2,4 0,7 5,7 1.6 9.0 2,6
60 3,6 1,0 7,1 2,0 9,r 2,6
70 4,1 1,2 6,5 1,9 7,1 2’°

Az adatok a Feuer EJ et al.: „The lifetime risk of developing breast cancer.” Journal ofthe National Cancer Institute 85(11):892-987, 1993. közleményen alapulnak.

szempontjai: az észrevétel módja, az előrehaladás tí­pusa és üteme, valamint a kezelés lehetőségei. Néme­lyikük egészen lassan nő és csak akkor ad áttétet (metasztázist) a test egyéb részeibe, amikor már na­gyon nagyra nőtt. Más típusok agresszívebbek, gyor­san nőnek és szóródnak. Mindemellett ugyanannak a ráktípusnak is betegenként változhat a lefolyása. Az orvos csak úgy tudja megítélni az illető nőre vonatko­zó egyedi esetet, ha megvizsgálja és megismeri a kór­előzményét.

Az in szitu karcinóma, ami helyben maradó rákot jelent, a rák korai típusa, amely kiindulási helyéről még nem terjedt át környezetére és nem adott áttétet. Az Egyesült Államokban diagnosztizált mellrákok több mint 15 százaléka in szitu karcinóma.

A mellrákok közel 90 százaléka a tejvezetékekből vagy a tejmirigyekből indul ki. In szitu duktális kar­cinóma a tejvezetékek falában alakul ki. Menopauza előtt és után is előfordulhat. Ez a ráktípus néha csomó formájában tapintható, és apró elmeszesedett szem­csék képében (mikrokalcifíkációként) a mammogram röntgenfelvétel is mutathatja. Az in szitu duktális kar­cinóma gyakran felfedezhető mammográfiával, még mielőtt a tapintható méretet elérné. Általában a mell egy meghatározott területére korlátozódik, és sebészi úton egészben eltávolítható. Ha csak az in szitu duk­

tális karcinómát távolítják el, akkor a nők 25-35 szá­zalékában invazív rák alakul ki, rendszerint ugyanab­ban a mellben.

In szitu lobuláris karcinóma, amely a tejmirigyek­ből indul ki, általában menopauza előtt jelentkezik. Ez a fajta rák nem tapintható ki és nem mutatja a mam­mogram sem; általában véletlen leletként bukkannak rá valamely más, nem lobuláris in szitu karcinóma okoz­ta csomó mammográfiás vizsgálata közben. Az in szi­tu lobuláris karcinómában szenvedő nők 25-30 száza­lékában invazív mellrák fejlődik ki az azonos oldali, ellenoldali vagy mindkét emlőben.

Az invazív mellrák, mely átteijed más szövetekre és elroncsolja őket, lehet lokalizált (a mellre korlátozódó) és metasztatikus (a test más részeibe áttétet adó). Az invazív mellrákok körülbelül 80 százaléka duktális, 10 százaléka lobuláris eredetű. A duktális vagy lobuláris eredetű invazív rák kórjóslata hasonló. Némileg jobb prognózisú a medulláris és tubuláris típusú karcinóma (melyek tejmirigyből származnak), ezek ritkábban for­dulnak elő.


Kockázati tényezők

A mellrákot övező félelem oka részben a kockázati tényezők helytelen ismerete, illetve az ezzel kapcsola­tos félreértések. Félrevezető lehet például az az elter-

1098

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

A mellrák kialakulásának kockázati tényezői

Életkor

Az életkor növekedésével a kockázat nő. A mellrákok körülbelül 60 százaléka 60 év feletti nőkben fordul elő. A kockázat 75 év felett a legnagyobb.

Korábbi mellrák

Legnagyobb a kockázat azokban a nőkben, akiknek korábban in szitu vagy invazív mell­rákjuk volt. Az érintett emlő eltávolítása után a megmaradó emlőben a mellrák kialakulásának kockázata 0,5-1 százalék évente.

Mellrák előfordulása a családban Elsőfokú rokonokban (anya, testvér, leánygyermek) előforduló mellrák a kockázatot kétszeresére, háromszorosára növeli, de a távolabbi rokonok (nagyszülő, nagynéni, unokatestvér) közötti előfordulás csak minimálisan emeli a rizikót. Még azoknak a nőknek is csak 30 százalékos valószínűséggel alakul ki mellrákja 75 éves kor előtt, akiknek közeli rokonában fordult elő.

Az emlőrák génje

Momróníhon a r*»Ak kát kíilnnáll/S irittohh IMclIllöylUtil 1 a ÍIUK KtJl KulUfialKJ IxIocUU csoportjában két különböző emlőrák-gént sikerült kimutatni. Ha egy nőben ezen gének valamelyike megtalálható, akkor benne a mellrák kialakulásának kockázata nagyon nagy, Ha azonban már megbetegedett, az emlőrák halálos kimenetelének valószínűsége nem nagyobb, mint bármely más mellrákos nőben. A két gén valamelyikét nagy valószínűséggel hordozzák azok, akiknek családjában a betegség hangsúlyozottan jelen volt: esetükben általában három generációra visszamenőleg minden generáció több tagjánál előfordult mellrák. Épp emiatt nem szükséges, hogy a nőket rutinszerűen szűrjék erre a génre, csak akkor, ha figyelemre méltó családi kórelözménnyel bírnak. Az emlőrák-gének valamelyikét hordozó családokban a petefészekrák előfordulása is gyakoribb.

Korábbi nem rákos emlőbetegség

Nem rákos emlőbetegség korábbi előfordulása valószínűleg csak olyan nőkben fokozza a mellrák előfordulási esélyét, akiknek a szokottnál több a tejvezetékük. Még ezekben a nőkben is mérsékelt a veszély, kivéve, ha rendellenes szöveti felépítést (atípusos hiperpláziát) mutat a biopszia, vagy a nő családjában mellrák fordult elő.

Első menstruáció 12 éves kor előtt, menopauza 55 éves, első terhesség 30 éves kor után vagy gyermektelenség Az első három tényező egyenesen arányos a kockázattal. Ez tehát azt jelenti például, hogy minél korábban kezdődik a menstruáció, annál nagyobb a kockázat. A 12 éves koruk előtt menstruálni kezdő nőkben a mellrák kialakulási kockázata kétszer-négyszer akkora, mint a 14 éves korukban menstruálni kezdőkben. Ezek a tényezők azonban valószínűleg igen csekély hatással vannak a mellrák kockázatára.

Fogamzásgátló tabletta tartós szedése vagy .hosszantartó ösztrogénpótlás A legtöbb tanulmány nem mutat ki összefüg­gést a fogamzásgátló tabletta használata és a mellrák későbbi kialakulása között, kivéve talán azokat az eseteket, amikor a nő több éven át szedett fogamzásgátlót. Ha a menopauzát követően 10-20 éven át

kockázat kissé fokozódhat. Az ösztrogént és gesztagént kombináló hormonpótló kezelés is növelheti a kockázatot, de ez nem bizonyított.

Elhízottság a menopauzát követően

Az elhízott posztmenopauzás nők körében a kockázat némileg emelkedett, de nincs arra bizonyíték, hogy egy meghatározott étrend – például a zsírban gazdag táplálkozás – hozzá­járulna a mellrák kialakulásához. Bizonyos ta­nulmányok eredményei alapján elképzelhető, hogy az elhízott, de még menstruáló nők mell­rákjának kockázata alacsonyabb.

jedt tévhit, mely szerint élete folyamán „minden nyol­cadik nőnek mellrákja lesz”. Ezt az arányt 0 és 95 év közötti életkorú nők vizsgálatával találták; elméletileg tehát azt jelenti, hogy a 95 éven aluli nők közül minden nyolcadikban kialakul a mellrák. A kockázat azonban ennél sokkalta kisebb a fiatal nők körében. Egy 40 éves nőnek 1:1200 az esélye arra, hogy a következő évben kifejlődjön benne ez a betegség. Csakhogy még ez az

i\z emlő betegségei

1099

adat is félrevezető lehet, mert minden nőt magába fog­lal. Egyes nőkben a veszély még kisebb, másokban azonban nagyobb lehet.

A mellrák nagyobb valószínűséggel fejlődik ki olyan nőkben, akikben több kockázati tényező jelen van, de nekik is van lehetőségük megelőző lépésekre, például rendszeres mellvizsgálatra. Egyetlen módon lehet bizonyítottan csökkenteni a mellrákos halálozást, mégpedig az 50 év felett rendszeresen elvégzett mam- mográfiával. Emellett a legújabb kutatások szerint a rendszeres testedzés, különösen serdülő- és fiatal fel­nőttkorban, továbbá valószínűleg a testsúly kontrollja is csökkenti a mellrák kialakulási esélyét.


Tünetek

A csomó nélküli emlőfájdalom általában nem a mellrák jele, jóllehet a mellrákos nők körülbelül 10 százalékának csomó nélküli fájdalma van.

A mellrákos nők eleinte legtöbbször tünetmentesek. Az első tünet gyakrabban egy csomó megjelenése, melynek tapintata rendszerint jól megkülönböztethető a környező szövetekétől. A mellrákos esetek több mint 80 százalékában a beteg maga fedezi fel a csomót. A mell apró, szétszórt csomócskáit, különösen a külső­felső területben, rendszerint nem rák okozza. A tömöt- tebb tapintatú, jól elkülönülő és csak az egyik mellben érezhető csomó rákos eredetű lehet.

Korai stádiumban a csomót ujjal mozgatva szaba­don arrébb tolhatjuk a bőr alatt. Előrehaladottabb stá­diumokban a csomó rendszerint hozzánő a felette elhe­lyezkedő bőrhöz vagy a mellkasfalhoz. Ilyen esetekben a csomó nem, vagy csak a csomót fedő bőrrel együtt mozdítható. Előrehaladott rákban göröngyös egyenet­lenség vagy fájdalmas fekély alakulhat ki a bőrön. Né­ha a csomó feletti bőr gödröcskés, cserzett bőr jellegű és a színt leszámítva a narancs héjához hasonlít.

Gyulladásos emlőrákban, amely rendkívül súlyos, de nem gyakori kórkép, a mell olyan, mintha begyul­ladt volna; meleg, piros és duzzadt. A mellben ilyenkor gyakran nem tapintunk csomót.


Szűrés

Minthogy a mellrák korai stádiumban ritkán okoz tüneteket, különösen nagy a szűrés jelentősége. A be­tegség korai felfedezése növeli a gyógykezelés sikeré­nek esélyeit.

Rendszeres önvizsgálattal a csomók korai stádium­ban észrevehetőek. Ugyan még nem bizonyított, hogy az önvizsgálat csökkentené a mellrákos halálozás gya­koriságát, s az sem, hogy a rendszeres mammográfiás

Mellrákra utaló tünetek

Ha ilyen tüneteket észlel valaki, az nem feltét­lenül jelenti azt, hogy mellrákja van, de min­denképpen fej kell keresnie orvosát.

  • A környező szövetektől elütő tapintatú, vagy el nem múló csomó
  • Duzzanat, mely nem múlik el
  • A bőr dudorossága, behúzódásai
  • Hámlás a mellbimbó körül
  • A mell alakjának megváltozása
  • A mellbimbó alakjának megváltozása, például befelé fordulása
  • Váladékozó mellbimbó; különösen, ha a váladék véres

vizsgálathoz hasonló arányban fedezné fel a korai stá- diumú rákot, mégis, önvizsgálattal kisebb csomókat is meg lehet találni, mint ha az orvos vagy a nővér végzi a vizsgálatot, mert a rendszerességnek köszönhetően a nő jobban tisztában van melle jellegzetességeivel. Az így felfedezett daganatok jobb kórjóslatúak és köny- nyebben kezelhetőek emlőmegtartó műtéttel.

Az emlővizsgálatot minden fizikális vizsgálat alkal­mával rutinszerűen elvégzik. Az orvos megtekinti a mellet és megfigyeli az egyenetlenségeit, a behúzódá- sokat, az elvékonyodott bőrt, a csomókat vagy a vála­dékozást. Utána mindkét mellet egyenként megtapintja a tenyerével és megnagyobbodott nyirokcsomók után kutat a hónaljban – mert a mellrák erre a területre tevő­dik át legelőször – és a kulcscsont felett. A normális nyirokcsomókat a bőrön át nem lehet érezni, úgyhogy ha kitapinthatok, akkor megnagyobbodottnak tekintik őket. A nyirokcsomók megnagyobbodását azonban nem rákos elváltozások is okozhatják.

A mellrák korai felismerésének egyik legjobb mód­szere a mammográfia (lágy röntgensugarak alkalma­zása az emlő rendellenességeinek kimutatására). A mammográfia érzékenysége ahhoz elegendő, hogy a korai stádiumú rák jelenlétének lehetőségét felvesse. Ezért tehát időnként rákot jelezhet olyankor is, ha az nincs jelen (álpozitív eredmény), és legtöbbször továb­bi, pontosabb vizsgálatok szükségesek a kórisme meg­erősítéséhez.

1100

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

Az emlők önvizsgálata

1. Álljon szembe a tükörrel és fi­gyelje meg a mellét. A két mell rendszerint kissé különböző alakú. Figyeljen a nagyobb különbségekre és a mellbimbó elváltozásaira, pél­dául a behúzódottságra (befordult emlőbimbó) és a váladékozásra. Fi­gyelje, lát-e dudorokat és behúzó- dásokat.

2. Tegye tarkóra a kezét és szorítsa erősen a fejéhez, majd gondosan vizsgálja meg a tükörképét. Ilyen tartásban a rák okozta finom elvál­tozások jobban észrevehetőek. Fi­gyelje meg, nem változott-e a mel­lek alakja és körvonala, különös te­kintettel a mell alsó részére.

3. Ezután tegye csípőre a kezét és hajoljon kissé előre a tükör felé, mi­közben vállát és könyökét előretol­ja. Figyelje meg ismét a mell formá­jának és körvonalának változásait.

A vizsgálat következő lépését so­kan zuhanyozás közben végzik, mert a vizes, csúszós bőrön köny- nyebben mozog a kéz.

Az 1-2 évente végzett mammográfía az 50 éves vagy idősebb tünetmentes nők körében 25-35 száza­lékkal csökkenti a mellrákos halálozást. Azt mindez­idáig nem bizonyították be, hogy a rendszeres mam- mográfia az 50 év alattiak mellrákos halálozását is csökkentené. Mindamellett lehetséges, hogy a statiszti­kai bizonyítás azért nem sikerült, mert a fiatal nőkben egyébként is ritka a mellrák és a jótékony hatás kevés­bé észlelhető. Ez a tény tehát támogatja – de nem bi­zonyítja – azt, hogy fiatal nők esetén is indokolt lehet a mammogramok készítése. Ezért a legtöbb ajánlás

szerint 40 éves korban érdemes elkezdeni a nők rend­szeres mammográfiás szűrését. Az American Cancer Society (Amerikai Rák Társaság) ajánlása szerint az el­ső mammográfíának 40 éves korban kell történnie. Né­ha már az első vizsgálat során találnak csomót, de min­denképpen jó szolgálatot tesz kiindulási, összehasonlí­tási alapként a későbbi felvételek értékeléséhez. Az American Cancer Society szerint 40 és 49 éves életkor között ajánlott 1-2 évente elvégezni a mammográfiát, 50 éves kortól pedig évenkénti kontroll szükséges. A tünetmentes nőkben a mammográfía 40 százalékban

P<z. emlő betegségei

1101

  1. Emelje fel a bal karját. A jobb kéz három ujjának tenyér felöli oldalával gondosan tapintsa át a bal mellét. Körkörösen mozgassa ujjait a mell körül, a külső résztől a mellbimbó felé közelítve. Finoman, de erőtelje­sen tapintson be, szokatlan csomó vagy duzzanat után kutatva. Ügyel­jen arra, hogy az egész mellet átta­pintsa. Óvatosan tapintsa végig a mell és a hónalj közötti területet, a hónalját is beleértve, figyeljen a csomókra.
  2. Óvatosan nyomogassa meg a bal mellbimbóját, figyelje, váladéko- zik-e. (Ha a hónap során bármikor váladékozást tapasztal, függetlenül attól, hogy a mell önvizsgálata so­rán jelentkezett-e, forduljon orvos­hoz.)

A 4. és 5. lépést ismételjük meg a jobb mellen is, felemelt jobb karral és a bal kézzel tapintva.

A National Cancer Institute kiadványa nyomán.

  1. Feküdjön hanyatt, tegyen kispár­nát vagy összehajtogatott törülközőt a bal válla alá és emelje a bal kar­ját a feje fölé. Ebben a helyzetben lelapul a mell és ezáltal könnyeb­ben vizsgálható. A vizsgálatot ismé­telje meg a jobb mellen is. Ne felejt­se el mindkét mellét megvizsgálni.

A vizsgálatsor elvégzése havonta azonos időpontban javasolt. Menst­ruáló nőknél a legmegfelelőbb idő­pont a vérzés utáni második-har­madik nap, mert ilyenkor a legke­vésbé valószínű a mell érzékenysé­ge és duzzanata. Posztmenopau- zában a hónap bármely, könnyen megjegyezhető napját választhatja, például elsejét.

derített fel a fizikális vizsgálat során észre nem vett da­ganatot. Természetesen azonban a mammográfia sem tévedhetetlen, a mellrákok 15 százalékára a mammo­gráfia sem derít fényt. Ha rákra gyanús elváltozást ta­lálnak, az orvos biopsziás mintát vesz, tehát kicsíp egy kis darabot a csomóból, hogy mikroszkóp alatt meg­vizsgálják.

Az ultrahangos vizsgálat (amely magas rezgésszá­mú hanghullámokon alapul) nem rutinszerű része a mellrákszűrésnek. Akkor szokták alkalmazni, ha más módszerrel ha csomót találnak, hogy a mellben lévő

folyadékkal telt zsákocskát (cisztát) elkülönítsék a tö­mör csomótól. Rendkívül fontos, hogy ezt a két képle­tet elkülönítsék, mert a cisztát, ha egyébként tünetmen­tes, általában nem kezelik, de tömött csomó esetén biopsziára van szükség.

A termográfia (a rák által is időnként előidézett hő­mérsékletkülönbséget jelző vizsgálat) nem alkalmas a rák kimutatására vagy követésére, mert gyakran nem mutatja ki a daganatot (álnegatív eredmény), vagy té­vesen jelez rákot (álpozitív eredmény).

1102

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

A mellrák műtéti megoldása

A mellrák műtéti kezelésének több lehetősége van, az egész mell eltávolításától (masztektómia) a csupán a daganatot a környező ép szövetekkel együtt eltávolító operációig (emlőmegtartó mű­tét). Az emlőmegtartó műtét típusai: lumpektómia (tumorektómia), melynek során a környező ép

szövetekből is eltávolítanak egy keveset; parciá­lis – részleges – masztektómia, amellyel a kör­nyező ép szövetből nagyobb részt távolítanak el; és kvadrantektómia, mellyel a mell egynegyedét eltávolítják.


Kórisme

Ha rákra gyanús csomót találnak, biopsziát végeznek, melynek során a csomó néhány sejtjét egy fecskendőhöz csatlakoztatott tűvel kiszívják (aspirációs biopszia), esetleg kivesznek egy kis szövetdarabot (kimetszéses biopszia) vagy eltávolítják az egész csomót (excíziós biopszia). Legtöbb esetben nem kell befeküdni kórház­ba, s rendszerint csak helyi érzéstelenítésre van szükség.

Ha rákos sejteket találnak, további vizsgálatokat vé­geznek, mert a kezelés a rák tulajdonságaitól függ. Az egyik vizsgálat azt deríti ki, van-e a rákos sejteken ösztrogénreceptor. Az ösztrogénreceptorokkal rendel­kező daganat lassabban nő, mint a receptor nélküli tí­pus, és esetében a hormongátló kezelés hatásos lehet. A mellráknak ez a fajtája gyakoribb posztmenopauzában, mint fiatal nők között.

A biopsziás mintát a patológus mikroszkóppal meg­vizsgálja, és meghatározza a rák hajlamát a gyors ter­

jedésre. A primitívebb (differenciálatlanabb), vagy osz­tódó sejteket tartalmazó rák általában veszélyesebb.

Az adott ráktípus sajátosságait szem előtt tartva az orvos tüzetesen megvizsgálja a nőt, keresi a szóródás jeleit a nyirokcsomókban, a bőrön, a májban és a test egyéb részein. Ha a hónalji vagy a kulcscsont feletti nyirokcsomók összekapaszkodtak vagy a bőrhöz rög­zültek, akkor a rák műtéti eltávolítása ritkán kivite­lezhető. Mellkasi röntgenfelvétel készül, mellyel a rák jeleit vizsgálják, a vér vizsgálatával pedig a máj­működésre és a rák szóródására tudnak következtetni. Ha a daganat nagy méretű vagy megnagyobbodtak a nyirokcsomók, csontfelvételt készítenek (röntgensu­gárral vagy radioaktív nyomjelző anyaggal a test min­den csontjáról). A vizsgálatok eredményét az orvos megőrzi, hogy a betegség folyamán végzett további vizsgálatokhoz összehasonlítási alapul szolgálhassa­nak.

Az emlő betegségei

1103

Hogyan befolyásolja a túlélést a nyirokcsomók állapota?
Nyirokcsomók állapota A 10 éves túlélés valószínűsége A 10 éves, kiújulásmentes túlélés valószínűsége
Nem rákos Több mint 80% Több mint 70%
Egy-három rákos nyirokcsomó Mintegy 40-50% Mintegy 25-40%
Négy vagy több rákos nyirokcsomó Mintegy 25-40% Mintegy 15-35%


Kezelés

A kezelést csak a nő gondos kivizsgálása után kez­dik meg, körülbelül a biopszia után egy héttel, vagy még később. A kezelés nagyon összetett, mivel a kü­lönböző típusú mellrákok igen különböznek a növeke­dés sebessége, a szóródás (metasztázisképzés) és a ke­zelésre adott válasz tekintetében. A kezelés lehetőségei a következők: műtét, besugárzás (radioterápia), kemo­terápia és hormongátló terápia. Besugárzással elölhe- tők a kivett daganat helyén és környékén bent maradt rákos sejtek, beleértve a közeli nyirokcsomókat is. A kemoterápia (a gyorsan szaporodó sejtek sokszorozó- dását gátló vagy lassító gyógyszer-kombináció) és a hormongátló szerek (a rákos sejtek növekedését előse­gítő hormonok hatását gátló gyógyszerek) segítségével elnyomják a rákos sejtek növekedését az egész test- ben.A Gyakran mindezen módszerek kombinációját alkalmazzák.

Minthogy a mellrákról továbbra is hiányosak az is­mereteink és egyetlen kezelésről sem mondható el, hogy minden esetben hatásos, az orvosok véleménye a legmegfelelőbb kezelést illetően eltérő lehet. A beteg és orvosa kívánsága befolyásolhatja a terápiát. A mell­rákos nőnek joga van világos magyarázatot kérni a be­tegséggel kapcsolatos ismeretekről és a nem tisztázott pontokról, valamint a terápiás lehetőségek teljes skálá­járól. Ez alapján elfogadhatja vagy elutasíthatja a fel­ajánlott kezelést.

Az orvosok szüntelenül a betegek kórjóslatának javí­tására törekednek. Ezért gyakran előfordul, hogy a mell­rákos nőket felkérik, vegyenek részt valamilyen kutatá­si programban, mely az új gyógyszer-kombinációk túl­élésre vagy életminőségre gyakorolt hatását vizsgálja.

A lokalizált mellrák kezelése

Az emlőre korlátozódó (lokalizált) daganatok keze­lése csaknem minden esetben sebészi; nem sokkal a di­

agnózis felállítása után végzik a műtétet, mellyel a le­hető legtöbb tumoros szövetet eltávolítják. Többféle operációra nyílik lehetőség. A legfontosabb kérdés, hogy az egész mellet le kell-e operálni (masztektómia) vagy csak a daganat és a környező szövetek eltávolítá­sa szükséges (emlőmegtartó műtét).

Az emlőmegtartó műtét, mellyel a mell lehető leg­nagyobb részét meghagyják, a daganat és a környező szövetek kis részének eltávolításából (lumpektómia), a daganat és a környezetének nagyobb része eltávolításá­ból (parciális – részleges – masztektómia) és a mell negyedének eltávolításából (kvadrantektómia) állhat. A daganat és a környező normál szövetek eltávolítása jó módszer a tumor emlőn belüli kiújulásának megaka­dályozására. A teljes mell eltávolításán átesett nők és az emlőmegtartó műtéttel és radioterápiával kezelt nők túlélési adatai közel azonosak, legalábbis ami a műté­tet követő húsz évet illeti.

Az emlőmegtartó műtét plusz radioterápia fő előnye kozmetikai: ezzel az eljárással a test képe kevésbé vál­tozik. Ez az előny tehát nem mutatkozik abban az eset­ben, ha a daganat a mell méretéhez képest nagy, mert a mellrák hosszú távú kézbentartásához elengedhetetlen a környező szövet eltávolítása és ez gyakorlatilag a mell nagy részének eltávolítását jelenti. Az emlőmeg­tartó műtét kis daganatok esetében könnyebben végez­hető. Az emlőmegtartó műtéten átesett nők közel 15 százalékában a kivett szövet mennyisége annyira cse­kély, hogy az operált és a nem operált mell között szin­te semmi különbség nem fedezhető fel. Általában azonban a megműtött emlő valamivel kisebb marad és megváltozik az alakja.

▲ lásd a 802. oldalt

1104

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

Az emlőmegtartó műtéttel együtt alkalmazott radio- terápia mellékhatásai nem fájdalmasak és nem tartanak sokáig. A bőr kivörösödhet vagy felhólyagosodhat. A besugárzással kezelt nőknek kevesebb mint 5 százalé­ka bordatörést szenved, ez kellemetlenséggel jár. Mint­egy 10-20 százalékuk a radioterápia kivitelezése után 3-6 hónappal enyhe tüdőgyulladás jeleit mutatja. Leg­feljebb körülbelül egy hétig tartó száraz köhögés és ter­helésre jelentkező fulladás jellemzi ezt az állapotot.

Az egyszerű masztektómia során a sebész a teljes emlőszövetet eltávolítja, de az alatta fekvő izomzatot megkíméli és meghagy annyi bőrt, amennyivel a sebet fedni lehet. Ezt a módszert alkalmazzák általában invazív emlőrák esetében, amely nagymértékben ráter­jedt a tej vezetékekre, mivel az ilyen típusú rák kiújulá- si esélye emlőmegtartó műtét mellett igen nagy. A hón­alji nyirokcsomókat is eltávolítják, hogy a mellkason kívüli szóródást megvizsgálják. Az eljárás neve egy­szerű masztektómia nyirokcsomó-disszekcióval vagy módosított radikális masztektómia. A műtétet követő sugárterápiás utókezelés nagymértékben csök­kenti a kiújulás veszélyét a mellkasfalban és a környe­ző nyirokcsomókban, de az általános túlélési adatokat nem javítja, valószínűleg azért, mert a rák már észre­vétlenül a test egyéb részeibe is áttétet adott (metaszta- tizált). Az egyszerű masztektómia túlélési eredményei azonosak a radikális masztektómiáéval, melynek so­rán a mell alatti mellkasi izmok és más szövetek is el­távolításra kerülnek.

A műtét során általában eltávolítják a környező nyi­rokcsomókat vagy szövetmintát vesznek belőlük, hogy a prognózist meghatározzák. A hosszú távú túlélés esé­lyei jobbak, ha a nyirokcsomók nem tartalmaznak rá­kos sejteket.

A daganat mérete és a rákos sejtek jelenléte a nyi­rokcsomókban jelentőséggel bír a kemoterápia és a hormongátló kezelés szempontjából. Egyes szakembe­rek szerint az 1,3 cm alatti méretű daganatok esetében a műtét szinte mindig elegendő a rák kiirtásához és nincs szükség egyéb kezelésre. Amennyiben a daganat átmérője 5 cm-nél nagyobb, a műtét után kemoterápiát alkalmaznak; ha pedig az átmérője 7,5 cm vagy na­gyobb, akkor a műtét előtt végeznek kemoterápiát.

Az in szitulobuláris karcinóma esetében a beteg nőt szoros megfigyelés alatt tartják, vagy haladéktala­nul kezelik, mindkét melle eltávolításával (bilaterális masztektómia). A legtöbb orvos az in szitu lobuláris karcinómát nem tekinti ráknak, csak úgy kezelik, mint a mellrák kialakulásának nagyobb kockázatára utaló jelet. Az ilyen állapotban lévő nők mindössze 25-30

százalékában fejlődik csak ki később az invazív emlő­rák és még kevesebben halnak bele a mellrákjukba, ezért sok nő nem igényli a kezelést. Ha azonban a ke­zelés mellett dönt, hogy az invazív mellrák kialakulási esélyét csökkentse, akkor mindkét emlő eltávolítására szükség van, mert a rák nem minden esetben a in szitu lobuláris karcinóma helyén vagy a vele azonos oldali emlőben jelentkezik. Ha a nő a masztektómia helyett más kezelést szeretne, akkor leggyakrabban a tamoxi- fen nevű hormongátló szert használják. A még menst­ruáló nők petefészkeit eltávolíthatják, az azonban nem teljesen egyértelmű, hogy ennek a hormongátló keze­léssel megegyező vagy annál jobb hatása van-e.

In szitu duktális karcinóma esetében az egyszerű masztektómia után legtöbbször nem jelentkezik kiúju­lás. Sok nőből csak a daganatot távolítják el (lumpek­tómia), néha sugárterápiával kombinálva. Ilyen eset­ben nagyobb esélye van egy következő mellrák kifejlő­désének, az azonban nem bizonyított, hogy a daganat eltávolítása és az emlő megtartása után a mellrákos ha­lálozás nagyobb lenne azokénál, akik az egész emlő el­távolításán mentek keresztül.

A gyulladásos emlőrákban szenvedő nőket leg­többször kemoterápiával és besugárzással is kezelik.

Mellplasztika. Az emlő helyreállításához szilikonos vagy sóoldatos implantátumot, vagy a nő testének más részéről nyert szövetet használnak. A nő kérheti, hogy a masztektómiával egyidőben végezzék el az emlő helyreállítását, de ez hosszabb altatásban töltött idővel jár és az általános sebész és a plasztikai sebész szoros együttműködését igényli. Dönthet úgy is, hogy a hely­reállító műtétet később végezzék el, de ebben az eset­ben másodszori altatásra lesz szükség.

Újabban megkérdőjelezik a szilikon implantátumok biztonságosságát. A szilikon néha kiszivárog a tasakjá- ból. Ennek eredményeképp az implantátum megkemé­nyedik, kényelmetlenné válik vagy formája eltorzul. Ráadásul a szilikon néha a vérkeringésbe is bejut. Azt nem tudjuk, vajon a szilikon okozhat-e rákot a test más részeiben, vagy oka lehet-e a lupuszhoz hasonló ritka betegségeknek. Szinte semmi bizonyíték nincs arra, hogy a szilikonnak ilyen súlyos következményei lehet­nének; mivel azonban kizárni sem tudjuk ezt, a szili­kont már ritkábban használják, különösen olyan nők­ben, akiknek nem volt mellrákjuk.

Kemoterápiás utókezelés és hormongátló kezelés. Az emlőműtét után gyakran kerül sor hónapokig vagy évekig tartó kemoterápiára (amely elpusztítja a rákos

Az emlő betegségei

1105

Mellplasztika

Miután az általános sebész eltávolította az emlődaganatot a környező szövetekkel együtt (masztektómia), a plasztikai sebész rekonstruálja a mellet szilikonos vagy sóoldatos implantátum, vagy – bonyolultabb eljárást alkalmazva – a nő más testtájáról, általában a hasról nyert szövet segítségével.

A plasztikázott mell általában természetesebb látványt nyújt, mint a sugárterápiával kezelt em­lő, különösen, ha a kioperált daganat nagy mére­tű volt. Ha szilikonos vagy sóoldatos betétet ül­

tetnek be és elegendő bőr maradt a befedésük­höz, akkor az implantátum feletti területen az ér­zőképesség nagyjából normális marad, de a fent említett két anyag tapintása nem hasonlít az em­lő szövetéhez. Ha más testtájékról nyert szövetet alkalmaznak, akkor a bőr érzőképessége nagy részben elvész, hiszen a bőrt is a test más tájé­káról ültetik át, ez a fajta implantátum azonban tapintásra sokkal inkább hasonlít az emlőszövet­hez, mint a szilikon- vagy a sóoldatos betét.

sejteket) vagy hormongátló szerek alkalmazására (me­lyek a rákos sejtek növekedését elősegítő hormonok ha­tását befolyásolják). Ezek a kezelések a legtöbb nőben késleltetik a rák kiújulását és meghosszabbítják a túl­élést. Néhány nő talán meg is gyógyul tőlük, ez azonban

nem tekinthető bizonyított ténynek. Többféle gyógyszer egyszerre adva a kiújulást hathatósabban akadályozza meg, mint ha egyetlen szert alkalmazunk. Önmagukban azonban, tehát műtét vagy sugárkezelés nélkül ezek a gyógyszerek nem gyógyítják meg a mellrákot.

1106

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

A kemoterápiában alkalmazott szer típusától függő­en a beteg esetleg hány, émelyeg, fájdalmas szájfeké­lyei keletkezhetnek vagy átmenetileg kihullhat a haja. A hányás ma már meglehetősen ritka, mert ondansetronnal és a hozzá hasonló szerekkel igen jól megelőzhető. Ha ilyen gyógyszert nem alkalmaznak, akkor a hányás egy-hat alkalommal jelentkezik, a ke­moterápiát követő 1-3 nap során. A hányás súlyossága és időtartama a használt szertől és a betegtől függően változik. Más nők hónapokon át rendkívül fogékonyak a fertőzésekre és vérzékenyek. A legtöbb beteg kezelé­se során ezek a mellékhatások idővel enyhülnek, bár 1000 kemoterápiával kezelt nő közül 1 vagy 2 beteg­ben a fertőzés vagy vérzés halálos kimenetelű lehet.

A tamoxifen nevű hormongátló szert az emlőrák mi­att végzett műtéten átesett nők kapják utókezelésként. A 49 éven felüli nők diagnózist követő 10 éves túlélé­sének valószínűségét a tamoxifen 20-25 százalékkal növeli. A tamoxifen kémiai szerkezete az ösztrogéné- hez hasonló, és az ösztrogénpótlás egyes – kedvező és kedvezőtlen – hatásai jelentkezhetnek szedésekor:^ valószínűleg csökkenti a csontritkulás és a halálos ki­menetelű szívbetegség kialakulásának esélyét, és növe­li a méhrák valószínűségét. Az ösztrogénpótló terápiá­val ellentétben azonban a tamoxifen nem csökkenti a hőhullámok előfordulását és nem segít a menopauza után tapasztalható hüvelyszárazságon sem.

Az áttétes mellrák kezelése

A mellrák a test bármely részébe áttétet adhat (metasztatizálhat). Az áttét leggyakrabban a tüdőben, májban, csontban, nyirokcsomóban, agyban és bőrben jelentkezik. A rák ezeken a területeken évekkel, sőt akár évtizedekkel a mellrák felfedezése és kezelése után is megjelenhet. Ha a rák már áttétet adott vala­mely testtájra, akkor valószínű, hogy máshol is van metasztázis, még ha pillanatnyilag nem is észlelhető.

A mellen túlterjedő, áttétes emlőrák nem gyógyítha­tó, de a legtöbb nő még legalább 2 évet él és néhányuk akár 10-20 évig is élhet. A megfelelő sebészi kezelés mellett alkalmazott gyógyszeres terápia kis mértékben az életet is meghosszabbítja, de alkalmazásának fő oka az, hogy a gyógyszerek még kellemetlen mellékhatá­suk ellenére is enyhítik a tüneteket és javítják az élet­minőséget. A kezelés megválasztásánál az orvos figye­lembe veszi, hogy a daganat növekedését elősegíti-e az

▲ lásd az 1079. oldalt

ösztrogén, mennyi idő telt el a rák diagnózisa és az el­ső kezelés óta, hány szervet érint a betegség és hogy a nő túl van-e a menopauzán.

Áttétes rákban szenvedő nők kezelése – ha tünet­mentesek, – semmi előnnyel nem jár. Következéskép­pen a terápiát, különösen ha kellemetlen mellékhatások várhatóak, csak akkor kezdik meg, ha a betegség tüne­tei (fájdalom vagy rossz közérzet) már megjelentek, vagy a rákos beteg állapota gyors romlásnak indul.

Ha a betegnek fájdalmai vagy egyéb kellemetlen tü­netei vannak, akkor rendszerint kemoterápiás vagy hormongátló kezelésben részesül, hogy testszerte gátlódjék a rákos sejtek növekedése. Léteznek azonban kivételek. Ha például hosszú kiújulásmentes időszakot követően egyetlen csontban találnak rákos elváltozást, akkor a kezelés az érintett csont besugárzására korláto­zódik. A sugárterápia a csontrák leghatásosabb kezelé­si módszere, amellyel, néha évekig féken tartható. Az agyi áttétek kezelésében is ez a legjobb lehetőség.

A kemoterápiánál gyakrabban alkalmaznak hor­mongátló kezelést olyan nők esetében, akiknek ösztrogén által serkentett rákja van, akiknek a diagnózist követő 2 éven át nem voltak rákra utaló jelei, vagy akik­ben a daganat nem jelent közvetlen életveszélyt. Ezek a szerek különcsen hatékonyak a negyvenes életéveikben járó, még menstruáló, tehát sok ösztrogént termelő nők esetében, valamint a legalább 5 évvel menopauza után lévőknél, jóllehet ezek az irányelvek sem szigorúak. Minthogy a tamoxifennek nincs sok mellékhatása, leg­többször ezt a szert választják elsőként hormongátlás céljára. Alternatívaként a petefészkek sebészi eltávolítá­sa vagy besugárzásos roncsolása merül fel, mellyel az ösztrogéntermelés megszüntethető.

Ha a rák hónapokkal vagy évekkel a hormongátló kezelést követően ismét szóródni kezd, más hor­mongátló szert kell kipróbálni. Az aminoglutetimid a fájdalmas csontáttétek kezelésében széles körben elter­jedt ösztrogéngátló szer. Vele együtt legtöbbször hidro- kortizont, egy szteroid hormont is adnak, mert az aminoglutetimid elnyomja a szervezetben a hidrokorti- zon (egy alapvető fontosságú hormon) normális terme­lődését. A közelmúltban az aminoglutetimidhez hason­ló, de hidrokortizon-kezelést nem igénylő új szereket kezdtek el használni a mellrák kezelésében, és a jelek szerint hatásuk az aminoglutetimidével megegyezik.

A leghatásosabb kemoterápiás sémák összetevői a következő szerek: ciklofoszfamid, doxorubicin, pakli- taxel, docetaxel, vinorelbin és mitomicin-C. Ezeket gyakran hormongátló szerekkel együtt alkalmazzák.

Kísérletesen néha a biológiai választ módosító szerek használatára kerül sor a mellrák kezelése so-

Az emlő betegségei

1107

A férfiak emlőbetegséget

A férfi emlőjében ritka a betegség előfordu­lása. Ilyen betegség lehet az emlő megna­gyobbodása és az ennél ritkább emlőrák.

Emlő-megnagyobbodás,

A férfi emlő megnagyobbodása (gynecomas- tia, ejtsd: ginekpmasztia) gyakran előfordul ser­dülőkorban. Ez a megnagyobbodás normális, és átmeneti jelenség, néhány hónapig vagy néhány évig tart. Hasonló változást tapasztalni időnként idős korban is. A férfi emlő megnagyobbodhat egyes betegségekben (bizonyos májbetegsé­gekben), némelyik gyógyszer hatására, például női hormon kezelésben, és marihuána használa­ta esetén. Ritkábban a megnagyobbodás a hor­monális egyensúly felborulásának kövétkezmé- nye, mint például a here vagy a mellékvese rit­ka, ösztrogéntermelő daganata esetén. Ha ilyen daganatra gyanakszik az orvos, a heréket ultra- hanaos vizsaálattal a mellékveséket oedia kom-

M ■ I •<*>”«>>>* putertomográfiával (CT) vagy mágneses magre- zonanciás vizsgálattal (MRI) tekintik át.

A megnagyobbodás érintheti az egyik vagy mindkét emlőt. A megnagyobbodott emlő érzé­keny lehet. Ha érzékeny, akkor a megnagyob­bodás valószínűleg nem rákos eredetű. Az emlőfájdalom sem férfiakban, sem nőkben nem szokott rákot jelezni.

Legtöbbször nincs szükség különösebb ke­zelésre. Az emlő megnagyobbodása rendsze­rint magától elmúlik az alapbetegség kezelését

vagy a kiváltó gyógyszer elhagyását követően. Nem tudni biztosan, hogy a hormonkezelésnek mennyi haszna van. A fölös emlőszövet műtéti eltávolítása hathatós módszer, ám legtöbbször szükségtelen. Elterjedőben van egy új sebészi technika, melynek során egy apró bemetszé­sen át szívócsövet juttatnak az emlőbe és ezen keresztül távolítják el a szövetet. Ezt gyakran kozmetikai műtét követi.

Emlőrák

Férfiaknak is lehet emlőrákja, de férfiakban az előfordulási arány csak 1 százaléka a nőké­nek. Mivel csak elvétve fordul elő, a tünetek hátterében a rákos férfi és orvosa is csak rit­kán gyanítja a daganatot. Erinek következté­ben a férfiak emlőrákját gyakran csak igen elő­rehaladott állapotban diagnosztizálják. A kór­jóslat megegyezik a nők azonos stádiumú rák­jának kórjóslatával. A kezelés is szinte ugyan­az, mint nőknél, a különbség csupán annyi, hogy emlömegtartó műtétre ritkábban kerül sor, és az operációt, követő kemoterápia vagy sugárkezelés haszna is kérdéses. A test más részeinek áttéteit a nők emlőrákjának terápiá­jában használatos hormongátló szerekkel ke­zelik, vagy a herék sebészi eltávolításával (orchidektómiával), amellyel megszűnik a rák növekedését serkentő hormonok termelése. A másik lehetőség több kemoterápiás szer kom­binációjának alkalmazása.

rán.A Ezek természetes anyagok, vagy bizonyos, a szervezet immunrendszerében szerepet játszó természe­tes anyagok kissé módosított változatai. Ide tartoznak az interferonok, az interleukin-2, a limfocita-aktivált ölősejtek, a tumor nekrózis faktor és a monoklonális an­titestek. Ezeket a szereket a betegség korai időszaká­ban, a kiterjedt kemoterápia végzése előtt alkalmazzák, de szerepük a mellrák kezelésében még kérdéses.


Az emlőbimbó Paget-kórja

Az emlőbimbó Paget-kórja (ejtsd: pedzset) olyan mell­rák-fajta, amelynek első tünete a hámló, pikkelyes mellbimbó vagy a mellbimbó váladékozása.U

(Itt is megjegyezzük, hogy az ugyancsak Pagetről elnevezett csontbetegségnek semmi köze nincs az em­lő Paget-kórjához.)

Minthogy ez a betegség nem jár nagy kellemetlen­séggel, a nők sokszor akár egy évig vagy még tovább figyelmen kívül hagyják a tüneteit és csak ezután for­dulnak orvoshoz. A diagnózishoz rendszerint a mell-

A lásd a 793. oldalt

■ lásd a 994. oldalt

1108

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

bimbóból vett kicsiny szövetmintára van szükség, de néha elegendő a mellbimbóváladék kenetének mikro­szkópos vizsgálata is. A Paget-kóros nők valamivel több mint a felének mellében kitapintható csomó is van. A betegség kiterjedtsége szerint helyben maradó vagy környezetébe benyomuló jellegű lehet.

Általában nyirokcsomókkal együtt az egész emlőt eltávolítják. Néha elegendő lehet a mellbimbó és a kör­nyező normális szövetek egy részének eltávolítása is. A kórjóslat szempontjából fontos a daganat mérete és a környezetbe való behatolása, valamint az, hogy elju­tott-e a nyirokcsomókba.


Cisztoszarkóma filloidesz

A cisztoszarkóma filloidesz (cystosarcoma phylloides) egy meglehetősen ritka emlődaganat, amely rosszindu­latú lehet.

Ez a daganat ritkán ad áttéteket máshová, de a mű­tét után gyakran újra megjelenik ugyanazon a helyen. A műtét során rendszerint eltávolítják a daganatot és vele együtt a környező normál szövetekből is kivágnak egy meglehetősen széles peremet (parciális masztek­tómia). Ha a tumor a mellhez viszonyítva nagy méretű, akkor egyszerű masztektómiát lehet végezni.


A női nemi szervek rákja

A női nemi szervek bármelyikében előfordulhat rák: a szeméremtestben, a hüvelyben, a méhnyakban, a méhben, a petevezetékben és a petefészekben is. A


Méhtestrák

Noha közkeletű nevén „méhtestrák”-nak hívják, ez a rákfajta (endometriális karcinóma) a méhet bélelő nyálkahártyából (endometriumból) indul ki. A nők kö­rében a negyedik leggyakoribb rákfajta, a női nemi szervek rákjai sorában pedig a leggyakoribb. Ez a rák legtöbbször menopauza után jelentkezik, leginkább 50 és 60 év közötti nőkben. Áttéteket adhat (metaszta- tizálhat) közvetlen környezetébe és a test távoli része­ibe is – a méhtől lefelé a méhnyakcsatomába, a méh- től fölfelé a petevezetőkön keresztül a petefészkekbe, a méhet körülvevő szövetekbe, a nyirokereken és nyi­rokcsomókon (nyirokrendszeren) keresztül, ami az egész test nyirokfolyadékát a véráramba juttatja, vagy a véráram közvetítésével a test távoli részeibe.

A lásd az 1070. oldalon lévő ábrát

■ lásd az 1072. oldalon lévő táblázatot


Tünetek és kórisme

A leggyakrabban előforduló korai tünet a rendelle­nes méhvérzés. Menopauza utáni vérzésként, vagy a még menstruáló nők esetében vissza-visszatérő, sza­bálytalan vagy túl bőséges vérzésként jelentkezhet. A menopauza után vérzést tapasztaló nők közül csak minden harmadiknak van méhtestrákja. Minthogy azonban a rák lehetősége fennáll, minden menopauza után jelentkező hüvelyi vérzést sürgősen ki kell vizsgál­tatni.

Az ilyen rák diagnózisának felállításához többféle teszt áll rendelkezésünkre.■ A Papanicolaou (Pap)- teszt, mellyel a méhnyakrák igen jól felderíthető, itt is hasznos lehet, de az esetek egyharmadában nem fedezi fel a méhtestből származó rákos sejteket. Épp ezért az orvos endometrium-biopsziát vagy frakcionált küret- tázst is végez, melynek során a méhnyálkahártyából szövetmintát vesz mikroszkópos vizsgálat céljára.

Ha a biopszia vagy a frakcionált kürettázs vizsgála­ta megerősíti a méhnyálkahártyarák diagnózisát, to­vábbi vizsgálatok következnek, hogy a rák méhen túli terjedésének mértékét meghatározzák. Hasznos infor­mációkat szolgáltat, és a legmegfelelőbb kezelés meg­választásához is sok segítséget nyújt az ultrahangos vizsgálat, a komputertomográfia (CT), a cisztoszkópia (hólyagtükrözés, azaz a hólyag belsejének megtekinté­se egy csövön keresztül), a bárium-beöntés és röntgen­

A női nemi szervek rákja

1109

vizsgálat, a mellkasröntgen, az intravénás urográfia (a vesét és a húgyvezetéket tanulmányozó röntgenvizsgá­lat), a csont- és a májvizsgálatok, a szigmoidoszkópia (a végbél megtekintése tükrözés útján) és a limfan- giográfia (nyirokérfestés, a festékinjekcióval feltöltött nyirokerek röntgensugaras vizsgálata). Egy adott eset­ben nincs szükség ezen vizsgálatok mindegyikére.


Kezelés

A méhrákos nők kezelésének legfőbb módszere a méh sebészi eltávolítása, a hiszterektómia. Ha a rák nem terjed túl a méhen, akkor a hiszterektómia szinte minden esetben meggyógyítja a betegséget. A műtét során a sebész legtöbbször eltávolítja a méhkürtöket és a petefészkeket (szalpingo-ooforektómiát végez), vala­mint a környéki nyirokcsomókat is. Ezek vizsgálata alapján a patológus megállapítja, hogy vannak-e átté­tek, milyen távolságra szóródott a rák, és hogy szükség van-e a műtét után sugárterápiára is.

Még ha úgy tűnik is, hogy a rák nem szóródott távo­labbra, az esetleg észrevétlenül maradt rákos sejtek el­pusztítása érdekében a műtétet gyakran gyógyszeres kezelés (kemoterápia) követi. A Gyakran használnak a daganat növekedését gátló hormonokat. A gesztagének (a progeszteron – az ösztrogén hatását ellensúlyozó női hormon – és a hozzá hasonló szerek) legtöbbször hatá­sosak.

Ha a méhen túlra terjedt a rák, nagyobb dózisú gesz- tagénre lehet szükség. Az áttétes rákban szenvedő nők 40%-ában a gesztagénkezelés a rák méretét csökkenti és 2 – 3 évig meggátolja a további szóródást. A kezelést siker esetén tetszőleges ideig folytatni lehet. A gesz­tagének mellékhatásaként vízvisszatartásból adódó testtömeg-növekedés tapasztalható, és depressziós idő­szakok is előfordulhatnak.

Amennyiben a rák szóródott vagy nem reagál a hor­monterápiára, egyéb kemoterápiás szerekkel lehet ki­egészíteni a kezelést – például ciklofoszfamiddal, do- xorubicinnel vagy ciszplatinnal. Ezek azonban a gesz- tagéneknél lényegesen toxikusabb szerek, és sok a mellékhatásuk. A rák kemoterápiájának kockázatát és lehetséges hasznát a kezelés megválasztása előtt gon­dosan mérlegelik.

Összefoglalva: a méhtestrákos nők közel kétharma­da 5 évvel a betegség felfedezése után életben van és a vizsgálatok szerint daganatmentes, nem egészen egy- harmaduk belehal a betegségbe, közel egytizedük pe­dig életben van, de a rák bennük még mindig kimutat­ható. Ha a méhtestrákot korai stádiumban felfedezik,

A méhtestrák kockázati tényezői

  • Menopauza 52 éves kor után
  • Menstruációs zavarok (például túl bőséges vérzés, pecsételő vérzés két menstruáció között vagy vérzés nélkül eltelt hosszú időszakok)
  • Gyermektelenség
  • Az ösztrogén (a legjelentősebb női hormon) magas vérszintje, melyet ösztrogéntermelö tu­mor okoz, vagy nagy dózisú ösztrogéntartalmú kezelés, például menopauzát követő progesz­teron nélküli ösztrogénpótló terápia hatására alakul ki
  • Tamoxifen kezelés
  • Súlyfelesleg
  • Magas vérnyomás
  • Diabétesz (cukorbetegség)

akkor a beteg nők csaknem 90%-a legalább 5 éves túl­élésre számíthat, legtöbbjük meg is gyógyul. Jobb esé­lyekkel indulnak a fiatal nők, azok, akiknek rákja még nem terjedt a méhen túlra, és akiknek rákja a lassabban növekedő típusba tartozik.

Méhnyakrák

A méhnyak a méh alsó, hüvelybe nyúló része. A női nemi szervek rákjai között a gyakoriságot tekintve a méhnyakrák (carcinoma cervicis – cervix karcinóma) a második helyen áll, ha az összes nőt figyelembe vesz- szük, a fiatal nők körében pedig ez a leggyakoribb. Ál­talában a 35 és 55 év közötti nőket érinti a betegség. Lehet, hogy ezt a rákot egy vírus (a humán papillo- mavírus) okozza, amely közösülés útján terjedhet.B

A méhnyakrák kockázata annál nagyobb, minél ko­rábbi életkorban kezdi a nő a nemi életet és minél több

▲ lásd a 802. oldalt

■ lásd a 948. oldalt

1110

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

A Pap4eszt eredménye: a méhnyakrák stádiumai

  • Normális
  • Minimális cervikális diszplázia (korai, rákot még nem jelentő elváltozás)
  • Súlyos diszplázia (előrehaladottabb, de rákot még nem jelentő elváltozás)
  • In szitu karcináma (a méh legfelszínesebb rétegére korlátozódó rák)
  • Invazív rák

szexuális partnere van. A Pap-teszt rendszeres elvégez­tetésének elmulasztása is fokozza a kockázatot.

A méhnyakrákok körülbelül 85%-a laphámsejtes rák, amely a méhnyak külső felszínét borító, hámlásra képes, sima, bőrhöz hasonló hámból indul ki. A fenn­maradó méhnyakrákok nagyrészt mirigyszövet erede­tűek (adenokarcinómák) vagy különböző típusú sejtek keverékéből származnak (adenoszquamózus karcinó- mák).

A méhnyakrák mélyen betegedhet a cervix felszíne alá, ilyenkor eléri a méhnyak belsejét kísérő, apró vér- és nyirokerekben gazdag hálózatot és testszerte szét­szóródhat. Ily módon a rák a méhnyakhoz közeli terü­letekre és távolra is szóródhat.


Tünetek és kórisme

A méhnyakrák tünete lehet a menstruációk közti pe­csételő vérzés vagy a közösülés utáni vérzés. Sokszor a betegség késői stádiumáig semmiféle tünet vagy fáj­dalom nem tapasztalható, de rendszeres Pap-teszttel korai stádiumban felfedezhető. A méhnyakrák a nor­mális sejtek lassú, egyre súlyosbodó elváltozásával in­dul és évekbe telik, míg teljesen kifejlődik. Ezeket a súlyosbodó változásokat lehet látni mikroszkóp alatt a Pap-teszttel nyert, tárgylemezre kikent sejteken. A pa- tológusok a normálistól az invazív rákig terjedő stádi­umokra osztották az elváltozásokat.

A Pap-teszttel hatásosan és gazdaságosan felderíthe­tő a méhnyakrákok mintegy 90%-a, akár még a tünetek megjelenése előtt. A Pap-teszt bevezetése óta ennek köszönhetően több mint 50%-kal csökkent a méh­nyakrák miatt bekövetkező halálozás. Sok orvos azt ja­

vasolja, hogy az első Pap-tesztet a szexuális élet meg­kezdésekor vagy a 18 éves kor elérésekor végeztessék a nők, s a későbbiek folyamán évente ellenőriztessék magukat. Ha a leletük 3 egymást követő évben normá­lis, akkor elegendő 2-3 évente ismételni a vizsgálatot, egészen addig, míg az életmódjukon nem változtatnak. Ha minden nő rendszeresen végeztetne Pap-tesztet, ak­kor a méhnyakrákos halálozás elkerülhető lenne. En­nek ellenére az amerikai nők csaknem 40%-a nem jár rendszeres Pap-teszt szűrésre.

Ha a nőgyógyászati vizsgálat során a cervixen kinö­vést, sérülést vagy bármely gyanús területet találnak, vagy a Pap-teszt rendellenességet vagy rákot mutat, akkor az orvos biopsziát végez (szövetmintát vesz mik­roszkópos vizsgálathoz). A szövetmintát rendszerint a kolposzkópia során távolítják el: ilyenkor az orvos egy nagyítólencsével ellátott tekintőcsövön (kolposzkó- pon) át megnézi a méhnyakat és kikeresi a biopsziához legmegfelelőbb helyet. A biopsziának két típusa van: a próbakimetszéses biopszia, amely a kolposzkópon át megtekintett és kiválasztott kis cervixdarab eltávolítá­sát jelenti, és az endocervikális kürettázs, melynek so­rán a látótérbe nem hozható méhnyakcsatomából nyer­nek kaparékot. Mindkét vizsgálatfajta némi fájdalom­mal és kismértékű vérzéssel jár, s a kettő együtt rend­szerint elegendő szövetet szolgáltat ahhoz, hogy a pa- tológus diagnózist állítson fel. Ha a kórisme nem egy­értelmű, az orvos konizációt végez, melynek során na­gyobb szövetdarabot távolít el. Ezt általában a vizsgá­lóban végzik, a „loop electrosurgical excision proce- dure” (LEEP) technikával, vagyis elektromos kimet­széssel.

Ha a betegnek méhnyakrákja van, a következő lépés a pontos méret és elhelyezkedés meghatározása, vagyis a stádiumbeosztás. A stádiumbeosztás menete nőgyó­gyászati fizikális vizsgálattal kezdődik, és számos egyéb vizsgálattal (hólyagtükrözéssel, mellkasi röntgenfelvé­tellel, intravénás urográfiával, szigmoidoszkópiával) folytatódik, amelyekkel kideríthető, hogy a méhnyakrák átteijedt-e a környezetére vagy a test egyéb részeire. Né­ha, az adott esettől függően, sor kerül más vizsgálatokra is, például CT-felvételre, bárium-beöntéses röntgenvizs­gálatra és csont- és máj vizsgálatra.


Kezelés

A kezelés módját a rák stádiuma határozza meg.

Ha a rák a méhnyak legfelszínesebb rétegére korlá­tozódik (in szitu karcinóma), akkor gyakran lehetséges a rák teljes eltávolítása szikével vagy a LEEP technika (lásd az előbbiekben) alkalmazásával. Ez a kezelés

A női nemi szervek rákja

1111

meghagyja a nő számára a későbbi gyermekvállalás le­hetőségét. Minthogy azonban a rák kiújulhat, kontroll vizsgálat és Pap-teszt javasolt az első évben 3 havon­ként, a továbbiak során pedig félévente. In szitu karci- nóma esetén is, ha a nő nem tervez gyermekszülést, ajánlott a méh eltávolítása (hiszterektómia).

Ha a rák előrehaladottabb, akkor hiszterektómia és a környező képletek és nyirokcsomók eltávolítása (radi­kális vagy kiterjesztett méheltávolítás) szükséges. Fia­tal nőkből az egészséges, működő petefészkeket nem veszik ki.

A sugárterápia szintén nagyon jól hat a medence te­rületéből ki nem törő előrehaladott méhnyakrákra. A sugárterápia rendszerint nem okoz azonnali problémát, de a végbelet és a hüvelyt irritálhatja. A húgyhólyagon és a végbélen késői károsodás jelentkezhet, a petefé­szek-működés pedig rendszerint leáll.

Ha a rák túlterjedt a kismedencén, néha kemoterápi­át javasolnak. Sajnos azonban a kezeiteknek alig 25-30%-ánál várható kedvező hatás, és a javulás csak átmeneti.


Petefészekrák

A petefészekrák (carcinoma ovarii – ovárium karci- nóma) leggyakrabban 50 és 70 éves kor közötti nőkben fordul elő, végső soron nagyjából minden hetvenedik nőben kifejlődik ez a betegség. Ez a női nemi szervek daganatai között a harmadik leggyakoribb, de petefé­szekrák következtében több nő hal meg, mint a nemi szervek bármely más rákja miatt.

A petefészek többféle sejtet tartalmaz, és ezek mind­egyikéből más fajta rák fejlődhet ki. Legalább 10 féle petefészekrákot ismerünk, a kezelés és a gyógyulás esélye a rák típusától függően változik.

A petefészekrák szétszóródhat közvetlen környeze­tében, vagy a nyirokereken át eljuthat a kismedence vagy a hasüreg más részeibe is. A rákos sejtek a vér­áramlás segítségével is terjedhetnek, ilyenkor a test tá­voli pontjain bukkannak fel, leggyakrabban a májban vagy a tüdőben.


Tünetek és kórisme

A petefészekrák meglehetősen nagy méretet érhet el, még mielőtt tüneteket okozna. Első tünetként sok­szor bizonytalan alhasi fájdalom, gyomorrontáshoz ha­sonló érzés tapasztalható. A méhvérzés nem jellemző tünet. Posztmenopauzás nőkben a megnagyobbodott petefészek a petefészektumor korai jele lehet, de okoz­hatja ciszta, jóindulatú (nem rákos) daganat és más be­tegség is. A hasüregben néha folyadék gyűlik meg.

Olykor a has meg is puffad a megnagyobbodott pete­fészkek és a folyadékgyülem következtében. Ebben a stádiumban a nő medencetáji fájdalmat érezhet, vér­szegénnyé válik vagy csökken a testsúlya. Bizonyos ritka petefészektumorok olyan hormonokat termelnek, amelyek hatására a méhnyálkahártya fokozott növeke­désnek indul, megnagyobbodnak az emlők, vagy erő­södik a szőmövekedés.

A petefészekrákot nehéz korai stádiumban diag­nosztizálni, mivel a tünetei rendszerint csak akkor je­lentkeznek, amikor a daganat már túlterjedt a petefész­ken, továbbá mivel számos egyéb, kevésbé súlyos be­tegség is hasonló tünetekkel járhat.

Ovárium karcinóma gyanúja esetén komputertomog­ráfiával (CT-vel) vagy ultrahangos vizsgálattal kell kö­zelebbi információkat nyerni a megnagyobbodott pete­fészekről. Néha közvetlenül meg is tekintik a petefész­keket laparoszkóp segítségével, azaz a hasfalon ejtett apró metszésen bevezetett tekintőcsövön keresztül. Amennyiben a vizsgálatok során nem rákos cisztát ta­lálnak, a nőnek legtöbbször azt javasolják, járjon rend­szeresen nőgyógyászati vizsgálatra mindaddig, amíg a ciszta fennáll. Ha a vizsgálati eredmények ellentmondá­sosak, de petefészekrákot sejtetnek, akkor hasi műtétre van szükség a diagnózishoz, és egyúttal a szóródás mér­tékének megállapításához (stádiumbeosztáshoz), vala­mint a kezelés módjának megválasztásához.

A hasi folyadékgyülem egy tűn keresztül leszívható (aspiráció), és meg lehet vizsgálni, hogy vannak-e ben­ne rákos sejtek.


Kezelés

A petefészekrákot műtéttel kezelik. A műtét kiterje­dése az adott rák típusától és stádiumától függ. Ha a rák nem terjedt túl a petefészken, néha csak a beteg ol­dali petefészket és a hozzá tartozó petevezetéket távo­lítják el. Ha a rák már túlterjedt a petefészken, akkor el kell távolítani mindkét petefészket, a méhet, valamint azokat a nyirokcsomókat és környéki képleteket, ame­lyek a rák terjedésében általában szerepet játszanak.

A műtét után sugárkezelést vagy kemoterápiát alkal­mazhatnak, hogy az esetleg megmaradó kicsiny rákos területeket elpusztítsák. Nehéz kezelni az olyan petefé­szekrákot, amely már túlterjedt a petefészken (meta- sztatizált).

Öt évvel a diagnózist követően a petefészekrák leg­gyakoribb típusaiban szenvedő nők 15-85%-a életben van. A túlélési adatok széles skálája jól tükrözi az egyes ráktípusok agresszivitásbeli különbségét és a nők immunrendszerének különböző válaszkészségét a rákkal szemben.

1112

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések


Vulvarák

A vulva a külső női nemi szerveket összefoglaló szakkifejezés. A vulvarák (carcinoma vulvae – vulva karcinóma) a női nemi szervek rákjainak mindössze 3 4%-át teszi ki, és rendszerint menopauza után alakul ki. A vizsgált nők életkorának előrehaladtával a vul­varák előfordulási aránya is nő.

A vulvarákok legtöbbje voltaképpen a hüvelynyílás­ban vagy annak közelében elhelyezkedő bőrrák. A leg­több vulvarákban ugyanazok a sejtek érintettek, mint bőrrákban (laphámsejtek és bazálsejtekj.A A vulva­rákok mintegy 90%-a laphámrák, 4%-uk pedig bazál- sejtes rák. A fennmaradó 6%-ba ritka ráktípusok tartoz­nak (Paget-kór, a Bartholin-mirigy rákja, melanómák stb.).

Akárcsak a többi bőrrák, a vulvarák is felületesen kezdődik és eleinte nem haladja meg ezt a réteget. No­ha vannak köztük agresszív típusok is, a legtöbbjük meglehetősen lassan nő. Ha azonban nem kezelik, be­törhet a hüvelybe, a húgycsőbe vagy a végbélbe és szétszóródhat a környéki nyirokcsomó-hálózatban.


Tünetek és kórisme

A vulvarák könnyen észrevehető, és szokatlan cso­mó vagy fekély formájában a hüvely bejáratánál vagy annak közelében tapintható is. Néha hámló területet vagy elszíneződést észlelhetünk. A környező szövetek összehúzódnak, ráncosak lesznek. Csak enyhe kelle­metlenséggel jár, bár az érintett terület néha viszket. Esetenként vérzés vagy folyás (vizes váladékozás) je­lentkezhet. Ilyen tünetekkel azonnal orvoshoz kell for­dulni.

Az orvos a diagnózist biopszia segítségével állítja fel. Először elérzésteleníti a területet, majd eltávolít egy kis darabot az elváltozott bőrből. A biopsziára azért van szükség, hogy a rákos bőrt a gyulladt vagy ir­ritált bőrtől elkülönítsék. Emellett, ha rákról van szó, meghatározható a rák fajtája is, s ez a kezelési tervet nagymértékben befolyásolja.


Kezelés

A vulvektómia a hüvelybemenetet övező nagy terü­letet eltávolító műtét. Laphám eredetű vulvarákban az egészen kis elváltozásokat kivéve mindig vulvek-

▲ lásd a 992. oldalt

■ lásd a 948. oldalt

tómiára van szükség. Ezt a kiterjesztett eljárást azért alkalmazzák, mert a vulvaráknak ez a típusa igen ha­mar ráterjed a közeli szövetekre és nyirokcsomókra. Mivel a vulvektómiával a csiklót is legtöbbször eltávo­lítják, az orvos szoros együttműködésre törekszik a vulvarákos nővel, hogy az egyénre szabott kezelési ter­vet kialakíthassák és az egyéb egészségügyi problémá­kat, az életkort és szexuális szokásokat is figyelembe tudják venni. A vulvektómiát követően a közösülés ál­talában nem akadályozott. A nagyon előrehaladott, tel­jes gyógyulással nem kecsegtető esetekben a műtétet sugárkezelés követi. A korán felfedezett rákoknál a nők 75%-a a diagnózist követő 5 év múlva tünetmentes, amennyiben azonban a nyirokcsomók is érintettek, a túlélési ráta kevesebb mint 50%.

Minthogy a bazálsejtes vulvarák nem szokott távo­li metasztázist adni, a helyi kimetszés általában elegen­dő. A teljes vulvaeltávolítás a kiterjedt rákok eseteinek kivételével felesleges.


Hüvelyrák

A női nemi szervek rákjainak csak körülbelül 1%-a helyezkedik el a hüvelyben. A hüvelyrák (vagina tumor) leginkább a 45 és 65 év közötti nők betegsége. A hüvelyrák több mint 95%-ban laphámsejt eredetű, tehát a méhnyakrákhoz és a vulvarákhoz hasonlít. A hüvely laphámrákját esetleg a humán papillomavírus okozza, ugyanaz a vírus, amely a genitális szemöl- csötB és a méhnyakrákot. A hüvelyrák egy ritka típusa a világossejtes karcinóma, amely szinte kizárólag olyan nőkben fordul elő, akiknek édesanyja a dietilstil- bösztrol (DES) nevű gyógyszert szedte a terhessége alatt.


Tünetek és kórisme

A hüvelyrák elpusztítja a hüvely hámbélését és feké­lyeket okoz, melyek néha véreznek vagy elfertőződ­nek. Közösüléskor vízszerű folyás vagy vérzés és fáj­dalom fordulhat elő. A rák egy bizonyos méreten felül befolyásolhatja a húgyhólyag és a végbél működését is, ilyenkor a nőnek gyakran van vizelési ingere és a vi- zelés fájdalmassá válik.

Ha felmerül a hüvelyrák gyanúja, az orvos lekapar néhány sejtet a hüvelyfalról mikroszkópos vizsgálat céljára és biopsziát vesz a nőgyógyászati vizsgálat so­rán látott minden kinövésből, fekélyből vagy egyéb gyanús területből. A biopsziát rendszerint a kol­poszkópia során végzik el.

A női nemi szervek rákja

1113


Kezelés

A hüvelyrák kezelésének módját mind elhelyezke­dése, mind mérete befolyásolja. Minden hüvelyrák ke­zelhető azonban sugárterápiával.

A hüvely felső harmadában elhelyezkedő rák esetén az orvos hiszterektómiát végez és eltávolítja a meden­ce nyirokcsomóit és a hüvely felső részét, vagy sugár­terápiát alkalmaz. A hüvely középső harmadának rák­ját besugárzással kezelik, az alsó harmadét pedig sebé­szi eltávolítással vagy radioterápiával.

A hüvelyrák kezelését követően a közösülés akadá­lyozott vagy teljesen lehetetlen, bár néha lehetőség nyílik új hüvely képzésére átültetett bőr vagy bélsza­kasz igénybevételével. Az 5 éves túlélési arány körül­belül 30%.


A petevezető rákja

A petevezetőkben is kialakulhat a rák. Ez a rák a legritkább a női nemi szervek rákjai között. Tünetei kö­zé soroljuk a bizonytalan hasi fájdalmat és az alkal­manként jelentkező vízszerü vagy vérrel festenyzett hüvelyi váladékozást. Legtöbbször megnagyobbodott szövetmasszát találnak a medencében, és csak az eltá­volítása után születik diagnózis. Csaknem minden eset­ben szükség van hiszterektómiára és a petefészkek el­távolítására, melyet kemoterápia követ. A kilátások a petefészekrákéhoz hasonlóak.


Hólyagos üszög

A hólyagos üszög (mola hidatidóza) a placenta (méhle­pény) szövetéből származó tumoros burjánzás.

A hólyagos üszög származhat egy elvetélt vagy akár egy terminusig kihordott terhesség visszamaradt sejtje­iből, de leggyakrabban mégis egy megtermékenyített petesejtből származó, önálló kóros daganatról (mola- terhességről) van szó. Ha a magzat egészséges, a méh­lepény ritkán fajul el. A hólyagos üszög több mint 80%-ban nem rosszindulatú, 15%-ban azonban megtá­madja a környező szöveteket (invazív mola), 2-3%- ban pedig a test egyéb részeibe szóródik (koriokarcinó- ma).

A hólyagos üszög kockázata olyan nők körében a legmagasabb, akik harmincas éveik végén vagy negy­venes éveik elején esnek teherbe. A mola az Egyesült Államok terhességeit tekintve minden kétezredik eset­ben fordul elő, és tisztázatlan okokból kifolyólag mint­egy tízszer gyakoribb az ázsiai nők között.


Tünetek és kórisme

A hólyagos üszög gyakran már közvetlenül a fogan­tatás után észrevehető. A nő terhesnek érzi magát, de a hasa sokkal gyorsabban nő mint rendes terhességben, mert a méhben található mola sebesen növekedik. Gya­kori a súlyos émelygés és hányás, valamint előfordul­hat vérzés a hüvelyből, ezek a tünetek azonnali orvosi vizsgálatot igényelnek. A hólyagos üszög súlyos komplikációval járhat, például fertőzés, vérzés és ter­hességi toxémia fordulhat elő.

Ha egy nőnek normális terhesség helyett hólyagos üszög betegsége van, akkor magzati mozgások és mag­zati szívhangok nem észlelhetők. A mola sorvadásának jeleként apró, szőlőszemekhez hasonlító anyag távoz­hat a hüvelyen keresztül. Ennek mikroszkópos patoló­giai vizsgálatával a diagnózis megerősíthető.

Az orvos ultrahangos vizsgálattal bizonyosodik meg afelől, hogy a daganat valóban hólyagos üszög és nem a magzat vagy magzatburok (a magzatot és az őt körül­vevő folyadékot tartalmazó zsák). Vérvételből meg le­het állapítani a humán koriogonadotropin szintjét (amely egy, a normális terhesség korai szakaszában már termelődő hormon). Ha hólyagos üszög van jelen, akkor ennek szintje kiugróan magas, mert a mola nagy mennyiségben termeli ezt a hormont. Ez a vizsgálat korai terhességben kevésbé használható, mert olyankor ez a hormon egyébként is nagy mennyiségben van jelen.A


Kezelés

A hólyagos üszög teljes egészében eltávolítandó. Általában ez megoldható a tágításos vákuum-kiszí- vásos módszerrel. Csak ritkán kerül sor méheltávoli- tásra.

A műtétet követően megmérik a humán koriogo­nadotropin szintjét, hogy megállapítsák, teljesen ki­ürült-e a mola. Ha az eltávolítás teljes volt, akkor a hormonszint rendszerint 8 héten belül noimális értékre áll vissza és a továbbiakban is normális marad. Ha a nő a daganateltávolítás után teherbe esik, nehéz értékelni a humán koriogonadotropin magas szintjét, mert ezt éppúgy okozhatja a terhesség, mint a molából vissza­maradt szövetdarab. Éppen emiatt azoknak a nőknek, akiknek molájuk volt, egy évig nem tanácsolják a te­herbe esést.

▲ lásd az 1139. oldalt

1114

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

A nem rosszindulatú hólyagos üszög nem igényel kemoterápiát, de a rák típusú mola igen. A kezelésben alkalmazott szerek közé tartozik a metotrexát, a dakti- nomicin vagy ezek kombinációja.

A kevésbé előrehaladott betegségből a nők gyakor­latilag 100%-a kigyógyul, a nagyon kiterjedt formában mintegy 85%-os a gyógyulási arány. A legtöbb nőnek a mola után továbbra is lehet gyermeke.


Meddőség

Meddőségről beszélnek abban az esetben, ha egy pár egy éven keresztül fogamzásgátlás nélkül rendszeresen közösül, és ennek ellenére nem következik be terhesség.

Az Egyesült Államokban minden ötödik pár termé­ketlen. A jelenség egyre gyakoribb, mivel az emberek mind idősebb korban házasodnak és mind tovább vár­nak a gyermekvállalással. Az egyéves hiábavaló pró­bálkozást követően azonban a párok csaknem 60%- ának erőfeszítése, kezeléssel vagy anélkül, sikerrel jár. A kezelés célja a fogantatásig eltelt idő csökkentése.

A nőknél az életkor előrehaladtával egyre ritkább a sikeres terhesség. A meddőség megoldására 35 éven felül már csak korlátozott idő áll a nő rendelkezésére a menopauza bekövetkeztéig.

A terméketlenséget sok minden okozhatja, például a hímivarsejt, a peteérés, a petevezetők vagy a méhnyak rendellenességei, és ismeretlen tényezők is szerepet játszhatnak. Az infertilitás okának megállapításához és kezeléséhez mindkét partner alapos kivizsgálása szük­séges.


A sperma rendellenességei

A felnőtt férfiakban a hímivarsejtek (spermiumok) folyamatosan termelődnek a herében (spermato- genezis). Egy nem specializált sejtnek körülbelül 72-74 órára van szüksége ahhoz, hogy érett hímivar­sejtté váljon. A spermiumok mindkét heréből a mellék­herébe (a here hátsó része felett és alatt elhelyezkedő kanyarulatos csatornába) vándorolnak. A mellékheré­ből a spermiumok az ondóvezetéken és a duktusz ejakulatoriuszon át távoznak. A duktusz ejakulato- riuszban az ondóhólyagban termelődő folyadék hozzá­adódik a spermiumokhoz, így keletkezik az ondó

(sperma), amely aztán ejakulációkor a húgycsövön lö­vell ki.A

A férfi akkor képes a megtermékenyítésre, ha meg­felelő mennyiségű normális hímivarsejtet tud juttatni a nő hüvelyébe. Ezt a folyamatot számos tényező megzavarhatja, s ezek mindegyike infertilitáshoz ve­zethet.

Ha a here hőmérséklete megnő, akár hosszan tartó lázas állapot, akár túlzottan erős külső hőhatás miatt, a spermiumszám és a hímivarsejtek mozgásának élénk­sége csökken és megnövekedhet az ondófolyadékban a rendellenes spermiumok száma. A spermiumképződés szempontjából az ideális hőmérséklet 34 =C. ez a nor­mális testhőmérsékletnél alacsonyabb. A here, amely­ben a hímivarsejtek képződnek, ezen az alacsonyabb hőmérsékleten tartható, mivel a herezacskóban, a test­üregen kívül helyezkedik el.

A hímivarsejtek teljes hiánya (azoospermia) a here súlyos rendellenességéből fakadhat, vagy az ondóveze­tékek (mindkét oldali) elzáródása vagy hiánya okozza. Ha az ondófolyadékban nincsen fruktóz, ami egy, az ondóhólyag által termelt cukor, az hiányzó ondóveze­tékekre vagy ondóhólyagra, illetve elzáródott duktusz ejakulatoriuszra utal.

A varikokele, ami a terméketlen férfiak leggyako­ribb anatómiai rendellenessége, a kitágult visszerekhez hasonló, megnyúlt, kígyószerűen tekergő vénák töme­ge a herezacskóban. Tapintásra egy zacskó gilisztára emlékeztet. E rendellenesség következtében romlik a here vérelvezetése, emiatt megnő a hőmérséklete és csökken benne a spermiumképződés.

Kevésbé gyakori az a jelenség, amikor az ondó rossz irányba vezetődik (retrográd ejakuláció) – ahelyett, hogy a hímvesszőn keresztül távozna, visszalövell a húgyhólyagba. Ez a zavar gyakoribb a medencetáji műtéten (főként a prosztata-eltávolításon) átesett férfi­akban és a cukorbetegekben. A retrográd ejakuláció be- idegzési zavar következménye is lehet.

▲ lásd az 1056. oldalt

Meddőség

1115


Kórisme

A kórelőzmény megismerése és a fizikális vizsgálat után az orvos ondóanalízist végeztet, ami a férfi ter­méketlenség kivizsgálásának alapköve. A férfinak az analízist megelőző 2-3 napon tartózkodnia kell az ejakulációtól. Az elemzés elvégzéséhez szükséges, hogy a férfi ejakuláljon, rendszerint a laboratórium te­rületén végzett önkielégítéssel, egy tiszta üvegedény­be. Amennyiben a férfi idegenkedik attól, hogy ilyen módon adjon spermamintát, akkor speciális, síkosító és spermaölő anyag nélküli óvszerbe közösülés közben lehet gyűjteni a spermát. Megbízhatóbb az eredmény, ha az analízist két vagy három különböző alkalomkor nyert mintából végzik.

Ha rendellenesnek találták az ondómintát, érdemes megismételni az elemzést, mert ugyanazon férfinál normálisan is nagy eltérések fordulhatnak elő. Ha a sperma továbbra is abnormálisnak tűnik, az orvos ku­tatni kezdi a lehetséges okokat, ez lehet például a heré­ket érintő mumpsz (mumps orchitis), heveny megbete­gedés vagy hosszan tartó láz a megelőző 3 hónapban, heresérülés, ipari vagy környezeti mérgek hatása, dietilstilbösztrol vagy anabolikus szteroidok használa­ta, kábítószerélvezet és alkoholfogyasztás. Az alacsony spermiumszám azonban gyakran csak azt jelzi, hogy túl kevés idő telt el az utolsó ejakuláció óta, vagy hogy az ondónak csak egy része került a gyűjtőedénybe.

Az orvos testi elváltozások irányában is megvizsgál­ja a férfit, találhat például le nem szállt heréket, vagy a terméketlenséget megmagyarázó örökletes vagy hor­monális betegség jeleit. A tesztoszteronszintet csök­kentő hormonzavar (hipogonadizmus)A a here vagy más mirigyek, például az agyalapi mirigy rendellenes­ségéből fakadhat.

A meddőségi centrumok a mesterséges megtermé­kenyítés lehetőségének felvetése előtt megvizsgálják a spermiumok működését és minőségét. Az egyik ilyen vizsgálattal hímivarsejt-ellenes antitesteket lehet kimu­tatni, a másikkal a spermium sejthártyájának épsége vizsgálható. Megint más módszer alkalmas a spermi­um petesejthez kötődési és behatolási képességének vizsgálatára.


Kezelés

A kezelés a terméketlenség okától függ.

Férfiakban növelni lehet a hímivarsejtszámot a klomifen nevű gyógyszerrel, amelyet nőkben a pete­érés serkentésére használnak. A klomifen azonban va­lószínűleg nem javítja a hímivarsejtek mozgékonysá­gát és nem csökkenti a rendellenes spermiumok szá­mát, ahogyan az sincsen bebizonyítva, hogy a termé­kenységet növelné.

A meddőség okai

A rendellenességek szintje Gyakoriság az összes eset százalékában
Ondó 30-40
Ovuláció 15-20
Petevezető 25-40
Méhnyak
Meghatározatlan tényezők 5-15

Azon férfiak esetében, akiknek kevés normális hímivarsejtjük van, a művi megtermékenyítés némileg növeli a fogantatás arányát, mivel a kilövellt ondó leg­első frakcióját használják fel e célra, és ennek a leg­magasabb a spermiumkoncentrációja. Egy új eljárás­sal csak a kiválasztott legaktívabb hímivarsejteket (a tisztított spermát) használják fel, ez némileg több si­kerrel kecsegtet. A férfi terméketlenség bizonyos faj­táiban segítséget nyújthat az in vitro fertilizáció és a megtermékenyített petesejt petevezetőbe juttatása, ezek azonban jóval bonyolultabb és költségesebb eljá­rások.

Ha a férfi nem termel hímivarsejteket, lehetőség van a nő megtermékenyítésére más férfi (donor) spermiu­mával. Minthogy fennáll a nemi úton terjedő betegsé­gek, köztük az AIDS átvitelének lehetősége, donortól nyert friss spermát már nem használnak. Ehelyett fa­gyasztott ondót lehet kérni olyan ellenőrzött sperma­bankból, amelynek donorjait szexuális úton terjedő be­tegségekre megszűrték. Ennek hátránya az, hogy a friss spermához képest a fagyasztott ondóval kisebb a meg­termékenyítés valószínűsége.

A varikokele kisebb műtéttel gyógyítható. Néhány tanulmány szerint a férfi varikokele-műtéte után 30 50%-ban bekövetkezik a terhesség, de ennek bi­zonyításához még további eredményekre van szük­ség.

A lásd az 1298. oldalt

1116

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések


Az ovuláció rendellenességei

Az ovuláció az érett petesejt kiszabadulása a petefé­szekből.

A rendszeresen, 26-35 napos időközönként menst­ruáló nőkben, akiknek vérzését a mell érzékenysége, alhasi puffadtság és legtöbbször hangulatingadozás előzi meg, általában havonta egy pete szabadul ki a pe­tefészek tüszőjéből (más néven follikuluszból: ez egy petét tartalmazó, folyadékkal telt üreg). Ha a nőnek rendszeres havi vérzése van ilyen tünetek nélkül, attól még szintén lehet ovulációja. Ha a nő ciklusa rendszer­telen vagy egyáltalán nem menstruál (amenorreás),A ennek okát az ovuláció-serkentő kezelés megkezdése előtt ki kell vizsgálni.


Az ovuláció monitorozása

A terméketlenség kivizsgálása során alapvető fon­tosságú annak megállapítása, hogy egyáltalán történik-e petekibocsátás. A bazális (nyugalmi) testhőmérséklet foljegyzésével, melyet legtöbbször közvetlenül ébre­dés után mérnek, esetleg kideríthető, hogy van-e és mi­kor történik az ovuláció. A bazális testhőmérséklet az ovulációt közvetlenül megelőzően alacsony értéket mutat, majd a lassan, egyenletesen 0,5-1 °C-kal emel­kedő hőmérséklet azt jelzi, hogy az ovuláció megtör­tént. A bazális testhőmérséklet azonban nem megbíz­ható és nem pontos jelzője az ovulációnak, a pete kilö­kődésének idejét a legjobb esetben is csak 2 napos pon­tossággal tudja előre jelezni. Ennél precízebb módszer az ultrahangos vizsgálat, és léteznek ovuláció-előrejel­ző tesztek is, amelyekkel a vizelet luteinizáló hormon (az ovulációt serkentő hormon) szintjének emelkedése mérhető, amely az ovulációt 24-36 órával megelőzően tetőzik. A vér progeszteronszintje vagy a progeszteron vizeletben található bomlási termékének koncentráció­ja is mérhető: ezek jelentős növekedése a lezajlott ovu­láció jele.

Az ovuláció lezajlására biopszia segítségével is le­het következtetni. Az ovuláció feltételezett időpontja után 10-12 nappal kis szövetmintát vesznek a méh- nyálkahártyából, és a mintát mikroszkóp alatt megvizs­gálják. Ha az ovulációt normálisan követő változások a méh nyálkahártyájában láthatóak, akkor az ovuláció megtörtént. ■


Kezelés

Az egyedi problémát figyelembe véve választják ki az ovulációt serkentő (ovuláció-indukciós) gyógyszert. Ha a nő már hosszú ideje nem ovulál (krónikus anovuláció), általában klomifent használnak. Első lé­pésként menstruációs vérzést váltanak ki egy másik szerrel, medroxiprogeszteron-acetáttal. Ezután a nő 5 napig szedi a klomifent. A klomifen abbahagyása után rendszerint 5-10 (átlagosan 7) nappal ovulál, majd az ovuláció után 14-16 nappal menstruál.

Ha a klomifen kezelést követően a nőnek nem jön meg a vérzése, terhességi tesztre kerül sor. Ha nem ter­hes, akkor a kezelési ciklust megismétlik, addig növel­ve a klomifen adagját, amíg az ovuláció be nem követ­kezik, vagy a maximális dózist el nem érték. Miután az orvos meghatározta a gyógyszer ovulációt kiváltó dó­zisát, a nő ezt az adagot szedi még legalább hat kezelé­si cikluson át. A legtöbben a hatodik ovulációval járó ciklus során esnek teherbe. Mindent összevetve, a klomifennel kezelt nők körülbelül 75-80%-a ovulál, de csak 40-50%-uk esik teherbe. A klomifennel kezelt nők terhessége mintegy 5%-ban többes terhesség, leg­többször kettes ikrek fogannak.

Minthogy félő, hogy a klomifen tartós alkalmazása növeli a petefészekrák kockázatát, az orvosok elővi­gyázatossági intézkedéseket hoznak: kezelés előtt a nőt kivizsgálják, a kezelés alatt szoros ellenőrzés alatt tart­ják és korlátozzák a kezelési ciklusok számát.

A klomifen mellékhatásaként jelentkezhet hőhul­lám, haspuffadás, emlőérzékenység, hányinger, látás­zavar és fejfájás. A klomifennel kezelt nők mintegy 5%-ában jelentkezik a petefészek hiperstimulációs tü­netegyüttese, melyben a petefészkek hatalmasan meg­nagyobbodnak és a vérkeringésből nagy mennyiségű folyadék kerül a hasüregbe. Ennek a zavarnak a meg­előzésére szolgál, hogy az orvos mindig a legkisebb hatásos dózist alkalmazza és a petefészek megnagyob­bodása esetén abbahagyja a klomifenkezelést.

Ha a klomifenkezelés hatására nem következik be terhesség vagy ovuláció, akkor emberi poszt- menopauzális gonadotropinokkal végzett hormonterá­piával lehet próbálkozni. Jelenleg ezeket a hormonokat posztmenopauzás nők vizeletéből vonják ki, de már folynak a vizsgálatok a szintetikus változatukkal is. Minthogy az emberi menopauzális gonadotropinok költségesek és sok a mellékhatásuk, ezzel a kezeléssel csak abban az esetben érdemes próbálkozni, ha már minden kétséget kizáróan bizonyított, hogy a terméket­lenséget ovulációs probléma okozza, és nem az ondó vagy a petevezetők rendellenessége. Még ilyenkor is szükséges, hogy a kezelést szorosan felügyelje egy

A lásd az 1087. oldalt

■ lásd az 1076. oldalon lévő táblázatot

Meddőség

1117

olyan orvos, aki gyakorlott ilyen hormonok alkalmazá­sában.

Az izomba fecskendezett emberi menopauzális gonadotropinok serkentik a petefészek tüszőinek éré­sét. A peteérés folyamatának nyomonkövetése az ösz­tradiol hormon vérszintjének mérésével és kismeden­cei ultrahangvizsgálattal lehetséges. Amikor a tüszők megértek, a nőnek egy másik hormoninjekciót adnak, humán koriogonadotropint, ami ovulációt vált ki. No­ha ilyen hormonkezelést követően a nők több mint 95%-a ovulál, csak 50-75%-uknak sikerül teherbe es­ni. Az emberi menopauzális gonadotropinnal kezeltek terhessége 10-30%-ban többes terhesség, főként kettes ikrek fogannak.

Az emberi menopauzális gonadotropin súlyos mel­lékhatása a petefészek hiperstimulációs tünetegyüttese, ami a kezelt nők 10-20%-ában jelentkezik. Ez a tünet­együttes életveszélyessé válhat, de elkerülhető, ha az orvos gondosan monitorozza nőt a kezelés alatt és túl­zott reakció esetén abbahagyja az emberi menopau­zális gonadotropinok adását. Elképzelhető, hogy az emberi menopauzális gonadotropinok növelik a petefé­szekrák kockázatát, de erre vonatkozólag még nem áll rendelkezésünkre elégséges bizonyíték.

Néha azért nem következik be ovuláció, mert a hipotalamusz (az agy hormonális működést ellenőrző és irányító területe) nem termel gonadotropin releasing hormont, amely az ovulációhoz szükséges. Ilyen eset­ben az ovuláció kiváltására a gonadotropin releasing hormon szintetikus változatát használják. A petefészek hiperstimulációjának veszélye ebben az esetben ele­nyésző, ezért nincs szükség szoros megfigyelésre.


A petevezető rendellenességei

A petevezetők (méhkürtök) felépítése vagy működé­se is lehet kóros. A gondot legtöbbször fertőzés, endometriózis és a méhkürt sterilizációs célú sebészi lekötése (ligaturája) okozza.

Meg kell állapítani, hogy a petevezetők átjárhatók-e, e célból az orvos hiszteroszalpingogramot (a méhet és a méhkürtöket vizsgáló speciális röntgenfelvételtjA készíttet kevéssel a nő havi vérzésének befejezte után. Ez a diagnosztikus módszer kimutatja a méh és a méh­kürt kongenitális (veleszületett) rendellenességeit, a méhben elhelyezkedő fibrózus masszát és a méh vagy a medence összenövéseit (adhézióit, a normális eset­ben össze nem kötött képleteket egymáshoz kötő kötő- szövetes szalagokat) is. Nem teljesen érthető ugyan, hogy miért, de a normális eredményű hiszteroszalpin- gogram elvégzése önmagában is némileg növeli a ter-

A petevezető rendellenességének okai

Veleszületett rendellenességek

Kismedencei gyulladás

Méhen kívüli terhesség

Átfúródott (perforált) vakbél

Alhasi műtét

Endometriózis

Korábbi sebészi lekötés (ligatura)

mékenységet. Ennélfogva a vizsgálat elvégzése után, mielőtt újabb petevezető-működési vizsgálatokra kül­dené a nőt, az orvos általában vár még egy keveset, hátha bekövetkezik a terhesség.

Ha a hiszteroszalpingogram valamilyen rendelle­nességet mutat, például a méhben összenövések látsza­nak, akkor az orvos betekint a méhbe a hiszteroszkóp (méhtükör, a méhnyakon át a méhbe felvezetett vizsgá­lócső) segítségével. A hiszteroszkóppal a vizsgálat so­rán egyúttal az összenövések is szétválaszthatok, ezzel tehát a nő teherbe esésének valószínűségét növelni lehet. Ha a diagnózishoz további információkra van szükség, akkor a hasfalon ejtett apró metszésen át lapa- roszkópot, egy vékony tekintőcsövet lehet a medence üregébe bevezetni.B Ezzel az eljárással, amelyet rend­szerint általános érzéstelenítésben végeznek, az orvos meg tudja vizsgálni a méhet, a petevezetőket és a pete­fészkeket. A laparoszkóppal endometriózis esetén a rendellenes szövetek is eltávolíthatók, és az eljárás a medence összenövéseinek szétválasztására is alkalmas. Az endometriózist gyógyszeresen lehet kezelni. A fer- tőzéses eredetű gyulladásra antibiotikumot kell szedni. A méhen kívüli (méhkürti) terhesség, petevezető-lekö- tés vagy gyulladás miatt károsodott petevezetőt meg lehet próbálni műtéttel helyreállítani, ennek eredmé­nyeképp azonban csak kis számú normális, ám annál több méhen kívüli terhesség alakul ki. Emiatt az ilyen műtétet ritkán javasolják.

A lásd az 1073. oldalon lévő táblázatot

■ lásd az 1073. oldalon lévő táblázatot

1118

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések


A méhnyak rendellenességei

A méhnyakat (cervixet; a méh alsó, hüvelybe nyíló szakaszát) eldugaszoló nyák szűrőként működik, nem engedi felvándorolni a méhbe a hüvely baktériumait, és a nyák a hímivarsejtek túlélését is elősegíti. Ez a nyák sűrű és a spermiumok számára átjárhatatlan a menstruációs ciklus follikuláris fázisáig, amikor a tü­sző- és peteérés zajlik a petefészekben. Ebben a fázis­ban az ösztradiol hormonszintje megnő, s ennek követ­keztében a méhnyakban elhelyezkedő nyák hígabbá, nyúlósabbá válik, s így a hímivarsejt áthaladhat rajta a méh és a méhkürt (a megtermékenyítés színhelye) felé.


Kórisme és kezelés

A közösülés után 2-8 órával végzett posztkoitális teszttel megállapítható, hogy a cervixnyák a spermium túlélésére alkalmas-e. A tesztet a menstruációs ciklus közepén kell végezni, amikor az ösztradiolszint a leg­magasabb és a nő éppen ovulál. Normális esetben a cervixnyák átlátszó és 7-10 cm-re nyújtható ki elsza­kadás nélkül. Mikroszkóppal nézve páfránylevél-rajzo- latot mutat, és a legnagyobb nagyítással legalább öt ak­tív hímivarsejt látható benne. Kóros a vizsgálat ered­ménye akkor, ha túl sűrű a nyák, nincs benne spermi­um, vagy a spermiumok összecsapódtak, mert a nyák spermium-ellenes antitesteket tartalmaz. A kóros ered­mény azonban nem mindig a nyák rendellenességéből fakad. A hímivarsejtek hiányozhatnak amiatt is, mert a közösülés során a hüvelybe spermium nem ürült; a cervixnyák pedig túl sűrű lehet akkor, ha a menstruáci­ós ciklusnak nem a megfelelő időpontjában végezték a vizsgálatot. Noha igen elterjedt ez a vizsgálat, nem túl­zottan pontos módszer.

A cervixnyák rendellenességeinek kezelési módsze­rei közé tartozik a méhen belüli megtermékenyités, melynek során a nyák kikerülésével közvetlenül a méhbe helyezik be az ondót; és nyákhígító gyógysze­rek, például guaifenezin használata – ez utóbbi a köp­tető szirupok szokásos alkotórésze. Nem bizonyított azonban az, hogy mindezen módszerek növelik a te­herbe esés valószínűségét.


Ismeretlen tényezők

Még abban az esetben is van némi esély a foganta­tásra, ha a meddőség hátterét nem sikerül tisztázni. Ha a nő klomifen- vagy emberi menopauzális gonado- tropin-kezelésben részesül, vagy tisztított spermiumo­kat juttatnak fel a méhébe, akkor a teherbeesés hama­rabb bekövetkezhet. Amennyiben a nő 4-6 menstruáci­ós ciklus alatt sem tennékenyül meg, különleges eljá­rásokat, például in vitro fertilizációt vagy a Gamete

Intra-Fallopian Transfer (GIFT, spermiumnak és pete­sejtnek a petevezetőbe való helyezése, részletesen lásd később) nevű módszert lehet megpróbálni.


Megtermékenyítési eljárások

Miután a fogantatás érdekében tett minden egyéb erőfeszítés meghiúsult, egyre több terméketlen pár ve­szi igénybe az in vitro fertilizáció módszerét. Ennek az eljárásnak a lényege az, hogy stimulálják a petefészke­ket, kiveszik az érett petesejtet, megtermékenyítik, az embriót laboratóriumban növesztik, majd beültetik a nő méhébe.

A petefészkek stimulációja céljából általában kom­binációban alkalmaznak klomifent, emberi menopau­zális gonadotropinokat és valamilyen gonadotropin releasing hormon hatású szert (mely serkenti az agy­alapi mirigy gonadotropin kiválasztását), így sok pete­sejt megérik. Az orvos ultrahangos irányítással egy tűt vezet be a petefészekbe a hüvelyen vagy a hasüregen keresztül, és eltávolít néhány petesejtet a tüszőkből. A laboratóriumban a petéket tenyésztőedénybe helyezik és tisztított spermiummal megtermékenyítik. Mintegy 40 óra múltán a tenyésztőedényből három-négy embri­ót hüvelyen keresztül beültetnek a nő méhébe. A többi embrió folyékony nitrogénben lefagyasztható és ha nem következik be terhesség, később ezek is felhasz­nálhatók. Annak ellenére, hogy több embriót helyeznek el a méhben, minden beültetéskor csupán 18-25% az esély arra, hogy az egyiket sikerül a terminusig kihor­dani.

Ha a nő tisztázatlan okból vagy endometriózis kö­vetkeztében meddő, de a petevezetője normálisan mű­ködik, akkor a Gamete Intra-Fallopian Transfer (GIFT) nevű módszert lehet alkalmazni. Ehhez az in vitro fertilizációhoz hasonlóan petesejtekre és tisztított spermiumokra van szükség, de a petéket nem a labora­tóriumban termékenyítik meg. Ehelyett a hasfalon ke­resztül (laparoszkópiával) vagy a hüvelyen át (ultra­hangos irányítással) a petevezető legvégében helyezik el a petéket és a spermiumokat, így a pete a méhkürt- ben termékenyül meg. A legtöbb meddőségi központ­ban minden beültetéskor 20-30%-os esély van a siker­re.

Az in vitro fertilizáció és a GIFT további változatá­nak tekinthető az érettebb embrió beültetése (Zygote Intra-Fallopian Transfer), a donortól nyert petesejtek használata és a fagyasztott embrió beültetése dajka­anya méhébe. Ezek a módszerek számos erkölcsi prob­lémát vetnek fel, többek között a tárolt embriók meg­semmisítésével kapcsolatban (különösen haláleset vagy válás esetén), dajkaterhességben a törvényes szü­lő személyét illetően, és a beültetett embriók számának

Családtervezés

1119

szelektív csökkentése miatt (amely a háromnál több embrió fejlődésnek indulásakor alkalmazott, abortusz­hoz hasonló eljárás).


Pszichológiai szempontok

Amikor egy pár meddőségi kezelésen megy keresz­tül, a pár egyik vagy mindkét tagja érezhet csalódottsá­got, bűntudatot, érzelmi feszültséget: alkalmatlannak, hibásnak érezheti magát. Az elszigeteltség és a kom­munikációképtelenség miatt gyakran haragszanak vagy megsértődnek egymásra, a családra, barátokra vagy orvosukra. A kezelés minden hónapja során re­mény és kétségbeesés között hánykolódnak. Az érzel­mi túlterheltség kiválthat sírási hajlamot, kimerültsé­get, szorongást, alvás- vagy táplálkozási zavarokat és összpontosítási zavart. Ehhez adódik még a diagnózis

és a kezelés anyagi vonzata és időhöz kötöttsége, amely szintén viszályt kelthet a házastársak között.

Ezeken a gondokon enyhíthet az, ha mindkét partnert bevonják az eljárás folyamatába és kellően felvilágosít­ják a részleteiről, függetlenül attól, hogy melyikük problémáját kell kezelni. Segíthet a stressz feldolgozá­sában, ha a pár tudatában van az eredményes kezelés esélyeinek és annak, hogy a terápia nem mindig jár si­kerrel, és nem folytatható a végtelenségig. Hasznos az is, ha tudják, mikor kell abbahagyni a kezelést, mikor érdemes kikérni más orvosok véleményét is és mikor kell az örökbefogadás gondolatával megbarátkozniuk.

A lelki támogatás és szaktanácsadás sokat segíthet. Az Egyesült Államokban helyi és országos szinten is működnek meddő párokat segítő csoportok, mint pél­dául a RESOLVE.


Családtervezés

A családtervezés a gyermekek számának és születési idejének meghatározására irányuló törekvés.

A pár fogamzásgátlást alkalmazhat, hogy átmeneti­leg elkerülje a terhességet, vagy sterilizációt alkalmaz­hat, hogy tartósan kivédje a teherbe esést. Ha a fogam­zásgátlás nem járt sikerrel, a terhességet abortusszal le­het befejezni.


Fogamzásgátlás

A fogamzásgátlás módszerei közé tartoznak az orá­lis fogamzásgátlók (fogamzásgátló tabletták), az óv­szer (kondom), a spermiumokat elpusztító, vagy moz­gásukat leállító készítmények (hüvelyhab, -kenőcs, -gél vagy -kúp formájában forgalmazott spennicidek), a magömlés előtt megszakított közösülés, a pesszárium, a méhnyaksapka, a ciklusmódszerek, a fogamzásgátló implantátumok, a fogamzásgátló injekciók és a méhen belüli eszközök (intrauterine device, IUD). Fogamzás­gátlásra annak van szüksége, aki testileg képes a fo­gamzásra, szexuális kapcsolata van ellenkező nemű személlyel, de jelen pillanatban nem akar gyermeket. A legmegfelelőbb módszert az egyes fogamzásgátlási módszerek előnyeinek és hátrányainak ismeretében le­het kiválasztani.

A fogamzásgátló módszereket a hatékonyság érde­kében helyesen kell alkalmazni. Az eredménytelen fo­gamzásgátlás gyakoribb a fiatalok, alacsonyabb iskolai

végzettségűek és a terhesség megelőzésében kevésbé érdekeltek között. A közösülés során alkalmazandó fo­gamzásgátló módszerekkel (pesszáriummal, kondom­mal, habbal, megszakítással) védekező nők mintegy 5-15%-a a használat első évében teherbe esik. Ezek a módszerek általában kevésbé hatékonyak a terhesség megelőzésében, mint a fogamzásgátló tabletták, im­plantátumok, fogamzásgátló injekciók és méhen belüli eszközök, amelyekkel biztosított a hosszú távú véde­lem és nincs szükség utolsó percben hozott döntésekre. A hosszú távú fogamzásgátlást alkalmazó nők 0,1-3%-a esik teherbe a fogamzásgátló alkalmazásá­nak első évében.

Fogamzásgátló tabletták

Az orális fogamzásgátlók, közismert nevükön a tab­letták, hormont tartalmaznak – vagy egy gesztagén és ösztrogén kombinációját, vagy kizárólag gesztagént. A teherbe esést megakadályozó hatásuk azon alapul, hogy meggátolják a petefészek petesejt-kibocsátását (az ovulációt) és a méhnyaknyákot sűrű állapotban tartják, s így az ondósejtek nehezen jutnak át rajta. A

▲ lásd az 1137. oldalt

1120

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

Mennyire hatásos a fogamzásgátlás?

Módszer Az alkalmazás első évében teherbe esett nők százalékos aránya
Fogamzásgátló tabletták:
Ösztrogént és gesztagént 0,1-3
tartalmazó kombinált
tabletták
Csak gesztagént tartalmazó 0,5-3
tabletták
Kondom:
Férfi 3-12
Női 5-21
Pesszárium spermaölövel 6-18 .
Méhnyaksapka 11,5-18
spermaölövel
Naptármódszer 20
Implantátum kevesebb mint
(levonorgestrel) 0.1%
Injektálható 0,3
medroxiprogeszteron
Méhen belüli eszköz 0.6-2

A kombinált tablettát 3 héten keresztül naponta egy­szer kell szedni, majd egy hetet ki kell hagyni a menst­ruáció érdekében, majd újra kell kezdeni. A kombinált tabletta szedése nélküli hétre néha hatóanyag nélküli tablettát iktatnak be, hogy a napi egy tabletta bevéte­lének szokása könnyebben rögzüljön. A kizárólag gesztagént tartalmazó tablettákat a hónap minden nap­ján szedni kell. A tabletta bevételének kihagyása vagy elfelejtése teherbe eséshez vezethet.

A csak gesztagént tartalmazó tabletta hatásaként gyakran jelentkeznek szabálytalan vérezgetések. Eze-

A lásd az 1155. oldalon lévő ábrát

két csak olyan esetben javasolják, ha az ösztrogén sze­dése káros lehet – például szoptató nők esetében.

A kombinált tabletták széles skálájának tagjai egy­formán hatásosak. Az alacsony ösztrogéntartalmú tab­lettáknak a régi, nagy ösztrogéntartalmú tablettákhoz képest kevesebb a súlyos mellékhatása. Az orvos en­nek ellenére esetleg nagy ösztrogéntartalmú tablettát javasol azon nők számára, akik bizonyos egyéb gyógy­szereket, például epilepsziaellenes szert szednek.

Az orális fogamzásgátlás megkezdése előtt minden nőnek meg kell beszélnie orvosával a módszer előnyeit és hátrányait a saját egyedi esetére vonatkozólag. Az ala­csony dózisú fogamzásgátlóknak kevés veszélye van és számos, a fogamzásgátlástól független előnyös hatással rendelkeznek. Egyes rákfajták gyakoriságát csökkentik, más daganatokét ellenben növelhetik. Normális terhes­ség vagy abortusz következtében nagyobb arányban hal­nak meg a nők, mint orális fogamzásgátló szedése miatt.

A fogamzásgátló tabletta szedésekor ritkábbá válik a görcsös menstruáció, a menstruációt megelőző feszült­ség, a szabálytalan vérzés (olyan nőkben, akiknek menstruációja korábban szabálytalan volt), a vérsze­génység, az emlőciszta, petefészekciszta, a méhkürti terhesség (a petevezetőben létrejövő terhesség, a mé­hen kívüli terhesség egy jellegzetes példája),A és a pe­tevezetők gyulladása. Azokban a nőkben, akik valaha fogamzásgátló tablettát szedtek, ritkább a reumatoid artritisz és a csontritkulás is, azokhoz viszonyítva, akik soha nem szedtek tablettát.

Az orális fogamzásgátlás megkezdése előtt fizikáli­sán megvizsgálják a nőt, mert meg kell bizonyosodni afelől, hogy nincsen semmi olyan baja, ami miatt a tab­lettaszedés számára kockázatos lenne. Ha a nőnél vagy közvetlen hozzátartozójánál cukorbetegség vagy szív­betegség fordult elő, rendszerint vért vesznek a kolesz­terinszint és a glükózszint (vércukorszint) megmérésé­hez. Ha magas a koleszterin- vagy a vércukorszint, ak­kor az orvos rendelhet alacsony dózisú fogamzásgátló tablettát, de a későbbiekben további vérvizsgálatra lesz szükség annak megállapítására, hogy ezek a szintek nem emelkednek-e jelentős mértékben. Három hónap­pal az orális fogamzásgátlás kezdete után újabb vizsgá­lat következik, mely megállapítja, nem emelkedett-e a nő vérnyomása. Ezt követően évente legalább egy vizsgálaton meg kell jelenni.

A nők egy részének, például a 35 év feletti dohányos nőknek a fogamzásgátló tabletta ellenjavallt, mert sze­désének kockázata meghaladja a jótékony hatást. Más nők esetében olyan rendellenesség állhat fenn, melyet az orális fogamzásgátlók tovább súlyosbíthatnak. így például a magas vémyomású nők vérnyomását a fo­gamzásgátló tabletta növelheti. Ennek ellenére, ha a várható előny kellően ellensúlyozza a kezelés hátrá-

Családtervezés

1121

A fogamzásgátló tabletta alkalmazhatóságának korlátái

A következő esetekben nem szabad fogamzásgátló tablettát szedni:

  • A nő dohányzik és elmúlt 35 éves
  • Aktív májbetegsége vagy daganata van
  • Magas a trigliceridszintje
  • Kezeletlen magas vérnyomása van
  • Cukorbeteg és verőérszűkülete van
  • Vérrögösödésre hajlamos
  • Nem tudja mozgatni a lábát (pl. gipszkötés miatt)
  • Szívbeteg
  • Korábban szélütése (stroke-ja) volt
  • Terhességi sárgasága volt .
  • Emlő- vagy méhtestrákos

Az alábbi esetekben orvosi felügyelet mellett lehetséges az orális fogamzásgátlás:

  • A nő depressziós
  • Gyakran van migrénes fejfájása
  • Dohányzik, de még. nem múlt el 35 éves
  • Korábban májgyulladása vagy egyéb májbe­tegsége volt, melyből teljesen felépült

nyait, akkor a nő szedhet fogamzásgátló tablettát, de ez esetben orvosa szoros ellenőrzés alatt tartja, hogy szükség esetén leállíthassa a gyógyszerszedést.

Felesleges és semmilyen előnnyel nem jár az, ha a tabletta szedését időnként felfüggesztve más fogam­zásgátló módszert alkalmazunk. A nőnek tehát nem kell abbahagynia a tablettaszedést, csak ha teherbe akar esni, tűrhetetlen mellékhatások jelentkeznek, vagy egyéb orvosi problémája van, amely miatt nem tanácsolt az orális fogamzásgátlás. Az egészséges, nem dohányzó nők a menopauzáig folyamatosan szedhet­nek alacsony dózisú fogamzásgátlót.


Fogamzásgátlók használata terhességet követően

Terhesség alatt fokozott a vérrögök keletkezésének veszélye a lábszár vénáiban, ezt az orális fogamzásgát­lók szedése tovább növeli. Ennek ellenére, ha a terhes­ség az utolsó menstruációtól számítva kevesebb mint 12 hétig tartott, a nő nyugodtan szedheti a fogamzásgátló tablettát. A 12-28 hetes terhesség esetében a fogamzás­gátló szedésével várni kell egy hetet, míg 28 hét felett két hét a várakozási idő, feltéve, hogy a nő nem szoptat.

A szoptatós anyák általában legalább a szülést köve­tő 10-12 héten át nem ovulálnak (nem bocsátanak ki petesejtet). Ennek ellenére az első havivérzést megelő­zőleg is létrejöhet ovuláció és megtermékenyülés. Ezért a szoptatós anyáknak is szükségük van fogamzásgátlás­ra, ha nem akarnak teherbe esni. Szoptatás alatt a kom­binált orális fogamzásgátlók szedése következtében csökkenhet a tejtermelés és a tej táplálékértékű fehérje-

és zsírtartalma. A fogamzásgátlók hormontartalma bejut az anyatejbe, majd a csecsemőbe. Emiatt a szoptatós anyáknak, ha orális fogamzásgátlást szeretnének alkal­mazni, a csak gesztagént tartalmazó tabletták ajánlot­tak, melyek nem befolyásolják a tejtermelést.

A fogamzásgátló tabletta nem okoz magzatkároso­dást abban az esetben sem, ha a nő egészen a foganta­tásig vagy a terhesség elején is (amikor még nincs tu­datában annak, hogy terhes) folytatja a szedését.


Mellékhatások

A fogamzásgátló tabletta szedésének első néhány hónapjában gyakori a ciklus során a rendszertelen vé- rezgetés, de a rendellenes vérzés általában megszűnik, amikor a szervezet hozzászokik hormonokhoz. A sze­dés befejeztét követően néhány hónap eltelhet a menst­ruáció újbóli jelentkezéséig, de ezek a szerek nem csökkentik tartósan a fogamzóképességet. Sok kelle­metlen mellékhatás, például a hányinger, az emlő érzé­kenysége, puffadás, folyadékvisszatartás, a vérnyomás növekedése és a depresszió is a tabletta ösztrogéntar- talmával függ össze, így az alacsony dózisú tabletták szedése során ritkán lépnek fel. Más mellékhatások, mint a testsúlynövekedés, az akne és az ingerlékeny­ség, a gesztagénnel kapcsolatosak és szintén ritkák az alacsony dózisú tabletták szedésekor. Egyes fogamzás­gátló tablettát szedő nők 1,5-2,5 kilogrammot is híz­nak a folyadékvisszatartás miatt, de még inkább a fo­kozott étvágy következtében.

Ritkán fordul elő súlyos mellékhatás. Az epekő ki­alakulásának veszélye az orális fogamzásgátlás első

1122

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

éveiben megnövekedik, majd csökkenni kezd. Minden 30.000-500.000 fogamzásgátlót szedő nő közül egy­ben jóindulatú máj daganat (adenóma) jelenik meg – ez a tumor veszélyes lehet, ha megreped és vérezni kezd a hasüregbe. Az adenomák a fogamzásgátló tabletta el­hagyását követően rendszerint visszafejlődnek.

A vérrögképződés becslések szerint mintegy három- négyszer gyakoribb volt a régi típusú, nagy dózisú tab­lettát szedő nőkben, mint az orális fogamzásgátlót nem alkalmazókban. Ahogy a tabletták ösztrogéntartalma csökkent, a vérrögképződés veszélye is alacsonyabb lett, de továbbra is magasabb a fogamzásgátlót nem szedő nőkben tapasztaltnál. Hirtelen megjelenő mell­kasi- vagy lábszárfájdalom esetén a fogamzásgátló tab­letta szedését abba kell hagyni és azonnal fel kell ke­resni a kezelőorvost. Ezek a tünetek ugyanis arra utal­hatnak, hogy a lábszár vénáiban vérrög keletkezett és a tüdőbejutott, vagy hamarosan oda fog sodródni. Mint­hogy a fogamzásgátló tabletta és a műtéti beavatkozás egyaránt növelik a vérrögképződés veszélyét, válasz­tott időpontban végzett műtét előtt tanácsos felfüggesz­teni a szedését, és a műtét után még egy hónapot ki kell hagyni.

A fogamzásgátló tablettát szedő nők néha hányin­gert, fejfájást tapasztalnak, 1-2%-uk pedig depressziós lesz és alvászavarok gyötrik. Abba kell hagyni a fo­gamzásgátló szedését, és fel kell keresni az orvost ab­ban az esetben, ha a következő tünetek bármelyike megjelenik, mert ezek emelkedett stroke-veszélyt (gu­taütés, illetve agyvérzés-veszélyt) jeleznek: fejfájással kapcsolatos problémák, például megváltozott gyakori­ság vagy erősség, a kar vagy a lábszár zsibbadása, esz­méletvesztés vagy beszédzavar. Mindemellett az ala­csony ösztrogéndózisú kombinált tablettát szedő egészséges nőkben a stroke veszélye nem haladja meg a hasonló korú egészséges, de fogamzásgátló tablettát nem szedő nők kockázatát.

Az orális fogamzásgátlás befolyással lehet a vérben szállított vitaminok és egyéb anyagok mennyiségére. Enyhén csökken például a B-vitaminok és a C-vitamin szintje, az A-vitaminé ellenben nő. Ezek a változások azonban nem jelentősek, vitaminpótlásra nincs szük­ség.

Néha a fogamzásgátló tablettát szedő nők arcán sö­tét foltok (melazmák) a jelennek meg, melyek hasonlí­tanak a terhesség alatt jelentkező foltokra. Ha napfény

éri őket, még jobban besötétednek. Ha a nő abbahagy­ja a fogamzásgátló tabletta szedését, a sötét foltok las­sanként eltűnnek. Kezelésükre külön módszer nincs – a megelőzés módja az, hogy a foltok észrevételekor felfüggesztjük a tablettaszedést.

Az orális fogamzásgátlás nem befolyásolja a mell­rák kialakulásának kockázatát, sem magas, sem ala­csony kiindulási kockázat esetén. A méhnyakrák kiala­kulásának veszélye azonban valószínűleg magasabb a fogamzásgátló tablettát szedő nőkben, különösen ha már több mint 5 éve szedik a gyógyszert. Éppen ezért az orális fogamzásgátlást alkalmazóknak ajánlatos leg­alább évente Papanicolaou (Pap-) tesztet végeztetni, hogy a méhnyak változásait időben észrevegyék. Más­részt viszont a méhtestrák és a petefészekrák kialaku­lásának valószínűsége a fogamzásgátló tablettát sze­dők körében mintegy fele a fogamzásgátlót soha nem szedettek kockázatához képest.


Kölcsönhatás más gyógyszerekkel

Az orális fogamzásgátlók nem befolyásolják más szerek hatását, de számos gyógyszer, például néhány nyugtató és antibiotikum, csökkenti a fogamzásgátló tabletták hatékonyságát. A fogamzásgátlót szedő nők teherbe eshetnek egyidőben szedett bizonyos antibioti­kumok, például rifampin és valószínűleg penicillin, ampicillin, tetraciklinek és szulfonamidok hatására. Ha valaki ilyen antibiotikumot szed nagy dózisban, akkor ésszerű, ha a fogamzásgátló tabletta mellett barrier tí­pusú fogamzásgátlót is alkalmaz, például kondomot vagy pesszáriumot. A fenitoin és a fenobarbitál nevű görcsgátló szerek gyakoribbá tehetik a fogamzásgátlót szedő nőkben a rendellenes vérzéseket. Ennek ellensú­lyozására az epilepsziás, görcsgátlót szedő nőknek na­gyobb dózisú fogamzásgátlóra van szükségük.

Barrier típusú fogamzásgátló

eszközök

A barrier típusú fogamzásgátló eszközök fizikailag megakadályozzák a hímivarsejt feljutását a női méhbe. Ebbe a csoportba tartoznak a kondom, a pesszárium, a méhnyaksapka (cervixsapka) és a hüvelyhabok, -kré­mek, -gélek és -kúpok.

Megfelelő használat esetén az óvszer (kondom) számottevő védelmet nyújt a nemi úton terjedő beteg­ségek, köztük az AIDS ellen, és kivédi egyes rákmeg­előző elváltozások megjelenését a méhnyakon. Egyes óvszerek végén spermagyűjtő tasak található; ha ilyen nincs rajta, akkor a hímvessző végénél üresen kell hagyni valamivel több mint egy centimétemyit. A kon­domot óvatosan kell lehúzni, mert ha az ondó kifolyik,

a lásd a 989. oldalt

Családtervezés

1123

Barrier típusú (akadályt képező) fogamzásgátló eszközök

A barrier típusú fogamzásgátló eszközök megakadályoz­zák a hímivarsejtek bejutását a nő méhébe. Ebbe a csoport­ba tartozik a kondom, a pesszárium és a méhnyaksapka. Egyes kondomokon spermaölőszer is van; a spermicidet nem tartalmazó kondom vagy bármely egyéb barrier típusú eszköz használatakor külön spermicidet kell alkalmazni.

Méhnyaksapka

Kondom

Pesszárium

Pesszárium a méhnyakon

a sperma bekerülhet a hüvelybe és terhességet idézhet elő. Az óvszer síkosító anyagának sokszor eleve alko­tórésze, de külön a hüvelybe is helyezhető valamilyen spermaölőszer (spermicid), amely az óvszerhasználatot hatékonyabbá teszi.

Újabb találmány a női óvszer, amely a hüvelyben rögzül egy gyűrű segítségével. Formája a férfi óvszeré­re emlékeztet, csak nagyobb méretű. Nagyobb a hiba­százaléka, úgyhogy inkább a férfi óvszer ajánlott.

A pesszárium rugalmas gyűrűre rögzített, ernyő alakú gumisapka, mely a méhnyakat lezárva megaka­dályozza a sperma bejutását a méhbe. A pesszárium több méretben létezik, melyek közül a megfelelőt or­vos vagy nővér választja ki. Egyúttal elmagyarázzák a nőnek a felhelyezés technikáját is. A pesszárium leta­karja az egész méhnyakat, anélkül, hogy bármi kényel­metlenséget okozna. Sem maga a nő, sem a partnere nem észleli a jelenlétét. A pesszárium mellett mindig szükség van fogamzásgátló krém vagy gél alkalmazá­sára arra az esetre, ha a közösülés során a pesszárium elmozdulna. A pesszáriumot közösülés előtt kell felhe­lyezni, közösülés után pedig legalább 8, de legfeljebb 24 órán át maradjon bent. Ha felhelyezett pesszárium-

mal újabb közösülés történik, a biztonságos védelem érdekében újabb adag spermicidet kell a hüvelybe jut­tatni. Ha a nő öt kilogrammnál többet lefogy vagy hí­zik, több mint egy éves a pesszáriuma, vagy abortusza volt, illetve gyermeket szült, akkor felül kell vizsgálni a pesszárium méretét, mert a hüvely mérete ilyenkor megváltozhat.

A méhnyaksapka (cervixsapka) hasonlít a pesszá- riumra, de kisebb és merevebb. Pontosan ráillik a méh­szájra. Ez is több méretben készül, és orvos vagy nővér választja ki közülük a megfelelőt. A cervixsapka mel­lett szükség van fogamzásgátló krém vagy gél haszná­latára. Közösülés előtt kell felhelyezni és a közösülést követően legalább 8, de legfeljebb 48 óráig maradhat bent.

A hüvelyhabot, -krémet, -gélt és -kúpot a közösü­lést megelőzően helyezik el a hüvelyben. Spermicidet tartalmaznak, és fizikai gátat is képeznek a sperma út­jában. A habok és kúpok valószínűleg egyformán haté­konyak. A nő életkorának előrehaladtával ezeknek a készítményeknek jellegzetes módon nő a hatékonysá­guk, mert az évek során megtanulja kezelésüket és az idő során a termékenysége is csökken.

1124

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

Megszakított közösülés

A fogamzásgátlásnak e módját koitusz interruptusz- nak is nevezik. Lényege, hogy a férfi az ejakuláció, az orgazmus alatti ondókilövellés előtt kihúzza a hím­vesszőt a hüvelyből. Ez a módszer nem megbízható, mert a férfi húgycsövéből az orgazmus előtt is távozhat spermium. Ezenkívül elengedhetetlen hozzá, hogy a férfi nagy önuralommal és jó időzítőképességgel ren­delkezzen.

Ciklus módszerek

A ciklus módszerek alapja, hogy a nő termékeny napjain a pár tartózkodik a közösüléstől. A legtöbb nő­ben a menstruáció előtt mintegy 14 nappal szabadul ki egy petesejt a petefészekből. Noha a megtermékenyí- tetlen pete mindössze körülbelül 24 órát él, a hímivar­sejt a közösülést követően még 3^1 napig életben ma­radhat. Következésképpen tehát megtermékenyülés jö­het létre a petesejt kibocsátását akár 4 nappal megelő­ző közösülés eredményeképp.

A naptármódszer ezen eljárások közül a legkevés­bé megbízható, még a rendezett ciklusú nők számára is. A közösülésmentes napok kiszámításához a nőnek ki kell vonnia 18 napot a legutóbbi 12 menstruációs ciklus legrövidebbikéből, és 11 napot a leghosszabb ciklusból. Ha például tehát a nő ciklushossza 26 és 29 nap között változik, akkor minden ciklus nyolcadik napjától a tizennyolcadik napig kell tartózkodnia a kö­zösüléstől.

További, ennél megbízhatóbb eljárás még a hőmérő­zés, a nyákmódszer és a szimptotermális módszer.

A hőmérőzés során a nő minden reggel felkelés előtt meghatározza bazális testhőmérsékletét (a test nyugalmi hőmérsékletét). Ez a hőmérséklet csökken a pete kibocsátását megelőzően, majd a pete kibocsátása után enyhén (kevesebb mint 1 °C-kal) megemelkedik. A pár lemond a közösülésről a nő menstruációs ciklu­sa kezdetétől legalább a testhőmérséklete megemelke­dését követő 48-72 óráig.

A nyákmódszerrel a nő termékeny periódusát a cervixnyák megfigyelésével határozzák meg. A nyák nagyobb mennyiségben termelődik és folyósabb a pe­tekibocsátás előtt. A nő alacsony teherbe esési kocká­zattal közösülhet a havivérzése befejeztétől addig, amíg a nyákmennyiség megnövekedtét nem észleli. Ezután tartózkodik a közösüléstől a legnagyobb (csúcs-) mennyiségű nyák észlelése utáni negyedik na­pig-

A szimptotermális (tünet-hőmérséklet) módszer a cervixnyák és a bazális testhőmérséklet együttes megfigyelésén alapul, valamint figyelembe veszi a petekilökődést kísérő esetleges egyéb tüneteket, pél­dául az enyhe alhasi görcsöt is. Az összes ritmus­módszer közül ezzel lehet legbiztonságosabban kiszá­molni azokat a napokat, amelyeken a közösülést ke­rülni kell.

Fogamzásgátló implantátumok

A fogamzásgátló implantátum műanyag kapszula, melyben gesztagén van, ami megakadályozza a peteki­lökődést a petefészekből és besűríti a cervixnyákot, hogy a hímivarsejtek ne tudjanak áthatolni rajta. A fel­kar belső felszínén hat kapszulát ültetnek be a bőr alá. Érzéstelenítés után az orvos kis metszést ejt a bőrön, és egy tű segítségével legyező alakban beülteti a kapszu­lákat. A seb lezárásához nincs szükség varratra. A kap­szulák fokozatosan gesztagént juttatnak a véráramba; öt éven keresztül maradhatnak bent.

Az implantátumok ritkán befolyásolják más gyógy­szerek hatását, mert nem tartalmaznak ösztrogént. A többi korlátozást illetőleg a fogamzásgátló tablettáknál említettek érvényesek.

A nők 40%-át érintik a gyakoribb mellékhatások, a rendszertelen vérzés vagy a menstruáció hiánya, rit­kábban fordul elő fejfájás és testsúlynövekedés. Ezek a mellékhatások a kapszulák idő előtti eltávolítását tehe­tik szükségessé. Minthogy a testben a kapszula nem szívódik fel, az orvosnak kell eltávolítania őket. Mivel a bőr alatti szövet megvastagszik a kapszulák körül, a kivétel nehezebb, mint a beültetés, de csak apró heg marad utána. A kapszulák eltávolítása után a petefész­kek ismét normálisan működni kezdenek, és a nő ismét megtermékenyíthetővé válik.

Fogamzásgátló injekció

Háromhavonta egyszer medroxiprogeszteron nevű gesztagént fecskendeznek a farizomzatba vagy a fel­kar izomzatúba. A medroxiprogeszteron kiváló haté­konyságú, de teljesen szétzilálhatja a menstruációs ciklust. A fogamzásgátlás e módját alkalmazó nőknek mintegy harmada az első injekciót követő 3 hónap so­rán nem menstruál, további egyharmaduknak rend­szertelen menstruációja és pecsételő vérzése van, me­lyek havonta több, mint 11 napig tartanak. A módszer hosszabb használata során mind több nőnek marad el a vérzése, de a rendszertelen vérzések előfordulása is

Családtervezés

1125

Méhen belüli eszközök

A méhen belüli eszközt (lUD-t) orvos helyezi be a nő méhébe a hüvelyen keresztül. Az IUD műanyagból készül. Az egyik típus nyelére te­kercselt rézdrótból réz oldódik ki, a másik típus

progeszteront bocsát ki. Legtöbbször egy mű­szálas fonálban végződik, melynek segítségé­vel a nő ellenőrizheti, hogy az eszköz a helyén van-e.

Progeszteront kibocsátó IUD

Réztartalmú IUD

csökken. Két év használat után a nők mintegy 70%-a egyáltalán nem menstruál. Az injekció elhagyását kö­vetően a nők felében 6 hónapon belül, háromnegyed­ükben pedig 1 éven belül visszatér a rendszeres havi­vérzés.

Minthogy a szemek késői hatása is van, a termé­kenység sokszor az injekciók abbahagyása után akár egy évig sem tér vissza, de a medroxiprogeszteron nem okoz tartós sterilitást. A szer enyhe testsúlynöve­kedést okozhat. Átmeneti csontritkulás (oszteo- porózis) is előfordulhat, de az injekció elhagyása után a csontok visszanyerik eredeti sűrűségüket. A medroxi­progeszteron nem növeli semmilyen rák kockázatát, a mellrákét sem, ellenben nagy mértékben csökkenti a méhtestrák előfordulását. Kölcsönhatás más gyógy­szerrel ritkán fordul elő, e tekintetben a fogamzásgát­ló tablettáknál említett korlátozásokat kell figyelembe venni.

Méhen belüli eszközök (IUD)

Az Egyesült Államokban mindössze egymillió nő használ fogamzásgátlás céljára méhen belüli (intrauterin) eszközt (IUD-t), pedig ez a módszer rend­kívül hatékony. Az orális fogamzásgátlással összeha­sonlítva rendelkezik néhány előnnyel: mellékhatásai csak a méhen belül jelentkeznek, és felhelyezésével a méhen belüli eszköz típusától függően egy évre vagy akár tíz évre megoldott a fogamzásgátlás.

Az Egyesült Államokban ma két típust használnak. Az egyik típus progeszteront bocsát ki, és évente kell cserélni. A másik típusból réz oldódik ki, és legalább tíz évig használható.

Noha az orvosok legtöbbször a nő havivérzése ide­jén helyezik fel az eszközt, a felhelyezést bármikor el lehet végezni, feltéve, hogy a nő nem terhes. Méh­nyakfertőzés gyanúja esetén az eszköz behelyezését a fertőzés meggyógyítása utánra halasztják.

1126

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

A méhen belüli eszköz valószínűleg úgy akadályoz­za meg a megtermékenyítést, hogy gyulladásos reakci­ót kelt a méh belsejében és ezzel fehérvérsejteket vonz a közeibe. Egyes, fehérvérsejtek által termelt anyagok toxikusak (mérgezőek) a hímivarsejtekre, tehát meg­akadályozzák a petesejt megtermékenyítését. Az esz­köz eltávolításával megszűnik a gyulladásos folyamat.

A méhen belüli eszköz eltávolítását követő évben a teherbe esés valószínűsége ugyanakkora, mint a kon­dom vagy pesszárium használata után. Egy év eltelté­vel a fogamzást célzó próbálkozások 80-90%-ban si­keresek.


Mellékhatások és szövődmények

A méhen belüli eszköz eltávolításának leggyakoribb oka a vérzés és a fájdalom; az IUD-k idő előtti eltávo­lításának több mint felerészt ez az oka. A nők 15%-ából az első évben, 7%-ukból a második évben távolítják el az eszközt. Az eltávolítást a behelyezéshez hasonlóan orvos vagy nővér végzi.

Néha a méhen belüli eszköz kilökődik. A behelye­zést követő évben a kilökődés aránya körülbelül 10%- os, gyakran az első hónapokban történik. Ez az arány magasabb a fiatal nők és a még nem szült nők körében. Az eszközből rendszerint jelzőfonál lóg ki, melynek segítségével a nő időnként, különösen menstruációt követően, ellenőrizheti, hogy helyén van-e még az esz­köz. Ha nem találja meg a jelzőfonalat, akkor más fo­gamzásgátlási módot kell alkalmaznia addig, amíg az orvos meg nem állapítja, hogy jó helyen van-e az esz­köz. A kilökődött méhen belüli eszköz helyére tett pót­lás rendszerint a helyén marad. A kilökődés mintegy 20%-ban észrevétlen marad és teherbe esést eredmé­nyez.

A méh átlyukadása a felhelyezés során előforduló súlyos, de ritka szövődmény. Minden 1000 felhelye­zésre 1 ilyen eset jut. Általában maga az átfűródás nem jár tünetekkel; akkor veszik észre, ha a nő nem találja a jelzőfonalat és ennek kapcsán az orvos keresni kezdi a méhen belüli eszközt ultrahangos vizsgálattal vagy röntgenfelvétellel. A méhet átszúró és a hasüregbe ki­kerülő eszközt el kell távolítani, nehogy megsértse vagy kilyukassza a beleket.

A felhelyezéskor a méh rövid időre begyullad, de ez a gyulladás 24 óra alatt elmúlik. A méhen belüli esz­

▲ lásd az 1083. oldalt

köz felhelyezését 30 vagy több nappal követően meg­jelenő méh- vagy méhkömyéki gyulladás legtöbbször nem a felhelyezés, hanem nemi úton terjedő betegség következménye. Ezeket a fertőzéseket általában a mé­hen belüli eszköz eltávolítása nélkül kezelni lehet, ki­véve, ha a fertőzés súlyos vagy ha a nő terhes. A mé­hen belüli eszközt használó nőkben nem fordul elő gyakrabban a kismedencei gyulladás (a petevezetők gyulladása), A mint az eszközt nem használókban. Ha a nőnek már volt kismedencei gyulladása vagy sok ne­mi partnerrel van kapcsolata, akkor esetében jelentős a méh és függelékeinek gyulladásveszélye, és tanácsos kondomot vagy pesszáriumot is használnia közösülés­kor, mivel a méhen belüli eszköz nem véd a fertőzé­sektől.

A felhelyezett méhen belüli eszköz ellenére teherbe esett nők körében 55%-os előfordulású a vetélés (spon­tán abortusz). Ha a nő meg akarja tartani a terhességet, és a jelzőfonál látható, akkor az orvos kiveszi az esz­közt, hogy csökkenjen a vetélés valószínűsége. A fel­helyezett méhen belüli eszközzel teherbe esett nők kö­zött a petevezetőben megtapadt, ún. méhen kívüli vagy kürtterhesség 3-9% gyakoriságú – tízszer gyakoribb, mint az átlag.


Sterilizáció

A családtervezés lehetőségével élő házaspárok mint­egy harmada az Egyesült Államokban valamelyik part­ner sterilizációját (művi meddővé tétel) alkalmazza. Ez a családtervezési módszer a leggyakoribb olyan párok esetében, ahol a nő 30 éven felüli. A nő sterilizálását közvetlenül követő 10 év alatt e nők 2%-a esik teher­be. A terhesség kockázata 1%-nál is alacsonyabb a fér­fi sterilizációja esetén.

A sterilizáció gyakorlatilag minden esetben végle­gesnek tekintendő, bár a megfelelő vezetéket újraegye­sítő műtéttel (reanasztomózis) visszaállítható a termé­kenység. A műtét férfiakban nehezebben kivitelezhető és ritkábban jár sikerrel. A férfiaknál végzett reana­sztomózis műtét után 45-60%-os, a nők esetében 50-80%-os a teherbe esési arány.

A férfiak sterilizációjának módszere a vazektómia (a heréből a spermiumokat továbbító ondóelvezető cső átvágása). A vazektómiát urológus végzi, végre­hajtása körülbelül 20 percet vesz igénybe és csak he­lyi érzéstelenítést igényel. A herezacskón ejtett apró metszésen át eltávolítják mindkét ondóelvezető cső egy darabját, és lezárják a visszamaradt végeket. A műtétet követően nem szabad rögtön abbahagyni a fo-

Családtervezés

1127

Sterilizációs módszerek

Mindkét petevezetőt (a petét a petefészekből a méhbe juttató vezetéket) átvágják vagy elzár­ják, hogy a hímivarsejt ne juthasson a petesejt­hez és így ne következhessen be megterméke- nyülés.

Elzárás műanyag Elzárás csattal

szalaaaal

gamzásgátlást, mert a férfi még körülbelül 15-20 ejakuláció során megtermékenyítőképes lehet az on­dóhólyagban tárolt hímivarsejtek következtében. A férfi akkor tekinthető sterilnek, ha két ejakulátumot megvizsgálva nem találnak benne hímivarsejtet. A vazektómia szövődménye lehet vérzés (a férfiak ke­vesebb mint 5%-ában), a szivárgó sperma által kivál­tott gyulladásos reakció, és a lezárt végek spontán ki­nyílása (kevesebb mint 1%-ban), rendszerint nem sokkal az eljárás után. A nemi életet a műtét után tet­szőleges időpontban ismét el lehet kezdeni, fogam­zásgátlás alkalmazásával.

A nők sterilizációjának módszere a tubasterilizáció (a petét a petefészekből a méhbe szállító petevezetők átvágása és lekötése, vagy átjárhatatlanná tétele). A tubasterilizáció bonyolultabb a vazektómiánál, hasi metszésen keresztül végzik, és általános (altatásos) vagy helyi érzéstelenítést igényel. A közvetlenül szülés

után álló nőket rögtön a szülés után vagy másnap steri­lizálni lehet, anélkül, hogy tovább kellene bent marad­niuk a kórházban, mint egyébként. A sterilizáció előre tervezhető, és a műtétet választott időpontban is el le­het végezni.

A nőket gyakran laparoszkópos technikával steri­lizálják. A sebész a hasfalon át a hasüregbe beveze­tett, laparoszkópnak nevezett kis csövön keresztül végzi a műtétet: elvágja a petevezetőket, majd leköti a megmaradt végeket. Másik megoldásként hőkoag- ulátor (a szövetek vágására elektromos áramot hasz­náló készülék) használata is lehetséges, mellyel kö­rülbelül 2-3 centiméter hosszú darabot eltávolítanak mindkét petevezetőből. A nő rendszerint még a műtét napján hazamehet. A petevezetők lekötése után bekö­vetkező terhességek mintegy egyharmada kürtterhes­ség. A laparoszkópia után a nők közel 6%-ában lép fel kisebb komplikáció, de súlyosabb szövődmény,

1128

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

például vérzés vagy bélátfúródás, csak 1%-ban for­dul elő.

A petevezetők átjárhatóságát nem csak átvágással lehet megszüntetni, hanem egyéb mechanikai módsze­rekkel, műanyag szalag vagy rugós csat felhelyezésé­vel is. A sterilizáció könnyebben visszafordítható, ha ilyen eszközökkel végezték, mert ezek kisebb szövet­károsodást okoznak. Mindezek ellenére a sterilizáció megszüntetését kérő nőknek csak háromnegyedében sikeres a próbálkozás, még akkor is, ha a termékenysé­get visszaállító műtétet mikroszkópos sebészi módsze­rekkel végzik.

Néha a sebészi méheltávolítást (hiszterektómiát) vagy esetleg petefészek-eltávolítást (ooforektómiát) végeznek sterilizációs céllal. Ha fennáll valamely egyéb idült méhrendellenesség is, akkor elképzelhető, hogy a legmegfelelőbb sterilizációs módszer a hiszterektómia. A műtétet követő esetleges szövőd­mény, például a vérveszteség, rendszerint súlyosabb a petevezetők lekötése utániaknál, és a kórházi tartózko­dás időtartama is hosszabb. A hosszú távú előnyök kö­zé tartozik az, hogy a sterilizáció tökéletesen biztosí­tott, nincsenek menstruációs problémák és a méhrák kifejlődésének lehetősége kizárt.


Terhességmegszakítás

Az terhességmegszakítás (művi vetélés; művi abor­tusz) elfogadottsága a világ különböző országaiban igen különböző, egyes helyeken törvény tiltja, másutt a nő kívánságára elvégezhető. A világon a nők mint­egy kétharmada számára az abortusz törvényesen elér­hető lehetőség, körülbelül tizenketted részük pedig olyan országban él, ahol a terhességmegszakítás szi­gorúan tilos. Az Egyesült Államokban a terhesség el­ső három hónapjában a nő kérésére törvényesen elvé­gezhető az abortusz. Ezen az időszakon túl az eseteket államonként különbözőképpen bírálják el. Az Egye­sült Államokban az összes terhesség mintegy 30%-a abortusszal végződik, hovatovább ez az egyik leg­gyakrabban végzett műtéti beavatkozás ebben az or­szágban.

Általánosságban tekintve a helyzetet, a fogamzás­gátlás és a sterilizáció sokkal kevesebb szövődménnyel jár, mint az abortusz, különösen fiatal nők esetében. A nem kívánt terhesség elkerülésére tehát előnyben ré­szesítendő módszer a fogamzásgátlás vagy a sterilizá­ció (a több gyermeket szülni nem kívánó nők számára), és a művi abortuszt csak a biztonságosabb módszerek hibájából előállt helyzetek megoldására kellene alkal­mazni.

Az abortusz technikái közül az egyik során a méh tartalmát a hüvelyen keresztül kiürítik (sebészi kiürí­tés), más esetben méhösszehúzódást kiváltó szereket adnak be, melyek hatására a méhtartalom kilökődik. Az eljárás megválasztása attól függ, hogy a terhesség hányadik hónapjában végzik a terhességmegszakítást.

A 12 héten belüli terhességben végzett abortuszok 97%-ában a hüvelyen keresztül végzett sebészi kiürí­tést (evakuációt) alkalmazzák. Az egyik alkalmazott eljárás a kiszívásos kürettázs (vákuumaspiráció). Ha a terhesség első 4—6 hetében végzik, akkor csak kis mér­tékű méhnyaktágításra van szükség, vagy ez el is hagy­ható. Általában egy vákuumgépezethez (rendszerint egy szívógéphez vagy kézi szívóhoz, de néha vákuum­fecskendőhöz) kapcsolt vékony, hajlékony csővel vég­zik. A méhnyakon át bevezetik a csövet a méh üregébe, amit óvatosan de alaposan kiürítenek. Ezzel a mód­szerrel néha nem sikerül a terhességet megszakítani, különösen a terhesség korai heteiben.

A 7-12 hetes terhességben legtöbbször ki kell tágí­tani a méhnyakat, mert nagyobb szívócsövet használ­nak. A méhnyak sérülésének veszélyét csökkenti, ha az orvos lamináriát (egy tengeri növény szárított szárát) vagy hasonló nedvszívó tágítóeszközt használ a me­chanikus tágítok helyett. A lamináriát felhelyezik a méhnyakba és legalább 4—5 órán át (rendszerint éjsza­kára) bent hagyják. A laminária nagy mennyiségű vizet szív magába a testből, ezáltal megduzzad, és kitágítja a méh bejáratát.

A 12 hétnél idősebb terhesség befejezésére leggyak­rabban a dilatáció és evakuáció (D+E; tágítás és kiürí­tés) módszere használatos. Fogó és szívás segítségével eltávolítják a fogamzás eredményét, majd ezután fino­man kikaparják a méh belsejét, hogy minden ilyen szö­vet biztosan eltávolításra kerüljön. A késői terhesség­ben gyógyszerek helyett egyre gyakrabban használják a tágítás és kiürítés módszerét művi vetéléskor, mert kevesebb súlyos mellékhatása van.

Néha bizonyos gyógyszereket, például mifeprisz- tont (RU 486-ot) és prosztaglandint használnak a veté­lés megindítására, különösen a 16 hetet meghaladó ter­hességekben, mert a tágítás és kiürítés ilyenkor súlyos szövődményekkel, például a méh vagy a belek sérülé­sével járhat. Az RU 486 közvetlenül a fogamzást köve­tően is alkalmazható. A prosztaglandinokat, melyek méhösszehúzódást okoznak, hüvelykúp vagy injekció formájában lehet bevinni. Mellékhatásuk lehet hányin­ger, hányás, hasmenés, az arc hirtelen kipirulása vagy eszméletvesztés. A prosztagladin néhány nőben aszt­más rohamot vált ki.

A prosztaglandinnal kombinált mifepriszton nagyon hatékony szere a 7 hétnél korábbi terhességek befejezé­

Genetikai rendellenességek kimutatása

1129

sének. A mifepriszton gátolja a progeszteron méhnyál- kahártyára gyakorolt hatását, így a prosztaglandin hatá­sa kifejezettebb. Jelenleg még csak Európában kapható (orvosi rendelvényre), de hamarosan az Egyesült Álla­mokban is hozzáférhető lesz. Hatékonyságát és bizton­ságosságát az Egyesült Államokban most vizsgálják.

Az egyszeri, védekezés nélküli közösülés miatt lét­rejövő terhesség kivédése céljából nagy dózisú orális fogamzásgátlót lehet rendelni, de ezek nem mindig ha­tékonyak. A közösülést követő 72 órán belül kell be­venni. Mellékhatásként hányinger és hányás léphet fel.


Szövődmények

Az abortusz utáni szövődmény kockázata szorosan összefügg a terhesség időtartamával és az alkalmazott módszerrel. Az előrehaladottabb terhesség megszakítá­sa nagyobb veszéllyel jár. A terhességi kort nehéz meg­állapítani, ha a nőnek vérzése fordult elő a fogamzást követően, ha túlsúlyos, vagy ha a méhe inkább hátra-, mint előrefele hajlik. Ilyen esetben rendszerint ultra­hangos vizsgálatot végeznek.

Az egyik súlyos komplikáció a méh átszúrása vala­mely sebészi eszközzel: ez 1000 terhességmegszakítás közül egyben fordul elő. Néha a belek vagy egyéb szer­vek is megsérülnek. Minden 10.000 abortusz közül egy­ben jelentkezik nagyobb vérzés a műtét alatt vagy köz­

vetlenül utána. Néhány eljárás, különösen, ha a terhes­ség második 3 hónapjában alkalmazzák, felületes bere­pedést vagy egyéb károsodást okozhat a méhnyakon.

A késői szövődmények közül leggyakoribb a méh­ben rekedt méhlepénydarabból eredő vérzés, a befertő- ződés és a vérrögösödés a lábszárban. Nagyon ritkán, a fertőzés a méh belsejében vagy közelében, illetve a méh hegesedése (Asherman-szindróma) terméketlen­séget okozhat. Az Rh-negatív vércsoportú nőkben a magzat Rh-pozitív vére ellenanyag-termelést indíthat meg – ahogy ez terhesség, spontán vetélés és szülés so­rán is előfordul ez Rh0(D) immunglobulin-injekció­val megelőzhető. ▲


Pszichológiai szempontok

A legtöbb nőben az abortusz nem fenyegeti a lelki épséget és nincs hosszú távú negatív pszichológiai ha­tása. A pszichológiai problémák az abortusz legalizálá­sa előtt valószínűleg a terhességmegszakításhoz vezető utat övező sok nehézségből és stresszből adódtak. Az abortusz miatt lelkileg sérülékenyebbek a serdülők, a terhesség előtt pszichiátriai problémával küszködő nők, azok, akik orvosi javallatra szakíttatták meg kí­vánt terhességüket, akiknek ellentmondásos érzelmeik voltak a terhességgel kapcsolatban és akiknek előreha­ladott terhességét szakították meg.


Genetikai rendellenességek kimutatása

Genetikai rendellenességet okozhat valamely gén hibájaB vagy egy kromoszóma-rendellenesség.* Egyesekben a genetikai vizsgálat még a gyermek meg­születése előtt elvégezhető, másokról azután állapítják meg, hogy hordozói valamely genetikai rendellenes­ségnek, hogy beteg gyermekük született. A genetikai elváltozások különféle eljárásokkal a születés előtt vagy után diagnosztizálhatok.

A genetikai rendellenességek egy része már a szüle­téskor megmutatkozik (veleszületett betegségek), má­sok csak évek múltán nyilvánulnak meg. Bizonyos rendellenességek abból erednek, hogy a magzatot szü­letése előtt gyógyszerek, vegyi anyagok vagy más ká­rosító tényezők, például röntgensugárzás hatásának tet­ték ki.


Családi kórelőzmény

A genetikai rendellenesség lehetőségének felmérése során első lépésként a család kortörténetét kell tisztáz­ni. Az orvos vagy genetikai tanácsadó a családtagokat érintő orvosi vonatkozású problémákról tesz fel kérdé­seket, és ez alapján családfát készít. Az öröklődő be­tegségek kockázatának felméréséhez általában leg­alább három generáció adataira van szükség. Feljegy-

▲ lásd az 1156. oldalt

■ lásd a 8. oldalt

* lásd az 1237. oldalt

1130

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

zik az első fokú rokonok (szülők, testvérek, gyermekek) és a másodfokú rokonok (nagynénik, nagybácsik, nagy­szülők) egészségi állapotát és halálának okát. Hasznos lehet az etnikai hovatartozást és a rokonok közti házas­ságokat illető információ is. Ha a családi kórelőzmény összetettebb, akkor távolabbi rokonok adataira is szük­ség lehet. Egyes kiválasztott rokonoknak elkérhetik az orvosi dokumentációját is abban az esetben, ha elkép­zelhető, hogy genetikai rendellenességben szenvedtek.

Számos genetikai rendellenesség diagnózisa fiziká­lis vizsgálaton és laboratóriumi teszteken alapul. A hal­va született vagy a világrajövetel után nem sokkal el­hunyt újszülöttekről alapvető fontosságú, hogy minden rendellenességet részletekbe menően feljegyezzenek. Az ilyen gyermekekről készült fénykép- és teljes-test- röntgenfelvételek a későbbi tanácsadásban hihetetlen segítséget nyújtanak. A lefagyasztva megőrzött szövet­minta (krioprezervátum) szintén hasznos lehet a későb­bi genetikai vizsgálat során.


Hordozók kiszűrése

Hordozónak hívják azt a személyt, akiben egy tulaj­donságnak csak az egyik recesszív génje van jelen, így az adott tulajdonság nem fejeződik ki rajta. A recesszív gén azt jelenti ugyanis, hogy az adott tulajdonság egy bizonyos megjelenési formáját kialakító örökítőanyag hatása csak akkor érvényesül, ha két egyforma – recesszív – gén egyszerre van jelen. Bizonyos vizsgálatokkal meg­állapítható, hogy a jövendő szülők hordozói-e valamilyen rendellenességnek. Ha az anya és az apa is hordozza ugyanazon tulajdonság recesszív génjét, akkor a gyer­mekkel probléma lehet. Annak ellenére, hogy egyik szü­lője sem beteg, a gyermek mindkettejüktől megkaphatja a recesszív gént, és ez esetben ő beteg lesz. Ennek előfor­dulási valószínűsége minden terhességben egy a négyhez.

A hordozás szűrésének egyik leggyakoribb célja, hogy a jövendő szülőknek felvilágosítást adjon arról, előfordul­hat-e, hogy gyermekük két beteg recesszív gént örököl, és hogy segítsen a terhességgel kapcsolatos döntésekben. A szülők például kérhetnek születés előtti (prenatális) diag­nosztikus vizsgálatot abból a célból, hogy a magzatot be­tegsége esetén kezeltessék vagy elvetessék. Más esetben lemondhatnak a gyermekvállalásról, vagy mesterséges megtermékenyítést vehetnek igénybe a recesszív gént nem hordozó donor petesejttel vagy spermiummal.

Minden egyes embert képtelenség kivizsgálni, még a leggyakoribb öröklődő rendellenességekre is. A szű­rővizsgálatot a következő esetekben végzik el:

A lásd a 749. oldalt

■ lásd a 684. oldalt

  • ha a recesszív gén által okozott betegség igen súlyos vagy halálos kimenetelű
  • ha rendelkezésre áll valamilyen megbízható szűrő­módszer
  • ha lehetőség van a magzat kezelésére vagy valamely születésszabályozó intézkedésre
  • ha az illető személy nagy valószínűséggel hordozó lehet, mert a betegség előfordult a családjában, vagy gyakori a megfelelő etnikum, rassz vagy földrajzi cso­port tagjaiban.

Az Egyesült Államokban jelenleg a Tay-Sachs-kór, a sarlósejtes vérszegénység és a talasszémiák felelnek meg ezeknek a kritériumoknak. El lehet végezni a szűrővizs­gálatot abban az esetben is, ha a családban előfordult vér­zékenység (hemofilia), cisztikus fibrózis vagy Huntington- kór. Ha egy nő fivére hemofíliás, akkor a nő 50% való­színűséggel hordozza a hemofilia génjét. Ha a szűrővizs­gálat eredménye szerint a nő nem hordozó, akkor gya­korlatilag biztos, hogy a gént nem fogja továbbadni. En­nek az információnak birtokában a további, nagyobb be­avatkozást igénylő vizsgálatok mellőzhetőek. Több csa­ládtagot, köztük a betegeket is, bevonnak a szűrésbe, hogy a családi öröklődési módot felderítsék és így a koc­kázat mértékét minél jobb közelítéssel megbecsüljék.

A sarlósejtes vérszegénység az Egyesült Államok fe­kete bőrű lakossága körében a leggyakoribb öröklődő rendellenesség, amely közöttük körülbelül minden négy­századik emberben fordul elő.A A két recesszív sarló­sejtes génnel – mindkét szülőtől kapott egy-egy génnel – rendelkezőkben megjelenik a sarlósejtes vérsze­génység nevű betegség. Az egy sarlósejtes génnel és egy normális génnel rendelkezőkben jelen van a sarló­sejtes jelleg. Az ilyen emberben a normális gén irányí­tásával normális vörösvértestek termelődnek, a sarló­sejtes gén pedig sarlósejtek termelését idézi elő, de ezek nincsenek jelen kellő számban ahhoz, hogy az illető megbetegedjen. A vérmintából azonban ezek a sejtek is kimutathatók. A sarlósejtes jelleg fennállásakor tehát megállapítható, hogy az illető hordozza a beteg gént.

A sarlósejtes vérszegénység méhen belüli diagnózi­sához mintát vesznek a korionboholyból, vagyis a méhlepényből eltávolítanak egy apró darabot és vizs­gálatnak vetik alá, esetleg magzatvízcsapolást (amnio- centézist) végeznek: ilyenkor a méhben a magzatot kö­rülvevő magzatvízből csapolt mintát vizsgálják meg. A betegség kiszűrésére az újszülöttek vizsgálata is lehe­tőséget nyújt. A sarlósejtes vérszegénységgel születet­tek mintegy 10%-a gyermekkorban meghal.

A Tay-Sachs-kór autoszomális (testi kromoszómák­hoz kötötten öröklődő) recesszív betegség, az askenázi zsidó vagy francia-kanadai szülők gyermekei között 1 a 3600-hoz valószínűséggel fordul elő.B A terhesség előtt vagy alatt elvégezhető vizsgálattal meg lehet álla-

Genetikai rendellenességek kimutatása

1131

pítani, hogy valaki hordozója-e a betegségnek. A mag­zat betegségét korionboholy-mintavétellel vagy am- niocentézissel lehet vizsgálni.

A talasszémiák öröklődő betegségcsoportot alkot­nak, amelyben a normális hemoglobin termelése csök­kent, és ez vérszegénységet okoz. ▲ Az alfa-talasszé- miák a délkelet-ázsiaiak körében a leggyakoribbak, az Egyesült Államokban leginkább feketék között fordul­nak elő. A béta-talasszémiák minden rasszban előfor­dulnak, de gyakoribbak a mediterrán országokból szár­mazókban, a Közép-Kelet, valamint India és Pakisztán egyes részeinek lakosaiban. Mindkét típus hordozói ki­szűrhetők egy rutin vérsejtszámlálással. A diagnózis megerősíthető más, bonyolultabb vizsgálatokkal. Mo­lekuláris biológiai módszerekkel a betegség már a magzatban felfedezhető, mind a beteg, mind a hordozó magzatok esetében.


Prenatális diagnosztika

Ha egy pár gyermekében nagy a kockázata valami­lyen kromoszomális vagy genetikai rendellenesség elő­fordulásának, akkor megszületése előtt ilyen irányú vizsgálat (prenatális diagnosztikai vizsgálat) végezhető. Mintegy 200 élve született gyermek közül egyben for­dul elő kromoszóma-rendellenesség (melyben a kromo­szómák száma vagy szerkezete rendellenes). A rendel­lenes kromoszómájú magzatok többsége még születés előtt, leggyakrabban a terhesség első néhány hónapjá­ban meghal. Az ilyen rendellenességek egy része örök­letes, de legtöbbjük véletlenszerűen jelentkezik. Az él­ve született gyermekekben a leggyakrabban előforduló és legszélesebb körben ismert kromoszomális rendelle­nesség a Down-szindróma (21-es triszómia), de ezen kívül még sok más hasonló létezik. Ezek legtöbbje mé­hen belül diagnosztizálható, de a diagnosztikus vizsgá­latoknak bár igen alacsony, de valós veszélye van, fő­ként a magzatra nézve. Sok pár esetében a kockázat meghaladja azt az előnyt, amit a gyermek esetleges kro­moszóma-rendellenességéről kapható információ je­lent, és így inkább lemondanak a vizsgálatról.

A következő körülmények növelik annak esélyét, hogy a gyermek kromoszóma-rendellenességgel szüle­tik:

35 éves életkor után vállalt terhesség a Down-szin- drómás gyermek születésének legfőbb kockázati té­nyezője. Bármilyen életkorú nőnek születhet ugyan gyermeke kromoszóma-rendellenességgel, ám a Down-szindróma előfordulása a nő életkorának előre­haladtával egyre gyakoribb, 35 év felett pedig a gyako­riság ismeretlen okból meredeken megugrik. A terhes­ség alatti kromoszóma-vizsgálatot rendszerint felajánl­ják azoknak, akik a szülés időpontjában legalább 35

évesek lesznek, de el lehet végezni fiatalabb nőknél is. A nő életkorától függetlenül a pár aggodalma sokszor önmagában is elegendő indok a prenatális vizsgálat el­végzésére.

A terhes nőben egyes markerek – az alfa-fötoprotein (a magzat által termelt fehéije), a humán koriogo- nadotropin (a méhlepény által termelt hormon) és az ösztriol (egy ösztrogén) – kóros vérszintje a Down- szindróma emelkedett kockázatát jelzi. Ezek kóros vér­szintje esetén amniocentézis javasolt.

Emelkedett a kockázat akkor is, ha a családban már előfordultak kromoszóma-rendellenességek. Ha egy párnak már született Down-szindrómás gyermeke, ak­kor a szülés időpontjában 30 év alatti anya esetében emelkedett – hozzávetőlegesen 1% – a következő gyer­mekben a kromoszóma-rendellenesség előfordulásá­nak kockázata. Ha a nő 30 éven felüli, akkor esetében a kockázat nem nagyobb a többi azonos korú nő rizikó­jánál. Azon szülőpárok gyermeke esetében is nagyobb a kromoszóma-rendellenesség kockázata, akiknek ko­rábban már volt élve- vagy halvaszületett, valamilyen testi rendellenességet mutató, de tisztázatlan kromo­szóma-állapotú gyermeke. A kromoszóma-rendellenes­ségek gyakrabban fordulnak elő a testi rendellenesség­gel született gyermekekben, és a külsőre normális hal­vaszületettekben is, akiknek 5%-ában valamely kro­moszomális rendellenesség áll fenn.

Egyik vagy mindkét szülő kromoszóma-rendelle­nessége is növeli a kockázatot. Annak ellenére, hogy a hordozók egészségesek lehetnek és nincs is tudomásuk a kromoszóma-rendellenességükről, nagyobb esélyük van beteg gyermek születésére és termékenységük is csökkent lehet.

Egyesek kromoszómáiban átrendeződik a génállo­mány – ilyen folyamat a transzlokáció vagy az inver­zió. Nekik általában semmiféle testi rendellenességük nincsen, de nagyobb valószínűséggel lesz kromoszó­ma-rendellenességet mutató gyermekük, mert a gyer­mek a kelleténél egy kromoszóma darabbal többet vagy kevesebbet örököl tőlük.

A prenatális diagnosztikai eljárásra rendszerint olyan esetben kerül sor, amikor a nő vagy a férfi miatt fokozott a gyermek kromoszomális rendellenességé­nek valószínűsége. így például gyakorta találni rendel­lenességet olyan nőkben, akiknek terhessége több alka­lommal vetéléssel végződött, vagy akiknek megszüle­tett gyermekében rendellenességet találtak.

A terhesség első 3 hónapjában bekövetkező spontán vetélések legalább felében a magzat kromoszomális

▲ lásd a 751. oldalt

1132

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

Hogyan befolyásolja az anya életkora a születendő gyermekben a kromoszóma-rendellenesség előfordulási valószínűségét?

Az anya életkora Down-szindróma előfordulási valószínűsége a születések számára vetítve Kromoszóma­rendellenesség valószínűsége a születések számára vetítve Az anya életkora Down-szindróma előfordulási valószínűsége a születések számára vetítve Kromoszóma­rendellenesség valószínűsége a születések számára vetítve
20 1667-ből 1 526-ból 1 35 385-ből 1 192-ből 1
21 1667-ből 1 526-ból 1 36 294-ből 1 156-ból 1
22 1429-ből 1 500-ból 1 37 227-ből 1 ‘ 127-böl 1
23 1429-ből 1 500-ból 1 38 175-ből 1 102-ből 1
24 1250-ből 1 476-ból 1 39 137-ből 1 83-ból 1
25 1250-ből 1 476-ból 1 40 106-ból 1 66-ból 1
26 1176-ból 1 476-ból 1 41 82-böl 1 53-ból 1
27 1111-ből 1 455-böl 1 42 64-ből 1 42-ből 1
28 1053-ból 1 435-ből 1 43 50-ből 1 33-ból 1
29 1000-ből 1 417-ből 1 44 38-ból 1 26-ból 1
30 952-ből 1 384-ből 1 45 30-ból 1 21-ből 1
31 909-ből 1 384-ból 1 46 23-ból 1 ■ 16-ból 1
32 769-böi 1 323-ból 1 47 18-ból 1 13-ból 1
33 625-ból 1 286-ból 1 48 14-ből 1 10-ből 1
34 500-ból 1 238-ból 1 49 11-ből 1 8-ból 1

Adatok Hook EB: „Rates of chromosome abnormalities at different maternal ages” Obstetrics and Gynecology 58:282-285, 1981; és Hook EB, Cross PK, Schreinemachers DM: „Chromosomal abnormality rates at amniocen- tesis and in live-born infants” Journal of the Amerícan Medical Association 249(15):2034-2038, 1983 alapján.

rendellenességet mutat. Ezek felében a rendellenesség egy plusz kromoszóma jelenléte (triszómia). a Ha az első elvetélt magzat kromoszomális rendellenességet mutat, akkor valószínűleg a további elvetélt magzatok­ban is kromoszóma-rendellenesség van, habár nem szükségszerűen az elsővel azonos típusú. Ha egy nő többször egymás után elvetél, akkor a további gyer­

,4 lásd az 1239. oldalon lévő táblázatot

mekvállalás előtt helyes, ha a pár ki vizsgáltatja a kro­moszómáit. Ha rendellenességet állapítanak meg, ak­kor a következő terhesség korai szakaszában prenatális diagnosztikát lehet végezni.

Amniocentézises (lásd később részletesen) és pre­natális ultrahangos vizsgálat ajánlott azoknak a párok­nak, akiknek legalább 1 % esélye van arra, hogy gyer­mekük agyi vagy gerincvelő-rendellenességgel (velő- cső-rendellenességgel) szülessen. Az Egyesült Álla­mokban minden 500-1000 terhesség közül 1 esetben fordul elő ilyen veleszületett abnormalitás. Ilyen pél-

Genetikai rendellenességek kimutatása

1133

Néhány születés előtt felfedezhető öröklődő betegség
Betegség Gyakoriság Öröklésmenet
Cisztikus fibrózis 1:2500 fehérek között Recesszív
Kongenitális adrenális hiperplázia 1:10 000 Recesszív
Duchenne-féle izomdisztrófia 3300 fiúgyermek közül 1 X-hez kötött
A típusú vérzékenység (hemofilia A) 8500 fiúgyermek közül 1 X-hez kötött
Alfa- és béta-talasszémia Igen változó, de a legtöbb populációban jelen van Recesszív
Huntington-kór 100 000-ből 4-7 Domináns
Policisztás vesebetegség (felnőttkori típus) Klinikai diagnózis alapján 3000-ből 1 Domináns
Sarlósejtes vérszegénység 1:400 az Egyesült Államok fekete lakosságában Recesszív

Tay-Sachs-kór 1:3600 askenázi zsidók és francia- Recesszív

(GM2 ganghozidózis) kanadaiak között; 1:400 000 más

populációkban

Simpson JL, Éliás S: „Prenatal diagnosis of genetic disorders” in Maternal-Fetaí Medicine: Prínciples and

Practice, ed. 2, edited by RK Creasy and R Resnick. Philadelphia, WB Saunders Company, 1989, pp 99-102; engedéllyel átvéve.

dául a szpina bifida (elégtelenül záródott gerincvelő) és az anenkefália (az agy és az agykoponya nagy részének hiánya). A A legtöbb ilyen rendellenesség több gén hi­bájából ered (poligénes). Néhánynak egyetlen gén hibá­ja, kromoszóma-rendellenesség vagy gyógyszerhatás az oka. A háttérben rejlő októl függ, hogy mekkora a rendellenesség ismétlődésének kockázata olyan csalá­dokban, ahol már született beteg gyermek. Ha egy pár­nak már volt szpina bifídás vagy anenkefáliás gyerme­ke, akkor 2-3% valószínűséggel születik ismét ilyen rendellenességgel gyermekük. Ha már két gyermekük­nek volt ilyen rendellenessége, akkor a kockázat 5-10%. Az ismétlődés valószínűsége a szülők lakhelyé­től is függ. Nagy-Britanniában például magasabb a koc­kázat, mint az Egyesült Államokban. A nem megfelelő táplálkozás is valószínűleg fokozza a kockázatot, ezért ma rutinszerűen ajánlják minden fogamzóképes korú nő számára a folsavpótló készítményeket.” A szpina bifida és az anenkefália mintegy 95%-ban olyan család­ban jelentkezik, amelyben a betegség korábbi előfordu­lásáról nem tudunk.


Prenatális szűrővizsgálatok és

méhen belüli diagnosztika

A magzat genetikai rendellenességének szűrésére vagy diagnosztizálására alkalmas módszer az ultra­hangvizsgálat, bizonyos markerek, például az alfa- fötoprotein szintjének mérése a terhes asszony véré­ben, amniocentézis, mintavétel a korionbolyhokból és köldökzsinórvér nyerése bőrön keresztül.


Ultrahangvizsgálat

Terhesség alatt az ultrahangos vizsgálat megszokott eljárás, és mai tudásunk szerint nem jár veszéllyel sem a kismamára, sem a magzatra nézve. Vitatott kérdés, hogy minden terhes nőnek szüksége van-e ultrahang­vizsgálatra, de a rutinszerű vizsgálat valószínűleg fe-

A lásd az 1234. oldalt

■ lásd az 1224. oldalt

1134

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

lesleges. A terhesség során számos okból kerülhet sor ultrahangvizsgálatra. Az első 3 hónap során ultrahang­gal megállapítható, hogy a magzat életben van-e, men­nyi idős, és hogy hány magzat van jelen. A harmadik hónap után az ultrahangon már látszanak a magzat bi­zonyos egyértelmű testi fejlődési rendellenességei, megállapítható, hogy hol helyezkedik el a méhlepény, és hogy megfelelő-e a magzatvíz mennyisége. A mag­zat nemét általában a második trimeszterben lehet megállapítani.

Az ultrahangot gyakran a magzat rendellenességé­nek felderítésére használják olyan esetben, ha a nő alfa-fötoproteinszintje magas vagy a családjában elő­fordult már születési rendellenesség. Természetesen azonban egyetlen vizsgálati módszer sem tökéletes, a normális eredmény nem garantálja a gyermek egészsé­gét.


Alfa-fötoproteinszint

Az alfa-fótoprotein szintjének mérése a terhes nő vérében szűrővizsgálati módszer, az alfa-fotoprotein emelkedett szintje ugyanis jelzi a szpina bifida, az anenkefália vagy más rendellenesség megnövekedett veszélyét. Az emelkedett érték azonban azt is jelenthe­ti, hogy vérvételkor alábecsülték a terhesség időtarta­mát, hogy egynél több magzatról van szó, hogy való­színűleg hamarosan elvetél az asszony (fenyegető ve­télés), vagy hogy a magzat elhalt.

A gerincvelő-rendellenességek mintegy 10-15%-a észrevétlenül átcsúszik e rostán. A legjobb eredményt a terhesség 16. és 18. hete között vett vér vizsgálatával lehet elérni: a 14. hét előtt vagy a 21. hét után vett vér vizsgálatával nem kapunk megbízható választ. Az első vérvétel után 7 nappal néha megismétlik a tesztet.

Ha magas az alfa-fötoproteinszint, akkor ultrahang­vizsgálatot végeznek annak megállapítására, hogy fönnáll-e magzati rendellenesség. A vizsgált nők mint­egy 2%-ában ultrahanggal nem sikerül megállapítani a magas alfa-fötoproteinszint okát. Ilyen esetben amnio- centézist végeznek, hogy a magzatot körülvevő mag­zatvízben megmérjék az alfa-fotoprotein szintjét. Ezzel a vizsgálattal megbízhatóbban megállapíthatók a velő­cső záródási rendellenességei, mint az anya alfa-föto- protein vérszintjének mérésével. Néha előfordul azon­ban, hogy a magzat vére az amniocentézis során a mag­zatvízhez keveredik, s ez félrevezetőén magas alfa- fötoproteinszinthez vezethet. A rendellenesség diagnó­zisát megerősíti az acetilkolin-észteráz enzim kimuta­

tása a magzatvízből. Anenkefáliában szinte mindig, szpina bifidában pedig 90-95%-ban az alfa-fotopro- teinszint emelkedett és a magzatvízből acetilkolin- észteráz mutatható ki. A szpina bifidák körülbelül 5-10%-a nem mutatható ki amniocentézissei, mert a gerincvelő nyitott szakaszát bőr fedi, és így az alfa- fotoprotein nem tud kiszivárogni.

Számos más zavar is oka lehet a magas alfa-föto- proteinszintnek, kimutatható acetilkolin-észterázzal együtt vagy anélkül. Ezek közé tartozik a gyomor kive­zető részének szűkülete (pilorussztenózis) és többféle hasfali rendellenesség, például az omfalokeleA Habár nagy felbontású ultrahangkészülékkel sokszor sikerül felfedezni ezeket a rendellenességeket, a negatív vizs­gálati eredmény nem jelenti azt, hogy a magzatban biz­tosan nem fordul elő ilyen rendellenesség. Azon nők esetében, akiknél magas az alfa-fotoprotein szintje, na­gyobb valamely terhességi komplikáció, például a visszamaradott fejlődés vagy a magzat elhalásának és a méhlepény korai leválásának (placenta abrupció) való­színűsége.

Az anya vérének alacsony alfa-fötoproteinszintje, amely jellemző módon emelkedett humán koriogo- nadotropin szinttel és alacsony ösztriolszinttel jár együtt, a rendellenességek másik csoportjának, közöt­tük a Down-szindróma lehetőségét veti fel. Az orvos a nő életkorát és ezeknek a markereknek a vérszintjét fi­gyelembe véve meg tudja becsülni, milyen valószínű­sége van annak, hogy a magzat Down-szindrómás. A markerek rendellenes vérszintjét az is okozhatja, ha rosszul becsülték meg a terhességi kort, vagy ha a mag­zat elhalt.

Ha a markerek rendellenes vérszintjére az ultra­hangvizsgálat nem ad magyarázatot, akkor rendszerint amniocentézist és kromoszómavizsgálatot végeznek Down-szindróma és egyéb kromoszóma-rendellenes­ségek irányában.


Amniocentézis

A rendellenességek méhen belüli felderítésére az egyik leggyakrabban használt módszer az amniocen­tézis, melyet leginkább a 15. és a 17. terhességi hét kö­zött érdemes elvégezni.

A beavatkozás magzati ultrahangvizsgálattal kezdő­dik. Az orvos megfigyeli a szív mozgását, megállapít­ja a magzat életkorát, a méhlepény elhelyezkedését, a magzatvíz elhelyezkedését és a magzatok számát. Ez­után ultrahangvezérléssel egy tűt vezet a hasfalon át a magzatvízbe. Elemzés céljára mintát vesz a folyadék­ból, majd kihúzza a tűt. Az eredményt körülbelül 1-3 hét múlva lehet megtudni. Az Rh-negatív vércsoportú nők a beavatkozást követően Rh() (D) immunglobulint

▲ lásd az 1231. oldalt

Genetikai rendellenességek kimutatása

1135

Rendellenességek kimutatása magzati korban

Az amniocentézis és a korionboholy-mintavé- tel a magzat rendellenességeinek kimutatására alkalmas módszerek. Amniocentézisben az or­vos ultrahangos irányítással a hasfalon keresztül beszúr egy tűt a magzatvízbe. A folyadékból min­tát vesz elemzés céljára. Ez az eljárás a terhes­ség 15. és 17. hete között végezhető legjobb eredménnyel.

A korionboholy-mintavétel során a méhlepény részét képező korionbolyhokból vesznek mintát a

következő két módszer egyikével. A méhnyakon keresztüli behatolás során az orvos a hüvelyen és a méhnyakon át egy katétert (rugalmas csö­vet) vezet a méhlepénybe. A hasfali behatolásnál az orvos a hasfalon keresztül tűt szúr a méhle­pénybe. Mindkét módszer során ultrahangos ve­zérlést alkalmaznak, és a méhlepényből fecsken­dővel mintát szippantanak ki. A korionboholy- mintavételt rendszerint a 10. és 12. terhességi hét között végzik.

Korionboholy-mintavétel

kapnak, hogy kisebb valószínűséggel indítson el ben­nük ellenanyag termelést a magzat vére. A

Az amniocentézis a nő és magzata számára csupán csekély kockázattal jár. A nők mintegy 12%-a tapasz­tal átmeneti hüvelyi vérzést vagy magzatvízszivárgást, amely rendszerint kezelés nélkül elmúlik. Amniocen- tézist követően becslések szerint körülbelül 200 eset­ből egyszer fordul elő vetélés, más tanulmányok azon­ban még alacsonyabbnak találták a kockázatot. Egé­szen ritka esetben fordul csak elő, hogy a tűvel meg­sértik a magzatot. Az amniocentézist még ikerterhes­ségben, sőt, kettőnél több magzat esetén is el lehet vé­gezni.


Korionboholy-mintavétel (CVS)

A korionboholy-mintavételt a magzat egyes rendel­lenességeinek kimutatása céljából általában a 10. és a 12. terhességi hét között végzik. A korionboholy- mintavétel az amniocentézist is helyettesíti, kivéve ha a vizsgálathoz – például a magzatvíz alfa-fotoprotein szintjének megméréséhez – kifejezetten magzatvízre van szükség. Az eljárást ultrahangvizsgálat előzi meg, amellyel megbizonyosodnak afelől, hogy él-e a mag-

A lásd az 1155. oldalt

1136

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

zat, ellenőrzik a magzat életkorát és megfigyelik a méhlepény elhelyezkedését.

A korionboholy-mintavétel legfőbb előnye, hogy az amniocentézishez képest a terhesség sokkal koraibb szakaszában alkalmazható. Korábban megtudható az eredmény, így tehát ha rendellenességet fedeznek fel, egyszerűbb és biztonságosabb módszerekkel megsza­kítható a terhesség. Ha nincs semmi rendellenesség, akkor a pár aggodalmát már a terhesség korábbi szaka­szában eloszlathatják. Korai diagnózis szükséges ah­hoz is, hogy születése előtt megfelelő kezelésben ré­szesíthessék a magzatot. így például a terhes asszony­nak adott kortikoszteroid-kezelés megelőzi a hím nemi jelleg kialakulását a nő leánymagzatában, ha annak kongenitális adrenális hiperplázia nevű öröklődő be­tegsége van, amelyben a mellékvesék megnagyobbod­nak és fölös mennyiségben termelnek androgéneket (férfi nemi hormont).

Ha egy Rh-negatív vércsoportú nő már korábban szenzitizálódott Rh-pozitív vérrel, akkor nem végez­nek korionboholy-mintavételt, mert az ronthatja az ál­lapotát. Ehelyett a 15. és a 17. hét között amniocen- tézist lehet végezni.

A korionboholy-mintavétel során a méhnyakon vagy a hasfalon keresztül kis mennyiségű mintát vesznek a korionbolyhokból (a méhlepény részét ké­pező kis nyúlványokból). A méhnyakon keresztül végzett mintavételhez a nő a hátán fekve helyezkedik el, behajlított csípővel és térddel, rendszerint a sarok­nál vagy térdnél rögzítő kengyellel megtámasztva. Ultrahangos irányítással az orvos katétert (egy hajlé­

kony csövet) vezet fel a hüvelyen és a méhnyakon át a méhlepénybe. Ezután fecskendővel felszippant egy kis mintát a katéterbe. A méhnyakon keresztül nem szabad behatolni, ha a nő méhnyakán valamilyen rendellenesség van jelen vagy aktív fertőző nemi be­tegsége van – például herpesz genitálisa, gonorreája vagy krónikus méhnyakgyulladása. A hasfalon ke­resztüli behatolásnál a szúrás helyén a bőrt elérzéste­lenítik, majd a hasfalon keresztül tűt szúrnak a méh­lepénybe és fecskendővel kiszívják a mintát. Mindkét behatolási módszer fájdalmatlan. A mintát laboratóri­umban elemzik.

A korionboholy-mintavétel veszélyei az amniocen- tézis veszélyeihez hasonlóak és előfordulási gyakorisá­guk is hasonló, kivéve talán, hogy a magzat keze vagy lába valamivel nagyobb valószínűséggel sérül meg (3000 vizsgálat közül egyben). Ha bizonytalan a diag­nózis, amniocentézisre lehet szükség. Általában a két eljárás megközelítően azonos pontosságú.


Perkután köldökzsinórvér-mintavétel

A kromoszómavizsgálat gyors elvégzéséhez igen hasznos módszer, ha a köldökzsinórból vérmintát vesz­nek (perkután köldökzsinórvér-mintavétel), különösen ha a terhesség vége táján ultrahangvizsgálattal magza­ti rendellenességet találnak. A vizsgálat eredménye gyakran már 48 órán belül rendelkezésre áll. Az orvos ultrahang irányításával a hasfalon keresztül egy tűt szúr a köldökzsinórba, legtöbbször közel ahhoz a hely­hez, ahol a méhlepényhez csatlakozik, és mintát vesz a magzat véréből.


Terhesség

A terhesség a fogamzástól a szülésig tartó állapot, melynek során a nő testében hordozza magzatát.


Fogamzás

A fogamzás (megtermékenyülés) a terhesség kezdete, amikor a petét egy hímivarsejt megtermékenyíti.

A normális menstruációs ciklus részeként körülbelül 14 nappal a következő menstruációs vérzés előtt az egyik petefészek kibocsát egy petesejtet (ovum). A pe­

te kibocsátását nevezik ovulációnak. A petesejt elsod­ródik az egyik petevezető (méhkürt) tölcsérszerű végé­be, ahol megtörténhet a megtermékenyülés, majd to- vábbszállítódik a méhbe. Ha a pete nem termékenyül meg, akkor degenerálódik és a következő menstruációs vérzéssel eltávozik a méhből. Ha azonban a petesejtbe behatol egy hímivarsejt, akkor megtermékenyül és so­rozatos sejtosztódás során fokozatosan embrióvá ala­kul.

Terhesség

1137

A petétől az embrióig

A petefészek havonta egy alkalommal kibocsát egy petesejtet a petevezetőbe. Közösülés után a hímivarsejtek a hüvelyből a méhnyakon és a méhen át a petevezetőbe jutnak, ahol egy hím­ivarsejt megtermékenyíti a petesejtet. A megtermékenyített pete­sejt (zigóta) a petevezetőből lejut a méhbe, s útközben ismételt osztódásokon megy keresztül. A zigóta először tömör sejtlab­daccsá, majd üreges belsejű sejtlabdává alakul, melynek neve blasztociszta. A méhbe érve a blasztociszta beágyazódik a méh- falba, ahol embrióvá és méhlepénnyé fejlődik tovább.

Méh

Petefészek Petevezető

Petesejt

Ha egy peténél több lökődik ki és termékenyül meg, akkor többes – rendszerint kettős – ikerterhesség alakul ki. Ebben az esetben az ikrek kétpetéjűek, voltaképpen egyszerűen testvérek. Egypetéjű ikrek akkor keletkez­nek, ha a megtermékenyített pete két önálló sejtté ha­sad az első osztódás alkalmával.

Petekilökődéskor (ovulációkor) a méhnyakban (a méh alsó, hüvelybe nyíló részében) a nyákréteg folyé­konyabbá válik, így a hímivarsejtek gyorsan elérnek a méh belsejébe. A hímivarsejtek körülbelül 5 perc alatt jutnak a hüvelyből a petevezető tölcsérszerű végébe, a fogamzás rendszerint itt történik. A petevezetőt borító sejtek elősegítik a megtermékenyülést és a megtermé­kenyített petesejt (zigóta) további fejlődését.

A zigóta elindul lefelé a petevezetőn, mozgása köz­ben többször is osztódik, 3-5 nap alatt érkezik meg a méhbe. A méhben blasztocisztává, üreges sejtlabdacs- csá alakul.


Beágyazódás és a méhlepény

fejlődése

Beágyazódásnak (implantációnak) nevezik a blaszto­ciszta megtapadását és beágyazódását a méhfalba.

A blasztociszta legtöbbször a méh felső részéhez kö­zel, az elülső vagy a hátulsó falba ágyazódik be. A blasztociszta fala egy sejtréteg vastagságú, egy rész ki­vételével, amelyet három-négy sejtréteg alkot. A blasz-

1138

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

Méhlepény és embrió a 8. héten

A fejlődő méhlepény vékony

nyúlványokat (villusokat) bocsát

ki, melyek belenőnek a méhfal-

ba. Az embrió véredényei, me-

lyek a köldökzsinóron át halad-

nak, belenőnek a villusokba. A

villusban elhelyezkedő magzati

vért egy vékony hártya választja

el az anya vérétől, amely a villu-

sokat körülvevő teret (az intervil-

lózus teret) tölti ki. Ennek az el-

rendeződésnek köszönhetően az

anya és az embrió vére között

anyagkicserélődés jöhet létre.

Az embrió folyadékban (magzat-

vízben) lebeg, melyet egy zsák

(az amnionzsák) tartalmaz. A

magzatvíz biztosítja a teret az

embrió szabad fejlődéséhez és

megvédi a sérülésektől.

Amnion

Villusok (bolyhok)

Méhlepény

Köldökzsinór

Amnionzsák

Magzatvíz

Korion

Intervillózus (bolyok
közötti) tér

tociszta vastagabb falszakaszának belső sejtjeiből fej­lődik ki a magzat, a külső sejtek pedig belefúródnak a méhfalba és a méhlepény alakul ki belőlük.

A méhlepény a terhesség fenntartását segítő hormo­nokat termel, valamint az anya és magzata közötti oxi­gén-, tápanyag- és salakanyagcserét biztosítja. A be­ágyazódás a megtermékenyítés után 5-8 nappal kezdő­dik, és a 9-10. napra fejeződik be.

A blasztociszta falából lesz a magzatot körülvevő membránok külső rétege (korion). A 10-12. napon fej­lődik ki egy belső membránréteg (amnion), mely az amnionzsákot alkotja. Az amnionzsákot átlátszó folya­dék (magzatvíz) tölti ki, és kitágul, hogy befogadja a növekedő magzatot, mely a folyadékban lebeg.

A fejlődő méhlepény vékony nyúlványokat (villu­sokat) bocsát a méh falába, melyek bonyolult, faág­szerű elrendeződésben többszörösen elágaznak. Ez az elrendeződés jelentősen megnöveli az anya és a méh­lepény közötti érintkezési felületet, s ennek köszönhe­tően több tápanyag jut az anyából a magzatba és több

salakanyag a magzatból az anyába. A méhlepény a 18-20. hétre teljesen kialakul, de a terhesség alatt to­vább növekedik: szüléskor a súlya fél kilogramm kö­rüli.


Az embrió fejlődése

Az embrió mintegy 10 nappal a megtermékenyítés után válik először felismerhetővé a blasztocisztában. Kevéssel ezután fejlődésnek indul az a terület, melyből az agy és a gerincvelő lesz (a velőbarázda), majd a 16-17. nap táján fejlődni kezd a szív és a nagyobb vér­erek. A szív a huszadik nap körül kezd folyadékot pum­pálni a véredényekbe, az első vörösvértestek pedig a következő napon jelennek meg. Ezután az embrióban és a méhlepényben tovább fejlődnek a vérerek. A szer­vek a terhesség 12. hetére (körülbelül a megterméke­nyítés utáni 10. hétre) teljesen kifejlődnek, az agy és a gerincvelő kivételével, melyek a terhesség végéig fej­lődésben vannak. A legtöbb fejlődési rendellenesség

Terhesség

1139

kialakulása a terhesség első 12 hetére, a szervek kifej­lődésének időszakára tehető, amikor az embrió legin­kább érzékeny a gyógyszerek és vírusok hatásaira, köztük a rubeolát okozó víruséira. Ezért a terhes asszo­nyoknak a terhesség első 12 hetében csak akkor szabad oltást adni vagy gyógyszerszedést rendelni, ha az egészségük védelme érdekében elengedhetetlenül szükséges. Ebben az időszakban különösen kerülendők azok a szerek, amelyeknek fejlődési rendellenességet okozó hatása kimutatott.A

Eleinte a növekvő embrió a méhnyálkahártya alatt, a méh egyik oldalán helyezkedik el, de a 12. hétre a magzat – a terhesség 8. hete után ezt az elnevezést használják – már akkorára megnő, hogy a két oldali méhnyálkahártya összeér, mert a magzat kitölti a méh belsejét.


A szülés várható időpontjának

kiszámolása

A terhességi kort hagyományosan hetekben adják meg, az utolsó menstruációs vérzés első napjától kezd­ve a számlálást. Általában a nő menstruációjának kez­dete után 2 héttel történik az ovuláció, a megterméke­nyítés pedig legtöbbször röviddel az ovuláció után kö­vetkezik be, ezért az embrió mintegy 2 héttel fiatalabb annál, mint ahányadik hetes terhesnek nevezik a nőt a hagyományos számítás alapján. Más szóval tehát egy „4 hetes terhes” nő 2 hetes magzatot hordoz magában. Ha a nő szabálytalan időközönként menstruál, adott esetben a különbség több és kevesebb is lehet 2 hétnél. A gyakorlatban 6 hetes terhesnek tekintik azt a nőt, aki­nek menstruációja 2 hete késik.

A terhesség átlagban 266 napig (38 hétig) tart a fo­gamzás időpontjától számítva, vagy 280 napig (40 hé­tig), ha az utolsó menstruáció első napjától kezdünk számolni. A szülés napját közelítő pontossággal úgy le­het kiszámítani, hogy az utolsó menstruációs vérzés el­ső napjának idejéből kivonunk 3 naptári hónapot, majd hozzáadunk 1 évet és 7 napot. A terhes asszonyoknak csupán 10%-a szül az ilyen módon kiszámolt időpont­ban, de 50%-uk 1 héten belül hozza világra gyermekét, csaknem 90%-uk pedig 2 héten belül – a kiszámolt napnál korábban vagy később. A számolt időpontnál 2 héttel korábbi vagy későbbi szülés tehát normálisnak tekintendő.

A terhességet 3 három hónapos periódusra osztják fel: a három szakasz neve első trimeszter (1-12. hétig),

második trimeszter (13-24. hétig) és harmadik tri­meszter (a 25. héttől a szülésig).


A terhesség kimutatása

Ha egy nőnek az egyébként rendszeres menstruáci­ója egy hetet vagy többet késik, akkor feltételezhető, hogy terhes. A terhesség kezdeti hónapjaiban a nő em­lőduzzadást és hányingert, időnként hányást tapasztal­hat. Az emlő duzzadását a női hormonok megemelke­dett szintje okozza – főképp az ösztrogén, de a pro­geszteron szintje is magas. A hányingert és a hányást va­lószínűleg az ösztrogén és a humán koriogonadotropin hormon (HCG) okozza. Ezt a két hormont, melyek a ter­hesség fenntartását segítik, körülbelül a megtermékenyí­tést követő tizedik naptól termeli a méhlepény. A terhes­ség kezdetén sok asszony szokatlanul fáradtnak érzi ma­gát, néhányan pedig haspuffadást észlelnek.

A terhes nőben a méhnyak a szokottnál lágyabb és a méh is szokatlanul puhává, nagyobbá válik. A hüvely és a méhnyak rendszerint kékes-vöröses színű a vérbő­ség miatt. A nőgyógyászati vizsgálat alkalmával az or­vos észreveszi ezeket a változásokat.

Általában terhességi vér- vagy vizeletteszttel megál­lapítható, hogy a nő terhes-e. ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) technikájú terhességi teszttel kis mennyiségű humán koriogonadotropin is gyorsan és könnyen kimutatható a vizeletből. Az ilyen mód­szert alkalmazó legérzékenyebb terhességi tesztek né­melyike már a megtermékenyítés után másfél héttel ki­mutatja a rendkívül csekély mennyiségben jelen lévő humán koriogonadotropint, és mindössze fél óra alatt elvégezhető. Néhány még érzékenyebb teszttel, amely a humán koriogonadotropint mutatja ki, a megterméke­nyítés után néhány nappal – még a menstruáció kima­radása előtt – kimutatható, hogy a nő terhes-e. Egy nor­mális, egymagzatos terhesség első 60 napja során a hu­mán koriogonadotropin szintje körülbelül kétnaponta megduplázódik.

A terhesség alatt a méh megnagyobbodik. A 12. hét­re meghaladja a medence határát a has felé és az alhas vizsgálatakor tapintható. A megnagyobbodott méh a 20. hétre eléri a köldök vonalát, a 36. hétre pedig a bor­dakosár alsó ívéig ér.

A lásd az 1167. oldalt

1140

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

A terhesség kimutatásának egyéb módszerei az aláb­biak:

  • A magzati szívverés észlelése speciális sztetoszkóp­pal vagy Doppler-elvű ultrahangkészülékkel. Ilyen sztetoszkóppal a 18-20. terhességi héten, ultrahangké­szülékkel pedig már a 12-14. hét tájékán észlelhető a szívverés.
  • A magzat mozgásának észlelése. Az anya mindig az orvosnál előbb, általában a 16-20. héten érzi meg a magzat mozgásait. A többedszer terhes asszonyok rendszerint korábban érzékelik a mozgásokat, mint akik először terhesek.
  • A méh megnagyobbodásának észlelése ultrahang­vizsgálattal. A megnagyobbodott méh körülbelül a 6. héttől látható. A 6. héten néha már a magzat szívveré­se is látható, a 8. hétre pedig a terhességek 95%-ában láthatóvá válik.


A szervezet változásai a

terhesség alatt

A terhesség számos változást okoz a testben, melyek többsége a szülést követően elmúlik.


Szív és keringés

A terhesség alatt 30-50%-kal megnövekszik az a vérmennyiség, amelyet a szív percenként kipumpál (a perctérfogat). Az érték a 6. hét táján kezd emelkedni és a 16. és a 28. hét között, általában a 24. hét körül éri el csúcspontját. A perctérfogat emelkedésével a nyugalmi pulzusszám a percenkénti normális 70 ütésről percen­ként 80-90 ütésre növekedik. A 30. héttől a perctérfo­gat enyhén csökken, mert a megnagyobbodott méh nyomja azokat a vénákat, amelyek az alsó végtagokból a vért visszaszállítják a szívbe. Vajúdás alatt azonban a perctérfogat további 30%-kal nő. A szülés után először a perctérfogat gyors csökkenése tapasztalható, a ter­hesség előtti szintet 15-25%-kal meghaladó értékig, majd a csökkenés lassabban folytatódik a terhesség előtti szintig – ez körülbelül a szülés utáni 6. hétre áll vissza.

A perctérfogat terhesség alatti növekedését valószí­nűleg a méh megváltozott vérellátása okozza. A mag­zat növekedésével párhuzamosan egyre több vér jut az anyaméhbe. A terhesség végén az anya teljes vérkész­letének egyötöde a méhet látja el.

Terhes asszonyokban a testmozgás során nagyobb mértékben nő a perctérfogat, a pulzusszám és a légzés­

szám, mint nem terhes nőkben. Röntgenfelvétellel és ultrahangvizsgálattal számos változás mutatható ki a szívben, és megjelenhetnek bizonyos szívzörejek vagy esetenként szívritmuszavarok is. Mindezek a változá­sok terhességben normálisak, de bizonyos szívritmus­zavarokat kezelni kell.

A vérnyomás rendszerint lejjebb száll a második tri- meszterben, de a harmadik trimeszterben visszatér a normális szintre.

A keringő vér mennyisége terhesség alatt 50%-kal nő, de a testben oxigént szállító vörösvértestek száma csak 25-30%-kal emelkedik. Még nem teljesen tisztá­zott okokból a fertőzést kivédő fehérvérsejtek száma enyhén megemelkedik a terhesség során és jelentősen megnövekszik szüléskor, valamint a szülést követő né­hány napon.


Vese

A terhesség a szívhez hasonlóan a vesékre is na­gyobb feladatot ró. Egyre nagyobb mennyiségű vért kell átszűrniük – mintegy 30-50%-kal többet -, a vesé­ken keresztülfolyó vérmennyiség a 16-24. héten éri el maximumát és ezután már változatlan marad egészen a szülést közvetlenül megelőző időszakig, amikor a megnagyobbodott méh nyomása kissé csökkentheti a vérellátásukat.

A vesék működése normális esetben fokozódik, ha az ember lefekszik, és csökken, ha az ember feláll. Ez a változás terhességben még kifejezettebb – többek kö­zött ennek a következménye, hogy a terhes asszony gyakori vizelési ingert érez miközben aludni próbál. Előrehaladottabb terhességben a veseműködés még fo­kozottabb, ha az asszony a háta helyett az oldalára fek­szik. Oldalfekvésben csökken a megnagyobbodott méh által a láb vérét visszaszállító vénákra gyakorolt nyo­más, így tehát javul a vérkeringés, fokozódik a vese­működés és nő a perctérfogat.


Tüdő

A megnagyobbodott méh által elfoglalt terület és a progeszteron hormon fokozott termelődése terhesség alatt megváltoztatja a tüdő működését. A terhes asszo­nyok szaporábban és mélyebbeket lélegeznek, mert több oxigénre van szükségük saját maguk és a magzat számára. A nő mellkasának körfogata enyhén megnö­vekszik. A légutak belfelülete több vért kap és kissé megduzzad. Esetenként az orr vagy a torok részben el is záródhat ettől a vérbőségtől, ennek következtében az orr és az Eustach-kürt (a középfület az orr hátsó részé­

Terhesség

1141

vei összekötő járat) átmenetileg eldugulhat. A nő hang­jának magassága és színezete kissé megváltozhat. Szinte minden terhes asszony jobban kifullad, ha meg­erőlteti magát, különösen a terhesség vége táján.


Emésztőrendszer

A terhesség előrehaladtával a megnagyobbodott méh által a végbélre és a belek alsó szakaszára gyako­rolt nyomás székszorulást okozhat. A szorulást az is fo­kozza, hogy a belek automatikus izom-összehúzódása­it, melyek a táplálékot továbbítanák, a terhességre jel­lemző magas progeszteronszint lelassítja. Gyakori a gyomorégés és a böfögés, valószínűleg azért, mert a táplálék hosszabb ideig marad a gyomorban, és mert a nyelőcső alsó vége hajlamos az ellazulásra, s így a gyo­mortartalom visszafolyhat a nyelőcsőbe. Terhesség alatt ritkán alakul ki gyomorfekély, a már meglévők pedig nemegyszer javulnak, mert kevesebb gyomorsav termelődik.

Nő az epehólyag-betegségek előfordulásának gya­korisága. Még későbbi életkorban is jellemző, hogy azokban a nőkben, akik már voltak terhesek, gyakoribb az epehólyag-betegség, mint azokban, akik soha nem voltak terhesek.


Bőr

A terhességi folt (melazma) a homlok és az áll bőrén megjelenő barnás pigmentfolt. A mellbimbót körülve­vő bőrterület (bimbóudvar, areola) pigmentációja is megerősödhet. A has bőrén alul középen gyakran hosz- szanti sötét csík jelenik meg.

A bőrön apró, pókra hasonlító véredénytágulatok (spider naevusok; ejtsd: szpájder névuszok) jelenhet­nek meg, rendszerint deréktájon, láthatóak vékony fa­lú, kitágult hajszálerek is, legfőképpen az alsó lábszá­ron.


Hormonok

A terhesség a test gyakorlatilag minden hormonjá­nak termelését befolyásolja. A méhlepény több olyan hormont termel, amely javítja a terhesség megtartásá­nak feltételeit. A méhlepény által termelt hormonok közül legfontosabb a humán koriogonadotropin, amely megakadályozza a petefészekben a további pe­tekilökődést és nagy mennyiségű ösztrogén és pro­geszteron termelésére serkenti a petefészket, amire szükség van a terhesség fenntartásához. A méhlepény termel egy olyan hormont is, amely fokozottabb mű­

ködésre készteti a nő pajzsmirigyét. A pajzsmirigy fel­fokozott működése miatt gyakran tapasztalható gyors szívverés, szívdobogásérzés (palpitáció), fokozott ve­rejtékezés, hangulatingadozás, a pajzsmirigy pedig megnagyobbodhat.A Ennek ellenére a hipertireózis nevű kórkép, vagyis a valódi pajzsmirigy-túlműködés csupán a terhesek kevesebb mint 1%-ában fordul elő.

A méhlepény melanocita-stimuláló hormont is ter­mel, amely a bőr színét megsötétiti, és emelheti a vér mellékvesehormon-szintjét. Valószínűleg a mellékve­sehormonok szintjének emelkedése okozza a hasbőrön a rózsaszínű csíkok megjelenését.

Terhesség alatt több inzulinra van szüksége a szer­vezetnek, ezért a hasnyálmirigy több inzulint termel. Emiatt a diabéteszes (cukorbeteg) nők betegsége to­vább romolhat. A diabétesz néha a terhesség alatt kez­dődik, ezt hívják gesztációs diabétesznek.®


Terhesgondozás

Ideális esetben a nő teherbe esés előtt felkeresi orvo­sát, hogy részt vegyen bizonyos betegségeket kiszűrő vizsgálatokon, és megbeszéljék a terhesség alatti do­hányzás, alkoholfogyasztás és egyéb anyagok haszná­latának káros következményeit. Ilyenkor kerülhet sor az étrend és a szociális vagy orvosi természetű problé­mák megbeszélésére is.

Rendkívül fontos a 6-8. terhességi héten (amikor a menstruáció 2-4 hete késik) végzett vizsgálat, mely­nek során megbecsülik a terhességi kort és a lehető legpontosabban meghatározzák a szülés várható idő­pontját.

A terhesség során első alkalommal szinte mindig rendkívül alapos vizsgálatot végeznek. Megmérik a testmagasságot, a testsúlyt és a vérnyomást. Megvizs­gálják a nyakat, a pajzsmirigyet, a melleket, a hasat, a karokat és a lábakat, fonendoszkóppal meghallgatják a szívet és a tüdőt, valamint szemfenékvizsgálatot vé­geznek szemtükör segítségével. Az orvos nőgyógyá­szati és végbélvizsgálatot végez, így megállapítja a méh nagyságát és helyzetét, valamint a medence bár­milyen rendellenességét, mint például a korábbi törés

A lásd az 1164. oldalt

■ lásd az 1163. oldalt

1142

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

okozta deformációt. A medencecsont méreteinek meg­határozása segít annak előrejelzésében, hogy a baba mennyire könnyen tud majd átjutni rajta a szüléskor.

Vért vesznek, melyből teljes vérképet készítenek, laboratóriumi vizsgálattal szifiliszt, hepatitiszt, gonor- reát, chlamydia-fertőzést és más nemi úton átvihető be­tegséget kimutató teszteket végeznek, meghatározzák a vércsoportot és Rh antitesteket keresnek. Ajánlatos el­végezni a szűrést humán immundefíciencia vírusra (HÍV). A vérmintából azt is megállapítják, hogy a nő átesett-e korábban rubeolafertőzésen.

Rutinszerűen végeznek vizeletvizsgálatot is, és Papanicolaou (Pap) -tesztetA az esetleges méhnyakrák kimutatására. Néger és mediterrán származású asszo­nyokat sarlósejtes vérszegénység vagy sarlósejtes jel­leg irányában is kivizsgálnak. Ha az asszonynak nagy esélye van arra, hogy a gyermekében valamilyen gene­tikai rendellenesség legyen jelen, akkor genetikai vizs­gálatokat is végeznek.B Tuberkulózis kimutatására bőrteszt javasolt ázsiai és latin-amerikai asszonyokon, és azokon a nőkön, akik olyan városi környezetből jön­nek, ahol a betegség gyakoribb az átlagosnál. Mellkas­röntgent csak akkor készítenek, ha a nőnek ismert szív­vagy tüdőbetegsége van, egyébként lehetőleg kerülni kell a röntgensugarat, különösen a terhesség első 12 hetében, mert a magzat rendkívül érzékeny a sugárzás károsító hatásaira. Ha röntgenfelvételt kell készíteni, a magzatot el kell takarni egy ólommal bélelt köténysze­rűséggel, melyet a nő alhasára tesznek, hogy lefedje a méhet.

A 12. terhességi hét után nem sokkal ki kell vizsgál­ni diabétesz irányában azokat az asszonyokat, akiknek előzőleg nagysúlyú gyermeke született vagy megma­gyarázatlan okból elvetéltek, akiknek vizeletéből cuk­rot mutattak ki, vagy akiknek a közeli rokonai között cukorbetegség fordul elő. A 28. hét idején lehetőleg minden nőt ki kell vizsgálni a diabétesz irányában .

A 16. és 18. hét között a nő vérében megmérik a magzat által termelt alfa-fötoprotein hormon szintjét. Ha a szintje magas, akkor lehet, hogy a nő magzata szpina bifidás, vagy hogy több magzatot hord a méhé- ben. Az emelkedett szint azt is jelentheti, hogy helyte­lenül számolták ki a fogamzás időpontját. Ha a hor­monszint alacsony, elképzelhető, hogy a magzatnak kromoszóma-rendellenessége van.

▲ lásd az 1073. oldalt

■ lásd az 1129. oldalt

Az ultrahangvizsgálat a legbiztonságosabb képal­kotó módszer. Már az ovulációt követő negyedik vagy ötödik héten láthatóak a terhesség jelei, és egészen a születésig végigkövethető a magzat fejlődése. Ultra­hanggal igen magas színvonalú képek készíthetők, töb­bek közt a magzatot mozgás közben mutató felvételek is. Ezek a képek fontos információkkal szolgálnak az orvos számára és megnyugtathatják az anyát. Számos orvos azt az elvet vallja, mely szerint minden terhes asszonyt legalább egyszer érdemes megvizsgálni ultra­hanggal, hogy megbizonyosodhassanak a terhesség normális lefolyása felől és a szülés kiszámított napjá­nak helyességét így is ellenőrizzék.

A hasi ultrahangvizsgálat előtt, különösen a terhes­ség korai szakaszában, a nőnek sok vizet kell innia, hogy a megtelt hólyag kinyomja a méhet a medencé­ből, mert így tisztább kép alkotható a magzatról. Hüve­lyi ultrahangvizsgálat alkalmával a hólyagnak nem kell tele lennie, és az orvos még korábban fel tudja fedezi a terhességet, mint hasi ultrahanggal.

Ha az asszony és orvosa nem tudják megállapítani a fogantatás időpontját, akkor az ultrahangvizsgálattal lehet azt a legpontosabban megközelíteni. A dátumot úgy lehet legpontosabban meghatározni, ha az első 12 hét során készítik az ultrahangfelvételt és a 18-20. hét táján megismétlik a vizsgálatot.

Ultrahangvizsgálattal megállapítható, hogy a mag­zat normális ütemben fejlődik-e. Ultrahanggal ellenőr­zik a magzati szívdobogást és légzőmozgásokat is: lát­ható, hogy az asszony egy vagy több magzatot hordoz-e, és egy sor rendellenesség felismerhető, például a méh­lepény kóros elhelyezkedése (előlfekvő méhlepény, placenta prévia) vagy a magzat rendellenes fekvése is. Ultrahanggal lehet irányítani a tűt a magzatvízvétel so­rán, amelyre a magzat genetikai vagy tüdő-érettségé­nek vizsgálata céljából kerülhet sor, továbbá a magzati vérátömlesztés során is.

A terhesség vége táján szükség lehet ultrahangvizs­gálatra a készülő koraszülés jeleinek felderítéséhez, vagy a korai burokrepedés vizsgálatakor, amikor a magzatot körülvevő, folyadékkal telt hártyák a vajúdás megkezdődése előtt megrepednek. Az ultrahangvizsgá­lattal nyert információ segít az orvosnak eldönteni, szükség van-e császármetszésre.

Az első vizsgálatot követően az asszonynak a ter­hesség 32. hetéig 4 hetente kell felkeresnie orvosát, utána a 36. hétig 2 hetente, majd a szülésig hetente egy alkalommal. Általában minden vizsgálat alkalmával megmérik a nő testsúlyát és vérnyomását, és megmérik a méh méretét és elhelyezkedését, hogy megállapítsák, normális ütemben nő-e a magzat. Kis mennyiségű vi­

Terhesség

1143

zeletből cukor- és fehérjepróbát végeznek. A vizelet­ben kimutatott cukor diabéteszre utalhat, a fehéije pe­dig preeklampsziára (magas vérnyomás, fehérje a vize­letben és folyadékvisszatartás a terhesség alatt, lásd részletesen később). Megfigyelik azt is, hogy van-e boka körüli duzzanat.

Ha az anya Rh-negatív vércsoportú, akkor Rh- antitest tesztet végeznek. Ha az anya Rh-negatív, az apa pedig Rh-pozitív, akkor elképzelhető, hogy a mag­zat Rh-pozitív vércsoportú. A Ha a magzat Rh-pozitív vére a terhesség folyamán bármikor keveredik az anya vérével, akkor az anya Rh-antitesteket termelhet, ame­lyek belépve a magzat keringésébe, elpusztítják a vö- rösvértesteket, ami a magzat sárgaságához, esetleges agykárosodásához vagy halálához vezethet.

Egy átlagos termetű asszonynak körülbelül 12-15 kilogrammot szabad híznia a terhesség alatt – havonta mintegy 1-1,5 kilogrammot. Ha 15-17 kilogrammnál többel nő a testsúlya, az mind a magzaton, mind az anyán lerakódó zsír formájában fog megmutatkozni. A testsúlygyarapodást legjobb a terhesség első hónapjai­ban korlátozni, mert előrehaladottabb terhességben már nehezebb ügyelni a testsúlyra. Ha azonban a test­súly nem gyarapodik, különösen ha a teljes testsúlynö­vekedés nem éri el az 5 kilogrammot, az rosszat jelent­het, mégpedig azt, hogy a magzat nem növekszik elég gyorsan – ezt a jelenséget hívják magzati növekedés­elmaradásnak (retardációnak).

Néha a testsúlynövekedést folyadékvisszatartás okozza, melynek oka az, hogy a nő lábában állás köz­ben igen gyenge a véráramlás. Ez a probléma rendsze­rint megoldható, ha a nő napi 2-3 alkalommal 30-45 percet az oldalára – lehetőleg a bal oldalára – fekszik.

Terhességben általában jó, ha az asszony körülbelül 250 kalóriával többet eszik naponta a szokottnál, mivel így ellátja tápanyaggal fejlődő magzatát. Noha ezen kalóriákat főleg fehérje formájában kell fogyasztani, azért az étrend legyen kiegyensúlyozott, tartalmazzon friss gyümölcsöt, gabonaféléket és zöldséget. A magas rosttartalmú, cukrozatlan gabonaszármazékok kiválóan használhatók. A sót, amely lehetőség szerint jódozott legyen, módjával alkalmazhatjuk, de az erősen sózott ételeket és a tartósítószert tartalmazó termékeket kerül­ni kell. Terhesség alatt nem ajánlatos testsúlycsökken­tés céljából fogyókúrázni, még kövérebb asszonyok­nak sem, mert a magzat kielégítő fejlődéséhez elenged­hetetlen némi testsúlygyarapodás és a diétázás miatt csökken a magzat tápanyagellátása. Habár a magzat ki­választja a neki hasznos tápanyagokat, az anyának gondoskodnia kell arról, hogy a kínálat megfelelő le­gyen.

Ultrahang vizsgálat: képalkotás a magzatról

Ultrahangvizsgálat során a nő hasához egy eszközt (hanghullámokat gerjesztő transzducert) illesztenek. A hanghullámok behatolnak a testbe, a belső képletekről visszaverődnek, majd a ké­szülék elektromos impulzussá alakítja őket és kép formájában megjelennek a monitoron.

A gyógyszerszedés általában nem ajánlatos.® Terhes asszony ne szedjen semmilyen gyógyszert, még recept nélkül kapható gyógyszert, például aszpirint sem, csak ha kikérte orvosa véleményét, különösen a terhesség első 3 hónapjában. A terhesség során nagyobb mennyiségű vas­ra van szükség, hogy anya és magzata igényét egyaránt kielégítse. Általában vaspótlásra is szükség van – külö­nösen ha az asszony vérszegény -, mert legtöbbször nem szívódik fel a terhességben fennálló igénynek megfelelő mennyiségű vas a táplálékból, és a szükségletet még a női szervezet vastartalékainak segítségével sem lehet ki­elégíteni. A vastabletta enyhe hasfájást és székrekedést okozhat. A terhesség második felében a vasigény mégin- kább megnövekszik. Ha az étrend megfelelő, akkor más vitaminokra és kiegészítőkre nincs szükség, bár számos orvos szerint ajánlott a vasat és fólsavat tartalmazó prae- natalis vitaminkeverék naponkénti fogyasztása.

A lásd az 1155. oldalt

■ lásd az 1167. oldalt

1144

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

Tünetek, amelyekről sürgősen be kell számolni az orvosnak

  • Állandósult fejfájás
  • Hosszan tartó hányinger és hányás
  • Szédülés
  • Látászavarok
  • Görcsös alhasi fájdalom
  • Méhösszehúzódások
  • Hüvelyi vérzés
  • Magzatvízszivárgás
  • Kéz- vagy lábdagadás
  • Csökkent vagy megnövekedett vizelettermelés
  • Bármilyen betegség vagy fertőzés

A hányinger és hányás csökkenthető az étrend meg­változtatásával, javasolt például kis adag ital és étel gyakori fogyasztása, ajánlott az éhség jelentkezése előtt étkezni és erős, fűszeres táplálék helyett könnyű ételeket fogyasztani (például húslevest, erőlevest, rizst és tésztát). A hányinger csökkentésére legtöbb esetben alkalmasak az egyszerű, szódabikarbónával készült sü­temények vagy valamilyen szénsavas ital kortyolgatá- sa. Régi módszer a reggeli émelygés megszüntetésére, ha az ágy mellett tartott süteményből felkelés előtt el­fogyaszt egyet-kettőt a terhes asszony. A Food and Drug Administration (az Egyesült Államok gyógyszer­hatósága) semmiféle gyógyszert nem hagyott jóvá a reggeli émelygés ellen. Ha a hányinger és hányás any- nyira heves vagy hosszan tartó, hogy a nő ennek követ­keztében dehidrálódik (kiszárad) vagy más problémája támad, akkor átmenetileg kórházba utalják, ahol intravénásán folyadékot kap. A

Gyakran fordul elő dagadás (ödéma), különösen a lábszáron. Szintén gyakori és kellemetlen lehet a láb­száron és a hüvelynyílás környékén (vulván) a vissze- rek kitágulása. A ruházatot a derékon és a lábszáron meg kell lazítani. A lábszárdagadást legtöbbször csök­kenti, ha az asszony rugalmas gyógyharisnyát hord, vagy gyakran lepihen felpolcolt lábbal, lehetőleg a bal oldalára fekve.

▲ lásd az 1158. oldalt

■ lásd a 945. és 946. oldalt

Nem ritkán jelentenek gondot az aranyeres csomók, melyek kezelésére alkalmasak a székletlágyítók, a fáj­dalomcsillapító kenőcsök és fájdalom esetén a meleg borogatás.

Sokszor fordul elő különböző fokú hátfájás. Segít­het ezen a problémán, ha a nő nem terheli túl a hátát vagy esetleg könnyű terhességi deréktámasztó övét vi­sel. A medencecsont alhasi részén (szinifízis) is jelent­kezik néha fájdalom.

Legtöbbször a gyomortartalom nyelőcsőbe való visszafolyása okozza a gyomorégést. Ezen segíthet ki­sebb ételmennyiségek fogyasztása, az étkezés utáni le­hajlás elkerülése. Nem célszerű néhány órán át lefe­küdni evés után. Hasznos lehet továbbá antacid szert (savkötőt) szedni (de szódabikarbónát nem).

A kimerültség gyakori állapot, különösen az első 12 hétben, majd később a terhesség vége felé ismét jelent­kezik.

A terhes asszonyoknak sokszor van bővebb hüvelyi folyásuk, s ez legtöbbször normális. A terhesség alatt gyakran fordul elő trichomoniázis (egy protozoonfer- tőzés) és a (gomba okozta) kandidiázis nevű hüvelyfer­tőzés, ezek könnyen kezelhetők.■ A bakteriális vaginózis koraszülést okozhat és azonnal kezelendő.

Jelentkezhet ún. pika, ez furcsa táplálékok vagy nem ehető dolgok, például keményítő vagy agyag irányában megnyilvánuló kívánósságot jelent. Ez valamely táp­anyag iránti tudatalatti igény megnyilvánulása lehet. Időnként fokozott nyáltermelődés okozhat kellemet­lenséget.

A kismamákat aggasztja, hogy szokásos aktivitá­sukat esetleg mérsékelni kell, legtöbbjük viszont foly­tathatja korábbi tevékenységét és a testedzésről sem kell lemondania. Ajánlható az úszás és egyéb nem túl kimerítő sportok. A terhes asszonyok kellő óvatosság mellett erőteljesebb tevékenységre, például lovaglásra is vállalkozhatnak. Terhesség alatt a szexuális vágy nő vagy csökken. A közösülés megengedett a terhesség alatt, de szigorúan tilos abban az esetben, ha a nőnek hüvelyi vérzése, fájdalma vagy magzatvíz-szivárgása van, különösen ha méhösszehúzódások tapasztalhatók. Nem egy olyan eset ismert, amelyben az orális szex so­rán a hüvelybe fújt levegő okozta a terhes nő halálát.

Minden várandós nőnek ismernie kell a vajúdás megindulásának előjeleit. A legfőbb jelzés, ha szabá­lyos időközönként alhasi összehúzódásokat tapasztal és ha fáj a dereka. Ha az asszony korábbi terhességei során rövid idő alatt megszült, akkor azonnal értesíte­nie kell orvosát, mikor úgy gondolja, hogy nemsokára szülni fog. A terhesség vége táján (a 36. hét után) az or­vos néha nőgyógyászati vizsgálatot végez, hogy meg­próbálja előre jelezni a szülés kezdetének időpontját.

1145


Veszélyeztetett terhesség

A veszélyeztetett terhesség az olyan terhesség, amely­ben a szülés előtt vagy után az átlagosnál fokozottabb a betegség vagy halál kockázata akár az anya, akár a gyermek számára.

A veszélyeztetett terhesek kiszűrésének érdekében az orvos kivizsgálja a terhes asszonyokat és megálla­pítja, fennáll-e olyan állapot, amely arra utal, hogy az asszony vagy magzata a terhesség során az átlagosnál nagyobb valószínűséggel megbetegedhet vagy meg­halhat (rizikófaktorok, kockázati tényezők). A rizikó­faktorokat a kockázat mértékével arányosan pontozni lehet. A veszélyeztetett terhesség kimutatásának kö­szönhetően az orvosi segítséget leginkább igénylő nők megkaphatják a szükséges ellátást.

A veszélyeztetett terhes asszonyok segítséget kap­hatnak egy perinatális központban; a „perinatális” jel­ző a szülést közvetlenül megelőző vagy követő, illet­ve a szülés alatt zajló eseményekre vonatkozik. Ezek a centrumok rendszerint szorosan együttműködnek egy szülészeti intézménnyel és egy újszülött intenzív osz­tállyal, hogy a terhes asszony és magzata számára egy­aránt biztosított legyen a magas színvonalú ellátás. Az orvosok gyakran már a szülés előtt befektetik az asz- szonyt egy perinatális központba, mert a korai ellátás­nak köszönhetően nagymértékben csökken a gyermek megbetegedésének vagy halálának veszélye. Akár va­júdás közben is átvihetik a nőt egy ilyen központba, ha nem várt nehézségek merülnek fel. A perinatális köz­ponti ellátás igénybevételének legfőbb oka a fenyege­tő koraszülés (37. hét előtti szülés), amely gyakran fordul elő olyan esetben, ha a magzatot tartalmazó fo­lyadékkal telt hártyák még azelőtt megrepednek, hogy a magzat készen állna a megszületésre (idő előtti bu­rokrepedés). Perinatális centrumban történő ellátással csökken annak az esélye, hogy a magzat koraszüléssel jön világra.A

Az Egyesült Államokban minden 100.000 szülésre 6 terhes anya halála jut (anyai mortalitás). A vezető ha­lálok a járműbalesetek és egyéb sérülések. Ezekhez képest is csak második helyen állnak a terhességgel és a szüléssel kapcsolatos problémák: a tüdőbe sodródó vérrög, az anesztézia okozta szövődmény, vérzés, fer­tőzés és a magas vérnyomás szövődményei.

Az Egyesült Államokban minden 1000 szülés közül 16 esetben a gyermek a szülés előtt, alatt vagy után meghal (perinatális magzati, illetve újszülött-halálo­zás). Az elhunyt gyermekek valamivel több mint fele halva születik. A további halálesetek a gyermek 28 na­

pos kora előtt következnek be. A halál leggyakoribb oka valamilyen veleszületett rendellenesség, melyet a sorban a koraszülés követ.

Bizonyos rizikófaktorok már a nő teherbe esése előtt is jelen vannak, mások a terhesség alatt fejlődnek ki.


Rizikófaktorok a terhesség

előtt

Már a teherbeesés előtt jelen lehetnek bizonyos álla­potok vagy sajátosságok, melyek a terhesség kockáza­tát növelik. Ezen túlmenően, ha a nőnek korábbi ter­hességével problémája volt, akkor további terhességei során nagyobb valószínűséggel áll elő ugyanaz a prob­léma.


Az anya terhességet megelőzően is fennálló jellemzői

A terhesség kockázata kapcsolatban áll az anya élet­korával. A 15 éves vagy fiatalabb leányokban nagyobb valószínűséggel fordul elő preeklampszia (olyan álla­pot, melynek jellemzője, hogy a terhesség alatt magas vérnyomás alakul ki, fehérje van a vizeletben és folyadékvisszatartás tapasztalható)® és eklampszia (preeklampszia okozta görcsök). Esetükben nagyobb a valószínűsége kis súlyú vagy alultáplált gyermek szü­letésének is. A 35 éves és idősebb nők körében gyak­rabban alakul ki magas vérnyomás, cukorbetegség vagy mióma (nem rákos daganatfajta) és többször lép­nek fel problémák a szüléskor. Meredeken emelkedik a kromoszóma-rendellenességgel, például Down-szin- drómával születő gyermekek aránya a 35 év feletti édesanyák esetében.* * Ha egy idősebb terhes asszonyt aggasztja e rendellenesség fennállásának lehetősége, akkor korionboholy-mintavétel vagy amniocentézis végezhető a magzati kromoszómák vizsgálata cél­jából.®

Ha a nő 50 kilogrammnál kisebb súlyú volt a terhes­sége előtt, akkor nagyobb annak a valószínűsége, hogy

A lásd az 1178. oldalt

■ lásd az 1158. oldalt

  • lásd az 1132. oldalon lévő ábrát

• lásd az 1135. oldalon lévő ábrát

1146

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

A veszélyeztett terhesség pontozási rendszere
Tíz vagy annál több pont fokozott kockázatot jelent.
Rizikófaktorok Pontérték Rizikófaktorok Pontérték
Teherbe esés előtt Teherbe esés előtt (folytatás)
Az anya sajátosságai Betegségek
fkz anya 35 éves vagy idősebb, illetve 15 éves vagy fiatalabb korú 5 Régóta fennálló (krónikus) magas vérnyomás 10
Az anya testsúlya 45 kilogrammnál kevesebb vagy 90 kilogrammnál 5 Mérsékelten súlyos és súlyos vesebetegség 10
több Súlyos szívbetegség 10
Korábbi terhességek eseményei Inzulin-függő diabétesz 10
Halva született gyermek 10 Sarlósejtes vérszegénység 10
Újszülöttkori halál 10 Kóros Pap-teszt eredmény 10
Koraszülés 10 Mérsékelt fokú szívbetegség 5
Terhességi korhoz képest kis súlyú újszülött (a terhességi hetek száma alapján vártnál kisebb súly) Magzati vérátömlesztés hemolítikus betegség miatt 10 Pajzsmirigy-betegség 5
Korábbi tuberkulózis 5
10 Tüdőbetegség, például asztma 5
Vérvizsgálattal kimutatott szifilisz vagy humán immundeficiencia vírusfertőzés 5
Túlhordás (42 hétnél tovább) 10
Ismételt vetélések 5 Korábbi húgyhólyaggyulladás 1
Nagy újszülött (4,5 kilogramm fölötti testsúllyal) 5
Családban előforduló cukorbetegség
Hat vagy annál több kihordott terhesség 5
Terhesség alatt
Korábbi eklampszia a kortörté­netben (görcsök a terhesség alatt) Császármetszés 5

5

Különböző anyagok és fertőzések hatása

Kábítószerhasználat és 5

alkoholfogyasztás

Az anya epilepsziája vagy szélütése 5 Vírusos megbetegedés, például rubeola
Korábbi preeklampszia a kortör­ténetben (terhesség alatti magas vérnyomás, fehérje a vizeletben és folyadékvisszatartás) 1 Influenza (súlyos) Dohányzás 5

1

Szövődmények
Korábbi gyermek születési rendellenessége 1 Mérsékelten súlyos és súlyos preeklampszia 10
Strukturális elváltozások Enyhe preeklampszia 5
Kettős méh 10 Vesefertőzés 5
Gyenge méhnyak (méhnyak-elégtelenség) 10 Diétával karbantartott terhességi cukorbetegség

(gesztáclós diabétesz)

5
Szűk medence 5
(folytatás a következő oldalon)

Veszélyeztett terhesség

1147

A veszélyeztett terhesség pontozási rendszere
Tíz vagy annál több pont fokozott kockázatot jelent.
Rizikófaktorok Pontérték Rizikófaktorok Pontérték
Terhesség alatt (folytatás) Terhesség alatt (folytatás)
Szövődmények (folytatás)

Súlyos vérszegénység

5 Terhességi komplikációk (folytatás)

Gyors szülés (3 óránál rövidebb 5

Húgyhólyagfertőzés 1 vajúdás)
Enyhe vérszegénység 1 Császármetszés 5
Terhességi komplikációk

Az ánya részéről:

A méhlepény rendellenes. elhelyezkedése (placenta prévia)

Korai lepényleválás

10

10

Orvost javallatra megindított szülés Kívánságra megindított szülés

A gyermek részéről:

Meconlummal színezett (sötétzöld) magzatvíz

5

1

(abrupció piacenté) Rendellenes helyzet szüléskor 10
Túl sok vagy túl kevés magzatvíz 10 (például farfekvés)
Méhlepénygyulladás 10 Asszisztált farfekvéses szülés 10
Méhrepedés 10 Többes terhesség (különösen hármas- vagy többesikrek esetén) Lassú vagy nagyon gyors szívverés 10
Túlhordás (42 hétnél tovább vagy a kelleténél 2 héttel tovább kitolódott szülés) – 10 10
Rh-szenzitizáció a magzat vérétől Pecsételő hüvelyi vérzés 5

5

A magzat előtt elhelyezkedő (előreesett) köldökzsinór. ia
2,5 kilogrammnál kisebb születési súly 10
Koraszülés * 5
A szülés előtt több mint 12 órával bekövetkező burokrepedés (magzartviz-elfolyás)
5 Meconiummal enyhén színezett magzatvíz (világoszöld) 5 ‘
A méhnyak tágulása leáll 5 Fogó vagy vákuumszívó alkalmazása a szülésnél 5
20 óránál hosszabb vajúdás 5 Farfekvéses szülés részleges asszisztálással vagy anélkül 5
2 óránál hosszabb kitolási szakasz 5
Az anya általános érzéstelenítése (altatása) a szülés alatt 5

gyermeke kisebb lesz annál, mint amilyennek a terhes­ségi kor alapján várnák (a terhességi korhoz képest kis súlyú). Ha a terhesség alatt 7-8 kilogrammnál keve­sebbel gyarapodik egy ilyen nő, akkor a kis súlyú gyer­mek születésének esélye majdnem 30%-ra nő. Ezzel ellentétben az elhízott nők gyakrabban szülnek nagyon nagy gyermeket, az elhízottság növeli a terhes­

ség alatt a cukorbetegség és a magas vérnyomás kiala­kulásának veszélyét.

A 150 centiméternél alacsonyabb nőknek gyakran kisebb a medenceméretük is. A szokásosnál fokozot­tabb annak a kockázata, hogy az ilyen nőnek koraszü­lése lesz, vagy hogy abnormálisán kicsi (növekedésben retardált), méhen belüli fejlődésében visszamaradt gyermeke születik.

1148

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

Kis súlyú újszülöttek

  • Koraszülött a baba, ha a 37. terhességi hét előtt megszületik
  • Kis születési súlyú a baba, ha születésekor 2,5 kilogrammnál kevesebbet nyom
  • Terhességi korhoz képest kicsi a baba, ha a terhességi hetek számához képest szokatla­nul kicsi. Ez a kifejezés a testsúlyra vonatko­zik, nem a test hosszára.
  • Növekedésben retardált a baba, ha a méhen belüli növekedése visszamaradt. Ez a kifejezés testhosszra és testsúlyra is vonat­kozik. Egy baba lehet növekedésben retar­dált, terhességi korhoz képest kicsi vagy mindkettő egyszerre.


Korábbi terhességek eseményei

Ha a nőnek korábban három egymást követő alka­lommal az első 3 terhességi hónapban vetélése volt, akkor 35% esélye van egy következő vetélésre vagy koraszülésre. Valószínűbb a vetélés akkor is, ha az asszony korábban a negyedik és nyolcadik terhességi hónap között halott gyermeket szült, vagy korábbi ter­hessége koraszüléssel végződött. Mielőtt ismét meg­próbál teherbe esni, helyes, ha az elvetélt asszony ki­vizsgáltatja magát kromoszomális vagy hormonális rendellenességek, a méh és a méhnyak strukturális rendellenessége, kötőszöveti betegségek, például lupusz, vagy a magzat ellen irányuló immunreakció, leggyakrabban Rh-inkompatibilitás irányában. Ha megtalálják a vetélést okozó elváltozást, annak keze­lése is lehetséges.

A halva születés vagy az újszülöttkori halál hátteré­ben a magzat kromoszóma-rendellenessége állhat, vagy az anya cukorbetegsége, hosszú ideje fennálló (krónikus) vese- vagy érbetegsége, magas vérnyomása, kábítószerfogyasztása, illetve kötőszöveti betegsége, például lupusza lehet a sikertelen terhesség oka.

A korábbi koraszülések számával arányos mérték­ben fokozott a további terhességekben a koraszülés kockázata. Ha az anya korábbi gyermeke 1500 gramm alatti volt, akkor 50% valószínűséggel koraszülött lesz a következő gyermeke is. Ha az asszony előző gyerme­kének méhen belüli fejlődése visszamaradt (növeke­désben retardált volt), akkor elképzelhető, hogy ez a következő gyermekük esetében is előfordul. A nőt ilyenkor kivizsgálják olyan tényezők irányában, ame­lyek a magzat növekedését gátolhatják, mint például a magas vérnyomás, a vesebetegség, a nem megfelelő testsúlygyarapodás, a fertőzés, a dohányzás és a túlzott alkoholfogyasztás.

Ha a gyermekének születési súlya a 4,5 kilogram­mot meghaladja, akkor elképzelhető, hogy az anyának cukorbetegsége van. A A vetélés és a nő vagy magzata halálának kockázata fokozott abban az esetben, ha a nő a terhesség alatt cukorbeteg. A terhes asszonyokon a terhesség 20. és 28. hete között szűrővizsgálatot (vér- cukorszint-mérést) végeznek, mellyel a diabétesz felfe­dezhető.

A hatszor vagy többször szült nőknek nagyobb való­színűséggel lesz fájásgyengesége a szülés alatt és vérzé­se a szülés után, mert méhizomzatuk elgyengült. Szin­tén nagyobb a gyors lezajlású szülés valószínűsége is, ami a súlyos hüvelyi vérzés kockázatát növeli. Ezenkí­vül gyakrabban fordul elő náluk placenta previa (a méh alsó részében, abnormálisán tapadó méhlepény). Ez az állapot vérzéshez vezethet, és császármetszést tehet szükségessé, mivel a méhlepény elzáija a méhnyakat.

Ha az asszony korábbi gyermekének hemolítikus (vörösvértest-széteséssel járó)® betegsége volt, akkor a következő gyermek is érintett lehet ugyanebben, és az előző gyermek betegségének súlyossága utalhat a következő gyermekére. Ez a betegség akkor jelentkez­het, ha Rh-negatív vércsoportú anya Rh-pozitív vér­csoportú magzatot hordoz magában (Rh inkompatibili­tás) és az anya a magzat vörösvértestjei ellen antiteste­ket termel (szenzitizáció), ezek az antitestek ugyanis elroncsolják a magzat vörösvértestjeit. Ilyenkor mind­két szülő vérét megvizsgálják. Ha az apa mindkét gén­je Rh-pozitív vért kódol, akkor minden gyermeke Rh- pozitív vércsoportú lesz, ha csak az egyik génje kódol Rh-pozitív vércsoportot, akkor a gyermeknek 50% esé­lye van az Rh-pozitivitásra. Ez az információ hasznos lehet az orvosok számára az anya és magzata további kezelését illetőleg. Az első Rh-pozitív vércsoportú gyermek születésekor még rendszerint nincs probléma, de a szülés folyamán az anya és a magzat vére kevere­dik, és emiatt az anya Rh-antitesteket kezd termelni. Az ezután születendő további gyermekek ennek követ-

▲ lásd az 1163. oldalt

■ lásd az 1211. oldalon lévő táblázatot

Veszélyeztett terhesség

1149

keztében veszélyeztetettek. Legtöbbször azonban Rh- negatív vércsoportú anya Rh-pozitív gyermekének szü­letésekor az anyának Rho(D) immunglobulint adnak be, ami elpusztítja az Rh-antitesteket. Következésképp az újszülöttek hemolítikus betegsége ritka jelenség.

Ha a nőnek korábban preeklampsziája vagy eklamp- sziája volt, akkor ez gyakran újra előfordul, különösen, ha a nő nem terhes állapotában krónikus magas vér­nyomás-betegségben szenved.

Ha a nő korábbi gyermeke genetikai vagy születési rendellenességgel született, akkor újabb terhesség vál­lalása előtt ajánlott a gyermek – adott esetben a halva született gyermek – és mindkét szülő genetikai kivizs­gálása. Ha a nő újból teherbe esik, akkor ultrahangvizs­gálat, korionboholy-mintavétel és amniocentézis segít­ségével próbálják a hibát meghatározni, annak tisztázá­sára, hogy várható-e a rendellenesség ismételt előfor­dulása, a


Strukturális elváltozások

Növelhetik a vetélés és koraszülés esélyét a nő sza­porító szerveinek strukturális elváltozásai is, mint pél­dául a kettős méh és a gyenge méhnyak, amely nem ké­pes a fejlődő magzat súlyát megtartani (méhnyak-elég­telenség). Ezen hibák felderítéséhez diagnosztikus se­bészeti beavatkozásra, ultrahangvizsgálatra vagy rönt­genfelvételre lehet szükség. Ha az asszony többször egymás után elvetél, akkor a következő teherbe esés előtt elvégzik ezeket a vizsgálatokat.

A méh miómája (nem rákos daganata) miatt, mely idősebb nőkben gyakrabban fordul elő, emelkedett le­het a koraszülés, a szülési komplikáció, az ismételt ve­télés és a magzat vagy a méhlepény (placenta previa) rendellenes elhelyezkedésének a kockázata.


Egészségi állapot

A terhes asszony bizonyos egészségi állapota veszé­lyeztetheti az anyát és magzatát. A legfontosabb ténye­zők közé tartoznak a krónikus magas vérnyomás, a ve­sebetegség, a cukorbetegség, a súlyos szívbetegség, a sarlósejtes vérszegénység, a pajzsmirigybetegség, a szisztémás lupusz eritematózus (lupusz) és a véralva­dás zavarai. ■


Családi kórelőzmény

Ha az anya vagy az apa családjában szellemi fogya­tékosság vagy egyéb öröklődő rendellenesség fordult elő, akkor a születendő gyermekben is nagyobb esély- lyel jelentkezhet hasonló betegség. Egyes családokban kifejezett hajlam mutatkozik az ikerterhességre.


Rizikófaktorok a terhesség alatt

Az alacsony kockázati csoportba tartozó nőkben be­állhat olyan változás, amely miatt a kockázat fokozó­dik. Néha teratogének (születési rendellenességet oko­zó anyagok), például sugárzás, egyes vegyszerek, gyógyszerek hatásának vagy fertőzésnek van kitéve, il­letve a terhességgel kapcsolatos egészségi állapotvál­tozás vagy szövődmény jelentkezhet.


Gyógyszerhatás és fertőzések

A következő anyagok terhesség alatt szedve születé­si rendellenességet okozhatnak: alkohol, fenitoin, a fól- sav hatását gátló gyógyszerek (mint a triamterén és a trimetoprim), lítium, sztreptomicin, tetraciklin, talido- mid és warfarin.* Egyes fertőzések is születési rendel­lenességet okozhatnak, például a herpesz szimplex, a vírusos májgyulladás (hepatitisz), az influenza, a mumpsz, a rubeola, a bárányhimlő (varicella), a szifi­lisz, a liszteriózis, a toxoplazmózis és a coxsackie-, va­lamint a citomegalovírus-fertőzés. A terhesség elején az asszonyt megkérdezik, használta-e valamelyik szert az előbb felsoroltak közül, vagy szenvedett-e a fenti fertőzések valamelyikében a teherbe esése óta. Külö­nösen fontos tudni, miképp befolyásolja a magzat egészségét és fejlődését a cigarettázás, az alkoholfo­gyasztás és a kábítószerélvezet.

A cigarettázás a terhes nők leggyakoribb szenve­délybetegsége az Egyesült Államokban. A dohányzás egészségkárosító hatásáról felvilágosító kampány el­lenére az elmúlt 20 évben csak kis mértékben csök­kent a dohányzó vagy dohányossal együtt élő felnőtt nők száma, az erős dohányos nők száma pedig nőtt. A tizenéves lányok körében jelentős teret nyert a do­hányzás, és körükben gyakoribb, mint a tizenéves fiúk között.

A dohányos nők mindössze 20%-a tartózkodik a ci- garettázástól a terhessége alatt, pedig a dohányzás mind az anyára, mind a magzatra káros. A terhesség alatti dohányzás magzaton megnyilvánuló hatásai kö­zül a születési súly csökkenése jelentkezik legkonzek- vensebben: minél többet dohányzik az anya a terhesség alatt, annál kevesebbet nyom majd születésekor a gyer-

▲ lásd az 1129. oldalt

■ lásd az 1160. oldalt

★ lásd az 1167. oldalt

1150

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

meke. Régi dohányosban ez a hatás még nagyobb mér­tékben megnyilvánul, az ő gyermekei nagyobb valószí­nűséggel lesznek kis súlyúak és kis testhosszúak. A do­hányzó terheseknél gyakoribb a méhlepény-rendelle­nesség, az idő előtti burokrepedés, a koraszülés és a méh fertőződése. A nem dohányzó terhes asszonyok is kerüljék a mások füstjének belégzését, mert ez ugyan­úgy árthat a magzatnak.

A dohányosok gyermekei között a nem dohányzóké­nál gyakrabban fordul elő szív-, agy- vagy arcfejlődési rendellenesség. Úgy tűnik, az anya dohányzása növeli a hirtelen csecsemőhalál valószínűségét. Ezen túlme­nően, a dohányos anyák gyermekei mérhető elmara­dást mutatnak a testi növekedésben, értelmi fejlődés­ben és viselkedésben. Ezen hatásokat a szénmonoxid- nak tulajdonítják, amely csökkenti a szervezet oxigén­ellátását, és a nikotinnak, ami a méhlepényt és a méhet ellátó ereket összehúzó hormonok elválasztását ser­kenti.

A születési rendellenességek legfőbb oka az alko­holfogyasztás. A terhesség alatti alkoholfogyasztás egyik legkomolyabb következménye, a magzati alko­hol szindróma 1000 élveszületés között mintegy 2,2 esetben fordul elő. Ezt a tünetegyüttest a születés előtt vagy után növekedésbeli elmaradás, arcfejlődési hibák, a kis méretű fej (mikrokefália valószínűleg az agy alul- fejlettsége következtében) és a viselkedés fejlődési za­varai alkotják. A szellemi visszamaradottságot minden egyéb oknál gyakrabban a magzati alkohol szindróma okozza. A Folytatva a sort, az alkohol okozta károsodá­sok széles skálája magába foglalja még az elvetéléstől és koraszüléstől a csecsemő vagy a fejlődő gyermek számos magatartászavaráig, például az antiszociális vi­selkedésig és a figyelem zavaráig terjedő sokfajta problémát is. Ezek a károsodások akkor is fennállhat­nak, ha a gyermeknek nincs nyilvánvaló születési rend­ellenessége.

Ha a nő bármilyen formában alkoholt fogyaszt a ter­hessége alatt, különösen ha erős iszákos, az elvetélés veszélye a duplájára nő. A terhesség alatt alkoholt fo­gyasztó nők gyermekei általában a normális testsúlynál kevesebbet nyomnak. Az alkoholhatásnak kitett újszü­löttek átlagos súlya 2 kilogramm, miközben a többi új­szülötté 3,5 kilogramm.

Terhes nők között egyre gyakoribb a kábítószer­élvezet és -függőség. Az Egyesült Államokban több

▲ lásd az 1214. oldalt

■ lásd az 1214. oldalt

mint ötmillió ember használ rendszeresen marihuánát vagy kokaint, s közöttük sok a termékeny korú nő.

Egy olcsó és érzékeny laboratóriumi vizsgálattal, melyet kromatográfiának hívnak, a nő vizeletéből ki­mutatható a heroin, a morfin, az amfetaminok, a barbi­turátok, a kodein, a kokain, a marihuána, a métádon és a fenotiazinok. Akik injekcióban adják be maguknak a drogot, azoknál nagyobb a veszélye a vérszegénység­nek, a vér elfertőződésének (bakteriémia), a szívbillen­tyű-gyulladásnak (endokarditisz), bőrtályog-képződés- nek, hepatitisznek, vénagyulladásnak, tüdőgyulladás­nak, tetanusznak és a szexuális úton terjedő betegsé­geknek, például az AIDS-nek. Az AIDS-es csecsemők mintegy 75%-a intravénás kábítószerélvező vagy pros­tituált anyától született. Ezeknél a csecsemőknél a töb­bi nemi úton terjedő betegség, a hepatitisz és a fertőzé­sek kockázata is nagyobb. Nagyobb valószínűséggel maradnak el a méhen belüli fejlődésben, vagy lesznek koraszülöttek.

A várandós nők mintegy 14%-a használ valamilyen mennyiségben marihuánát az USA-ban. Ennek fő alko­tórésze, a tetrahidrokannabinol átjut a méhlepényen és így a magzatra is hatással lehet. Arra nincs bizonyíték, hogy a marihuána születési rendellenességet vagy las­sabb méhen belüli fejlődést okozna, de egyes tanulmá­nyok szerint a masszív használat kapcsolatban áll a csecsemők magatartászavarával.

A terhesség alatti kokainélvezet súlyos veszélyt je­lent anyára és magzatra egyaránt, ráadásul a kokainis­ták legtöbbje más kábítószert is használ, ami kompli­kálja a problémát. A kokain serkenti a központi ideg­rendszert, helyi érzéstelenítőként viselkedik és össze­húzza a véredényeket. Az összehúzott vérerekben néha annyira csökken a véráramlás, hogy a magzat nem jut elég oxigénhez. A magzat elégtelen vér- és oxigénellá­tása több szerv fejlődését befolyásolhatja, és rendsze­rint a csontok hibájával és rendellenesen szűk bélsza­kasz kialakulásával jár. A kokaint használók kisgyer­mekeiben idegrendszeri és magatartási problémák je­lentkezhetnek, ezek megnyilvánulási formája lehet hiperaktivitás, befolyásolhatatlan remegés és alapvető tanulási nehézség. Ezek akár 5 éves korig, sőt néha ké­sőbb is tapasztalhatóak. ■

Ha a terhes asszonynak hirtelen magasra ugrik a vérnyomása, korai lepényleválás (abrupció piacenté) miatt vérezni kezd, vagy megmagyarázatlan okból hal­va születik a gyermeke, legtöbbször kokaintesztet vé­geznek a vizeletéből. A terhesség alatt kokaint haszná­ló nők körülbelül 31%-ában fordul elő koraszülés, 19%-ának növekedésben elmaradt gyermeke születik és 15%-uknak van idő előtti méhlepényleválása. Ha a terhesség első 3 hónapja után az asszony felhagy a ko-

Veszélyeztett terhesség

1151

kain használatával, a korai lepényleválás veszélye to­vábbra is fokozott marad, de a magzat fejlődése való­színűleg normálisan zajlik majd.


Az anya betegsége mint kockázati tényező

Ha a nő magas vérnyomását a terhessége kapcsán fedezik fel, akkor nem könnyű megállapítani, hogy a terhesség vagy más egyéb ok áll-e a háttérben. A ter­hesség alatt problémát jelent a magas vérnyomás keze­lése: az anya szempontjából hasznos, de figyelembe kell venni a kezelés esetleges káros hatását a magzatra. Előrehaladott terhességben azonban a magas vérnyo­más az anyát és magzatát egyaránt fenyegetheti, és azonnal kezelni kell.

Ha a terhes asszonynak egy korábbi alkalommal húgyhólyagfertőzése volt, akkor a terhesség korai sza­kaszában megvizsgálnak egy vizeletmintát. Ha baktéri­umokat mutatnak ki, akkor az orvos antibiotikumotA rendel, s ezzel megpróbálja megelőzni a vesék gyulla­dását, ami koraszüléshez és idő előtti burokrepedéshez vezethet.

A terhesség alatti bakteriális hüvelyfertőzések is ko­raszüléshez vagy idő előtti burokrepedéshez vezethet­nek. Ha a fertőzést antibiotikummal kezelik, csökken e szövődmények veszélye.

A terhesség első 3 hónapjában fellépő lázas beteg­ség (mely 39,5 °C feletti lázat okoz) fokozza a spontán vetélés és a gyermekben kialakuló idegrendszeri rend­ellenesség valószínűségét. Előrehaladottabb terhesség­ben a láz a koraszülés valószínűségét növeli.

A terhesség során elvégzett sürgős műtétek is fokoz­zák a koraszülés kockázatát. A terhességben a hasüreg természetes változásai miatt nehéz diagnosztizálni egyes kórképeket, például a vakbélgyulladást (appen- dicitiszt), az epeköves rohamot és a bélelzáródást. Mi­re a kórképet felismerik, gyakran már súlyos állapotot idéz elő, s ez a nő megbetegedésének és halálának koc­kázatát fokozza.


Terhességi szövődmények

Rh-inkompatibilitás: Az anya és a magzat vércso­portja bizonyos esetekben inkompatibilis (összeférhe­tetlen). A leggyakoribb állapot az Rh-inkompatibi­litás, ■ ami az újszülött hemolítikus betegségét okoz­hatja. Ez a betegség csak akkor jelentkezik, ha egy Rh- negatív vércsoportú anya és egy Rh-pozitív vércsopor­tú apa gyermeke Rh-pozitív, és az anya antitesteket ter­mel a magzat vére ellen. Ha a várandós asszony Rh-ne- gatív, akkor 2 havonta megvizsgálják, nincsenek-e benne a magzat vére elleni antitestek. Fokozott a ve­szélye ilyen antitestek termelésének Rh-pozitív magzat

esetén minden olyan vérzéssel járó esemény után, amely során az anya és a magzat vére keveredhetett, például amniocentézist vagy korionboholy-mintavételt követően és a szülés utáni 72 órában. Ilyen esetekben, és a 28. terhességi héten, az anya Rh0(D) immunglobu­lint kap, amely összekapcsolódik az említett antitestek­kel és ezáltal elpusztítja őket.

Vérzés: Az utolsó 3 terhességi hónapban a vérzés leggyakoribb okai a méhlepény rendellenes elhelyez­kedése, a méhlepény idő előtti leválása a méhfalról és a hüvely vagy a méhnyak betegsége, például gyulladá­sa. Minden olyan nőt, aki ebben az időszakban vérzik, a magzat elvesztése és a vajúdás vagy szülés alatti erős vérzés (hemorrágia) vagy halál veszélye fenyegeti. A vérzés okának kiderítésére ultrahangvizsgálat, a méh­nyak vizsgálata és a Papanicolaou (Pap) -teszt szolgál.

A magzatvíz rendellenességei: Ha a magzatot kö­rülvevő magzatvíz túl sok, akkor feszíti a méh falát és nyomást gyakorol az anya rekeszére. Ez a szövődmény az anyában súlyos légzési nehézséget vagy koraszülést okozhat. A túlzott mennyiségű magzatvíz kialakulásá­nak hátterében több tényező állhat, például az anya ke­zeletlen cukorbetegsége, több magzat jelenléte (többes terhesség), az anya és a magzat vércsoportjának inkom­patibilitása, vagy a magzat veleszületett rendellenessé­ge, különösen az nyelőcső-elzáródás és az idegrendsze­ri kórképek. Az esetek mintegy felében az ok ismeret­len. A magzatvíz mennyisége rendszerint túl kevés, ha a magzat vizeletelvezető rendszere veleszületetten rend­ellenes, ha növekedésben visszamaradt vagy meghalt.

Koraszülés: A koraszülés gyakoribb a következő ál­lapotokban: az anya méhének vagy méhnyakának szerkezeti elváltozása esetén, vérzés felléptekor, túlzott szellemi vagy testi igénybevétel során, többes terhes­ségben vagy a méhen végzett korábbi műtét következ­tében. A koraszülés gyakrabban jelentkezik a magzat rendellenes fekvése, például farfekvése esetén, ha a méhlepény túl korán leválik a méh faláról, ha az anyá­nak magas a vérnyomása, vagy ha a magzatot túl sok magzatvíz veszi körül. Koraszülést okozhat a tüdő­gyulladás, a vesegyulladás és a vakbélgyulladás (appendicitis) is. A koraszülő asszonyok mintegy 30%- ában a méh fertőzéses eredetű gyulladása áll fenn, bár

A lásd az 1170. oldalt

■ lásd az 1155. oldalt

1152

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

a magzatburok nem repedt meg. Még nem bizonyítót, hogy ezeken az asszonyokon segít-e az antibi­otikumkezelés.

Többes terhesség (ikerterhesség): Ha a méhben egynél több magzat van, akkor gyakoribb a veleszüle­tett rendellenesség vagy a vajúdás és a szülés alatti problémák előfordulása.

Túlhordás: A 42 hétnél tovább tartó (túlhordott) ter­hességben a gyermek halála háromszor gyakrabban kö­vetkezik be, mint normális ideig tartó terhességben. Elektronikus szívmonitorozással és ultrahangvizsgálat­tal követik ilyenkor nyomon a magzat állapotának ala­kulását.


Terhességi szövődmények

A legtöbb terhesség eseménytelenül zajlik le, a szö­vődmények (komplikációk) többsége pedig kezelhető. A komplikációk közé tartozik a spontán vetélés, a mé­hen kívüli terhesség, a vérszegénység, az Rh-inkom- patibilitás, a méhlepény rendellenességei, erős hányás, preeklampszia és eklampszia, bőrkiütés, koraszülés és idő előtti burokrepedés. ▲ A legtöbb nő a vetélést köve­tően képes lesz egy következő terhesség sikeres kihor­dására.


Spontán vetélés és halvaszülés

A vetélés (spontán abortusz) a magzat elvesztése ter­mészetes okokból a 20. terhességi hét előtt. A halvaszü­lés a magzat elvesztése természetes okokból a 20. ter­hességi hét után.

Az abortusz kifejezést az orvosok a spontán vetélés és a terhesség orvosi befejezése (művi abortusz) szino­nimájaként is használják.

A megszületése után spontán légző vagy szívverés­sel rendelkező gyermek élve születettnek számít a ter­hesség bármely szakaszában. Ha ezután meghal, akkor azt újszülöttkori (neonatális) halálozásnak tekintik.

A terhes asszonyok mintegy 20- 30%-a tapasztal némi vérzést vagy görcsöket a terhesség első 20 heté­ben. Az ilyen esetek körülbelül fele végződik vetélés­sel.

A vetélések mintegy 85%-a az első 12 terhességi héten következik be; hátterükben rendszerint a magzat

▲ lásd az 1178. oldalt

■ lásd az 1128. oldalt

rendellenessége áll. A fennmaradó 15% a 13. és a 20. hét között történik, ezek mintegy kétharmadában az anyában rejlik az ok, egyharmadának oka ismeretlen. Számos tanulmány tanulsága szerint az anya érzelmi zaklatottsága nem áll kapcsolatban a vetéléssel.


Tünetek és kórisme

A vetélést megelőzően az asszonynak általában pe­csételő vagy nagyobb mennyiségű vérzése és hüvelyi folyása van. A méh összehúzódik, ami görcsöket okoz. Ha a vetélés folytatódik, akkor a vérzés, a folyás és a görcsök súlyosabbá válnak. Végül a méh tartalma rész­ben vagy egészben kiürül.

A vetélés korai fázisában ultrahangvizsgálattal meg­állapítható, hogy a magzat életben van-e még. Ez a vizsgálat és további egyéb vizsgálatok alkalmasak a vetélés után annak megállapítására, hogy a teljes méh- tartalom kiürült-e.


Kezelés

Ha a méh tartalma teljes egészében kiürült (befeje­zett vetélés), kezelésre nincs szükség. Ha a méhtarta- lomnak csak egy része ürült ki (befejezetlen vetélés), vákuumaspirációvalB kell kiüríteni a méhet.

Ha a magzat elhal, de a méhben marad (abbamaradt vetélés), akkor az orvosnak kell eltávolítania a magza­tot és a méhlepényt, legtöbbször vákuumaspirációval. Késői abbamaradt vetélésben a méhet összehúzó és a méhtartalom kiürítését serkentő gyógyszer, például oxitocin használatos.

Ha az első 20 terhességi hét során vérzés vagy gör­csök lépnek fel (fenyegető vetélés), akkor ágynyuga­lom javasolt, mert az sokszor csökkenti ezeket a tüne­teket. Ha megvalósítható, a nő ne dolgozzon és otthon se legyen talpon. A közösülés kerülendő, bár még nem

Terhességi szövődmények

1153

bizonyították be teljesen, hogy köze lenne a vetéléshez. Hormonokat nem szoktak alkalmazni, mert szinte ki­vétel nélkül hatástalanok és fejlődési rendellenességet okozhatnak, például szivhibát vagy a szaporítószervek defektusát. A dietilstilbösztrol (DES) nevű szintetikus hormonnak ebben a fejlődési stádiumban kitett leány­magzatban például később hüvelyrák alakulhat ki.

Fenyegető vetélés alakulhat ki, ha a méhnyak a gyenge kötőszövete miatt túl korán megnyílik. A méh­nyak nyílását néha műtéttel zárni lehet (cerclage) ölté­sek (varrat) segítségével, melyeket csak közvetlenül a szülés előtt szednek ki.

A szeptikus vetélés roppant veszélyes fertőzés. A méhtartalmat haladéktalanul el kell távolítani, a fertő­zést pedig nagy dózisú antibiotikummal kezelni kell.


Méhen kívüli terhesség

Méhen kívüli (ektópiás) terhességnek nevezik, ha a magzat a méhen kívül – a méhkürtben, a méhnyak­csatornában vagy a kismedence, illetve a has üregében -fejlődik.

Normális esetben az egyik petefészekből kilökődő petesejt besodródik a petevezető (méhkürt)A nyílásá­ba. A vezetőn belül a kürtöt borító finom, szőrszerű csillók továbbítják; így éri el a méhet néhány nap alatt. Általában a pete a petevezetőben termékenyül meg, de a méhfalba ágyazódik be. Ha azonban a méhkürt elzá­ródott – például egy korábbi fertőzéses gyulladás kö­vetkeztében -, a pete mozgása lassú lehet, sőt le is áll­hat. A megtermékenyített pete néha nem ér el a méhig, s ilyenkor méhen kívüli terhesség lehet a következ­mény.

Minden 100-200 terhességből egy a méhen kívüli terhesség. Nem teljesen tisztázott okok miatt egyre gyakrabban fordul elő. A méhen kívüli terhesség való­színűségét növeli, ha az asszonynak petevezető-rend- ellenessége van, korábban már volt méhen kívüli ter­hessége, magzatként dietilstilbösztrol hatásának volt kitéve, vagy tökéletlen a petevezető-ligatura (a pete­vezető átvágásával vagy lekötésével járó sterilizáló el­járás) eredménye. A méhen kívüli terhesség fehér bő­rű asszonyokban ritkább, mint más rasszba tartozó nők esetében. Fokozott a méhen kívüli terhesség ve­szélye abban a ritka esetben is, ha a nő a felhelyezett méhen belüli fogamzásgátló eszköz (IUD) ellenére esik teherbe.

A méhen kívüli terhesség általában valamelyik pete­vezetőben keletkezik (kürtterhesség). Ritkábban elő­fordul más helyeken is, például a méhnyakcsatomában, a petefészekben, a kismedence vagy a has üregében. A méhen kívüli terhesség életveszélyes és a lehető legrö-


Az abortusz terminológiája

A magzat elvesztése a 12. terhességi hét előtt.

Késői (középidős)

A magzat elvesztése a 12. és 20. terhességi hét között.

Spontán

A magzat elvesztése természetes úton.

A terhesség befejezése orvosilag.

Terápiás

A magzat eltávolítása az anya életének meg­mentése vagy egészségének megőrzése cél­jából.

Fenyegető

Az első 20 terhességi hét során jelentkező vérzés vagy görcsölés. ami a magzat veszé­lyeztetettségére utal.

Elkerülhetetlen

Tűrhetetlen fájdalom vagy vérzés a méhnyak megnyílásával, ami azt jelzi, hogy a terhes asszony a magzatot el fogja veszíteni.

Befejezetlen

A méhtartalomnak csak egy része távozik vagy megreped a magzatburok.

Befejezett

A teljes méhtartaiom kiürül.

Habltuális

Három vagy több egymást követő vetélés.

Abbamaradt

Halott magzat visszatartása a méhben 4 hétig vagy ennél tovább.

Szeptikus

A méhtartaiom fertőződése az abortusz előtt, alatt vagy utána.

videbb időn belül befejezendő. Az Egyesült Államok­ban minden 826 méhen kívüli terhes asszony közül 1 belehal a szövődményekbe.

▲ lásd az 1137. oldalon lévő ábrát

1154

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések


Anyai állapotok, melyek vetélést válthatnak ki

Rendellenes méh

Gyenge (elégtelen) méhnyak, ami a méh meg­nagyobbodása következtében kinyílhat

Hipotireózis

Diabétesz

Fertőzés, például citomegalovírus-fertőzés vagy rubeola

Kokainhasználat, különösen crack formájában

Hiányos táplálkozás


Tünetek

A méhen kívüli terhesség jelei közé tartozik a pecsé­telő vérzés és a görcsölés, különösen ha elmaradt men­struációt követ ilyen panasz. Ezek a tünetek azért je­lentkeznek, mert a magzat elhalását követően a méh­nyálkahártya ugyanúgy leválik, mint normális menst­ruációkor.

Ha a magzat korai stádiumban hal el, akkor a pete­vezető nem károsodik. Ha azonban a magzat tovább növekedik, akkor megrepesztheti a petevezető falát, ami vérzést okoz. Ha a vérzés fokozatos, akkor fájdal­mat és időnként a meggyűlő vér miatt nyomó jellegű alhasi fájdalmat okozhat. Ha a vérzés hirtelen lép fel, akkor a vérnyomás nagy mértékű csökkenését váltja ki, és akár sokkot is okozhat. Legjellemzőbb esetben a nő a 6-8. terhességi hét táján hirtelen erős fájdalmat érez, majd elveszti eszméletét. Az ilyen tünetek rendszerint a petevezető megrepedése okozta masszív hasüregi vérzésre utalnak.

Méhen kívüli terhességben a magzat néha részben az egyik petevezetőben, részben a méhben található. Ilyenkor is gyakori a pecsételő vérzés és a görcsölés. Ebben az elhelyezkedésben a magzatnak több helye van a növekedéshez, s emiatt a méhen kívüli terhesség meg­repedése is később, általában a 12. és 16. terhességi hét között következik be. Ilyenkor a repedés katasztrofális következménnyel járhat, halálozási rátája is magasabb.


Kórisme és kezelés

A méhen kívüli terhesség gyanúja akkor merül fel, ha a nő vér- és vizelettesztje terhességet mutat, de mé- he kisebb méretű, mint amekkorát a terhességi kor

alapján várni lehet. Ultrahangvizsgálattal esetenként látható, hogy a méh üres, és hogy a medence vagy a has üregében vér található. Ilyenkor az orvos laparoszkópot (a hason ejtett apró metszésen át beveze­tett száloptikás csövet) használ a méhen kívüli terhes­ség közvetlen megtekintésére.

A kórisme megerősítéséhez az orvos néha a hüvely­falon keresztül tűt szúr a medence üregébe és mintát vesz az ott felhalmozódott vérből, amely a méhen kí­vüli terhességből származik – ezt az eljárást Douglas- punkciónak hívják. A vénából vagy artériából vett vér­rel ellentétben ez a vér nem alvad meg.

A méhen kívüli terhességet általában műtéttel el kell távolítani. Ha a petevezetőben helyezkedik el, akkor a sebész rendszerint bemetszi a petevezetőt és eltávolítja a magzatot, valamint a méhlepényt. A petevezetőt nyit­va hagyja, hogy hegszövet nélkül begyógyulhasson, mert a hegszövet jelenléte akadályozhatja a későbbi te­herbeesést. Egyes ritka esetekben a petevezető már annyira roncsolt, hogy nem lehet helyreállítani, hanem el kell távolítani.

Olyan korai kürtterhességben, melyben a magzat szívhangja még nem észlelhető, műtét helyett a metotrexát nevű szer alkalmazható.


Vérszegénység

Vérszegénységnek (anémiának nevezzük az olyan álla­potot, amelyben a vörösvértestek száma vagy a bennük levő hemoglobin (az oxigént szállító fehérje) mennyisé­ge kevesebb a normálisnál. ±

A terhesség folyamán a vértérfogat megnő, úgyhogy a vörösvértest- és hemoglobin-koncentráció enyhe csökkenése (hemodilució, a vér felhígulása) normális jelenség.

Terhesség alatt több vasra van szükség, mert az asz- szonynak saját magán kívül a magzatot is el kell vele látnia (a vas a vörösvértestek képződéséhez nélkülöz­hetetlen). Terhességben a vérszegénység leggyakoribb fajtája a vashiányos vérszegénység, amit legtöbbször a táplálék nem elegendő vastartalma idéz elő. Hasonló típusú vérszegénység jön létre már megelőzően fennál­ló vashiány következtében is, melynek oka menstruáci­ós vérzés kapcsán történő vasvesztés vagy megelőző terhesség lehet. Ritkább esetben a vérszegénység oka a fólsavhiányos (foláthiányos) étrend: a fólsav egy, a vö­rösvértestek termeléséhez szintén szükséges B-vita- min.

a lásd a 742. oldalt

Terhességi szövődmények

1155

A méhen kívüli terhesség lehetséges elhelyezkedése


Kórisme és kezelés

A diagnózist vérvétellel nyert mintából állítják fel, a vörösvértestszám, a hemoglobinszint és a vaskoncent­ráció meghatározásával.

A vashiányból fakadó vérszegénységet vastablettá­val kezelik. A vaskiegészítés nem veszélyezteti a mag­zatot, de az anyának hasfájást és székszorulást okoz­hat, különösen ha nagy dózisban szedi a tablettát. Egye­lőre kérdéses, hogy minden terhes nőnek érdemes-e vaspótlásban részesülnie. Ennek ellenére a legtöbb terhes nőnek ajánlják akkor is, na’a vörösvértestszá- muk és a hemoglobinszintjük megfelelő, hogy az elő­rehaladó terhességben mindig biztosítva legyen saját maga és magzata számára a kellő vasmennyiség. A fólsavhiányos vérszegénységet fólsavtablettával keze­lik. A sarlósejtes vérszegénységben A (egy rendellenes hemoglobinnal járó betegségben) szenvedő terhes asz- szonyok kezelése vitatott, néha vérátömlesztésre van szükségük.


Rh-inkompatibilitás

Az Rh-inkompatibilitás a terhes asszony és magzata Rh-vércsoportjának összeférhetetlenségét jelenti.

Az Rh-inkompatibilitás következményeként az anya antitesteket termel a gyermek vörösvértestjei ellen. Az antitestek miatt a vörösvértestek egy része megreped, ami hemolítikus betegséget, egyfajta vérszegénységet okozhat a gyermekben.

Az ember vércsoportját a vörösvértestek felszínén elhelyezkedő molekulák határozzák meg, amelyek jel­zik, hogy a sejt az illető sajátja. Az Rh-vércsoport az ilyen molekulák egy részére vonatkozik. Közülük az egyik, az Rh0(D) okozza leggyakrabban az Rh-inkom- patibilitási problémákat. Ha a vörösvértesten vannak

A lásd az 1162. oldalt

1156

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

Rh0(D) molekulák, akkor a vér Rh-pozitív, ha nincse­nek, akkor a vér Rh-negatív.

A probléma akkor jelentkezik, ha az anya vére Rh- negatív, a magzaté pedig Rh-pozitív, amit az Rh-pozi­tív vércsoportú apától örökölt. A magzat vére érintkez­het az anya vérével a méhlepényen keresztül; különö­sen a terhesség vége felé és szülés alatt van erre lehe­tőség. Az anya szervezete idegen anyagként kezeli a magzat vörösvértestjeit, antitesteket termel ellenük, hogy elpusztítsa őket (Rh-antitestek). Az anya antitest­szintje a terhesség során egyre nőhet, és néha az anti­testek bejutnak a méhlepényen át a magzatba, ahol el­pusztítják a vörösvértestjei egy részét. Ennek eredmé­nyeképp hemolítikus betegség alakulhat ki a magzat­ban (erythroblastosis foetalis, ejtsd: eritroblasztózis fotálisz) vagy az újszülöttben (eritroblasztózis neona- torum ).± Az első terhesség során a magzatban vagy új­szülöttben ritkán jelentkezik ez a probléma, mert a magzat és az anya vére között nincs jelentős érintkezés egészen a szülésig. A további terhességekben azonban az anya immunrendszere egyre érzékenyebbé válik az Rh-pozitív vérrel szemben és minden egyes terhesség során egyre korábban termel ellene antitesteket.

A vörösvértestek elpusztítása a magzat vérszegény­ségéhez és bilirubin (az elpusztult vörösvértestekből származó bomlástermék) vérszintjének emelkedéséhez vezet. Ha a bilirubinszint túlzottan megemelkedik, a magzat agya kárt szenvedhet.

Az Egyesült Államok fehér lakosságának 85%-a Rh-pozitív vércsoportú, és a házasságok 13%-ában a férfi vére Rh-pozitív, a nőé pedig Rh-negatív. Az ilyen párok gyermekei közül minden 27. gyermekben fejlő­dik ki hemolítikus betegség.


Megelőzés és kezelés

A terhesség alatt elvégzett első orvosi vizsgálat so­rán meghatározzák a nő vércsoportját. Ha a vére Rh- negatív, az apa vércsoportját is meghatározzák. Ha az ő vére Rh-pozitív, akkor megmérik az anyában az Rh- antitestek vérszintjét.

Az anya és a magzat vére a szülés során kapcsolat­ba kerülhet egymással, s ennek következtében az anya szenzitizálódik és antitesteket termelhet. Ezért megelő­zésképp Rh0(D) immunglobulin formájában Rh- antitestet adnak be az Rh-negatív vércsoportú anyának az Rh-pozitív vércsoportú gyermek születése utáni 72

± lásd az 1211. oldalon lévő táblázatot

B lásd az 1160. oldalt

órán belül, sőt koraszülés és vetélés esetén is. Ezzel a kezeléssel elpusztítják azokat a magzati sejteket, me­lyek szenzitizálhatnák (érzékennyé tehetnék) az anya immunrendszerét, s így a későbbi terhességek magzatai nem veszélyeztetettek. Az anyák mintegy I – 2%-ában azonban az injekcióval nem sikerül megakadályozni a szenzitizációt, ennek valószínűleg az az oka, hogy már a terhesség korábbi szakában megtörtént. A korai szen­zitizációt az Rh-negatív anyának a 28. terhességi héten és a szülés után beadott Rh-antitest-injekcióval lehet megelőzni.

Az orvos az anya Rh-antitestjeinek változó szintjét figyelemmel kísérve előre tudja vetíteni, hogy lesz-e probléma a magzattal. Ha az anya Rh-antitestszintje a terhesség során túlzottan megemelkedik, akkor amnio- centézist végeznek. Az eljárás abból áll, hogy a bőrön át egy tűt vezetnek be a magzatot a méhben körülölelő amnionzsákba, s onnan folyadékmintát vesznek. A fo­lyadékmintában megmérik a bilirubinszintet. Ha a szint túl magas, a magzatnak vérátömlesztést adnak. Kiegészítő vérátömlesztéseket adnak még ezután 10 14 naponta a 32-34. terhességi hétig bezárólag, amikor általában már megindítják a szülést. Az újszü­lött a megszületése után rendszerint még egy vagy több vérátömlesztésben részesül. Kevésbé súlyos esetben csak a születés után adnak vérátömlesztést.


Idő előtti lepényleválás

Az idő előtti lepényleválás (abruptio placentae) azt je­lenti, hogy a normális elhelyezkedésű méhlepény túl korán leválik a méh faláról, vagyis a leválás már a ter­hesség ideje alatt megtörténik, ahelyett, hogy csak a szülés után következne be.

A méhlepény leválása lehet részleges, néha csak 10-20%-os, vagy teljes. A leválás oka ismeretlen. A terhességek 0,4—3,5%-ában történik idő előtti leválás. Magas vérnyomásban, szívbetegségben, diabéteszben reumás betegségben^ és kokain használata esetén az asszonyt jobban veszélyezteti e szövődmény.


Tünetek és kórisme

A méh a méhlepény leválásának megfelelő felszínen vérzik. A vér kijuthat a méhnyakon és a hüvelyen ke­resztül a külvilágba (külső vérzés) vagy megrekedhet a méhlepény mögött (rejtett vérömleny). A tünetek a le­válás fokától és a vérvesztés mértékétől függenek: elő­fordulhat hüvelyi vérzés, hirtelen kezdődő folyamatos vagy görcsös hasi fájdalom és hasi nyomásérzékeny­ség. A kórismét általában ultrahangvizsgálat segítségé­vel állítják fel.

Terhességi szövődmények

1157

A méhlepény rendellenességei

Normális esetben a méhlepény a méh felső részében, szorosan a méhfalhoz rögzülve he­lyezkedik el. Idő előtti lepényleválás esetén a méhlepény túl korán leválik a méhfalról, méhvér- zést okozva és megfosztva a magzatot az oxi­gén- és tápanyagellátástól. Az ilyen állapotban lévő asszonyt kórházba fektetik és néha idő előtt

világra segítik a gyermekét. Elölfekvő lepény esetén a méhlepény a méhnyak fölött vagy an­nak közelében, a méh alsó részében helyezke­dik el. Egyik tünete lehet a terhesség késői sza­kaszában kezdődő fájdalmatlan vérzés, ami egy­re erősbödik. A gyermeket legtöbbször császár­metszéssel emelik ki.

A leválás miatt romlik a magzat oxigén- és táp­anyagellátása, s akár a magzat halála is bekövetkezhet. Az asszonyban fellépő szövődmények közé tartozik az esetleg nagyfokú vérveszteség, a testszerte jelentkező véralvadás az erekben (disszeminált intravaszkuláris koaguláció; DIC), a veseelégtelenség és a bevérzés a méhfal rétegei közé. Az ilyen szövődmény gyakoribb a preeklampsziás terhes asszonyokban és annak jele lehet, hogy a magzat végveszélyben van vagy meg­halt.


Kezelés

Amint felállították a diagnózist, az asszony kórház­ba kerül. A kezelés legtöbbször csupán ágynyugalom, kivéve ha a vérzés életet veszélyeztető mértékű, a mag­zat végveszélyben van vagy a szülés tervezett időpont­

ja közel esik. A hosszabb pihenés hatására a vérzés csillapodhat. Ha a tünetek enyhülnek, az asszony nyu­godtan felkelhet és sétálgathat, sőt, néha haza is enge­dik a kórházból. Ha a vérzés folyatódik vagy súlyosab­bá válik, akkor az anya és magzata számára is gyakran a szülés terminus előtti megindítása lehet a legjobb megoldás. Ha hüvelyi szülés nem lehetséges, akkor császármetszést alkalmaznak.


Elölfekvő lepény

(placenta previa)

Elölfekvő lepényről (placenta prévia) beszélünk, ha a méhlepény a méhnyak fölött vagy a méhnyak közelé­ben, a méh alsó részébe ágyazódik be.

1158

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

A méhlepény a méh belseje felől teljesen vagy rész­legesen elzárhatja a méhnyakcsatoma nyílását. Körül­belül 200 terhességből 1 esetben van elölfekvő méhle­pény, rendszerint olyan anyákban, akiknek több mint egy terhességük volt, vagy valamilyen méhet érintő be­tegségben, például ftbrómában szenvednek.

A terhesség vége táján hirtelen fájdalmatlan hüvelyi vérzés jelentkezik, mely igen erőssé válhat. A vér néha élénkpiros színű. Az orvos ultrahangvizsgálattal állítja fel a diagnózist, és ezzel tudja elkülöníteni az elölfekvő lepényt az idő előtt levált lepénytől (abrupció piacenté).


Kezelés

Ha nagyon erős a vérzés, ismételt vérátömlesztések­re lehet szükség. Ha a vérzés mérsékeltebb és a szülés időpontja nem túl közeli, akkor legtöbbször ágynyu­galmat javasolnak. Amennyiben eláll a vérzés, rend­szerint járkálásra bíztatják az asszonyt. Ha a vérzés nem indul újra, a nő általában hazamehet, feltéve, hogy szükség esetén könnyen vissza tud térni a kórházba. Szinte mindig császármetszést végeznek, mert ha a nő vajúdni kezd, a méhlepény hajlamos a rendkívül korai leválásra és ezáltal a magzatot megfosztja oxigénellá­tásától, ezenkívül súlyos vérzés fenyegeti az anyát.


Terhességi vészes hányás

A terhességi vészes hányás (hyperemesis gravidorum, ejtsd: hiperemezisz gravidarum) a szokványos reggeli émelygéssel ellentétben igen súlyos hányingert és há­nyást jelent, ami kiszáradáshoz és legyengüléshez vezet.

Eredete ismeretlen. A hányást lelki tényezők kivált­hatják vagy súlyosbíthatják. A hiperemezisz gravi- darumban szenvedő nő testsúlya csökken és kiszárad. Ha az asszonynak reggelente hányingere van, de test­súlya növekszik és nem szárad ki, akkor nem hipere­mezisz gravidarumban szenved.

A kiszáradás veszélyes változásokat okozhat a vér elektrolit-értékeiben, és a vér túlzottan savas kémhatá­súvá válhat.Á Ha a hányás továbbra is fennáll, káro­sodhat a máj is, néha megreped vagy vérezni kezd. To­vábbi súlyos szövődmény a szem látóhártyájának be­vérzése (retinitisz hemorrágia), amit a hányás közben megemelkedett vérnyomás vált ki.


Kezelés

Minthogy a terhességi vészes hányás az anya és mag­zata életét is veszélyeztetheti, az anyát kórházba fektetik

és intravénásán folyadékot, glukózt (egy egyszerű cuk­rot), elektrolitoldatokat és esetenként vitamint kap. Nem szabad ennie és innia 24 órán keresztül, és az igénynek megfelelően hányingercsökkentő és nyugtató gyógysze­reket is alkalmaznak. Ha a kiszáradást megszüntették és leküzdötték a hányást, gyakori, apró adagokban elkezd­het pépes ételeket fogyasztani. Ha nagyobb mennyiségű ételt is képes tolerálni, akkor az adagot növelni lehet. A hányás legtöbbször néhány nap alatt elmúlik. Ha vissza­térnek a tünetek, a kezelést megismétlik.


Preeklampszia és eklampszia

A preeklampszia a terhesség 20. hete és a szülést kö­vető első hét vége között jelentkező magas vérnyomás, amellyel együtt a vizeletben fehérjeürítés (proteinuria), vagy folyadékvisszatartás (ödéma) tapasztalható. Az eklampszia a preeklampszia súlyosabb formája, amely görcsök vagy kóma kialakulásához vezet.

A preeklampszia a terhes asszonyok 5%-ában fordul elő. Gyakoribb első terhességben és olyan nőkben, akiknek már egyébként is magas a vérnyomásuk vagy érbetegségük van. Minden 200 preeklampsziás nő kö­zül egyben kifejlődik az eklampszia, ami általában ha­lálos kimenetelű, hacsak nem kezelik azonnal. A preeklampszia és az eklampszia okát nem ismerjük. A méhlepény túl korai leválása a méhfalról fokozza a preeklampszia előfordulási valószínűségét.

Preeklampsziában a vérnyomás meghaladja a 140/90 Hgmm-t, megdagad az arc vagy a kéz és kóro­san nagy a vizelet fehérjetartalma. Preeklampsziára gyanúsnak tekintik azt az asszonyt is, akinek vérnyo­mása a terhesség alatt határozottan megemelkedik, bár 140/90 Hgmm alatt marad.

A preeklampsziás asszonyok újszülöttei esetében 4-5-ször gyakrabban fordul elő valamilyen születés utáni szövődmény, mint az ilyen betegségben nem szenvedő anyák újszülötteinél. Az újszülöttek a méhle­pény működési zavara miatt alacsony súlyúak, vagy koraszülöttek lehetnek.


Kezelés

A közönséges magas vérnyomással (hipertóniával) ellentétben a preeklampszia és az eklampszia nem rea­gál a vízhajtókra (a folyadékfelesleget eltávolító gyógyszerekre) és a sószegény diétára. Az asszony fo­gyasszon normális mennyiségű sót és igyon több vizet. Az ágynyugalom igen fontos. A nőnek gyakran azt ta­nácsolják, hogy a bal oldalára feküdjön, ezáltal a has­ban elhelyezkedő, a vért a szívbe szállító nagy vénára (a véna cava inferiorra) kevesebb nyomás nehezedik, így tehát javul a vérkeringés. A vérnyomás csökkenté-

a lásd a 676. oldalt

Terhességi szövődmények

sere és a görcsök megelőzésére intravénásán magnézi­umszulfátot szoktak adni.

Az enyhe preeklampsziában szenvedő nő számára elegendő lehet az otthoni ágynyugalom, de 2 naponta keresse fel orvosát. Ha nem tapasztalható gyors javu­lás, általában kórházba küldik, és ha a kórházban is folytatódik az állapot, akkor a lehető leggyorsabban vi­lágra hozzák a gyermeket.

A súlyos preeklampsziás asszonyt kórházba küldik és ágynyugalomban tartják. Az intravénásán adott fo­lyadék és magnéziumszulfát általában enyhíti a tünete­ket. A vérnyomás legtöbbször 4-6 óra alatt a normális szintre süllyed. Ekkor a magzat biztonságosan meg­szülhető. Ha a vérnyomás magas marad, a szülés meg­kísérlése előtt kiegészítő gyógyszeres kezelést alkal­maznak.

A súlyos preeklampszia és eklampszia egyik veszé­lyes szövődménye az angol elnevezések alapján HELLP-szindrómának nevezett tünetegyüttes, mely­nek összetevői a következők:

  • Wemolízis (a vörösvértestek pusztulása)
  • Emelkedett májenzimszintek (angolul elevated Ziver enzymes), ami a májkárosodás jele
  • Alacsony vérlemezkeszám (angolul Zow piatelet count), ami véralvadási zavarra utal: ennek a szülés alatt vagy utána súlyos következményei lehetnek.

Ha a preeklampszia kezelésével késlekednek, na­gyobb a HELLP-szindróma kialakulásának valószínű­sége. Ha fennáll a tünetegyüttes, akkor a magzatot a lehető leggyorsabb módon, császármetszéssel hozzák világra, kivéve azt az esetet, ha a méhnyak már kellő­en kitágult és így azonnal megindulhat a hüvelyi szü­lés.

A szülés után szoros megfigyelés alatt tartják az anyát, hogy az eklampszia jeleit azonnal észrevegyék. Az eklampszia az esetek egynegyedében szülés után jelentkezik, legtöbbször az első 2-4 napon. Ahogy a nő állapota fokozatosan javul, javasolják neki, hogy jár­káljon egy keveset. A vérnyomás rendben tartására né­ha enyhe nyugtatót adnak. A kórházi tartózkodás né­hány naptól több hétig is eltarthat, az állapot súlyossá­gának és szövődményeinek függvényében. A szülés utáni néhány hónapban legalább kéthetente ellenőrzés szükséges. A magas vérnyomás 6-8 hétig megmarad­hat. Ha még hosszabb ideig magas marad, akkor való­színűleg az eklampsziától független eredetű.


Bőrkiütés

Bizonyos bőrkiütések kizárólag terhesség kapcsán fordulnak elő. Ilyen például a herpesz gesztacionisz és a terhességi urtikária.

1159

Herpesz gesztacionisz

A terhességi herpesz (herpes gestationis, ejtsd: herpesz gesztacionisz) erősen viszkető, folyadékkal telt hólya­gos kiütések formájában jelenik meg.

A herpesz elnevezés félrevezető, mert a kiütést nem herpeszvírus és nem is egyéb vírus okozza. Oka való­színűsíthetően a rendellenes, a szervezet saját szövete­ivel reagáló antitestekben rejlik (autoimmun reak­ció). A Ez a nem túl gyakori kiütés a terhesség 12. he­te után bármikor, vagy a szülés után közvetlenül jelent­kezik.

A viszkető kiütéseket általában kicsiny, folyadékkal telt hólyagcsák (vezikulák) és nagyobb, szabálytalan alakú folyadéktartalmú duzzanatok (bullák) alkotják. Gyakran a hasbőrön jelentkeznek először, majd szétter­jednek. A kiütés néha gyűrű alakban lép fel, a külső szélen elhelyezkedő hólyagcsákkal. Jellegzetes esetben a szülés után gyors romlást mutat, majd néhány hét vagy hónap alatt eltűnik. További terhességek alatt vagy fogamzásgátló tabletta szedésekor gyakran ki­újul. Néha a gyermek is hasonló kiütéssel születik, ami rendszerint kezelés nélkül, néhány hét alatt elmúlik.

A kórisme megerősítéséhez az érintett bőrterület­ből apró mintát vesznek és elküldik a laboratórium­ba, ahol megvizsgálják, hogy jelen vannak-e antites­tek.

A kezelés célja, hogy az erős viszketés enyhüljön és ne keletkezzenek újabb hólyagok. Enyhébb kiütés ese­tén legtöbbször jó hatású a közvetlenül a bőrre kenve gyakran alkalmazott kortikoszteroid kenőcs. Kiterjed­tebb kiütések esetén szájon át adnak kortikoszte­roidokat. A terhesség késői szakaszában adott kor­tikoszteroid a magzatra valószínűleg nincs káros hatás­sal. Ha a szülést követően a viszketés súlyosabbá válik vagy szétterjednek a kiütések, akkor nagyobb dózisú kortikoszteroidra lehet szükség.

Terhességi urtikária

A terhességi urtikária a terhesség alatt f ellépő egysze­rű, viszkető kiütés.

Oka ismeretlen. Erősen viszkető, piros, szabálytalan alakú, lapos vagy kissé kiemelkedő, csalánkiütéshez hasonlító foltok jelennek meg a hason – középpontjuk­ban néha apró, folyadékkal telt hólyagcsával. A kiütés tovaterjed a combra, fenékre és néha a karokra is. Visz­kető foltok százai jelenhetnek meg. A bőr körülöttük

A lásd a 816. oldalt

1160

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

gyakran halvány. A kiütés általában a terhesség utolsó 2-3 hetében, esetenként pedig az utolsó pár napban tű­nik fel. A 24. hét után azonban bármikor előfordulhat. A viszketés annyira kellemetlen lehet, hogy az asszony nem tud tőle aludni. A szülés után rendszerint igen ha­mar elmúlik és a következő terhességek alkalmával nem tér vissza.

Ezt a fajta kiütést néha nehéz biztosan diagnoszti­zálni, mert nincs olyan vizsgálat, amellyel egyértelmű­en bizonyítható lenne a terhességgel való összefüggés.

A viszketést és a kiütést 2-4 nap alatt elmulaszthat­juk kortikoszteroid kenőcs gyakori alkalmazásával. Súlyosabb kiütés esetén néha szájon át adnak kor- tikoszteroidot, melynek a terhesség késői szakaszában szedve valószínűleg nincs magzatkárosító hatása.


Terhességi szövődményt okozó

betegségek

A terhesség alatt bizonyos betegségek, például a szív- és vesebetegségek, a vérszegénység, a fertőzés vagy a diabétesz, szövődmény kialakulásához vezet­hetnek. A szövődmény néha csak a terhes asszonyt, né­ha az asszonyt és magzatát is érinti.


Szívbetegség

Az Egyesült Államokban a fogamzóképes korú nők körében csökkent a szívbetegség előfordulása, valószí­nűleg amiatt, mert a szívet károsító gyermekkori beteg­ség, a reumás lázA lényegesen ritkább manapság. A te­herbe esés előtt súlyosan szívbeteg nők mintegy 1%-a a terhesség következtében, rendszerint szívelégtelen­ségben meghal. A fejlett diagnosztika és kezelés jóvol­tából azonban a legtöbb szívbeteg nő biztonságban, egészséges gyermeket szülhet. A gyermekvállalás hosszú távon nem befolyásolja a szívműködésüket és nem csökkenti életkilátásaikat.

A vérkeringésben terhesség alatt normálisan bekövet­kező változások a szívre többletterhet rónak,*s ezért a terhes vagy gyermeket tervező nő mindenképp közölje orvosával, hogy van-e vagy volt-e valaha szívbetegsége.

Terhességben a szívbetegségek kórismézése nehe­zebb. Terhesség alatt a vér összmennyisége megnövek­szik, s ez zörejeket (a szíven örvénylő áramlással átha-

ladó vér keltette zajt) okoz, ami szívbetegség gyanúját keltheti, jóllehet szívbetegség nem áll fenn. Ezenkívül a vénák is kitágulnak, a szív szaporábban ver és rönt­genfelvételen más képet ad.

Szívelégtelenség

A szívelégtelenség lényege, hogy a szív képtelen a szer­vezetbe kielégítő mennyiségű vért pumpálni.

A terhesség előrehaladtával a szívelégtelenségben szenvedő asszony néha egyre fáradtabbnak érzi magát, még akkor is, ha eleget pihen, kerüli a stresszt, tápláló ételeket fogyaszt, vasat szed a vérszegénység megelő­zésére és korlátozza a súlygyarapodását. Különös fi­gyelmet érdemelnek azok az időszakok, melyekben a szívre a legnagyobb terhelés hárul, vagyis a 28. és 34. terhességi hét közötti periódus, a szülés alatti és az azt közvetlenül követő időszak. Az anya szívbetegsége be­folyásolhatja a magzatot. Az anya szívelégtelenségé­nek egy-egy megnyilvánulása során a magzat meghal­hat vagy túl korán megszülethet (koraszülés).

A szülési munka és az összehúzódó méhből a szívbe visszajutó nagy mennyiségű vér nagymértékben növeli a szív terhelését. Minden méhösszehúzódás alkalmával a szív ilyenkor 20%-kal több vért pumpál. A súlyos szívelégtelenségben szenvedő asszonynak epidurális érzéstelenítőt adhatnak, amellyel a gerincvelő alsó sza­kaszán kikapcsolják az érzékelést és megszüntetik a szülés alatti préselést. A préselés meggátolja az oxigén­felvételt a nő tüdejében, s ezáltal csökkenti a magzat oxigénellátottságát. A gyermek ekkor fogó segítségével vagy császármetszéssel jön világra. A fogós szülés az anya számára kisebb veszéllyel jár, mint a császármet­

lásd az 1303. oldalt

« lásd az 1140. oldalt

Terhességi szövődményt okozó betegségek

1161

szés, bár a magzat sérülésének veszélye nagyobb. Az ilyen sérülések azonban legtöbbször nem jelentősek.

Szülés után a kismama szervezete roppant változó terhet ró a szívre. A szívelégtelenségben szenvedő asz- szonyok még legalább 6 hónapig veszélyeztetettek.

Reumás szívbetegség

A reumás szívbetegség a reumás láz gyakori szövődmé­nye, amelyben egy vagy több szívbillentyű beszűkül, különösen gyakran érintett a kéthegyű billentyű (mitrális billentyű sztenózisk.).

A szívbillentyű-szűkület okozta problémákat a ter­hesség súlyosbítja. A beszűkült billentyű nem tud meg­birkózni a szaporább szívverés, a megnövekedett vér­térfogat és a szív terhesség alatti fokozott terhelése ál­tal támasztott követelményekkel. Ennek következmé­nyeképp folyadék rekedhet meg a tüdőben, tüdőödé­mát, a mitrális billentyű sztenózis legveszélyesebb komplikációját okozva.

Súlyos reumás szívbetegség esetén a kéthegyű bil­lentyűt általában meg kell operálni. Szükség esetén a műtét a terhesség alatt is elvégezhető, de a nyílt szívse­bészeti beavatkozás következtében a magzat elveszté­sének, illetve a koraszülésnek a veszélye fokozódik.

A terhesség alatt az asszony korlátozza fizikai akti­vitását és kerülje a kifáradást és az idegességet. A va­júdás és szülés optimális esetben a tervezett időpont­ban vagy néhány nappal azelőtt zajlik. Minthogy a re­umás szívbetegségtől károsodott szívbillentyűk fogé­konyak a fertőzésekre, a vajúdás során megelőzésképp antibiotikumot adnak, majd 8 órával a szülés után, és minden olyan esemény alkalmával, ami a fertőzés ve­szélyét növeli, például fogászati beavatkozás vagy a magzatot körülvevő burok megrepedése esetén. Az ilyen fertőzés igen súlyos következménnyel járhat.

Veleszületett szívhibák

Ha a nő veleszületett szívhibában (kongenitális szív­betegségben)® szenved, de a terhesség előtt tünetmen­tes volt, akkor a legtöbb esetben a terhességi szövőd­mények kockázata nem emelkedik. Olyan szívbetegsé­gekben azonban, amelyek a jobb szívfelet és a tüdőt érintik, mint például Eisenmenger-szindrómában és primer pulmonális hipertóniában, az asszonyok hajla­mosak az eszméletvesztésre és esetleg a szülés alatt vagy közvetlenül utána meghalnak. A halál okát nem ismerik pontosan, de a kockázat elég nagy ahhoz, hogy a terhesség vállalása ellenjavallt legyen. Ha a fenti be­tegségek valamelyikében szenvedő nő teherbe esik, ak­kor a lehető legjobb feltételek mellett vezetik le a szü­lést, teljes újraélesztő-felszerelés készenlétében. A hi­

bás szívbillentyűk fertőződésének megelőzésére anti­biotikumot alkalmaznak. A vetélés vagy a 20. terhessé­gi hét utáni abortusz is veszélyes e nők számára.

Mitrális prolapszus

Mitrális billetyű prolapszusban a kéthegyű billentyű vi­torlái a bal kamra összehúzódásakor beboltosulnak a bal pitvarba, s emiatt kis mennyiségű vér áramolhat vissza a pitvarba (regurgitáció).

A mitrális prolapszus* fiatal nőkben gyakoribb, és általában öröklődik. Tünete a szívzörej, a szívdobogás­érzés (palpitáció), és esetenként a szabálytalan szívrit­mus. A legtöbb nőnél, akinek ilyen rendellenessége van, nem lép fel komplikáció a terhesség során, de szü­léskor általában intravénás antibiotikumot kapnak, hogy a szívbillentyűk fertőződését elkerüljék.


Magas vérnyomás

A magas vérnyomás® a terhesség előtt is fennállhat, és csak a nők kis százalékában fejlődik ki a terhesség alatt.

Ha az enyhén magas vémyomású nő – 140/90 és 150/100 higanymilliméter (Hgmm) közötti értékkel – gyermeket szeretne, vagy felfedezi, hogy terhes, akkor az orvos legtöbbször leállítja a vérnyomáscsökkentő szerek (antihipertenzívumok) szedését. A gyógyszerek magzatkárosító hatásának ugyanis nagyobb a kockáza­ta, mint amennyi haszna származna a nőnek a kezelés­ből. Néha korlátoznia kell a sófogyasztást és csökken­tenie fizikai aktivitását, hogy a vérnyomását könnyeb­ben lehessen kezelni.

Ha a terhes asszony vérnyomása mérsékelten magas (150/90 és 180/110 Hgmm közötti), akkor gyakran to­vább kell szednie a vérnyomáscsökkentő gyógyszere­ket. A nő számára biztonságos gyógyszerek némelyike azonban károsíthatja a magzatot. Terhes asszonyok ke­zelésében a leginkább javasolt szerek a metildopa és a hidralazin. Azok a szerek, amelyek a szervezet felesle­ges víztartalmának eltávolításával csökkentik a vér­nyomást (vízhajtók; diuretikumok), csökkentik ugyan a terhes asszony vértérfogatát, de gátolhatják a magzat

lásd a 96. oldalt lásd az 1224. oldalt lásd a 95. oldalt lásd a 112. oldalt

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

1162

növekedését. Ha a nő vízhajtót szedett a vérnyomása csökkentésére, akkor amint felfedezik a terhességét, át­állítják metildopára. Szükség esetén hidralazinnal egé­szítik ki a kezelést. A nőnél havonta ellenőrzik a vese­funkciót, és ultrahanggal követik a gyermek fejlődését. A szülést rendszerint az orvos indítja meg a 38. terhes­ségi héten.

Ha a terhes asszonynak jelentősen magas a vér­nyomása (180/110 Hgmm feletti), akkor különleges ellátásra van szüksége. A terhesség ugyanis nagy­mértékben ronthatja a magas vérnyomást, s ez néha agyödémához, szélütéshez (stroke-hoz), veseelégte­lenséghez, szívelégtelenséghez vagy halálhoz vezet. A méhlepény idő előtti leválása a méhfalról (abrup- ció piacenté) gyakrabban fordul elő ilyen asszonyok­ban: a leválással a magzat oxigén- és tápanyagellátá­sa megszűnik és a magzat meghalhat. Még ha nem válik is le a méhlepény, a magas vérnyomás miatt csökkenhet a lepény vérellátása, s ez lassítja a mag­zat növekedését. Ha az asszony meg akarja tartani a terhességet, általában erősebb hatású gyógyszert kell adni a vérnyomás csökkentésére. Rendszerint a ter­hesség második felében – vagy már korábban – kór­házba fektetik, saját maga és a magzat védelmében. Ha romlik az állapota, néha az asszony életének meg­mentése érdekében a terhesség azonnali befejezését javasolják.


Vérszegénység

A vérszegénység (anémia) olyan állapot, melyben a vö­rösvértestek száma vagy a bennük lévő hemoglobin (oxigénszállitó fehérje) mennyisége a normálisnál ala­csonyabb.

A legtöbb terhes nő valamilyen, veszélyt nem jelen­tő mértékben vérszegény. A hemoglobin örökletes rendellenességéből fakadó vérszegénységfajták azon­ban terhességi szövődményt okozhatnak. Ezek a rend­ellenességek növelik az újszülött megbetegedésének és halálának, valamint az anya megbetegedésének kocká­zatát. A szülés előtt rutinszerű vizsgálatot végeznek a hemoglobin rendellenességek irányában minden olyan nőben, akinek rasszbeli vagy etnikai hovatartozása, il­letve családi kórelőzménye valószínűsíti egy ilyen rendellenesség fennállását. A magzati hemoglobin

rendellenességét korionboholy-mintavétellel vagy amniocentézissel vizsgálják.

A sarlósejtes betegségben,A a leggyakoribb hemo­globin-rendellenességben szenvedő nők a terhesség alatt a fertőzés fokozott veszélyének vannak kitéve. Leggyakrabban tüdőgyulladás, húgyúti fertőzés és a méh fertőződése fordul elő. A sarlósejtes betegségben szenvedő nők mintegy harmadában a terhesség alatt magas vérnyomás alakul ki. Gyakori a sarlósejtes krí­zis (hirtelen, súlyos fájdalom, melyet a vérszegénység súlyosbodása kísér). Előfordulhat szívelégtelenség és az erek apró vérrögei által okozott életveszélyes tüdő­károsodás (tüdőembólia) is. Minél súlyosabb fokú volt a betegség a terhességet megelőzően, annál nagyobb a kockázata a terhesség alatti egyéb problémáknak és ha­lálozásnak.

Csökkenthető a komplikációk veszélye a hemoglo­binszintet fenntartó sorozatos vérátömlesztésekkel és más kezelések segítségével.


Vesebetegség

Ha a nőnek teherbe esése előtt súlyos vesebetegsége volt, nem valószínű, hogy terminusig ki tudja viselni a terhességet. Ennek ellenére a veseelégtelenség miatt rendszeres művesekezelésben részesülő nők egy része, veseátültetett asszonyok pedig nagy számban adtak már életet egészséges újszülöttnek.

A vesebeteg várandós asszonynak rendszerint szük­sége van veseszakorvosi (nefrológiai) és nőgyógyásza­ti ellátásra is. Rutinszerűen ellenőrzik a vesefunkció­kat, a vérnyomást és a testsúlyt. A sóbevitelt meg kell szorítani. Vízhajtó szedésével rendben tartható a ma­gas vérnyomás és kihajtható a visszatartott folyadékfe­lesleg (ödéma). Mivel a gyermek életének megmenté­se érdekében korai szülés válhat szükségessé, az asz- szonyt a 28. terhességi héttől kezdve kórházban tartják, és általában császármetszést végeznek.


Fertőző betegségek

Terhességben gyakori a húgyúti fertőzés, valószínű­leg azért, mert a megnagyobbodó méh nyomja a vesét a húgyhólyaggal összekötő vezetéket (húgyvezetéket, urétert), s emiatt lassul a vizeletáramlás. Ha a vizelet lassan áramlik, nem mossa ki a húgyutakból a baktéri­umokat, emiatt nő a fertőzésveszély. Ez a fertőzés fo­kozza a koraszülés és a magzatot körülvevő burok megrepedésének veszélyét. Néha a húgyhólyag vagy a húgyvezeték fertőzése tovaterjed a húgyutakon és elér

A lásd a 749. oldalt

Terhességi szövődményt okozó betegségek

1163

a vesébe, ahol gyulladást okoz. A kezelés lényege anti­biotikum adása.

Bizonyos fertőző betegségek károsíthatják a magza­tot. A veleszületett rendellenességek, főleg a szívhibák és a belsőful-elváltozások egyik leggyakoribb oka a rubeola,a ami jól ismert vírusbetegség. A cito- megalovírus-fertőzés* átjut a méhlepényen és károsít­ja a magzat máját. A protozoon által okozott toxoplazmózisban* megfertőződhet és károsodhat a magzat agya. A terhes asszonyok jobb, ha elkerülik a közvetlen kontaktust macskákkal és macskák ürüléké­vel, kivéve ha a macska csak a lakáson belül mozog és nem érintkezik más macskákkal. A fertőző májgyulla­dás (hepatitisz)* súlyos problémákat okozhat terhes­ségben, főként az alultáplált nőkben. A terhesség késői szakaszában megfertőződhet a magzat, s ez fokozza a koraszülés valószínűségét.

A nemi úton átvitt betegségek is okozhatnak szö­vődményt a terhességben. A chlamydia-fertőzés idő előtti burokrepedéshez és koraszüléshez vezethet.

A humán immundefícienciavírus-fertőzés, ami az AIDS-et okozza, súlyos problémát jelent terhességben. A fertőzött nők mintegy negyede átadja a fertőzést a magzatának. A terhesség lehető legkorábbi szakaszától kezdve ezek a nők AZT-t (zidovudint) kapnak, ami két­harmadával csökkenti a fertőzés magzatra átvitelének előfordulását. Ha a gyermek megfertőződött, akkor rendszerint hamarosan súlyos beteg lesz és kétéves ko­ra előtt belehal az AIDS szövődményeibe. Az anya HIV-betegségének előrehaladását a terhesség valószí­nűleg nem gyorsítja.

A herpesz genitálisz* hüvelyi szülés esetén átvihe­tő a magzatra. Ha a HIV-fertőzött gyermek elkapja a herpeszt is, akkor életveszélyes agyvelőgyulladás (her­pesz enkefalitisz) alakulhat ki. Ha az asszonynak a ter­hesség vége táján herpeszes bőrelváltozása van, akkor orvosa rendszerint azt javasolja, hogy császármetszés­sel hozza világra magzatát, mert így elkerülhető a vírus átvitele a gyermekre.


Cukorbetegség

A cukorbetegség (diabétesz mellitusz) olyan állapot, mely­ben rendellenesen magas a vércukor (glükóz) szintje**

A terhességben fellépő változások némelyike nehe­zebbé teszi a diabéteszes asszony számára a vércukor normális szinten tartását. A terhességben termelt hor­monok szintjének és fajtájának változásai az inzulinnal szembeni érzéketlenséget okozhatnak, ami egyes nők­ben diabéteszbe torkollik.

A terhesség során keletkező vagy akkor megnyilvá­nuló diabétesz (gesztációs diabétesz) a terhességek 1-3%-ára jellemző. Sokkal gyakrabban fordul elő bi­zonyos etnikai csoportokban – az amerikai indiánok­ban, a csendes-óceáni szigetvilág lakóiban és mexikói, indián és ázsiai származású asszonyokban – valamint elhízott nőkben. A terhes asszonyok rutinszerűen gesz­tációs diabétesz-szűrésen esnek át. A terhesség után az állapot rendszerint megszűnik.

Az elégtelenül kezelt diabétesz mind a magzatot, mind az asszonyt veszélybe sodorhatja. Ha azonban megfelelően kezelik, a kockázat nem nagyobb, mint nem diabéteszes terhes asszonyoknál. Terhesség alatt a diabéteszes nő szájon át szedett vércukorcsökkentő gyógyszerek helyett injekció formájában inzulint al­kalmaz, mert a tablettának magzatkárosító hatása lehet. Általában megtanítják a nőt a vércukormérő készülék használatára, s így a terhesség során mindig a megfele­lő vércukorérték elérésének érdekében módosíthatja az inzulinadagjait.

A diabétesz a terhes nőben fokozza a fertőzés, a ko­raszülés és a terhesség okozta magas vérnyomás kiala­kulásának veszélyét. Ezeket az állapotokat úgy kell kezelni, mint bármely nem diabéteszes terhes asszony betegségét. Ha a vérnyomást rendben tartják, akkor a terhesség nem rontja a diabétesz okozta vesebetegsé­get és a terhesség során ritkán lép fel veseszövőd­mény.

A diabéteszes asszony gyermeke szokatlanul nagy mérettel születhet, annak ellenére, hogy az asszony normális vagy majdnem normális szinten tartotta a vércukorszintjét a terhesség alatt. A diabéteszes asszo­nyok gyermekei között kétszer gyakoribbak a veleszü­letett rendellenességek. Ezek leginkább akkor fordul­nak elő, ha a magzat szerveinek kialakulása idején, fő­leg a hatodik és hetedik terhességi hét között, a diabé­teszt nem kezelték kielégítően. A 16. és 18. terhességi hét között a nő vérében általában megmérik, egy a

a lásd az 1268. oldalt

  • lásd a 936. oldalt

> lásd a 899. oldalt

=» lásd az 571. oldalt

  • lásd a 946. oldalt

lásd a 717. oldalt

1164

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

magzat által termelt fehérje, az alfa-fotoprotein szint­jét.

A magas alfa-fötoproteinszint a gerinc és a gerinc­velő fejlődési zavarára (szpina bifidára) utal, az ala­csony szint pedig Down-szindrómára.A A terhesség 20. és 22. hete körül ultrahangvizsgálatot végeznek to­vábbi fejlődési rendellenességek felderítése céljából.

A terhesség 3 utolsó hónapjában a figyelem a mag­zat egészségi állapotára koncentrálódik, megfigyelik a tüdő fejlődését, és szigorúan rendben tartják az asz- szony vércukorszintjét.

A legtöbb diabéteszes asszony hüvelyi úton szülhet. Ha azonban az asszony nem részesült megfelelő orvo­si ellátásban, vagy terhessége korai szakaszában a dia­bétesz kezelése elégtelen volt, nem feltétlenül tanácsos megvárni a hüvelyi szülést. Ilyen esetben amniocen- tézist végeznek, hogy megállapítsák, mennyire érett a magzat tüdeje – ez utal arra, hogy a magzat képes-e túl­élni a megszületést -, s így időben elvégezhetik a csá­szármetszést. Szintén császármetszésre kerül sor, ha a magzat túl nagy mérete miatt nem férne át a szülőcsa- tomán, vagy ha egyéb nehézség áll elő a vajúdás során.

A túlhordás egy diabéteszes anya magzatára nézve különösen ártalmas. A szülés általában természetes módon megtörténik a 40. héten vagy korábban, ellen­kező esetben a 40. hét táján rendszerint megindítják a szülést a burok megrepesztésével és oxitocin intravé­nás beadásával, esetleg császármetszéssel kiemelik a magzatot. Ha a terhesség 42 hétnél tovább tart, a mag­zat megszületése előtt elhalhat.

Sok diabéteszes asszonynak közvetlenül a szülést követően nincs szüksége inzulinra. Azokban, akik te­herbe esésük előtt már cukorbetegek voltak, a szülés után drámaian lezuhan az inzulinigény, majd mintegy 72 óra múlva ismét nőni kezd. Azokat a nőket, akikben terhesség alatt gesztációs diabétesz alakult ki, a szülést követően megvizsgálják, hogy kiderüljön, fennma­radt-e a diabétesz vagy elmúlt.

A cukorbeteg nők gyermekeit alaposan megvizsgál­ják születésüket követően. Az ilyen gyermekekben gyakoribbak a légzés zavarai, az alacsony vércukor- és kalciumszint, a sárgaság és a magas vörösvértestszám. Ezek a problémák átmenetiek és kezelhetők.

lásd az 1134. oldalt

lásd a 709. oldalt

lásd a 709. oldalt


Pajzsmirigybetegségek

Terhesség alatt gyakran jelent gondot a pajzsmirigy valamilyen müködészavara. Terhességben a magas pajzsmirigyhormon-szintet leggyakrabban Basedow- kór vagy tireoiditisz okozza® A Basedow-kórt olyan antitestek váltják ki, amelyek a pajzsmirigyet túl sok pajzsmirigyhormon termelésére serkentik. Ezek az an­titestek átjuthatnak a méhlepényen, s fokozhatják a magzat pajzsmirigyműködését is (hipertireózis), ami­nek következtében a magzat szívverésének felgyorsu­lása (percenként 160-nál több) és növekedésének lelas­sulása tapasztalható. Basedow-kórban néha olyan anti­testek termelődnek, amelyek blokkolják a pajzsmirigy- hormon-termelést. Ezek az antitestek is átjuthatnak a méhlepényen, és meggátolják a magzat pajzsmirigy­ében a megfelelő mennyiségű pajzsmirigyhormon ter­melődését (hipotireózis), ami a kreténizmusnak neve­zett szellemi fogyatékossághoz vezethet.

A Basedow-kórt különbözőképp kezelik. Általában a lehető legalacsonyabb dózisban propiltiouracilt adnak. Az asszonyt gondos megfigyelés alatt tartják, mert ez a gyógyszer átjut a lepényen és meggátolhatja a megfele­lő mennyiségű pajzsmirigyhormon termelődését a mag­zatban. A 3 utolsó terhességi hónapban a Basedow-kór gyakran javul, így a propiltiouracil dózisát csökkenteni lehet, vagy a gyógyszer akár el is hagyható. Ha elérhe­tő közelségben van egy gyakorlott pajzsmirigy-sebész, akkor a második trimeszterben (a terhesség 4-6. hónap­jában) a nő pajzsmirigye kimetszhető (tireoidektómia). A műtét után 24 órával meg kell kezdeni a pajzsmirigy­hormon szedését, és ez a kezelés a nő élete végéig fo- lyatódik. A bevett hormon csupán azt a mennyiséget pó­tolja, amit a pajzsmirigy normális esetben termelne, így tehát nem okoz magzatkárosodást.

Tireoiditiszben, a pajzsmirigy gyulladásakor, a nyak fájdalmasan megduzzad. Terhességben a pajzs- mirigyhormon-szint átmeneti megemelkedése múló tüneteket okoz, amelyek általában nem igényelnek ke­zelést. A szülést követő néhány hét során hirtelen ki­alakulhat a tireoiditisz egy fájdalmatlan formája, mely a pajzsmirigyhormon-termelés átmeneti fokozódásá­val jár. Ez az állapot változatlanul fennmaradhat vagy rosszabbodhat is, időnként vissza-visszatérő, rövid ideig tartó pajzsmirigyhormon-túltermeléses idősza­kok formájában.

A terhességben tapasztalt alacsony pajzsmirigyhor- mon-szint két leggyakoribb eredete a Hashimoto-tire- oditisz, < melyet a pajzsmirigyhormon termelődését gátló antitestek okoznak, valamint a korábbi Basedow- kór kezelése. Néha a Hashimoto-tireoiditisz átmeneti-

Terhességi szövődményt okozó betegségek

1165

lég javul a terhesség alatt. Alacsony pajzsmirigyhor- mon-szint esetén a beteget pajzsmirigyhormon-pótló tablettával kezelik. Néhány hét múlva megmérik a vér pajzsmirigyhormon-szintjét, s ennek megfelelően szükség esetén módosítják a dózist. A terhesség előre­haladtával gyakran kisebb mértékű változtatásokra van szükség.

A nők 4-7%-ában a szülést követő 6 hónapban a pajzsmirigy rendellenesen működik. Különösen érzé­kenyek azok a nők, akiknek családi kórelőzményében pajzsmirigybetegség vagy diabétesz fordult elő, vagy akik saját maguk pajzsmirigy-betegségben szenved­nek, például megnagyobbodott a pajzsmirigyük (goly­va) vagy Hashimoto-tireoiditiszük van. Terhességet követően az alacsony vagy magas pajzsmirigyhor- mon-szint általában múló jelenség, de néha kezelést igényel.


Máj betegség

A krónikus aktív hepatitiszben, és különösen a cir- rózisban (kötőszövetes máj el változásban) A szenvedő nők gyakran nehezen esnek teherbe. Akiknek sikerül, azok is veszélyeztetettek a vetélés és a koraszülés szempontjából.

A primer biliáris cirrózis (az epeutak kötőszövetes elfajulása) sokszor átmenetileg rosszabbodik a terhes­ség alatt, néha sárgaságot vagy a vizelet sötét színét előidézve, de ezek a hatások a szüléssel elmúlnak. A cirrózisos nőkben a terhesség, kiváltképp az utolsó 3 hónap, kissé növeli a nyelőcső vénatágulataiból szár­mazó masszív vérzés veszélyét.


Asztma

Az asztmás® nőket különbözőképpen érinti a ter­hesség, jóllehet állapotuk inkább romlik, mint javul. Az asztmának is többféle hatása lehet a terhességre, néha gátolja a magzat fejlődését, máskor koraszülést vált ki.

Terhesség alatt az asztma kezelését a rohamok sú­lyossága és hossza határozza meg. Enyhébb rohamban hörgtágító, például izoproterenol belégzése javasolt, ez kitágítja a tüdő beszűkült légutait. A terhes asszo­nyoknak azonban nem szabad túlzásba vinni e szer használatát. Súlyosabb rohamban intravénásán adnak be egy aminofillin nevű hörgtágítót. Rendkívül súlyos rohamban (status asthmaticusban) kortikoszteroidokat is alkalmaznak intravénásán. Ha fertőzés áll fenn, an­tibiotikumot adnak. Roham után ajánlott a hosszú ha­tástartamú teofillin (egy bizonyos hörgtágító) tabletta

szedése, hogy a további rohamokat megelőzze. Ter­hesség alatt széles körben alkalmazzák a hörgtágítókat és a kortikoszteroidokat, jelentősebb mellékhatás nél­kül.


Szisztémás lupusz

eritematózus

A szisztémás lupusz eritematózus (lupusz)* * auto­immun betegség, mely nőkben kilencszer gyakoribb, mint férfiakban. Néha terhesség alatt jelentkezik elő­ször, vagy a terhesség rontja, esetleg javítja a beteg ál­lapotát. Nem lehet előre megjósolni, hogyan befolyá­solja majd a terhesség a lupusz lefolyását, de a beteg­ség fellángolásának jellemző ideje a szülést közvetle­nül követő időszak.

A lupuszos asszonyok kórelőzményében gyakran szerepel sorozatos vetélés, középidős vetélés, lassú növekedésű magzat (méhen belüli retardáció) és ko­raszülés. Az anya lupuszának szövődményei, például a vesebetegség, a magas vérnyomás vagy a szívbe­tegség, veszélyeztethetik a magzatot vagy az újszü­löttet.

Az anyában termelődő, a tüneteket okozó antitestek átjuthatnak a lepényen és a magzatban nagyon lassú szívverést, vérszegénységet, alacsony vérlemezkeszá- mot vagy alacsony fehérvérsejtszámot okoznak. Ezek az antitestek azonban a gyermek születését követően fokozatosan eltűnnek, és az általuk okozott problémák ezzel megoldódnak.


Reumatoid artritisz

A reumatoid artritisz autoimmun betegség, mely több mint kétszer olyan gyakori nőkben, mint férfiak­ban.® A reumatoid artritisz terhesség alatt gyakran ja­vul, valószínűleg a vérben a terhesség alatt megemel­kedő hidrokortizonszintnek köszönhetően. Ez a beteg­ség nincs hatással a magzatra, de nehéz szülést okoz­hat, ha az anya csípőízületét vagy az ágyéki (lumbális) gerinc alsó szakaszát érinti.

A lásd az 567. oldalt

■ lásd a 173. oldalt

  • lásd a 231. oldalt

• lásd a 227. oldalt

1166

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések


Miaszténia grávisz

A miaszténia grávisz (myasthenia gravis) egy izom­gyengeséget okozó autoimmun betegség, mely nők kö­rében gyakoribb, mint férfiaknál. A A betegségben szenvedő nő a szülés alatt légzéstámogatásra (asszisz­tált légzésre) szorulhat. Minthogy a betegséget előidé­ző antitestek átjutnak a méhlepényen, a beteg anyák gyermekeinek 20%-a miaszténia grávisszal születik. Mivel azonban az anya által termelt antitestek fokoza­tosan eltűnnek, a gyermek pedig nem termel ilyen an­titesteket, az izomgyengeség állapota legtöbbször csak átmeneti.


Idiopátiás trombocitopéniás

purpura

Az idiopátiás trombocitopéniás purpura (ITP) auto­immun betegség, melyben nagy mértékben csökken a vérben a vérlemezkék száma, valószínűleg azért, mert kóros antitestek elpusztítják őket. Ennek következmé­nye a fokozott vérzési hajlam. A betegség nők között háromszor gyakoribb, mint férfiakban. Ha a terhesség alatt nem kezelik, a betegség általában súlyosbodik. Az antitestek átjutnak a magzatba, s emiatt a szülés előtt és közvetlenül utána veszélyesen alacsony szintre csök­ken a vérlemezkeszám. Ennek következtében a vajúdás alatt és szüléskor a magzatban vérzés keletkezhet, s ez károsodáshoz vagy halálhoz vezethet, különösen, ha az agyban történik vérzés. A köldökzsinórból vett vérmin­ta elemzésével a magzati antitestek jelenléte és az ala­csony vérlemezkeszint megállapítható. Ha az antites­tek átjutottak a magzatba, akkor a szülési sérülés és az ennek következtében kialakuló agyvérzés elkerülésére gyakran császármetszést végeznek. Az antitestek 21 nap alatt eltűnnek, ettől kezdve a gyermek vére normá­lisan alvad.

Az ITP-s asszonyokban kortikoszteroid segítségével javítani lehet a véralvadást, de a hatás mindössze az esetek felében tartós. A véralvadás átmeneti javítására intravénásán nagy dózisú gammaglobulint lehet adni, így a szülés biztonságosan megindítható, és hüvelyi úton levezethető a befolyásolhatatlan vérzés veszélye nélkül. Vérlemezke-transzfúzió csak abban az esetben jön szóba, ha a magzat védelme érdekében császármet­szést végeznek, és ha az anya vérlemezkeszintje olyan alacsony, hogy súlyos vérzés fenyeget. Azon ritka al­

kalmakkor, amikor a kezelés ellenére a vérlemez­keszám veszélyesen alacsony marad, eltávolítják az asszony lépét, amely a vérlemezkéket kiszűrte és el­pusztította. E műtét elvégzésére a legalkalmasabb idő­pont a terhesség közepe. Az idiopátiás trombocito­péniás purpuréban szenvedők mintegy 80%-ában a lép- eltávolítás hosszú távon javítja a véralvadást.


Műtéti beavatkozás a

terhesség során

A terhesség alatt műtéti beavatkozást igénylő pana­szok legtöbbje hasi eredetű. A terhesség megnehezíthe­ti a kórismézést és bonyolultabbá teszi a beavatkozáso­kat. Mivel különösen a korai terhességben elvégzett műtét idézhet elő vetélést, a beavatkozást rendszerint a lehető legkésőbbi időpontra halasztják, ha az anya egészsége hosszú távon nem forog veszélyben.

Az appendicitisz (féregnyúlvány- [vakbél] gyulla­dás) a méhösszehúzódásra hasonlító görcsös fájdalmat okoz. A vérben emelkedett fehérvérsejtszám a jellemző eltérés, minthogy azonban a fehérvérsejtszám terhes­ségben normális esetben is magasabb, ennek kimutatá­sa terhes asszonyokban nem alkalmas az appendicitisz kórismézésére. Emellett az előrehaladó terhesség során az appendix (féregnyúlvány) egyre feljebb nyomódik a hasüregben, így tehát a has jobb alsó részén jelzett fáj­dalom, ami egyébként az appendicitiszre jellemző, ter­hességben nem jelzi megbízhatóan a vakbélgyulladást. Ha valószínűsítik, hogy vakbélgyulladásról van szó, akkor azonnal el kell végezni a vakbélműtétet (appen- dektómiát), mert a vakbél átfúródása terhességben vég­zetes következménnyel járhat. A vakbélműtét általában nem okoz károsodást a magzatban és nem vezet veté­léshez.

A terhesség során petefészekciszták alakulhatnak ki, és fájdalmas görcsöket okozhatnak. Ultrahangvizs­gálattal veszélytelenül és megbízhatóan ki lehet mutat­ni a petefészekcisztát. Az egyértelműen rákos jellegű ciszták esetét kivéve a műtétet rendszerint a 12. terhes­ségi hét utánra halasztják, mert a ciszta sokszor terhes­séget fenntartó hormonokat termel, és néha magától fel is szívódik. Ha azonban a ciszta vagy szövetszaporulat tovább növekszik vagy nyomásra érzékeny, akkor a műtétet esetenként a 12. hét előtt is el kell végezni, mert lehet, hogy rákos daganatról vagy tályogról van szó.

A terhesség során néha epehólyagbántalom jelent­kezik. A terhes asszonyt ismételten megvizsgálják, s így nyomon követik a folyamat előrehaladását. Ha az állapota nem javul, műtétre lehet szükség.

▲ lásd a 333. oldalt

Gyógyszerszedés a terhesség alatt

1167

A bélelzáródás terhességben rendkívül súlyos le­het. Ha bélelhalás következik be, vagy hashártyagyul- ladás (peritonitisz, a hasüreg belső borításának gyul­ladása) alakul ki, az az asszony számára életveszélyt jelent és vetéléshez vezethet. Ha a terhes asszonynak

bélelzáródásra utaló tünetei vannak, haladéktalanul diagnosztikus hasfeltárást végeznek, különösen, ha a beteg korábban hasi műtéten vagy hasi fertőzésen esett át.

247. FEJEZET


Gyógyszerszedés a terhesség alatt

A legtöbb nő szed valamiféle gyógyszert. A Centers fór Disease Control and Prevention (Közegészségügyi és járványügyi központ az Egyesült Államokban) és a World Health Organization (WHO, az ENSZ egészség­ügyi szervezete) becslése szerint a terhes asszonyok több mint 90%-a használ valamilyen receptre felirt vagy recept nélkül kapható gyógyszert; legális drogot, mint például a dohány és az alkohol; illetve illegális kábítószert. A veleszületett rendellenességek 2-3%-a ezen szerek következménye, a többit nagyrészt örökle­tes, környezeti vagy ismeretlen tényezők okozzák. A

Az anyából főleg a méhlepényen keresztül kerülnek át a magzatba a gyógyszerek, ugyanazon az úton, ame­lyen a magzat növekedéséhez és fejlődéséhez nélkü­lözhetetlen tápanyagok. A gyógyszerek és a tápanya­gok áthaladnak egy vékony hártyán, mely améhlepény- ben az anya vérét elválasztja a magzat vérétől.

A terhesség alatt szedett gyógyszerek többféle mó­don hatnak a magzatra:

  • közvetlenül a magzatra hatva, károsodást, fejlődési rendellenességet vagy halált okozva;
  • a méhlepény működésének károsítása révén, rendsze­rint az erek összehúzásával, az anya és magzata közöt­ti oxigén- és tápanyagcsere csökkentésével;
  • a méhizomzat összehúzódásának kiváltásával, mely­nek következtében a vérellátás csökkenése miatt a magzat közvetve károsodik.

A gyógyszer magzatra gyakorolt hatása a magzat fejlődési stádiumától és a gyógyszer hatáserősségétől, valamint dózisától függ. Bizonyos szerek a terhesség korai szakaszában – a megtermékenyítést követő 17 napon belül – „mindent vagy semmit” alapon viselked­nek: vagy elpusztítják a magzatot, vagy egyáltalán nin­csenek rá hatással. A magzat a megtermékenyülést kö­vető 17. és 57. nap között a legérzékenyebb a fejlődési

rendellenességet okozó hatásokra, mert ilyenkor fej­lődnek ki a szervei. Ha ebben az időszakban éri a mag­zatot gyógyszerhatás, annak következménye lehet ve­télés, nyilvánvaló veleszületett fejlődési rendellenes­ség, valamely maradandó, de enyhe és csak a későbbi élet során felfedezhető zavar, illetve néha semmilyen észrevehető elváltozást nem tapasztalunk. A szervek fejlődésének lezárulása után beszedett gyógyszer álta­lában nem okoz látható veleszületett rendellenességet, de a normálisan kifejlődött szervek növekedésében és működésében zavart kelthet.


Rákellenes gyógyszerek

Mivel a magzat szövetei rendkívül gyorsan nőnek, sebesen szaporodó sejtjei nagyon érzékenyek a rákelle­nes gyógyszerekkel szemben. Számos ilyen gyógyszer teratogén, azaz valamilyen fejlődési rendellenességet okoz, például gátolja a méhen belüli növekedést (intrauterin növekedési retardáció), vagy következtében az állkapocs fejlődése visszamarad, farkastorok (száj- padhasadék), koponyafejlődési zavar, gerincrendel­lenesség, dongaláb vagy szellemi visszamaradottság lép fel. Egyes rákellenes készítmények állatkísérletekben veleszületett rendellenességet okoztak, de nincs bizo­nyítva, hogy emberre is hasonló hatást fejtenének ki.


Talidomid

Ezt a gyógyszert terhes asszonyok számára már nem rendelik, mert súlyos veleszületett rendellenességeket okoz. A szert 1956-ban, Európában alkalmazták elő­ször, influenza gyógyítására és nyugtatóként. Ezt köve-

A lásd az 1223. oldalt

1168

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

Hogyan jutnak át a gyógyszerek a méhlepényen?

A méhlepényen belül az anya vére a magzat ereit tartalmazó apró nyúlványokat (bolyhokat) körülvevő térben (bolyhok közötti térben) közle­kedik. A bolyhok közötti teret kitöltő anyai vért a bolyhokban lévő magzati vértől egy vékony hár­

tya (a placentahártya) választja el. Az anya véré­ben keringő gyógyszerek ezen a hártyán keresz­tül átjuthatnak a villusokban elhelyezkedő erek­be, majd a köldökzsinóron át a magzatba.

tőén 1962-ben kimutatták, hogy ha a terhes asszony a magzat szerveinek fejlődési időszakában talidomidot szed, annak fejlődési rendellenesség lehet a következ­ménye, többek között súlyosan alulfejlett kar vagy láb, valamint bél-, szív- és érrendszeri elváltozás.


Bőrbetegségre szedett gyógyszerek

A súlyos akne, pszoriázis és más bőrbajok kezelésé­ben használt izotretinoin súlyos veleszületett rendelle­nességet okozhat. Ezek közül a legjelentősebbek a szívhibák, a kis fül és a vízfejűség (hidrokefalusz). A veleszületett rendellenesség előfordulási valószínűsége 25% körüli. Az etretinát, melyet szintén bőrbetegsé­gekben használnak, ugyancsak veleszületett rendelle­nességet okozhat. Ez a szer még akár 6 hónappal a sze­dés abbahagyása után is előidézhet fejlődési rendelle­nességet, mert a bőr alatti zsírszövetben tárolódik és

onnan fokozatosan szabadul fel. Emiatt az etretinátot szedő nőknek tanácsos legalább 1 évet várniuk a teher­beeséssel.


Nemi hormonok

A különböző vérképzőszervi betegségekben alkal­mazott androgének (férfi nemi hormonok) és a szinteti­kus gesztagének a megtermékenyítés utáni első 12 hét során szedve a leánymagzat nemi szerveit maszkulini- zálhatják (férfi jellegzetességeket alakíthatnak ki raj­tuk). Megnagyobbodhat a csikló, a férfi hímvesszőjé­nek megfelelő képződmény – ez az állapot maradandó, hacsak műtéttel meg nem oldják a hüvely és a húgy­cső bemenetét körülvevő kisajkak pedig összenőhetnek. A fogamzásgátló tablettákban lévő gesztagének nincse­nekjelen olyan mennyiségben, aminek ilyen hatása len­ne.

Gyógyszerszedés a terhesség alatt

1169

A dietilstilbösztrol (DES), mely szintetikus ösztro­gén, hüvelyrákot okozhat azokban a serdülő leányok­ban, akiknek édesanyja ezt a szert szedte a terhessége alatt. Később ezekben a lányokban méhüreg-rendelle- nességeket, menstruációs problémákat, a vetélés ve­szélyét növelő gyenge (elégtelen) méhnyakat észlelhe­tünk, és nagyobb valószínűséggel lesz méhen kívüli terhességük, gyermekük esetleg a szülés előtt vagy után rövid idővel meghal. A magzatkorukban dietilstil­bösztrol hatásának kitett fiúknál hímvessző-rendelle­nesség léphet fel.


Meklizin

Az utazás okozta émelygés, hányinger, hányás ellen gyakran alkalmazott meklizin születési rendellenessé­get okoz állatokban, de emberben ilyen hatást még nem tapasztaltak.


Görcsgátló (antikonvulzív) gyógyszerek

Ha az epilepsziás nő a terhessége alatt görcsgátló szert szed, akkor ez a magzatban szájpadhasadékot és a szív, az arc és a koponya, a kéz vagy a hasi szervek fejlődési rendellenességét idézheti elő. A gyermek szellemi fejlődése néha visszamarad. A görcsgátlók kö­zül kettő különösen gyakran okoz veleszületett rendel­lenességet: a trimetadion esetében 70%-os, a valproát- sav esetében 1%-os a valószínűség. Egy másik görcs­gátló, a karbamazepin, valószínűleg szintén jelentős számú, bár enyhébb fokú születési rendellenességet okoz. A fenitoin nevű görcsgátló szert korábban szá­mos fejlődési rendellenesség előidézésével vádolták, de ezek a rendellenességek olyan epilepsziás nők gyer­mekeiben is megjelentek, akik terhességük alatt egyál­talán nem szedtek antikonvulzív szereket.

A fenitoin és fenobarbitál (barbiturát csoportba tar­tozó görcsgátló szer) hatásának méhen belül kitett új­szülöttek gyakran meglehetősen vérzékenyek, mert ezek a szerek K-vitamin-hiányt okoznak, és a K-vita- min szükséges a véralvadáshoz. Ez a mellékhatás kikü­szöbölhető azzal, ha a szülést megelőző egy hónapban a terhes asszony naponta K-vitamin tablettát szed, vagy ha az újszülöttnek röviddel megszületése után K- vitamin injekciót adnak. Terhesség alatt az epilepsziás nőknek a görcsgátlót a legkisebb hatékony dózisban kell szedniük és állapotuk alakulását gondosan meg kell figyelni.

A terhesség alatt görcsgátló szert nem szedő epilep­sziás asszonyok gyermekei esetében is nagyobb a fej­lődési rendellenesség kockázata, mint a nem epilepszi­ás nők gyermekeinél. A kockázat fokozottabb, ha gya­kori, súlyos görcsök vagy terhességi szövődmények je-

A gyógyszerek terhesség alatti biztonságosságának beosztása a Federal Food and Drug Administration (az Egyesült Államok gyógyszerügyi főhatósága) szerint

Kategória Leírás
A Emberen kipróbált, veszélyte­lennek bizonyul szer.
B Állatkísérletek tanúsága szerint veszélytelen, de emberrel kap­csolatban nem állnak rendelke­zésre adatok, vagy állatkísérle­tekben veszélyesnek mutatko­zott, de emberben alkalmazva nem.
C Sem emberi, sem állati alkal­mazásról nincsenek adatok, vagy az állatkísérletek veszé­lyesnek ítélik, de emberről nincs adat.
D Emberben veszélyesnek bizo­nyult, de használatuk egyes esetekben indokolt lehet.
X A szert terhességben szedni tilos: az emberben tapasztalt kockázat mértéke meghaladja a lehetséges haszonét.

lentkeznek, illetve azoknál, akik szűkös szociális-gaz­dasági körülmények között élnek, mert ők sokszor nem részesülnek megfelelő orvosi ellátásban.


Védőoltások

Néhány különleges körülménytől eltekintve az eset­legesen vagy biztosan terhes nőket nem oltják élő ví­rusból készített oltóanyaggal. A rubeola elleni, élő ví­rusból előállított oltás mind a méhlepényt, mind a fej­lődő magzatot megfertőzheti. Az élő vírusból előállí­tott oltóanyagokat – például a kanyaró, a mumpsz, a gyermekbénulás, a bárányhimlő és sárgaláz elleni vak­cinát – és más egyéb oltóanyagokat – például a kolera, a hepatitisz A és B, az influenza, a pestis, a veszettség, a tetanusz, a diftéria és a tífusz elleni készítményt –

1170

csak abban az esetben adják terhes asszonynak, ha fennáll a valós veszélye annak, hogy a fenti mikroorga­nizmusok valamelyike megfertőzi.


Pajzsmirigy-gyógyszerek

Ha a terhes nő pajzsmirigy-túlműködését (hiper- tireózisát) radioaktív jóddal kezelik, akkor az átjuthat a méhlepényen, és tönkreteheti a magzat pajzsmirigyét, vagy súlyos pajzsmirigy-alulműködést (hipotireózist) okozhat. A pajzsmirigy-túlműködést kezelik tiouracil- lal és metimazollal is, ezek a szerek is átjutnak a lepé­nyen és a magzat pajzsmirigyének megnagyobbodását okozhatják. Ha feltétlenül szükség van ilyen kezelésre, akkor inkább a propiltiouracilt használják, mert ezt a szert mind az anya, mind a magzat jobban tűri.


Vércukorcsökkentő tabletták

A vércukorcsökkentő tablettákat diabéteszes bete­gek vércukorszintjének (glükózszintjének) csökkenté­sére használják, terhességben azonban gyakran elégte­len a hatásuk, a diabétesz karbantartására nem alkal­masak, a magzatban viszont nagyon alacsony vércu- korszintet (hipoglikémiát) idézhetnek elő. A cukorbe­teg terhes nőket ezért inkább inzulinnal kezelik.


Narkotikumok és nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek

A terhes nő által szedett narkotikumok és nem-szte­roid gyulladáscsökkentő szerek (NSAlD-ok) számotte­vő mennyiségben átjuthatnak a magzatba. A narkoti­kumhoz hozzászokott nők gyermekei már születésük előtt hozzászokhatnak a szerhez, és a megszületést kö­vető 6. óra és 8. nap között az újszülöttnek elvonási tü­netei jelentkezhetnek. Ha az asszony terhessége alatt nagy dózisú aszpirint vagy más NSAID-ot szed, akkor ennek következtében egyes esetekben néha később in­dul meg a szülés. Egy másik hatásuk, hogy a magzat­ban még megszületése előtt záródik az aortát (a vért a testbe juttató nagy verőeret) és a tüdőartériát (a vért a tüdőbe szállító eret) összekötő ér (ductus arteriosusj.A Ez a vezeték normális esetben csak közvetlenül szüle­tés után záródik. Ha ez mégis a születés előtt történik, akkor ezzel arra kényszeríti a vért, hogy keresztülára­moljon a tüdőn, a tüdő azonban ilyenkor még nem tá­gult ki, emiatt a magzat keringése túlterhelődik.

A terhesség késői szakaszában szedett nem-szteroid gyulladáscsökkentő csökkentheti a magzatvíz (az amnionzsákot kitöltő, a fejlődő magzatot körülvevő fo­lyadék) mennyiségét – ez adott esetben veszélyes le-

▲ lásd az 1227. oldalon lévő ábrát

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések hét. Aszpirin nagy dózisa vérzékenységet okozhat az anyában és az újszülöttben. Az aszpirin és egyéb szali­cilátok növelik a magzat bilirubinszintjét, ami sárga­sághoz és esetenként agykárosodáshoz vezet.


Szorongáscsökkentő szerek és antidepresszánsok

Elképzelhető, hogy az első 3 terhességi hónapban szedett szorongáscsökkentő szerek veleszületett rend­ellenességet okozhatnak, jóllehet ezt a hatásukat még nem bizonyították be. Az antidepresszánsok legtöbbje meglehetősen biztonságosnak tűnik, kivéve a lítiumot, mely fejlődési rendellenességet okozhat – főképpen a szívben. A terhes nő által szedett barbiturátok, például a fenobarbitál, csökkenteni látszanak az újszülöttek kö­zött gyakori enyhe sárgaságot.


Antibiotikumok

Terhességben problémát okozhatnak az antibioti­kumok. A tetraciklin típusú antibiotikumok átjutnak a placentán és elraktározódnak a magzat csontjában és fo­gaiban, ahol kalciumhoz kötődnek. Ennek következté­ben lelassulhat a csontnövekedés, a gyermek fogai ma­radandóan megsárgulhatnak, a fogzománc pedig meglá­gyul és kórosan könnyen szuvasodik. A fogfejlődési rendellenességek kialakulásának veszélye a terhesség közepétől a végéig a legnagyobb. Minthogy számos más antibiotikum áll rendelkezésre a tetraciklinek he­lyett, ez utóbbiakat terhességben nem alkalmazzák.

Terhességben a sztreptomicin és kanamicin nevű an­tibiotikumok károsíthatják a magzat belsőfulét, s ez esetenként süketséget okoz. A kloramfenikol nem káro­sítja a magzatot, de az újszülöttben súlyos betegséget, ún. gray baby (szürke csecsemő) szindrómát okozhat. A ciprofloxacin állatkísérletek tanúsága szerint ízületi rendellenességeket okoz, ezért terhességben nem hasz­nálható. A penicillinek biztonságosnak tűnnek.

A késői terhességben szedett szulfonamid típusú an­tibiotikumok legtöbbje sárgaságot okozhat az újszülött­ben, s ez agykárosodáshoz vezethet. Az egyik szulfona­mid típusú antibiotikum, a szulfaszalazin azonban való­színűleg a többinél sokkal ritkábban okoz ilyen bajt.


Véralvadásgátlók

A fejlődő magzat igen érzékeny a warfarin nevű alvadásgátló szerre. A terhesség első 3 hónapjában e gyógyszer hatásának kitett magzatok csaknem egyne­gyedében jelentős fejlődési rendellenesség alakul ki. Rendellenes vérzés is előfordulhat az anyában és a magzatban is. A vérrögösödésre (trombózis) hajlamos terhes asszony, sokkal biztonságosabban kezelhető he- parinnal. Ennek huzamosabb használata a terhesség alatt esetleg alacsony vérlemezkeszámhoz vezet az

Gyógyszerszedés a terhesség alatt

1171

anyában (a vérlemezkék az alvadást elősegítő sejtré­szecskék), továbbá csontritkulást (oszteoporózist) okozhat.


Szív- és érbetegségek gyógyszerei

A nők néha terhességben is kénytelenek ilyen szere­ket szedni, ha betegségük krónikus, vagy a terhesség során alakul ki. Szükség lehet e gyógyszerekre preek- lampsziában (terhesség során fellépő magas vérnyo­mással, fehérjevizeléssel és folyadékvisszatartással já­ró betegségben) és eklampsziában (a paeeklampszia okozta görcsökben). A preeklampsziás és eklampsziás nők gyakran szednek vérnyomáscsökkentő szereket – ezek megváltoztatják a méhlepény működését, ezért nagy elővigyázatossággal alkalmazzák őket, nehogy a magzatra káros hatást fejtsenek ki. Ezek az ártalmak rendszerint annak következményeként jönnek létre, hogy túl gyorsan csökken az anya vérnyomása, s emi­att a méhlepény vérellátása nagy mértékben romlik. Terhességben súlyos magzatkárosító hatásuk miatt ke­rülik az angiotenzin konvertáló enzim gátlókat (ACE- gátlókat) és a tiazid típusú vizelethajtó szereket. A szívelégtelenség és egyes szívritmuszavarok kezelésé­ben használt digoxin könnyen átjut a lepényen, de a gyermekre jellegzetesen csekély hatással van születése előtt és után is.

Bizonyos gyógyszerek, például a nitrofurantoin, a K-vitamin, a szulfonamidok és a kloramfenikol, a vö­rösvértestek pusztulását okozhatják, ha az anya vagy a magzat glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiányban, a vö- rösvértestmembránt érintő örökletes betegségben szen­ved. Emiatt ezeket a gyógyszereket nem használják, ha a fenti enzimhiány áll fenn.


A vajúdás és a szülés során használatos gyógyszerek

A helyi érzéstelenítők, narkotikumok és egyéb fáj­dalomcsillapítók általában átjutnak a lepényen és ha­tással lehetnek az újszülöttre – csökkenthetik például a légzőközpont ingerlékenységét, és így gyengítik a légzést.® Épp ezért, ha a szülés során gyógyszerre van szükség, akkor ezeket a legkisebb hatásos dózisban használják, és a lehető legkésőbb adják be, mert így ki­sebb valószínűséggel jutnak át a magzatba megszületé­se előtt.


Társadalmilag elfogadott és illegális drogok

Terhesség alatt káros a dohányzás. A A terhesség alatt dohányzó nők gyermekei átlag 18 dekagrammal kevesebbet nyomnak születésükkor, mint a nem do­hányzó nők gyermekei. A terhesség alatt dohányzó nők között gyakoribb a vetélés, a halvaszülés, a koraszülés,

és gyermekeik között a hirtelen csecsemőhalál (sudden infant death syndrome, SIDS).

A terhesség alatti alkoholfogyasztás különböző fej­lődési rendellenességeket okozhat. A terhességük alatt nagy mennyiségű alkoholt fogyasztó asszonyok gyer­mekeiben ún. magzati alkohol szindróma alakulhat ki.® Az ilyen babák kis méretűek, kicsi a fejük (mikro- kefáliások), arcfejlődési rendellenesség és enyhe értel­mi fogyatékosság alakulhat ki bennük. Némileg ritkáb­ban ízületi és szívhibák jelentkezhetnek. Az ilyen cse­csemők nem gyarapodnak és gyakran nem sokkal a szülés után meghalnak. Mivel nem ismert az az alko­holmennyiség, amely e tünetegyüttes előidézéséhez szükséges, legjobb, ha a terhes nők egyáltalán nem fo­gyasztanak alkoholt.

Vitatott kérdés, hogy a koffein károsítja-e a magza­tot. Egyes vizsgálatok szerint napi hét-nyolc csészénél több kávé fogyasztása fokozza a halvaszülés, a kora­szülés, a gyermek alacsony súllyal való születésének és a vetélésnek a kockázatát. Számos ilyen vizsgálat azonban hibás alapokon állt, mert a kávéfogyasztók közül sokan cigarettáztak is. Egy későbbi, a cigarettá- zást is figyelembe vevő tanulmány rámutatott, hogy a problémákat nem a koffein, hanem a dohányzás okoz­ta. Végeredményben tehát nem tudjuk pontosan, hogy a sok kávé fogyasztásának van-e kóros hatása az újszü­löttre vagy sem.

Az aszpartám nevű mesterséges édesítőszer az éde­skésre használt szokásos mennyiségben terhesség alatt is biztonságosnak látszik.

A terhesség alatti kokain-használat következtében nagyobb valószínűséggel fordul elő vetélés, a lepény idő előtti leválása a méhfalról (abrupció piacenté), az agy, a vese és a nemi szervek fejlődési rendellenessé­ge, és az újszülött olyan viselkedészavara, melyben gyakran az átlagosnál kevésbé létesít kapcsolatot környezetével. <♦

Nem találtak egyértelmű bizonyítékot arra, hogy a marihuána fejlődési rendellenességet okozna vagy a magzat növekedését, illetve fejlődését befolyásolná. A tanulmányok szerint azonban a terhesség alatti masszív marihuána-használat az újszülött kóros viselkedését idézheti elő.

á lásd az 1161. oldalt

® lásd az 1175. oldalt

  • lásd az 1149. oldalt
  • lásd az 1214. oldalt
  • lásd az 1214. oldalt

1172


Vajúdás és szülés

Habár minden egyes vajúdás és szülés valamelyest különbözik egymástól, a legtöbb mégis általános tör­vényszerűségek szerint zajlik. Éppen ezért egy váran­dós anya tudhatja, hogy milyen változások fognak vég­bemenni a szervezetében, amelyek képessé teszik őt gyermeke megszülésére, és hogy milyen eljárások lesznek a segítségére. Lehetősége van választani is – például, hogy az apa jelen legyen-e, vagy, hogy hol szülje meg a gyermekét (kórházban, szülőotthonban vagy otthonában).

A várandós anyák rendszerint igénylik, hogy az apa jelen legyen a szülésnél. Az apa buzdítása és érzelmi támogatása segít az anyának az ellazulásban, így a fáj­dalomcsillapító gyógyszerek iránti igény csökkenhet. Ezenfelül, a születés felemelő érzésének megosztása érzelmi és pszichológiai előnyökkel is jár a családi kö­tődés szempontjából. A szülésre felkészítő oktatás fel­készíti mind az anyát, mind az apát az egész folyamat­ra. Ugyanakkor az anya igényelheti az egyedüllétet is a szülés alatt, vagy előfordulhat, hogy az apa nem akar jelen lenni, vagy lehet, hogy egy másik személy jelen­léte megfelelőbb. A várandós anya és az apa döntheti el, hogy számukra mi a legmegfelelőbb.

A legtöbb gyermek kórházban születik, de néhány anya otthon akar szülni. Sok orvos nem szívesen ajánl­ja az otthoni szülést, mert aggályaik vannak a nem várt komplikációk miatt, amelyek a következők lehetnek: hirtelen méhlepény leválás, magzati ártalom (distressz – amit leggyakrabban a magzat vajúdás alatti oxigén­hiánya okoz), nem várt ikerterhesség, valamint szülés utáni komplikációk, mint például a szülés utáni vérzés (posztpartum hemorrágia). ((Az otthon szülést Magya­rországon a szülészeti szakmai kollégium nem tartja el­fogadhatónak.)) Az otthoni szülés csak olyan nőnek engedhető meg, akinek már legalább egy eseménytelen terhessége és szülése volt. Egy orvosnak, vagy egy képzett szülésznőnek – lehetőség szerint ugyanaz a személy legyen, aki a terhesgondozást vezette – jelen kell lennie. A lakásnak lehetőség szerint közel kell len­nie a kórházhoz; ha az anya otthona túl messze van, egy rokon vagy egy ismerős lakása megfelelőbb. Szük­ség esetére az otthonról a kórházba történő sürgős szál­lítást is előre meg kell tervezni.

A szülőotthonok normál, komplikációmentes szülé­sek ellátására vannak berendezve. Mivel ezek a centru­mok otthonszerű légkört teremtenek és a barátok is je­

len lehetnek, ezért azoknak az anyáknak vonzók, akik a szülést kötetlen, személyes élménynek tartják. A szü­lés alatt fellépő komplikáció esetén az anyát a közeli kórházba szállítják, amellyel a centrumok kapcsolat­ban állnak.

Számos kórháznak van szülő centruma, ami egyesí­ti az otthonszerű elhelyezés kevésbé szabályozott vol­tát – például a látogatási idő és a látogatók számának a kötetlenségét – és a kórházi személyzetet, a sürgősségi ellátást és a teljes kórházi segítséget szükség esetén. Néhány kórháznak vannak magánszobái is, amelyek­ben az anya a vajúdás kezdetétől egészen a hazabocsá­tásig tartózkodhat; ezeket hívják LDRP-nek (az angol vajúdás, szülés, lábadozás és szülés után szavak rövidí­téséből).

Bárhogyan dönt is a kismama, szülésre való legjobb felkészülés a várható események pontos ismerete.


Vajúdás

A vajúdás a méh ritmikus, fokozódó összehúzódás-so­rozata, amely a magzatot fokozatosan továbbítja a méhnyakon (a méh alsó része) és a hüvelyen (szülőcsa­torna) át a külvilágba.

Az összehúzódások eredményezik a méhnyak foko­zatos kitágulását (dilatáció), majd elvékonyodását és visszahúzódását (elsimulás), amíg az szinte teljesen beolvad a méh többi részébe. Ezek a változások teszik lehetővé a magzat számára a szülőcsatomán való átha­ladást.

A vajúdás rendszerint a szülés előre várható idő­pontját megelőző vagy azt követő két hétben indul meg. A vajúdás megindulásának pontos oka nem is­mert. Valószínűleg az agyalapi mirigyben termelődő hormon, az oxytocin a felelős, mely a vajúdás alatt a méh összehúzódását okozza, de ez nem bizonyított. A vajúdás általában nem tart tovább 12-14 óránál az első terhességben, és a következő terhességeknél az időtar­tam átlagosan 6-8 órára csökken.

A nyákdugó megjelenése (kevés vér keveredve a méhnyak nyákjával) jelzi, hogy a vajúdás hamarosan kezdődik; mindazonáltal megjelenhet a hüvelyben akár 72 órával is az összehúzódások kezdete előtt. Né­ha a magzatburok megreped a vajúdás kezdete előtt, és folyadék (magzatvíz) távozik a méhnyakon és a hüve­lyen át (magzatvízcsorgás). Ha a magzatburok megre-

Vajúdás és szülés

1173

A szülés szakaszai

Első szakasz

A vajúdás kezdetétől a méhszáj teljes – körülbe­lül 10 cm-es – megnyílásáig (dilatáció) tart.

Második szakasz

A méhszáj teljes megnyílásától a magzat meg­születéséig tart. Ez a szakasz kb. 60 perc az el­ső terhességben, és 15-30 perc a következő ter­hességekben.

Bevezető (látens) fázis

  • Az összehúzódások fokozatosan erősödnek és ritmusossá válnak.
  • A diszkomfort érzés minimális.
  • A méhnyak elvékonyodik és körülbelül 4 centi­méterig nyílik.
  • Ez a fázis átlagosan 8 1/2 óráig tart az első terhességben, és 5 óráig a következő terhessé­gekben.

Aktív fázis

  • A méhszáj a körülbelül 4-röl 10 centiméterre, a teljes tágasságra nyílik.
  • Az elölfekvő rész, rendszerint a fej, leszáll a medencebemenetbe.
  • Ahogy a magzat leszáll a medencebemenetbe, az anya székelési ingert érez.
  • E fázis mintegy 5 óráig tart az első terhesség­ben, és 2 óráig a következő terhességekben.

Az újszülött világrajöttétől a méhlepény megszü­letéséig tart. Ez a szakasz rendszerint csak né­hány perc hosszúságú.

Tradicionálisan a szülést három szakaszra oszt­ják; mindazonáltal a méhlepény megszületését követő 4 órát, amikor a vérzés veszélye a legna­gyobb, gyakran a szülés negyedik szakaszának hívják.

1174

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

A magzat állapotának vizsgálata

Az elektronikus magzati szívmonitoro­zást a magzati szívműködés frekvenciájának és a méh összehúzódásainak figyelemmel kísérésére használják. Sok orvos minden szü­lésnél alkalmazza, mert a szülés közben fellé­pő problémák és halálesetek 30-50%-ában nincsen előzetes figyelmeztető jel. Az elektro­nikus monitorozás ezeknek az újszülötteknek az életét mentheti meg. Ugyanakkor az elekt­ronikusan monitorozott vajúdók körében maga­sabb a császármetszés aránya, mint azoknál, akiket sztetoszkóppal figyeltek meg. Az elekt­ronikus monitorozást általában a magas rizikó­jú terhességek esetén alkalmazzák, ahol a magzat szívműködése nem hallható sztetosz­kóppal (például a magzat fekvése vagy tartása miatt), illetve ahol a magzat szívhangja szte­toszkóppal hallgatva abnormális. A magzat szívfrekvenciája vizsgálható ultrahangkészü­lékkel (mely ultrahang hullámokat bocsát ki és fog fel) az anya hasfalán keresztül, vagy belül­ről, elektródát illesztve a magzat fejére az anya hüvelyén keresztül. A belső megfigyelést

általában a magas rizikójú terhességek esetén alkalmazzák.

Magas rizikójú terhességekben az elektro­nikus szívmonitorozást néha a non-stressz teszt részeként használják, amikor a magzat nyugalmi helyzetében és mozgása közben is megvizsgálják a szívfrekvenciáját. Ha a frek­vencia mozgás alatt nem emelkedik, kontrak- ciós stressz teszt végezhető el. A méhet ösz- szehúzódásra serkenteni a mellbimbó ingerlé­sével vagy oxytocinnal (amely hormon a vajú­dás során a méh összehúzódásait idézi elő) lehet. Az összehúzódások alatt a magzat szív­frekvenciájának monitorozása előre jelzi, hogy a magzat képes lesz-e elviselni a szülést.

Egy másik vizsgálat, a magzati fejbőrből vett vérmintából történik, melynek során a magzat fejbőréből nyert kevés vérből azt hatá­rozzák meg, hogy a magzat mennyi savas anyagcsereterméket produkál a vajúdás alatt.

Ezen tesztek alapján az orvos engedheti tovább a szülést természetes úton, vagy sür­gős császármetszést végez.

ped, azonnal értesíteni kell az orvost vagy a szülész­nőt. A magzatburok megrepedését követően a váran­dós anyák 80-90%-a 24 órán belül spontán szül. A nő­nek be kell mennie a kórházba, ahol, ha a vajúdás nem indul meg 24 órán belül és a magzat elég érett, a szü­lést megindítják (indukálják), hogy csökkentsék a magzat fertőzésének a kockázatát, amelyet a hüvely­ből a méhbe fejutó baktériumok okoznak. ((Magyar­országon az elfogadott várakozási idő rövidebb, 6-8 óra.)) A fertőzés egyaránt veszélyezteti az anyát és a magzatot. A szülés megindítására oxytocint, vagy ha­sonló szert használnak. A magzat éretlensége esetén gondos megfigyelés javasolható a szülés megindítása helyett, azonban nem tanácsos újabb kismedencei vizsgálatot végezni, amíg a szülés megindulása nem várható. A

A lásd az 1178. oldalt

■ lásd az 1206. oldalt

★ lásd az 1180. oldalt

Amikor egy nő vajúdni kezd – erős méhösszehúzó- dások jelentkeznek 5 percenként vagy sűrűbben, és a méhszáj több mint 4 centiméterre tágult – kórházba ke­rül, ahol súlyt és vérnyomást mérnek, légzés- és a szív­frekvenciát számolnak, hőmérsékletet mérnek, vala­mint vizelet- és vérmintát vesznek. Megvizsgálják a hasát, hogy a magzat nagyságát felbecsüljék, és hogy megtudják a magzat fekvését (koponya vagy medence­végű) és tartását (a fej, a far vagy a váll illeszkedik a medencebemenetbe). Az orvos vagy más egészségügyi személy sztetoszkóppal megfigyeli a magzat szívhang­jait. A méhösszehúzódások erejét, tartamát és sűrűségét feljegyzik. Rendszerint hüvelyi vizsgálatot is végez­nek, hogy eldöntsék: a magzatburok megrepedt-e, mennyire simult el a méhszáj – de ezeket a vizsgálato­kat mellőzhetik ha a nő vérzik, vagy ha a magzatburok spontán megrepedt. A magzatvíz zöldes színét a mag­zatburok megrepedése után a magzat első széklete (meconium) okozza, amely magzati ártalmat jelezhet.® A magzat a megszületés előtt székletet rendszerint csak magzati ártalom vagy farfekvés esetén ürít.

A magzat fekvésétől és tartásától függ, hogy hogyan jut majd át a hüvelyen.* * Koponyatartás esetén, ami

Vajúdás és szülés

messze a leggyakoribb forma, a legbiztosabb a szülés kimenetele. A szülést megelőző egy-két hét során a legtöbb magzat koponyatartásba fordul. A fartartás je­lentősen megnehezíti a szülést mind az anya, mind a magzat, mind pedig az orvos számára. A fartartás a fej világrajövetelének késleltetésével növeli a magzati dis- tressz valószínűségét. Mivel a fej szélesebb mint a far, a fej beilleszkedése a far által tágított szülőcsatomába nehezebb, mint fordítva, és a fej nagyobb valószínű­séggel akad el. A válltartás még nehezebbé teszi a szü­lést. Ha a magzat koponyatartású, és arccal az anya há­ta felé forog a szülés rendszerint könnyebb, mint ha a magzat arccal az anya hasa felé forog.

Vajúdás során a nők rendszerint intravénásán kap­nak folyadékot a kiszáradás megelőzésére. Az intravé­nás katéter teszi lehetővé gyógyszer sürgős bejuttatását is. Az intravénás folyadékbevitel előnyös, mert a vajú­dónak nem szabad ételt és folyadékot fogyasztania a vajúdás alatt, mivel fennáll a hányás és a félrenyelés le­hetősége. A hányadék belégzése potenciálisan életve­szélyes állapotot, Mendelson-szindrómát okozhat, ami tüdőgyulladással jár. A kórházba kerüléskor és azt kö­vetően három óránként a nőknek gyakran savkötőszert adnak, hogy a gyomorsavat semlegesítsék. Az antaci- dok csökkentik a tüdők károsodásának esélyét hánya­dék belélegzése esetén.

A szülés első szakasza során az anyának rendszerint nem szabad préselnie, mert a méhszáj teljes megnyílá­sa előtti préselés csak elvesztegetett energia, és méh­szájrepedést okozhat. A magzat és az anya szívfrekven­ciáját 15 percenként ellenőrzik. A magzat szivfrekven- ciájának ellenőrzése – magzati sztetoszkóppal vagy elektronikus magzati szívfrekvencia monitorozással – a legegyszerűbb módja a fenyegető magzati distressz észrevételének. Amennyiben a magzat szívfrekvenciá­ja túlságosan lelassul vagy felgyorsul, az orvos a csá­szármetszés, vagy fogóműtét végzését határozhatja el, vagy egyéb kisegítő eljárásokat alkalmazhat. Ilyen pél­dául az anya bal oldalára való fordítása, az intravénás folyadékmennyiség növelése vagy oxigén adása orr­szondán át.

A második szakaszban az anya – aki folyamatos megfigyelés alatt áll – minden egyes összehúzódáskor présel, hogy a magzatot a hüvelyen áttolja. A magzat szívfrekvenciáját vizsgálják minden összehúzódás után, vagy legalább 3 percenként, ha az öszehúzódások annál ritkábbak.

_______ _ ______ ______ J175


Fájdalomcsillapítás

A várandós anya a szülész vagy a szülésznő tanácsai alapján már jóval a szülés megindulása előtt választhat megoldást a fájdalomcsillapításra. Választhatja a ter­mészetes szülést, amely relaxációra és légzési techni­kákra alapozva csökkenti a fájdalmat, vagy választhat a különböző fájdalomcsillapító és érzéstelenítő eljárá­sok közül, ha szükséges. A vajúdás megkezdődése után az előzetes elképzelés módosulhat, attól függően, hogy a folyamat hogyan halad előre, a szülő nő hogyan érzi magát és a szülész vagy a szülésznő mit javasol.

A nők fájdalomcsillapítás iránti igénye a vajúdás alatt meglehetősen változó, az egyéni fájdalomtűréstől függően. A vajúdásra és a szülésre való felkészülés, csakúgy, mint a vajúdót körülvevő személyek érzelmi támogatása jelentősen csökkentheti a szorongást és a fájdalomcsillapítók iránti igényt. Sok nő nem kér gyógyszert.

Ha a szülő nő fájdalomcsillapítást kér, rendszerint megkapja, de amilyen keveset csak lehet, mert egyes gyógyszerek lassíthatják (deprimálhatják) a magzat légzését és egyéb életműködéseit a megszületés után. A szülés kritikus szakasz az újszülött életében: számos folyamat megy a szervezetében végbe, amint az anyá­tól való teljes függés után a függetlenséghez kell alkal­mazkodnia. Az az újszülött, aki erélyes anyai fájdalom­csillapítás miatt gyógyszerhatás alatt áll, kevésbé ké­pes alkalmazkodni. Leggyakrabban intravénás mepiri- dint vagy morfmszármazékot használnak fájdalomcsil­lapításra. Mivel azonban ezek a szerek lassítják a szü­lés első szakaszát, ezért rendszerint az aktív fázisban adják őket. Ezen kívül, mivel a hatásuk 30 perc után a legkifejezettebb, nem adhatók olyan esetben, amikor a szülés rövid időn belüli lezajlása várható. A gyógysze­rek nyugtató hatásának ellensúlyozására az újszülött­nek naloxon nevű gyógyszert lehet adni közvetlenül a megszületés után.

Ha a szülés előrehaladtával a nőnek erősebb fájda­lomcsillapításra van szüksége, helyi érzéstelenítés jö­het szóba a hüvelybemenetnél. Ez teljesen érzéstelení­ti a fájdalmas területet, de ébren hagyja a szülő nőt, és nem lassítja a magzat funkcióit. Kivitelezhető puden- dális blokk formájában, vagy regionális érzéstelenítés útján. A pudendális blokk gyakran használt eljárás, mely során érzéstelenítőt juttatnak a hüvely falán ke­resztül a pudendális ideghez, érzéstelenítve az egész hüvelyt, a vulva (külső nemi szervek) kivételével. Ez

1176

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések


Természetes szülés

A természetes szülés során relaxációt és légzési technikákat használnak a fájdalom csillapítására. A várandós anya és a partnere szülést előkészítő kurzusra jár, rendszerint 6-8 alkalommal néhány hét alatt, hogy megtanulják használni ezeket a technikákat. Megtanulják azt is, hogy mi történik a vajúdás és a szülés egyes szakaszai alatt.

A relaxációs technika a test egyes részei­nek tudatos megfeszítését majd elernyesztését használja fel. Ez a módszer segít az anyának elernyeszteni a test többi részét, amíg a méh összehúzódik a vajúdás alatt, és pihenni az összehúzódások között. Különböző légzéstípu­sok segítenek a vajúdás első szakaszában, mielőtt a préselés megkezdődne:

  • Az összehúzódások elején és végén a mély lélegzetvétel segíti a relaxációt.
  • Az összehúzódások csúcsán gyors, felületes mellkasi légzés segít.

• Egyfajta lihegő és fúvó légzés segít leállítani a préselést, amikor ilyen késztetést érez, mie­lőtt a méhnyak teljesen kitágulna.

A második szakaszban az anya váltakozva présel és liheg.

A nőnek és a partnerének a terhesség alatt rendszeresen kell gyakorolniuk ezeket a légzési technikákat. A vajúdás alatt a nő part­nere segíthet azzal, hogy emlékezteti őt az egyes szakaszokban a teendőkre, nem is beszélve az érzelmi támogatásról. Masszíro­zás is segíthet a nőnek ellazulni. A természe­tes szülés gyakran csökkenti vagy meg is szűnteti a fájdalomcsillapítás és érzéstelenítés iránti igényt.

A legismertebb természetes szülési mód­szer talán a Lamaze-féle módszer. Egy másik, a Leboyer-féle módszer alapja az, hogy a magzat elsötétített szobában, rögtön kézmeleg vízbe merítve jön világra.

az eljárás hasznos a komplikáció nélküli szülés alatt, amikor a szülő nő préselési ingert jelez.

Ha a nő nem akarja a tolófájásokat érezni és erősebb fájdalomcsillapításra van szüksége, akkor regionális érzéstelenítés használható. Az érzéstelenítő szert leg­gyakrabban a gerincoszlopot körülvevő térbe (epidu- rális tér) juttatják a hát alsó szakaszán; ezt hívjuk lum- bális epidurális injekciónak. Lehetséges kábító fájda­lomcsillapítók, mint a fentanil és sufentanil folyamatos epidurális adása is infúzió formájában. Ezeket az eljá­rásokat igen gyakran használják, de emelhetik a csá­szármetszés előfordulási arányait, mert az érzéstelení­tés a kellő mértékű préselést gátolhatja. A gerincvelői érzéstelenítés, melynek során az érzéstelenítőszert a gerinccsatornába juttatják, használható császármet­szésnél és hüvelyi szülésnél is, azonban nem használ­ják túl gyakran a szülés utáni fejfájás – ami néha súlyos is lehet – kisfokú kockázata miatt. Hüvelyi szülés ese­tén gerincvelői érzéstelenítés akkor alkalmazható csu­

pán, ha a szülés küszöbön áll, mert a gyógyszer hatása kikapcsolja a tolófájásokat. A regionális érzéstelenítés súlyos vérnyomásesést okozhat, ezért az anya vérnyo­mását gyakran ellenőrizni kell.

Az általános érzéstelenítést (altatást), mely a va­júdó tudatát átmenetileg kikapcsolja, lehetőség szerint nem alkalmazzák, mert lassítja a magzat szívműködé­sét, légzését, agyműködését – csakúgy, mint az anyáét. Használható sürgős császármetszéseknél, mert ez a leggyorsabb módja az érzéstelenítésnek.


Szülés

A szülés a magzat és a placenta áthaladása a méhből a külvilágba.

Amikor a kórházban a szülés időpontja közeledik, vagy áthelyezik az anyát vajúdószobából a szülőszobá­ra, ami egy, csak szülések számára fenntartott kis szo­ba, vagy a LDRP-ben (lásd fent) maradhat. Az intravé-

Vajúdás és szülés

1177

nás kanül még bennmarad. Az apa, vagy más kísérő rendszerint az anyával maradhat.

A szülőszobában a nő fél-ülő helyzetben helyezke­dik el, a hátát párnával vagy háttámlával támasztják meg. A fél-ülő helyzet jól kihasználja a gravitációt: a magzat lefelé irányuló nyomása segíti a szülőcsatoma és a gát (a hüvelybemenet és a végbélnyílás közötti te­rület) fokozatos tágulását, csökkentve ezzel a repedés veszélyét. Ezenkívül ez a helyzet csökkenti az anya há­tában és a medencéjében a terhelést. Néhány nő a fek­ve szülést részesíti előnyben; ez a helyzet azonban el­húzódóbb szülést eredményezhet, és gyakrabban van szükség segítségre is. A szívfrekvencia rendellenessé­gei is gyakoribbak a fekve szülők körében, mint a fer­de helyzetben szülők között.

Ahogy a szülés halad előre, az orvos vagy a szülész­nő hüvelyi vizsgálatot végez, hogy ellenőrizze a mag­zat fejének helyzetét. Az anyát megkérik, hogy igye­kezzen préselni minden egyes összehúzódásnál, átse­gítve ezzel a magzat fejét a medencén és tágítva mind jobban a hüvelyt, amíg a fej mind nagyobb része meg nem jelenik. Amikor 4-5 centiméter megjelent a fejből, az orvos vagy a szülésznő a kezét a magzat fejére he­lyezi a összehúzódás alatt, hogy kontrolálja azt, és szükség szerint lassítson egy kicsit az előrehaladáson. A fejet és az állat kisegítik a hüvelyből, hogy megóv­ják az anyai szöveteket a repedéstől. Ezek a manőverek jelentősen megkönnyítik a szülést.

A fogók (a harapófogóhoz hasonló fém eszközök, lekerekített végekkel, amelyek körülfogják a magzat fejét) segítenek az orvosnak a magzat kihúzásában, és viszonylag biztonságosan alkalmazhatók. Normál eset­ben ritkán használják; inkább csak akkor, amikor az anya az epidurális érzéstelenítés miatt nem képes pré­selni, amikor a kitolási szak progressziója nem megfe­lelő, vagy amikor magzati distressz áll fenn.

Ha a hüvely tágulása nem elegendő a magzat számá­ra és a gátrepedés valószínű, az orvos epiziotómiát, gátmetszést végezhet (a gát és a hüvely szöveteinek be­metszése). Ez az eljárás a szülés megkönnyítését és a repedés elkerülését célozza, ugyanis sokkal könnyebb egy rövid, éles metszést összevarrni, mint egy erősen repedezett sebfelületet. A területet helyileg érzéstelení­tik. Ha a záróizom, ami a végbelet zárva tartja (rectal- is sphincter) az epiziotómia vagy a szülés kapcsán sé­rül, jól gyógyul, ha az orvos azonnal összevarrja.

A fej világrajövetele után a test oldalra forog, oly módon, hogy a két váll egymás után könnyen világra jöjjön. A test többi része már gyorsan kicsúszik. A nyá-

kot és a folyadékot leszívják az újszülött orrából, szá­jából és torkából. A köldökzsinórt két helyen leszo- rítjákA, és a két leszorítás között átvágják, megakadá­lyozva ezzel a vérzést mindkét oldalról. Ezután az új­szülöttet könnyű meleg takaróba csavarják, és az anya hasára vagy melegített mózeskosárba teszik.

A megszületés után az orvos vagy a szülésznő a ke­zét óvatosan az anya hasára teszi, hogy ellenőrizze a méh összehúzódását. A szülés utáni első vagy második összehúzódás során általában megszületik a méhle­pény, amelyet kis mennyiségű vér is követ. Rendsze­rint az anya egyedül is képes a méhlepény kipréselésé­re. Amennyiben ez nem következik be, és a vérzés nagyfokú, az orvos vagy a szülésznő az anya hasának lefelé nyomásával segíti a méhlepény leválását és vi- lágrahozatalát. Amennyiben a méhlepény hiányos, az orvos vagy a szülésznő kézzel távolítja el a bennmaradt részeket. ((Magyarországon ezt a beavatkozást csak szakorvos végezheti.))

Amint a méhlepény megszületett, az anyának oxy- tocint adnak, és masszírozzák a hasat, hogy elősegítsék a méh összehúzódását. A méh összehúzódása alapvető a további vérzés megakadályozására, mely a méhle­pény tapadási helyéről származhat.

Az orvos összevarrja az epiziotómia vágását és az összes többi esetleg sérült szövetet a méhnyakon és a hüvelyben. Az anya ezután a megfigyelő szobába ke­rül, vagy LDRP-ben marad; az újszülött, amennyiben nem igényel további ellátást, az anyával marad. Rend­szerint az anya, az újszülött és az apa 3-4 óráig együtt­maradnak egy meleg, külön szobában, hogy a kötődés kialakuljon. Sok anya szereti rögtön a szülés után meg­kezdeni a szoptatást. Később a gyermeket a kórház nő­vérei veszik át. Számos kórházban kérésre a gyermek az anyjával együtt maradhat (rooming in). A LDRP-vel működő kórházaknál ez alapvető. A rooming in megol­dásnál a gyermeket kérésre megetetik, és megtanítják az anyát ellátni a gyermekét, mielőtt hazavinné. Ha az anyának pihenésre van szüksége, a gyermeket odaadja a nővéreknek.

Mivel a szövődmények, különösen a vérzés, a szü­lést követő négy órán belül léphetnek fel (a szülés ne­gyedik szakasza), ezért az anyát ez idő alatt gondosan figyelik.

▲ lásd az 1191. oldalt

1178


Szövődmények a vajúdás

és a szülés során

A vajúdás és a szülés az izgatottság és a feszültség időszaka még akkor is, ha semmilyen probléma nem adódik. A várandós anya csökkentheti a szorongást és javíthatja a kimenetel esélyeit, ha előre felveszi a kap­csolatot az orvossal vagy a szülésznővel.

A vajúdással kapcsolatos elsődleges problémák az időzítéssel kapcsolatosak. A vajúdás nem mindig indul meg, amikor a burok megreped (idő előtti burokrepe­dés), vagy éppen a 37. terhességi hét előtt (koraszülés), vagy két héttel a megfelelő idő után (túlhordott terhes­ség) indul meg. Gondot okozhat a magzat vagy az anya betegsége, a vajúdás túl lassú előrehaladása, vagy a magzat rendellenes fekvése. További veszélyre utaló jelek az erős hüvelyi vérzésA, és a magzati szívfrek­vencia rendellenességei. A komoly problémák viszony­lag ritkák és rendszerint előre láthatók, de felbukkan­hatnak hirtelen és váratlanul is. Ideális esetben időben észlelik őket, és a megfelelő beavatkozással a jó kime­netel biztosítható.


Idő előtti burokrepedés

Az idő előtti burokrepedés a magzatot tartó folyadékkal teli membrán átszakadása egy órával, vagy többel a vajúdás kezdete előtt.

A burokrepedés, akár idő előtti, akár nem, rendsze­rint magzatvízfolyással jár. A burkon belüli magzatvíz (amnionfolyadék) a hüvelyen át távozik.

Régen, ha a magzatburok megrepedt idő előtt, min­den erővel a szülés megindítására törekedtek, hogy a magzatot vagy az anyát fenyegető fertőzést megakadá­lyozzák. Ez a stratégia azonban ma már nem indokolt, mert a fertőzés veszélye csökkenthető a hüvelyi vizs­gálatok ritkításával. A spekulummal (a hüvely falát széttartó eszköz) való egyszeri vizsgálattal igazolható a burok megrepedése, megítélhető a méhnyak tágulása,

á lásd az 1182. oldalt

■ lásd az 1201. oldalt

és magzatvízmintát lehet venni a hüvelyből. Ha a mag­zatvíz elemzése bizonyítja, hogy a magzat tüdeje elég érett, a szülést mesterségesen megindítják (indukálják) és a magzat megszületik. Ha magzat tüdeje éretlen, az orvos próbálja elhalasztani a szülést addig, amíg az érettsége megfelelő lesz.

Agynyugalom és intravénásán adott folyadék az esetek 50%-ában késleltetik a szülést, de az anyák egy részénél a méh összehúzódásainak gátlásához gyógy­szerre is szükség van, például intravénás magnézium­szulfátra, szájon át adott vagy bőr alá fecskendezett terbutalinra, vagy ritkán intravénás ritodrinra. Ilyenkor az anyának kórházban kell feküdnie, ágynyugalomban, de a fürdőszobába kimehet. A hőmérsékletét és a pul­zusát rendszeresen ellenőrzik, legalább kétszer napon­ta. A hőmérséklet vagy a pulzusszám emelkedése a fer­tőzés korai jele lehet. Ha fertőzés lép fel, a szülést megindítják, és a magzat megszületik. Ha a magzatvíz nem folyik tovább, és nincsenek méhösszehúzódások, az anya hazamehet, de továbbra is ágyban kell marad­nia, és legalább hetente egyszer az orvosnak látnia kell. ((Magyarországon, amennyiben az idő előtti burokre­pedés egyértelműen igazolható, a terhest a szülés meg­indulásáig mindenképpen kórházban tartják és gondo­san megfigyelik [hőmérséklet, fehérvérsejtszám, stb.].))


Koraszülés

Koraszülés a terhesség 37. hete előtt megindult szülés.

Minthogy a koraszülötteknek gyakran vannak alkal­mazkodási problémái, az orvosnak meg kell próbálnia megakadályozni a koraszülést.■ A koraszülés megállí­tása nehéz, ha hüvelyi vérzés lép fel, vagy ha a magzat­burok megreped. Ha nincsen hüvelyi vérzés és a mag­zatburok nem repedt meg, ágynyugalom és az intravé­nás folyadék az esetek 50%-ában segít. Ha azonban a méhnyak 5 cm-nél tágabbra nyílik, a koraszülés rend­szerint lezajlik.

A magnézium-szulfát az esetek közel 80%-ában megállítja a vajúdást, de mellékhatásai is vannak, mint például magas anyai és/vagy magzati szívfrekvencia. A

Szövődmények a vajúdás és a szülés során

1179

bőr alá fecskendezett terbutalin szintén használható a vajúdás megállítására. Ha a koraszülés leállt, kortiko- szteroidot – például betametasont – adnak az anyának, hogy a magzat tüdőhólyagocskái megnyíljanak, és csökkenjen a légzési problémák (újszülöttkori respi- ratórikus distressz szindróma) kockázata a megszületés után.


Túlhordás és túlérettség

A túlhordás a terhesség 42. hete után fennálló terhes­ség. A túlérettség olyan tünetcsoport, melyben a méhle­pény normális működése a túlhordás miatt beszűkül, veszélyeztetve a magzatot. A

A 42. terhességi hét betöltésének megállapítása ne­hézségekbe ütközhet, mivel a megtermékenyülés pon­tos időpontja nem mindig határozható meg. A megter­mékenyülés időpontja néha azért nem egyértelmű, mert a nő menstruációs ciklusa szabálytalan, és esetleg nem biztos a ciklus időtartamában. Például, ha a nő ciklusa 35 napos vagy hosszabb, úgy tűnik, hogy a szü­lés nem indult meg időben, holott ez nem áll fenn. A terhesség korai szakában az ultrahangvizsgálat, amely biztonságos és fájdalmatlan, segíthet a terhesség idejé­nek megállapításában. Később, de még a 32. hét előtt (ideálisan a 18. és a 22. hét között) ismételt vizsgála­tokkal, a magzat fejének átmérője alapján pontosítani lehet a terhesség idejét. A 32. hét után az ultrahangvizs­gálat segítségével már csak 3 hetes pontossággal lehet a terhesség idejét meghatározni.

Ha a terhesség az utolsó menstruációs ciklus első napjától számított 42. hét után is fennáll, az anyánál és a magzatnál túlérettségre utaló jeleket kell keresni: a méh nagyságának és a magzatmozgások csökkent számának kiértékelésével. A 41. héten vizsgálatokat kell kezdeni, hogy meg lehessen becsülni a magzat mozgását, szívfrekvenciáját és a magzatvíz mennyi­ségét, amelynek csökkenése túlérettség esetén igen kifejezett. A magzat fejméretét össze kell hasonlítani hasa méretével. A túlérettség diagnózisának bizonyí­tására az orvos amniocentézist végezhet (magzatvíz vétele és elemzése). A túlérettség egyik jele a magzat­víz zöldes elszíneződése, amelyet a magzat széklete (meconium) okoz; ez az elváltozás magzati distresszt jelez.

Amennyiben a vizsgálatok nem mutatnak túl­érettségre utaló jeleket, további várakozás megenged­hető a terminus túllépés ellenére is. Ha azonban a vizs­gálatok túlérettséget bizonyítanak, a szülést megindít­ják, és a magzat megszületik. Ha a méhnyak nem elég

érett a magzat áthaladásához, császármetszést (sebészi úton történő szülés az anya hasfalának és méhének át­metszésével) végeznek.


Elhúzódó vajúdás

A méhszájnak óránként legalább egy centiméterrel tágulnia kell, és a magzat fejének legalább egy centi­méterrel lejjebb kell szállnia a medencébe. Ha ezek nem történnek meg, a magzat túl nagy lehet a szülőcsa- tomán való áthaladáshoz, és fogóműtétre vagy császár­metszésre van szükség. Ha a szülőcsatoma elég tág a magzat számára, de a szülés mégsem halad előre kellő­képpen, az anyának oxytocint adnak a méh összehúzó­dásainak erősítésére. Ha az oxytocin hatástalan, csá­szármetszést végeznek.


A szívfrekvencia

rendellenességei

A vajúdás során a magzat szívfrekvenciáját legalább 15 percenként meghallgatják magzati sztetoszkóppal, vagy folyamatosan elektronikus magzati szívmonitoro­zást végeznek.éí A magzat szívfrekvenciájának állandó vizsgálatával állapítható meg legkönnyebben a magza­ti distressz. Ha a szívhangok kifejezetten abnormálissá válnak, további beavatkozások – mint például oxigén adása az anyának, az intravénás folyadékbevitel meny- nyiségének emelése, vagy az anya bal oldalra fordítása – rendszerint hatásosak. Amennyiben nem, a körülmé­nyektől függően fogóműtétet vagy császármetszést kell végezni.


Légzészavarok

Néha az újszülött nem kezd el lélegezni, holott sem­milyen probléma nem volt a szülést megelőzően. Ép­pen ezért a szülést vezető személynek járatosnak kell lennie az újszülöttek újraélesztésében.


A magzat rendellenes fekvése

Rendellenes a fekvés, amikor a magzat nagyobb helyet vesz igénybe a szülöcsatornán való áthaladás során,

A lásd az 1202. oldalt í( lásd az 1174. oldalt

1180

Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

A magzat fekvése és tartása

A normális fekvés fejjel lefelé és arccal hátra­felé (az anya háta felé), behajlított nyakkal, a tartás pedig koponyatartás. Kevésbé gyakori az arccal előrefelé fekvés, és kóros tartásnak szá­mít az arc-, a homlok-, a medencetartás és a ha­rántfekvés.

Normál fekvés

és tartás

Kevésbé gyakori

testhelyzet

Arccal hátrafelé
Fejjel előre

Arccal előrefelé

Rendellenes testhelyzetek

Arctartás

Homloktartás

Medencevégű fekvés

mint rendes fekvés – arccal hátrafelé, fejjel a szülőcsa­torna nyílása felé – esetén.

fs magzat méhben való helyzetének leírásakor a pozíció és tartás mutatja az irányt, amerre a magzat arccal elhelyezkedik, a fekvés pedig a szülőcsatoma irányában elől elhelyezkedő részt jelöli meg. A leggya­koribb és legbiztonságosabb testhelyzet: fejjel a szülő­

csatoma felé (fejvégű fekvés), arccal az anya háta felé rézsűt jobbra vagy balra fordulva, előrehajtott fejjel és behúzott állal (koponyatartás); a mellkas előtt keresz­tezett karokkal. Amennyiben a magzat más fekvésben vagy tartásban helyezkedik el, a hüvelyi szülés nehe­zebbé válik, vagy nem is lehetséges.

Szövődmények a vajúdás és a szülés során

1181

A magzat elhelyezkedhet arccal előrefelé, kiegye­nesedett nyakkal (deflexió). Ebben a helyzetben a fej­nek nagyobb helyre van szüksége a szülőcsatomán va­ló áthaladáshoz, így a vajúdás elhúzódhat, a szülés ne­hezebbé válik. A probléma észlelése után az orvos dönthet, hogy fogót használ, vagy császármetszést vé­gez. Arctartás esetén a nyak hátrahajlik, ily módon az áll kerül előre. Ha az áll hátra van szegve és úgy is ma­rad, a hüvelyi szülés nem lehetséges. Homloktartás esetén a nyak mérsékelten hátrahajlik, így a homlok jelenik meg először. Rendszerint a magzat nem marad ebben a tartásban, de ha igen, a hüvelyi szülés nem le­hetséges.

Medencevégű fekvés, amelynél a far az elől fekvő rész, szintén előfordulhat. A magzati károsodás és halá­lozás a szülés előtt, alatt és után ebben az esetben négy­szer gyakoribb, mint koponyatartás esetén ■ leginkább azért, mert a medencevégű tartás sokkal gyakoribb ko­raszülés és magzati fejlődési rendellenesség esetén. A szövődményeket csak akkor lehet elkerülni, ha a rend­ellenességet a szülés előtt észlelik. Néhány esetben az orvos koponyatartásba tudja fordítani a magzatot az anya hasának nyomásával még a vajúdás megkezdése előtt, rendszerint a terhesség 37. és 38. hete között.

Mivel a far keskenyebb, mint a fej, a far által tágí­tott szülőcsatoma nem elég tág a fej áthaladásához. Ezen túlmenően, amikor a fej követi a fart, nem biztos, hogy be tud illeszkedni a szülőcsatomába. így a mag­zat teste megszülethet ugyan, de a fej elakadhat az anyában. Ennek eredményeként a gerincvelő és más idegek is meghúzódhatnak, ami azok károsodásához vezet. Amikor a magzat köldöke már megjelenik, a köldökzsinór összenyomódik a magzat feje és a szülő­csatoma fala között, így túl kevés oxigén jut el a mag­zathoz. Az agykárosodás, melyet az oxigén hiánya okoz, sokkal gyakoribb medencevégű fekvés esetén, mint fejvégű fekvésnél. Először szülőknél a helyzet még rosszabb, mert az anyai szövetek nem tágultak még ki egy előző szülés során. Mivel a magzat akár meg is halhat, ezért a legtöbb orvos császármetszést ja­vasol először szülőknél szinte minden, koraszülés ese­tén pedig minden medencevégű fekvésnél.

Néha a magzat vízszintesen is feküdhet a szülőcsa­toma bemenete fölött, válltartásban. Rendszerint csá­szármetszést végeznek, hacsak a magzat nem egy iker­pár második tagja – ilyenkor a magzat hüvelyi szülés­hez beforgatható.


Ikrek

Minden 70-80. szülésre jut egy ikerszülés. Ezek a szülés előtt l